30.Anatomia.

26/05/2014

[Continuazione della lezione precedente sui movimenti embriogenetici che determinano struttura
delle fasce, rotazioni degli organi e complessità peritoneale.]

Nelle prime fasi di sviluppo fetale ed embrionale abbiamo: una cavità orale, lo stomodeo, e un foro
terminale di uscita, che diventerà il canale anale, detto proctodeo, separati da un tubo, inizialmente
rettilineo, e che poi si allunga circa 10 volte di più rispetto al resto dell’organismo. L’allungamento
del tubo però non è uniforme, ma avviene solamente a livello addominale (nella parte di cavità
celomatica che diventerà poi cavità addominale), mentre la prima parte del tubo (cioè cavo orale,
collo e porzione toracica, fino al cardias) e il segmento pelvico rimangono relativamente rettilinei.
Infatti, misurando sul tegumento la porzione dal cavo orale al cardias, questa corrisponde alla
lunghezza dell’esofago; allo stesso modo, lo spessore del connettivo dall’elevatore dell’ano
all’orifizio anale corrisponde circa alla lunghezza del canale anale (varia solo di qualche cm).

Il tubo digerente è considerato il “filo conduttore viscerale” da cui originano gran parte dei nostri
visceri, ad esclusione degli apparati urogenitale (di origine mesodermica) e cardiovascolare; dal
tubo derivano infatti l’apparato respiratorio e molte ghiandole endocrine (come la tiroide, che
origina dal foro cieco della lingua). Il tubo quindi non è solo un asse anatomico, ma un asse su cui si
è costruita gran parte della splancnologia.

Nel tubo digerente primitivo distinguiamo tre parti:

 Intestino anteriore (“intestino” inteso come tutto il tubo digerente): comprende l’intestino
branchiale, cioè quello che si sviluppa tra gli archi branchiali da un’invaginazione
dell’ectoderma (corrispondente quindi a cavo orale e faringe, entrambi con un epitelio
pluristratificato non cheratinizzato) e primi segmenti del tubo digerente, dall’esofago alla parte
superiore del duodeno (intesa come la metà più craniale del duodeno).
 Intestino medio: esteso da metà duodeno ai primi 2/3 destri del colon trasverso, prima della
flessura colica splenica sinistra.
 Intestino posteriore: dalla flessura colica sinistra al canale anale.

Dall’intestino anteriore originano l’apparato respiratorio e le grosse ghiandole (fegato,

pancreas), comprese le salivari. Dal medio non origina niente, mentre dal posteriore originano
vescica e uretra primitiva.

Non tutto l’apparato urogenitale, quindi, è di origine mesodermica, in quanto le parti terminali
(vescica e uretra, appunto) sono di origine intestinale. Nell’embrione abbiamo un grande vestibolo,
detto cloaca (ancora presente in alcuni vertebrati inferiori) in cui confluiscono canale anale, via
genitale e via urinaria, mentre nell’adulto gli apparti digerente e urogenitale si separano. La
vescica si forma da un’evaginazione dell’intestino, si stacca e si collega poi all’uretere, di
derivazione invece mesodermica (mesoderma laterale, come il rene).

I grossi vasi (arteriosi) dell’intestino addominale sono:

 Tronco celiaco, che vascolarizza l’intestino addominale anteriore (sia gli organi che le
ghiandole, quindi fegato, pancreas e milza)
 Mesenterica superiore, che vascolarizza l’intestino medio
 Mesenterica inferiore, per l’intestino posteriore.

Appena sotto il diaframma, dal tubo rettilineo, si sviluppa lo stomaco, che si ingrandisce e si curva.

La porzione addominale dell’intestino anteriore (da esofago addominale a metà duodeno) ha sia un
meso dorsale sia un meso ventrale (detti mesogastrio). A causa della rotazione dello stomaco, il
mesogastrio ventrale da anteriore diventa laterale e guarda verso destra, mentre il dorsale è rivolto
a sinistra. Il mesogastrio ventrale diventerà il piccolo omento, il dorsale il grande omento.

Nel mesogastrio ventrale si formano le isole epatiche, nel dorsale le isole spleniche e
pancreatiche.

Successivamente il
fegato si ingrandisce
notevolmente e il suo
peritoneo si accolla e si
fonde a quello parietale
fondendosi, lasciando
un’area nuda.

Il margine inferiore del

mesogastrio dà origine
al foro di Winslow.

Il duodeno nella prima parte è intraperitoneale, poi si accolla alla parete addominale posteriore e
diventa un retroperitoneale finto.
Il limite laterale della borsa omentale diventa legamento gastrolienale.
Il grande omento scende davanti al colon formando un doppio foglietto che si ribatte sul colon
stesso, ma che inizialmente resta scollegato da esso (ci “scivola” solo sopra); il colon compie delle
rotazioni, ma restando scollegato dal grande omento. Successivamente si avrà la fusione dei
foglietti: il mesocolon presenta quindi quattro foglietti fusi, che però nell’adulto non sono più
separabili.

Mentre lo stomaco si sviluppa e ruota, il sottostante tubo digerente si ripiega ad ansa formando il
colon nelle sue diverse parti; in tal modo, il colon discendente e la seconda parte del trasverso
(appartenente all’intestino posteriore) diventano più craniali rispetto all’intestino medio.

L’intestino tenue ruota in senso antiorario lungo l’asse dell’arteria mesenterica superiore, portando
la sua parte superiore a sinistra e capovolgendosi, creando così la C del colon con in mezzo
l’intestino.

VASCOLARIZZAZIONE DI ADDOME E PELVI

Intestino e organi derivati sono vascolarizzati da:

 Tronco celiaco
 Arteria mesenterica superiore
 Arteria mesenterica inferiore
Tutti i vasi (linfatici compresi) e i nervi che
si portano agli organi addominali originano
da questi tronchi, nel retro peritoneo, e si
portano in modo diretto agli organi del
retroperitoneo, mentre raggiungono gli
organi intraperitoneali (tubo digerente)
percorrendo i mesi.

Tutti i retroperitoneali veri (reni, surreni,

genitali) e i sottoperitoneali veri (utero,
vescichette seminali, prostata, dotto
deferente), dall’iliaca interna) ricevono
rami pari dell’aorta (arterie renali,
surrenali, gonadiche, iliaca interna).

I retro o sottoperitoneali finti (come il

tubo digerente accollato) e gli
intraperitoneali (tubo digerente, fegato,
milza, pancreas) ricevono invece rami
impari dell’aorta, cioè il tronco celiaco e
le mesenteriche superiore ed inferiore.

Combinando questa regola con la porzione di intestino da cui un organo deriva, possiamo
determinare i vasi che arrivano all’organo.

 Intestino tenue mesenteriale: è intraperitoneale, appartiene all’intestino medio, quindi riceve la

mesenterica superiore;
 Colon ascendente: retroperitoneale finto, intestino medio, mesenterica superiore;
 Retto: sottoperitoneale finto, intestino posteriore, mesenterica inferiore;
 Duodeno: in parte intra e in parte retro, appartiene sia all’intestino anteriore che medio, quindi
ha doppia vascolarizzazione, da tronco celiaco e mesenterica superiore.

Allo stesso modo le vene viscerali si portano:

 Dagli organi retroperitoneali alla cava inferiore (ad esempio le vene renali);
 Dagli organi intraperitoneali (cioè quelli del tubo digerente) alla vena porta;
 Dagli organi sottoperitoneali all’iliaca interna.

Le due eccezioni sono ovaio e retto.

L’ovaio è nel sottoperitoneo ma origina nel retro, quindi scarica nella cava; la parte iniziale del
retto è nel sottoperitoneo, ma in realtà è un intraperitoneale, perciò scarica nella vena porta
(attraverso la vena mesenterica inferiore).
Le circolazioni venose cavali e portali non sono separate. La cava inferiore si porta al cuore ma
riceve anche le vene lombari (abbiamo una comunicazione tra circolazione profonda e di parete),
che attraverso un circolo collaterale possono portarsi alla cava superiore. Si determina così
l’anastomosi cavo-cavale, importante in fisiopatologia in caso di riduzione del transito venoso
nella cava inferiore.

Le arterie viscerali per gli organi retroperitoneali (veri) comprendono:

 Arterie renali destra e sinistra (ma in un 20% dei casi possono essercene tre a destra e due a
sinistra, in quanto sono molto variabili): la sinistra è più corta della destra, dato che l’aorta è
spostata a sinistra;
 Arterie pelviche;
 Arterie ureterali;
 Arterie surrenali.

Reni, ureteri e surreni sono retroperitoneali, quindi ricevono rami diretti dell’aorta, cioè le arterie
renali.

Le arterie ureterali superiori originano dalla renale e si portano alla porzione superiore
dell’uretere, mentre le ureterali inferiori possono originare dall’aorta, dalla genitale o dall’iliaca
comune (sono molto variabili), e vascolarizzano l’uretere pelvico.

Il surrene è vascolarizzato da due o tre arterie; trovandosi sul polo superiore del rene, riceve rami
surrenali (originanti dalla renale), ma essendo sotto al diaframma riceve anche la frenica inferiore
(primo ramo parietale dell’aorta addominale), che dà un ramo diretto al surrene; in questo caso
abbiamo quindi una comunicazione tra circolazione parietale e viscerale. In maniera molto variabile
può ricevere anche un ramuscolo pari dall’aorta. Le arterie surrenali (pari, destra e sinistra),
comprendono quindi:

 Surrenale superiore, proveniente dalla frenica (da circolazione parietale)

 Surrenale media, dall’aorta addominale
 Surrenale inferiore, dalla renale.

Questa vascolarizzazione è completamente retroperitoneale.

Il tubo digerente addominale ha invece una vascolarizzazione più complessa.

A livello toracico, l’esofago riceve rami viscerali dall’aorta toracica (come le arterie bronchiali).
Nell’addome, esofago, stomaco e intestino ricevono i tre grossi rami (tronco celiaco e le due
mesenteriche).

L’ultima parte del retto e il canale anale si formano da un’invaginazione del proctodeo e sono organi
sottoperitoneali; il retto quindi riceve sia la mesenterica inferiore sia l’iliaca interna, mentre il
canale anale l’iliaca interna.

Per portarsi agli organi intraperitoneali, i rami di tronco celiaco e mesenteriche sono in parte
intraperitoneali e in parte retroperitoneali.

I rami del tronco celiaco sono:

 Gastrica sinistra (decorre verso l’alto)

 Splenica o lienale (verso sinistra)
 Epatica comune (verso destra).

Questi vasi sono all’origine retroperitoneali, poi entrano nella radice del peritoneo e diventano
intraperitoneali.

La lienale è prevalentemente retro, e intra solo nel legamento pancreatico-lienale ; l’epatica è intra
solo quando entra nel piccolo omento. Questo è ciò che abbiamo nell’adulto, ma inizialmente tutti i
rami del tronco celiaco intraperitoneali decorrono nel retroperitoneo finto, in quanto prima si
trovavano nel mesogastrio dorsale (da cui originano milza e pancreas). Perciò, così come milza e
pancreas non sono veri retroperitoneali, neanche i loro vasi lo sono.

Le anastomosi sono molto abbondanti, sia tra rami provenienti da vasi diversi, sia tra vasi posti
sulla superficie esterna dell’organo e nella sua sottomucosa; tali anastomosi sono fondamentali nel
tubo digerente addominale, che essendo molto mobile potrebbe strozzare i vasi.

Il tronco celiaco, primo ramo viscerale dell’aorta, dà i tre rami:

 Gastrica sinistra: si porta in alto nel retroperitoneo (finto), poi a livello del cardias si porta in
avanti diventando intraperitoneale e percorre la piccola curvatura dello stomaco, dopo aver
dato un ramo per l’esofago addominale, che si anastomizza con le arterie toraciche; a metà
della piccola curvatura si anastomizza a pieno canale con la gastrica destra (ramo dell’epatica
comune).
 Epatica comune: retroperitoneale, piega in avanti nel piccolo omento (nella parte densa, cioè
nel peduncolo epatico).
Appena prima dell’ingresso nel peduncolo dà l’arteria gastroduodenale, che decorre verso il
basso, mantenendosi retroperitoneale e scendendo dietro il duodeno, dove dà un ramo
pancreatico-duodenale (per duodeno e pancreas) e uno per la grande curvatura dello stomaco,
l’arteria gastroepiploica destra.
 ll ramo dell’epatica che entra nel peduncolo dà origine alla gastrica destra , intraperitoneale,
che si anastomizza con la gastrica sinistra a livello della piccola curvatura dello stomaco.
La gastroepiploica destra si anastomizza con la gastroepiploica sinistra (ramo della splenica).
 Splenica (o lienale): retroperitoneale, decorre sopra il pancreas; rilascia la gastroepiploica
sinistra, che si anastomizza con la destra e attraverso il legamento gastrolienale si porta alla
grande curvatura dello stomaco; sempre attraverso questo legamento, dalla splenica originano le
gastriche brevi, dirette al fondo dello stomaco.

Lo stomaco quindi è vascolarizzato da:

 Due arterie gastriche

 Due arterie gastroepiploiche
 Arterie gastriche brevi

Tutte provengono dal tronco celiaco, o come rami diretti (gastrica sinistra) o rami dei rami (gastrica
destra, gastroepiploiche sinistra e destra, gastriche brevi).

Nella parte densa del piccolo omento decorre la gastrica destra, ramo dell’epatica propria;
all’origine della parte densa troviamo quindi sia l’epatica propria che la gastrica destra, suo ramo
ricorrente.

Delle arterie duodenali, il ramo destro è retroperitoneale, mentre il sinistro è intra.

La gastroepiploica destra entra nel grande omento ed è intraperitoneale. La gastroepiploica sinistra è

intraperitoneale.

La gastrica sinistra è retroperitoneale nella prima parte, poi intra; la gastrica destra è intra.

La gastroduodenale passa dietro il duodeno ed

è retroperitoneale.

Dopo aver dato la gastroepiploica destra, la

gastroduodenale (retroperitoneale) diventa
arteria pancreatico-duodenale superiore, che
a livello della C duodenale si biforca in un
ramo anteriore e un ramo posteriore, diretti
alla testa del pancreas (sempre nel peritoneo);
questi si anastomizzano con gli omonimi rami
provenienti dall’arteria pancreatico-duodenale
inferiore, ramo della mesenterica superiore.

Il duodeno quindi riceve sia tronco celiaco sia

la mesenterica inferiore; allo stesso modo il
pancreas, che origina da esso, è vascolarizzato
da entrambe le arterie, oltre che da rami della
lienale. In particolare, il corpo riceve rami del
tronco celiaco (arteria lienale), la testa l’arteria
pancreatico-duodenale superiore, la coda la pancreatico-duodenale inferiore. Tutto avviene nel
retroperitoneo.

La mesenterica superiore origina dietro il collo del pancreas. L’origine e la prima parte sono retro
peritoneali; dà rami a destra (come la pancreatico-duodenale inferiore) che si mantengono
retroperitoneali (finti), e rami nel mesentere.

I suoi rami principali sono:

 Pancreatico-duodenale inferiore
 Colica media, che vascolarizza la parte centrale colon trasverso
 Ileocolica, che vascolarizza l’ultima parte dell’ileo, il cieco e parte del colon ascendente
 Colica destra, per la flessura colica destra e il colon trasverso (parte destra)

Ileocolica e colica destra (e alcuni loro rami) sono inizialmente retroperitoneali, ma danno poi
anche rami intraperitoneali (nel mesocolon trasverso).

I rami mesenterici superiori (digiunali) e inferiori (ileali) si portano nel mesentere per
vascolarizzare l’intestino tenue mesenteriale.

Sia i rami anteriori che di destra (ileocolica, coliche destra e media) hanno arcate anastomotiche di
unione, molto più numerose tra i rami anteriori e di sinistra a causa della maggiore mobilità
dell’intestino tenue mesenteriale; a questo livello abbiamo più ordini di anastomosi, non solo tra i
grossi rami, ma anche tra quelli minori.

I rami della mesenterica superiore a destra comprendono le arterie:

 Gastroduodenale inferiore
 Colica media
 Colica destra
 Ileocolica

A sinistra invece abbiamo i rami:

 Digiunali
 Ileali
 Mesenteriali.

L’arteria mesenterica inferiore vascolarizza parte del colon trasverso, tutto il colon discendente, il
sigma e il retto; dà i rami (tutti impari):

 Colica sinistra (retroperitoneale)

 Sigmoidee (multiple, ma sempre impari; inizialmente retroperitoneali, poi entrano nel
mesosigma diventando più o meno intraperitoneali)
 Rettale (resta retroperitoneale)
 Dalla colica sinistra origina un grosso ramo
ascendente che si anastomizza con un ramo della
colica media (ramo della mesenterica superiore)
formando un’arcata anastomotica importante
(arcata anastomotica di Riolano), che unisce
circolazione mesenterica superiore ed inferiore.

Mentre i rami della mesenterica inferiore sono

orientati a sinistra, quelli della mesenterica
superiore sono orientati sia a destra (rami di
parete, omologhi di quelli a sinistra della
mesenterica inferiore), sia ortogonalmente (rami
mesenteriali).

A livello addominale le arterie entrano nei doppi foglietti dei mesi per vascolarizzare gli organi
intraperitoneali; nella porzione retroperitoneale sono però retroperitoneali finte, in quanto si trovano
sopra le fasce di Treitz o Toldt; nell’embrione non erano retroperitoneali.

A livello pelvico invece la situazione è più semplice, in quanto i vasi sottoperitoneali erano già tali
all’origine.

L’arteria iliaca interna dà due grossi tronchi:

 Tronco posteriore, con rami parietali

 Tronco anteriore, da cui originano
o Arteria vescicale superiore (o
ombelicale)
o Arteria vescicale inferiore
o Arteria pudenda interna, che esce
dal grande foro ischiatico e decorre
sotto il perineo per vascolarizzare
genitali esterni e le altre strutture
sottoperitoneali, come il canale
anale
o Arteria uterina (solo nella
femmina)

L’ultimo ramo della mesenterica inferiore,

cioè l’arteria rettale superiore (impari e
mediana) vascolarizza la parte superiore
del retto (quella che fa seguito al sigma); man mano che il retto diventa “più proctodeo” subisce una
vascolarizzazione più propriamente pelvica. Riceve quindi la rettale media (pari, destra e sinistra)
nella porzione precedente all’ingresso nel canale anale, dove il retto è un sottoperitoneale vero;
L’ano (sotto il pavimento pelvico) riceve invece le due pudende interne.

Per quanto riguarda l’apparato genitale, nella femmina è sottoperitoneale (vero) e riceve una
doppia vascolarizzazione da:
  Arteria uterina (ramo dell’iliaca interna)
 Arterie genitali (rami dell’aorta), dirette all’ovaio

Le ovaie sono organi retroperitoneali veri, l’utero un sottoperitoneale vero.

La vagina comprende una parte sopra il perineo (sopra l’elevatore dell’ano), vascolarizzata da rami
vaginali dell’arteria uterina, e una parte inferiore che riceve la pudenda interna (come tutte le
strutture sottostanti l’elevatore dell’ano).

In conclusione:

Se un organo è sempre stato un retroperitoneale (formatosi nel retroperitoneo primitivo) riceve

rami dell’aorta.

Se è un sottoperitoneale riceve l’iliaca interna; se si trova sotto il pavimento pelvico la pudenda,

ramo dell’iliaca interna.

Nell’apparato digerente abbiamo organi diventati retroperitoneali in un secondo momento. Alcuni

rami del tronco celiaco e delle mesenteriche originano nel retroperitoneo, hanno un decorso di
lunghezza variabile nel retroperitoneo finto e diventano poi intraperitoneali; nell’embrione, invece, i
rami originano dall’aorta addominale nel retroperitoneo e diventano subito intraperitoneali.