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AZIENDA  OSPEDALIERA  
 
 
SANTA  CROCE  e  CARLE   UNIVERSITA’    DEGLI    STUDI  DI  TORINO  
CUNEO FACOLTA’  DI  MEDICINA  E  CHIRURGIA

 
 
UNIVERSITÀ  DEGLI  STUDI  DI  TORINO  
FACOLTÀ  DI  MEDICINA  E  CHIRURGIA  
 
MASTER  DI  I  LIVELLO  IN  INFERMIERISTICA  DI  AREA  CRITICA  
SEDE  DI  CUNEO  
 
 
 
Elaborato  finale  
 

IL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  AL  PAZIENTE  CRITICO:    


ASPETTI  ASSISTENZIALI  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RELATORE     STUDENTE  
STEFANO  NEVACHE   FRANCESCO  BARBERO  
   
 
 
 
 
 
 
 
 
I  EDIZIONE  
ANNO  ACCADEMICO  2008/2010  

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frentz  [ad  majora]  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

IL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  AL  PAZIENTE  CRITICO:    


ASPETTI  ASSISTENZIALI  

 
INDICE  
 
 
PREMESSA    
INTRODUZIONE    
 
 
PARTE  PRIMA  

IL  BISOGNO  DI  ALIMENTAZIONE  NEL  PAZIENTE  CRITICO  


 

1.  LA  MALNUTRIZIONE  IN  OSPEDALE    


         1.1  Forme  e  definizione  di  malnutrizione  

         1.2  La  malnutrizione  in  ospedale  

2.  L’ACCERTAMENTO  NUTRIZIONALE    
         2.1  Le  misure  antropometriche  

         2.2  I  marker  biochimici  

3.  IL  FABBISOGNO  ENERGETICO  E  NUTRIZIONALE    


         3.1  La  calorimetria  indiretta  

         3.2  Il  principio  di  Fick  

         3.3  Le  equazioni  predittive  

         3.4  Il  bilancio  azotato  

         3.5  Acqua,  nutrienti  e  farmaco-­‐nutrienti  

 
 
PARTE  SECONDA  

ASSISTENZA  INFERMIERISTICA  NELLA  NUTRIZIONE  ARTIFICIALE  


 

1.  INDICAZIONI  E  STRATEGIE  NELLA  NUTRIZIONE  IN  TERAPIA  INTENSIVA    


         1.1  La  scelta  dell’intervento  nutrizionale  

         1.2  La  nutrizione  enterale  

         1.3  La  nutrizione  parenterale  

 
 

2.  ALIMENTARE  IL  PAZIENTE  CRITICO    


         2.1  Il  monitoraggio  nutrizionale  

         2.2  Il  controllo  glicemico  

         2.3  La  gestione  dei  presidi  nella  via  enterale  

         2.4  La  gestione  dei  presidi  nella  via  parenterale  

3.  LA  NUTRIZIONE  NEL  PAZIENTE  CON  PANCREATITE  ACUTA  GRAVE    


         3.1  Il  paziente  pancreatico  in  Piemonte  

         3.2  Le  indicazioni  della  letteratura  

 
 
PARTE  TERZA  

CONCLUSIONI  
 

1.  RISORSE  PER  LA  PRATICA  CLINICA    


         1.1  Società  di  riferimento  e  linee  guida  

         1.2  Il  team  nutrizionale  

2.  NUTRIZIONE:  PROBLEMI  APERTI    


       2.1  La  nutrizione:  supporto  o  terapia?  
         2.2  L’alimentazione  nel  fine  vita  
   

CONCLUSIONI  FINALI    
 
 
ALLEGATI    
1-­‐  Nutritional  Risk  Screening    
2-­‐  Malnutrition  Universal  Screening  Tools    
 
 
BIBLIOGRAFIA    
ABSTRACT    
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
Premessa  
 
 
Il   vocabolo   nursing   -­‐“professione   o   pratica   di   provvedere   alle   cure   di   malati  
o   infermi”-­‐   fortemente   radicato   anche   nel   nostro   paese   per   indicare  
l’assistenza   infermieristica,   deriva   dal   verbo   inglese   to   nourish,   che   a   sua  
volta  origina  dal  latino  nutrire,  allattare.  
 
Quello   della   nutrizione   è   uno   dei   temi   cruciali   su   cui   l’infermieristica   ha  
basato  le  sue  competenze,  già  la  fondatrice  del  nursing  Florence  Nightingale  
aveva  speso  numerose  pagine  del  suo  Cenni  dell’assistenza  degli  ammalati  e  
numerosi   teorici   basato   i   loro   studi   sul   bisogno   di   alimentazione   del  
paziente.  
 
L’intenzione   di   realizzare   un   elaborato   su   questo   tema   origina   dalla  
personale   esperienza   professionale   che,   se   pur   breve,   conta   sul   ricco  
confronto   con   i   compagni   di   lavoro:   questo   testo   vuole   contribuire   a  
condividere   le   più   recenti   evidenze,   per   assicurare   ai   nostri   assistiti   il  
raggiungimento  del  miglior  stato  assistenza  possibile.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
Introduzione  
 
 
Nella   pratica   sanitaria   la   malnutrizione   rappresenta   un   problema   diffuso,  
interessando   tutte   le   professionalità   che   circondano   il   paziente.   Con  
l’insorgere  di  una  patologia  acuta  infatti,  si  determina  una  compromissione  
del  metabolismo  fisiologico,  cui  seguono  squilibri  energetici  corresponsabili  
dell’interruzione  delle  funzioni  vitali  e  dei  processi  di  guarigione:  in  questi  
soggetti   occorre   stabilire   tempestivamente   la   modalità   più   opportuna   per  
l’approccio  nutrizionale,  con  l’obiettivo  di  recuperare  una  condizione  clinica  
favorevole.  
 
Lo   screening   nutrizionale   di   tutti   i   pazienti   ammessi   in   terapia   intensiva  
permette  di  individuare  situazioni  critiche  reali  o  potenziali,  che  dovranno  
essere  affrontate  dall’equipe  di  cura  anche  in  collaborazione  con  specifiche  
professionalità.    
Pur   costituendo   una   terapia   basilare,   quella   nutrizionale   non   è   esente   da  
complicanze:  è  necessario  valutare  con  attenzione  l’appropriatezza  della  via  
prescelta,   della   miscela   e   dello   schema   infusionale   utilizzato.   E   poi  
opportuno  monitorare  lo  stato  nutrizionale  del  paziente  e  i  presidi  utilizzati  
per  la  somministrazione  della  terapia,  entrambi  aspetti  imprescindibili  nella  
gestione  assistenziale  dell’infermiere.  
 
Per  consentire  l’approfondimento  dei  diversi  argomenti  trattati,  il  presente  
elaborato  è  stato  diviso  in  tre  parti.  Le  fonti  utilizzate  sono  tratte  dalle  più  
autorevoli   società   internazionali   e   uno   specifico   capitolo   è   dedicato   alla  
descrizione  del  panorama  scientifico  nel  campo  della  nutrizione  ospedaliera  
e  di  terapia  intensiva.  
 

 
 

La   prima   parte   del   testo   contiene   i   presupposti   alla   base   del   supporto  
nutrizionale,   esaminando   il   fenomeno   della   malnutrizione   in   ospedale   e  
successivamente   presentando   i   metodi   per   l’accertamento   dello   stato  
nutrizionale  e  la  valutazione  del  fabbisogno  energetico  nel  paziente  critico.    
 
Nella   seconda   parte   si   passa   agli   aspetti   più   operativi,   trattando   le  
indicazioni,   le   strategie   e   le   tempistiche   del   supporto   nutrizionale.   Nello  
specifico   infermieristico,   si   pone   l’attenzione   ad   alcuni   aspetti   legati   al  
monitoraggio   del   paziente   nutrito   artificialmente,   come   la   gestione   del  
ristagno   gastrico   e   dell’iperglicemia.   Infine,   si   propone   un   approfondimento  
sul  paziente  affetto  da  pancreatite  acuta  grave,  per  il  sempre  più  frequente  
riscontro  in  terapia  intensiva.    
 
La   terza   parte   ancora,   esamina   le   risorse   impiegabili   dall’infermiere   per  
migliorare  l’assistenza  al  paziente  sottoposto  a  nutrizione  artificiale,  con  il  
supporto  della  letteratura,  delle  società  di  riferimento  e  il  ricorso  all’uso  del  
team   nutrizionale,   una   struttura   di   esperti   attivabile   dall’equipe   di   cura.  
Altro   aspetto   contenuto   in   questa   parte   conclusiva,   è   rappresentato   dagli  
aspetti   etici   legati   all’alimentazione   nel   fine   vita,   acquisendo   i   pareri  
espressi   dalle   più   rappresentative   società   scientifiche   e   dalle   federazioni  
professionali  di  infermieri  e  medici.    
 
A   conclusione   dell’elaborato,   sarà   possibile   tracciare   il   ruolo   dell’infermiere  
specialista   nella   messa   in   campo   di   strumenti   e   risorse   mirati   al  
soddisfacimento  del  bisogno  di  alimentazione  del  paziente.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

“DI  TUTTI  I  MALI  


È  IL  NUTRIMENTO    
IL  RIMEDIO  MIGLIORE”  
IPPOCRATE  (460-­‐377  A.C.)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE  PRIMA  
IL  BISOGNO  DI  ALIMENTAZIONE  NEL  PAZIENTE  ACUTO  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Il   mantenimento   di   uno   stato   nutrizionale   ottimale   richiede   un   equilibrio   costante  
tra  fattori  complessi  e  integrati  tra  loro.  Lo  svilupparsi  di  un  fenomeno  morboso,  può  
infatti  alterare  tale  equilibrio  se  non  vengono  prese  in  considerazione  e  soddisfatte  le  
nuove  esigenze  nutrizionali  che  si  sono  venute  a  creare.    
Fornire   un   supporto   nutrizionale   ai   pazienti   critici   è   una   pratica   universalmente  
riconosciuta   ed   ha   lo   scopo   di   trattare   l’eventuale   stato   di   malnutrizione   e   di   ridurre  
al   minimo   la   perdita   di   massa   corporea   magra,   considerata   anche   la   relazione  
sempre   più   evidente   tra   la   malnutrizione,   l’insorgenza   di   complicanze   e   l’aumento  
della  mortalità.    

 
 

 
CAPITOLO  1  
LA  MALNUTRIZIONE  IN  OSPEDALE  
 
 
1.1  Forme  e  definizione  della  malnutrizione  
 
Nel  paziente  in  fase  acuta,  il  normale  apporto  alimentare  diviene  inadatto  a  
causa  di  cambiamenti  dei  bisogni.  I  disturbi  provocati  dalla  malattia,  e  non  
la   malattia   in   quanto   tale,   determina   specifiche   alterazioni   metaboliche   ed  
ormonali  e  disordini  nutrizionali.    
La  malnutrizione  dunque,  s’instaura  quando  esiste  nell’organismo  uno  stato  
di   alterazione   funzionale,   strutturale   e   di   sviluppo   conseguente   alla  
discrepanza   tra   fabbisogni   nutrizionali1   e   può   essere   definita   come   “lo   stato  
derivante   da   deficit   o   eccesso   primitivo   o   secondario   di   nutrienti  
qualitativamente   o   quantitativamente   insufficienti   o   eccessivo   nel  
soddisfare  i  fabbisogni  attuali  del  soggetto”.    
 
Gli   stati   di   malnutrizione   vengono   comunemente   classificati   secondo   i  
seguenti  criteri:  
a)  Malnutrizione  per  difetto  
• Malnutrizione  calorica  (tipo  marasma)  
• Malnutrizione  calorico-­‐proteica  (tipo  kwashiorkor)  
• Sindromi  carenziali  (deficit  di  vitamine,  sali  minerali  ed  oligoelementi)  
b)  Malnutrizione  per  eccesso  
• Sovrappeso  e  obesità  
• da   eccessiva   o   abnorme   assunzione   di   vitamine,   sali   minerali   ed   altri  
nutrienti.  
 
In   occidente,   la   malnutrizione   calorico-­‐proteica   rappresenta   la   forma   più  
classica  di  malnutrizione  per  difetto  ed  è  caratterizzata  da  una  progressiva  

 
 

riduzione   della   massa   magra   e   del   tessuto   adiposo.   Compare   quando  


l'apporto   proteico   è   severamente   ridotto,   nonostante   un   intake   calorico  
adeguato  o  quasi.  
L’International   Classification   of   Disease   (ICD),   individua   ancora   una  
particolare   forma   mista   di   malnutrizione   “marasma-­‐kwashiorkor”,   che  
s’instaura   in   forma   acuta   (es.   con   la   comparsa   di   malattia)   in   una   situazione  
marasma  preesistente.  
 
 
1.2  La  malnutrizione  in  ospedale  
 
Un   consistente   numero   di   studi   ha   dimostrato   che   la   malnutrizione   è  
relativamente   diffusa   nella   popolazione   ospedaliera1-­‐5   e   può   essere  
identificata   nel   30-­‐50%   dei   pazienti.   Durante   il   ricovero,   il   25-­‐30%   dei  
pazienti   svilupperà   una   malnutrizione,   ed   il   65%   potrebbe   mostrare   un  
declino  dello  stato  nutrizionale6.  
Nel   1995,   sulla   spinta   di   tali   ricerche,   l’Americana   “Joint   Commission   on  
Accreditation   of   Healthcare   Organizzation"   (JCAHO)   ha   sottolineato  
l’importanza   della   nutrizione   clinica   ospedaliera,   introducendola   tra   le   45  
aree   di   attività   da   monitorare   al   fine   di   stabilire   il   livello   di   qualità   di   una  
struttura  sanitaria7.  
 
I  pazienti  ricoverati  nelle  terapie  intensive  sono  certamente  da  considerarsi  
ad   alto   rischio   per   le   loro  condizioni   più   gravi.   Lo   stato   di   stress   prolungato  
che   s’instaura   in   presenza   di   malattia   o   trauma,   unito   alla   condizione   di  
ipercatabolismo,   può   certamente   aggravare   un   quadro   di   malnutrizione  
preesistente.    
Il   trauma,   la   sepsi,   le   ustioni   e   gli   stati   infiammatori   acuti   inducono   uno  
stato   ipermetabolico   ed   ipercatabolico   che,   se   non   sostenuto   dalla  
somministrazione   di   substrati   esogeni,   evolve   in   una   marcata   e   rapida  
proteolisi   muscolare,   seguita   da   una   perdita   di   importanti   proteine   di  
trasporto   e   viscerali.   Questa   condizione   di   alterazione   funzionale,  

 
 

metabolica   e   strutturale   è   in   parte   la   conseguenza   delle   alterazioni   del  


normale   assetto   ormonale   (aumentati   livelli   di   cortisolo,   glucagone   e  
catecolamine)  e  dell’aumento  nella  produzione  e  liberazione  di  citochine4,8.  
La   compromissione   del   sistema   immunitario   è   responsabile   di   un  
rallentamento  dei  processi  di  cicatrizzazione  delle  ferite,  e  riduce  le  capacità  
di  difesa  dell’organismo  dalle  infezioni9.  
Il   quadro   fisiopatologico   biochimico   e   metabolico   che   non   trattato   porta   a  
malnutrizione,  è  caratteristico  dello  stato  di  gravità  clinica;  risulta  costante  
e  genericamente  aspecifico  rispetto  alla  patologia  scatenante  di  carattere  sia  
medico   che   chirurgico.   Il   trauma   grave   (elevato   ISS),   l’infezione   severa  
(SIRS)  e  la  sepsi,  il  trauma  cranico  grave  (GCS  <  8),  le  ustioni  estese  (BSA  >  
30%)   e   l’   insufficienza   multiorganica   (MOF)   si   associano   tuttavia   a  
fabbisogni   nutrizionali   specifici   e   peculiari.   Va   anche   considerato   che   un  
paziente   intensivo   può   modificare   durante   il   decorso   clinico   la   classe   di  
appartenenza  metabolico-­‐nutrizionale,  pertanto  è  necessario  provvedere  ad  
una   periodica   rivalutazione   dei   fabbisogni   metabolici4,8,10.   Per   tali   ragioni  
risulta   importante   provvedere   al   precoce   riconoscimento   di   uno   stato   di  
malnutrizione,   tenendo   presente   che,   in   ambito   ospedaliero   e   soprattutto  
nei   contesti   di   cure   intensive,   la   forma   più   prevalente   è   certamente  
rappresentata  dalla  malnutrizione  calorico-­‐proteica.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
CAPITOLO  2  
L’ACCERTAMENTO  NUTRIZIONALE  
 
 
Nell’accertamento  dello  stato  nutrizionale  di  una  popolazione  sana,  è  usuale  
poter   contare   sull’acquisizione   di   dati   confrontabili,   come   le   raccolte  
statistiche   o   le   curve   di   crescita   utilizzate   in   particolare   nell’ambito  
pediatrico.    
Nella   realtà   ospedaliera   la   valutazione   deve   essere   necessariamente  
rapportata  allo  stato  di  malattia,  rendendo  l’esercizio  clinico  indubbiamente  
più   complesso   e   articolato.   In   ogni   ammissione   ospedaliera,   lo   stato  
nutrizionale   del   paziente   andrebbe   rilevato   per   verificare   l’eventuale  
presenza   di   fattori   di   rischio   per   malnutrizione:   questo   processo   di  
screening  nutrizionale  dovrebbe  far  parte  dell’accertamento  infermieristico  
iniziale,  essendo  strettamente  correlato  ai  bisogni  legati  ad  alimentazione  e  
idratazione.    
 
La  valutazione  dello  stato  di  nutrizione  deve  comprendere11:  

A. una   prima   valutazione   del   rischio   nutrizionale,   da   effettuarsi  


utilizzando  gli  indici  nutrizionali  integrati.    
È   necessario   effettuare   entro   24-­‐48   ore   dall'ammissione   la  
valutazione   del   rischio   nutrizionale   a   tutti   i   pazienti11,12.   I   risultati  
dello   screening   nutrizionale   devono   guidare   all’attivazione   di  
specifiche   professionalità   per   la   successiva   valutazione   e   il  
trattamento.  Il  Nutritional  Risk  Screening  (NRS,  vedi  allegato  1)  ed  il  
Malnutrition   Universal   Screening   Tools   (MUST,   vedi   allegato   2)  
rappresentano   due   strumenti   operativi   già   impiegabili   in   corso  
dell’accertamento  infermieristico  iniziale13,14,15.    
Entrambi   gli   indici   considerano   il   Body   Mass   Index   (BMI),   il  
decremento   ponderale   non   intenzionale,   la   valutazione  

 
 

dell'assunzione  dietetica,  la  condizione  clinica  e/o  il  trattamento,  per  


suddividere  il  paziente  a  rischio  lieve  (NRS  ≤2;  MUST  ≤1)  da  quello  a  
rischio  moderato/elevato  (NRS  ≥3;  MUST  ≥2).  
 

B. successive   e   più   complete   valutazioni   dello   stato   di   nutrizione,  


utilizzando   misure   ed   indici   antropometrici,   indici   biochimici,   la  
valutazione  dell'assunzione  dietetica  e  delle  patologie  associate.  Tali  
valutazioni   devono   essere   ripetute   con   periodicità   settimanale   nei  
pazienti   normonutriti;   la   TABELLA   1   elenca   gli   indicatori   ed   i   valori  
soglia  da  considerare.    
Il   sospetto   di   malnutrizione   proteico-­‐energetico   necessita   di   un  
monitoraggio   bisettimanale   (CHIMA),   viceversa   la   presenza   di   una  
condizione   di   malnutrizione   in   atto   (identificata   dalla   presenza   di  
almeno   due   indicatori,   di   cui   uno   biochimico),   necessita   di   un  
immediato  supporto  nutrizionale.  
 
TABELLA  1  –  CRITERI  DEFINENTI  LA  MALNUTRIZIONE  PROTEICO-­‐ENERGETICA    
  MPE  
MPE  CONCLAMATA  
LIEVE  O  SOSPETTA  
BMI  (kg/m2)  o,  in  alternativa     ≥20   <20  
CIRCONFERENZA  BRACCIO  (cm)   ≥23,5   <23,5  
DECREMENTO  PONDERALE  NON  INTENZIONALE  (%)   >5%  in  3-­‐6  mesi   >5%  in  2  mesi  
ALBUMINEMIA  (g/dL)   3,0-­‐3,5   <3,0  
CONTA  LINFOCITARIA  (no./mm3)   1.200/1.500   <1.200  
ASSUNZIONE  DIETETICA  (copertura  %  fabbisogno)   100%-­‐75%   <75%  
GRAVITÀ  DELLA  PATOLOGIA  O  ALTRE  ASSOCIATE   NO   SI  
MODIFICATA  DA:  CHIMA,  2008  15  
 
 
2.1  Le  misure  antropometriche  
 
Per   quanto   riguarda   gli   indici   essenziali   trattati   nel   protocollo   di   prima  
valutazione,   la   sola   presenza   di   un   BMI   ≥   30   evidenzia   la   presenza   di  
malnutrizione  per  eccesso,  mentre  un  BMI  inferiore  a  20  è  indicativo  di  uno  
stato   di   malnutrizione   reale   o   potenziale.   La   registrazione   quotidiana   del  
peso  consente  di  registrarne  le  variazioni  che,  se  maggiori  5%  in  due  mesi,  

 
 

sono   da   riferirsi   a   una   situazione   di   malnutrizione   proteico-­‐energetica   in  


atto.   La   misura   ripetuta   del   peso   corporeo   va   effettuata   con   periodicità  
almeno   settimanale   per   tutta   la   durata   del   ricovero:   un   decremento  
ponderale   non   intenzionale   del   2%   rispetto   alla   precedente   settimana   è  
chiaramente  indicativo  di  apporti  energetici  inadeguati.  
Essendo   il   paziente   critico   facilmente   confinato   a   letto,   spesso   limitato  
dall’eventuale   possibile   mobilizzazione   dalle   invasività   terapeutiche   e   di  
monitoraggio,   è   necessario   disporre   di   letti   avanzati   forniti   di   pesa   persona.  
Per   l’elevato   costo   e   la   relativa   diffusione   di   tali   dotazioni,   sono   stati  
individuati  diversi  metodi  indiretti  per  la  rilevazione  del  peso  e  dell’altezza  
nel   paziente   allettato.   Per   l’approssimazione   dell’altezza   sono   descritte   le  
seguenti  soluzioni16:  
 

a. ALTEZZA   DEL   GINOCCHIO:   metodo   utilizzato   per   il   calcolo   della   statura  


dei  pazienti  costretti  a  letto  o  in  poltrona  e  viene  misurata  tramite  un  
apposito  calibro  a  compasso.  Il  soggetto  deve  essere  in  grado  di  pie-­‐
gare  il  ginocchio  e  la  caviglia  a  90  gradi  ed  è  necessario  utilizzare  una  
apposita   tabella   (Mini   Nutritional   Assessment   –   MNA16)   per  
individuare   la   formula   corretta   a   seconda   dell’etnia,   del   sesso   e  
dell’età  
 

b. SEMIAPERTURA   DELLE   BRACCIA:   la   statura   viene   calcolata   in   base   a   una  


formula   standard   che   considera   la   distanza   sulla   linea   mediana   tra  
l’incavo  sternale  e  la  punta  del  dito  medio  
 

H  UOMINI  (CM)  =  [1,40  X  SEMIAPERTURA  BRACCIA  (CM)]  +  57,8  


H  DONNE  (CM)  =  [1,35  X  SEMIAPERTURA  BRACCIA  (CM)]  +  60,1  
 

Per  la  stima  del  peso  può  essere  utilizzata  la  seguente  formula:  
 
PESO  UOMINI  (KG)  =  [  (0,98  X  CP)  +  (1,13  X  HG)  +  (1,73  X  CB)  +  (0,37  X  5  X  PSS)  –  81,69]  
PESO  DONNE  (KG)  =  [  (1,27  X  CP)  +  (0,87  X  HG)  +  (0,98  X  CB)  +  (0,4  X  PB)  –62,35]  
 

Dove  CP=Circonferenza  Polpaccio;  HG=Altezza  ginocchio;  CB=Circonferenza  


metà  braccio;  PSS=Plica  sottoscapolare;  PB=Plica  bicipitale.  

 
 

2.2  I  marker  biochimici  


 
La  valutazione  biochimica  riflette  sia  il  livello  tissutale  di  un  dato  nutriente  
che   l’eventuale   anomalia   del   metabolismo   nell’utilizzazione,   consentendo  
anche   di   rilevare   precocemente   uno   stato   di   incompleto   apporto   in   uno  
stato  di  apparente  benessere.  
I   marker   di   più   semplice   determinazione   ed   interpretazione   per   lo   stato  
nutrizionale   sono   l'albuminemia   e   la   conta   linfocitaria,   utili   per   la  
individuare   quadri   di   malnutrizione   proteico-­‐energetica   lieve/moderati   da  
quelli  più  severi  (tabmalnutprot  energ);  altri  esami  possono  essere  eseguiti  
per  rilevare  una  reale  carenza  dei  singoli  nutrienti  e  micronutrienti.    
E’  poi  opportuno  considerare  anche  il  turnover  di  tali  sostanze,  per  meglio  
gestire   carenze   o   eccessi   tramite   un   corretto   supporto   nutrizionale   (vedi  
TAB.  2),  è  opportuno  considerare  come  nessuno  di  questi  esami  possa  essere  

considerato   singolarmente   come   indicatore   esclusivo   dello   stato   proteico-­‐


nutrizionale.  
 
TABELLA  2  –  PARAMETRI  BIOCHIMICI  NUTRIZIONALI  

MARKER  BIOCHIMICO  
Albumina   emivita:  20  gg  
Prealbumina   emivita:  2  gg  
PROTEINE  PLASMATICHE  
Transferrina   emivita:  7  gg  
Retinolo-­‐proteina  (CRBP)   emivita:  12  h  
EMATOCRITO  ED  EMOGLOBINA     Morfologia  dei  globuli  rossi  
ALTRI  MARKERS   Vitamine  
  Elementi  traccia    
  Colesterolo  e  trigliceridi    
  Colinesterasi    
  Creatitina  urinaria    
MODIFICATA  DA:  ALLIONE-­‐BONGIOVANNI,  2010  22  

 
Grazie   alla   raccolta   della   diuresi   delle   24   ore,   è   possibile   determinare   la  
creatinina   urinaria,   necessaria   per   il   calcolo   dell’indice   creatinina/altezza,  
indicatore  della  massa  magra  corporea.  La  creatinina  urinaria  è  il  prodotto  

 
 

finale   del   metabolismo   della   creatina   muscolare   ed   il   suo   ammontare   è  


correlato  alla  massa  muscolare  ed  all'altezza:  
 
INDICE  CREATININA/ALTEZZA  =  [CREATININA  URINARIA  24H/  CREATININA  IDEALE*  ]  X  100  
*  a  seconda  del  sesso  e  dell’altezza  
 
>90%  =  normale  
80-­‐90%  =  malnutrizione  lieve  
60-­‐80%  =  malnutrizione  moderata  
<60%  =  malnutrizione  grave.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
CAPITOLO  3  
IL  FABBISOGNO  ENERGETICO  E  NUTRIZIONALE  
 
 
Scopo   principale   del   supporto   nutrizionale   è   provvedere   alla   spesa  
energetica   provocata   dall’insieme   dei   processi   metabolici,   minimizzando   il  
catabolismo   proteico.   I   tre   combustibili   organici   impiegati   dal   corpo   umano  
sono  i  carboidrati,  le  proteine  e  i  lipidi.    
La   resa   energetica   provocata   dalla   combustione   di   tali   elementi   viene  
misurata   in   chilocalorie   (kcal)   per   grammo   di   substrato   (TAB.   3).   Ad  
esempio:  
1G  DI  GLUCOSIO  +  0,74  L  DI  O2    
PRODUCONO    

0,74  L  DI  CO2  +  3,75  KCAL  


 
Il   metabolismo   complessivo   di   tutti   e   tre   i   substrati   organici   determina   il  
consumo  corporeo  totale  di  O2  (VO2),  la  produzione  corporea  totale  di  CO2  
(VCO2)   e   la   spesa   energetica   corporea   totale   per   il   periodo   esaminato.   La  
spesa   energetica   corrispondente   alle   24   ore   consente   quindi   di   stabilire   le  
necessità  caloriche  giornaliere  cui  dovrà  provvedere  la  terapia  nutritiva.  
Prima   di   cominciare   tale   terapia,   occorre   valutare   il   consumo   di   energia   per  
mezzo  di  uno  dei  seguenti  metodi:  
-­‐  calorimetria  indiretta  
-­‐  principio  di  fick  (nei  pazienti  portatori  di  swan-­‐ganz)  
-­‐  equazioni  predittive.  
 
 
3.1  La  calorimetria  indiretta  
 
Considerata   il   gold   standard17,18,   la   calorimetria   indiretta   consente   di  
misurare  il  dispendio  energetico  basale  (Basal  Energy  Expenditure,  BEE)  e  

 
 

di   calcolare   il   consumo   energetico   basale   a   riposo   (Resting   Energy  


Expenditure,  REE)  per  mezzo  dell’equazione  di  Weir:  
 
REE  (KCAL/24H)  =  [(VO2  X  3,94)  +  (VCO2  X  1,11)]  X  1,44  
 
Dove  VO2  rappresenta  il  consumo  di  ossigeno  misurati  a  fine  espirazione  e  
VCO2  l’anidride  carbonica  prodotta.  
Con   la   misurazione   per   la   calorimetria   indiretta,   può   essere   anche   calcolato  
il   quoziente   respiratorio   (QR=VCO2/V02),   che   può   fornire   un   indice   di  
adeguata   alimentazione:   infatti,   un   quoziente   maggiore   di   1,0   suggerisce  
uno   stato   di   sovralimentazione   e   lipogenesi,   mentre   un   quoziente   di   1,0  
individua   l’utilizzo   esclusivo   di   carboidrati.   A   differenza   del   metabolismo  
del   glucosio,   l’ossidazione   di   acidi   grassi   richiede   meno   ossigeno   e   genera  
una   quantità   inferiore   di   CO2:   l’utilizzo   lipidico   esclusivo   prevede   valori  
inferiori  a  0,7  e  suggerisce  uno  stato  di  malnutrizione  e  ketogenesi.  Il  valore  
ideale   è   da   includersi   tra   0,8   e   0,9   e   corrisponde   ad   un   utilizzo   misto   dei  
differenti  substrati.  
 

TABELLA  3  –  RESA  ENERGETICA  DEI  COMBUSTIBILI  ORGANICI  

COMBUSTIBILE   VO2  (l/g)   CO2  (l/g)   QR*   RESA  ENERGETICA  (kcal/g)  


Glucosio   0,74   0,74   1,00   3,7  
Proteine   0,96   0,78   0,80   4,0  
Lipidi   2,00   1,40   0,70   9,1  
*  QUOZIENTE  RESPIRATORIO:  QR  =  VCO2/VO2  

 
Tuttavia,  ci  sono  diverse  limitazioni  all’utilizzo  della  calorimetria  indiretta,  
tra  cui  la  necessità  di  particolari  attrezzature  e  di  uno  staff  dedicato.    
Ogni   misurazione   risulta   infatti   gravata   da   un   costo   economico   ancora  
elevato  ed  è  applicabile  esclusivamente  a  pazienti  con  FiO2  inferiori  a  0,6  e  
dotati  di  un  emodinamica  stabile.  Tale  misurazione  non  può  inoltre  essere  
praticata  in  presenza  di  PEEP  elevate  o  di  filtri  per  la  rimozione  di  CO2  ed  
occorre   certamente   considerare   come   il   valore   ottenuto   rispecchi   la   spesa  
energetica  nel  momento  stesso  dell’esame18.    

 
 

3.2  Il  principio  di  fick  


 

Nei   pazienti   dotati   di   catetere   arterioso   polmonare   è   possibile   definire  


tramite   prelievo   la   quota   di   O2   venoso   e   quella   di   O2   arterioso,   la   cui  
differenza   costituisce   la   V02.   Se   tale   valore   viene   diviso   per   il   volume   di  
sangue   circolante   nei   polmoni,   sarà   possibile   determinare   la   quantità   di  
ossigeno   consumato   in   un   minuto.   Da   questi   presupposti   origina   il   principio  
di   Fick,   che   valuta   le   esigenze   metaboliche   attraverso   la   determinazione  
della  gittata  cardiaca.    
Va   però   considerato   che   differenti   studi   preferiscono   a   tale   metodo  
l’applicazione  di  formule  predittive19,20.    
 
 
3.3  Le  equazioni  predittive  
 

Tra   le   equazioni   predittive   per   la   stima   del   fabbisogno   calorico   (BEE),  


l’equazione  di  Harris-­Benedict  (Benedict  FG,  1928)  è  tra  le  più  usate21:  
 

BEE  UOMINI  (KCAL/DIE)  =  66,5  +  [13,75  X  PESO  (KG)]  +  [5,0  X  ALTEZZA  (CM)]  –  [6,75  X  ETÀ  (ANNI)]  
BEE  DONNE  (KCAL/DIE)  =  655  +  [9,56  X  PESO  (KG)]  +  [1,85  X  ALTEZZA  (CM)]  –  [4,68  X  ETÀ  (ANNI)]  
 

Questa   formula   prevede   poi   la   correzione   per   i   coefficienti   di   stress   e   di  


attività,  che  consentono  di  calcolare  il  consumo  energetico  basale  a  riposo:  
 

REE  =  BEE  X  FATTORE  DI  STRESS  X  FATTORE  DI  ATTIVITÀ*  


*  nei  pazienti  critici  il  fattore  di  attività  è  fissato  a  4,2  (Allione22)  
 

Fattori  di  stress:  


post  operatorio  con  complicazioni   1,24  
ricovero  prolungato   1,24  
perdite  di  volume   1,2  
peritonite   1,2-­‐1,5  
trauma  scheletrico   1,1-­‐1,3  
politrauma   1,3-­‐1,6  
sepsi   1,3-­‐1,6  
ustioni  (>20%  BSA)   1,2-­‐2,0  
tumore   1,2  

 
 

Un’altra   formula   largamente   diffusa   e   ben   più   recente   rispetto   alla   Harris-­‐
Benedict,  è  rappresentata  dalle  equazioni  di  Schofield:    
 

età  (anni)   donne     uomini    


15-­‐18   13,3  x  peso  (kg)  +  690   17,6  x  peso  (kg)  +  656    
18-­‐30   14,8  x  peso  (kg)  +  465   15,0  x  peso  +  690    
30-­‐60   8,1  x  peso  (kg)  +  842   11,4  x  peso  (kg)  +  870    
>60   9,0  x  peso  (kg)  +  656   11,7  x  peso  (kg)  +  585  
 
BEE  in  kcal/die  
 
 
La   British   Association   for   Parenteral   and   Enteral   Nutrition17   suggerisce  
l’uso   di   questa   formula   per   determinare   il   consumo   energetico,  
aggiustandolo  a  seconda  dello  stato  di  stress  e  di  attività  come  segue:  
 

Fattori  di  stress  (a)  e  di  attività  (b)  


a.   digiuno  parziale  (perdita  di  peso  corporeo  >10%)   Sottrarre  0-­‐15%  
infezioni   di   lieve   entità,   infezioni   intestinali,   fasi   Aggiungere  0-­‐13%  
postoperatorie  
infezioni  di  lieve  entità,  fratture  multiple  delle  ossa  lunghe   Aggiungere  10-­‐30%  
sepsi  grave,  traumi  multipli  (con  respirazione  assistita)   Aggiungere  25-­‐50%  
ustioni  del  10-­‐90%   Aggiungere  10-­‐70%  
b.   allettato,  immobile   +10%  
allettato,  mobile/seduto   +20%  
deambulante  in  reparto   +25%  
 
Nonostante  la  diffusione  delle  misure  e  delle  stime  di  consumo  energetico,  
non   è   ancora   stato   determinato   se   il   loro   uso   routinario   rappresenti   un  
concreto  vantaggio  sulla  prognosi17  mentre  alcune  ricerche  propongono  un  
fabbisogno   standard   pari   a   25-­‐30   kcal/die   rispetto   al   peso   ideale18,23,24.  
Tuttavia,  recenti  studi  suggeriscono  un  apporto  nutritivo  variabile,  dalle  25  
kcal/kg  del  paziente  settico  fino  alle  55  del  traumatizzato,  considerando  la  
somministrazione  di  carboidrati  e  lipidi18,25.    
 
 

 
 

3.4  Il  bilancio  azotato  


 
Per   ciò   che   concerne   il   corretto   apporto   del   substrato   proteico,   occorre  
considerare  l’eventuale  deficit  attraverso  un  bilancio  quotidiano.  
Il   bilancio   dell’azoto   è   un   parametro   clinico   ottenuto   dalla   differenza   tra  
l’azoto  introdotto  e  quello  perso.  Consente  di  valutare  in  modo  indiretto  lo  
stato   catabolico   di   una   persona,   in   tal   modo   si   possono   valutare   sia   le  
perdite   proteiche   che   la   quantità   di   proteine   che   sono   utilizzate   per   la  
sintesi  proteica:  
 
BILANCIO  AZOTATO  =  AZOTO  INGERITO  –  AZOTO  ELIMINATO  
 
Tenendo   presente   che   le   proteine   contengono   il   16%   di   azoto   (100   g   di  
proteine   /   16   g   di   azoto   =   6,25),   possiamo   ottenere   la   corrispondente  
quantità   di   proteine   in   grammi,   moltiplicando   i   grammi   di   azoto   per   6,25.  
Viceversa,  per  conoscere  la  quantità  di  azoto  ingerito,  occorre  dividere  per  
6,25  il  totale  in  grammi  dell’apporto  proteico:  
 
AZOTO  INGERITO  =  PROTEINE  INTRODOTTE  (GR/DIE)  /  6,25  
 
Le   perdite   di   azoto   possono   essere   calcolate   sommando   l’azoto   ureico  
urinario   delle   24   ore   (urea   urinaria   in   grammi/litro   x   0,46)   con   le   perdite  
derivanti  dal  tratto  gastrointestinale  e  dalla  pelle.    
 
È   possibile   approssimare   questo   valore   a   4   grammi18,   tenendo   conto   però  
che  una  tale  approssimazione  non  potrà  essere  ritenuta  sufficiente  nel  caso  
di   pazienti   con   ustioni   o   ampie   ferite:   uno   studio   condotto   su   pazienti   con  
importanti   ferite   addominali26   ha   proposto   di   considerare   le   perdite  
addominali  stimando  una  perdita  2  grammi  di  azoto  ogni  litro  drenato.  Da  
ciò  la  seguente  revisione  della  formula:  
 
AZOTO  ELIMINATO  =  AZOTO  UREICO  URINARIO  +  4  +  [2  X  PERDITE  ADDOMINALI  (LITRI)]  
 

 
 

In   presenza   di   carenza   proteica   vengono   mobilitate   le   riserve   lipidiche,  


vengono   prodotti   corpi   chetonici   e   avviene   una   degradazione   muscolare:  
circa   la   metà   delle   proteine   si   trova   nei   muscoli,   rappresentando   certo   un  
ruolo   importante   di   substrato   energetico,   ma   la   loro   funzione   reale   è  
plastica.  Non  potendo  essere  considerato  un  deposito  proteico,  gli  effetti  del  
passaggio   al   catabolismo   muscolare   sono   da   correlarsi   ad   una   perdita   di  
funzione18.  
 
Va  tuttavia  ricordato  che  alcuni  testi17,27  offrono  delle  stime  per  compensare  
le  perdite  di  proteine,  a  seconda  dello  stato  metabolico  del  paziente:  
 
METABOLISMO  NORMALE   0,8-­‐1,0  +  
1-­‐1,25  ++  
IPERCATABOLISMO  
1,2  –  1,6  +  
GRANDE  USTIONATO   2,0  ++  
VALORI  IN  GRAMMI/KG/DIE  

(*  MARINO,  200727,  **LEONARD,  2004  17)  

 
Nella   logica   di   fornire   il   miglior   supporto   possibile   al   paziente,   negli   anni  
passati   era  molto  frequente   incontrare   realtà   che   sovra-­‐alimentavano   i   loro  
pazienti17.   Tale   pratica   non   era   però   esente   da   effetti   sfavorevoli,   quali   ad  
esempio   l’uremia   conseguente   l’eccesso   introito   di   composti   azotati,   la  
steatosi   epatica   o   l’iperglicemia:   anche   per   queste   ragioni   la   letteratura   è  
concorde   nel   riconoscere   l’importanza   della   valutazione   del   fabbisogno  
nutrizionale  del  paziente.  
 
 
3.5  Acqua,  nutrienti  e  farmaco-­nutrienti  
 
Il   fabbisogno   di   acqua   varia   notevolmente   nel   paziente   critico,   per   tale  
ragione   è   opportuno   mantenere   un   bilancio   giornaliero   delle   entrate   e   delle  
uscite  idriche.  

 
 

Le   necessità   energetiche   giornaliere   dovrebbero   essere   fornite   da   calorie  


derivate   da   carboidrati   e   lipidi,   mentre   l’introito   proteico   dovrebbe   essere  
impiegato   per   mantenere   i   depositi   di   proteine   enzimatiche   essenziali   e  
strutturali.   Tali   elementi   costituiscono   la   categoria   dei   nutrienti   o  
macronutrienti.  
 
L’apporto   dei   micronutrienti   (vitamine   ed   elementi   oligominerali  
essenziali)   dovrebbe   essere   fornito   sulla   base   del   normale   fabbisogno  
giornaliero   (TAB.   4)   per   prevenire   tanto   le   sindromi   carenziali,   quanto   la  
tossicità   conseguente   un   sovradosaggio.   In   assenza   di   un   corretto   intake  
orale   ed   in   presenza   di   alterazioni   a   carico   della   flora   batterica   intestinale  
correlate   ad   antibioticoterapia,   la   riserva   epatica   di   vitamina   K   rischia   di  
essere  consumata  in  30  giorni,  con  una  sensibile  accelerazione  in  presenza  
di  febbre28.    
Zinco   e   magnesio   possono   essere   persi   in   misura   importante   in   presenza   di  
diarrea   o   di   drenato   abbondante,   mentre   la   carenza   di   tiamina,   in   particolar  
modo   nei   pazienti   con   anamnesi   di   malnutrizione   o   alcolismo,   andrebbe  
trattata  per  evitare  alterazioni  del  sistema  nervoso  e  per  il  ruolo  giocato  nel  
metabolismo  dei  carboidrati28.  
 
TABELLA  4  –  FABBISOGNO  GIORNALIERO  DI  ACQUA  ED  ELETTROLITI  NEL  PAZIENTE  CRITICO17  

ACQUA   30  ml  
SODIO   1-­‐2  mmol  
POTASSIO   0,7-­‐1  mmol  
MAGNESIO   0,1  mmol  
CALCIO   0,1  mmol  
FOSFORO   0,4  mmol  
VALORI  PER  KG/DIE    

 
Uno   dei   principali   farmaco-­nutrienti   utilizzati   in   ambito   intensivo   è  
rappresentato   dalla   glutamina10,   un   aminoacido   essenziale   con   molteplici  
funzioni   nutrizionali   e   metaboliche:   tra   le   funzioni   non-­‐nutrizionali   questa  
svolge   un   importante   ruolo   nella   protezione   gastrointestinale,   nel  

 
 

potenziamento  dell’immunità  cellulo-­‐mediata,  nella  regolazione  del  volume  


cellulare,   nella   sintesi   delle   proteine   di   fase   acuta21   e   nella   protezione   dei  
villi  intestinali.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

“E’  PREFERIBILE  UN  CIBO  ANCHE  UN  


PO’  NOCIVO  MA  GRADEVOLE,  A  UN  CIBO  
INDISCUTIBILMENTE  SANO  MA  
SGRADEVOLE”  
IPPOCRATE  (460-­‐377  A.C.)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE  SECONDA  
ASSISTENZA  INFERMIERISTICA  NELLA  NUTRIZIONE  ARTIFICIALE  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ultimata  la  valutazione  del  paziente,  occorrerà  stabilire  il  trattamento  nutrizionale  
più   opportuno,   da   effettuarsi   tramite   sondini   enterali   e/o   per   via   infusionale  
endovenosa.   Come   qualsiasi   terapia,   anche   il   supporto   nutrizionale   necessita   di  
continui   aggiustamenti   e   rivalutazioni;   in   particolare   è   emersa   l’importanza   di   un  
controllo  glicemico  nella  riduzione  di  morbidità  e  mortalità.  
Dunque  ormai  è  comunemente  riconosciuto  il  beneficio  di  un’alimentazione  precoce  
per   via   intestinale,   nella   consapevolezza   che   nessun   processo   morboso   può   trarre  
beneficio  dal  digiuno.  

 
 

 
CAPITOLO  1  
INDICAZIONI  E  STRATEGIE  NELLA  NUTRIZIONE  IN  TERAPIA  INTENSIVA  
 
 
Una   volta   terminata   la   raccolta   dei   dati   sullo   stato   di   alimentazione   del  
paziente   e   valutato   il   fabbisogno   energetico   secondo   il   metodo   prescelto,  
dovrà   essere   stabilita   la   necessità   di   un   eventuale   supporto   nutrizionale.  
L’obiettivo   della   nutrizione   in   fase   acuta   dovrà   essere,   come   già   accennato  
nella  prima  parte  dell’elaborato,  quello  di  scongiurare  “l’autocannibalismo”  
dell’organismo   (intacco   dei   depositi   di   massa   magra),   mantenendo   un  
adeguato  intake  proteico.  
 
 
1.1 La  scelta  dell’intervento  nutrizionale  
 
Nei   pazienti   in   cui   non   è   prevedibile   una   ripresa   dell’alimentazione   orale  
entro   tre   giorni,   è   opportuno   valutare   l’inizio   di   una   terapia   di   supporto  

1  –  INDICAZIONI  ALLA  NUTRIZIONE  ARTIFICIALE  –  SINPE37    

 
 

enterale   o   parenterale17,10,31,32.   Entrambe   le   formule   possiedono   specifici  


vantaggi,   cui   si   devono   associare   le   relative   controindicazioni   e   gli   effetti  
collaterali:   se   comparata   con   la   nutrizione   parenterale,   l’enterale   è  
comunque  generalmente  associata  ad  un  minor  numero  di  complicazioni,  a  
costi  più  bassi  e  a  una  minor  incidenza  di  complicazioni  settiche17,25,31,33.  Per  
queste  ragioni,  la  via  enterale  è  da  considerarsi  la  modalità  prescelta  nella  
nutrizione   artificiale,   mentre   la   parenterale   dovrebbe   essere   riservata   a  
pazienti   cui   è   appunto     controindicato   l’uso   della   via   gastro-­‐intestinale  
17,25,31-­‐34.  

 
 
1.2 La  nutrizione  enterale  
 
La   letteratura   esaminata   è   concorde   nel   propendere   per   una   nutrizione  
enterale  da  realizzarsi  “precocemente”,  ovvero  tra  la  ventiquattresima  e  la  
quarantottesima  ora  dal  ricovero  in  terapia  intensiva29,31,  implementata  fino  
al   raggiungimento   del   fabbisogno   complessivo   entro   le   successive   48-­‐72  
ore29;  secondo  le  linee  guida  ESPEN,  non  emergono  significative  differenze  
tra  nutrizione  digiunale  o  gastrica31.  
Lo  sforzo  di  superare  la  soglia  del  50-­‐65%  dell’obiettivo  calorico,  dovrebbe  
essere   fatto   allo   scopo   di   raggiungere   i   benefici   clinici   della   nutrizione  
enterale  già  nella  prima  settimana  di  ospedalizzazione25,29.  
Una   controindicazione   generale   è   rappresentata   dalla   persistenza   di   un  
quadro   di   compromissione   emodinamica   che   richieda   un   supporto  
farmacologico  significativo  (amine,  ampi  volumi  di  liquidi  e/o  emoderivati):  
in   tale   circostanza   la   nutrizione   andrebbe   iniziata   una   volta   stabilizzato   il  
paziente29,33,34.  
Qualora   fosse   impossibile   raggiungere   le   necessità   energetiche   (100%   delle  
calorie   stimate)   dopo   7-­‐10   giorni   con   la   sola   nutrizione   enterale,   potrà  
essere   valutata   l’infusione   parallela   della   nutrizione   parenterale28,29,31,33.  
Iniziare  prima  il  trattamento  endovenoso  non  migliora  l’outcome  e  anzi  può  
aumentare  il  rischio  di  infezioni  nel  paziente29.  

 
 

L’assenza   di   rumori   intestinali   o   di   canalizzazione   ad   aria   e   feci   non   sono  


una  controindicazione  alla  nutrizione  enterale  e  non  si  rilevano  particolari  
differenze   circa   l’alimentazione   per   via   gastrica   o   post-­‐pilorica29,35.  
Quest’ultima  via  è  da  valutare  appunto  in  caso  di  paziente  a  forte  rischio  di  
aspirazione  o  dopo  la  comparsa  d’intolleranza  alla  via  gastrica29,31,35.  
 
 
1.3 La  nutrizione  parenterale  
 
Qualora   la   via   enterale   non   fosse   praticabile   nei   primi   giorni  
dell’ammissione  e  in  assenza  di  segni  di  malnutrizione  proteico-­‐energetica,  
non   risulta   necessario   ricorrere   immediatamente   all’uso   del   supporto  
parenterale:   solamente   dopo   la   prima   settimana   di   ospedalizzazione   ed  
esclusivamente   nel   caso   venga   confermata   la   non   disponibilità   della  
nutrizione   enterale,   dovrà   essere   iniziato   un   supporto   per   questa   via29.  
Questa   potrà   essere   anticipata   (24-­‐48   ore   dall’ingresso)   solo   nell’evidenza  
di   non   poter   intraprendere   altre   formule   di   alimentazione   per   un   periodo  
superiore  a  7-­‐10  giorni32  e  solo  in  condizioni  di  stabilità  emodinamica.    
Nel   caso   di   pre-­‐esistente   malnutrizione   all’ammissione,   con   via   intestinale  
non   praticabile   e   nella   necessità   di   un   intervento   chirurgico   sul   tratto  
enterico,   appare   opportuno   correggere   lo   stato   deficitario   iniziando   un  
supporto   nutrizionale   per   via   parenterale   nei   5-­‐7   giorni   precedenti,  
proseguendolo  poi  nel  periodo  postoperatorio.  Diversamente,  in  assenza  di  
malnutrizione   la   via   parenterale   può   essere   iniziata   a   distanza   di   5-­‐7   giorni,  
sempre  se  la  nutrizione  enterale  continui  a  non  essere  praticabile29.  
La   letteratura   è   concorde   nel   sostenere   che   la   somministrazione   della  
nutrizione   parenterale   per   periodi   inferiori   a   5-­‐7   giorni   non   modifica   i  
vantaggi   per   il   paziente,   costituendo   invece   un   aumentato   rischio  
d’infezione:   per   tale   ragione,   l’uso   di   questa   modalità   andrebbe   riservata  
per  una  durata  complessiva  della  terapia  superiore  a  7  giorni29,32.  
 
 

 
 

2  –  SCELTA  DEL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  (RIELAB.29,31,36,37)    

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
CAPITOLO  2  
ALIMENTARE  IL  PAZIENTE  CRITICO  
 
 
2.1  Il  monitoraggio  nutrizionale  
 
Iniziata   una   forma   di   supporto   nutrizionale,   occorre   procedere   con   una  
continua  rivalutazione  dell’adeguatezza  nutrizionale  e  delle  complicanze.  
Come   esaminato   nella   prima   parte,   esistono   diversi   marker   ematici   che  
possono   aiutarci   nel   rilevare   quadri   di   malnutrizione   latenti   o   conclamati   e,  
qualora   possibile,   il   paziente   andrebbe   periodicamente   pesato   per  
monitorare   il   trend   del   BMI.   Particolare   attenzione   deve   essere   posta   nel  
controllo   di   complicanze   iatrogene   correlate   a   eccessiva   infusione   di  
nutrienti  o  elettroliti.  
 
Nel   caso   di   somministrazione   di   nutrizione   enterale,   sarà   necessario  
monitorare   la   tolleranza   gastro-­‐intestinale   ricercando   nel   paziente   segni  
come   dolore   o   distensione   addominale.   Da   quanto   esaminato   in   questo  
capitolo,   appare   appropriato   che   l’infermiere   proceda   giornalmente  
all’esame   dei   quadranti   addominali,   valutando   la   presenza   e   la   qualità   dei  
suoni  intestinali36,37.    
Nel   caso   di   somministrazione   parenterale,   occorrerà   quindi   procedere  
all’ispezione   dei   siti   di   accesso   vascolare   e   delle   linee/rampe   di  
connessione,   oltre   alla   verifica   della   coerenza   infusionale   nel   caso   non   sia  
possibile  l’uso  di  un  lume  dedicato.  
L’eventuale   digiuno   pre-­‐procedurale   dovrebbe   essere   minimizzato   per  
evitare   l’inadeguato   trasporto   di   nutrienti,   oltre   ad   essere   fattore  
predisponente  la  comparsa  d’ileo  paralitico29.  
 
 

 
 

2.2  Il  controllo  glicemico  


 
Il   riscontro   d’iperglicemia   nel   paziente   critico   è   cosa   di   comune   riscontro  
anche   in   assenza   di   diagnosi   di   diabete   mellito,   per   l’insorgere   di  
meccanismi   di   insulino-­‐resistenza   correlati   all’incremento   di   cortisolo,  
catecolamine,  glucagone  e  ormone  della  crescita.  Questi  stimolano  i  processi  
di  gluconeogenesi,  glicogenolisi,  lipolisi  e  proteolisi,  inibendo  la  produzione  
d’insulina   con   un   conseguente   aumento   dei   livelli   ematici   di   glucosio.  
L’incidenza  di  una  glicemia  non  controllata  è  più  alta  in  soggetti  diabetici  e  
può   richiedere   un   trattamento   sensibilmente   più   rilevante,   incrementando  
morbidità  e  mortalità38-­‐45.  
Numerosi   studi   hanno   dimostrato   che   bisogna   cominciare   prontamente   il  
trattamento   insulinico   con   controlli   glicemici   seriati39-­‐42.   Tale   approccio  
vale   per   qualsiasi   paziente,   soprattutto   in   terapia   intensiva,   dove   il   ricovero  
prolungato   e   la   presenza   di   un   supporto   nutrizionale   artificiale   rendono  
ancora  più  rilevante  il  problema29,38-­‐41.  
L’utilizzo   di   un   trattamento   insulinico   endovenoso,   non   deve   essere   però  
lasciato   a   discrezione   dell’operatore.   Sono   stati   condotti   diversi   studi   per  
cercare  di  trovare  una  condotta  comune  nel  modificare  velocità  d’infusione  
dell’insulina   in   base   ai   valori   glicemici,   al   tipo   d’insulina   da   utilizzare,   su  
come  considerare  la  presenza  di  nutrizione  artificiale  e  per  fissare  il  range  
glicemico   ottimale   da   raggiungere.   Sono   stati   proposti   diversi   protocolli   di  
trattamento   tutti   con   dimostrata   efficienza   nel   raggiungere   l’obiettivo  
prefissato39,41,45.    
Non   esiste   un   protocollo   migliore   dell’altro   e   purtroppo   un   unico   schema   di  
trattamento   può   non   dimostrarsi   efficiente   per   tutti   i   pazienti39,   mentre  
quel   che   è   certo   è   che   avere   un   protocollo   di   riferimento   darà   risultati  
migliori   rispetto   alla   discrezione   del   singolo   operatore,   sia   in   termini   di  
riduzione  di  mortalità  che  morbilità28,45.  
Da   questi   presupposti,   appare   evidente   l’importanza   di   un   monitoraggio  
glicemico  da  parte  del  personale  infermieristico  delle  terapie  intensive,  cui  
sia   collegato   l’uso   di   un   protocollo   gestionale   che   gli   permetta  

 
 

un’applicazione   autonoma   ed   immediata.   Rispetto   a   quanto   indicato   nei  


singoli   protocolli,   le   recenti   linee   guida   sul   paziente   critico   dell’ASPEN29  
propongono  un  range  glicemico  tra  110-­‐150  mg/dl,  mentre  numerosi  autori  
suggeriscono  di  non  superare  i  180  mg/dl28,42,45.  
 
 
2.3  La  gestione  dei  presidi  nella  via  enterale  
 
La  nutrizione  per  via  enterale  viene  usualmente  praticata  attraverso  sondini  
naso-­‐gastrici   in   poliuretano   o   silicone:   come   abbiamo   esaminato,  
l’alimentazione   verrà   iniziata   alla   luce   dell’impossibilità   di   una   sufficiente  
alimentazione   per   os,   pertanto   è   corretto   intendere   questa   forma   di  
supporto  a  media  permanenza.  Le  sonde  enterostomiche  (gastrostomiche  o  
digiunostomiche)   sono   di   norma   utilizzate   per   la   nutrizione   nel   lungo  
termine.  Talvolta  il  loro  posizionamento  è  legato  ad  interventi  di  chirurgia  
maggiore,  dove  non  sia  possibile  la  nutrizione  passante  per  via  esofagea.  
Le   sonde   naso-­‐gastriche   in   PVC   rimangono   invece   impiegabili   sul   breve  
periodo,  allo  scopo  di  procedere  allo  svuotamento  gastrico.  
 
I  sondini  enterali  sono  misurabili  in  French  (di  norma  8-­‐12  Fr  negli  adulti),  
quelli   per   nutrizione   possono   essere   o   no   provvisti   di   mandrino.   La  
manovra  del  posizionamento  del  sondino  non  è  esente  da  rischi  e  richiede  
una   valutazione   iniziale   da   parte   del   clinico   prima   del   suo  
posizionamento35:   l’infermiere   dovrà   infatti   accertare   la   sussistenza   delle  
motivazioni   all’inserzione,   scegliere   il   calibro   adeguato   e   il   tipo   adatto   a  
seconda   delle   necessità   cliniche   del   paziente.   È   dunque   opportuno  
procedere   ad   una   anamnesi   del   paziente   anche   per   verificare   la   presenza   di  
fratture   della   base   del   cranio,   fratture   facciali   severe,   ostruzione   esofagea  
e/o   ostruzione   delle   vie   aeree,   tutte   controindicazioni   alla   via   naso-­‐oro-­‐
faringea.   Il   posizionamento   della   sonda   deve   essere   anche   evitato   in  
pazienti  sottoposti  a  by-­‐pass  gastrico,  per  il  rischio  di  lesioni  iatrogene.  
Tra  le  complicanze  si  conta  sanguinamento  del  naso  (dovuto  soprattutto  al  

 
 

traumatismo   da   inserzione),   sinusite   e   infiammazione   della   gola.   Se   il  


sondino   è   mantenuto   in   sede   per   lungo   tempo   non   è   rara   la   comparsa   di  
lesione  da  decubito  alla  coana  a  cui  è  ancorato.  Tra  le  complicanze  più  gravi  
vi   è   la   perforazione   esofagea,   l’aspirazione   polmonare,   il   collasso   del  
polmone  e  la  dislocazione  intracranica.  
Il   Whoosh   test   è   il   test   più   frequentemente   usato46-­‐48   per   verificare   il  
corretto   posizionamento   del   sondino   naso-­‐gastrico   e   consiste,   al   termine  
del   posizionamento,   nell’insufflazione   di   aria   tramite   siringa   collegata  
all’estremità   prossimale   del   sondino   stesso,   contemporaneamente   tramite  
un   fonendoscopio   in   zona   epigastrica   si   avverte   come   prodotto   un   suono  
simile  a  un  gorgoglio.  
Questa   manovra,   che   è   frequentemente   usata   nelle   unità   operative   perché  
applicabile   al   letto   del   malato   e   a   basso   costo,   è   risultata   come   la   più  
pericolosa   dalla   letteratura   a   causa   della   sua   bassa   specificità47,48:   il   “gold  
standard”  è  stato  individuato  tramite  il  controllo  RX  del  torace,  sebbene  ciò  
porti  ad  aumentare  l’esposizione  ai  raggi  del  paziente47-­‐49.  
L’American   Association   of   Critical   Care   Nurses   raccomanda,   oltre   all’RX  
torace,   l’esecuzione   di   ulteriori   due   differenti   metodi   di   controllo   (AACCN,  
2007),   come   appunto   il   whoosh   test   accompagnato   dal   controllo   del   ph   su  
un  campione  aspirato  appena  dopo  il  posizionamento.  
Durante   le   prime   ore   di   somministrazione   occorre   monitorare   la   qualità  
dell’assorbimento   e   della   motilità   gastrica   attraverso   un   controllo   del  
ristagno   gastrico,   cui   seguirà   un   lavaggio   con   acqua   della   sonda31,37.   Se   il  
paziente   mostrerà   una   buona   compliance   alla   nutrizione,   sarà   possibile  
effettuare   controlli   meno   assidui:   molte   linee   guida   sono   concordi   per   una  
verifica  ogni  8  ore  in  presenza  di  condizioni  cliniche  stabili28,31,36.  
In   merito   alla   quantità   di   ristagno,   esistono   molteplici   lavori   che   indicano  
come   tollerabili   quantità   anche   molto   differenti:   prendendo   in   riferimento  
le  linee  guida  della  SINPE  del  200236,,  la  quantità  massima  tollerata  è  di  200  
ml.   Secondo   altri   autori,   anche   in   presenza   di   tale   volume   non   è  
necessariamente   controindicata   la   somministrazione   della   miscela,   ma  
occorre  valutare  il  quadro  clinico  ricercando  evidenze  di  rigurgito,  vomito,  

 
 

distensione   gastrica   o   intolleranza.   Nel   caso   tali   segni   siano   assenti,   è  


possibile   ripristinare   l’infusione   reintegrando   quanto   prelevato,  
eventualmente  riducendo  la  velocità  di  infusione  o  valutando  il  passaggio  ad  
una   nutrizione   postpilorica28,29.   Le   più   recenti   linee   guida   dell’ASPEN29  
indicano   come   ristagno   massimo   tollerabile   un   volume   di   500   ml,   non  
rilevando  appunto  un  aumentato  rischio  di  aspirazione  o  rigurgito  rispetto  
a   quantità   più   contenute   (50-­‐150   ml).   La   sospensione   della   terapia   è  
comunque  prevista  da  tutta  la  letteratura  esaminata  in  caso  di  vomito,  dopo  
conferma  del  corretto  posizionamento  della  sonda.    
Nei   pazienti   ad   alto   rischio   o   che   già   mostrano   segni   d’intolleranza   alla  
nutrizione   gastrica,   la   somministrazione   a   boli   intermittenti   della   miscela  
alimentare   andrebbe   evitata,   preferendo   l’infusione   continua   per   mezzo   di  
nutri  pompe  e  valutando  eventualmente  l’uso  di  farmaci  procinetici29.  
L’igiene  del  cavo  orale  con  soluzioni  a  base  di  clorexidina,  se  praticato  due  
volte   al   giorno,   può   ridurre   il   rischio   di   polmoniti   associate   alla  
ventilazione29.   Per   ridurre   il   rischio   di   aspirazione   ne   i   pazienti   intubati  
nutriti  per  via  enterale,  la  testa  dovrebbe  essere  elevata  a  30°-­‐45°  29,36.  
 
Nel  caso  di  diarrea  conseguente  la  ripresa  della  nutrizione  intestinale,  può  
essere   utile   la   somministrazione   di   soluzioni   enterali   contenenti   fibre   o  
basate  su  peptidi29.    
 
 
2.4  La  gestione  dei  presidi  nella  via  parenterale  
 
La   nutrizione   parenterale   è   solitamente   somministrata   attraverso   cateteri  
di  grosso  calibro,  per  evitare  che  il  lume  del  catetere  si  occluda  a  causa  dei  
depositi   di   fibrina   e   di   lipidi.   Questi   percorrono   la   vena   cava   superiore   e  
vengono   reperiti   per   via   giugulare,   succlavia   o   da   accesso   periferico,   come  
nel   caso   dei   PICC.   L’uso   di   cateteri   venosi   centrali   permette   la  
somministrazione   di   composti   adatti   a   coprire   interamente   i   fabbisogni  
energetici  del  paziente.  

 
 

Qualora  il  patrimonio  vascolare  fosse  limitato  ad  accessi  in  vena  periferica,  
si  dovrà  considerare  l’uso  di  soluzioni  a  bassa  osmolarità  (<850  mOsml/L),  
adatte  a  coprire  soltanto  una  parte  dei  fabbisogni  nutritivi:  tale  trattamento  
meriterà   una   continua   rivalutazione,   nell’ottica   di   un   successivo   shift  
enterale  o  parenterale  per  via  centrale32.  
Inoltre,   per   ridurre   costi,   errori   e   rischi   d’infezione,   è   consigliato   l’uso   di  
miscele   contenute   in   un'unica   sacca32.   Qualora   la   nutrizione   contenga  
emulsioni   lipidiche,   è   indicato   il   rinnovo   della   soluzione   entro   le   24   ore  
dall’inizio   della   stessa;   anche   il   deflussore   utilizzato   per   l’infusione   dovrà  
essere   sostituito   entro   le   24   ore   dal   posizionamento50   o   comunque   al  
termine  della  sacca51.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
CAPITOLO  3  
LA  NUTRIZIONE  NEL  PAZIENTE  CON  PANCREATITE  ACUTA  GRAVE  
 
 
La  pancreatite  acuta  è  definita  come  grave  (Classificazione  di  Atlanta,  TAB.  5)  
in   presenza   di   complicanze   locali,   quali   necrosi,   ascessi   o   pseudo   cisti,   o   per  
l’insorgenza  di  complicanze  sistemiche53.  L’impatto  emodinamico  della  SIRS  
derivante  dall’avanzamento  della  patologia  è  alla  base  di  molte  complicanze  
(metaboliche  ed  organo-­‐correlate),  mentre  le  complicanze  locali  sono  legate  
agli  effetti  degli  enzimi  pancreatici  e  dell’infezione.  
 
TABELLA  5  –  CLASSIFICAZIONE  DI  ATLANTA  PER  LA  PANCREATITA  ACUTA  SEVERA  

Shock  (SBP  <90  mmHg)  


Insufficienza  Respiratoria  di  tipo  1  (PaO2  <60  mmHg)  
COMPLICANZE  SISTEMICHE  
Ins.  Renale  (Creatinina  >2  mg/dl  dopo  t.  reidratante)  
Sanguinamento  gastrointestinale  (>500  ml/24h)  
Necrosi  pancreatica  (>30%  del  parenchima  o  >3  cm)  
Ascesso  pancreatico  (raccolta  circoscritta  di  pus)  
COMPLICANZE  LOCALI  
Pseudocisti  pancreatiche  (raccolta  pancreatica  incarcerata  da  
tessuto  fibroso  o  di  granulazione)  
SEGNI  PROGNOSTICI   Ranson  score  ≥3  
SFAVOREVOLI   APACHE  II  score  ≥8  
AGA  INSTITUTE,  2007    

 
 
3.1  Il  paziente  pancreatico  in  Piemonte  
 
L’incidenza   della   pancreatite   acuta   sta   aumentando   in   diversi   paesi  
occidentali  per  l’esposizione  crescente  ai  differenti  fattori  di  rischio  (alcool,  
farmaci,  abitudini  alimentari).  
Dall’analisi   dei   dati   raccolti   dalla   Regione   Piemonte   nel   triennio   2005-­‐
200753,   è   possibile   rilevare   che   la   patologia   pancreatica   rappresenta   un  

 
 

fenomeno  in  costante  crescita  (2149  casi  complessivi  tra  diagnosi  primarie  
e  secondarie):  il  30%  dei  pazienti  affetti  da  “calcolosi”  (diagnosi  principale)  
presentava   diagnosi   secondaria   di   pancreatite   acuta   e,   se   riunite   le   prime  
tre   diagnosi   principali,   emerge   come   nel   48   %   dei   casi   questa   risulti  
associata   a   problemi   di   colelitiasi54.   Considerato   il   periodo   gennaio-­‐
dicembre   dell’anno   2006,   la   pancreatite   acuta   figurava   come   la   seconda  
patologia  gastroenterologica  per  frequenza53.  
 
 
3.2  Le  indicazioni  della  letteratura    
 
In   tale   patologia,   il   metabolismo   basale   aumenta   in   risposta   allo   stress  
conseguente  lo  stato  infiammatorio  e  al  dolore,  manifestando  nell’80%  dei  
pazienti   affetti   un   quadro   di   aumentata   spesa   energetica   e   catabolismo  
proteico.  Il  bilancio  azotato  può  mostrare  fino  a  250  grammi/die  di  proteine  
perse   (pari   ad   azoto   40   g/die   c.a.),   causando   l’aggravamento   dello   stato  
nutrizionale  con  effetti  negativi  sulla  progressione  di  malattia.  
La   messa   a   riposo   della   ghiandola   (pancreatic   rest)   e   il   mantenimento   di  
digiuno   per   la   fase   acuta,   ha   costituito   uno   standard   nella   terapia   della  
pancreatite.   Recenti   evidenze   però,   incoraggiano   un   maggiore   uso   della  
nutrizione  enterale  per  l’impatto  positivo  nel  ridurre  la  SIRS  e  nell’inibire  la  
produzione   splancnica   di   citochine,   riducendo   così   il   catabolismo   e  
salvaguardando  il  patrimonio  proteico.  
 
Secondo   tali   presupposti,   le   linee   guida   formulate   dalla   società   europea   di  
nutrizione   ESPEN   per   il   paziente   intensivo   pancreatico55   suggeriscono   di  
cominciare   un   supporto   nutrizionale   dopo   le   prime   48   ore,   avvenuta   la  
stabilizzazione   emodinamica   del   paziente:   l’approccio   prevede   quindi  
l’alimentazione  enterale  precoce,  da  praticarsi  per  mezzo  di  sonda  digiunale  
rispetto   all’uso   del   sondino   naso-­‐gastrico,   comunque   consentito   sebbene  
responsabile   di   modeste   differenze   nel   controllo   del   dolore55,56.   In  
particolare,   nella   forma   sub-­‐acuta,   diverse   fonti   sostengono   come   la  

 
 

rialimentazione   per   bocca   rappresenti   il   trattamento   di   scelta55,57,58,   anche  


in  presenza  di  complicanze  locali  o  sistemiche  con  il  solo    accorgimento  di  
posizionare  la  sonda  oltre  le  eventuali  ostruzioni.  Altra  opzione,  praticabile  
in   caso   d’intervento   chirurgico   necessario,   è   il   confezionamento   di   una  
digiunostomia.    
   
Sebbene   non   vi   siano   evidenze   definitive   inerenti   il   metodo   di  
somministrazione,   è   indicata54,55   la   somministrazione   in   continuo   di   una  
miscela   nutrizionale   standard   tramite   l’uso   di   pompe   peristaltiche.   L’ESPEN  
suggerisce55   di   fornire   al   paziente   affetto   da   pancreatite   acuta   il   seguente  
apporto  nutrizionale  giornaliero:    
 

Fabbisogno  energetico:  25-­‐35  kcal-­‐np*/kg/die    


  Carboidrati:  3-­‐6  g/kg/die,  eventualmente  in  regime  di  controllo  
glicemico  con  insulina  esogena  
  Lipidi:  fino  a  2  g/kg/die,  monitorizzando  i  trigliceridi  (range  180-­‐
270  mg/dl)  e  interrompendo  l’infusione  per  persistenza  di  valori  
oltre  i  limiti  (>72  ore)  
Fabbisogno  proteico  
  Proteine:  1,2  –  1,5  g/kg/die  
*  kcal-­‐np  =  kcal  non  proteiche  
 
Particolare   attenzione   va   posta   nell’evitare   una   sovralimentazione,   in  
particolare   se   presente   SIRS,   MODS   o   sindrome   da   rialimentazione:   è  
raccomandato  un  apporto  massimo  di  15-­‐20  kcal-­‐np/kg/die55,  valutando  il  
reale   fabbisogno   calorico   attraverso   la   determinazione   della   spesa  
energetica  basale  (BEE)  nel  caso  di  pazienti  obesi.  
 
Nell’eventualità   che   il   supporto   nutrizionale   enterale   non   possa   fornire   la  
copertura   del   fabbisogno   calorico   giornaliero   (difficoltà   nel   posizionamento  
della   sonda,   intolleranza   alla   nutrizione   enterale,   alterazioni   della  
canalizzazione,   sindrome   compartimentale   addominale),   può   essere  

 
 

indicata   la   somministrazione   per   via   parenterale   secondo   i   seguenti  


parametri55:  
 

Fabbisogno  energetico:  20-­‐30  kcal-­‐np*/kg/die    


  Carboidrati:  3-­‐6  g/kg/die,  eventualmente  in  regime  di  controllo  
glicemico  con  insulina  esogena  
  Lipidi:  0,8-­‐1,5  g/kg/die,  monitorizzando  i  trigliceridi  (range  180-­‐
270  mg/dl)  e  interrompendo  l’infusione  per  persistenza  di  valori  
oltre  i  limiti  (>72  ore)  
Fabbisogno  proteico  
  Proteine:  1,2-­‐1,5  g/kg/die  (da  ridurre  a  0,8-­‐1,2  g/kg  se  presenza  di  
ins.  Renale/epatica)  
*  kcal-­‐np  =  kcal  non  proteiche  
 
Tali   indicazioni   concordano   con   quanto   precedentemente   determinato   in  
una   consensus   conference   tenutasi   negli   stati  uniti  nell’aprile  del  200456  sul  
tema  del  paziente  affetto  da  pancreatite  acuta  severa,  i  cui  punti  toccavano  
aspetti  medici,  intensivi  e  chirurgici  di  tale  patologia,  attraverso  una  giuria  
di  esperti  provenienti  da  diverse  discipline.  
Nel   documento   finale   e   per   lo   specifico   dell’aspetto   nutrizionale,   viene  
suggerito   che   il   20%   dei   pazienti   con   pancreatite   in   via   di   risoluzione  
presenta   nuovamente   una   sintomatologia   dolorosa   alla   ripresa  
dell’alimentazione   per   bocca.   Nel   caso   dei   pazienti   con   necrosi,   la  
probabilità   di   una   ricaduta   si   fa   più   forte   e   la   presenza   di   forte   dolore   ha  
sempre   condotto   a   scegliere   una   nutrizione   parenterale   e   al   digiuno   per  
evitare  di  esacerbare  le  probabili  complicanze.  
Gli  studi  presentati  alla  giuria  di  esperti  hanno  confermato  che  le  secrezioni  
pancreatiche   vengono   stimolate   se   c’è   un   contatto   diretto   della   miscela  
nutrizionale  con  la  mucosa  gastrica,  duodenale  o  del  digiuno.  Diverso  il  caso  
se   il   supporto   fornito   supera   il   legamento   di   treiz,   dove   la   complicanze   si  
riducono  sensibilmente.  

 
 

I  benefici  della  nutrizione  enterale,  rispetto  alla  parenterale,  hanno  portato  


a   numerosi   studi   nei   pazienti   critici,   concludendo   che   la   nutrizione   enterale  
sia   comunque   da   preferire.   In   particolare,   è   emerso   che   una   nutrizione  
digiunale   sia   comunque   ben   tollerata   e   priva   di   effetti   avversi,   tanto   più   che  
alcuni   studi   mostravano   una   minor   probabilità   d’intervento   e   una   minor  
mortalità   rispetto   a   quelli   nutriti   esclusivamente   per   via   endovenosa,   con  
un  più  rapido  recupero  della  funzionalità  intestinale.  
   
La   giuria   di   esperti   si   è   espressa,   dopo   l’analisi   di   studi   e   review,  
raccomandando   la   nutrizione   enterale   rispetto   alla   parenterale,   da  
cominciare   appena   ultimato   il   trattamento   rianimatorio   iniziale.   La   via  
digiunale   è   da   preferirsi,   poiché   ben   tollerata   e   priva   di   effetti   avversi.   É  
inoltre   associata   ad   una   minor   probabilità   d’intervento   chirurgico   e   una  
minor  mortalità  rispetto  a  quelli  nutriti  esclusivamente  per  via  endovenosa,  
con  un  più  rapido  recupero  della  funzionalità  intestinale.  
La   nutrizione   parenterale   deve   essere   riservata   solo   dopo   il   fallimento  
dell’enterale,   quindi   dopo   5/7   giorni   di   tentativi,   e   viene   suggerito   di  
combinare   il   supporto   parenterale   con   un   piccolo   volume   di   glutamina,  
possibilmente  per  via  digiunale  in  infusione  continua  a  bassa  velocità  (10-­‐
30  ml/h)54,56,59,  adottando  dei  protocolli  di  controllo  glicemico56,59.    
La  L-­‐glutamina  può  essere  somministrata  disciolta  in  acqua  per  via  orale  o  
entrale,  con  una  stabilità  conservata  per  24  ore,  mentre  per  via  parenterale  
questa  viene  somministrata  sotto  forma  di  glutamina  dipeptide30.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

“LO  SCOPO  DELLA  MEDICINA  È  


QUALCHE  VOLTA  CURARE,  
SPESSO  AIUTARE,  
SEMPRE  CONSOLARE”  
ANONIMO  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PARTE  TERZA  
CONCLUSIONI  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
L’evoluzione   scientifica   e   tecnologica   ha   permesso   un   miglioramento   degli  
standard   di   cura   tale   da   impattare   in   modo   significativo   sulla   prognosi   dei  
pazienti  critici.  Se  da  un  lato  tale  progresso  ha  rafforzato  il  ruolo  strategico  
del   personale   sanitario   di   area   critica,   dall’altro   lo   ha   caricato   di   forti  
responsabilità   in   campo   etico   e   deontologico.   Su   quali   risorse   può   contare  
l’equipe  di  cura?  

 
 

 
CAPITOLO  1  
RISORSE  PER  LA  PRATICA  CLINICA  
 
 
1.4 Società  di  riferimento  e  linee  guida  
 
Secondo  la  definizione  dell'Institute  of  Medicine  statunitense,  le  linee  guida  
sono   "raccomandazioni   di   comportamento   clinico,   elaborate   mediante   un  
processo   di   revisione   sistematica   della   letteratura   e   delle   opinioni   di  
esperti,   con   lo   scopo   di   aiutare   i   medici   e   i   pazienti   a   decidere   le   modalità  
assistenziali  più  appropriate  in  specifiche  situazioni  cliniche".  
Le   linee   guida   esaminate   nel   testo,   sono   dichiaratemente   basate   sulle  
migliori   prove   scientifiche   disponibili   ed   includono   una   dichiarazione  
esplicita   sulla   qualità   delle   informazioni   utilizzate   (livelli   di   evidenza)   e  
importanza/rilevanza/fattibilità/priorità   della   loro   implementazione  
(importanza  delle  raccomandazioni).  
Per   la   realizzazione   del   presente   testo   dunque,   è   stato   dato   rilievo   a   quanto  
realizzato   dalle   principali   società   di   nutrizione   e   alimentazione.   In  
particolare,   sono   state   esaminate   le   linee-­‐guida   prodotte   dalla   American  
Society   for   Parenteral   and   Enteral   Nutrition   (ASPEN)   e   la   sua   consorella  
europea  ESPEN.  
Nello  specifico  del  paziente  critico,  l’ASPEN  ha  sviluppato  nel  2009  le  linee  
guida  per  la  fornitura  e  la  valutazione  del  supporto  nutrizionale  nel  paziente  
critico   adulto29,   in   collaborazione   con   la   Society   of   Critical   Care   Medicine  
(S.C.C.M.)   americana.   Sempre   nel   2009,   la   società   europea   ESPEN   ha  
realizzato  specifiche  linee  guida  inerenti  la  nutrizione  parenterale  in  terapia  
intensiva32,   complementare   ad   un   primo   lavoro   del   2006   riguardante   il  
supporto  enterale31.  
 
Un  altro  strumento  utilizzato  per  la  revisione  della  letteratura  qui  compiuta,  

 
 

è   rappresentato   dalle   consensus   conference:   queste   consistono   nella  


stesura   di   raccomandazioni   da   parte   di   una   giuria,   chiamata   a   valutare  
quanto   esposto   dai   massimi   esperti   nella   disciplina   in   esame   dopo   un  
approfondito  confronto  con  quanto  disponibile  in  letteratura.  
Per   il   capitolo   dedicato   alla   gestione   nutrizionale   del   paziente   affetto   da  
pancreatite  acuta  grave,  oltre  alla  letteratura  reperita  sulle  banche  dati  e  le  
linee   guida   ESPEN55,59,   è   stato   esaminato   anche   quanto   emerso   da   un  
importate  consensus  tenutasi  in  America  nel  2004  (consensus)  e  da  alcuni  
lavori   prodotti   dall’Agenzia   Regionale   per   i   Servizi   Sanitari   della   Regione  
Piemonte53,54.  
 
Per  quanto  riguarda  il  panorama  nazionale,  la  principale  società  scientifica  
in   tema   di   nutrizione   è   rappresentata   dalla   SINPE   (Società   Italiana   di  
Nutrizione   Artificiale   e   Metabolismo),   associata   alla   Federazione   delle  
Società   Italiane   di   Nutrizione   (FeSIN).   Questa   realtà   raccoglie   anche   l’ADI  
(Associazione   Italiana   di   Dietetica   e   nutrizione   clinica),   la   SINUPE   (S.I.   di  
Nutrizione  Pediatrica),  la  SISA  (S.I.  di  Scienze  Alimentazione)  e  la  SINU  (S.I.  
di  Nutrizione  Umana).    
La   SINPE   risulta   oggi   l’unica   Società   ad   aver   rilasciato   una   linea   guida  
specifica   per   la   nutrizione   artificiale   ospedaliera,   purtroppo   solo  
parzialmente   utilizzabile   nel   presente   elaborato   poiché   aggiornata   al  
200237.  

 
1.5 Il  team  di  supporto  nutrizionale  
 
Lo   standard   di   cura   proposto   dall’ASPEN   nell’agosto   del   201060,   prevede  
che   ogni   ospedale   debba   fornire   un   supporto   nutrizionale   per   i   propri  
assistiti   basandosi   sull’uso   di   linee   guida   basate   su   evidenze,   capaci   di  
supportare  lo  staff  clinico  nel  processo  di  decisionale  e  adattabili  al  contesto  
di  cura.  Dove  possibile,  suggerisce  anche  l’adozione  di  un  apposito  servizio  
che  valuti  e  gestisca  i  pazienti  che  richiedono  l’attivazione  di  una  terapia  di  

 
 

supporto  nutrizionale,  il  “nutrition  support  team”.  


Tale   realtà   potrà   essere   concepita   come   una   struttura   formalmente  
indipendente   o   come   comitato,   ciò   che   risulta   rilevante   è   l’aspetto  
interdisciplinare:  diretta  da  un  medico  esperto  in  nutrizione  e  metabolismo,  
dovranno   essere   presenti   un   dietista   ed   un   infermiere   esperti   in  
alimentazione,   cui   si   affiancherà   la   figura   del   farmacista   se   disponibile   un  
servizio   di   preparazione   farmaceutica.   I   piani   d’azione,   le   procedure   e   i  
protocolli   realizzati   dovranno   essere   condivisi   ed   implementati   da   tutti   i  
membri   e   dovrà   essere   previsto   un   sistema   di   valutazione   delle  
performance.  
E’   poi   opportuno   individuare   dei   referenti   per   ciascuna   area   clinica,   che  
parteciperanno  per  il  loro  ambito  di  riferimento  in  sede  di  pianificazione  ed  
elaborazione   di   protocolli,   coordinati   ciascuno   dal   proprio   esponente  
professionale  del  team.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
CAPITOLO  2  
NUTRIZIONE:  PROBLEMI  APERTI  
 
 
2.1  La  nutrizione:  supporto  o  terapia?  
 
La   decisione   di   iniziare   un   trattamento   nutrizionale   parte   dal   presupposto  
che   il   paziente   non   sia   in   grado   di   provvedere   in   maniera   adeguata   e  
autonoma  a  questo  bisogno.  Con  una  valutazione  dei  fabbisogni  giornalieri,  
sarà   possibile   definire   le   esatte   quantità   di   carboidrati,   proteine   e  
micronutrienti  da  supplire  per  via  naturale  o,  nel  caso  non  sia  percorribile  
la  via  orale,  per  via  artificiale.    
I  termini  alimentazione  e  nutrizione  non  sono  sinonimi,  ma  significano  l’uno  
-­‐alimentazione-­‐   l’assunzione   di   cibo   ed   acqua   attraverso   la   bocca,   l’altro   -­‐
nutrizione-­‐  la  copertura  dei  fabbisogni  di  nutrienti  e  acqua;  il  passaggio  da  
alimentazione  naturale  o  assistita  a  nutrizione  artificiale,  pur  condividendo  il  
medesimo   fine,   va   a   sostituire   funzioni   fisiologiche   essenziali   per   il  
mantenimento   dello   stato   di   salute   al   pari   di   ventilazione   meccanica   ed  
emodialisi.  
 
Il   considerare   la   nutrizione   una   terapia   e   non   un   supporto   ordinario   ha  
determinato  ultimamente  dei  problemi  sugli  aspetti  bioetici  della  nutrizione  
artificiale   nei   pazienti   terminali   o   in   fase   di   vita   vegetativa;   si   tratta   di   un  
problema   di   delicata   e   difficile   trattazione   nei   confronti   del   quale   i   pareri  
sono  e  probabilmente  saranno  sempre  discordi.  
 
Le   linee   guida   promosse   nel   2002   dalla   Società   Italiana   di   nutrizione   e  
metabolismo37,   sostengono   che   la   nutrizione   artificiale   consista   in   una  
terapia   medica   con   specifiche   indicazioni   e   che   non   possa   mai  
rappresentare   un   accanimento   terapeutico,   sebbene   possa   essere  

 
 

ragionevolmente   sospesa.   Tale   parere   è   stato   successivamente   ripreso   e  


confermato  dalla  stessa  SINPE  nel  2007,  con  le  “precisazioni  in  merito  alle  
implicazioni  bioetiche  della  nutrizione  artificiale”61.    
Su   questo   tema,   due   documenti   sono   stati   redatti   nel   corso   del   2009  
rispettivamente   dalla   Federazione   Nazionale   degli   Infermieri62   e   da   quella  
dei   Medici63,   anche   sull’onda   del   dibattito   parlamentare   inerente   le  
dichiarazioni  anticipate  di  trattamento:  entrambi  sono  concordi  nel  ritenere  
che   la   complessità   della   materia   è   tale   da   non   poter   sostenere   una   norma  
che   distingua   l’atto   nutrizionale   come   “sempre   dovuto”,   richiamando   con  
forza  quanto  contenuto  nei  rispettivi  codici  di  deontologia  professionale.  
 
Circa   il   principio   di   beneficialità   del   trattamento   e   assistenza,   scriveva   nel  
1859  la  fondatrice  del  nursing  Florence  Nightingale64:  
 

 “La  chirurgia  rimuove  un  ostacolo  al  guarire,  ma  la  Natura  guarisce  la  piaga.  
Così  pure  colla  medicina;  il  funzionare  di  qualche  organo  diventa  ostrutto;  la  
medicina,  da  quel  poco  che  sappiamo,  assiste  la  Natura  ad  ovviare  l’ostacolo,  
ma  non  fa  nulla  più.  E  in  ambo  i  casi,  quello  a  cui  deve  tendere  l’assistenza,  è  il  
porre  un  paziente  nella  condizione  meglio  atta  a  ricevere  i  benefizi  della  
Natura.  Generalmente  quella  tende  al  contrario.”  
 
 
2.2  L’alimentazione  nel  fine  vita  
 
Il   progresso   scientifico   e   tecnologico   ha   permesso,   negli   ultimi   50   anni,  
progressi  tali  da  impattare  in  modo  significativo  sulla  prognosi  dei  pazienti  
critici.   Tale   cambiamento,   sebbene   abbia   arricchito   e   rafforzato  
strategicamente   il   ruolo   del   personale   sanitario   di   area   critica,   l’ha  
parimenti  caricato  di  forti  responsabilità  in  campo  etico-­‐deontologico  nella  
gestione  delle  risorse.  

 
 

La  diffusa  pratica  di  sostituzione  artificiale  dei  processi  fisiologici  ha  posto  
numerosi   interrogativi   sull’appropriatezza   di   certi   interventi,   portando   a  
definire  i  concetti  di  terapia,  accudimento  e  accanimento  terapeutico65,66.  
Nei   capitoli   precedenti   è   stata   esaminata   la   finestra   temporale   per  
incominciare   ad   alimentare   un   paziente:   a   partire   dall’avvenuta  
stabilizzazione   clinica,   ovvero   dopo   24   ore   dall’ingresso   in   rianimazione,  
per   arrivare   massimo   alla   settimana.   Questo   periodo   appare   ragionevole  
per   decidere   se   iniziare   il   supporto   nutrizionale,   valutando   secondo   il  
principio   di   beneficialità   del   trattamento   quale   sia   l’intervento   più  
appropriato,  proporzionalmente  alle  condizioni  in  cui  versa  il  paziente37,67.    
Un   altro   principio   da   tenere   in   considerazione   è   il   rispetto   dell’autonomia  
del  paziente  da  parte  dell’equipe  curante62,63,67,68,  ponendo  molta  attenzione  
nell’evitare   il   by-­‐pass   da   parte   dei   famigliari.   In   caso   di   paziente   non  
collaborante,   quale   facilmente   è   il   paziente   critico,   la   letteratura  
esaminata67,69,70  individua  nel  team  di  cura  la  responsabilità  di  ricostruire  la  
volontà   attuale   del   paziente   attraverso   un’anamnesi   da   effettuarsi   con   i  
famigliari,   da   considerarsi   sempre   non   vincolante   per   il   coinvolgimento  
emotivo.  
In   caso   d’impossibilità   nel   ricostruire   in   maniera   attendibile   la   volontà   del  
paziente,   l’equipe   dovrà   condividere   una   decisione   autonoma   e   definitiva  
sul  trattamento  da  riservare  al  paziente.  
Risulta   importante   che   l’interlocutore   dell’equipe   presenti   in   sede   di  
colloquio   con   i   parenti   le   prospettive   derivanti   dal   mantenimento   di   un  
supporto   nutrizionale   massimale,   piuttosto   che   con   lo   shift   ad   un  
trattamento   di   minima   o   ancora   con   la   definitiva   sospensione,   sempre  
nell’ottica  della  centralità  del  paziente66,67.  
L’American   Academy   of   Critical   Care   Medicine,   nelle   sue   raccomandazioni  
del   200870,   suggerisce   che   una   volta   stabilita   la   sospensione   dei   trattamenti  
salva-­‐vita,   l’equipe   dovrebbe   valutare   criticamente   se   i   trattamenti  
rimanenti  hanno  un  impatto  positivo  sull’accompagnamento  alla  morte  del  
paziente   (from   cure   to   comfort).     Qualora   la   risposta   sia   negativa,   sarà  
possibile  procedere  anche  alla  sospensione  d’idratazione  e  alimentazione.  

 
 

Ciò   trova   spazio   anche   nell’ultima   revisione   del   Codice   Deontologico   degli  
infermieri   italiani71,   esprimendo   proprio   la   volontà   dell’infermiere   nel  
promuovere  la  volontà  e  la  dignità  dell’assistito,  anche  nel  caso  questi  voglia  
porre   dei   limiti   agli   interventi   che   non   siano   proporzionali   alla   sua  
condizione   clinica   (artt.   32,   35-­‐37),   e   contrastando   ogni   forma   di  
accanimento  terapeutico  anche  avvalendosi  della  clausula  di  coscienza  (art.  
8).   In   linea   con   i   valori   qui   espressi,   l’Associazione   nazionale   infermieri   di  
area   critica   (Aniarti)   ha   promulgato   una   mozione   sul   tema   del   limite   in   area  
critica,   ponendo   –tra   le   altre-­‐   una   riflessione   sulla   presa   di   posizione   del  
personale   infermieristico   nelle   scelte   che   possono   creare   la   premessa   per  
condizioni  di  vita  estremamente  problematiche,  quando  non  drammatiche,  
per  la  persona  assistita67.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
Conclusioni  
 
 
La   nutrizione   artificiale   nel   paziente   critico   rappresenta   un   trattamento  
irrinunciabile   ed   è   imprescindibile  il  ruolo  oggi  giocato  dall’infermiere  nella  
gestione  di  tale  terapia.  
 
La   creazione   di   percorsi   formativi   di   specializzazione,   così   come   previsto  
dallo  stesso  profilo  professionale,  sta  consentendo  un  nuovo  sviluppo  della  
clinica   assistenziale:   all’infermiere   di   area   critica   sono   infatti   richieste  
elevate   capacità   di   accertamento   clinico   e   pianificazione,   una   conoscenza  
approfondita   dei   percorsi   diagnostico-­‐terapeutici   dei   propri   assistiti   e   la  
capacità   di   aggiornare   la   propria   pratica   in   ragione   delle   più   recenti  
evidenze.  
 
Alla   luce   di   tali   competenze   e   per   quel   che   concerne   lo   specifico   della  
nutrizione   artificiale,   appare   opportuno   che   l’infermiere   specialista  
perfezioni   le   sue   conoscenze   in   tale   ambito,   costruendo   un   curriculum  
specifico  sugli  aspetti  legati  al  monitoraggio  clinico,  alla  gestione  dei  presidi  
e  alla  prevenzione  delle  complicanze.  
 
La   diffusione   nelle   strutture   ospedaliere   di   comitati   dedicati   al   supporto  
nutrizionale,   o   team   nutrizionali,   prevendendo   la   collaborazione   con   altri  
professionisti  come  medici,  dietisti  e  farmacisti,  potrà  contribuire  a  favorire  
la   crescita   e   l'aggiornamento   della   pratica   infermieristica,   per   migliorare   i  
risultati  delle  cure  al  paziente  e  costruire  nuove  strategie  di  assistenza.  

 
 

In   questa   sede   potrà   ancora   contribuire   alla   definizione   di   protocolli   e  


procedure,   alla   formazione   di   altri   operatori,   pazienti,   care-­‐givers   e   alla  
valutazione  della  qualità  delle  cure.  
 
L’infermiere   esperto   in   nutrizione   artificiale,   potendo   contare   su   un  
rapporto   intra-­‐professionale   paritario,   potrà   fornire   consulenza   a   colleghi,  
indirizzandoli   al   team   nutrizionale   ogni   volta   che   la   situazione   clinica   lo  
richieda.  Nei  casi  di  conflitto  etico,  in  cui  sia  chiamato  ad  esprimere  giudizio  
o   a   prestare   direttamente   la   sua   assistenza,   deve   riferirsi   al   Codice   di  
Deontologia   professionale:   in   presenza   di   elementi   a   contrasto,   dovrà  
valutare  la  necessità  di  ricorrere  alla  clausola  di  coscienza.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALLEGATI  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
ALLEGATO  1  –  NUTRITIONAL  RISK  SCREENING  
 
PUNTI   STATO  NUTRIZIONALE     PUNTI   CONDIZIONE  MEDICA  E  TRATTAMENTO  
1   perdita  peso  >5%  negli  ultimi  3  mesi     1   -­‐  frattura  dell'anca;    
oppure   -­‐  presenza  di  patologie  croniche  
assunzione  dietetica  <50-­‐75%  rispetto  ai   anche  in  fase  di  riacutizzazione;  
fabbisogni  nella  settimana  precedente   -­‐  radioterapia  (ipercatabolismo  lieve)  
2   perdita  peso  >5%  negli  ultimi  2  mesi     2   -­‐  post-­‐intervento  di  chirurgia  
oppure   maggiore  (addominale);  
assunzione  dietetica  <25-­‐50%  rispetto  ai   -­‐  pazienti  geriatrici  istituzionalizzati;  
fabbisogni  nella  settimana  precedente   ictus;  
-­‐  ins.  renale  nel  postoperatorio;  
-­‐  pazienti  ematologici;  
-­‐  chemioterapia  (ipercatabolismo  
moderato)  
3   perdita  peso  >5%  nell’ultimo  mese     3   -­‐  traumi  cranici;  
oppure   -­‐  trapianto  di  midollo  osseo;  
IMC  <18,5  associato  a  condizioni   -­‐  pazienti  in  terapia  intensiva  
generali  scadute   (ipercatabolismo  grave)  
oppure  
assunzione  dietetica  <0-­‐25%  rispetto  ai  
fabbisogni  nella  settimana  precedente  
     

TOTALE  A+B:  
BASSO  RISCHIO  DI  MALNUTRIZIONE  (PUNTEGGIO  ≤2)  
RISCHIO  MODERATO/ELEVATO  DI  MALNUTRIZIONE  (PUNTEGGIO  ≥3)

 
(Public  Health  Commitee,  2003)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
ALLEGATO  2  –  MALNUTRITION  UNIVERSAL  SCREENING  TOOL  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
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AZIENDA  OSPEDALIERA  
 
 
SANTA  CROCE  e  CARLE   UNIVERSITA’    DEGLI    STUDI  DI  TORINO  
CUNEO FACOLTA’  DI  MEDICINA  E  CHIRURGIA

MASTER  DI  I  LIVELLO  IN  INFERMIERISTICA  DI  AREA  CRITICA  

 
ELABORATO  FINALE  

IL  SUPPORTO  NUTRIZIONALE  AL  PAZIENTE  CRITICO:  


ASPETTI  ASSISTENZIALI  

 
Abstract  
 
Nella   pratica   sanitaria   la   malnutrizione   rappresenta   un   problema   diffuso,   interessando  
tutte   le   professionalità   che   circondano   il   paziente.   Con   l’insorgere   di   una   patologia   acuta  
infatti,  si  determina  una  compromissione  del  metabolismo  fisiologico,  cui  seguono  squilibri  
energetici   corresponsabili   dell’interruzione   delle   funzioni   vitali   e   dei   processi   di  
guarigione:   in   questi   soggetti   occorre   stabilire   tempestivamente   la   modalità   più   opportuna  
per   l’approccio   nutrizionale,   con   l’obiettivo   di   recuperare   una   condizione   clinica  
favorevole.  
 
L’elaborato   è   stato   suddiviso   in   tre   parti:   la   prima   dedicata   agli   aspetti   di   valutazione   del  
paziente   e   dei   suoi   bisogni   nutrizionali,   proponendo   scale   e   formule   operative   per   una  
possibile   applicazione;   la   seconda,   dedicata   alle   strategie   di   nutrizione,   alle   tempistiche   e  
alla  gestione  dei  presidi,  con  un  approfondimento  sul  paziente  affetto  da  pancreatite  acuta  
grave   per   il   sempre   più   frequente   riscontro   in   terapia   intensiva;   la   terza   parte   invece   ha  
esaminato   le   risorse   impiegabili   dall’infermiere   per   migliorare   l’assistenza   al   paziente  
sottoposto   a   nutrizione   artificiale,   attraverso   il   ricorso   alla   letteratura,   alle   società   di  
riferimento  e  al  team  nutrizionale,  dove  presente.  Altro  aspetto  contenuto  in  quest’ultima  
parte,  è  rappresentato  dagli  aspetti  etici  legati  all’alimentazione  nel  fine  vita,  acquisendo  i  
pareri   espressi   dalle   più   rappresentative   società   scientifiche   e   dalle   federazioni  
professionali  di  infermieri  e  medici.    
L’elaborato   si   conclude   analizzando   il   ruolo   ricoperto   dall’infermiere   specialista   nella  
messa   in   campo   di   strumenti   e   risorse   mirati   al   soddisfacimento   del   bisogno   di  
alimentazione  del  paziente.  
Francesco  Barbero  -­‐  223575