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CONTENUTO

Premessa alla Prima edizione


Prefazione alla terza edizione
introduzione

VB
IX
XIB

1. La Natura del Handicap di pazienti con cervello


Le lesioni, come adulti Emiplegia neurofisiologiche
considerazioni
2. Normali reazioni automatiche posturali 6
raddrizzamento reazioni 7
reazioni di equilibrio 7
Adattamento automatico di musyles ai cambiamenti di
posizione 8
3. Abnormal Activity posturale Reflex 11
reazioni associate 11
L'effetto della rilasciato collo tonico asimmetrica
attivit riflessa . 13
L'effetto di azione di sostegno positivo rilasciato 14
disturbi sensoriali e percettivi 15
Implicazioni per quanto riguarda il trattamento 17
La regola di smistamento e la sua applicazione alla
trattamento 18

4. Valutazione degli schemi motori per la valutazione iniziale,


Pianificazione del trattamento e Progresso 20
Il concetto che sta alla base della valutazione
schemi motori 23
La valutazione di modelli di tono e motori posturali 24
deficit sensoriali e il suo effetto sulle prestazioni del motore25
Prove di reazioni Tonus e posturali ad essere
mosso 27
diagrammi di prova
la valutazione e la pianificazione del trattamento per Short
emiplegia adulti 31
I. I test per la qualit di schemi di movimento 34
II. I test per l'equilibrio e altri automatica
Le reazioni di protezione 42
Sommario 58
5. Il Con.cept e principi di trattamento 59

6. Tecniche di trattamento 70
IO. La fase iniziale di flaccida
II. Fase della spasticit
III. Fase di relativo recupero
Sintesi dei punti principali di trattamento
7. Esempio di trattamento - Case History di A. B 161
Caso storico
Prima fase del trattamento Seconda fase di
trattamento Terza fase del trattamento Quarto
fase di trattamento Conclusione

Riferimenti e Approfondimenti

Indice

1
LA NATURA DEL HANDICAP DI
I pazienti con lesioni cerebrali,
AS ADULTI EMIPLEGIA

CONSIDERAZIONI neurofisiologici

L'handicap fisico derivante da una lesione del motoneurone superiore visto


in termini di interferenza di normale controllo posturale. Abbiamo a che fare con
coordinazione anormale di schemi motori. Se parliamo di 'modelli di
coordinamento', intendiamo i modelli di normale e anormale contro1 posturale
contro la gravit. problema fondamentale del paziente visto nei modelli anomali
di coordinamento della postura e del movimento e in qualit di anormali posturale
tono e innervazione reciproca.
Sherrington (1947) afferma che i movimenti normali hanno bisogno di un contesto di
tono normale. Deve essere. di moderata intensit, cio non troppo elevata da
interferire
con il movimento, ma abbastanza alto per rendere il movimento contro la gravit
possibile.
Tono ed il coordinamento dei movimenti sono indivisibili; dipendono ciascun
altro. Bernstein (1967) dice:
'Non un solo caso di coordinamento patologico noto in cui v'
non allo stesso tempo una patologia del tono, e che non un singolo centrale
apparato nervoso nota relativa ad una di queste funzioni senza essere
relativi alle altre '.
I tipi anormali di tono posturale e gli schemi motori totale stereotipati
vediamo nei nostri pazienti sono il risultato di disinibizione, vale a dire di un rilascio
oflower
modelli di attivit da maggiore controllo inibitorio. Tale versione non solo
produrre segnali muscolari, come il tratto esagerato e riflessi tendinei, ma
modelli anormali di coordinamento, forse filogeneticamente pi anziani riflesso
posturale
meccanismi. Magoun e Rhines (1946,1948) hanno dimostrato che la spasticit
dovuto
ad un rilascio di un centro facilitatorio nella sostanza reticolare del tronco cerebrale
agendo sul sistema Gamma da maggiore controllo inibitorio. Flaccidit, sulla
l'altra mano,. dovuto ad un'eccessiva inibizione dell'attivit Gamma dal cervelletto
con la mancanza di tono posturale contro la gravit. In entrambi i casi, il paziente
movimenti e il controllo di gravit soffrono in terferenza.
2 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Inibizione un fattore molto importante nel controllo della postura e del movimento.
Sia filogeneticamente e ontogeneticamente che responsabile per le modifiche
dei modelli totali di movimento nelle movimenti selettivi di maggiore
integrazione. Coghill (1954) ha dimostrato che l'embrione risponde a uno stimolo per
un movimento che coinvolge tutta la sua muscolatura modelli totali. Con aumento di
controllo inibitorio del cervello maturazione, l'organismo guadagna sempre pi
controllo selettivo della postura contro la gravit. Questo processo segue un
cephalocaudal
direzione, sia filogeneticamente e ontogeneticamente. Anche se gli arti e
parti del corpo a raggiungere una parziale autonomia in questo modo, la loro
liberazione
dal modello totale non mai completa. La m.ovement di un arto resta
certa misura subordinato sempre al controllo dell'intero organismo. L'azione
del pattern totale deve essere inibito prima dell'inizio di un'azione localizzata.
Ci significa che la normale attivit funzionale e qualificati sono largamente dalle
controllo inibitorio. Lo sviluppo strettamente associato con la graduale
miglioramento del controllo posturale contro la gravit. In realt, il lungo tirato fuori
processo di sviluppo del bambino pu essere riassunta come a causa della
maturazione delle
postura contro la gravit in associazione con frazionamento dei modelli totali.
Gatev (1972) quando si scrive sul ruolo di inibizione per lo sviluppo di
coordinazione motoria afferma: 'coordinamento imperfetta causa di insufficiente
sviluppo di attivit inibitoria '. La qualit del coordinamento e della sua
lo sviluppo nella prima infanzia dipende, quindi, in aumento di inibitoria
controllo e non in aumento della forza muscolare.
L'inibizione attiva a tutti i livelli del sistema nervoso centrale. La differenza tra
inferiore
e pi elevati livelli di integrazione solo una questione di complessit. A livello della
colonna vertebrale
manifesta itselfin grandi modelli di attivit, ossia in sinergie totali di flessione o
estensione, come ad esempio il riflesso flessore ritiro e la spinta estensore. a pi alto
livelli di integrazione del sistema nervoso centrale, fino a quello pi alto di controllo
cosciente,
l'inibizione diventa sempre pi complesso e consente il frazionamento del
l'originale primitivo e. pi modelli di movimento. movimenti selettivi
di parti del corpo e degli arti bisogno inibizione di quelle parti di modelli che sono
inutile per una specifica funzione. Tale frammentazione rende per la grande
variet e numero infinito di nuove combinazioni di parti di motivi siano
adattato alle competenze funzionali. L'inibizione fa di non solo i movimenti selettivi
possibile, ma svolge un ruolo importante nella gradazione dei movimenti, cio un
fattore importante nella 'innervazione reciproca'. l'attivit equilibrata di eccitazione
e l'inibizione. durante un movimento che controlla la sua sp'eed, gamma e direzione.
Sherrington (1947) indica che l'inibizione un processo attivo esercitata dal CS
che reagisce alla stimolazione con una miscela di inibizione e di eccitazione. Inibizione
agisce su eccitazione e modifiche e stampi per lo scopo di coordinamento. esso
modifica e controlli azione. Si potrebbe dire che l'inibizione il controllo. Permette di
noi di smettere o azioni di controllo a dispetto di eccitazione. Eccles (1973) dice:
LA NATURA DEL HANDICAP 3
'Ho sempre pensato che l'inibizione un processo scultura. L'inibizione, in quanto
erano, scalpelli distanza alla diffusa e massa piuttosto amorfa di eccitatori
l'azione e d una forma pi specifica per il performanee neurale in ogni
fase di rel sinaptica. Rqnoval di inibizione provoca eccitazione da una
processo che si chiama disinibizione '.
Il paziente cervello danneggiato soffre di una mancanza di controllo inibitorio sulla
sua
movimenti. Questo si manifesta nel rilascio dell'attivit riflessa tonico, cio
spasticit, nei modelli totali anomali, cos come nella sua disabilit di svolgere
movimenti selettivi. Il paziente, a causa del suo danno cerebrale, pi o
meno dominato dal suo attivit riflessa anomala rilasciato che interferisce con
normale attivit. Pochi pazienti sono, anche a riposo, totalmente disciplinate dal
presente rilasciato
anormale attivit riflessa, ma sar affermarsi con qualsiasi tentativo di attivit
che sono oltre la sua tolleranza di stimoli come il risultato di mancanza di inibizione
controllo. Questa mancanza di inibizione colpisce il paziente sia fisiologico e
psicologicamente. I t pi difficile da esercitare se l'indivi UAL entusiasta.
Con eccitazione, tono aumenta anche nella persona con un normale ENS, ma un
persona normale pu rispondere con il normale coordinamento di schemi motori.
Tuttavia, sappiamo tutti TH, e gli effetti di eccitazione sul paziente con spasticit
causa 'della mancanza di controllo inibitorio e il suo effetto sia suo fisico e
stato psicologico. La spasticit aumenter, producendo un deterioramento della sua
movimenti. Movimenti diventano rallentati, lavoravano, o pu diventare troppo
rigida per spostare tutto. La paura, la frustrazione, problemi di comunicazione e
persino
incontrare una persona strana, ruolo playa nel rendere il paziente tesa e aumenta
la sua spasticit. Alcuni esempi di come il paziente pu essere insegnato a sviluppare
il suo
proprio controllo inibitorio sulla sua spasticit sono mostrati nelle figure su pp.62-65.
Un certo grado di spasticit si trova in quasi tutti i pazienti con emiplegia,
e crea un grave problema nella gestione del paziente. gravi gradi
di spasticit renderebbe impossibile movimenti; spasticit moderata consentir
per alcuni movimenti lenti, ma saranno eseguiti con troppa fatica e
con coordinazione anormale; spasticit lieve consentir movimenti grossolani
coordinamento abbastanza normale, capanna fine e movimenti selettivi di segmenti
di un arto sar impossibile o saranno eseguiti avanza. Questo indica la
intimo rapporto tra spasticit e movimento, e indica il fatto
che spasticit deve essere ritenuta responsabile per, gran parte del deficit motorio del
paziente.
Flaccidit presenta anche problemi, soprattutto durante i primi \ - \ porri dopo una
ictus. In alcuni casi, pu durare solo pochi giorni, in altri per settimane, mentre, in un
alcuni casi, flaccidit possono persistere a tempo indeterminato. E poi di solito colpisce
solo la
braccio, e segni di spasticit saranno ancora essere trovati nel polso e delle dita. solo
molto
raramente la gamba rimane flaccida come, per esempio, nel molto vecchio e confuso
paziente che costretta a letto in modo permanente.
4 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Il neurologo clinico considera la spasticit muscolare come un locale
fenomeno, e ne verifica per valutare il grado di resistenza un muscolo
d per allungamento passivo. Qui, le caratteristiche della spasticit sono visti per
essere
'Risposta esagerata tratto', 'il fenomeno catenaccio coltello' e 'allungamento
e le reazioni accorciamento. Questo punto di vista stato sostenuto dalla scoperta di
la duplice innervazione del muscolo, cio il sistema alfa e gamma. La spasticit
ora considerato dovuto al rilascio del sistema gamma, e molto
raramente l'alfa, da maggiore controllo inibitorio. Questo punto di vista della
spasticit, come
fenomeno muscolari locali, fornisce la base per un trattamento che mira a
A scanso di risposte esagerate stirata mediante l'uso di stecche o
bretelle, e di trapianti di tendini e altre tecniche chirurgiche.
(Riduzione della spasticit stato ottenuto mediante iniezioni intratecali di
soluzioni di fenolo; Kelly e Gautier-Smith, 1959) Iniezioni di diluire
alcool o fenolo nei punti motori del muscolo spastico anche promuovere
relax, anche se senza effetto permanente (Gautier-Smith, 1976).
Riduzione
di spasticit possono anche essere ottenuti da farmaci. .
Tuttavia, quando si osserva un paziente spastico, si colpiti dal fatto che
spasticit si manifesta in modelli definiti di alterazione della coordinazione e che
non si limita a un paio di muscoli isolati. la postura del paziente e
movimenti sono stereotipati e tipici, ed pi o meno fisso in pochi
modelli anormali di spasticit che non pu modificare o pu farlo solo
con uno sforzo eccessivo. Pertanto, movimenti, che serve un costantemente
cambiare sfondo del controllo posturale e la regolazione, sono impediti. A
pensare postura come separato dal movimento altamente artificiale, per la postura
; infatti, in continuo movimento e dovrebbe essere considerato come 'arrestato
temporaneamente
movimento'(Bobath, K. 1980).

Innervation reciproco
L'importanza di innervazione reciproca per la normale attivit motoria stata
sottolineato da Sherrington (1913). Ha studiato l'interazione dei muscoli opposti
gruppi su animali spinali nel riflesso flessore ritiro. Egli ha mostrato che un
stimolo adeguato prodotta eccitazione dei gruppi di muscoli flessori un
gamba estesa con l'inibizione simultanea dei gruppi muscolari antagonisti.
Egli ha dichiarato che l'inibizione stata un fenomeno attivo e centrale esercitata dal
il sistema nervoso centrale ed ha chiamato 'inibizione reciproca'. Egli ha anche
affermato
che l'inibizione recipr.ocal in un animale spinale era un artefatto non probabile che
verificarsi in circostanze normali. Nell'organismo intatto, inibizione spinale
diventa modificato da maggiori influenze nervoso centrale e consente la
'Innervazione reciproca', una risposta pi adeguata alla moltitudine di stimoli
che entra nel sistema nervoso centrale in normali condizioni di vita:
Agonisti, antagonisti e sinergizzanti sono contrapposti tra loro in un finemente
modo graduale dando l'interazione necessaria di gruppi muscolari per il fissaggio con
mobilit ed ottimale meccanico
LA NATURA DEL HANDICAP 5
condizioni per la potenza muscolare. In circostanze normali, tutto il necessario
gradi di interazione reciproca in varie parti del corpo e degli arti
necessaria per la fissazione posturale, la classificazione del movimento e per la
mantenimento dell'equilibrio sono presenti.
In alcuni casi traumatici di emiplegia, coinvolgimento del cervelletto
sistemi consente di ottenere atassia motore che aggiunge alla difficolt di
coordinamento
per il paziente emiplegico. Qui troviamo una deviazione di reciproca
innervazione verso la completa inibizione reciproca. i movimenti del paziente
diventare incontrollato, eccessivo gamma, e senza controllo di
posizioni intermedie. tentativi volitiva per far fronte a questo problema, allora
causare tremori intenzione o dismetria.
Gli aspetti di disturbato innervazione reciproca descritti sopra sono
responsabile per il modo in cui un paziente viene risolto in pochi anormale
modelli, 'l-nd per la difficolt di coordinamento dei movimenti e la loro
classificazione. I gradi di fissazione in schemi posturali stereotipati dipendono
la gravit della spasticit nel singolo caso e sono il risultato della
rilascio di anomali riflessi posturali che interagiscono tra loro.
Trattamento mira alla inibizione di modelli anormalmente rilasciate di
il coordinamento e la facilitazione delle reazioni automatiche superiori integrati
di normale controllo posturale e di quelli di una maggiore attivit di volontariato.
Il trattamento aiuta il paziente a sviluppare e aumentare il suo controllo sulla
azione disinibita dell'attivit riflessa tonico mediante l'uso di modelli che inibiscono
spasticit. Attraverso inhibition.his movimenti vengono incanalate in pi
modelli normali offunction. Con l'aiuto del terapeuta, i guadagni del paziente
controllo sugli schemi motori non funzionali anomali rilasciati.
2

.
NORMALE POSTURAL AUTOMATICO
REAZIONI

Normale attivit riflessa posturale costituisce il background necessario per il normale


movimenti e per le abilit funzionali. I modelli di base del coordinamento che
underly e rendono possibile volontaria e attivit qualificate sono quelle di normale
Le reazioni posturali contro la gravit. Questo normale meccanismo riflesso posturale
costituito da un gran numero di reazioni posturali dinamiche che lavorano insieme,
rafforzarsi reciprocamente e interagire con lo scopo di protezione contro le cadute e
contro i danni ai muscoli e articolazioni. Sono attivi durante e prima di un
il movimento viene eseguito, e' ci danno la possibilit di contrastare la gravit
senza fatica, e di regolare la nostra postura quando siamo in una scomoda
posizione. Ci fanno in grado di muoversi a dispetto di dover tenere il passo contro
gravit, per esempio quando si cammina su e gi per le scale, o alzandosi in piedi da
una sedia o dal pavimento. Ci fanno cambiare la nostra postura automaticamente
prima
passiamo al fine di rendere il previsto movimento possibile e facile. Noi chiamiamo
tali aggiustamenti posturali 'set' posturali. Sono cambiamenti posturali in
ANTICIP ~ zione di, cos come che accompagna ogni movimento. Horak (1987) dice:
'Si verificano aggiustamenti posturali non solo come risultato del feedback
sensoriale
risposta alla perturbazione inattesa, ma anche come risultato di "avanzamento" in
previsione di perturbazioni, auto-generati attesi '.
Le reazioni posturali sono movimenti attivi, anche se sono subcorticale
coptrolled e automatico. Ci danno il controllo della testa e del tronco e mantenere o
ripristinare il normale allineamento della testa al corpo' e del corpo di arti. Essi anche
ci danno la capacit di mantenere e, cosa ancora pi importante, per ritrovare il nostro
equilibrio.
\ Vhether consistono di tono cambia solo, o pu essere visto come movimenti, essi
sono coordinati in modelli che sono complesse come quelle di volontari
movimenti. Non v' alcuna linea di demarcazione tra postura e movimento, ma solo
transi zione fluido da una all'altra. Pos tura fa parte di ogni movemen t, e se
un movimento viene arrestato in qualsiasi fase, diventa una postura.
Lo sviluppo di coordinamento nella prima infanzia va di pari passo con
lo sviluppo di reazioni posturali con il loro aspetto, la modifica e la
scomparsa quando pi complessi e pi volontari activiti.es specializzati sono
acquisita. Essi coincidono nel tempo con le varie pietre miliari del motore del bambino
sviluppo verso camminare e l'uso delle mani per l'auto-aiuto e le competenze.
Normali reazioni POSTURALI AUTOMATICI 7
Lo sviluppo di controllo automatico del movimento stato chiamato principale
motilit Schaltenbrand (1927). Una conoscenza dello sviluppo di
coordinamento necessario per il trattamento di tutti i pazienti con motore superiore
lesioni neuronali.
Ai fini della valutazione e trattamento, tre grandi gruppi di automatica
reazioni posturali possono essere distinti come segue:

raddrizzamento REAZIONI

Le reazioni di raddrizzamento sono reazioni automatiche che servono a mantenere e


ripristinare
la posizione normale della testina nello spazio (faccia verticale, orizzontale bocca) e la
sua
rapporto normale con il tronco, insieme con il normale allineamento del tronco
e gli arti. Si sviluppano durante l'infanzia e sono ben avanzati a 5 mesi di et.
Gli schemi di movimento di queste reazioni di raddrizzamento sono quelli dei nostri
primi
attivit, come ad esempio girando da supino a prono-mentire e di nuovo a posizione
supina;
sollevando la testa dal supina e prona-lying; salire su mani e ginocchia; seduta;
e in piedi. La rotazione attorno all'asse del corpo gioca un ruolo importante in questi
attivit. Queste reazioni si sviluppano nel crescente neonato, vengono via via
modificati
e integrarsi nel pi complesso
. attivit, come le reazioni di equilibrio e movimento volontario, sono
essenziale nella costruzione di schemi motori per tutta la vita adulta. Per tutta la vita
si
sono necessari per alzarsi da terra, per alzarsi dal letto, per la seduta,
per in ginocchio, etc.

reazioni di equilibrio

reazioni di equilibrio sono reazioni automatiche che servono a mantenere e


ripristinare l'equilibrio durante tutte le nostre attivit, soprattutto quando siamo in
pericolo
offalling, Il loro sviluppo si sovrappone a poco a poco con quelli del raddrizzamento
Le reazioni. Modifiche al centro di gravit richiedono posturale continua
correzioni durante ogni movimento e anche il cambiamento smalles t deve essere
coun
trato da cambiamenti di tonnellate noi throughou t corpo muscolatura. il posturale
le regolazioni possono a volte res ~ lt solo in tono cambia invisibile agli occhi, ma
si pu notare dalla palpazione o elettromiografia. Se v' una notevole
spostamento del centro di gravit, per esempio, quando c' un pericolo di
caduta, le reazioni di equilibrio sono contro-movimenti di varia gamme di
ristabilire l'equilibrio minacciato. Tutte le reazioni di equilibrio, tono ed i cambiamenti
movimenti devono essere ben coordinato, rapido, adeguata gamma e tempestivo
(Rademaker, 1935 Weisz, 1938 Zador, 1938).
reazioni di equilibrio possono essere testati muovendo il corpo contro una fissa
sostenere come la terra, o per mezzo di una piattaforma o basculante tavolo mobile.
Abbiamo bisogno di queste reazioni quando si guida su qualsiasi forma di trasporto.
Nel tempo,
diventato cos efficiente che in comune
8 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
circostanze siamo in grado di mantenere il nostro equilibrio con l'aiuto del
tronco e solo arti inferiori, mantenendo le braccia ben emancipato e libero per
ma abile: funzione nipulative. reazioni di equilibrio coinvolgono i modelli di
le reazioni di raddrizzamento, come il controllo della testa e la rotazione del tronco e
bacino. Essi formano la nostra prima linea di difesa contro lesioni.
Un'altra importante reazione automatica che strettamente associato
lo sviluppo di reazione di equilibrio la 'estensione della protezione
braccia, chiamato anche 'la reazione paracadute'. Questa reazione serve secondo
dell'uomo
linea di difesa in circostanze in cui le reazioni di equilibrio rivelino
insufficienti, e le braccia e le mani sono utilizzati per proteggere testa e del viso
da un infortunio quando sul punto offalling. Nel paziente emiplegico, spasticit
evita entrambi i gruppi di reazioni automatiche di funzionare sul la
lato colpito. Il paziente quindi riluttanti a portare il suo peso su quella
fianco in seduta, in piedi e camminare.

Adattamento automatico della muscoli


CAMBIAMENTI DELLA POSTURA

Queste reazioni automatiche possono essere osservati in tronco e degli arti, e loro
sovrappongono in una certa misura con le reazioni di equilibrio. In una persona
normale,
la centrale posturale meccanismo di controllo * governa il peso di un arto durante
movimenti sia in e AGA, instgravity. Questo meccanismo pu essere chiamato
'Adattamento posturale per gravita'. Be, evor (1904) fa la seguente rilevante
osservazioni:
'In ogni movimento unresisted lento che fatto nella direzione di
gravit, i muscoli che agiscono nella direzione del movimento sono rilassati,
mentre il loro contratto antagonisti e sostenere la parte, e se il movimento
continuato quest'ultimo a poco a poco di relax per tutta la loro estensione '.
Egli d i seguenti esempi:
'La contrazione del erectores spinali, quando il corpo cade in avanti, si verifica
automaticamente e apparentemente senza sforzo di volont, ed essere la risposta
dimostrato piegandosi in avanti, sostenere il peso del corpo su una
mano. Al momento di assumere improvvisamente il "upporting mano, il corpo cade
in avanti
e le erectores spinae istantaneamente contraggono. La contrazione un istintivo
l'azione di conservazione eseguita automaticamente, ed avviene sempre a meno
che
uno sforzo volontario fatto per inibire la contrazione quando pu essere
prevenuta
di prendere posto. In flessione laterale di lato in cui un ostacolo deve essere
superare, il retto addominale e erectores spinae di quel lato pu essere sentito a
contratto insieme al oblique e latissimus 'dorsale esterna, e probabilmente
il quadrato dei lombi; ma in inclinando il tronco da un lato -let noi diciamo la
destra-
* Questo termine sinonimo di meccanismo riflesso posturale ed usati nel 2
edizione, ma noi
ora sento che preferibile in quanto copre sia reflex e attivit di volontariato.
Normali reazioni POSTURALI AUTOMATICI 9
nella direzione della gravit, in cui nessun ostacolo deve essere superato, il
i muscoli di quel lato iniziano il movimento, ma non appena il centro di gravit
del tronco spostato a destra della linea di mezzo, i muscoli su. il
lato destro sono rilassati ed i muscoli del lato opposto (a sinistra) la
antagonisti - contratto, proprio nello stesso modo dei erectores spinae
contratto in flessione della colonna vertebrale in avanti '.
Thee studi di Beevor sono state confermate pi di recente dalla
osservazioni elettromiografici di Clemessen (1951).
Una persona normale attivo quando viene spostato contro la gravit.
Relax, a meno che non viene dato pieno supporto, un'abilit appreso volontaria. Se,
per
esempio, l'esaminatore solleva un braccio e lascia improvvisamente andare in
qualsiasi fase della
movimento, il braccio non cade, ma si tiene e rimane in questa posizione per
momento. In questo modo, la persona normale controlla ogni fase di un movimento
attivamente e automaticamente .. Noi chiamiamo questa manovra 'immissione'.
L'usiamo per
valutazione e trattamento (Figg. 2.la, b, c). (E 'descritto in dettaglio a p.27
in condizioni normali posturale Reflex Activiry.)
controllo posturale normale fornisce tre prerequisiti per funzionale volontaria
attivit.
IO. Normale posturale tono di moderata intensit. Il termine 'tono posturale',
piuttosto che 'il tono muscolare', qui utilizzato per sottolineare il fatto che per il
mantenimento della postura, SNC attiva immediatamente muscoli
modelli che coinvolgono grandi gruppi di muscoli. tono posturale deve essere alto
abbastanza per resistere alla gravit, ma dovrebbe essere abbastanza basso per
dare modo a
movimento.
2. in'teraction reciproca Normale di muscoli per:
un. fissazione sinergica prossimale per consentire la mobilit selettiva di pi
segmenti distali;
b. adattamento automatico dei muscoli posturali per i cambiamenti;
c. controllo graduata di agonisti ed antagonisti integrata con quella di
sinergizzanti per la sincronizzazione e la direzione di movimento.
3. Gli schemi di movimento automatico del raddrizzamento ed equilibrio
Le reazioni che sono lo sfondo su cui volontaria funzionale
attivit si svolge.
La lesione effetto OFA del neurone motorio superiore pu essere descritto come un
disturbo del meccanismo di controllo posturale centrale normale. interferenza con
normale capacit motorie causato da una deviazione patologica dei tre normale
requisiti fondamentali di cui sopra. Invece di un normale tono posturale,
troviamo spasticit; invece del normale coordinamento di raddrizzamento, equilibrio
e altre reazioni protettivi come estensione di protezione del braccio contro
che cade (paracadute), troviamo alcuni modelli posturali statici e stereotipati. Noi
siamo
trattare con il rilascio di anormali modelli riflessi posturali probabilmente
quelli filogeneticamente pi anziani - che danno l'exaggerat d posturale statico
paziente
modelli con una perdita, o inibizione, delle reazioni statokinetic superiore integrati
di raddrizzamento e equilib ~ IUM

10 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Figura. 2.1a Adattamento automatico dei muscoli ai cambiamenti di postura


(descrizione
nel testo).
Figura. 2. 1 b Una persona normale controlla e-

Fig.2.1c Segue attivamente quando viene spostato.

3
ABNORMAL POSTURAL REFLEX
ATTIVIT

Nella emiplegica paziente i principali fattori di anormale attivit riflessa posturale


interferire con il movimento sono:
1. Reazioni associate;
2. L'effetto della rilasciata tonico asimmetrico attivit collo riflessa;
3. L'effetto della reazione positiva di sostegno rilasciato.

REAZIONI ASSOCIATI

Reazioni associate sono state descritte da Walshe (1923) riflessi, come tonico, vale a
dire
Le reazioni posturali tonici dei muscoli privati del controllo volontario. Nel
paziente emiplegico, le reazioni associate producono un diffuso aumento di
spasticit durante tutto il lato colpito. Questo pu manifestarsi in
un'accentuazione dell'atteggiamento emiplegico. Ifspasticity lieve o moderata, di un
escursione diThe arto si verificher e dare l'impressione di 'un movimento',
anche se solo un cambiamento di tono e non un movimento in stretto
senso fisiologico. Nei pazienti con forte spasticty, dove troviamo co-
contrazione del opposti gruppi muscolari, la reazione associata non pu produrre
un'escursione dell'arto, ma pu essere rilevata solo con la palpazione. Associated
reazioni devono essere differenziate dai movimenti associati (chiamati anche
movimenti synkinetic), che sono normali e pu essere visto nei bambini piccoli
durante il loro sviluppo e anche negli adulti quando compiti nuovi e difficili sono
imparato. Essi sono movimenti di entrambi gli arti, l'attivit di un arto rinforzo
quella del lato opposto del corpo (nebbia e nebbia, 1963).
Walshe (1923) ', dice:
'In nessuno dei casi esaminati flaccidi era alcun segno di reazioni associate
nel braccio o gamba rilevato. Nei casi spastici, pi o meno bene
reazione sviluppata in attivit di volontariato forza degli arti normali era
costante ... Il maggiore grado di spasticit presente, il pi forte e
la pi duratura saranno le reazioni associate ... La risposta ha un
relativamente lungo periodo di latenza, comunemente lento sviluppo, e
pu sopravvivere la durata dello stimolo. La durata di un associato
reazione approssimativamente quella del movimento o contrazione
12 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
evocando, ma non v' in alcuni casi un prolungato dopo-contrazione o
prolungamento tonico dello spasmo, che dura per diversi secondi, In una
caso questo era ancora di intensit immutata dopo il trascorrere di 40 secondi ...
Esso pu
noti inoltre che pi spastica dell'arto, pi lunga la latenza e di post
contrazione. E 'un fatto che i gruppi muscolari antagonisti, eXlcnsor e
flessore, sono da osservare in contrazione simultanea '.
Idee simili sono stati rinnovati espressa da Nathan (1980):
'Ogni risposta seguito da un post-dimissione. Questo colpisce i muscoli
che hanno reagito, e si diffonde ad jnvolve molti altri muscoli ... Alcuni
dei motivi sono la posta; "l'attivit cessiva dei motolleurones, il
aumento del tono muscolare, e la bassa soglia ed eccessivo e prolungato
risposte a tutti gli stimoli; queste caratteristiche costituiscono
spasticit '. .

Reazioni associate e il loro effetto sul paziente con spasticit


Le reazioni associate si trovano in tutti i pazienti 'con spasticit, non solo in
emiplegia, ma anche nei pazienti affetti da diplegia spastica e tetraplegia. Walshe
ha descritto e testato sul braccio di un paziente emiplegico, ma si verifichino
in tutte le parti del corpo di un paziente, che sono affetti da spasticit. Tonus
charigeable con eccitazione e fatica nel paziente con spasticit cos come in
la persona normale. Tuttavia, nel pt'rson normale Sll (, h aumento del tono breve
durata e si verifica con coon normale! illclLi '; ll .. "Jf schemi motori che sono come.
variabile come movimenti normali. BUI nel paziente \\ 'esimo spasticit, aumento del
tono a causa di eccitazione e di sforzo risultati t "h stereotipati modelli anormali di
spasticit, che sono di lunga durata a causa di post-contrazione. Dopo-contrazione
a causa della mancanza di inibizione e svolge un ruolo dannoso nello svolgimento
delle
movimenti ripetitivi. Con ogni tentativo di ripetizione di un movimento, il
spasticit aumenta del paziente in quanto non v' alcuna inibizione tra i movimenti. Il
effetto di tale dopo-contrazione si manifesta chiaramente nella graduale
deterioramento delle
movimenti ripetitivi, come ad esempio nel camminare e l'uso del braccio e della mano.
Con il
aumento della spasticit e co-contrazione del opposti gruppi muscolari, il
movimenti sono rallentati, pi piccolo nella gamma ed eseguiti con crescente
sforzo. Il rafforzamento e il rafforzamento dei modelli spastici attraverso
Reazioni associate possono portare nel tempo per contractu res e deformit.
Associated
Le reazioni possono derivare da alcuna difficolt le esperienze dei pazienti come, per
esempio,
la paura offalling a causa della mancanza di equilibrio, o di diventare agitate ':!
quando incontro strano
la gente, di, in disfasica o patietits disartrico, difficolt a comunicare.
Reazioni associate non solo lavorare da l'attivit della parte sana della
colpiti, ma anche dal affectedarm alla gamba interessata e viceversa. Per
trattamento, questa un'indicazione che il paziente non deve usare qualsiasi parte del
suo corpo
con uno sforzo eccessivo, e che la sua
Un'attivit anomala POSTURAL REFLEX 13
saldo deve essere migliorato per ridurre il suo offalling paura. E 'essenziale a tutti
volte per trattare il paziente tutto altrimenti, per esempio concentrandosi su
camminare senza allo stesso tempo coinvolge il braccio del paziente nel
trattamento, ogni possibilit di miglioramento della funzione braccio e della mano
vadano perse a causa
per aumentare della spasticit, o concentrandosi su attivit del braccio e
mano, spasticit della gamba aumenter.
Al fine di ridurre l'effetto negativo delle reazioni associate a
trattamento, i seguenti fatti dovrebbe essere considerata.
1. C' meno spasticit e dopo-contrazione se sono fatte movimenti
lentamente, cio il tempo che consentito per l'inibizione tra i movimenti.
2. La diffusione di eccitazione in schemi spastiche totale pu essere
contrastata inibendo parti di questi schemi. In questo modo, il
terapeuta aiuta attivit inibitoria del paziente e riduce il suo
spasticit.
3. Il terapeuta dovrebbe inibire spasticit immediatamente il movimento
comincia a deteriorarsi.
4. All'inizio del trattamento, l'eccitazione e lo sforzo sono ridotte al
minimo, allora gradualmente aumentata, ma solo finch la
terapeuta pu controllare la qualit del movimento del paziente
inibizione.
5. Il terapeuta aiuta il paziente a imparare a inibire questo spasticit dal
utilizzare dei movimenti selettivi.

L'EFFETTO 'DI RILASCIATO Neck asimmetrico TONIC


attivit riflessa

I riflessi asimmetrici del collo tonico, come le reazioni associate, vengono rilasciati
riflessi toniche privi di maggiore controllo corticale. Nel paziente spastico, hanno
influenzare la distribuzione del tono e la postura degli arti del paziente, il
arti superiori pi di quelli inferiori. Sulla rotazione bf la testa da un lato,
tono aumenta estensore sugli arti mascella "e diminuisce negli arti '' cranio,
con un corrispondente aumento di tono flessore in quest'ultimo. La forza di
la reazione varia con il singolo caso. In caso di forte spasticit, un
risposta immediata pu essere visto. Ruotando la testa di lato interessato,
l'arto 'ganascia' estende rigidamente, e quando la testa girata verso il suono
lato, l'arto 'mascella' flette. Nei casi in cui la spasticit meno grave, ci possono
un ritardo OFA pochi secondi (periodo di latenza dei riflessi tonici) e poi la
reazione imposta lentamente ed meno forte. Walshe (1923) ha trovato la reazione
per essere pi pronunciato se il paziente gir la testa attivamente, e ancor pi se
la rotazione stata eseguita con forza contro la gravit. In molti casi,
di solito quelli con grave spasticit, la reazione adeguata pu non essere osservato
e anche se si possono verificare cambiamenti di tono, non sono contrassegnati
abbastanza per provocare
in un movimento visibile. La sperimentazione di
14 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

~ ~

Fig 3. 1 un paziente con moderata


grado di spasticit. L'interazione della

Figura. 3. 1 b stesso paziente della Fig. 3. 1 a-


con la testa girata a sinistra

asimmetrica tonico collo Rif / ex e


testa reactionswith associato attivata
a destra.
resistenza alla flessione passiva o estensione della volont dell'arto, tuttavia, rivelano
questi cambiamenti di tono. H il braccio aveva flessore spasticit prima, mostrer
diminuita resistenza all'estensione diventare un braccio 'ganascia' dalla rotazione
capo. Il braccio 'cranio' mostrer una maggiore resistenza alle estensione passiva.
I due riflessi tonici, le reazioni associate e riflessi del collo tonico interagiscono.
Pertanto, quando la testa viene allontanato dal lato interessato e il paziente
fatto per spremere un oggetto con la mano sana, la spasticit flessore del braccio
diventer pi forte (Fig. 3.1 a). Ma pu estendere se la testa del paziente
rivolto verso il lato plegico mentre stringe un oggetto con il suono
(Fig. 3.lb).

L'EFFETTO DI RILASCIATO POSITIVO DI SUPPORTO


REAZIONE

La reazione positiva di supporto la modifica statica estensore midollo


spinta descritto da Sherrington (1947) come un breve reazione estensore, evocato da
una
stimolo della improvvisa pressione ai pad .di il piede e che interessano tutto il
muscoli estensori dell'arto con il relax dei loro antagonisti.
Lo stimolo sufficiente per la reazione positiva supporto duplice:

Un'attivit anomala posturali REFLEX 15


1. Uno stimolo propriocettiva dalla stirata dei muscoli intrinseci del piede,
e
2. Uno stimolo esterocettiva evocato dal contatto delle pastiglie del piede
con il terreno.
La reazione positiva supporto caratterizzata dalla simultanea
contrazione dei muscoli flessori ed estensori. Il raggruppamento funzionale della
antagonista
di muscoli in questa reazione differisce totalmente da quella che si svolgono in
ordinaria
movimenti. Gli antagonisti non rilassarsi, ma contratto, esercitando una sinergica
funzione, che si traduce nella fissazione delle articolazioni (co-con trazione).
I normali allo'vvs reazione di supporto per gradi moderati di cooperazione
contrazione con la mobilit necessaria per l'equilibrio, per il movimento del corpo
in avanti sopra il piede in piedi, per la mobilit dell'anca e del ginocchio per sollevare
la gamba per
il passo successivo, e per camminare su e gi per le scale. Nel paziente spastico, il
reazione positiva supporto viene rilasciato dal controllo superiore e, in combinazione
con
estensore spasticit della gamba, diventa una risposta esagerata spastica.

Disturbi sensoriali e percettive

disturbi sensoriali e percettivi associati, se presente, contribuiscono ad accrescere un


le difficolt del paziente. Si tratta di un grave handicap per un trattamento efficace e
influenzare negativamente le possibilit di recupero dalla disabilit funzionale.
In normali movimenti, esiste una relazione stretta ed intima tra la
motore e centri sensoriali del sistema nervoso centrale. L'influenza di
disturbi sensoriali e percettivi sulla capacit di avviare e svolgere le normali
movimenti sono profonde. Margaret Reinhold (1951) ha sottolineato che:
'Movimento volontario in parte dipendente
1. la percezione della sensazione superficiale e profonda e,
2. di potere del motore e di coordinamento.'
Tutti i nostri movimenti sono eseguiti in risposta a stimoli sensoriali che agiscono
sul sistema nervoso centrale dal mondo esterno attraverso il
exteroceptors, in particolare la distanza recettori, gli occhi e le orecchie. questi
sensoriale
messsages sono integrati a vari livelli di ENS e una risposta coordinata
prodotto in linea con le richieste dell'ambiente. movimenti
avviato in questo modo vengono quindi guidati durante il loro corso per una costante
retroazione (reafference) dal propriocettori, muscoli e articolazioni. da studi
della risposta del cervello alla stimolazione elettrica, siamo diventati
abituati a pensare corteccia in termini di aree localizzate di specifica
sensoriali e motorie funzione. Tuttavia, nell'organismo normale funzionamento del
corteccia cerebrale agisce nel suo insieme e dovremmo,
16 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
pertanto, pensare alle aree senso-motorie come un'unit funzionale. Questo punto di
vista stato
espressa da Walshe (1948) quando ha scritto:
'Sembrerebbe, quindi, che possiamo considerare il sistema piramidale come
un internuncial, un percorso comune, per cui gli iniziati sistema sensoriale
e dirige continuamente, nei movimenti voluto, le attivit del sistema nervoso
comando a motore. Questo affisso sensoriale una condizione di marcia voluta,
e se non si considera sia in associazione, non possiamo sperare di vedere la
scopo di EI ther '.
Twitchell (1954), ha anche sottolineato l'importanza dell'integrit della sensoriali
Sistema per il movimento e mostrato che il deficit motorio di un arto risultante dalla
completa deafferentazione era molto pi grave di quella risultante da ablazione
della zona rolandica.
I disturbi sensoriali e percettivi pi frequenti sono quelli collegati
con vista, udito, propriocezione e il tatto. Una complicazione comune
emiplegia visione che colpisce un'emianopsia omonima che pu essere
temporanea o persistente. Esso pu essere associato con emianestesia o
inconsapevolezza del tutto il lato plegico. Oggetti sul lato colpito
Non si pu vedere, o pu essere semplicemente ignorato. La volont del paziente, in
generale, spettacolo
scarso interesse sia per la sua incapacit di muoversi o per la goffaggine di tutta la
del suo lato colpito. Un emianestesia pu variare in singoli casi da un totale
perdita di percezione del tutto il lato- interessata, anche il rifiuto della sua
esistenza - a una distorsione del corpo ima, ge che colpisce solo alcune parti del
colpita
lato.
menomazioni prende pi frequentemente la forma di una mancanza di
comprensione quando il paziente si rivolge. In genere, questo pu essere irregolare e
fluttuante, variando notevolmente con lo stato generale di allerta del paziente.
Mentre un'emiplegia del lato destro in una persona destrorsa pi comunemente
produce gradi marcate di spasticit e coinvolvement di parola, un lato sinistro
hemiplegia pi spesso caratterizzata da gradi lievi di spasticit, anche
flaccidit, e con notevole compromissione sensoriale e percettiva.
La compromissione della propriocezione e il tatto e altre sensazioni
stato descritto da Brain (1956) come segue:
'L'apprezzamento della postura e del movimento passivo spesso seriamente
alterata, insieme con l'apprezzamento di tocco leggero e la sua accurata
localizzazione e la discriminazione delle dualit di due punti cardinali.
L'apprezzamento di dimensione, forma, consistenza e roughrress spesso soffre.
L'elemento qualitativo nel dolore, calore e freddo ancora riconosciuta, ma, in
si tratta di stimoli termici a met della scala, - il paziente pu
difficile dire quale dei due pi caldo '.
lesioni talamiche talamiche o peri solito comportano una mancanza di apprezzamento
del
la posizione degli arti nello spazio e la loro relazione ere t di lui corpo. Questo potrebbe
influenzare sia l'apprezzamento di un po arto i ION, o il movimento dell'arto in
Posizione chiunque, o entrambi.
Un'attivit anomala POSTURAL REFLEX 17
L'apprezzamento del movimento di un arto meno spesso influenzata di
la posizione in cui l'arto appoggia da un certo periodo di tempo.
lesioni corticali producono cambiamenti che sono spesso insidioso e fluttuante.
Essi variano con lo stato generale del paziente di consapevolezza. essi rivelano
sintomi di disattenzione corticale e estinzione - per esempio, quando identico
parti delle braccia o gambe sono toccati contemporaneamente, il tocco apprezzato
solo sul lato sano, anche se quando testato solo sul lato interessato,
tocco pu essere percepito. Negli anziani, l'handicap spesso aggravata dalla
segni generali di senilit, arteriosclerosi e periodi intermittenti di
confusione. Nella fase acuta precoce, questi handicap sensoriali associati possono
migliorare nel corso delle prime settimane o mesi, con o senza trattamento, ma
per i pazienti con emiplegia residua, hanno un'influenza tomba sia sul
prognosi della condizione e l'effetto del trattamento.

IMPLICAZIONI IN MATERIA DI TRATTAMENTO

I principi e le tecniche di trattamento descritte pi avanti in questo libro sono


basata sulla considerazione che spasticit causato dal rilascio di una anormale
meccanismo riflesso posturale che si traduce in funzione statica esagerata alla
spese del controllo posturale dinamico. Sviluppato empiricamente all'inizio,
il, tentativo di descrivere come 'funziona' il trattamento deve essere considerato solo
come
un'ipotesi di lavoro per spiegare i fatti osservati (Bobath K., 1980).
Lo scopo di questo trattamento quello di aiutare il paziente a guadagnare coptrol il
modelli di spasticit rilasciato dalla loro inibizione. Questa inibizione ottenuto
da particolari tecniche di manipolazione del paziente in modo da 'facilitare' la
schemi di movimento di raddrizzamento e di equilibrio superiore integrato
reazioni, cio i modelli di movimento statico-cinetiche del normale centrale
meccanismo di controllo posturale, che sono lo sfondo automatico per il normale
abilit funzionali. Lavorando con diverse modalit di input sensoriale, cio con
stimolazione sensoriale specifica come ciliegina, la spazzolatura, la vibrazione o il
rilassamento,
ecc, come gli esponenti di alcuni altri trattamenti raccomandano, non , a nostro
vista, la risposta al problema. In alcuni pazienti emiplegici, anche la pi
ricerca esame clinico pu n ') t rivelare qualsiasi sensoriale o perceptory
perdita di valore. Il paziente vede e sente, si localizza tocco e pu
percepire movimenti e cambiamenti posturali. Ma nonostante questa normale
input sensoriale, il paziente pu reagire solo con posture anomale e
movimenti. La ragione di questo js che la lesione, in effetti,
taglia fuori' maggiore attivit integrata e produce in uscita anormale del motore, un
tipo di 'cortocircuito' nei modelli anormali rilasciate di spasticit. Un
tentativo dovrebbe, pertanto, essere fatto per cambiare l'uscita del motore dandogli
pi sensazioni normali oftonus e movimento, e di insegnargli come
controllarli senza aiuto. Per fare questo, il paziente deve essere aiutato a poco a poco
ottenere il controllo sul suo riflesso posturale anormale
Un'attivit anomala POSTURAL REFLEX 17
L'apprezzamento del movimento di un arto meno spesso influenzata di
la posizione in cui l'arto appoggia da un certo periodo di tempo.
lesioni corticali producono cambiamenti che sono spesso insidioso e fluttuante.
Essi variano con lo stato generale del paziente di consapevolezza. essi rivelano
sintomi di disattenzione corticale e estinzione - per esempio, quando identico
parti delle braccia o gambe sono toccati contemporaneamente, il tocco apprezzato
solo sul lato sano, anche se quando testato solo sul lato interessato,
tocco pu essere percepito. Negli anziani, l'handicap spesso aggravata dalla
segni generali di senilit, arteriosclerosi e periodi intermittenti di
confusione. Nella fase acuta precoce, questi handicap sensoriali associati possono
migliorare nel corso delle prime settimane o mesi, con o senza trattamento, ma
per i pazienti con emiplegia residua, hanno un'influenza tomba sia sul
prognosi della condizione e l'effetto del trattamento.

IMPLICAZIONI IN MATERIA DI TRATTAMENTO

I principi e le tecniche di trattamento descritte pi avanti in questo libro sono


basata sulla considerazione che spasticit, causato dal rilascio di una anormale
meccanismo riflesso posturale che si traduce in funzione statica esagerata alla
spese del controllo posturale dinamico. Sviluppato empiricamente all'inizio,
il, tentativo di descrivere come 'funziona' il trattamento deve essere considerato solo
come
un'ipotesi di lavoro per spiegare i fatti osservati (Bobath K., 1980).
Lo scopo di questo trattamento quello di aiutare il paziente a ottenere il controllo
del
modelli di spasticit rilasciato dalla loro inibizione. Questa inibizione ottenuto
da particolari tecniche di manipolazione del paziente in modo da 'facilitare' la
schemi di movimento di raddrizzamento e di equilibrio superiore integrato
reazioni, cio i modelli di movimento statico-cinetiche del normale centrale
meccanismo di controllo posturale, che sono lo sfondo automatico per il normale
abilit funzionali. Lavorando con diverse modalit di input sensoriale, cio con
stimolazione sensoriale specifica come ciliegina, la spazzolatura, la vibrazione o il
rilassamento,
ecc, come gli esponenti di alcuni altri trattamenti raccomandano, non , a nostro
vista, la risposta al problema. In alcuni pazienti emiplegici, anche la pi
ricerca esame clinico pu n ') t rivelare qualsiasi sensoriale o perceptory
perdita di valore. Il paziente vede e sente, si localizza tocco e pu
percepire movimenti e cambiamenti posturali. Ma nonostante questa normale
input sensoriale, il paziente pu reagire solo con posture anomale e
movimenti. La ragione di questo che la lesione, in effetti, 'taglia' alto
attivit integrata e produce in uscita anormale del motore, una sorta di 'breve
circuito' nei modelli anormali rilasciate di spasticit. Un tentativo dovrebbe,
pertanto, essere fatto per cambiare l'uscita del motore dandogli pi normale
sensazioni di tono e di movimento, e di insegnargli come controllarli
senza aiuto. Per fare questo, il paziente deve essere aiutato a poco a poco per
ottenere il controllo su
il suo riflesso posturale anormale
18 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
attivit, per bypassare il 'cortocircuito' in modelli anormali, e cos consentire
Altri schemi motori normali di affermarsi nuovamente.
L'esperienza ha dimostrato che non v' in ogni paziente un certo potenziale non
sfruttato
per pi altamente attivit organizzata. La duplice domanda come raggiungere
questo
potenziale e, se raggiunto, quale spiegazione razionale pu essere dato per esso.

LA REGOLA MANOVRA E LA SUA APPLICAZIONE AL TRATTAMENTO

La regola di smistamento di Magnus (1924, 1926) spiega, in una certa misura, come il
trattamento descritto nei capitoli 5 e 6 opere. Il suo significato per il trattamento ha
stato sottolineato da K. Bobath (1959). Era Sherrington, la sperimentazione di un
rana spinale, che ha trovato che lo stesso stimolo applicato all'interno della stessa
ricettivo
campo di un particolare riflesso
"Potrebbe produrre risultati direttamente opposti. Ad esempio, pizzicamento della
punta degli
la gamba estesa della rana midollo prodotto un movimento totale di flessione della
gamba
con la flessione e l'abduzione. I flessori della gamba contratto, mentre il
antagonisti, gli estensori, rilassati inibizione reciproca centrale. Tuttavia, se
la gamba stato originariamente flesso, pizzicando delle dita dei piedi, cio dando lo
stesso stimolo
nello stesso campo recettivo prodotto il risultato opposto, cio, estensione
con adduzione della gamba. Ha chiamato questo fenomeno 'inversione di riflesso'.
Magnus,
per essere informato di questa osservazione da Sherrington, fatto osservazioni simili
of'reflex inversione'. Per esempio, ha esaminato un gatto sdraiato su un fianco sul
tavolo
~ Vith la coda penzoloni oltre il bordo. Sul pizzicare il tallone di una gamba, il
coda spostato verso l'alto. Dopo aver posizionato il gatto sull'altro lato, di nuovo con la
coda
penzoloni, la pinzatura del stesso tallone risultava pi una volta in un rialzo
movimento della coda. Nella ricerca di una possibile spiegazione per questo opposta
risposta, ha trovato la risposta nella regola di von U exki.iell (1905), che ha avuto
simili Respo "ns studiati in organismi inferiori e primitive come la
Brittlestar o stelle marine. Von Uexkliell ha dichiarato che nel risposte riflesse primitive
la
risultato della stimolazione potrebbe essere previsto con una certa precisione. Lo
stimolo
favorito i gruppi muscolari di forma allungata, mentre il contratta e attivamente
gruppi muscolari accorciate erano in uno stato di inibizione centrale.
Sulla base di questi esperimenti, Magnus formul la sua regola di 'smistamento', che
andato ulteriormente e pu essere applicato alle risposte motorie di pi evoluta
organismi. Egli ha affermato che in qualsiasi momento durante un movimento, il
nervoso centrale
Sistema rispecchia lo stato di allungamento e la contrazione della muscolatura.
Espresso in
un modo diverso, significa che lo stato dei muscoli, quindi, determina la
disuibution dei processi encentivano e inibitori all'interno nervoso centrale
sistema e la conseguente fuoriuscita di eccitazione e di inibizione verso la periferia.
, pertanto, la muscolatura ente che controlla l'apertura e la chiusura di sinaptica
collegamenti all'interno del sistema nervoso centrale e determina la
Un'attivit anomala POSTURAL REFLEX 19
successiva deflusso. Magnus ha anche riscontrato che il maggior effetto di
smistamento
obtainedfrom le parti prossimali del corpo, vale a dire dalla colonna vertebrale, spalla
e
cintura pelvica.
Accettando il ruolo di manovra, chiaro che abbiamo un mezzo di
influenzare e modificare uscita del motore dalla periferia, cio dalla
sistema propriocettivo, iniziando solito con le parti prossimali del corpo.
Cambiando le posizioni relative delle parti del corpo e degli arti quando
la gestione di un paziente emiplegico, siamo in grado di cambiare i suoi anomali
schemi posturali
e stop (inibire) il deflusso di eccitazione in 'shunt' costanti del
modelli spastico. Possiamo allo stesso tempo. indirizzare le risposte attive del paziente
nei circuiti integrati modelli superiori e complesse pi normale
coordinazione. In questo modo, si riduce la spasticit mediante inibizione della sua
modelli, mentre altre reazioni posturali normali ei movimenti sono facilitati.
I modi in cui i modelli esistenti sono rotti e risintetizzate
in varie combinazioni per uso funzionale sono descritti in dettaglio nel
capitolo sulle tecniche di trattamento pp. 138-139, 'fase del recupero relativa'.
4

VALUTAZIONE DEI schemi motori


Per una valutazione iniziale, PIANIFICAZIONE
DI TRATTAMENTO E PROGRESSO

Ci sono diversi concetti alla base della valutazione di emiplegia adulto in


usare oggi. I loro esponenti vedere e interpretare le esigenze dello stesso paziente
in modo diverso. C', per esempio, il concetto di 'riabilitazione', con la sua
valutazione delle capacit funzionali, o il concetto che sta alla base della
valutazione 'gamme di movimento' di singole articolazioni, e che
alla base della valutazione of'muscle potere'. Questo libro, tuttavia, JS principalmente
interessato una valutazione della 'qualit della schemi motori' e la sua
influenza sulle attivit funzionali selettivi.
Valutazione e trattamento deve essere strettamente correlati. Una approfondita
valutazione dei problemi di ogni singolo paziente una necessit di base se
i risultati bes't devono essere ottenuti dal trattamento, e due non dovrebbero essere
considerato come entit indipendenti. Il trattamento deve essere pianificato e
continuato
sulla offrequent basi e attenta valutazione. Il modo in cui la
problemi del paziente sono visti, valutati e interpretati dovrebbe determinare
approccio del terapeuta al trattamento, i suoi obiettivi nel trattamento e la scelta di
tecniche utilizzate. Molti programmi di valutazione in uso oggi, tuttavia, non sono
relative alle modalit e finalit di trattamento, e un valido aiuto nella pianificazione
trattamento e dare informazioni adeguate per quanto riguarda i risultati del
trattamento
quindi perso.
Prima di considerare pi in dettaglio la valutazione della qualit dei
schemi motori, potrebbe essere interessante esaminare brevemente gli altri concetti
menzionato sopra.

La 'riabilitazione' Concept e valutazione


Il concetto di 'riabilitazione' si occupa della valutazione del paziente
capacit funzionali, cio di auto-aiuto e le attivit della vita quotidiana. Importante
come questo
, limitata dal fatto che si tratta di un quantitativo piuttosto che una valutazione
qualitativa.
Non d informazioni sulla qualit del miglioramento della funzione
sul lato colpito, ma solo un'indicazione generale di attivit quali un paziente
pu fare nel suo complesso, con l'uso di orwithout', le sue arti colpiti. Ulteriore,
la valutazione delle attivit funzionali per s non dare alcuna indicazione
di come sono
VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 21
eseguita; di quanto di ogni attivit fatto con il lato colpito; del tempo
trucco o anormali movimenti vengono utilizzati, o della misura in cui il lato sano
compensando lato interessato. Questo tipo di valutazione stato progettato per
valutare
abilit, tuttavia anormale pu essere, piuttosto che la qualit della funzione. Non pu,
pertanto, fornire adeguato orientamento nella preparazione di un piano di trattamento
che mira a
migliorare gli schemi funzionali del lato affetto, o per valutare la qualit
di miglioramento ottenuto.

Il concetto e la valutazione di 'Gamma comune' delle articolazioni individuali


La valutazione della gamma congiunta delle singole articolazioni si basa sul concetto
che
movimenti passivi di ogni comune in tutta la sua gamma daranno affidabile
informazioni sulla capacit del paziente di utilizzare attivamente le gamme eseguite
passivamente,
dovrebbero suoi muscoli essere abbastanza forte per eseguire il movimento.
Questo tipo di valutazione di solito fatto in collaborazione con il funzionale
valutazione, ma non correlato ad esso. Essa non tiene conto dell'effetto di
spasticit sulla gamma comune. Dove non c' la spasticit, la gamma congiunta a
emiplegica
pazienti intatta, tranne in alcuni casi di pazienti anziani con lunga data
emiplegia residua nei quali cambiamenti nelle articolazioni hanno avuto luogo. Il grado
e la distribuzione di spasticit un fattore non costante. gamma comune e limitazione
di
range articolare nei pazienti con spasticit sono anche incostanti e .Variable. Kelly e
Gautier Smith (1959) scrivere:
'Finora, nessun mezzo obiettivo di misurare la spasticit sono stati trovati e clinica
osservazione rimane il metodo migliore. Gamma di misure movimento sono
"Record imprecise e elettromiografici mostrano molta variazione giornaliera. Il
grado
della spasticit altera spesso da un giorno all'altro '.
Inoltre, la valutazione della gamma di singole articolazioni non d
indicazione di uso funzionale, come giunti che possono essere completamente mobile
quando viene spostato
passivamente isolatamente possono presentare limitazioni della gamma quando
testato in modelli, vale a dire
contemporaneamente ad altre articolazioni. Ad esempio, l'estensione del polso pu
essere possibile
in tutta la sua gamma completa se le dita e il gomito del paziente non sono estese alla
tempo stesso, ma limitato se testato in un modello di estensione totale che coinvolge
le dita
e il gomito. Ancora una volta, supinazione pu essere possibile per tutta la sua gamma
completa quando
il braccio del paziente in abduzione orizzontale, ma non quando flesso in avanti a
la spalla. O flessione dorsale della caviglia pu essere possibile in tutta la sua piena
gamma quando la gamba in flessione, ma non quando in estensione. Nei pazienti
con
spasticit moderata, dorsiflessione della caviglia pu anche essere ottenuto con la
gamba
in estensione iFit in rotazione esterna e il rapimento, anche se non quando la gamba

ruotato e rapito internamente.


22 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
. Il concetto e la valutazione di 'potenza muscolare'
Il. il test di potenza muscolare dei singoli gruppi muscolari si basa sulla
concetto che eitqer debolezza o paralisi dei singoli muscoli il
fattore determinante nella incapacit del paziente di svolgere certi movimenti, o il suo
difficolt a farlo. Essa conduce al trattamento di rafforzare il muscolo debole
gruppi senza scoprire la causa della loro debolezza, o se sia pi
apparente che reale
Il test di potenza muscolare dei singoli muscoli, come ad esempio avviene in
la poliomielite e altre condizioni di debolezza muscolare, non affidabile per
pazienti emiplegici per i seguenti motivi.
1. La debolezza dei muscoli non pu essere vero, ma rispetto al l'opposizione
antagonisti spastico. Se la spasticit di quest'ultimo si riduce, il 'debole'
muscoli possono mostrare il potere normale. Kelly e Gautier-Smith (1959)
discutere i risultati di iniezioni intratecali fenolo nel trattamento di
spasmo reflex e spasticit, Stato:
'Molti pazienti sono inabili dall'aumento del tono piuttosto che
dalla debolezza, e, in alcuni, il potere una sorprendente quantit ofvoluntary
stato smascherato da sua riduzione '.
innervazione reciproca in condizioni spastici non la stessa come in pazienti
con un normale sistema nervoso centrale. Contrazione di un muscolo o dei muscoli
gruppo non comporta la normale rilassamento reciproca adattato, ossia
adeguata inibizione del loro co- antagonists.Instead, ci is.exaggerated
la contrazione dei gruppi muscolari opposti. Ci rafforzato dal tonico
riflesso di stiramento che rende gli antagonisti allungati rispondono con
anormalmente' forte e sostenuta contrazione. Ci spiega l'apparente
debolezza delle prime-movers. Co-contrazione si manifesta pi. chiaramente
prossimale. Distale, di solito troviamo inibizione tonica reciproca in cui uno
gruppo di muscoli spastica e inibisce l'azione dei loro antagonisti
completamente. In alcuni pazienti con un basso tono posturale, c' un elemento
di inibizione reciproca e la mancanza di co-contrazione che rende adquate
il controllo del movimento impossibile ..
2. Un muscolo che sembra essere troppo debole per contrarre sufficientlv quando
testato da solo come un motore primo pu essere in grado di forte
contrazione quando agisce in un modello di massa (Gardiner, 1963), per esempio
come
parte anomali riflessi tonici (Brunnstrom 1956 a, b, 1970;. Bobath,
1980).
3. La debolezza dei muscoli pu-essere dovuto a s ~ deficit nsory, sia tac.tile o
propriocettiva o entrambi. 'Con la stimolazione sensoriale adeguata e forte,
a quanto pare i muscoli deboli possono essere fatte a contrarsi in modo efficace.
4. \ Veakness di muscoli emiplegia e la necessit di rafforzare
esercizi visto da noi come un problema secondario. Il principale
VALUTAZIONE DEI MODELLI MO-MR PER LA VALUTAZIONE 23
problema la loro coordinazione anormale per il controllo posturale e
movimento. Anche se l'atrofia dei muscoli thrQugh inattivit pu sviluppare
molto rapidamente in qualche traumatico e in condizioni ortopediche, in
particolare
dopo immobilizzazione a lungo termine in calchi e bretelle, raro nei casi di
spasticit, dove la fornitura nervo periferico intatto e la circolazione
ai muscoli non sia ostruito. Qui amiotrofia di solito si sviluppa in ritardo, se
affatto. Abbiamo visto pazienti con emiplegia di lunga data, con una forte
spasticit e co-contrazione,' che aveva ben sviluppati i muscoli e ancora
erano in grado di utilizzarli per il movimento.

IL CONCETTO che alla base VALUTAZIONE


schemi motori

La t VALUTAZIONE DI di mots> modelli r la pa tien t s' come descritto di seguito un


qualitativa piuttosto che una valutazione quantitativa. Si basa sull'osservazione
della funzione motoria del paziente sul lato interessato (J Ensen, 1989).
coordinazione anormale visto come la difficolt principale del paziente con
emiplegia e, di conseguenza, la valutazione di questo coordinamento della massima
importanza. I problemi di coordinamento nel paziente emiplegico sono simili
a quelli trovati in altri pazienti con lesioni del motoneurone superiore e molti
prove menzionate nella seconda parte di questo libro pu essere applicato anche a
questi
condizioni.
Come stato menzionato sopra, la limitazione delle gamme congiunte e debolezza
muscoli sono visti come problemi secondari. Sono sintomi del paziente
coordinazione anormale della postura e del movimento, cio patterning come
anormale di
azione muscolare. Spasticit si manifesta nei modelli tipici prodotti da interazione
di vari riflessi tonico rilasciati. D'altra parte, flaccidit il risultato di
la mancanza di attivit riflesso posturale contro la gravit; tono troppo bassa e non
ci sono
nessun pattern di attivit, n normale n anormali. In molti casi, troviamo un
miscela di spasticty flaccidit, per esempio, rilasciato attivit tonica riflessa
con spasticit alla gamba e una mancanza di tono posturale ~ nd di posturale normale
Le reazioni nel braccio flaccido. Le reazioni posturali normali hanno bisogno normale
posturale
tono. Tuttavia, il normale tono posturale il risultato di normali reazioni posturali
e, quindi, ad ottenere questi normali reazioni posturali in trattamento,
spasticit pu essere diminuito e, in condizioni di flaccidi, tono posturale aumentato
(Bobath K., 1966; Bobath B., 1969).
L'incapacit di un paziente emiplegico di eseguire movimenti volontari - o il suo
capacit di eseguire in modi anormali onlyis dovuta in larga misura alla
deficit di modelli normali reazioni posturali. movimenti volontari non sono
tutto volontaria, ma dipendono e vengono eseguite su uno sfondo di puramente
controllo posturale automatico. Critchley (1954) scrive:
24 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
'... tutte attivit muscolare associata viene regolato, ma non presso consapevole
livello, in modo da formare un'armonia di movimento, di cui i motori primi
costituiscono
la melodia. Cos un'unit sinergica raggiunto. Di questi, solo i motori primi
portano
fuori la volitivo, parte cosciente deliberato dell'atto, gli altri componenti della
movimento che ha luogo a vari livelli di incoscienza '.
I movimenti automatici di regolazione posturale accompagnano volontaria
movimenti come un'ombra. In continua evoluzione precedono set 'posturali'
movimenti volontari e in questo modo facilitare le loro prestazioni.

VALUTAZIONE POSTURALE tono e MOTORE MODELLI

visita medica del medico dar il terapeuta tutto il necessario


informazioni sullo stato clinico del paziente, ma questo non sar sufficiente
per aiutare nella realizzazione di un piano di trattamento. A tal fine il terapeuta
bisogno di fare la sua valutazione iniziale, non solo di ci che il paziente pu
fare, compreso il modo in cui si muove, ma anche di ci che non pu fare.
Lei dovrebbe scoprire quanto si compensa con il lato sano;
se davvero bisogno tanto di compensazione come egli utilizza; se lui
potrebbe imparare a compensare minori o nei modi migliori. In altre parole, si tratta di
consigliabile e necessario trovare, ottenere e sviluppare qualsiasi potenziale della
arti coinvolte che viene trascurato. Se la funzione desiderata anormale
o molto difficile da eseguire - e spesso sia - il terapeuta deve trovare
che cosa interferisce con esso e rende difficile o impossibile: Di solito,
dovuto al rilascio di attivit tonica riflessa associata con spasticit e
anomala innervazione reciproca. Ma c' anche il problema della perdita di
memoria di ex schemi di movimento e deficit sensoriale. Questi problemi.
sono strettamente correlati ed importante per realizzare questo quando si effettua
una
la valutazione e la pianificazione del trattamento. La prima valutazione iniziale
prevede un
base utile contro la quale, in fasi successive, le condizioni del paziente pu essere
rispetto. Ma la valutazione non si ferma qui: si tratta di una parte essenziale di ogni
sessione di trattamento, per la valutazione e il trattamento dovrebbero andare di pari
passo e
non devono mai essere considerati come entit separate. I pazienti
prestazioni deve essere valutato in modo continuo durante il trattamento per
stimare la sua capacit potenziale e di pianificare il trattamento con tale prospettiva.
costante valutazione dovrebbe rendere possibile un piano di trattamento sistematica,
rettificato per le difficolt e le esigenze del paziente.
La valutazione degli schemi posturali e di movimento del paziente d
informazioni su sue capacit funzionali. E 'essenziale per valutare non solo
gli schemi motori cui il paziente ha bisogno per specifiche competenze funzionali, ma
anche i suoi quelli anomali che interferiscono con loro. Questo d al terapeuta un
mezzi di pianificazione t ~ eatment che mira a dare al paziente l'ampia
gamma di combinazioni di modelli che sono essenziali per uso funzionale,
e nell'inibire modelli Theise che
VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 25
interferire con la normale funzione normale o pi. uso funzionale ha bisogno selettivo
movimento, una grande variet di schemi motori e posturale mutevole
sfondo per sostenere questi movimenti. Nei casi di spasticit, la postura
ridotta a funzione statica in una o due tipiche sinergie posturali anormali.
I muscoli possono poi agire solo come parte di queste sinergie e per questo motivo
non ci
non pu essere adeguata uso funzionale. Bernstein (1967) scrive:
'Uno colpiti dal fatto che non un singolo caso di coordinamento patologico
noto in cui non v' nello stesso tempo una patologia di tono e
che non un singolo apparato nervoso noto che legato ad una delle
queste funzioni senza essere riportate all'altro '.
Pertanto, la valutazione dei modelli posturali del paziente comporta anche quella
della
il suo tono posturale, cio della forza e della distribuzione della sua spasticit. Come
accennato prima, spasticit non pu essere misurata con precisione perch
mutevole, la sua forza varia con lo stato costante evoluzione delle centrali
eccitazione del paziente. La sua distribuzione nel corso dei cambiamenti del corpo
muscolatura con
la posizione della testa del paziente nello spazio e nel suo rapporto con il suo corpo,
nonch
come con la posizione delle articolazioni prossimali degli arti. La stretta associazione di
spasticit con i tipici schemi posturali alterazioni del paziente emiplegico
fa una valutazione separata della spasticit inutili come il tono posturale e
modelli sono valutati simultaneamente.

Deficit sensoriale ei suoi effetti sulla MOTORE


PRESTAZIONE

In tutti i casi di emiplegia Mi s importante sensazione di prova al fine di scoprire


quanto del deficit motorio del paziente, vale a dire la perdita di schemi motori o
debolezza
dei muscoli, pu essere dovuta a deficit sensoriale. E 'anche importante ripetere
sensoriale
test di volta in volta, al fine di scoprire se la stimolazione sensoriale dato in
trattamento ha prodotto alcuna modifica.
Una grande variet e il grado di deficit sensoriale possono essere trovati in questi
pazienti,
che vanno da lieve o parziale perdita di sensibilit per completare agnosia dei colpiti
arti. Il paziente pu avere perdita di senso posturale e non essere in grado di
apprezzare
movimenti passivi. Egli non pu essere in grado di riconoscere gli oggetti tenuti in suo
colpiti
mano, o la loro dimensione, forma o struttura. Egli pu essere in grado di localizzare il
tatto,
pressione o dolore, e anche se pu essere a conoscenza della differenza tra caldo e
freddo, non pu essere in grado di distinguere tra i gradi di caldo e freddo.
Come accennato prima, inmany pazienti emiplegici i disturbi motori
sono aggravati dalla compromissione sensoriale. I pazienti con deficit sensoriale non
hanno la
voglia di muoversi e non sanno come muoversi arti o segmenti degli arti, che
non si sentono adeguatamente. E 'interessante il fatto che molti pazienti hanno pi
accurata
la discriminazione sensoriale gamba e del piede rispetto al braccio e della mano. Un
motivo per
questo potrebbe
26 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
essere che la gamba usato in piedi e camminare in una fase abbastanza presto,
mentre
la mano non pu mai essere messo in uso a tutti. Un altro fattore che punta a
inter-relazione di recupero sensoriale e motorio sembra essere che pi accurata
localizzazione del tocco leggero e discriminazione a due punti pu essere trovato nel
parti prossimali degli arti che in quelle distali. Anche se il paziente con
deficit sensoriale moderata o lieve pu acquistare alcuni dei pi essenziale
schemi di movimento, il paziente con deficit sensoriali grave e persistente ha
una cattiva prognosi per il recupero funzionale.

test sensoriale
Anche se il test di sensibilit di solito fatto dal neurologo, un po 'sensoriale
i test hanno un significato specifico per il trattamento e dovrebbero, quindi, essere
fatto da parte del terapeuta. Nuovo test di tanto in tanto auspicabile. Miglioramento
della sensazione spesso si verifica a seguito di trattamento.

I test per senso della posizione e l'apprezzamento di movimento Entrambi senso


la posizione e l'apprezzamento di movimento devono essere testati perch il paziente
potrebbe essere in grado di apprezzare un movimento, ma potrebbe non essere in
grado di
apprezzare la posizione dopo essere stato spostato e lasciato in quella posizione per
un lungo periodo oftime. Uno dei miei pazienti stato in grado di apprezzare la
movimenti del suo braccio da me, ma non sapevano
dove era a letto dopo aver dormito. .
Il test pu essere fatto w'ith il paziente in posizione supina o seduta e spesso d
risultati migliori nella seduta. Il terapeuta si muove il braccio colpito, arrestando il
movimento in varie fasi. In primo luogo il braccio esteso colpito viene spostato al
spalla, e poi movimenti del gomito, del polso e le dita sono aggiunti in modo
che una variet di schemi di movimento vengono eseguiti passivamente. Il paziente
~ Sked di imitare i movimenti in modo da poter confrontare ci che sta facendo
con ci che il terapeuta ha fatto con il suo braccio colpito. Egli quindi
bendato e deve affidarsi completamente ci che sente. dopo ogni
movimento fatto con il braccio colpito, la benda viene rimossa ed
chiesto di cercare e confrontare la posizione finale del suo sound e braccio interessato
a
vedere se sono la stessa cosa. In questo test e la formazione modo pu essere
combinato. Solitamente movimenti alla spalla sono meglio apprezzato di
quelli di gomito, mano e delle dita. Gli stessi test dovrebbe essere fatto con la sua
gambe e piedi. Spesso l'apprezzamento del suo movimento e il senso del paziente
posizione della gamba e del piede migliore di quelli del braccio.
Prove per la localizzazione di pressione e tocco leggero
Di pressione con un dito sugli arti del paziente di solito meglio apprezzato
di tocco leggero, e dovrebbe essere fatto prima, cio prima
Evaluat; SU DI MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 27
toccando l'arto leggermente. Gli viene chiesto di dire 's' quando sente il tocco, che
viene proposta in vari punti dell'arto. Se ci sono problemi di linguaggio, pu essere
chiesto solo ad annuire con la testa. Localizzazione di tocco pu essere indicato
facendo il
paziente mise un dito della mano suono fino al punto di contatto. Iflocalization
disturbati, di solito si riferisce al punto di contatto prossimale, cio se il fore.arm
toccata, al braccio superiore; se la mano si tocca, per l'avambraccio. apprezzamento di
toccare le dita spesso assente, soprattutto sulla punta delle dita. Spesso
localizzazione del tatto meglio sulla gamba che sul braccio.

I test per stereognosia


Una persona normale, quando gli occhi bendati manipola un oggetto dato a lui in
ordine
a riconoscerlo. Questo il paziente non pu fare e, di conseguenza, pu aiutarlo se il
terapeuta si muove l'oggetto attorno in mano. Ifhe non pu riconoscere l'oggetto,
egli pu essere in grado di dire se duro o morbido, lungo o corto, liscia o ruvida,
se essa rotonda o ha bordi.

TEST DI Tonus posturale REAZIONI DI ESSERE


MOSSO

Questo modo di test stato progettato per scoprire perch il paziente non in grado
di eseguire un
particolare movimento e ci impedisce. Le reazioni di una persona normale a
essere spostati vengono confrontati con quelli di un paziente con emiplegia.
Dev'essere
apprezzato che tono e movimento sono inseparabili e possono essere meglio testati
contemporaneamente. Una persona con un normale sistema nervoso centrale, cio
normale
coordinamento e tono, seguir e sostenere attivamente ogni movimento fatto
con lui, soprattutto quando viene spostato contro la gravit. I suoi muscoli si
adatteranno
se stessi in modo attivo e automaticamente a qualsiasi cambiamento di postura o ad
uno qualsiasi
movimento. Egli non resiste al movimento - a meno che non resiste volontariamente -
n
Egli rilassarsi se non pienamente supportato. Questa regolazione automatica
protettivo
contro gli infortuni e perdita di equilibrio e cadere. I modelli di coordinamento ad
essere
spostato sono gli stessi quando si fa un movimento indentico volontariamente o
richiesta. Ci significa che la capacit di reagire normalmente essere spostati un
precondizione per i normali movimenti volontari. Essa mostra la presenza di un
normale
meccanismo riflesso posturale con il suo tono normale e zione COORDINA.
Il paziente con alterazione della coordinazione e tono, per, lo fa. non regolare
si normalmente alle variazioni di postura, ossia ad essere spostato. In presenza di
spasticit, c' eccessiva resistenza ad essere spostato contro i modelli di
spasticit da un lato, e indebita e l'assistenza eccessiva d'altra parte,
quando viene spostato nei modelli di spasticit.
Come detto sopra, tono e movimento interagiscono e, pertanto, dovrebbe
28 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
non essere analizzate e trattate separatamente. Anche se non possiamo vedere tono,
possiamo sentire
tono cambia. Vye pu vedere i segni di spasticit solo dal suo effetto sulla postura e
movimento. Tuttavia, possiamo vedere e valutare i movimenti e la loro qualit.
Pertanto, ci prova modelli tonus e movimento contemporaneamente. Facciamo questo
Jeeling Jor cambia oj tonus, mentre allo stesso tempo, l'osservazione del paziente
movimenti.
Il paziente emiplegico ha perso le sue normali reazioni posturali automatiche
contro la gravit. Quando si piega in avanti in seduta, il suo tronco flessori contratto
invece del suo erectores spinae e lui tende a cadere in avanti e verso il basso. Quando
lui
fatta a inclinarsi verso il lato malato, laterali flessori del collo e del tronco
contrarre su quel lato, e di quelle della parte sana non si contraggono per trattenerlo
up, tende a cadere verso il lato malato.
Il paziente ha perso anche il normale adattamento dei muscoli contro la gravit
durante i movimenti dei suoi arti. La contrazione spastica dei flessori e
depressori del shouldergirdle e degli estensori della gamba sopprime il
normale attivit posturale dei loro antagonisti. Invece di relax nel corso di una
movimento verso il basso in gravit, questa contrazione spastica aumenta anche
verso la fine del movimento, vale a dire si rafforza ulteriormente
l'arto viene spostato nella direzione della gravit. Questo porta ad una completa
inibizione
dell'azione degli antagonisti, vale a dire dei gruppi muscolari che dovrebbero
contenere e
agire contro la gravit, e che deve poi alzare il braccio o della gamba. Perci,
la hemip; Egic paziente non pu invertire il movimento di abbassare il braccio o la
gamba
in un qualsiasi punto, meno di tutti alla fine del movimento verso il basso. egli
in grado di arrestare il movimento verso il basso del braccio o della gamba in qualsiasi
momento quando
rimane non supportato. Per questo motivo, pi difficile per lui a sollevare il braccio
quando appeso verso il basso o detenuti flesso dal lato del suo corpo, o per sollevare
la gamba
dopo averlo completamente esteso. La debolezza dei flessori della gamba e della
ascensori del braccio relativa e direttamente proporzionale alla inibizione imposto
su di loro dai loro antagonisti spastici. Al fine di rendere il paziente sollevare il braccio
o la gamba contro la gravit, dobbiamo prima di ripristinare il meccanismo riflesso
normale
controllare il peso degli arti contro la gravit. Possiamo ottenere questo controllo
dapprima elevando il braccio, o flettere la gamba passiva, quindi in attesa fino a
quando c'
nessuna resistenza spastica a queste posizioni e, infine, si spostano verso il basso gli
arti
fase per fase, rendendo il paziente tenere l'arto in ogni fase e spostandola verso l'alto
ancora una volta, se non in grado di tenerlo. Alla fine, mentre se la gamba pu
essere quasi esteso
ancora tenuto e controllato dal paziente, o se il braccio ;; tlmost suo fianco,
il paziente non aver lasciato cadere, egli sar in grado di sollevare la gamba o del
braccio con facilit.
Quando ha ottenuto il controllo ed in grado di sostenere il peso delle sue membra in
qualsiasi
fase di un movimento, in grado di invertire e sollevare gli arti con l'azione
degli stessi muscoli che sono stati attivi durante il movimento di discesa
in gravit.
Oltre ad essere un metodo di test, questa una parte importante del trattamento
e si chiama posizionamento. Per consentire al paziente di avere attivo
VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 29
controllo, solo un minimo supporto deve essere somministrato quando si sposta il
braccio, o
quando si muove una gamba. Nei pazienti pi avanzate, che sono in grado di
controllare
e utilizzare varie combinazioni di schemi di movimento come necessario per funzionali
competenze, il terapeuta deve lavorare per 'immissione' in diverse combinazioni di
posizioni e movimenti, cio in adduzione e abduzione, esterna e
rotazione interna, con il gomito flesso o esteso e in supinazione e
pronazione.
Il terapeuta si muove il corpo o gli arti del paziente utilizzando esattamente lo stesso
schemi di movimento quali previsto al paziente di eseguire in seguito, ma
che sono attualmente oggetto di interferenze da parte dei suoi modelli di spasticit.
Come
il terapeuta si muove gli arti del paziente, che mette alla prova il suo adattamento al
normale
schemi di postura e movimento imposto su di lui. Come menzionato sopra,
dove l'attivit posturale riflesso normale ed immediato, la regolazione attiva di
i muscoli ai cambiamenti di postura si verifica, e il paziente seguir attivamente
tutto il suo corso ogni movimento fatto con lui dal terapeuta,
a condizione che solo una leggera sostegno, o meglio una guida, dato al
movimento. Normalmente, una persona non 'rilassata', quando viene spostato, ma
controlla attivamente il peso del suo corpo o degli arti. Ifleft da solo in qualsiasi fase
della
il movimento, le sue membra non rientrano, ma rimangono automaticamente per un
attimo
prima che un altro posizione pi comoda assunto, vale a dire egli diritti se stesso.
Durante la movimentazione, d nessuna resistenza al movimento eseguito e
le sue membra si sentono luce. Se il paziente deve reagire in questo modo normale
durante qualsiasi
fase, o durante l'intera sequenza di un movimento guidato, si segnala la
terapeuta poter compiere quella parte -di, o l'intera sequenza, senza aiuto
e in un modo normale. Se c' spasticit, il suo effetto su un tale guidato
movimento duplice:

1. Se il movimento viene eseguita in base al modello di spasticit c'


resistenza. Il grado di resistenza incontrata dal terapeuta
indica non solo il grado di spasticit, ma, cosa pi importante, la
grado di spasticit interferisce con la possibilit di
movimento essendo eseguita dal paziente senza aiuto. Se la resistenza
forte, il paziente non pu aspettare per eseguire il movimento a tutti.
Se moderata, o se si verifica resistenza solo in alcune fasi della
movimento, il paziente in grado di eseguire una parte del movimento,
o anche l'intero; ma solo con uno sforzo eccessivo e in un anomalo
modo. Se la resistenza piccola, il paziente in grado di eseguire la
movimento in modo abbastanza normale, ma con maggiore sforzo e ad un
ritmo pi lento rispetto normale. Tale resistenza anomalo a causa di spasticit
si incontra nel braccio, mano e le dita con tutti i movimenti di
estensione, rotazione esterna, supinazione e rapimento di dita e
pollice, e anche con elevazione e abduzione orizzontale
braccio esteso e la mano e con piena adduzione del braccio con flesso
gomito e polso e dita estesa, come a toccare il contrario
spalla. anche incontrato Resistenza
30 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
in flessione del gomito quando il braccio elevata e quando tenuto
orizzontalmente in avanti alla spalla. Nella gamba, si incontra resistenza
con tutti i movimenti di flessione dell'anca, del ginocchio e della caviglia, e
flessione dorsale delle dita dei piedi, cos come pronazione del

- caviglia.

!
2. Se il movimento viene eseguita nella direzione del motivo di
3pasticity, v' l'assistenza incontrollata a the'passive, o alla guida,
movimento. Tale assistenza si manifesta sia in un improvviso 'pull' a causa di
flessore spasticit, o in un improvviso 'push' a causa di estensore spasticit. Se
uno dei due
flessore o estensore spasticit grave, vale a dire se il tiro in flessione o
la spinta in estensione forte, ci sar altrettanto forte resistenza
al tentativo di invertire il movimento passivo, e sar
impossibile per il paziente di farlo attivamente. Se la spasticit moderata o
leggera, questa assistenza non controllata ed esagerata pu avvenire solo
verso la fine del movimento. Ci indica che, sebbene il paziente
potrebbe non essere in grado di invertire il movimento dopo che questo
avvenuto, lo far
avere una certa gamma iniziale che egli pu controllare e all'interno del quale egli
pu
invertire attivamente il movimento.
Se c' flaccidit, gli arti del paziente si sentono pesanti e anormalmente rilassato
quando viene spostato, e non v' alcuna regolazione attiva dei muscoli ai cambiamenti
di
postura; non segue attivo e controllo del movimento da parte del paziente; e
nessuna possibilit di arrestare un movimento e tenere una postura contro 'la gravit
non quando
supportato. Questo indica al terapeuta assenza di normale riflesso posturale
l'attivit e, di conseguenza, l'incapacit del paziente di eseguire l'unaid'ed movimento
e attivamente.
Durante il test per le reazioni posturali in risposta ad essere spostato, il terapeuta
sta testando tono posturale del paziente cos come la sua capacit di muoversi.
Eccessivo
resistenza al movimento eseguito dal terapista indica anormale
reazioni spastiche che interferiscono con i movimenti attivi del paziente. Mancanza di
tono posturale in condizioni flaccido si mostra in peso eccessivo del corpo
o degli arti quando spostati senza controllo da parte del paziente. entrambi anormale
reazioni posturali e la mancanza di reazioni posturali, cio spasticit o flaccidit,
maggio
avviene nello stesso paziente in diverse parti del corpo o durante diverse fasi
di movimento.
I modelli di prodotti spasticit retrazione, la fissazione e la depressione del
scapola e omero nel braccio, contrazione dei flessori laterali del tronco su
il lato interessato, rotazione interna del braccio alla spalla e flessione con
pronazione del gomito e polso, e la mano in deviazione ulnare. In alcuni casi,
tuttavia, t !! ere la rotazione esterna del braccio con supinazione e flessione della
gomito combinato con svincolo alla spalla. Le dita sono flesse e
addotto tranne in alcuni casi in cui si sono estese e addotte, che
avviene con estrema flessione del polso.
Il modello spastica alla gamba produce rotazione all'indietro e la

VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 31


tirando verso l'alto del bacino sul lato interessato. A causa della rotazione all'indietro
del bacino, la gamba di solito mostra un modello di rotazione esterna. Questo
nonostante
il fatto che estensore spasticit combinato con rotazione interna. UN
cambiamento di questo modello di rotazione esterna pu essere osservata se il bacino
spostato
trasmettere sul lato interessato quando si verifica la rotazione interna. Estensore
spasticit
la gamba si manifesta con l'estensione di anca e ginocchio, supinazione del piede e
plantiflexion delle dita dei piedi.
Prove I e II (pp. 34-58) devono essere utilizzati come parte del trattamento e per un
valutazione iniziale, in quanto forniscono informazioni dettagliate su cosa dovrebbe
essere fatto
in trattamento. Anche se i test in questo modo pu essere laborioso, un aspetto
vitale della
valutazione e trattamento, ed essenziale per scoprire quanto pi possibile
sui bisogni del singolo paziente.
Un esempio di una breve tabella di valutazione iniziale, dando al paziente del
funzionali
abilit, disabilit e difficolt, e le loro cause, sono riportati di seguito.
Si fa un piano generale di trattamento possibile indicando principale del paziente
problemi e alcune delle sue potenzialit, ma non possono essere utilizzati per
l'accertamento
progresso.

BREVE VALUTAZIONE E TRATTAMENTO PER PIANIFICAZIONE


EMIPLEGIA ADULTI

DEL PAZIENTE: - <.- \ ~ Fe: AL

INDIRIZZO:

.- \ GE: 54

Professio: -1: casalinga

DIAGNOSI: sinistra emiplegia dopo emorragia subaracnoidea.


DATA DI EXAMIl '\ Atlon: 17 marzo 1985

DATA DI INIZIO: 8 Ottobre 1984 (Craniotomia e ritaglio di comunicante anteriore


aneurisma,
15 Ott 1984).

Sottolineare e risposta 's' o 'NO' SE POSSIBILE


1. Impressione generale o / paziente
Apparentemente pi giovane o pi vecchio di et cronologica.
Cooperazione. Indifferenza, emotivo liberare, depressione,
negativismo,
aggressivit, euforia, instabilit.
2. Stato 0 / salute
(Come fare attenzione deve essere uno.) L'ipertensione; insufficienza cardiaca;
respirazione, giddyness,
debolezza, ecc (Guidance dal medico).

...

disturbi circolatori braccio e la gamba, -DVT, (ginocchio gonfio) 'Sudek' di mano,


.. - ... . . -. . . . . . . . . . . . -. -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . .
giunti rnetacarpo-falangee rigide ed edema. la salute generale buono.

. . ... . ... . . ..

32 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


3. Che cosa pu fare il paziente?
E lei usa la proboscide per l'equilibrio? E lei usa il suo lato normale per ogni attivit?
Cammina senza bastone lentamente-molto rigida, equilibrio precario. Pu
vestirsi e
, ................................................. ......................................
............ .................... .
spogliarsi con piccolo aiuto, si sente insicuro senza supervisione
.................................................. ....
Poteva funzionare con meno di compensazione? ......................

4. Cosa pu fare che non fare?


Utilizzare braccio e la mano per qualsiasi attivit. Ha spalla dolorosa e fissa,
... .................................................. .................................. .
mano dolorosa. Non pu stare in piedi sulla gamba sinistra solo? lift.ri.g ~ t.fo.? t
....
E lei davvero bisogno di un treppiede? una stampella gomito? un bastone? un
tutore? una fionda?
No. Forse un bastone quando si cammina all'aperto per l'equilibrio, ma non per
weightbearing.
................................ .................. ........., .... .
Poteva imparare a camminare con o anche senza un bastone da passeggio
ordinario?
s
Con o senza un tutore?
Senza brace.
C' potenziale sul lato colpito? Braccio? Mano? Gamba? Piede?
S, il braccio e la gamba e del piede.
ancora entro il periodo di recupero spontaneo?
s
Come il suo equilibrio in:
Seduta:
Buono, ma nessun supporto braccio sinistro.

............... .. ......
In piedi:
Poco peso sulla gamba sinistra, senza equilibrio sulla gamba sinistra
A passeggio:
Passi troppo veloce con il piede destro becauseno peso sulla gamba sinistra,
instabili
.......... ........................................ ........................... .
anca sinistra.
Lei pu usare il suo braccio colpito?
No
La sua mano colpita?
No
lei si associato reazioni?
Che interessano principalmente le dita.
Pu lei parlare?
s
E lei capire il linguaggio?
s
Lei pu leggere o scrivere?
S. (Lei mancina.)
VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 33
5. Lo stato sensoriale
(Questo molto importante per l'effetto del deficit sensoriali sul movimento, muscoli
potenza e la prognosi.)
Testare:
sensazione profonda (propriocezione): del braccio e della gamba. Senso della
posizione. apprezzamento di
movimento. (Sia da esaminare separatamente.)
Braccio:
Disturbed-at spalla. gomito, polso. e a mano apprezza
movimento ma non direzione.

Leg Buona

sensazione tattile: il braccio e la gamba OR1. La discriminazione di tocco leggero.


Pressione, stereognosia,
temperatura, dermatographia.
Tocca diminuita al di sotto del gomito astereognosia di mano.
. Leg Good.

6. Tonus
Metti alla prova le reazioni ad essere spostati sul braccio e la gamba. Prova in
posizione supina e seduta.
La spasticit: d la resistenza anormale o assistenza esagerata. flaccidit:
incontrollata peso dell'arto.
Ci pu essere una miscela di entrambi.
Gamba:
Estensore spasticit, gambe pesanti, forte resistenza alla dorsiflessione-RESIST
... ... ... . . . . . . . . . . . . . . ... . ... . . . . . . .. .., ...............
ance alla piena estensione del ginocchio. Una certa resistenza adduttori.
Braccio:
Spalla-dolore, rotazione mediale. Resistenza alla piena elevazione passiva.
.... ... ... .. ... .. .. ... . ... . . ... . . . . . ... . . . .. .... . ... . ... . . . . . . . . . . . ., ...
.
Mano molto rigida, resistenza alla flessione delle articolazioni metacarpo-
falangee,
.................................................. ......
semlflexion di articolazioni distali 'Sudek'.

7. Qual l'obiettivo pi importante e la prima volta nel trattamento?


Mobilitare di collo e shouldergirdle per prevenire spalla dolore e il dolore
..........................
di mano. Weightbearing sulla gamba sinistra. prevenzione della contrattura al
ginocchio

8. Quale / unzione deve il paziente essere preparata / o in questa fase?

Controllo di shouldergirdle e braccio di sollevamento e sistemazione e braccio in


possesso
.. .. ... ... ... ... . ... ... . . . . . ... . . ... ... ... ... . . .. .... ... ... ... . . .... . . . . . . . . ..

. . . . ...

up Activ ~ e I ~? \ fv. rTl.overTl ~ .nt.s, .. rTl.ain Iv .. ~~ t ~ ~ NSIO.:.? ta ND


Sono ng un ~~ .b. ~ I ~ ~ ce .:
a passeggio.

9. Che cosa pu essere i tuoi limiti finali?


L'uso del braccio e della mano. perdita di sensibilit profonda. Dorsiflessione
caviglia.

34 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


10. Che cosa si pu fare il paziente che fare con poco aiuto?

Nulla con ancora il braccio.

. ......................... .

Prendere peso sulla gamba sinistra ed estendere il ginocchio.


...... .................................................. .........................
Alzarsi dalla sedia senza l'uso della mano destra.
. ..................
Cammina meglio con l'aiuto di senza aiuto

11. Che cosa intende fare in trattamento?


1 Mobilitare shouldergirdle, lavorare contro retrazione della scapola In
side-sdraiato, in posizione supina, seduti e in piedi. Ottenere indolore
elevazione
... . ... . . . . ... .
braccio in rotazione esterna quando scapola mobile e spalla-
.......................................
girdle avanti. Ottenere l'estensione del gomito andh? Ldin ~~ gainstint ~ r ~
mittent spingere, alternati con leggera flessione.
2 Mantenere e aumentare la gamma di flessione a rT1et ~~~ rpal-phala ~
articolazioni Geal.
3Slandln ~ V \ LLT ~ V \ lel ~ ~ hlov rl ~ ~ flle .e anca in avanti, piccoli passi
con piede destro
in avanti e indietro.
PROVE PER MOVIMENTI SPECIFICI

Due gruppi di test che sono progettati per dare informazioni sul paziente
capacit o incapacit di eseguire movimenti specifici, e dei progressi sotto
trattamento,
sono riportati nella dettaglio sotto le seguenti voci:
1. I test per la qualit di schemi di movimento.
II. I test per l'equilibrio e altre reazioni di protezione automatico.
I test per la qualit dei modelli di movimento sono stati suddivisi in tre gradi
secondo i loro gradi di difficolt. I test per il grado che sono le pi facili e
quelli per il grado 3 il pi difficile. La classificazione destinato a consentire la
terapeuta di limitare, inizialmente, il numero di test nel paziente gravemente colpiti.
A poco a poco, con i progressi del paziente in trattamento, quelli dei gradi 2 e 3
pu essere aggiunto. Prove di equilibrio e di altre reazioni automatiche possono essere
solo
tentato nei casi moderati o lievi e non hanno, quindi, stato classificato.

I. PROVE PER LA QUALITA 'DEI schemi di movimento

Il paziente che pu muovere gli arti attivamente, che , il paziente con moderata
spasticit, pu utilizzare solo flessori e / o estensori sinergie totali. Gli manca selettivo
movimenti. muscoli flessori possono contrarsi nei modelli totali di flessione della
intero arto contro la resistenza della estensore spasticit, e estensori muscoli
agire solo nei modelli totali di estensione

VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 35


contro la resistenza della spasticit. Questi due modelli totali danno limitata
uso funzionale e prestazioni anomale nel camminare, mentre l'uso della mano
per la manipolazione sar del tutto impossibile.
Un po 'maggiore variet di schemi motori, ma ancora manca la necessaria
azione indipendente e selettiva dei singoli segmenti dell'arto OFA per funzionale
uso, possibile in caso di lieve spasticit, ma i movimenti sono lenti, affannoso
e impacciato. Dr Denis 'Williams, lezioni sulla spasticit, ha dichiarato:
'Se si vuole cenno con il dito indice, non la contrazione di
flessore indicis proprius che di importanza, ma l'inibizione della
Reticolo totale flessore del braccio che rende possibile '.
Questo esempio mostra chiaramente il problema della mancanza di movimenti
selettivi nella
paziente emiplegico. E 'l'inibizione o, si potrebbe dire, lhe frammentazione del
Reticolo flessore totale del braccio che rende possibile movimenti selettivi, e
Non la contrazione o la mancanza di contrazione OFA particolare muscolo o gruppo
muscolare.
Lo stesso problema si applica a tutti gli altri movimenti selettivi, se tlic)": iC
movimenti indipendenti della caviglia o dei piedi, il ginocchio o gomito o del polso o
dita.
movimenti funzionali in qualsiasi livello di integrazione, dal relativamente semplice
reazioni posturali automatiche di raddrizzamento e di equilibrio al complesso e pi
bella
movimenti selettivi necessari per la manipolazione, devono molteplici combinazioni di
parti dei modelli pi mOVeri1ent totali e primitive che sono presenti a
prime fasi di sviluppo della coordinazione. La grande variet e collettore
combinazioni di schemi di movimento necessaria per attivit qualificate dipendono
la capacit del muscolo mry o gruppo muscolare di funzionare come parte di un gran
numero di
modelli e non solo come parte di uno o due modelli totali. I test sono stati
graduato, pertanto, in tale "Vay da iniziare con il progredire pi semplice
verso gli schemi di movimento pi selettivi.

I. PROVE PER LA QUALITA 'DEI schemi di movimento

I modelli da testare
I test per Braccio e Shouldergirdle (da testare separatamente in posizione supina,
seduta
e ad agire ~ g, come il risultato sar diverso in queste posizioni.)
I grado supino Seduta In piedi
s No s No s No

un

Pu tenere braccio esteso in elevazione


dopo averlo messo l?
Con la rotazione interna? .

Con la rotazione esterna? .

36 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Prova per le armi e Shouldergirdle-contd .. supino Seduta In piedi


s No s No s No
b. Pu abbassare il braccio esteso dal
posizione di elevazione a orizzontale
aereo e di nuovo a elevazione?
Forward verso il basso?

Sideways verso il basso?

Con la rotazione interna?

.' ;
Con la rotazione esterna? .
c. Pu spostare il braccio esteso rapito
dal il piano orizzontale t6 lato
il suo corpo e poi di nuovo al piano orizzontale
aereo?
Con la rotazione interna?

Con la rotazione esterna? .

grado 2
un. Pu alzare il braccio per toccare il contrario
spalla?
Con il palmo della mano?

Con hack di mano?


b. Pu egli piega il gomito con la sua braccio in
elevazione a toccare la parte superiore della sua testa?
Con pronazione?

Con supinazione?
c. Pu piegare le mani dietro la testa con!
entrambi i gomiti in abduzione orizzontale? ..
Con polso flesso? .

Con ext polso ~ nded?

VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 37

Prova per le armi e Shouldergirdl ~ cont. supino Seduta In piedi


si No s No s No
Livello 3

un. Pu supinate l'avambraccio e il polso?


Senza laterale flessione del tronco sulla
lato colpito?
Con il gomito flesso e le dita flesse?

Con il gomito esteso e le dita estese?

b. Pu ha pronate sua avambraccio senza


adduzione del braccio a spalla
c. Pu ruotare esternamente il braccio esteso?
(I) in abduzione orizzontale?
(Ii) dal lato del suo corpo?

(Iii) in elevazione.
d. Pu egli piega e estendere il suo gomito
supinazione a toccare la spalla del
stesso lato? Iniziare con:
(I) il braccio dal lato del suo corpo?

(Ii) il rapimento orizzontale del braccio?

I test per polso e le dita S? No?


grado 1
'-
un. Pu posizionare la mano piatta in avanti verso il basso sul tavolo in
davanti?
Pu fare questo lato quando si siede sul plinto?

Con le dita e il pollice addotto?


Con le dita e il pollice rapito? .-

38 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Test per polso e delle dita-cont. S? No?


grado 2
un. Pu aprire la mano per afferrare?

Con polso flesso?

Con polso esteso?

Con pronazione?

Con supinazione? .

Con le dita e il pollice addotti?

Con le dita e il pollice rapiti?

Livello 3
un. Pu afferrare e aprire di nuovo le dita?
Con il gomito flesso?

Con il gomito esteso?

Con pronazione?
Con supinazione?

b. Pu spostare singole dita?


Pollice?
Indice?

Mignolo?

2 e 3 dito?

c. Pu opporsi dita e il pollice?

Pollice e l'indice?

Pollice e secondo dito?


Pollice e il mignolo?
40 EMIPLEGIA ADULTI: VALUTAZIONE E
TRATTAMENTO
Test per pelvi; Gamba e piede '- <: ontd.

Con gamba sana flesse, piedi di T supporta?


Con gamba sana esteso?

Senza piegare braccio colpito?


b. Pu piegare dell'anca e del ginocchio con il piede rimanendo sul supporto
dall'inizio del prolungamento fino a quando il piede vicino alla sua
bacino?
Pu estendere la gamba per gradi, il piede rimanendo sul
supporto?

grado 2
Pu sollevare il bacino senza estendere la gamba colpita, sia
i piedi sul supporto?
Pu tenere il bacino su e alzare la gamba sana?
Senza cadere bacino del lato affetto?

Pu tenere il bacino su e addotto e rapire le ginocchia?

Livello 3

un. Pu dorsiflex la caviglia?

Pu dorsiflex le dita dei piedi? .

Con la gamba flessa, piede sul supporto? .

Con gamba distesa?

Con piede invertito?

Con piede estroflesso?


b. Pu piegare il ginocchio, quando si trova vicino al bordo del plinto,
la gamba sopra lato del basamento? (Anca esteso)

S? No?

VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 41

Prova per Pelvi, gamba e piede - cont.

Prove seduta sulla sedia


grado 1

un. Pu paziente addotto e rapire gamba colpita, piede a terra?


b. Pu addotto e rapire gamba colpita, piede sollevato
terra?

grado 2

un. Pu sollevare gamba colpita e mettere piede sul ginocchio suono?


(Senza l'uso di mano per sollevare la gamba.)

b. 'Pu tracciare piede colpito di nuovo sotto la sedia, tallone sul


pavimento?

c. Pu stare in piedi con il piede sano di fronte ad una interessata?


(Senza l'uso di mano?).

In piedi Test
Gradel

Pu stare con i piedi paralleli, toccando i piedi?

Grado: i

un. Pu stare in piedi sulla gamba colpita, sollevando un suono?

b. Pu hestand sulla gamba interessata, un suono sollevato, e piegare e


estendere la gamba in piedi?
c. Pu stare in posizione di passo, il peso in avanti sul ~ ffected
gamba, gamba sana dietro sulla punta dei piedi? .
d. Pu stare in posizione di passo, gamba sou'nd in avanti con il peso
su di esso, gamba colpito alle spalle e ginocchia curva gamba colpita
senza tenere le dita dei piedi fuori terra?

S? No?

42 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Prova per Pelvi, gamba e piede-con / d. S? No?


Livello 3
un. Pu lui stare in posizione di passo, il peso in avanti sul suono
gamba, colpita gamba dietro e sollevare piedi senza piegarsi hip
. della gamba colpita?
Piede in inversione?

Piede in eversione? .

b. Pu stare in piedi sulla gamba interessata e trasferire il peso su di esso


a fare passo con gamba sana?
Inoltrare?
A ritroso?

c. Pu egli stare su gamba sana e fare passo avanti


con la gamba interessata senza aggancio bacino in su?
d. Pu stare in piedi sulla gamba sana e fare passo indietro
con la gamba interessata senza aggancio bacino in su?
e. Pu stare in piedi sulla gamba interessata e sollevare le dita dei piedi?

II. PROVE DI EQUILIBRIO E ALTRI AUTOMATICO


REAZIONI DI PROTEZIONE
Come accennato prima, ci prova le reazioni del paziente e la qualit della loro
coordinamento quando disturbare il suo equilibrio da lui in movimento. posturale
automatico
Le reazioni sono parte di ogni movimento volontario, la formazione, infatti, sullo
sfondo
su cui vengono eseguiti i movimenti volontari. Il meccanismo riflesso posturale
movimenti volontari sottostanti devono essere normale prima che il paziente pu
aspettarsi
di svolgere le normali o pi movimenti e le capacit normali. La pi importante di
queste reazioni posturali da testare nel paziente emiplegico sono i seguenti:

reazioni di equilibrio
IO. Le reazioni di sostegno e di equilibrio sull'avambraccio interessata o sul colpiti
braccio esteso quando solleva il braccio sano e gira sulla prona
sdraiato sul fianco.
2. Bilanciare le reazioni del tronco e delle gambe in posizione seduta senza l'uso
della sua mano sana, il peso sul fianco interessata.
3. Equilibrio reazioni in ginocchio a quattro piedi.
4. Equilibrio reazioni a inginocchiarsi-standing.
5. Equilibrio reazioni a met-kneeliY '~
VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 43
6. Equilibrio reazioni in piedi, piedi paralleli.
7. Equilibrio reazioni in piedi, i piedi in posizione di passaggio.
8. Equilibrio reazioni su gamba colpita quando si effettuano operazioni con gamba
sana.
9. Equilibrio reazioni in piedi sulla gamba interessata, la gamba sana sollevato.

estensione di protezione e supporto braccio colpito


1. Nel essendo spostato in avanti verso tavolo o da parete (Fig. 4.24. P. 55)
2. Di essere spostato lateralmente rispetto al lato affetto verso tavolo o da parete.
(Figura.
4.25. p. 57).
3. Per proteggere faccia con braccio colpito e mano contro palla o cuscino gettato
contro di lui. (Fig. 4.27. P. 58).

II. PROVE DI EQUILIBRIO E ALTRI AUTOMATICO


REAZIONI DI PROTEZIONE

(NB Per testare queste reazioni, il paziente deve essere in grado di assumere ~ nd
tenere la posizione di prova. Egli dovrebbe reagire con movimenti specifici, al fine di
ritrovare il suo equilibrio o proteggersi contro la caduta quando viene spostato o
spinto inaspettatamente. Si deve notare che le fotografie alle pp. 44-58 spettacolo
reazioni di equilibrio normali per il quale il terapeuta dovrebbe sforzarsi quando si
lavora
con i suoi pazienti.)

1. reazioni di equilibrio

S? No?
Zn paziente prono mentire, appoggiandosi sugli avambracci.

un. La sua shouldergirdle viene spinto verso il lato malato. Lo fa


rimangono supportato sull'avambraccio colpita? (Fig. 4.1) ...

b. Il suo braccio sollevato suono avanti e in alto, come quando raggiungendo fuori
con una sola mano.

Egli immediato. \ Y trasferire il carico verso il


braccio colpito? (Fig. 4.2) ............................................. ............ .

c. Il suo braccio suono viene sollevato e spostato all'indietro ed


rivolto al suo fianco, il supporto sul braccio colpito.
Egli rimane supportato su braccio colpito? (Fig. .J..3) ..
Questi tre test pu essere fatto in casi lievi con paziente stesso appoggio sul braccio
esteso anzich
l'avambraccio.
44 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Figura. 4.1
Figura. 4.2

Figura. 4.3

3.
VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 45
Prove per Balance Reactions- (olltd.

Paziente sittillg tutto il plillth, i suoi piedi ullsupported.

S? No?

un. Egli spinto verso il lato colpito. Egli rimanere


in posizione verticale? .................................................. ............................... .

Egli lateralmente flettere la testa verso il lato sano?


Egli rapire la gamba sana?
.
Fa uso dell'avambraccio interessata per il supporto?
.
Egli usa la mano colpita per il supporto? (Fig. 4.4)
b. Egli viene spinto in avanti.
Egli piega dell'anca e del ginocchio colpita?

Egli estendere la sua colonna vertebrale?


.
Egli sollevare la testa? (Fig. 4.5)
Figura. 44 Figura. 4.5

46 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

I test per bilanciare le reazioni-con / d.

c. Entrambe le gambe sono sollevate dal terapeuta, le ginocchia flesse.


Egli rimanere in posizione verticale? ............................................... .
Egli muove braccio colpito per " 'ard? (Fig. 4.6)

Egli sostenere se stesso all'indietro con braccio colpito?

S? No?

Figura. 4.6

Paziente in quattro Joot in ginocchio


un. Il suo corpo viene spinto verso il lato colpito.
Egli rapire la gamba sana? .................................................. ..... .

Egli resta a quattro zampe? (Fig. 4.7) .......................................... .

b. Il suo braccio suono viene sollevato e alz dal terapeuta.

Egli tenere braccio colpito esteso? (Fig. 4.8) ........................... .

c. La sua gamba sana sollevato.


Egli tenere gamba colpita flessa e il trasferimento di peso a
4. esso? (Fig 4.9) .............................................. ........................................ .

S? No?

VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 47


Figura. 4.7

Figura. 48
Figura. 49

Si No?

. , 48 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


I test per reazioni di equilibrio ~ continua.

d. Il suo braccio sano e la gamba interessata sono sollevati.


Egli tenere braccio colpito esteso? (Fig. 4 ~ 10)
e. Il suo braccio colpito e la sua gamba sana vengono sollevati.

f. Il braccio e la gamba sana sono sollevati.


Egli trasferire il suo peso verso il lato malato e
maintainposition (Fig.4.12) ............................................ ........ .
Figura. 4.10

Figura. 4.11

VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 49


Figura. 4.12

I test per bilanciare le reazioni-cont.

Paziente in inginocchiarsi-standing.

un. Egli spinto verso il lato colpito.


Egli rapire la gamba sana? ..............................................: ... ... .

Egli piegare la testa lateralmente verso il Sol, lato md? ...

Egli usa la mano interessata per il supporto? (Fig. 4.13)

b." Lui spinto verso il lato sano.


Egli abductthe gamba colpita;>
.

Egli estendere il braccio colpito lateralmente? (Fig. 4.14) ..


c. Egli viene spinto indietro e ha chiesto di non sedersi verso il basso.

Egli si estendono in avanti il braccio interessato;> (Fig 4.15.) ..

d. Egli viene spinto dolcemente in avanti, il braccio sano tenuti all'indietro da


il terapeuta.

Fa uso braccio colpito e la mano di sostegno sul


terreno;.> (Fig. 4.IGa)" ...................................... ............................ .

Egli sollevare piede colpito da terra;> (Fig 4 .16b)

S? No?

7.
50 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 4.13 Figura. 4.14

Figura. 4.15
Figura. 4.16a Figura. 4.16b

b.

VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 51

I test per bilanciare le reazioni-cont.

Paziente a met ginocchio, in avanti piede sano. (Non dovrebbe usare


il suono della mano per il supporto.)

S? io No?

un. Il piede sano sollevato dal terapeuta.


Egli restare in piedi? .................................................. ..... .

Egli tenere dell'anca colpita esteso? (Fig. 4.17a) ................ .


c. Il piede sano viene sollevato dal terapeuta e messo di traverso.
Egli restare in piedi?

Egli mostrare movimenti di equilibrio con il suo affetto


braccio? (Fig.4.17b) .......................................... .......................... .

c. Il piede sano posto dalla posizione al di sopra di nuovo a


inginocchiarsi-standing. .

Egli tenere in piedi'.


Egli tenere dell'anca colpita esteso? .................................... .

52 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

VALUTAZIONE, DI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 53

I test per bilanciare le reazioni-cont.

paziente in piedi, piedi paralleli, in piedi bllSe stretto.

un. Egli capovolto indietro e non ha permesso di fare passo indietro


con gamba sana. (Terapista mette il piede sul suo unico suono
impedire passaggio).

Egli passo indietro gamba colpita? (Fig. 4.18)

b. Egli capovolto indietro e non ha permesso di fare passi con


una gamba.

Egli dorsiflex dita dei piedi di gamba colpita? ...........................................

Alluce solo?
.

caviglia dorsiflex e le dita di gamba colpita? ...................................... .

Egli si muove in avanti braccio colpito? (Fig. 4.19)

S? No?

Figura. 420A.

Fig 420B

c. Egli capovolto verso il lato del suono.

I test per bilanciare le reazioni-colltd.

S?

Egli rapire gamba colpita? .................................................. .........

Egli rapiscono ed estendere braccio colpito? (Fig. 4.20a) ..

d. Egli capovolto verso il lato colpito.


DueshcabductthesOllJldleg? .................................................. ......... .
Egli fa passi da seguire con la gamba interessata attraverso
gamba sana? (Fig. 4.20b) ............................................ ....................... .
Egli piegare la testa lateralmente verso il lato sano? (Fig. 4.21)

54 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

I test per bilanciare le reazioni-cont.


paziente in piedi sul colpita 01L gamba ()'. (Non consentito l'uso
il suono della mano per il supporto.)

un. Il piede sano viene sollevato dal terapeuta e si trasferito in avanti come in
facendo un passo, estendendo il suo ginocchio.

Egli tenere il tallone della gamba interessata a terra?

Egli tenere il ginocchio della gamba colpita esteso;> .....


Egli assistere il trasferimento di peso in avanti Q \ "gamba colpita er
con l'anca estesa? (Fig. 4.22) ............................................. .......... .

b. Il piede sano viene sollevato dal terapeuta e mo \ ed "indietro come


nel fare un passo indietro.
Egli mantenere l'anca della gamba colpita esteso?
Egli assistere il trasferimento di peso indietro \, ARDS sopra colpiti
gamba;.> (Fig. 4.23) "" .......... "................. ........... ............................. .

c. Il piede sano viene sollevato dal terapeuta e sollev \ "entre


spinto delicatamente lateralmente per ,, ARDS il lato colpito"

Egli seguire e regolare l'equilibrio, Mq \ ing piede diLa


lateralmente colpite gamba invertendo ed eversione sua
piede alternativamente; ""> ................" .......................... ...................." ... .

S? No?
Figura. 4.22 Fig 4.23

VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 55

I test per bilanciare le reazioni-cont.

S? No?

Lo stesso manoeU \ t'e fatto tirandolo verso il


lato colpito.

Egli seguire e regolare l'equilibrio muovendo il piede


come sopra? .................................................. ............................. .

2. I test per l'estensione e il sostegno del braccio quando il test di protezione


queste reazioni braccio sano del paziente dovrebbe essere tenuto dalla sua mano in
modo che egli non pu usare
esso. opportuno tenere il braccio suono in estensione e rotazione esterna perch
questo
facilita l'estensione del mm interessata e la mano.

un. Il paziente si trova di fronte un tavolo o zoccolo. Il suo braccio sano


si tiene indietro e si spinto in avanti verso la
tavolo.

Egli si estende il suo braccio colpito in avanti'

Egli sostenere se stesso sul suo pugno?

Sul palmo della mano'(Fig. 4.2-J.)

Il pollice addotta?
.

Il pollice rapito? (Fig. -J..24)


.

S? No?
Figura. 4.24

56 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


I test per l'estensione di protezione e di sostegno del

Braccio-cont.
b. Il paziente sta in piedi di fronte ad una parete, ad una distanza che permette
lui per raggiungerlo con la mano. Egli viene spinto in avanti contro
il muro, il braccio sano tenuti all'indietro.

Egli sollevare il braccio colpito e si estendono contro


il muro? .................................................. .............................. .

Egli mettere la mano contro il ,, "tutti, dita flesse,


pollice addotta? .................................................. ................. .

Dita aperte, pollice rapito? (Fig. -1-.25) ......................................... .


c. Il paziente seduto sul basamento. Il suo braccio suono tenuto
lateralmente dal terapeuta. Egli viene spinto verso i colpiti
lato.
Egli rapire il braccio colpito e sostenere se stesso sulla
l'avambraccio? .................................................. ... .

Sul suo braccio esteso? ................................. .

Doeshesupporthimselfonhisfist ~ ........................................... .
Sul suo palmo aperto? .................................................. ......... .
Thumbandfingersadducted? .................................................. . .
Pollice e le dita rapiti? (Fig. 4.4) ......................................
d. Il paziente sta lateralmente ad una parete, ad una distanza
gli permette di raggiungere con la mano colpita.
Egli rapiscono e sollevare il braccio colpito? .............................. .
Con il gomito flesso? .................................................. .............. .
Egli raggiunge fuori per il gomito withextended muro? ...
Egli sostenere se stesso con il pugno contro il muro ") ..
Con la mano aperta? .................................................. .............
Con il pollice e le dita addotta? .........................................
Con il pollice e le dita rapita? (Fig. 4.26) .......................... .

S? No?

VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 57

I test per l'estensione di protezione e di sostegno del


Braccio-cont.
e. Il paziente si trova sul pavimento sulla schiena. La sua mano suono
posto sotto il fianco in modo che egli non pu usarlo. Il terapeuta prende un
cuscino e finge di lanciarla verso la sua testa.

Egli muovere il braccio colpito per proteggere il suo volto?

Con il gomito flesso? .................................................. .........................

Con il gomito esteso? .................................................. ....................

Con la rotazione interna? .................................................. ...................

\ Rotazione esterna Vith?

Con la mano pugno? .................................................. ............................

Con la mano aperta' .............................................. ..................................

Pu prendere il cuscino'(Fig. 4.27) ................................. .

S? No?
Figura. 4.25 Figura. 4.26

58 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Figura. 4.27

SOMMARIO

I test precedenti suggerito deve essere usato durante il trattamento, nonch per
valutazione iniziale delle esigenze del paziente. Essi non sono destinati ad essere
utilizzati come
una 'batteria di test' su ogni paziente, un test dopo l'altro prima del trattamento
iniziato. Test in questo modo d il terapeuta non solo informazioni costante
sulla capacit e la disabilit del paziente e un miglioramento raggiunto o
non raggiunto, ma d anche una guida per modifiche necessarie di trattamento
e per il modo in cui il trattamento deve essere progredito.
L'importanza di uno stretto legame tra la valutazione e il trattamento ha
stato presentato, insieme a tre gruppi di test dettagliati specificamente
progettato per valutare schemi motori del paziente emiplegico. I risultati del
i test daranno il terapeuta una guida alla pianificazione del trattamento e
informazioni sui progressi del paziente.

Il concetto e 'PRINCIPI
TRATTAMENTO
Lo scopo abituale di trattamento durante la fase iniziale e acuta di emiplegia adulti
quello della riabilitazione a breve termine al fine di ottenere il paziente dal letto
e facendolo pi indipendente possibile nelle attivit della vita quotidiana. In
Per convincerlo a camminare nel pi breve tempo possibile, l'enfasi posta nel
trattamento
sulla parte sana a titolo di risarcimento per la perdita del lato colpito. Si dato un
treppiede su cui appoggiarsi, che porta tutto il suo peso verso il lato sano
e gli fa usare la sua gamba sana per l'equilibrio e camminare. Come egli non pu
piegare la sua
ginocchio e caviglia, deve usare il suo tronco per aiutarlo a portare la gamba colpita
avanti per fare un passo, facendolo 'intoppo' sul bacino. La gamba rigida ed
utilizzato momentaneamente come un puntello per portare il suo peso, la maggior
parte dei quali presa sulla
treppiede o il gomito stampella o, pi tardi, su un bastone. Il paziente viene insegnato,
anche, da usare
il braccio e la mano sana per l'auto-aiuto, per spingere o tirare se stesso fino a seduta,
per alzarsi dal letto, per alzarsi da una sedia, ecc Questo programma di
'Riabilitazione compensativo' di solito integrata con esercizi per
rinforzare i muscoli e per mantenere gli intervalli congiunti. Due, tuttavia, sono indicati
come
procedure separate. Essi hanno poco a che fare con l'altro e sono, infatti,
mutuamente esclusivi, la riabilitazione mediante compensazione in larga misura
responsabile di un aumento della spasticit e per l'inattivit del coinvolti
lato.
Si pu sostenere che tale riabilitazione a breve termine in ospedale consente di
risparmiare tempo e
ha vantaggi economici. Tuttavia, anche dopo la dimissione dall'ospedale il
paziente necessita di ulteriore trattamento per un periodo prolungato in ambulatorio
reparto o in casa. Se il potenziale di recupero del lato affetto e la sua
il trattamento viene preso in considerazione fin dall'inizio e per tutta la
tempo tutto il trattamento del paziente, la sua riabilitazione, non ci vorr pi tempo, e
i risultati saranno migliori.
E 'deplorevole se il trattamento trascura le potenzialit del lato colpito
fin dall'inizio ed particolarmente deplorevole nel caso di pazienti che sono
ancora abbastanza giovane per condurre una vita utile. Infatti, tale trattamento nel
caso acuto
rende successiva offunction ripristino delle arti colpiti durante la
residuo fase, cio quando viene dato il trattamento ambulatoriale, pi difficile e anche
impossibile, da questo momento, sovracompensazione con pi del necessario uso
del lato sano
60 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
diventato fermamente stabilito; spasticit molto forte dovuto associato
reazioni causate dalla fatica necessaria per l'utilizzo unilaterale della parte sana, e
anche per mancanza di equilibrio e paura di cadere.
La nostra esperienza ha dimostrato che possibile ottenere una grande quantit di
. normale attivit fuori dal lato interessato da un trattamento che sistematicamente
progettato per preparare il lato interessato per uso funzionale. E 'stato anche trovato
possibile migliorare l'andatura e l'equilibrio, e l'uso del braccio in molti pazienti
con lunga emiplegia residuo, anche se la funzione della mano stata
trovato possibile solo in quei pazienti che non avevano, o poco deficit sensoriale.
Questo
l'esperienza ha dimostrato che non vi era stato un potenziale non sfruttato e
insospettata
che la riabilitazione di compensazione a breve termine non ha toccato. Pi veloce e
migliore
risultati potrebbero essere ottenuti se, durante la fase iniziale, mentre il paziente
ancora in
ospedale, l'enfasi di trattamento previsto sullo sviluppo funzionale
potenzialit del lato interessato, invece di scrivere via come inutile.
problema principale del paziente la sua incapacit di dirigere gli impulsi nervosi al
i suoi muscoli in tanti modi vari e nelle diverse combinazioni di
modelli utilizzati da una persona con un sistema nervoso centrale intatto. Il compito
principale di
trattamento quello di migliorare tono e coordinamento ottenendo normale attiva
Le reazioni del lato affetto in risposta ad essere spostati. normali reazioni a
essere spostati indicare la capacit del paziente di eseguire gli stessi movimenti
indipendentemente e volontariamente.
di pi normali reazioni del paziente di essere spostato durante il trattamento ci
mostrano
il suo potenziale e sono una guida per il terapeuta di pianificazione del trattamento.
Essi anche
spettacolo che le tecniche da utilizzare e non utilizzare, e come loro, tutto questo uso
a seconda delle risposte del paziente durante il trattamento. importante
monitorare queste risposte per meglio o peggio da un costante feed-back tra
paziente e terapeuta. In caso di dubbio sul fatto che una risposta normale o meno, il
terapeuta pu e deve fare la stessa manovra sul lato sano del paziente per
confronto.
Lo scopo del trattamento dovrebbe essere quello di inibire il verificarsi di anomalie
del paziente di
movimento perch non siamo in grado di sovrapporre normale sui modelli anomali.
Essi
non dovrebbe essere rafforzata e perpetuata dallo sforzo coinvolti nel rafforzamento
i muscoli. I movimenti del paziente esegue con o senza il terapeuta del
aiuto non dovrebbe essere fatto con uno sforzo eccessivo. Sforzo porta ad un aumento
di
spasticit e produce reazioni diffuse associate.
esercizi di resistenza pesante (Walters, 1967), l'irradiazione (Knott, 1967), e il
uso di reazioni associate e sinergie di massa (Brunnstrom, 195,9 a, b) pu essere
utili nel rafforzamento deboli e muscoli non rispondono nei casi ortopedici e
nei pazienti con pi bassi problemi del motoneurone. Tuttavia, essi dovrebbero essere
evitata in pazienti con lesioni neurone motorio superiore, ossia quando riflessi tonici
sono
disinhibited e dominante al totale, o quasi totale, esclusione
Il concetto e principi di trattamento 61
ogni altro modello di coordinamento. L'influenza dei riflessi tonici presente in
persone normali e produce lievi e transitori cambiamenti tonus tra la
ricchezza di molti altri modelli posturali e di movimento. Ma in condizioni spastiche,
se disinibito, l'uso di sforzo, irradiazione, ahd dei modelli di massa tonico
riflessi per rafforzare i muscoli, rafforzeranno solo il tonico rilasciato esistente
riflessi e, con esso, aumentare la spasticit.
Nel paziente con spasticit, pi coordinazione normale non pu essere ottenuta
purch riflessi tonici rilasciati sono attivi, evidenziato dal posturale anormale
modelli di estensori e flessori spasticit. Come accennato prima, la spasticit non
confinato al muscolo chiunque o gruppo muscolare, ma coordinato in definitiva
modelli sinergici. La loro inibizione riduce la spasticit e questo pu essere fatto da
parte del
terapeuta cambiando e dissociare i modelli spastici, ossia del 'manovra' (vedi p.
18). Tuttavia, senza che il paziente sia attivo mentre il terapeuta cambia
posizione, c' rio carry-over di questa azione inibitoria nel suo proprio e
movimento senza assistenza. Il paziente deve imparare a controllare attivamente la
diffusa
modelli totali di spasticit.
I t stato trovato inefficace utilizzare schemi riflessi inibizione statiche, la
originali riflesso di inibizione 'posture'. Anche se si riduce la spasticit
temporaneamente, non v' alcun riporto nella propria attivit funzionale del paziente.
Se
egli tenta di muoversi autonomamente, spasticit restituisce immediatamente, come
pu
utilizzare solo i modelli spastici totali. Il terapeuta deve aiutarlo a utilizzare solo parti
del modello totale e prevenire la riaffermazione dalla sua manipolazione. Il paziente
incoraggiato e permesso di utilizzare parti del modello totale selettivamente. whle lui
mosse, le impedisce terapeuta, cio inibisce, le parti indesiderate del anormale
Reticolo totale. il restauro di questo th.at controllo inibitorio rende
riduzione permanente della spasticit possibile, e gli d movimenti selettivi
e le loro varie combinazioni di abilit funzionali. Imparando a inibire
diffusione indesiderata di attivit in tutte le parti interessate del suo corpo, ha
controlli associati reazioni. Vve pu chiamare questo processo 'autoinhibition'.
Due esempi di ottenimento e crescente controllo inibitorio del paziente
la sua spasticit sono i seguenti:

1. Un paziente con un grado severo di spasticit del braccio e della mano, quando
seduta, viene chiesto di spostare il suo baule lentamente verso il lato sano e
poi avanti e indietro, per quanto possibile. Mentre si muove in questa
A proposito, la terapista tiene la mano colpita completamente esteso al polso e
dita, il braccio in rotazione esterna. I movimenti sono fatto' del tutto
da parte del paziente e non dal terapeuta, che segue solo il paziente di
movimenti mentre lei d l'inibizione distale: il paziente deve solo
spostare il pi in qualsiasi direzione, come accettabile e comodo per lui.
Egli ha il controllo delle gamme di movimenti e fiducioso che pu
interrompere ogni volta che scomodo. Il trattamento fatto in questo modo
2.
62 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
pi efficace nel ridurre gradi severi di spasticit rispetto a quando
la terapista sposta il braccio del paziente contro il tronco (Figure 5,. la-f).

Figura. 5 1 paziente si muove tronco contro il braccio


e la mano di inibire spasticit (a)
posizione iniziale; (B) tronco si muove verso
braccio; (C) tronco si allontana dal braccio; (D)
tronco si muove lateralmente dal braccio; (E) del tronco
si muove in avanti controlli terapista della mano; (F)
terapeuta non controlla la mano pi.
(B)

(C)

Il concetto e principi di trattamento 63


(D)

64 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


3. Molti pazienti con spasticit dei flessori del braccio trovano a disagio
quando le curve atm e gite in piedi e camminare. Il paziente
pu imparare a controllare questa flessione nel seguente modo: comincia da
seduto
su una sedia e piegando il tronco in avanti e verso il basso in modo che le sue
braccia
pendere ed estendere ai gomiti (Fig. 5.2a). Poi si muove e
altalene suo braccio interessato (Fig. 5.2b) che seguita da oscillare sia
braccia. Poi si alza lentamente il tronco seduto dritto. Egli mantiene la sua
testa piegata verso il basso per cominciare, mentre il braccio rimane penzoloni,
esteso al gomito, e, infine, alza la testa lentamente a stare in piedi
e passeggiata (Fig. 5.2c). Quando il gomito si flette ancora una volta, ripete il
movimento in avanti fare", mwards \ Vith il suo tronco fino al gomito si estende
nuovo (figg. 5.2df). *
E 'interessante e necessaria per il terapeuta per scoprire in quale fase di
piedi del paziente, il braccio si flette di nuovo. Pu essere quando fa un passo con
la gamba sana, il che dimostra che ha weightbearing insufficiente e l'equilibrio sul
aHected uno, o quando fa un passo con la gamba interessata, il che indica che
estensore spasticit rende difficile per lui a sollevare per un passo. Il trattamento ha
poi prendere questi risultati in considerazione.
Twitchell (1951) descrive l'assenza di spasticit quando isolato
movimenti diventano possibili. Sembra, quindi, che la riduzione
* Altri esempi di inibizione automatica sono date alle pp. 151-156.

Fig 5.2 Autoinhibition di spasticit del braccio. (A) oscillare entrambe le braccia,
gomito
esteso; (B) lentamente alzando tronco, gomito esteso; (C) lentamente in piedi; (D)
quando
gomito si flette, paziente piega di nuovo; (E) mantenere il gomito esteso in piedi
su; (F) a piedi, mantenendo il gomito esteso
(un) (B)

4.
di spasticit in trattamento rende possibile movimenti isolati, o che isolato
movimenti riducono spasticit. Nel trattamento, i primi movimenti selettivi possono
solitamente disponibili presso gomito e ginocchio attraverso weightbearing sul braccio
o alla gamba, come
questo rende la fissazione necessaria per un movimento isolato facili da ottenere.
movimento selettivo quando non weightbearing, cio con meno fixatio "n, per
esempio, movimenti isolati di polso e dita, o del gomito mentre sollevamento
e tenendo il braccio, molto pi difficile. Poi il paziente deve dare
fissazione prossimale per tenere l'arto contro it gra \ ', mentre si muove parti distali
di indipendentemente.
Alle successive fasi di recupero, e nei pazienti con lieve spasticit,

66 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


trattamento deve essere ADVA ~ ced verso una ulteriore rottura degli schemi,
ottenendo la grande variet di movimenti selettivi necessari funzionale
abilit. In questo modo, aumenta inibitori di controllo del paziente e, con essa, la sua
threshold- alla stimolazione viene gradualmente aumentata. L'inibizione di indesiderati
modelli di funzionamento parte integrante di ogni trattamento. Un esempio di
molti modi in cui pu essere utilizzato , per esempio, l'aggancio delle mani
mentre sollevamento e movimentazione del braccio esteso, il movimento essendo
controllato
dal braccio sano del paziente e la mano. In questo modo egli inibisce la spastica
modello di flessione, pronazione, adduzione delle dita e la rotazione interna
il braccio alla spalla e quindi riduce la spasticit.
L'esercizio di 'autoinhibition' non solo utile per una specifica
movimento, ma, riducendo spasticit generalmente, d anche il controllo sulla
altri movimenti.
Il trattamento diventato pi attivo e dinamico. Invece di posture statiche,
riflesso inibendo schemi di movimento vengono utilizzati che non solo inibire
anormale
reazioni posturali, ma, allo stesso tempo facilitano attivo automatico e
movimenti volontari. Inibizione facilita e facilitazione inibisce. Con il
aiuto di movimenti che inibiscono riflessi, l'uscita dal ENS diretto
(Derivata) in pi modelli normali di attivit inibendo anormale
schemi motori. Invece di invertire i modelli spastiche nella loro totalit, la
terapeuta pu ridurre la spasticit in tutte le parti del corpo interessate
~ Y cambiando solo alcune parti del modello anormale. Questi sono chiamati i punti
chiave di
controllo. La dissociazione dei modelli totali di spasticit serve non solo a
ottenere movimenti volontari e selettivi, ma d anche il controllo paziente
oltre intere sequenze di entrambi i movimenti volontari e automatici. Il
maggior numero di punti chiave importanti sono prossimale, ma ci sono anche punti
chiave distali.
punti chiave prossimali sono il tronco, cio la spina dorsale con i suoi collegamenti
con il
testa, spalla e cintura pelvica. Da l, siamo in grado di influenzare il tono e
movimenti distalmente. I modelli di spasticit mostrano una combinazione di entrambi
modelli totali di flessore ed estensore ipertono. Il paziente non in grado di combinare
parti di un modello flessore con parti di un modello estensore come nel normale
attivit funzionale. Rotazione tra bacino e shouldergirdle o viceversa
svolge un ruolo importante nella dissociazione dei modelli totali di entrambi
flessione ed estensione. punti chiave distali sono parte di un arto, ad esempio gomito,
ginocchio,
mani e piedi. Essi influenzano tono e movimenti prossimale, in modo che il
tronco e la testa possono essere lasciati liberi di muoversi attivamente per il
raddrizzamento e l'equilibrio.
Entrambi i tipi di punti chiave vengono utilizzati in combinazione perch il loro effetto
sulla
tono e movimento sovrapposizioni. L'utilizzo dei punti chiave prossimali facilita
movimenti degli arti mentre punti chiave distali facilitano movimenti
il bagagliaio..
Punti chiave sono intercambiabili e devono essere adattate al paziente di
Le reazioni. Il controllo di sequenze di movimenti richiede il cambio della chiave
Inoltre, mentre il paziente si muove, secondo la quale
Il concetto e principi di trattamento 67
modelli il terapeuta desideri per inibire o facilitare durante il movimento.
Quindi, nessuno punto chiave pu essere responsabile, o pu essere usato, per
ottenendo intere sequenze di movimento. Il terapeuta, usando i punti chiave,
facilita non solo un modello diverso, ma d la fissazione necessaria per
movimento indipendente altrove. I t essenziale che il terapeuta
ritirare il suo controllo gradualmente mentre il ricavato movimento, perch la sua
Controllo interferisce con la capacit del paziente di essere attivi, dove controlla.
Il suo controllo possibile solo dove e quando viene lasciato libero di muoversi
senza di lei interferenze. Autoinhibition consente al paziente di ottenere il controllo
sopra la sua spasticit. Quando il terapeuta ha reso possibile per lui per inibire
i modelli anormali di spasticit, i suoi movimenti diventano pi normalmente
coordinato e, da soli, quindi ridurre la spasticit.
Il riflesso principale inibendo modelli contrastano flessore spasticit nella
tronco e il braccio estensione del collo e della colonna vertebrale e rotazione
esterna' del braccio
e spalla con il gomito esteso. Ulteriore riduzione della spasticit pu
essere ottenuto sommando estensione del polso con supinazione e abduzione
pollice diThe. Il fatto che l'estensione del braccio flessori-spastica verifica quando il
paziente in posizione supina e il suo braccio elevata non significa che ci sia
inibizione offlexorspasticity, ma solo un cambiamento del modello di flessore
spasticit a favore di estensore" spasticity.'Then flessione del gomito
ha resistito e il paziente non pu toccare il viso o la parte superiore della testa.
Analogamente, se il paziente si piega verso il basso e in avanti con la sua proboscide,
il braccio
si estende al gomito e non pu piegare a portare la mano alla faccia. Questo
fenomeno stato descritto da Russel cervello (1927) e chiamato da lui il
'Estensione reflex quadrupede'.
In entrambi i casi, flessore spasticit non inibita; c' stato solo un
cambiamento di uno schema spastico per un altro, n essere di uso funzionale.
Il modello principale riflesso inibente che contrasta sia estensore e
flessore spasticit della gamba di abduzione con rotazione esterna ed estensione
di anca e ginocchio. Ulteriore riduzione dell'estensore spasticit pu essere ottenuta
tramite
aggiungendo dorsiflessione dita e caviglia con abduzione dell'alluce. Un altro
importante modello riflesso inibitorio rotazione del shouldergirdle contro
il bacino e, soprattutto, del bacino contro lo shouldergirdle.
Questi sono solo alcuni esempi di un gran numero di riflesso di inibizione modelli
che pu essere utilizzato per ridurre la spasticit. Essi devono essere adattati e varia
a anormali reazioni posturali di ogni singolo paziente. Reflex-inibizione
schemi non solo inibiscono attivit anormale ma, allo stesso tempo, danno
i pazienti normali 'set' posturali per avviare i movimenti.
L'inibizione di anormale attivit di riflesso posturale immediatamente
combinata con l'attivazione del paziente. Egli pu essere chiesto di fare un certo
il movimento come ad esempio in piedi o seduti, ribaltamento, raggiungendo,
ecc, mentre il terapeuta controlla le sue reazioni posturali e tono da Key
punti solo. O - senza di lui per chiedere un
io
68 HEM ADULTO plegia: valutazione e trattamento
movimento volontario -'-- pu essere maneggiato e spostato con tecniche particolari.
di facilitazione che chiamare per la regolazione automatica della sua postura, cio
per
movimenti attivi, come il bilanciamento e altre reazioni di protezione. Inthe normale
persona il richiesto 'set' posturali che rendono i movimenti facile ed economica.
sono automatici. Per esempio, se ci rivolgiamo la testa per guardare dietro di noi
abbiamo prima ruotare
lo shouldergirdle. Ifwe wan ~ di alzarsi da una sedia, ci firstadjust nostre gambe
. e tronco a stare in piedi. Du ~ al suo stato, il paziente emiplegico si limita a
una statica 'insieme posturale', che impedisce movimenti alJother che non
appartengono tq
itJn-fine di rendere possibili questi movimenti, il paziente deve essere somministrato
insiemi posturali che li facilitano invece di bloccarli. facilitazione
tecniche sono progettati per ottenere specifici movimenti normali in risposta a
modi speciali di gestione del paziente.
Questi insiemi posturali, cio adattamenti di postura, cambiano con il previsto
Movimento - infatti, pu precedere esso. Horak (1987) dice:
'Si verificano aggiustamenti posturali non solo come risultato del feedback
sensoriale
risposta a inaspettati, perturbazioni esterne, ma anche come risultato di
'Feedback' in previsione di perturbazioni auto-generati attesi '.
Fin dall'inizio del trattamento del paziente con spasticit deve imparare a usare
i suoi muscoli in molti modi diversi e in molte combinazioni di modelli, e
pu solo fare questo mentre la spasticit stato ridotto. Come terapeuti, dobbiamo
gli permettono di sperimentare le normali sensazioni di movimenti funzionali che
ha perso, perch solo da 'sensazione' un movimento normale con sforzo normale, che

minimal, egli pu ancora 'imparare' come fatto. Il paziente emiplegico, come un


persona normale, non imparare i movimenti, ma la 'sensazione' di movimenti. Il
esperienze sensoriali del paziente, tuttavia, sono quelli risultanti dal spastica
condizioni dei suoi muscoli. HeJeels lo sforzo eccessivo quando si cerca di muoversi. Il
suo
membra si sentono pesanti, ma nonostante i suoi sforzi, si sente troppo debole per
spostarli. lui
esperienze solo la sensazione di una postura an1 gamme molto ristretto di
movimento delle sue articolazioni. E 'essenziale nel trattamento di dare al paziente
come molti
sensazioni ofnortnal tono, la postura e il movimento il pi possibile. Il terapeuta ha,
di conseguenza, di aiutarlo con le mani per provare la sensazione di diverso e
pi posture normali e dei movimenti contro lo sfondo di un pi normale
tono posturale.
In generale, il paziente con lieve o moderata spasticit non troppo
'Debole' a muoversi. La mancanza di forza muscolare non pu essere dovuto alla
debolezza, ma al
opposizione di antagonisti spastici. Se la spasticit di quest'ultimo si riduce, il
apparentemente muscoli deboli possono contrarsi in modo efficace. Drach.man (1967)
scrive:
'Aumento tono pu interferire con il movimento normale in misura molto su
proporzione alla debolezza di fondo '. Nel paziente con spasticit,
la contrazione di un muscolo non produce inibizione reciproca del suo antagonista,
perch non v' un eccessivo co-contrazione, una caratteristica tipica della spasticit.
Pertanto, l'inibizione reciproca degli antagonisti spastiche attivando un
Il concetto e principi di trattamento 69
motore primo non pu essere invocata nel trattamento dei pazienti spastici.
Da quanto sopra, si vedr che il problema principale in pazienti con
lesioni del motoneurone superiore duplice: (1) coordinazione anormale e (2)
anormale tono posturale. Due obiettivi principali, vale a dire (I) la riduzione della
spasticit
e (2) l'introduzione di schemi di movimento pi selettivi, sia automatico
e volontario, in preparazione per le competenze funzionali, devono essere seguiti in
trattamento. Il riporto di trattamento, cio la riduzione permanente di
spasticit, si ottiene solo quando il paziente in grado di eseguire selettiva
movimenti attivamente. Questo stato osservato da Twitchell (1951), che dice:
'Il prossimo evento nel recupero del movimento stata la presenza di capacit di
flettere ciascuna spalla, gomito, tutte le dita o polso, ciascuno, senza l'altra.
Questa separazione degli elementi di un complesso sinergico era solo gradualmente
raggiunto ... Se il potere e la destrezza dei movimenti volontari hanno
continuato a
improYe, una fase in cui stata raggiunta spasticit bruscamente diminuita, prima
i muscoli della spalla e del gomito, e poi nelle flessori del polso e
dita.'
/
Nel paziente con flaccidit o reale debolezza dei muscoli, l'attivit posturale ha
essere aumentato e questo si ottiene utilizzando tattile e propriocettiva
stimolazione. Tuttavia, in questi pazienti tutte le tecniche di stimolazione devono
essere
utilizzati con grande cura, in quanto potrebbero causare anormale attivit tonica
riflessa invece
di produrre il normale aumento del tono posturale e normale coordinamento delle
azione muscolare. Ci pu essere evitato con cura dalla stimolazione classificazione e
utilizzando schemi riflessi inibendo contemporaneamente con tecniche di ~ timulation,
in modo che l'uscita del motore del paziente in risposta agli stimoli sensoriali pu
essere controllato
e rimanere normale.
E 'pi importante per pianificare il trattamento sulla base di una buona valutazione
del
le esigenze del singolo paziente. Questo dovrebbe includere la valutazione di:
1. Il suo tono posturale e cambiamenti di tono in condizioni di
stimolazione in diverse posizioni e movimenti;
2. la qualit dei suoi modelli posturali e di movimento, e
3. le sue capacit funzionali e disabilit.
Un piano di trattamento viene poi fatto, indicando gli scopi generali del trattamento,
come, per
esempio:
1. se per diminuire, aumentare, o stabilizzare tono posturale;
2. devono essere inibiti quali schemi posturali o reazioni di movimento e
che dovrebbe essere ottenuto e facilitato;
3. quali sono le competenze funzionali per i quali dovrebbe essere redatto il
paziente,
In quanto orqer e con quali metodi.
La scelta dei modelli e le tecniche attuali di trattamento impiegato to.he
nel caso specifico di alcune fasi di trattamento sono derivati dal generale
valutazione.
6

TECNICHE DI TRATTAMENTO

I molti modi di trattamento descritto in questo capitolo sono destinati ad essere


suggerimenti e idee su cosa si pu fare con un paziente. Non dovrebbero essere
considerata come una successione di esercizi o modelli da utilizzare, nell'ordine
indicato,
per tutti i pazienti. Si deve sempre ricordare che lo scopo di questo tipo di
trattamento quello di migliorare la qualit del movimento sul lato interessato, in
modo che
infine le due parti lavorano insieme come armoniosamente possibile all'interno della
campo di applicazione del danno cerebrale. Le tecniche che un terapeuta pu
scegliere di utilizzare
tra i tanti somministrata dipende, pertanto, ci che l'individuo
paziente ha bisogno prima di tutto di metterlo sulla strada per il pi vicino normale un
recupero possibile. Le tecniche scelte devono quindi essere sperimentate con la
paziente e il loro effetto testato all'interno della stessa sessione di trattamento.
L'effetto,
se buono o cattivo, si mostrer in cambiamenti nel tono posturale del paziente,
schemi motori e uso funzionale, come risposta continua al terapeuta di
la manipolazione. Nessuno modello e nessuno tecnica dovrebbero essere resi
responsabili di un
reazione previsto. Se nessun cambiamento pu essere osservata, o se v' un
cambiamento per; il
peggio, la procedura tentato deve essere interrotto. Tuttavia, non itinay
necessariamente essere la tecnica o il modello che idoneo: esso pu essere il modo
esso utilizzato che non riesce a produrre la risposta desiderata. C' una grande
quantit di
la sperimentazione ha coinvolto in un buon trattamento, e tutto dipende dalla
costante feed-back tra paziente e terapeuta. Le tecniche sono strumenti e sono,
pertanto interscambiabili. "Ve trattare le 'reazioni' del paziente e sono
costantemente guidato dalla sua risposta alla nostra gestione. Questo tipo di
trattamento rivela
al terapeuta, durante l'effettivo processo di trattamento, gli effetti che sono
in atto, e quindi le permette di sapere quale delle molte tecniche che
possono essere utilizzare responsabile di miglioramento e che sono dannosi o inutili.
Tutte le tecniche troppo spesso determinato vengono utilizzati per lunghi periodi di
tempo nella speranza che
. un giorno si produrranno risultati, anche se nessun miglioramento pu essere notato
durante qualsiasi sessione di trattamento. La regolazione costante delle tecniche al
risposta del paziente non solo impedisce 'perdita di tempo, ma far
possibile un trattamento pi sistematico e dare risultati migliori. Inoltre, dar
indicazioni su ci che stato utile in arty un particolare tipo di paziente e
indicare la strada a quello che
TECNICHE DI TRATTAMENTO 71
pu essere ugualmente utile e di successo in altri pazienti, che mostrano simile
difficolt e le necessit.
Le tecniche utilizzate dipendono dallo stadio di recupero del paziente
ha raggiunto, o in cui il processo di recupero diventato arrestati. questi stadi
pu essere definito come:
I. fase flaccida iniziale.
2. Fase della spasticit.
3. Fase del relativo recupero.
Il recupero del singolo paziente pu essere arrestato in faccia a nessuno di questi
stadi.
Se il trattamento non pu essere given.immediately dopo l'insorgenza di emiplegia, ir-
deve essere
iniziato nella fase ofrecovery il paziente ha raggiunto. Inoltre, dovrebbe essere
ricordare che le tre fasi si sovrappongono e non possono essere chiaramente.
separato. Alcuni
grado di spasticit pu gi essere determinata durante la fase flaccida, o il paziente
possono avere qualche movimento piuttosto indipendente degli arti durante la fase
spastica.
Inoltre, anche durante la terza fase relativo recupero, spasticit pu ancora
interferire con i movimenti selettivi quando il paziente deve utilizzare sforzo per una
pi
compito difficile.

LA FASE INIZIALE flaccidi

Un colpo produce un cambiamento completo e improvviso e il paziente non ha tempo


di
lo stesso adattarsi ad esso gradualmente. Lui confuso e disorientato, e le due parti
del suo corpo presentarlo con sensazioni diverse. Egli , per cos dire, divisa in
due met e non v' alcuna interazione qualunque sia tra il suono e l'interessata
i lati. Poich non v' alcun supporto equilibrio o braccio sul lato interessato, il paziente
ha un
grande paura di cadere verso quel lato aumentando spasticit anche normale
le persone diventano rigide quando hanno paura di cadere. Tutto questo porta alla
negazione
del lato interessato dal paziente e ad un orientamento completo verso il suono
lato, un effetto che deve essere contrastata nel trattamento e non rinforzato.
Il trattamento iniziato nelle fasi iniziali dovrebbe aiutare il paziente a portare il peso
su
il lato malato e di imparare a bilanciare su quel lato in seduti e in piedi. esso
dovrebbe aiso aiutare a lavorare per la funzione bilaterale delle braccia e tronco, in
modo che il
interazione del lato sonoro richiesto con il lato malato diventa possibile.
La fase iniziale di flaccida si trova subito dopo l'insorgenza di emiplegia e dura
da pochi giorni a diverse settimane e pu essere pi lungo. Il paziente non pu
spostare la sua
colpiti lato e spesso non apprezzare il fatto che ha un braccio o una gamba su quel
lato.
Ha perso i suoi ex modelli di movimento e, in un primo momento, anche quelli del suo
sound
lato sono inadeguate per compensare la perdita di attivit sul lato interessato. lui
ora deve usare il lato sano in una diversa, val' e non sa subito
come fare questo. In questa fase, non v' alcuna restrizione di
72 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
gamma comune ai movimenti passivi sul lato colpito. Anche se non ci pu,
come) 'et, essere segni di spasticit, retrazione della scapola pu essere trovata con
un po'
resistenza ai movimenti passivi della avanti shouldergirdle. Dita e del polso
pu essere leggermente flesso e, all'estensione passiva pratica, una certa resistenza
pu essere
provato. Ci possono essere anche leggera resistenza alla piena supinazione
dell'avambraccio e
polso quando questo fatto con il gomito esteso. I primi segni di spasticit may
essere sentito quando dorsiflessione della caviglia e le dita dei piedi con l'anca e il
ginocchio in estensione,
e in alcuni casi pu essere leggera resistenza alla pronazione del piede.
posizione del paziente a letto il seguente: il collo mostra solitamente lieve
flessione laterale verso il lato affetto, la spalla ed il braccio sono retratto e
il gomito ancora esteso in questa fase. L'avambraccio prsmated. * La gamba
solitamente esteso lateralmente e ruotato, la caviglia plantiflexed e spesso
leggermente
supinated.t Alcuni pazienti, di solito le persone molto anziane o quelli gravemente
colpiti, si trovano
con una gamba flessa e rapito e il piede supinato. In tutti i casi, l'intero
lato interessato, cio spalla e bacino, viene ruotata leggermente all'indietro.
Il paziente non pu girare verso il lato sano, non pu sedere non supportato
e non pu stare in piedi o camminare. Egli tende a cadere verso il lato malato come lui
non ha
orientamento met. Quest'ultimo un fenomeno interessante in quanto normalmente
l'attivit del lato sano gli avrebbe impedito di cadere al colpite
lato. Esso pu essere spiegato dal fatto che il lato audio non 'sa' che cosa
accade sul lato colpito, in quanto non v' alcuna interazione tra loro e la
sensazioni su ciascun lato sono completamente differenti.
Finch v' solo la mancanza di tono e non spasticit, non ci sar nessun essere
Reazioni associate a muovere gli arti sonore.

Infermieristica come preparazione per rivoltare, seduto, in piedi


e Walking
Nelle fasi iniziali, il personale infermieristico hanno un ruolo importante da svolgere in.
il
riabilitazione del paziente, in particolare mentre si ancora letto o in sedia-bound e in
bisogno di OFA grande quantit di assistenza infermieristica. In questo momento,
possibile fare molti
errori nel modo in cui il paziente viene manipolato, che potrebbero avere un
effetto sfavorevole sul futuro
. possibilit di cura e riabilitazione. Posizionando e movimentazione di adeguata
il paziente, un aumento eccessivo della spasticit pu essere evitata, come possono
contratture,
dolore alla spalla e ryndrome spalla-mano, retrazione di shouldergirdle e
bacino, e anche il rifiuto del lato colpito.
Fisioterapia e infermieristica dovrebbero essere complementari l'uno all'altro dal
momento che
fisioterapia e assistenza infermieristica si sovrappongono. In questa fase iniziale, la
cura personale infermieristico
per il paziente per tutto il giorno, mentre la
* Pronazione uguale eversione del piede.
t supinazione uguale inversione del piede.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 73
fisioterapista con lui solo per un breve periodo di tempo ogni giorno. il fisioterapista
insegna al paziente come muoversi di nuovo, mentre il personale infermieristico pu
essere mostrato
come aiutare" il paziente verso gli obiettivi finali e le realizzazioni di
trattamento da parte del modo in cui la posizione e lo gestiscono nella fase iniziale.
Il fisioterapista e il terapista occupazionale possono, a loro volta, aiutare la
infermieri ottenendo il paziente a guadagnare un po 'di indipendenza e alleggerire cos
la loro
fardello.

Cooperazione betw ~ en infermieri e terapisti

La cooperazione , quindi, non solo auspicabile, ma anche vitale. Pu essere


raggiunto da una buona comunicazione tra i diversi servizi accessori e da
infermieri comprendere i problemi particolari del paziente emiplegico. Queste
problemi non sono differenti solo da quelli dei pazienti senza lesioni cerebrali, ma
differiscono anche da un plegica all'altro. Molti problemi sono simili in tutti i
emiplegici, ma non tutti sono interessati nella stessa misura o nello stesso modo.
deficit sensoriali di. gradi diversi, diverse qualit Tonus, l'et del paziente,
la sua ansia e insicurezza, confusione, mentale e lo stato emotivo e di parola
coinvolgimento, tutte le cause di diversi problemi individuali. Le condizioni del
paziente
cambia con trattamento e spesso si risolve spontaneamente. Come le sue capacit si
sviluppano,
si incontrano diversi problemi. Dando aiuto e sostegno ad alcune parti
il suo corpo, il terapeuta e infermiera consentire al paziente di prendere parte attiva
quando ha
viene aiutato a muoversi, e con questo mezzo egli impara a muoversi senza aiuto. A
prima, il paziente pu eseguire solo parti di una sequenza di movimenti es
parzialmente
girarsi nel letto, parzialmente sedersi, parzialmente alzarsi dalla posizione seduta sul
letto o
sedia, ecc Egli deve re-imparare tutti i suoi movimenti, spesso anche sul inalterato
lato, perch ora il lato sano deve essere stato utilizzato in modo diverso per adattarsi
al
perdita di utilizzo sul lato colpito. Il paziente non pu imparare in fretta, n pu
seguire attivamente movimenti rapidi fatto con lui dal suo terapeuta. Egli deve essere
dato tempo sufficiente per cooperare quando viene spostato, e molto ripetizione
degli stessi movemen ~ s necessario. Accade troppo spesso che la p'atient
mosso troppo in fretta e senza la sua cooperazione attiva. In questo stesso tempo,
molti
i pazienti sono tenuti a vestirsi, alzarsi, camminare e diventare indipendente
il pi rapidamente possibile, senza alcuna preparazione graduale e sistematico per
aiutare
loro di raggiungere questa indipendenza.
Uso della" dell'infermiera del paziente non deve essere diverso dal modo in cui
gestito dal fisioterapista in questa fase iniziale. Se ci fosse una marcata
differenza, il paziente non sarebbe in grado di stabilire alcun appena apprese
movimenti n ci potrebbe essere un riporto nella vita quotidiana.
Per ottenere una buona cooperazione, il fisioterapista deve informare l'infermiera
di volta in volta sui progressi che il paziente ha fatto e
74 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
ci che ha imparato a fare da solo o con un minimo di aiuto. Lei dovrebbe
mostrano anche l'infermiera il modo in cui lei gestisce il paziente e ci che
cambiamenti che ha fatto nel suo trattamento. Sarebbe vantaggioso se il
infermiera, o la sorella, insieme con il fisioterapista, potrebbe fare una prima
valutazione delle abilit e disabilit del paziente, e quindi essere presente anche
di volta in volta durante le sedute di fisioterapia. Questa collaborazione sarebbe
consentire al personale infermieristico di essere molto pi coinvolti nella riabilitazione
reale
del paziente, rendendo il loro lavoro pi gratificante e meno di routine.
E 'apprezzato, tuttavia, che il personale infermieristico hanno i loro problemi,
anche se molto dipende dal singolo ospedale. Spesso, ci sono anche
pochi infermieri: sono over-lavorato e sempre di fretta, che impedisce qualsiasi
collaborazione attiva da parte del paziente. Ha bisogno, per, di essere il pi attivi
possibile mentre viene spostato come preparazione per muoversi senza aiuto tardi. Se
egli gestita da due infermiere, quando stato fatto il letto o quando
spostato in una sedia, gli viene data alcuna possibilit di aiutare anche ifhe desidera
farlo. esso
Sarebbe quindi
, Essere meglio per il paziente se fosse gestito da un solo infermiere e
incoraggiati ad aiutarla. Questa operazione potrebbe richiedere un po 'di pi rispetto a
quando due infermiere
lui gestire insieme, ma, per quanto riguarda la professione d'infermiera staiTis
interessato, alla fine
risultato sarebbe lo stesso, come la seconda infermiera ha potuto partecipare ad un
altro
paziente.
Se il paziente deve essere allattato a casa, necessario istruire un parente
su come gestire lui nel modo descritto nella sezione di posizionamento e
Moving oj emiplegici pazienti, p. 76.

Problemi di cura speciali di emiplegici


A parte gli aspetti puramente medici come il cuore, la respirazione, la circolazione
ecc, ci sono problemi particolari nella cura dei pazienti emiplegici che riguardano il
infermieri e dovrebbe essere compreso da loro. Essi sono i seguenti:
1. Il corpo del paziente apparentemente divisa in due met, l'uno avente
niente a che fare con l'altra. Il paziente non pu sentire l'interessato
braccio o una gamba a tutti, ma, anche se non c', o poco, deficit sensoriali, ha
riceve sensazioni anomale dai suoi muscoli e articolazioni immobili.
Gli effetti psicologici di questa divisione si mostrano nel
modo in cui il paziente guarda lontano dal lato colpita e nel suo rifiuto
del braccio e della gamba colpita.
2. Il tono posturale GU le due parti difjerent. In un primo momento, il paziente
flaccida e sembra troppo debole per muovere il braccio o una gamba. In alcuni
casi
questo dura solo per pochi giorni', in altri per una durata pi lunga.
Flaccidit colpisce il braccio di pi e per periodi pi lunghi rispetto alla gamba.
Prima o poi spasticit sviluppa e diventa troppo rigida per muoversi.
Aumenta se il paziente stesso esercita, se lui
TECNICHE DI TRATTAMENTO 75
diventa eccitato, se vuole comunicare, ma non pu parlare, e se lui
spaventato. La spasticit si manifesta in determinate modelli anormali di postura,
cio in flessione e retrazione del braccio e in estensione della gamba con
rotazione all'indietro del bacino. Se la spasticit diventa grave, si pu in
risultato in tempo contratture. Esso interferisce sempre con la capacit del paziente
di
spostare in seguito; per esempio, pu impedirgli di flessione del ginocchio
e mettendo il tallone verso il basso quando si cammina, o pu causare il piede per
accendere
sopra alla caviglia; egli sar in grado di sollevare il braccio, estendere il suo gomito
e
polso, o di aprire la mano e le dita per afferrare. Con modi speciali di
posizionando il paziente quando a letto o seduto su una sedia, la professione
d'infermiera
personale pu aiutare ad evitare gli schemi posturali anomali di diventare
stabilito; questo posizionamento impedir ai modelli spastici e contribuire a
mantenere e addirittura estendere, funzione potenziale del paziente.
3. Il paziente non sa pi come muoversi. Egli deve re-imparare come trasformare
nel letto, come sedersi e sdraiarsi, come stare in piedi, alzarsi e camminare.
Il paziente confuso e spesso non sa come usare il suo normale
lato per compensare la perdita di movimento del lato colpito. lui no
pi 'sa' il suo lato affetto o come usarlo. Egli ha poca o nessuna
equilibrio ed in paura di cadere verso quel lato. Questa paura di cadere
uno dei pi grandi problemi, non solo nelle fasi iniziali, ma anche di pi
cos pi tardi, quando si alza e se ne va. Per questo motivo, l'infermiera, la
terapeuti e i parenti del paziente deve essere dal lato colpito
quando aiutandolo e non - come spesso accade - al suo fianco il suono, come lui
pu usare questo lato se stesso senza aiuto. Essendo dalla sua parte interessata,
l'accompagnatore
lo pu aiutare a portare il suo peso su di esso e migliorare il suo equilibrio,
considerando che, ifshe sta al suo fianco il suono, che sarebbe stata in grado di
aiutarlo
se dovesse perdere l'equilibrio e tendono a cadere. Ogni movimento l'infermiera
lo fa con lui nuovo per lui. Deve imparare a regolare se stesso ea
far fronte ad ogni nuova situazione. Come accennato prima, non pu farlo
velocemente e ha, di fatto, per abituarsi ad ogni 'fase' del movimento. lui
non dovrebbe essere spostato in fretta dalla infermiere, n deve essere passivo
quando viene spostato da una posizione all'altra. Egli deve essere data
tempo e la possibilit attivamente per seguire i movimenti fatti con lui.
Il fisioterapista scoprire quando e dove aiuto e sostegno
necessario e, cosa pi importante, dove non . L'infermiera trover che la
paziente spesso pu fare pi di quello che si aspetta che se gli viene data la
necessaria,
ma minimo, aiutare al momento giusto e al posto giusto.
t I precedenti tre punti, cio: un apparentemente divisa corpo, posturale differente
tono su ogni lato, l'ignoranza di come muoversi, si combinano per generare una
paura di cadere nel paziente per un lungo
76 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
tempo, anche dopo che lui in grado di camminare con l'aiuto di un bastone. I
problemi
di equilibrio pu essere gi visto in mentire e seduta. Nessun peso . trasportato
sul lato colpito in seduti e in piedi. La flessione laterale del collo
e tronco verso il lato affetto, insieme con l'incapacit del paziente
per sostenere se stesso con il suo braccio colpito, lo fanno tendono a cadere a
quella
lato.

Posizionamento e movimento di emiplegici pazienti per infermiere e


terapisti

Braccio e testa
Posizione a letto: LY paziente ~ ng sulla schiena.
Per impedire retrazione spalla: Posto braccio disteso lungo il corpo su una
cuscino leggermente superiore al tronco. Posizionare mano tesa sul cuscino o,
meglio se possibile, supinato contro l'esterno del cuscino.
Importante: Posizionare la testa lateralmente al lato sano, e il colpiti
spallamento sul cuscino come pi avanti possibile (Fig.6.la).

Bacino e gamba
NB posizionamento differente per pazienti con o senza estensore
spasticit.
(A) I pazienti con flessore tendenza della gamba e la mancanza di estensore
tono. Questi pazienti rimangono pi flaccida di spastica per seguire pi un
molto male ictus. Alcuni casi di senilit in particolare possono mancare
vescica o il controllo dello sfintere. .
La tendenza flessore pericoloso per la riabilitazione. Se il modello flessore
permesso di stabilirsi e contratture si sviluppano, questo tipo di volont del paziente
non hanno abbastanza tono estensore per permettergli di alzarsi, a stare in piedi o
camminare.
Pertanto, il terapeuta deve evitare contratture flessori dell'anca e del ginocchio,
piaghe da decubito della gamba, e supinazione del piede (Fig. 6.lb).
Posizione a letto: si trova sopra indietro. Un cuscino o sacchetto di sabbia posto
sotto la pelvi
sul lato interessato per .per sollevare il bacino (per evitare retrazione pelvica). Il
cuscino deve essere sufficientemente lungo per dare supporto al lato laterale della
coscia.
Questo impedisce externaLrotation della gamba, ma non deve, tuttavia, andare oltre
posizione centrale, ossia produrre rotazione interna (Fig. 6.1 c). Se troppo
estensione o supinazione dei risultati caviglia, una scheda pu essere posta contro la
piede per dare flessione dorsale e pronazione.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 77

Figura. 6. 1 una testa mobile lateralmente verso lato sano, spalla portati avanti.
Figura. 6. 1b posizione di gamba da evitare.
Nota: modello Flessione-sequestro di anca e ginocchio e la supinazione del piede.

Figura. 6. 1 c del bacino sollevato e faccia laterale della coscia sostenuto con il
cuscino, con conseguente buona
posizione delle gambe.

78 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


(B) i pazienti che sviluppano estensore della spasticit nella fase iniziale. Questo vvill
permettere loro di stare in piedi, ma impedir la flessione del ginocchio in piedi. Il
paziente
tende a ritirare il bacino e questo produce eccessiva rotazione esterna
gamba.
Posizione a letto: il paziente non deve essere sempre sulla schiena, ma dovrebbe
imparare
a giacere sul suono e, inoltre, dal lato colpito. Come in (a), supporta il bacino
e sollevarlo in avanti con un sacchetto di sabbia o cuscino. Al fine di evitare
un'eccessiva
estensore spasticit, il paziente ha bisogno di supporto sotto il ginocchio mediante
piccolo cuscino di gommapiuma, con il ginocchio leggermente piegato. Nessun
consiglio dovrebbe essere
posto dopo il piede, come egli spinger contro di esso con le dita dei piedi.

I movimenti al fine di trasformare il paziente dalla sua parte


I seguenti movimenti devono prima essere praticate in trattamento con il
fisioterapista e poi essere utilizzati dagli infermieri. Girando deve iniziare con
la parte superiore del corpo e, per fare questo, il paziente deve prima imparare a
sollevare il braccio colpito con il braccio sano, e di stringere le sue mani (vale a dire
con le dita
interbloccato). Egli deve poi alzare le mani giunte, con i gomiti estesi, al
orizzontale e, se possibile, sopra la sua testa. Da l, si dovrebbe muovere le braccia
prima da un lato e poi dall'altro (Fig. 6.2a). Passando al lato audio
dovrebbe anche essere avviato con le braccia e il tronco, le mani intrecciate. Egli poi
bisogno di aiuto solo il minimo, se del caso, di trasformare il bacino e muovere la
gamba colpita a
il lato sano (Fig. 6.2b). Quando si disteso sul lato del suono, la spalla di
lato interessato deve essere portato bene in avanti, il braccio appoggiato su un
cuscino
ed esteso al gomito. Il cuscino pu quindi essere 'abbracciato' per le braccia.
Girando verso il lato colpito pi facile per il paziente rispetto rivolgendosi al
suono lato, e lui pu avere bisogno di alcun aiuto a tutti, come lui pu usare il braccio
e la gamba sana
per ribaltamento. Quando sdraiato sul lato colpito, la sua spalla coinvolti dovrebbero
essere portato avanti ben - il braccio quindi in rotazione esterna ed esteso al
gomito (Fig. 6.2c).

Utilizzando la padella
L'infermiera lo aiuter, se necessario, di piegare la gamba colpita e mettere il suo
piede
sul letto. Il paziente sar 'poi piegare la gamba sana e mettere quel piede
parallelo e vicino al piede interessato. L'infermiera fisser entrambi i piedi con uno
mano e chiedere al paziente di sollevare il bacino. Ha poi posto sotto la padella
il bacino. Il paziente deve tenere le gambe piegate. Se il piede interessato non lo fa
rimanere nella posizione iniziale e scivola via, il paziente pu risolvere il problema con
il suono
piede (Fig. 6.3a).
TECNICHE DI TRATTAMENTO 79

Figura. 6.2a Con mani


giunte, trasformando in direzione
parte sana.
Nota: Il movimento iniziato con
spalla in avanti; ginocchio tenuto in
leggera flessione con il piccolo cuscino.
Figura. 6.2b Pelvis mosso
inoltrare.

Figura. 6.2c Girando verso colpiti


lato, spalla ben avanti.

80 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Il paziente spinge hin: tself a letto se scivolato verso il basso Con l'aiuto
dall'infermiera, il paziente segue attraverso 'la prima parte del movimento
sopra descritto quando si utilizza la padella. I suoi piedi, che sono stati redatti
vicino al suo bacino, sono detenute da l'infermiera che gli dice di spingere se stesso
verso l'alto
verso la testa del letto. Il paziente pu trovare questo difficile. L'infermiere dovrebbe
quindi fissare il suo piede colpito con una mano e aiutarlo su dalla spalla con
l'altra mano. Questo fatto meglio mettendo la mano sotto la sua ascella, al
sollevando contemporaneamente la spalla verso l'alto e in avanti, o pu sollevare il
bacino
e aiutarlo in questo modo di spingersi in avanti (fig. 6.3b, c).

Passando a sedersi sul lato del letto


(A) Per quanto riguarda la parte sana a sedere. Come precedentemente descritto (in
Ribaltamento p. 78), il paziente inizia con le mani giunte e
. si sostiene sull'avambraccio suono mentre lui porta la gamba sana sul
bordo del letto in una posizione intermedia seduta. L'infermiera gli pu Heip di sedersi
da
muovere la testa verso il lato colpito. Allo stesso tempo, si muove il
gamba colpita oltre il bordo del letto con l'altra mano. Il paziente dovrebbe
tenere le mani giunte (Fig. 6.4a). Alcuni pazienti possono non essere necessario l'aiuto
dell'infermiere per abbassare la gamba colpita oltre il bordo del letto per sedersi su se
essi sono stati prima formati per spostare entrambe le gambe flesse da una parte o
dall'altra.
Con le mani giunte, cominciano a girare il tronco e poi il bacino. I piedi sono
sul letto e le ginocchia sono tenuti insieme quando ribaltamento. Questo un buon
modo di preparare il paziente a muovere la gamba colpita oltre il bordo del letto
(Figg. 6.4b, c).

(B) Per quanto riguarda il lato colpito a sedere. Questo un po 'pi


difficile per il paziente, ma pratica necessario per lui. Il paziente inizia
girando come descritto in precedenza, vale a dire con le mani giunte. Quando si
disteso sul
il lato malato e vuole mettersi a sedere, l'infermiera sostiene la sua testa sul colpite
fianco e lo aiuta a muoversi verso il lato sano e in su, mentre egli sostiene
lo stesso sull'avambraccio interessata. L'infermiera lo aiuter a spostare il colpite
gamba sul bordo del letto (Fig. 6.4d, e).
Mentre il paziente si muove il suo sound h ~ g oltre il bordo del letto, l'infermiera
spinge la testa pi in alto Trom lato interessato al lato del suono e cos
seduto (Fig. 6.4f). Se il braccio del paziente non troppo
. spastica in flessione, lei dovrebbe mettere e tenere la mano colpita esteso sul
letto, in modo che il paziente si estende il gomito. Durante questa fase, il braccio
suono
libero per aiutare il movimento verso l'alto del tronco.
TECNICHE DI TRATTAMENTO .81

Figura. 63a paziente alza bacino con


i piedi fissati dal thwapist.

..
Fig.6.3b di fissaggio del piede del paziente con
pressione sul ginocchio flesso di
gamba emiplegica, fol / doveva sottoprodotto
Figura. 63c di sollevamento del bacino di muoversi
verso l'alto dei pazienti a letto.

82 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Figura. 6.4a Seduto sopra il suono


lato.
Nota: Mantenere spalla colpita e
braccio ben avanti.
Figg. 6.4b, c Keeping ginocchia
insieme, il paziente si rivolge a sidelying
entrambi i lati.

4.
5.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 83
Figura. 6.4d Seduto sopra il lato colpito. Fig 6.4e terapista o infermiere mosse
la testa del paziente verso il lato del suono.

. Figura. 64F terapista muove spalla e


braccio esteso in avanti. usi paziente
braccio sano per il supporto.
Sdraiati da seduti
L'infermiere tiene la mano interessata del paziente, il braccio ruotato esternamente
esteso diagonalmente in avanti all'altezza delle spalle, mentre il paziente sta
lentamente
verso il basso, usando il suo braccio sano per il supporto. In questo modo, l'infermiera
impedir
retrazione della spalla e la flessione del braccio interessato. Il paziente solleva allora
la gamba sana sul letto. Se possibile, si dovrebbe poi piegare l'interessato
gamba all'altezza del ginocchio e spostarlo sul beo, l'infermiera dando un piccolo aiuto
da parte
sollevando da sotto il

84 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


ginocchio. Non dovrebbe sollevare la gamba interessata con quella del suono. Questo
in pi
casi inutili e dannoso, in quanto il paziente non deve prendere l'abitudine di
muovendo la gamba passivamente con quella del suono, ma dovrebbe imparare a
sollevare attivamente
il prima possibile:

Seduti e in piedi
Un tappeto di gommapiuma deve essere posto in fronte al letto per stare in piedi.
L'infermiera
non dovrebbe mai essere dalla parte sana del paziente, quando si siede, in piedi o
cammina, dal momento che
si pu utilizzare il lato sano e non ha bisogno di lei l. Lei dovrebbe stare sia in
davanti a lui o, meglio ancora, al suo fianco colpito. Questo il suo consentir di
spostare la sua
peso al lato colpito in posizione seduta, in piedi o camminare, e nel trasferimento di
una sedia o da una sedia al letto. Se si prende il peso sul suo lato affetto, la
paziente gradualmente superare la sua paura di cadere.
Seduto fino a stare in piedi. Con il paziente seduto sul letto, l'infermiera si
candideranno
davanti a lui e fargli mettere il braccio sano intorno alla vita per mantenere il suo.
Ha poi prendere il braccio colpito e, con una mano sotto l'ascella, alzare la
spalla, ruotare il braccio verso l'esterno ed estendere il gomito. Poi porter il
braccio in avanti e contro la sua vita, proprio come il braccio sano (Fig. 6.5a). lei sar
fissare il braccio contro il suo corpo con l'avambraccio, in modo che entrambe le mani
sar gratuito
per aiutare il paziente a stare in piedi. Prima di lui si alza, lei lo aiuter a muoversi
in avanti dai fianchi, dal momento che tende a ritrattare la sua spalla colpita e magra
la sua
tronco all'indietro, specialmente sul lato interessato (Fig. 6.5b). Di solito, il paziente
ha paura offalling anche se qualcuno in piedi di fronte a lui. Egli anche paura
di cadere al lato colpito. Questa paura pu essere alleviato l'immissione infermiera
una delle sue mani sotto la sua spalla e aggrappandosi ad esso, mentre attirandolo
leggermente verso il lato interessato, in modo che il suo peso esercitata sulla
dell'anca colpita. Si pu usare l'altra mano per spingere la testa di lato verso la
lato sano, come caduta verso il lato affetto solito proviene dalla testa.
Questo laterale contro-pressione sul lato della testa impedir cadere a
lato colpito. Quando si seduti, il paziente deve tenere la testa e guardare il
infermiera, non verso il basso. '! \ Quindi il paziente pu fare questo, egli deve
utilizzare questo
posizione, vale a dire seduta senza appoggiarsi di nuovo, di mettere il piede sano sul
pavimento,
poi il piede colpito, e poi alzarsi. Se necessario un aiuto con il piede interessato,
l'infermiere dovrebbe spingere la gamba verso il basso da sopra il ginocchio. Se,
quando la
piede interessato sul pavimento, tende a tirare di nuovo, l'infermiere pu, in un
primo momento, posto
il piede leggermente su di essa. 'Quando il paziente in piedi, l'infermiere pu aiutarlo
mettendo la sua mano, vale a dire quella che di gran parte sana del paziente, sulla
sua schiena
e spingendo la colonna lombare in avanti, in modo che i fianchi raddrizzare e gli
consentono
di stare in piedi. In un primo momento, pu essere consentito di appoggiarsi al letto
con il suo
cosce.
4.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 85
Figura. 6.5a seduta paziente. prima in piedi
up, braccio colpito del paziente viene tenuto rotonda -'
t ~ vita di erapist.

Fig.6.5b paziente si alza in piedi, il tronco si muove


in avanti sui fianchi.

Figura. 6.5c paziente in piedi da, o


seduto in sedia a rotelle.

86 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Se riesce a stare in piedi per un momento senza appoggiato al letto, l'infermiere pu
lui girare verso la sua sedia a rotelle, a cominciare con la parte superiore del suo corpo
e
sostenendolo ben sotto la spalla e sulla schiena sul lato sano. Il
sedia a rotelle deve essere posizionato in modo che solo un quarto di giro
necessario. sulla seduta
verso il basso, la met superiore del corpo del paziente deve essere ben in avanti fino
a che non
in realt seduti.
Alzarsi dalla sedia. L'infermiera star di fronte al paziente,
t (lking entrambe le mani in avanti, come per alzarsi dalla posizione seduta sul letto. Il
ginocchia devono essere insieme nella linea mediana e piedi paralleli a destra angl ~ s
al
ginocchia. Il piede interessato non dovrebbe essere di fronte a quella del suono, o
almeno non
lontano di fronte ad essa, come altrimenti non avr peso su di esso. Nel caso il
paziente provare
ad alzare il piede colpita dal pavimento, l'infermiera potrebbe mettere il proprio piede
leggermente su di essa. Si dovrebbe dare una certa pressione' sul ginocchio della
gamba colpita in
Per dargli la sensazione di weightbearing prima che lui si alza in piedi, usando la sua
mano che stato. il lato sano. Ha poi prendere la mano dalla sua
ginocchio e con esso sostenere le spalle al suo colonna lombare e portare il suo tronco
inoltrare. La testa del paziente non deve essere piegato verso il basso e si dovrebbe
guardare
l'infermiera. Lei sar quindi premere le ginocchia contro ginocchia del paziente e
aiutarlo
ad aumentare nello stesso modo come lo ha aiutato a salire dal letto (Fig. 6.5c).

La cura per il paziente, quando sulla sedia a rotelle


Quando in una sedia a rotelle, e in particolare durante la prima fase flaccida, il
paziente
\ .vill tendono a cadere verso il lato colpito. Lo shouldergirdle e tronco sulla
lato colpito cade o tira verso il basso e all'indietro. La testa inoltre tira
lateralmente verso il lato colpito. Se questo non corretto, il paziente sar in seguito
compensare questa tendenza da seduto con il suo peso vvhole immessi sul
parte sana, sempre tenendo saldamente alla sedia e guardando solo verso la
parte sana. Questo molto sfavorevole per la riabilitazione della parte colpita e
per weightbearing e l'equilibrio e dovrebbe essere corretto nella fase iniziale in seduta.
La sedia deve avere un bracciolo sufficientemente ampia per accogliere e di sostegno
il braccio senza farla scivolare verso l'interno o verso l'esterno. Il bracciolo dovrebbe
essere lungo
sufficienti per consentire al braccio di essere presentate come Jar possibile,
consentendo la
gomito da estendere e prevenire la retrazione della spalla. La mano, con
le dita distese in posizione normale, possono essere collocati su una circolare e
supporto piuttosto piatto gommapiuma che stato incollato al bracciolo (Fig. 6.6a).
Il bracciolo impedisce flessione associate e retrazione del braccio quando la
ruote paziente la sedia se stesso. Un pillmv o sacchetto di sabbia dovrebbero
leggermente sostenere il
spalla colpita per impedirne la spinta verso il basso. Un cuscino posto dietro la
spalla afTected s.hould hring avanti. trupk del paziente deve essere
supportato in tale
TECNICHE DI TRATTAMENTO 87

Figura. 6.6a Disegno di sedia a rotelle e braccioli.

, 'Ay che egli non pu appoggiarsi indietro; questo dovrebbe essere fatto per mezzo di
una tavola. Cura
dovrebbero essere prese per vedere che il interessata, gamba non viene rapito. Un
piccolo sacchetto di sabbia
posto contro la parte esterna della coscia impedir questo abbastanza facilmente.
. Un modo ancora migliore rispetto all'utilizzo di un bracciolo per il paziente di avere
una rimovibile
bordo di fronte a lui. Questo gli permette di Haye entrambe le braccia in avanti, e lui
pu
vedere il suo braccio colpito e la mano cos come fare esercizi braccio bilaterali. come
lui
si abitua a questa posizione nel heelchair il \\ ', sar \ -vell disposta a fare
stesso quando si siede a un tavolo. Gli si insegna a mantenere il limite estremo della
tavola
con la sua .hand interessata, una posizione che porta la spalla bene in avanti e
estende il gomito (Figg. 6,6b, c, d).

Punti speciali per Attention


Al fine di aiutare il paziente ad integrare il suo lato colpito la sua immagine del corpo
in,
in particolare braccio e la mano, l'infermiere dovrebbe prestare particolare attenzione
a quanto segue
punti:
1. Il paziente dovrebbe sedersi una grande quantit \\ 'Ith le mani giunte e molto
raising
delle braccia abm'e la testa. Non dovrebbe la mano colpita 'infermiera' con
quella del suono.
2. Egli deve guardare verso il lato colpito.
3. I visitatori e gli altri pazienti ai quali pu parlare, dovrebbe sedersi o
stargli accanto sul lato interessato.

88 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Figura. 6.6b sedia a rotelle con la pensione in
davanti.
Nota: partecipazione del paziente a bordo
con la mano colpita.

Figura. 6.6c paziente pratica bilaterale


braccio movimenti con giunte
mani.
Figura. 6.6d paziente si strinse
le mani alla bocca.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 89
5. Il paziente dovrebbe sedersi a un tavolo di frequente, invece che in una sedia
senza una
tavolo di fronte.
6. Egli dovrebbe avere entrambe le braccia sul tavolo, con le mani giunte, o,
quando
mangiare o fare qualcosa con la mano sana, il braccio interessato dovrebbe
giacciono esteso sul tavolo. Anche lui pu essere fatto per tenere su di una piccola
bastone diritto che fissato sul tavolo.
7. Ifhelp necessaria con piedi, l'infermiere dovrebbe dare questo sul colpite
lato e non sulla parte sana.

Fisioterapia nella prima (Principalmente flaccida) Fase

Sfogliando da supina a lato-menzogne


Una delle prime attivit del fisioterapista dovrebbe funzionare per il trattamento che
di ribaltamento a due lati. Supino una posizione che produce
massima estensore spasticit, vale a dire retrazione del braccio alla spalla
e estensore spasticit della gamba. Il paziente non dovrebbe, quindi, sempre
rimangono in posizione supina, ma dovrebbe presto imparare ad usare il suo tronco,
vale a dire la sua
shouldergirdle e bacino, a girare e giacere su un fianco per una parte della
giorno. Se si gira e si trova sul lato sano, con il braccio colpito alto,
la spalla e il braccio dovrebbe essere spostati ben avanti, il gomito dovrebbe essere
esteso, e la menzogna gamba interessata in una posizione naturale di semi-flessione.
Se ottiene
sopra e si trova sul lato interessato, la spalla di quel lato dovrebbe essere anch'essi
messo bene in avanti, con il gomito esteso e supinazione. Questa posizione
aiuta a prevenire
houlder retrazione e lo sviluppo di spasticit con pronazione
il braccio interessato. Posizionamento in posizione supina stata descritta nel
precedente
sezione sulle cure infermieristiche (p. 76).
Ribaltamento pu meglio essere iniziata con movimenti shouldergirdle e del braccio.
Il paziente, in posizione supina, stringe le mani, il pollice della mano colpita essere
superiore a quella del suono per ottenere un sequestro massima. Stringendo le mani
insieme gli dar una consapevolezza di eq ty uali di entrambe le mani, e anche un po '
su pina zione della mano colpita. La diffusione delle dita al metacarpo-
articolazioni falangee: acilitates estensione del polso e delle dita e agisce contro
flessore
spasticit. .
Prima di ribaltamento, il paziente deve praticare il sollevamento suo giunte: terre
sopra
la testa e gi;: tgain, con i gomiti completamente esteso. Il terapeuta deve prendere
cura che i palmi delle mani hanno un uguale grado di supinazione (Fig. 6. 7a).
Poi, con le braccia estese
orizontally in avanti, egli dovrebbe praticare piegando i gomiti e: Jlacing sua
le mani giunte sul petto (Fig. 6. 7b). Il gomito del braccio mected dovrebbe essere
ben avanti per permettere l'estensione del polso. Ha poi muove le braccia in alto
di nuovo e in avanti. Da questa posizione
90 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. fermagli 6.7a paziente
mani. Poi alza le braccia.
Nota: Shouldergirdle viene spostato
in avanti e verso l'alto.

Figura. 6. 7b braccia del paziente sono


poi si trasferisce, con giunte
mani al petto.
Figura. 6 7c Con harids giunte,
paziente gira versosuono
spalla tenuta laterale ben
inoltrare.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 91
porta entrambe le braccia, a mani giunte, oltre prima da un lato e poi dall'altro -0
(Fig. 6. 7c). Egli poi aiutato, se necessario, a muovere il bacino e le gambe verso
side-mentire. Quando sdraiato sul lato colpito, la sua: houlder deve essere collocato il
pi
avanti possibile per contrastare retrazione della scapola. Il braccio ora in
rotazione esterna, la .orearm supinato e il gomito esteso (Fig. 6.8A). Questo
un 'riflesso modello nhibiting', contrastando flessore spasticit e pronazione, e
utile per praticare isolato flessione del gomito, della spalla, senza
retrazione, per portare il h ;; TND alla bocca, alternati con estensione
Figura. 6.8b). Il paziente pu sentire la sua mano che tocca la bocca, che egli gode
e spesso succhia le dita e sorride. Sembra che egli riconosce e accetta
la mano attraverso la sua bocca pi facilmente rispetto ,, "gallina solo guardando la
sua mano.
Mano e la bocca sono strettamente correlati nello sviluppo del bambino normale. Il
bambino
impara prima della sua mano
ttraverso la sua bocca, e questo sembra essere il caso anche con l'emiplegica
paziente.

Figura. 6.8A rotazione esterna


braccio in abduzione orizzontale.
Nota; Spalla collocato in avanti.

Figura. 6.8b alternata flessione e


estensione di gomito e
supinazione dell'avambraccio mano a
viso

92 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Preparare il paziente per la seduta e in piedi
Le seguenti sequenze di trattamento devono preparare il paziente per la seduta dal
supina attraverso lato-menzogne e da l a piedi. Sebbene, nel descrivere
vari modi di trattamento, una divisione piuttosto artificiale deve essere fatta tra
di lavoro per il controllo del bacino e gamba e per la shouldergirdle e del braccio, la
terapeuta deve tenere a mente in ogni momento che tutta la parte interessata
in trattamento, anche se particolare attenzione posta sul controllo della gamba o del
braccio.
Lavorando per il controllo del braccio significa lavorare sul shouldergirdle con tutta la
sua
connessioni muscolari alla testa, colonna vertebrale e del bacino, vale a dire sul
tronco. Lavoro
per il controllo della gamba significa lavorare con il bacino, con le sue connessioni con
il
colonna vertebrale e shouldergirdle, vale a dire di nuovo sul tronco. Movimenti del
braccio dovrebbe
partono lo shouldergirdle, ei movimenti della gamba dovrebbero iniziare a bacino.
La spasticit della gamba colpisce il braccio e quella del braccio colpisce la gamba.

Lavorare per il controllo della gamba. Purtroppo, i pazienti sono spesso fatti per
camminare senza prima avere alcun controllo della gamba in posizione supina o
seduta. molti pazienti
viene insegnato a spostare e sollevare la gamba interessata con quella del suono.
Questo
inutile nella maggior parte dei casi e non priva solo la gamba colpita di attivit
durante il giorno, ma produce, e aumenta, estensore e adduttori spasticit con
supinazione della caviglia. Inoltre, esercizi proposti nel trattamento di ottenere
flessione attiva non avr un riporto in funzione di tutti i giorni, come il paziente. volere
trovano pi facile sollevare la gamba interessata passivamente con quella del suono.
Egli si abitua a
farlo e continua a farlo, anche se, in seguito, egli in grado di sollevare la sua
gamba colpita attivamente.
Flessione e sollevamento della gamba. Durante tutto il trattamento per il controllo
della gamba, grande
occorre prestare attenzione per evitare la flessione associata del braccio e la
scomparsa della
spalla. Questo pu essere fatto in posizione supina da parte del paziente tenendo le
mani giunte
e alzato sopra la sua testa. Se questo dovesse essere troppo difficile per lui, vale a dire
se v'
dolore alla spalla, il braccio pu essere posizionato esteso al suo fianco. Se la flessione
dovrebbe
verificarsi a causa paziente facendo uno sforzo, il terapeuta dovrebbe sollevare il
braccio, inibire
flessore spasticit e poi metterlo di nuovo in estensione.
Flessione della gamba in dell'anca e del ginocchio - e, ancor pi, la flessione del
ginocchio
con l'anca estesa, che necessaria per camminare senza circonduzione -
difficile, perch tutti i risultati di attivit di estensione eccessiva e incontrollata di
la gamba. Quando si cerca di piegare e sollevare la gamba, co-contrazione si verifica,
vale a dire
contrazione simultanea degli estensori e dei gruppi flessori di muscoli. Il
contrazione dei ex'tensors pu essere cos forte che il paziente si estende la gamba
prima di lui cerca di piegarlo. La gamba quindi pesante, scende di nuovo e resiste
la flessione in seguito. Nel trattamento, quindi, importante prima di ottenere
estensione controllato senza estensore spasticit, in modo che
TECNICHE DI TRATTAMENTO 93
la flessione nresisted possibile e facile per il paziente. Questo viene fatto in
Lhe modo seguente:
Il terapeuta si piega gamba del paziente, ma evita di cadere in sequestro di persona,
che parte del modello totale flessore anormale. Il piede tenuto in
flessione dorsale e pronazione. Il terapeuta attende che ogni resistenza ha
placata e poi lentamente, e in pi fasi, si estende la gamba, chiedendo al paziente
non lasciare che la caduta gamba o spingere contro la sua mano. Quando in ogni fase
di questo
il movimento si sente tutto il peso della gamba o anche la minima spinta
contro la sua mano, si ferma il movimento e chiede al paziente di piegare la gamba
un po 'fino a che non tiene e controlla di nuovo.
Egli impara cos ad invertire il movimento, utilizzando la flessione contro = ..
XTension,
e inibisce attivamente estensore spasticit. A poco a poco, egli:' ould imparare a
controllare il
la gamma completa di estensione e di essere in grado di ~ erse il movimento in
qualsiasi momento. Il
solo sostegno dato al: ale del piede; la sfera delle dita non dovrebbe essere
toccato in quanto ci -crease estensore spasticit (Fig. 6.9a, b). Sulla strada
verso la piena ensione EX, il piede deve essere tenuta in prossimit del supporto, in
modo che il
oyement assomiglia a quella necessaria in piedi. Gamba raising: non sare bbe
praticata, in quanto non ha significato funzionale e
pieghe estensori spasticit a ginocchio e della caviglia. Quando il paziente pu:
ontrollo sua
gamba in un certo grado di flessione, con il tacco saldamente sul: porto, attivo
flessione dorsale della caviglia pu essere praticato. Il --erapist dorsiflexes il piede
dando una certa pressione all'indietro e:.:>, poi contro la caviglia, mentre, con
l'altra mano, alza la
nt del piede, con le dita dei piedi dorsiflesso. Il bordo laterale del -;: dovrebbe essere
raccolto pi di quello mediale di mantenere pronazione :: ~ g. 6.9c). quando
la resistenza si abbassata in piena flessione dorsale, il - :::. Ent dovrebbe essere
chiesto di tenere
il piede, e non premere le dita dei piedi: ..', 11 quando il terapeuta abbassa. Se pu
controllare questo, sar .e per assistere il successivo movimento di flessione
dorsale.
dorsiflessione con
-ersion della caviglia pu essere rafforzata dalla flessione dorsale delle dita. E '...: .....
essere
svolto da stimolazione sensoriale con movimenti rapidi Accarezzare -NO- il plantare
aspetto delle dita, escludendo l'alluce (Fig. 6.9d).
~ Ensione in preparazione per weightbearing. Estensione senza _Ensor
spasticit in prep ~ llation tor cuscinetto di peso dovrebbe essere ora _CIised. Il
terapeuta pone dorsiflexed e pronated del paziente - agains t se stessa, lo tiene
in questa posizione e chiede. t pa tien a j) rm piccoli movimenti isolati di
la flessione si alternano ed estensione: '' le ginocchia. Con la mano sotto il ginocchio,
lei pu
Dammi un po
-....: :( ANCE per estensione quando si muove la parte posteriore del ginocchio verso
il basso ~ t suo
mano. Questo produce quadricipite sekctive contrazioni ~: NATing con leggera
la flessione, e "mal preparare weightbearing - ~ fuori iperestensione (back-
kneeing) in seguito (Fig. 6.10).
- -hen il paziente in grado di controllare la gamba durante la fase di estensore, il
94 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento.

Fig 6.9a, b In posizione supina, gamba viene posto in vari gradi di flessione con
adduzione. Nota:
Paziente deve controllare la posizione intermedia e non spingere in estensione.
Figura. 6.9c Lavorare con dorsiflessione attiva
della caviglia e del piede.

Figura. 6.9d Accarezzare faccia plantare dita


per ottenere dorsiflextion.

Nota: bordo laterale del piede sollevato e


pressione all'indietro applicata alla caviglia

terapeuta, sostenendo il suo piede come aboye, lo aiuta a piegare la gamba e


spostare il
piede verso il basso oltre il bordo del letto o basamento in modo che egli estende la
sua anca con la
ginocchio in flessione. Da l, si dovrebbe sollevare la gamba di nuovo e mettere il
piede sul
il supporto. Se il paziente in grado di farlo da solo, non ci sar alcun bisogno di
lui a muovere la gamba interessata con quella del suono per sedere.

Preparazione per camminare senza circonduzione


Le seguenti modalit di trattamento sono utili in preparazione per camminare senza
circonduzione.

8.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 95

Figura. 6 10 Estensione del ginocchio


piede dorsiflexed
Con la gamba all'alba del paziente
Ani' il fianco della plinto letto ar, e la sua anca estesa, il terapeuta supparts sua
faat in darsiflexian e lo aiuta a. piegare il ginocchio, per quanto withaut passible
piegando la sua anca. Questo si alterna a extensian, ma la cura shauld essere presa
nat
a. estendere il ginocchio oltre pu essere alano withaut spasmo extensar. Se extensar
accurs spasticit, il patien.t cannat piegare di nuovo il ginocchio. L'extensian campo
AF
shauld gradualmente essere aumentata, ma anly come Lang come il paziente pu ri \
'erse la
mm: ement. Aiuta a aften ha \ 'e la vendita AF La faat scorrevole Alang il graund
quando la flessione del ginocchio, ma darsiflexian e shauld pranatian essere mantenuti
(Fig. 6.11 a, b).
Con faot del paziente sul letto o zoccolo e il ginocchio in flexian, il Saund
gamba estesa, gli viene chiesto e ha contribuito a. addotto la gamba e il bacino ratate
\ Dductian pu essere contrastata quando la gamba flessa, farward un lato colpito, .-
e il terapeuta pu ettari \ 'e al elangate la balena af il lato colpito, vale a dire la
collaterali flexars del tronco e delle abductars Afthe gamba. \ Vith il bacino ruotato
bene
farward e sollev un lato colpito, hip extensian con un ginocchio flesso
abtained, un modello che tanto necessaria lontano camminare. Il FOAT poi in un

Fig 6 11 una flessione del ginocchio, mentre


anca estende nel mettere piede
gi.

96 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Figura. 6. 11 b con fianchi ora
esteso, ginocchio resiste flessione.

la posizione di flessione dorsale e pronazione e il paziente pu usarlo per aiutare a


spingere
il bacino in avanti verso il lato sano e si estendono fianco (Fig. 6.l2a). Poi,
con il bacino ruotato in avanti, la gamba pu essere spostato in tutto il suono uno, il
piede toccando una parete con il suo bordo mediale (Fig. 6.l2b). Isolata flessione e
estensione del ginocchio pu quindi essere praticato, il piede si muove su e gi per la
parete. Spesso, il paziente quindi in grado di dorsiflex le dita dei piedi, soprattutto se
il
terapeuta li ha mobilitato contro la solita plantiflexion.

Figura. 6. 12a Estensione dell'anca con


flesso ginocchio. spinte paziente
con bacino piede e ruota
inoltrare.
Figura. 6 12b Moving gamba e
gi con piede messo contro una
parete, utilizzando la flessione selettiva e
estensione del ginocchio.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 97
Controllo di adduzione e abduzione a livello dell'anca in posizione supina
Molti pazienti non hanno questo controllo di adduzione e abduzione, eppure sono
ancora attesi
camminare. Per ottenere il controllo, il paziente si trova con entrambe le gambe flesse
ei piedi piatta
sul supporto. Il piede deve rimanere colpiti parallelo e vicino alla
suono uno ma, per cominciare, pu essere impedito di scivolare in avanti
in estensione. Il paziente dovrebbe possedere e di conservare il ginocchio suono
costante a met
posizione, vale a dire che non avrebbe dovuto spostarlo quando gli viene chiesto di
eseguire piccoli movimenti di
adduzione e abduzione, alternativamente, con la gamba colpita. Egli deve imparare a
arrestare e tenere il processo di questi movimenti esattamente dove e quando
chiesto di farlo. Dapprima, egli pu overshoot nella posizione desiderata, o essere in
grado di
invertire il movimento, soprattutto se la gamba tende a cadere verso l'esterno in
abduzione.
Quando ha acquisito il controllo di questi movimenti, gli viene chiesto di mantenere i
colpiti
gamba costante linea mediana ea addotto e rapire la gamba sana. L'indipendente
tenendo della gamba colpita quando si spostano da un suono molto importante per
la
poi a piedi, altrimenti non ci sar il controllo e la fissazione dei colpiti
gamba a livello dell'anca quando si effettua un passo con la gamba sana.
La stessa manovra pu essere praticato in seguito con il bacino sollevate da
supporto. Se questo possibile e fatto bene, il paziente pu prossimo sollevare un
piede da
letto o zoccolo e sostenersi solo su l'altro, ma quando solleva il suono
gambe, il bacino dovrebbe essere di livello e non ha permesso di cadere sul lato
colpito.

Seduto su da supina e laterale mentire


Seduto su da supina e laterale mentire stato descritto in Posizionamento e
Muoversi per infermieri e terapisti, vedi pagg. 80 --- 83.

equilibrio del tronco in posizione seduta


Quando si seduti, il paziente tende a cadere verso il lato colpito. Ha paura di fare
cos e di conseguenza non mettere il peso sul all'anca interessata. muscolo flessore
spasticit tira la testa e il collo lateralmente verso il lato affetto, insieme
Con il lato-flessori del suo tronco. Questo modello flessore rafforza la flessione del suo
braccio e verso il basso di pressione del shouldergirdle, e impedisce l'estensione e
bracciolo sul lato interessato. In seduti e in piedi, in equilibrio, senza braccio
sostegno quando weightbearing da una parte rende la persona normale muovere il
dirigersi lateralmente verso il lato opposto. E 'sorprendente che la parte sana di un
paziente emiplegico in grado di contrastare la spinta o cadere al lato colpito. esso
pu essere dovuto alla forza di muscoli spastici verso il lato malato, e anche per
perdita di sensibilit, privando la parte sana di informazioni su ci che accade sul
lato colpito. \ Vhatever il motivo, il paziente non si sente abbastanza sicuro da usare
il
9.
98 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
lato colpito per weightbearing e l'equilibrio a meno che non ottiene il controllo del
tronco con
raddrizzamento della sua testa verso il lato sano. Per questo ha bisogno di
allungamento del
collaterali flessori del tronco e del collo, e innalzamento del suo shouldergirdle sul
colpite
lato. Questo dovrebbe essere combinato, nel pi breve tempo possibile, con il
supporto sul suo avambraccio
e, pi tardi, il suo braccio esteso.
In tr ~ atment, il paziente si siede sul letto o zoccolo con il terapeuta sul suo
lato colpito. Lei alza la shouldergirdle supporto da sotto l'ascella,
tenendo il braccio abdotto in rotazione laterale, * esteso al gomito, la mano
esteso al polso con le dita, se possibile, anche estesa. Il paziente
Non dovrebbe sostenere se stesso con la mano sana, ma piuttosto mettere la mano
sul suo
al ginocchio, o meglio ancora, sollevarlo. Poi dovrebbe inclinarsi verso il terapeuta, e
raddrizzarsi di nuovo alla posizione intermedia. Si dovrebbe iniziare questo lato-
flettendo la testa lateralmente al lato sano e non solo girare la testa. quando
di passare al lato colpito, non dovrebbe piegarsi all'indietro. Lo shouldergirdle
deve essere tenuto sollevato dal terapeuta. Avanti, la mano del paziente viene
posizionato sul
sostenere una certa distanza dal corpo, il terapeuta tiene la mano saldamente
verso il basso mentre si solleva la shouldergirdle con l'altra mano. Il paziente quindi
chiesto di spostare il tronco verso il terapeuta in modo che ne assume la piena peso
sulla
dell'anca colpita (Fig. 6.13a). Il paziente viene poi aiutato a prendere peso sul suo
avambraccio, le mani intrecciate, o la sua mano si terr piatto verso il basso sul
supporto
sia con la mano sana o dalla -therapist. Ifhe si sente molto insicura e tende
per collaspe sul suo braccio, il suo shouldergirdle pu essere mantenuto sollevato dal
terapeuta o,
in alternativa, se
* Rotazione laterale uguale rotazione esterna o passivo, rotazione mediale uguale
interno o verso l'interno
rotazione.

Figura. 6 13a trasferimento di peso per interessata


lato in appoggio sul braccio esteso

Figura. 6.13b weightbearing in seduta su


lato colpito con il supporto su avambraccio
TECNICHE DI TRATTAMENTO 99
possibile, lei deve solo tenere la testa lateralmente flesso verso il lato sano per
fermare il suo abbattimento o cadere al lato colpito (Fig. 6.13b). E 'sempre
difficile per il paziente a piegarsi in avanti ai suoi fianchi quando si seduti, senza
essere
paura di cadere in avanti. E 'importante praticare questo per l'equilibrio e per
alzarsi. Il terapeuta si trova di fronte al paziente, fissa il suo colpiti
esteso braccio contro la sua vita con il gomito, e lasciando lo tenersi stretto il suo
con il suo unico sound. Viene poi chiesto, e ha contribuito, a piegarsi in avanti ben al
fianchi (Fig. 6.14a). Si deve prestare attenzione a vedere che lui h'is si estende indietro
'Ig. 6.14 paziente in piedi in su (descrizione nel testo)
lote: (a) il paziente assume peso prima su fianchi e ginocchia flesse. (B) Viene quindi
aiutato y
il terapeuta di estendere anche e portarli avanti (c) al ginocchio del terapeuta ushing
contro il ginocchio del paziente (d) Il paziente si alza in piedi.

100 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


e non si piega la testa e guardare in basso. Da questa posizione, viene poi aiutato
alzarsi, come stato descritto in precedenza sotto posizionamento e la M.oving
p paziente. 84 (Figg. 6.l4b, c, d).

Lavorare per il supporto braccio esteso in seduta


La pratica di sostegno e di weightbearing sul braccio esteso importante per due
motivi:
1.. 'Estensione, con rotazione verso l'esterno, il rapimento e contrasta supinazione
spasticit flessore che associato con la rotazione verso l'interno, e pronazione
retrazione della spalla. Weightbearing sull'e ~ attiva braccio curati
i muscoli estensori di un modello funzionale, tanto necessaria. '
2. Weightbearing sul braccio esteso parte del processo di guadagnare
equilibrio e rende il paziente sente sufficientemente sicuro per sopportare il peso
sul
lato malato senza paura di cadere.
Weightbearing pu essere praticato nei seguenti modi. La mano del paziente
collocato sul supporto a una certa distanza dal suo corpo. La sua shouldergirdle
sollevato e sostenuto sotto l'ascella dal terapeuta .. Si muove bene il suo tronco
sul braccio di supporto, trasferendo la maggior parte del suo peso a fianco interessato.
Ci allunga i flessori laterali del tronco su quel lato e porta la spalla
e in verticale sopra la sua mano. Egli non pu quindi bisogno del supporto sotto
l'ascella
e il terapeuta in grado di supportare il gomito in estensione completa. Per evitare
interno
rotazione, la mano deve puntare lateralmente, o anche in diagonale all'indietro, ma
non
in avanti, ed essere piatta sul supporto con le dita estese.
'- \ Poi il paziente pu tenere il gomito esteso senza aiuto, un po'
pressione verso il basso pu essere somministrato a spalla per aumentare l'attivit
estensore
e la stabilit. Egli poi chiesto di eseguire piccoli movimenti selettivi del suo
gomito, cio leggera flessione alternata con piena estensione (Fig. 6.15a, b).
Se flexOi spasticit molto forte e il paziente non riesce a tenere il suo braccio
esteso al suo fianco, pu essere inibita muovendo il braccio all'indietro
estensione e rotazione esterna completa. Il terapeuta ora dietro il paziente. Il
la mano del paziente supportato con la sua extendeO polso. Al fine di mantenere la
spalle di livello ed impedire la spalla sana di andare avanti, che
ridurrebbe l'effetto della manovra, la mano suono pu essere tenuto in
Allo stesso modo, allo stesso tempo, in modo che entrambi i bracci si estendono
all'indietro. Il
terapeuta pu anche chiedere al paziente di p.lace la mano sana all'indietro sul
supporto. Quando si sposta entrambe le braccia all'indietro,, pu anche sollevare con
la
supporto mentre il paziente si muove lentamente in avanti sui fianchi. Questo produce
buona
estensione della colonna vertebrale e anche delle braccia. alternata leggera spinta e
trazione sar
stimolare l'estensione attiva (Figg. 6.l6a, b).
TECNICHE DI TRATTAMENTO 101
Figg. 6 15a, b di seduta con appoggio sul braccio colpito, spalla ben sollevato, il
paziente
esegue piccoli movimenti isolati di gomito. Anche lei muove il busto in avanti,
all'indietro e lateralmente.
Figura. 6. 16a Inibizione della flessore spas-
sticit del braccio interessato.

Figura. 6 16b stimola push-pull Gentle


estensione attivo del braccio.

Nota: Shouldergirdle elevato a


contrastarepressione gi. Il
mosse paziente tronco e spalla-
cingere mentre la terapista inibisce fiexor
spasticit.

Questo pu essere seguito sia da ponendo la mano colpita lateralmente sul


supporto, come descritto aboYe, o sollevando il braccio esteso lateralmente up,
continuando a dare un tiro delicato e spingere. Il paziente

102 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


dovrebbe mantenere il braccio teso e, per cominciare, potrebbe essere necessario un
po 'di supporto alla
gomito.

Controllo del braccio alla spalla


E 'pi facile per il paziente di ottenere il controllo della sua shouldergirdle e il braccio
in posizione supina
che nella seduta, perch quando i fianchi sono flesse, la tendenza a flessori
spasticit aumentata.
Durante tutti i lavori per l'estensione e il sollevamento del braccio, alla gamba del
paziente dovrebbe
essere in qualche flessione, con il piede pronato e la vendita sul supporto. La gamba
dovrebbe essere addotto con il bacino ruotato in avanti verso il lato suono
evitare che la gamba flessa dal sequestro e il bacino da tirando indietro. esso
essenziale per mantenere la flessione della gamba in modo da evitare il verificarsi di
estensore spasticit, attraverso reazioni associate, soprattutto quando il paziente
fa uno sforzo per alzare il braccio o per tenerla su.

Mobilitare la shouldergirdle
Mobilit della scapola importante non solo per ottenere movimenti del braccio a
la spalla, ma anche per prewnt dolore alla spalla. In tutti i casi, anche in quelli in cui
il braccio flaccido, troviamo una combinazione di spasticit fldor dei collaterali
flessori di
il tronco, depressione e retrazione della spalla e la fissazione della scapola.
Spasticit rombi, trapezio e latissimus impedisce l'angolo inferiore
della scapola ruoti verso l'esterno e verso l'alto quando il braccio sollevato. Se la
scapola non pu muoversi liberamente, il sollevamento passivo del braccio sopra
l'orizzontale,
specialmente se fatto con rotazione interna, spinge l'omero contro la
acromion, con sovraspinato e la capsula pressata contro di essa, che
doloroso.
Mobilitare la shouldergirdle pu essere fatto meglio in posizione supina, ma pu
anche essere
fatto in side-sdraiato sul lato del suono. L'obiettivo quello di rendere l'elevazione
indolore
del braccio possibili. il braccio del paziente supportata dal terapeuta con il suo
gomito esteso e in rotazione esterna. Lei usa entrambe le mani per spostare la sua
shouldergirdle verso l'alto, in avanti e verso il basso, ma evita lo spostamento
indietro ,, ARDS come questo rafforza la retrazione della scapola. La testa del
paziente deve
essere lateralmente flesso verso il lato sano. Se retrazione spalla molto forte,
la procedura pu essere eseguita in modalit side-sdraiato sul lato del suono. Lo
shouldergirdle
quindi pi facilmente portati a nuovo
(Fig. 6.17a, b, c, d). .
Un altro modo di mobilitazione del shouldergirdle estendere il braccio del paziente
sopra la sua testa, con la mano tenuta saldamente in questa posizione, il braccio
esterno
zione rota. Viene poi chiesto di consegnare in sicle- e incline-mentire, cio si muove
il suo corpo contro il braccio. \ Yhen dalla sua parte, pu aver bisogno di aiuto per mo \
"e il suo
spalla ben avanti. MO \ "ing tronco contro l'arto ridurre la spasticit
10.

TECNICHE DI TRATTAMENTO

103

Figura. 6 17a paziente in sidelying:


mobilitando shouldergirdle.
Nota: spalla e la scapola sono
spostato verso l'alto e in avanti.

Figura. 6. 17b questo fatto con il braccio in


rotazione esterna.

Figura. 6. 17c paziente in posizione supina iO: mobi-


lizing shouldergirdle avanti e
verso l'alto con il braccio in estensione e
supinazione.

Figura. 6.17d Questo seguito da ele-


vare braccio e sistemazione palmo della mano
contro la parete.
Nota: Rapimento di pollice.
pi efficace rispetto tirando il braccio contro il tronco. Tutta la
lato interessata diventa massimo allungata. In questo modo, utilizzando la rotazione,
la
paziente contrasta la spasticit attivamente (Figg. 6.l8a, b, c, d).
Quando la resistenza a mo \ 'ing lo shouldergirdle non pi presente, il
terapista solleva progressivamente il braccio disteso in posizione supina, utilizzando
alcuni

104 . EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Figura. 6. svincolo 18a spalla rende


dal bacino movimento iniziale del paziente
..

Figura. 6.18b terapeuta aiuta il paziente ora


mobilitando shouldergirdle e tronco
e portando avanti.
Figura. 6.18c Nota: Allungamento del.
tutto il lato interessato come
movimento rotatorio continua.

Figura. 6. 18d movimento quasi com-


pleted.
Nota: l'allungamento del lato interessato

mantenuto per tutto.

trazione e mantenendo la spalla bene in avanti. Alla prima indicazione di


dolore alla spalla, il movimento verso l'alto deve essere interrotto e il braccio
leggermente
riabbassato. Il dolore alla spalla si verifica quando il paziente tira la scapola indietro e
verso il basso. Il braccio viene quindi lentamente spostato di nuovo fino a completa
elevazione stata
ottenuto senza dolore. L'intero modello della sinergia flessoria deve essere
contrastato allungando il lato del tronco, dal movimento della spalla
in avanti e verso l'alto, da loc esterna zione del braccio, e mantenendo il gomito
e polso esteso, con le dita estese anche, se possibile (Fig. 6.l9a).
Appena non c' resistenza al braccio in piena elevazione, il paziente
incoraggiato ad estendere il gomito actiyely, mentre la sua mano ancora in
suppported
estensione. Gli viene chiesto di spingere verso l'alto contro la

TECNICHE DI TRATTAMENTO 105

Figura. 6.19a elevazione del braccio. Questo


fatto con estensione e esterno
rotazione.

Figura. 6 19b Il paziente spinge in-


termittently verso l'alto contro la
La mano di terapeuta con alternanza leggera

e la flessione e l'estensione del isolato


gomito.
la mano del terapeuta. Alternate piccoli movimenti di flessione ed estensione del
gomito sono praticate per ottenere movimenti selettivi del gomito (Fig. 6.19b).
Quando il paziente in grado di fare questo, il terapeuta rilascia la mano e la
paziente cerca di tenere il braccio senza aiuto e poi per spostarlo un po 'al
spalla senza farla cadere lateralmente o in avanti e verso il basso. Tutti in avanti
movimenti, vale a dire in flessione, sono pi difficili per lui da controllare
adduzione e abduzione della spalla. Dovrebbe muoversi solo per quanto riguarda il
possibile
controllo e invertire i movimenti, cio sollevare il braccio di nuovo. In seguito, egli
dovrebbe
imparare ad arrestare il movimento verso il basso del braccio durante una fase
intermedia e
da' questi punti di sollevare il braccio di nuovo. Alla fine, si dovrebbe essere in grado di
alzare la
braccio alzato dal suo fianco con il gomito ancora esteso. In un primo momento, il
terapeuta pu
devono mantenere la spalla in avanti per stabilizzare la shouldergirdle.

STAGE della spasticit

Il graduale sviluppo di spasticit avviene durante la prima fase, cio la


fase principalmente flaccido. Il trattamento durante queste due fasi, pertanto, si
sovrappone,
e qualche trattamento fatto in posizione supina, per esempio, dovr essere continuato,
ma
progredito verso seduti e in piedi.
Quando la spasticit si sviluppata, il processo di guarigione spontanea spesso
arrestati. E 'in questa fase che la maggior parte dei pazienti con emiplegia residua
vengono per
trattamento ambulatoriale.
La spasticit solito si sviluppa lentamente con una predilezione per i muscoli flessori
dei muscoli della parte superiore, e l'estensori degli arti inferiori. Aumenta solito
con le attivit del paziente e l'uso di fatica

106 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


durante i primi 18 mesi. Alcuni pazienti, tuttavia, si sviluppano forti
spasticit abbastanza presto, vale a dire nel giro di pochi giorni. Come spasticit
sviluppa,
v' una crescente resistenza ad alcuni movimenti passivi. I gruppi muscolari
pi colpite sono la depressori del shouldergirdle e del braccio, i fissatori e
divaricatori della scapola, laterali flessori del tronco, gli adduttori e interni
rotatori del braccio, i flessori e pronatori del gomito e polso, e
flessori e adduttori delle dita. Nella gamba, spa? Sticit pi pronunciata in
gli estensori dell'anca, del ginocchio e della caviglia, e nelle supinatori dei piedi. Il
punte possono essere in dorsiflessione, mentre la caviglia plantiflexed, ma se la
caviglia
passivamente dorsiflexed, le dita plantiflex e conferiscono resistenza alla
dorsiflessione. Questo
'Spostamento' di spasticit pu anche essere osservato in mano. Alcuni pazienti
mostrano
forte flessore spasticit del gomito e del polso, le dita di essere pi o meno
esteso. \ 'Vhen estensione del gomito e polso passi \' Ely, tuttavia, le dita
flettere e resistere estensione.
La sperimentazione di singoli muscoli o gruppi muscolari per la spasticit valutando
resistenza allungamento passivo senza tener conto della posizione del
del paziente testa ed il tronco o delle sue articolazioni prossimali dar diverso e
risultati fuorvianti. Ad esempio, in un paziente con spasticit del braccio,
resistenza all'estensione del gomito forte quando il braccio si trova sul lato della
il corpo del paziente. Se, invece, il braccio viene sollevato e spostato in avanti al
orizzontale alla spalla, ci sar meno resistenza alla flessione passiva. Se la
paziente si siede, e si appoggia in avanti e verso il basso con il suo tronco, il braccio
pu
estendere stiffiy al gomito e resistere flessione. Se il braccio elevata passivamente, il
gomito estende e flessione, si oppone. Questo dimostra la difficolt che si verifica
quando il terapeuta cerca di mettere la mano del paziente al viso o alla corona di
la testa con il braccio sollevato alla spalla. Questi pochi esempi mostrano la
variabilit del grado e la distribuzione di spasticit Quando il test isolato
muscoli. Inoltre, tali test non fornisce alcuna informazione circa l'uso funzionale.
Pertanto, migliore e pi affidabile di prova per spasticit con movimenti
che il paziente non pu eseguire. Ad esempio, elevazione del braccio flesso
gomito, supinazione dell'avambraccio con il gomito esteso e polso esteso e
dita, il rapimento del braccio con estensione del gomito, del polso e delle dita, ete.
Questo
modo di test fornisce le informazioni necessarie, non solo di resistenza
schemi funzionali, ma anche per il trattamento che mira alla inibizione della spastica
modelli che interferiscono con essi.
Considerando spasticit transitorio durante la fase flaccida, pi costante
ipertono si trova nella seconda fase. Il braccio e la gamba occupano
permanente e abbastanza tipico postura, il braccio e la mano in flessione, interno
rotazione e pronazione, la gamba in estensione con il piede plantified e
supinato.
Se la spasticit moderata, il paziente in grado di piegare la gamba, ma solo con
sequestro e in un modello totale di flessione. Nel tentativo di superare
TECNICHE DI TRATTAMENTO 107
la resistenza dei muscoli estensori spastici, deve usare sforzi eccessivi. ''''gallina
egli estende la sua gamba, non ha alcun controllo sulle varie fasi di estensione o
flessione ed egli in grado di arrestare il movimento in qualsiasi stadio intermedio. In
Per piegare il ginocchio, si deve prima di sollevare la gamba con il ginocchio esteso
fino
c' abbastanza flessione dell'anca per rendere la flessione del ginocchio possibile.
Gamba dritta
innalzamento, tuttavia, non ha alcun uso funzionale per camminare, e non deve,
quindi,
essere praticata. Il paziente non pu tenere il piede sul supporto quando si piega la
sua
gamba e lui dovrebbero imparare a fare questo fin dall'inizio. La mancanza di controllo
estensione ha un effetto negativo sulla piedi, cos come il paziente lascer cadere la
gamba, o
spingere verso il basso quando si effettua un passo. La gamba, e soprattutto la
caviglia, quindi rigida,
la palla del. piede tocca il suolo prima e preme contro di essa. dorsiflessione
della caviglia che manca, rendendo il trasferimento di peso sopra la gamba in piedi
difficile o
impossibile, con conseguente iperestensione del ginocchio. La gamba poi troppo
rigida per
permettono di essere facilmente sollevato per fare il passo successivo. Al fine di
prepararsi per pi
camminare normale, innanzitutto necessario avere estensione controllata in
posizione supina
mentire, vale a dire l'inibizione della spasticit estensore. Dorsiflessione del piede alla
caviglia
pu essere possibile con la gamba in flessione, a condizione che la caviglia prona,
ma
impossibile con la gamba estesa.
Quando si seduti, il paziente ha pi peso sul fianco suono che sul
uno colpito. Il braccio interessato flesso, la gamba, se flessa al ginocchio pi
ampiamente rapito da quella del suono, ma se c' una forte spasticit estensore, il
ginocchio in un certo grado di estensione e la gamba addotto. C' flessione laterale
del tronco, e la spalla sul lato interessato viene mantenuto inferiore a quella sulla
parte sana. Quando in piedi, il piede colpito di fronte a quella del suono e
tutto il peso presa sulla gamba sana, mentre il paziente si spinge con
il braccio sano. Il paziente di solito pu stare in questa fase, ma quasi tutta la sua
il peso supportato sulla gamba sana. Egli non pu stare in piedi su una piccola base
e lui
impareranno a camminare in modo anormale. Si pu tenere la gamba colpita in
estensione e rotazione esterna, oscillare avanti sollevando e tirando la
pelvi sul lato colpito. Egli circumducts la gamba estesa e pone il
piede in pronazione per ottenere il tallone a terra. In pochi casi in cui il
gamba meno rigida, il paziente si appogger le bachvards tronco e spingere il bacino
e
gamba fonvard di fare un passo. In altri casi, il paziente pu piegare il ginocchio e
anca
in una certa misura quando si effettua un passo avanti utilizzando meno circumduction
ma, se la
piede plantiflexed e supinato, pu essere in grado di mettere il tallone a terra
e la caviglia tende a girare. Se spasticit leggero, il tallone posto in basso
dopo che le dita dei piedi hanno toccato il suolo. La resistenza spastica dei muscoli del
polpaccio
rende piena flessione dorsale in weightbearing e trasferimento di peso in avanti
dell'anca
impossibile. Il paziente, quindi, si piega il suo busto in avanti a livello dell'anca, al fine
di
trasferire il suo 'peso sopra la gamba in piedi. Questo si traduce iperestensione ih della
sua
ginocchio.
108 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Lo sforzo utilizzata nel sollevamento sua stiffiy gamba estesa in piedi aumenta la
flessore spasticit del suo braccio. Ci dovuto a reazioni associate che sono
forte in questa fase della spasticit. Il paziente usa la sua gamba colpita come rigida
'Prop' (co-contrazione) per prendere il suo peso in piedi e camminare, per
senza estensore spasticit e co-contrazione gamba croller. In poco
casi, ci possono essere elementi di spasticit, rendendo difficile per la
paziente a mettere il piede a terra dopo aver spostato in avanti per
un passo. L'uso costante di questi schemi motori anormali aumenter
flessore spasticit del braccio e estensore spasticit nella gamba.
Movimenti del braccio sono limitate ad un modello. Quando si cerca di aumentare
il braccio, il paziente utilizza l'intero diLa lato colpito e spesso appena alza la
shouldergirdle con alcuni abduzione del braccio alla spalla. Il gomito
rimane flesso, o pu flettere anche pi di quanto abbia fatto prima ha cercato di
sollevare il
braccio. Non pu sollevare il braccio esteso in avanti o lateralmente, e non riesce
a supinate l'avambraccio o muovere il polso e le dita. Alcuni pazienti portano
il braccio flesso e supinato, con forte ritiro alla spalla.
movimenti indipendenti al gomito sono impossibili.
Sublussazione del braccio alla spalla diventa un problema in molti
i pazienti quando sono in posizione verticale, cio seduti, in piedi e camminare, in
particolare
cos in coloro che mostreranno qualsiasi grado di flaccidit di, per esempio, la
deltoide e sovraspinoso. Tuttavia, c' sempre qualche evidenza di
spasticit nel braccio prevalentemente flaccido. V' una tendenza alla flessione della
polso e dita, e spasticit dei flessori laterali del collo e quelli
intorno alla scapola. Lo shouldergirdle retratto e resiste mosso
avanti, l'angolo inferiore della scapola fisso e non si muove lateralmente
e verso l'alto quando il braccio sollevato. L'acromion, pertanto, non si accende
verso l'alto per mantenere la testa dell'omero nella fossa glenoidea. Non
solo la gravit che tira il braccio verso il basso e fuori gleno-omerale, ma
anche spasticit della depressori dell'omero, cio del sottoscapolare,
infraspinatus e piccolo rotondo. Adduttori e rotatori mediali, ossia
pettorale e grande dorsale nonch i flessori laterali del tronco,
rafforzare il modello di flessione e depressione del shouldergird.le (Davies,
1985).
Sublussazione non produce dolore alla spalla sul elevare braccio del paziente
passivamente finch la scapola mobile e non v' alcuna resistenza al
spostandolo in avanti e verso l'alto. Tuttavia, ifrotation e sequestro della
scapola impedito da spasticit e fissazione dai rombi e
trapeziu di, fossa glenoidea rimane rivolta verso il basso anzich verso l'alto,
e il sollevamento passivo del braccio di sopra del piano orizzontale produce dolore
come
capsula e sovraspinato vengono premuti contro l'acromion. Questo
specialmente se il braccio ruotato internamente e la spalla retratto.
Basmajian (1962) ha disc ~ Ibed le cause di sublussazione e menzionato
l'importanza di rotazione della scapola in grande dettaglio. Lui dice:
TECNICHE DI TRATTAMENTO 109
'A l'articolazione della spalla, abbiamo trovato che il principale activitv muscolare
resistendo dislocazione ribasso verifica in sovraspinoso (e ad un leggero
misura nella parte posteriore, fibre correnti orizzontali del deltoide). Il grosso
il deltoide, ei bicipiti e tricipiti non mostra alcuna attivit, nonostante la loro
direzione verticale. Sorprendentemente, questo vero anche quando i pesi pesanti
sono
sospesa dal braccio. La funzione del sovraspinato apparentemente
associato ad un meccanismo di bloccaggio precedentemente undescribed
dipendente
sulla pendenza della fossa glenoidea. La trazione orizzontale del muscolo,
insieme aI} estrema serraggio della parte superiore della capsula quando
il braccio pende verticalmente, impedisce sublussazione verso il basso del
testa hu'meral.'

L'uso di una fionda supposto per spingere verso l'alto l'omero meccanicamente
e cos prevenire la sublussazione. Tuttavia, quando il braccio in flessione, addotto,
pronazione e ruotato internamente nel imbracatura, spasticit, che il principale
causa di sublussazione, rinforzata. Inoltre, l'inattivit e spreco di quelli
muscoli che dovrebbe contrastare flessore spasticit e rendere alzando il braccio
possibile, come magnus dentato, deltoide, sovraspinoso e gli estensori
gomito, non pu essere evitato, mentre la spasticit della sinergia flessore, cio
pettorali, rotatori interni e adduttori del braccio e della scapola, nonch della
flessori dell'avambraccio, aumentato. Edema della mano menzogne flesso nella
fionda
pu diventare un ulteriore problema.
Nelle prime fasi, prima che il paziente pu usare extensionlifting attiva e
tenendo il braccio contro la gravit, un supporto temporaneo pu essere dato il
shouldergirdle per prevenire tratto di lunga durata della parte superiore della capsula
e sovraspinato. Il paziente avr bisogno di questo supporto quando in posizione
verticale fino a quando
al momento in cui si pu usare il sopraspinato e deltoide per tenere l'omerale ha ~ d
nella fossa glenoidea. Tale supporto dovrebbe essere costituito da un 'bracciale
applicate sulla tomaia
braccio e tenuto da una benda figura di otto (Williams et al., 1988). Finora, abbiamo
hanno utilizzato un piccolo e morbido cuscino gommapiuma sotto l'ascella, che rapisce
il braccio leggermente, ma pu tendere a spostare la testa dell'omero lateralmente
(Figg.
6.20a, b, c, d).
Tale sostegno del braccio mantiene mobile e lascia il gomito libero di
estendere. Se Shourd essere necessario per evitare che il braccio dalla penzoloni, la
il paziente potrebbe essere fatto a mettere la mano in una tasca al suo fianco.
Tuttavia, questo
opportuno e necessario in pochi pazienti flaccido, e ha lo svantaggio
di mantenere le dita in flessione. Per ottenere l'estensione del polso e delle dita, un
schiuma di gomma 'finger-spreader' pu essere utilizzato, che rapisce dita e il pollice.
Abduction non solo facilita l'estensione delle dita, ma riduce anche flessori
spasticit durante l'intero braccio. Il paziente trova questo confortevole e
dovrebbe anche usare il 'finger-spreader' quando dorme. Ha una migliore e pi
effetto dinamico che l'uso di una stecca e riduce la possibilit di edema
(Fig. 21).
Quando il paziente non ha bisogno di usare la mano sana per tutta l'operazione,
dovrebbe
sedersi con le dita intrecciate, invece del solito modo di
1.
110 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento figg. 6.20a, b
Procedimento per impedire sublussazione della spalla. Supporto 'Cuff' di braccio per
alzare la testa dell'omero
fissato al tronco dalla figura di otto fasciatura.
Figg. 6.20c, d Metodo alternativo Un supporto di gomma piccolo schiuma collocato
nel cavo ascellare tenuto in
posizionare con lo stesso mezzo.

'Nursing' la mano interessata con quella del suono. Stringendo le mani ha la stessa
effetto come il 'finger-spreader'-riduce la spasticit dei flessori e d l'estensione
attraverso rapimento di dita e il pollice, e ha il vantaggio di mantenere
l'avambraccio in supinazione. Il
. paziente vede quindi entrambe le braccia e le mani di fronte a lui e ha la sensazione
della bilateralit. La mano colpita poi si guarda, e forse si sente, pi come il
suono uno e, pertanto, diventa pi accettabile come parte della sua percezione
corporea
ancora. Se possibile, il paziente

TECNICHE DI TRATTAMENTO 111


Figura. 6.21 Schiuma di gomma 'spreader dito'
per ottenere l'estensione e rapimento di
dita e il pollice. Questo dovrebbe essere indossato in
tra sessioni di trattamento a sostegno di
trattamento.

dovrebbe sedersi a un tavolo o, IFin una sedia a rotelle, con un vassoio di fronte a lui,
in modo che la sua
braccio superiore supportato e cresciuto in avanti.

Il trattamento nella seconda fase


Trattamento in questa fase una progressione di quella contenuta nella prima fase.
Anche se
gran parte del trattamento \\ 'novv ill essere fatto in seduti e in piedi, alcuni dei
attivit ious pre \ 'devono essere continuate. 'Vhereas, nella prima fase, l'estensione,
rotazione esterna, abduzione ed elevazione del braccio intero, e la flessione della
gamba su tutti i giunti, erano scopo, una disgregazione delle THPE pattern totale ora
necessario
al fine di ottenere un migliore adattamento dei movimenti funzionali e selettivo
abilit .
. E 'di primaria importanza per il paziente di alzarsi il pi presto possibile dopo un
ictus, al fine di ottenere il peso sul lato colpito in seduti e in piedi *. Nel
caso di pazienti emiplegici, che stanno gi camminando male, specialmente quelli
con una condizione di lunga data che non pu camminare senza un treppiede o un
bastone, il
terapeuta deve decidere se pi importante lavorare per l'equilibrio in
in piedi e camminare, o di lavorare per e migliorare l'uso del braccio e della mano.
Tuttavia, deve essere realizzato, e ricordare, che nessuna separazione di gamba o
braccio
AE: tidty dovrebbe essere fatto, anche se il enfasi del trattamento posta,
temporaneamente, su uno o l'altro. "\ E deve sempre ricordare che la mancanza di
l'equilibrio e la difficolt di movimento della gamba colpita nel camminare aumenter
flessore
spq.sticity nel braccio e la mano, e che lo sforzo e camminare anomalo
prevenire qualsiasi potenziale uso del braccio colpito. D'altra parte, diminuzione della
spasticit in tronco e il braccio si riduce la spasticit estensore della gamba e
rendere pi facile e pi normali movimenti della gamba possibili in piedi e
* Questo drpends sul s autorizzazione del medico.

112 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


a passeggio. Qualunque sia la funzione si deciso di sottolineare in trattamento, di
conseguenza,
il lato interessato, cio il tronco insieme con il braccio e la gamba, deve sempre essere
trattata nel suo complesso.

Trattamento in seduti e in piedi


Ormai, il paziente ha il controllo del suo tronco e non tende a cadere verso il
lato colpito. Tuttavia, egli non porta il suo peso sul fianco colpita come
ha equilibrio sufficiente su quel lato. A casa, gli piace sedersi in un comodo
poltrona o una sedia a rotelle, in cui pu appoggiarsi all'indietro. Questo non d
lui ogni possibilit di praticare le reazioni di equilibrio di cui ha bisogno. In questa
posizione
di mezza menzogna, la sua anca e la gamba sono semi-estesa e il ginocchio troppo
rigida per piegare,
il che significa che non pu portare il suo tacco all'indietro sotto la sedia per
alzarsi. Egli deve, di conseguenza, il pi presto possibile, imparare a sedersi in modo
sicuro su un
normale sedia a casa o, nel trattamento, su uno sgabello senza schienale. Il suo
piede interessato non dovrebbe essere di fronte un suono e parit di peso dovrebbe
essere
su entrambi i fianchi o, preferibilmente, almeno in trattamento, pi peso dovrebbe
essere sulla
uno colpito. Quando la sua gamba ben flesso a dell'anca e del ginocchio, tende a
sequestrare pi
che il suono di un realt cade verso l'esterno. Poi adduzione passivo pu essere
resistito e adduzione attivo pu essere difficile, a causa di retrazione e indietro
rotazione del bacino e del tronco su quel lato. Per il trattamento, utile avere la
paziente seduto sulla sedia mezzo di tre, o di avere una sedia per sedersi e
un altro dal lato colpito, come pi paura di trasferire il carico al
colpiti lato se non c' niente a sostenerlo l. Si d anche il terapeuta un
possibilit di praticare il supporto del braccio. Egli pu quindi imparare a spostare se
stesso da una sedia
ad un altro.

Figg. 622A-C Sequenza di tecniche di facilitazione per i piedi. Imparare a controllare


piedi e spostando bacino da un lato all'altro senza l'uso di braccia e mani. rotazione
del
bacino contro shouldergirdle e movimento del tronco contro bacino.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 113


~ Inding al centro di una sedia con i suoi fianchi, senza guardare lo aiuta o guadagno
il controllo delle sue bacino. E 'anche la rotazione del suo tronco e: longation di
lato affetto possibile, specialmente quando si muove verso limself che
lato. Egli dovrebbe fare tutto questo con il suo tronco e lrms mossi bene in avanti e
le mani giunte. La stessa procedura: un essere fatto anche seduti su un basso
basamento (Fig. 6.22a, b, c).
Controllo di adduzione e abduzione in seduta pu essere praticato come solitario
prima nella posizione supina (p. 97). Se il paziente trova di adduzione con una gamba
lexed
difficile, il terapeuta pu sentirsi resistenza quando lo fa) assively. Lei
pu quindi aiutare e ridurre questo resistan.ce ottenendo la rotazione della
ORIZZONTE
bacino, con il paziente in movimento entrambe le gambe: ERSO la parte sana, le
ginocchia
rimanendo vicino insieme. Pu 1lso aiutare il paziente a sollevare la gamba e
croce sopra quella del suono. 3itting in questa posizione a casa a volte si
essere anche di aiuto. Lui; hould sedere con le mani giunte in tutto il ginocchio ~ fig.
6.23a, b).
Il paziente trova di solito molto difficile da sollevare la gamba e il motivo
questo diventa chiaro quando il terapeuta solleva passivamente. Lei non solo
sentire tutto il peso della gamba, ma anche la pressione: lownwards. Quando lei
mette la mano sotto il suo piede mentre ancora a terra, lei si sentir
pressione della pianta del piede e delle dita contro la sua mano a seguito di
estensore spasticit. Il paziente, quindi, deve superare questa resistenza
quando gli viene chiesto di sollevare la gamba, che a lui si sente come un peso. Il
terapeuta dovrebbe spiegargli che non perch lui troppo debole per sollevarlo,
ma perch spinge la gamba verso il basso. Questo pu essere dimostrato che gli
flettendo essa
passivamente finch non c' resistenza in massima flessione e quindi molto
Figura. 6238 Sollevamento della gamba colpita, md
attraversandolo su quello suono.

Figura. 623b seduta con le gambe incrociate Nota:


La gamba spastica su quella del suono.

114 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Figura. 624 Abbassamento flesso, gamba colpita


lentamente. Il paziente tiene e controlli

Figura. 625 Moving piede dorsiflexed


all'indietro prima in piedi.

ogni fase.

lentamente abbassando, chiedendogli di tenere e controllarlo fino a quando il piede


tocca
terra senza pressione. Egli non sar \\' essere in grado di sollevarlo con maggiore
facilit, ma
il terapeuta deve tenere leggermente la mano sotto il piede dorsiflexed in modo che
lei
pu mantenere un controllo su qualsiasi grado di pressione verso il basso, che
interferisce con
la sua sollevare la gamba attivamente
(Fig. 6.24). .
Flessione del ginocchio e spostando il piede all'indietro sotto la sedia con il tallone
rimanente sul terreno un'altra difficolt da superare, ma essenziale
preparazione in piedi con il peso sulla gamba interessata. Questo movimento
modello beneficeranno anche a piedi del paziente quando ha bisogno indipendenti
flessione del ginocchio prima di fare un passo in avanti (Fig. 6.25).

Il trattamento per piedi e in piedi


Quando in piedi, il paziente tira immediatamente il piede sano all'indietro sotto
la sedia, bu t il ginocchio della gamba colpita non pu piegare a sufficienza per fare
questo.
Il piede sempre interessata di fronte a quella del suono e tutto il peso
dunque preso sulla gamba sana. Pertanto, quando si pratica a stare in piedi, il
paziente sh.ould essere fatto per portare come gran parte del suo peso possibile sulla
gamba colpita. A tal fine i piedi devono essere collocati in parallelo o, meglio ancora,
con
il piede sano di fronte a quella interessata prima di alzarsi. Eyen quando questo
posizione iniziale dei suoi piedi si ottiene prima di alzarsi, egli pu all'ultimo
momento tirare indietro automaticamente il piede sano. Questo pu essere prevenuta
con la
terapeuta mettendo il piede leggermente sul piede del paziente. Il paziente quindi
incoraggiati ad appoggiarsi bene fom'ard ai fianchi,

3.

Tecniche di trattamento 115

in modo che inizia a mettere il peso su entrambe le gambe, prima che effettivamente
si alza in piedi. Il suo
braccia devono essere tese bene in avanti e le mani intrecciate, e non dovrebbe
guarda gi. Per cominciare, il terapeuta pu contenere del paziente mani incrociate a
dare un certo supporto e tirarlo in avanti e verso l'alto. Lei pu anche dare qualche
pressione sul ginocchio del paziente di rafforzare la sua sensazione di weightbearing e,
allo stesso tempo, tirare il ginocchio un po 'in avanti per evitare improvvisi
iperestensione
e anche la spinta all'indietro della sua anca con plantiflexion del piede. In questo
modo, egli fatto per prendere il peso sulla gamba interessata, mentre ancora in
una certa misura
di flessione e la flessione dorsale della caviglia viene mantenuta, quando si estende
lentamente
ginocchia e le anche. Si deve prestare attenzione a vedere che il suo tronco non
sporgersi
verso il lato sano. Seduti praticata in modo inverso. utile
se, cos come in piedi e seduti, egli pratica fasi intermedie di
Mo \ "ement, vale a dire in piedi solo un po 'di strada e scendendo di nuovo senza
in realt seduti. \ T \ gallina seduti, l'ultima tappa, che pi difficile per
lui a controllare mentre si tende a cadere pesantemente sulla sua sedia con la sua
sede, ma
il pi importante. L'altezza della sedia deve essere regolato, a partire da un
abbastanza alto uno e progredendo gradualmente alle sedie inferiori o un basso plinto.
Questo
perch in piedi pi difficile da una sede o una sedia bassa e richiede
weightbearing sulla gamba flessa, che un problema per tutti i pazienti emiplegici
(Fig. 6.26a, b).
... .

Figura. 6.26a weightbearing sopra


gambe flesse.
Nota: piede colpito parallela con il suono
uno.

Figura. 6.26b Avvio di alzarsi in piedi. peso su


la gamba colpita.

4.
116 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 6.27 Preparazione per stare in piedi sulla gamba colpita. (A) Scendendo dal
plinto, tenendo
peso sulla gamba interessata. (B) Estensione del dell'anca e del ginocchio con il piede
saldamente a terra. Il
gamba sana flessa e non weightbearing.

Un altro modo di aiutare il paziente a stare in piedi e prendere tutto il peso sulla
gamba colpita quella di chiedergli di mettere il suo piede colpito fino a terra da un
alto
plinto mentre ancora seduto sul fianco del suono e si sostegno con il suono
mano. Il suo piede dovrebbe toccare il suolo il pi vicino al plinto possibile. Questo
porta tutto il lato colpito bene in avanti, in particolare il bacino e dell'anca.
Per contrastare estensore spasticit, la terapista tiene il piede in piena
flessione dorsale con una mano, mentre con l'altra tiene la mano e supinato
mantiene il gomito esteso le reazioni in modo che associate, con incremento del
flessore
spasticit, non pu avvenire. Quando il tallone ben a terra, il paziente
ha chiesto, e, se necessario, aiutato, per estendere il ginocchio e tenerlo esteso. Nel
fare
questo, la sua anca si estende anche e, con l'incoraggiamento, egli pu essere in
grado di sollevare il suo posto
una frazione dal supporto. Iperestensione del ginocchio impedito dal bordo
lo zoccolo, che mantiene il bacino bene in avanti. In questo modo, egli esercita il
quadricipite e hip-estensori senza estensore spasticit come i suoi resti del piede
dorsiflexed. Quando si pu mantenere il ginocchio esteso, si dovrebbe praticare
piccola
movimenti isolati di ginocchio, alternando flessione con estensione. Quando sente
sicuro e ha avuto l'esperienza di weightbearing con movimenti controllati di
il ginocchio, dovrebbe sollevare la mano sana dal supporto per ottenere pi peso sulla
gamba, e cos diventare consapevoli che forte abbastanza per lui per stare su. it
(Figg.
6.27a, b).
Finora, stato seduto, ma ora gli viene chiesto di mettere la gamba sana gi anche
e di mettere il piede in parallelo con quella interessata. Egli , in un primo momento,
ancora permesso di
appoggiarsi lo zoccolo, ma non dovrebbe tenere su

5.

Tecniche di trattamento 117

Figura. 6.28a alternata flessione ed estensione del ginocchio. (B) terapista mantiene
shouldergirdle sollevato
con il braccio e la mano esteso, e in rotazione esterna inibire spasticit

ad esso. Tanto per cominciare il suo peso dovrebbe essere uguale su entrambe le
gambe. trasferimento di peso
poi praticato, con particolare attenzione verso il lato colpito. Successivamente il
paziente
chiesto di piegare ed estendere le ginocchia insieme seguiti da flessione e
estendentesi prima uno e poi l'altro. Di solito, il paziente trova indipendente
l'azione di una gamba dall'altra difficile, e lui tende a piegare entrambe le ginocchia
contemporaneamente. Quando lui ha imparato questa difficolt, il trattamento
avanzata
verso l'azione reciproca, cio piegando un ginocchio mentre, allo stesso tempo,
estendendo l'altro. Questo movimento essenziale per camminare ed molto
importante per ottenere (Figg. 6.28a, b).
Fino ad ora il paziente stato permesso di appoggiarsi al plinto, che ha dato
lui la sicurezza, come lui non ha bisogno di equilibrio. Ora gli si chiede, e ha
contribuito, a
muovere le anche in avanti e lontano dal basamento. Il terapeuta, dopo essere stato in
davanti bf il paziente prima, ora si trova al suo fianco colpito. Per cominciare, lei
mette un braccio sulla parte bassa della schiena per aiutarlo a bilanciare e per
spostare i fianchi
inoltrare. Egli deve tenere la testa in su, perch guardando in basso marche
extension'ofhis fianchi difficile. Quando si sente al sicuro in piedi dal plinto
e avere il suo peso sulla gamba interessata, gli viene chiesto di sollevare il tallone del
sound piede da terra per iniziare equilibrio sulla gamba interessata, Questo seguito
facendo successive molto piccoli passi avanti e indietro con il suono
piede. Questi passaggi dovrebbero non solo essere breve, ma dovrebbe anche essere
fatto lentamente, in modo
che il paziente mantenga i suoi \\ piene 'otto sulla gamba interessata pi a lungo
possibile.
In questo modo, si impara anche a trasferire il peso sulla gamba in piedi, portando il
suo
bacino in avanti con la sua anca estesa. Se questo non praticato nella fase iniziale, lo
far

6.
118 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 6.29 spreader in schiuma per le dita dei piedi a
inibire flessione plantare e graffiando di
dita dei piedi.

Figura. 630 Stepping in avanti con affetto


gamba. pressione controlli Therapist
verso il basso di gamba e del piede. Nota: In questo

modo, il controllo di estensore spasticit mantiene


mobili ginocchio.

abituarsi a fare passi di lunghezza diversa, o pu fare rapidi passi lunghi


con la gamba sana e quindi trascinare la gamba interessata al livello del piede sano.
Alcuni pazienti fanno il contrario. Fanno grandi passi con la gamba colpita, ma
quindi non pu trasferire il loro peso abbastanza in avanti sopra il piede interessato
a causa di insufficiente dorsiflessione. Hanno poi devono fare una molto veloce breve
passo con il piede sano per portarla al livello di quella colpita.
Estensore spasticit interferisce con dorsiflessione della caviglia e le dita. nella
maggior parte
pazienti troviamo eccessiva plantiflexion delle dita dei piedi in piedi e v,; alking e,
in alcune, le dita curva e ricciolo proprio sotto il piede diventare doloroso. A 'toe-
spreader' di gommapiuma aiuta a separare le dita dei piedi, perch il loro rapimento
contrasta plantiflexion e riduce estensore spasticit del tutto il piede, e
spesso di tutta la gamba (Fig. 6.29). Se il terapeuta pu.ts la mano sotto la sfera di
il piede del paziente, lei' scoprire che c' una forte pressione e che,
. infatti, il paziente spinge contro la sua mano. Questa pressione si irrigidisce il suo
ginocchio e
impedisce dorsiflessione della caviglia e del piede. Si tratta di un grande ostacolo per
lo swing-phase
della sua gamba in piedi, come non pu rilasciare il ginocchio e il piede di fare un
passo
inoltrare. Interferisce anche con weightbearing sul tallone e con il trasferimento di
peso dal tallone alle punte.
In Treatment, di conseguenza, la terapista mette la mano sotto la palla del
piede del paziente, alza le dita dei piedi e dorsiflexes sua caviglia mentre si erge su hi
~ tallone.
Questo fatto fino a quando non v' alcuna pressione a farsi sentire; poi la parte
anteriore del suo piede
delicatamente abbassato nuovamente a terra e pressione verso il basso impedito.
Dorsiflessione diventa allora possibile in una gamma pi grande e il paziente viene
chiesto di
portare il suo peso bene in avanti v, 'Ith il fianco esteso, come nel trasferimento di
peso per
fare un

TECNICHE DI TRATTAMENTO 119


un passo in avanti con la gamba sana (Fig. 6.30). Iperestensione del ginocchio
dovrebbe
essere evitato.

Trattamento per camminare


Purtroppo, una breve parentesi prescritto per molti pazienti che non avrebbero
bisogno
uno se dorsiflessione della caviglia e le dita a piedi, e trasferimento di peso sulla
piede colpito era praticata nella fase iniziale del trattamento, cio prima che il
paziente fatto
camminare. Un tutore pu essere necessaria nei pazienti che hanno molta perdita di
sensibilit e
non si sentono quando la caviglia si gira. In alcuni casi, non v' alcun pericolo di
piede ribaltamento e poco spasticit della gamba, ma dorsiflessione attiva del
caviglia impossibile; il piede poi scende piuttosto che spinge verso il basso. In modo
da
mantenere la caviglia flessa, un back-stecca, modellato al polpaccio della gamba,
attaccato ad una
supporto nella scarpa, preferibile una breve tutore.
Anche se il paziente pu sentirsi pi sicuri con una doppietta e pu usare uno per un
po '
per lunghi tratti di camminare fuori di casa, ha un certo numero di svantaggi tali
come:
1. Il paziente che pi flaccida di reperti spastici pi flessori di
estensori spasticit a fianchi e ginocchia, anche se egli non pu attivamente
dorsiflex la caviglia. Il tutore, mantenendo il piede in dorsiflessione, impedisce
attivit estensoria sufficienti a ginocchio e anca; l'anca rimane in qualche
flessione e instabile. Per stabilizzare il ginocchio, il paziente blocca in
iperestensione.
2. Saldo alla caviglia non pu svilupparsi, come attivit e la sensazione del
movimento della caviglia limitato, e atrofia muscolare probabile che si
verifichi.
3. clonus caviglia possono essere prodotte attraverso riflessi di stiramento in
pazienti
la cui spa ~ sticit moderata o lieve.
Quando si cammina con il paziente, il terapeuta, infermiere o parenti non dovrebbe
mai
dalla sua parte il suono come il paziente stesso in grado di bilanciare e controllare la
sua
movimenti su quel lato. Se l'equilibrio e il trasferimento di peso sono state praticate in
in piedi, e il paziente in grado di fare piccoli passi in avanti e indietro con
la gamba sana, dovrebbe essere in grado di gestire con un bastone da passeggio
ordinaria e
Non avr bisogno di un treppiede - o quadripode a cui appoggiarsi. (Ci sono, tuttavia,
alcuni
eccezioni a questo, per esempio, molto pazienti anziani e quelli con grave sensoriale
Perdita sul lato interessato.) Se il paziente si appoggia pesantemente su un treppiede,
tutta la sua
il peso sul braccio del suono e la gamba e il suo tronco si sporge verso il treppiede
quando si effettua un passo con la gamba interessata (Fig. 6.31). Mentre si muove la
gamba
in avanti con un ginocchio rigido e circonduzione dell'anca, del lato affetto del suo
tronco si accorcia. La spinta dei flessori laterali del tronco sul lato interessato quando
hitching il bacino
- up rafforza la spasticit dei flessori del braccio e della mano. Il terapeuta non
dovrebbe
insegnare al paziente a 'bloccare' il ginocchio nella fase statica, come
120 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

io
Cig. 6.31 Walking con treppiede
Peso completamente sul lato del suono. Nota:
Accorciamento del lato coinvolti.

questo si tradurr in 'back-kneeing' ed difficile da correggere in seguito. Se egli


fatto
di estendere la sua anca e portarla avanti bene, il ginocchio si estende anche, ma
senza
iperestensione (Fig. 6.32). Tutte le varie fasi di camminare possono essere preparate
per
in piedi. Dovrebbe quindi essere inutile splintare al ginocchio, che impedisce la sua
flessione quando si effettua un passo e quindi rende circumduzione una necessit. In
poco
casi, pu essere preferibile insegnare al paziente di camminare con le ginocchia
leggermente flesse,
ma solo come misura temporanea.
rieducazione alla deambulazione dovrebbe essere fatto fin dall'inizio senza che il
paziente
utilizzare un bastone, in modo che egli sviluppa uno schema piedi simmetrico
weightbearing sulla gamba colpita. (Tuttavia, il paziente deve essere assistita da
il terapeuta o l'infermiera fino a che non ha sufficiente equilibrio e non in pericolo
offalling.) Molti pazienti saranno quindi in grado di camminare senza bastone, almeno
a
a casa, anche se alcuni possono avere bisogno di uno per la sicurezza quando si
cammina all'aperto.
Iri fine di prepararsi per un incedere ragionevolmente qormal, l'equilibrio, la posizione

Figura. 6.32 bacino in movimento in avanti sopra


influenzato gamba destra. Questo impedisce
iperestensione del ginocchio.
Nota: L'inibizione della spasticit flessore della
braccio. Il paziente si muove il tronco contro gli arti

TECNICHE DI TRATTAMENTO 121


e il trasferimento di peso dovrebbe essere praticata. Per la fase di oscillazione, il
paziente ha bisogno
rilascio di spasticit in dell'anca, del ginocchio e della caviglia di alzare la gamba e
fare un passo. lui
ha bisogno anche il controllo della gamba che si estende quando mette il piede verso
il
terra. Se tutto questo viene prima praticato, mentre in posizione eretta, si svilupper
una migliore modello piedi di ifhe fatto per camminare immediatamente senza la
necessario il controllo della sua gamba. Nell'analizzare le difficolt del paziente in
piedi,
troviamo due problemi principali:
7. Nella fase di appoggio, troviamo eccessiva co-contrazione di entrambi estensore
e modelli flessori inibendo movimento. Questo permette al paziente di prendere
peso sulla gamba interessata momentaneamente, ma rende l'immobile arto
ed esclude tutte le reazioni di equilibrio. (Co-contrazione di un grado moderato
svolge un ruolo normale nei nostri movimenti ed necessario per noi glving
stabilit per mantenere la postura contro la gravit, per dare la fissazione di
parti in movimento, per weightbearing e, con la mano per sollevare e trasportare
pesi.)
8. Nella fase di oscillazione, spostando il peso libero gamba interessata per fare un
passo con un ginocchio cellulare in modo che non usa circonduzione a livello
dell'anca
con il bacino tirato su dal lato colpito.
Ci sono due tipi di pazienti
1. I pazienti con entrambi flessore ed estensore spasticit, ma predominante
estensore ipertono della gamba, cio eccessiva co-contrazione. Loro possono
stare in piedi e prendere un po 'di peso per un momento quando si cammina con
una gamba rigida.
Questi pazienti hanno grandi problemi con l'oscillazione in fase di camminare.
2. Per contro, altri pazienti con gradi pi moderate spasticit e
poco co-contrazione pu camminare e muovere la gamba weightfree, ma solo in
una
Reticolo totale di flessione ed estensione. Possono avere un ragionevolmente
buona
oscillare fase, ma non pu stare in piedi in tutta sicurezza sulla gamba interessata
e, quando
weightbearing, sono instabili.
Entrambi i tipi di pazienti hanno problemi di equilibrio, il primo a causa della
mancanza di
mobilit, e l'altro a causa della mancanza di stabilit. Pertanto, se estensore spasticit
is'strong, il paziente ha pi difficolt con la fase di oscillazione che con in piedi
e weightbearing, anche se l'equilibrio e il peso-tr.ansfer sono problemi: il ginocchio
e piede sono troppo rigida per fare un passo. I pazienti con solo lieve spasticit
estensore,
ma con una tendenza alla flessione e abduzione della gamba trover in piedi e
weightbearing pi problematica. Questi pazienti possono facilmente sollevare la
gamba per un
passo, ma tendono a collassare su di esso quando in piedi e sollevare la gamba sana
per
facendo un passo. Sia la posizione e SW, fasi ing devono essere ben preparati
prima di un buon modello a piedi pu essere ottenuto (Lane, 1978).
122 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
La fase di appoggio
Il paziente tende a tenere la gamba rigida esteso e spinge con la sfera della sua
piedi e con le dita dei piedi contro terra, che impedisce dorsiflessione al
caviglia per consentire il trasferimento di peso sopra il piede della gamba colpita nel
camminare. In
Per mantenere il suo tallone a terra a causa della flessione dorsale insufficiente, lui
hyperextends il suo ginocchio e flette l'anca. La gamba rigida e, di conseguenza, non
pu
equilibrio su di esso in modo sicuro quando solleva la gamba sana a farsi avanti.
Anche quando
in piedi su entrambi i piedi, ha paura di trasferire il peso da gamba sana al
uno colpito. Di solito sta con il suo peso sulla gamba sana, il
colpito un rapito e priva di peso. In piedi con i piedi paralleli e
chiudere insieme difficile per lui, ma il suo primo mezzo per ottenere un certo
peso sulla gamba interessata.
Nel trattamento, il. paziente costretto a stare davanti al basamento, i piedi vicino
insieme. Il terapeuta al suo fianco colpito. Con una mano lo sostiene
sotto l'ascella per mantenere il suo shouldergirdle sollevato, e con l'altra lei
sostiene la sua Vith polso della mano \ e del gomito esteso. Il paziente viene quindi
chiesto di
spostare la sua anca verso di lei e ha contribuito a trasferire tutto il suo peso verso il
lato colpito. 'Quando si sente al sicuro, gli viene chiesto di fare piccoli passi in avanti
e indietro con la gamba sana. Come fa un passo indietro, il piede sano dovrebbe
muoversi bene dietro quella interessata. Egli non deve piegare il suo tronco in avanti e
flettere la sua anca, ma tenerlo ben estesa, in quanto questo contrasta iperestensione
del
ginocchio. In questo modo, egli impara a trasferire il peso sulla gamba in piedi e ad
controllare ogni fase di esso.
Quando in posizione di passaggio, a'Sked di mantenere il suo peso e alla
equilibrio sulla gamba interessata con il piede sano di fronte. lui

Fig.6.33 weightbearing e
bilanciamento di gamba colpita sinistro con
piede sano di fronte

Figura. 6.34 flessione del ginocchio con l'anca estesa


senza tirare verso l'alto bacino, prima di effettuare
un passo avanti.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 123


-hould poi trasferire il suo peso in avanti a quella del suono, lasciando la gamba colpita
dietro 'rVith il tallone a terra. I suoi pi grandi problemi di equilibrio si verificano
quando
egli deve avere il suo peso sulla gamba interessata
, Entre quella del suono rimane di fronte: egli tende a cadere all'indietro se si flette il
anca della gamba weightbearing. Piccoli movimenti isolati del ginocchio alternato.
in flessione con estensione dovrebbe LJE praticata al fine di garantire la mobilit della
gamba weightbearing (Fig. 6.33).
Per ottenere weightbearing con il trasferimento di peso e l'equilibrio sulla gamba
posizione
mentre si cammina, il paziente si fa avanti e indietro, ma tocca solo il
terra leggermente con il piede sano. Il peso del corpo rimane sulla gamba interessata
mentre trasferisce avanti e indietro sulla gamba weightbearing. Il
stessa procedura pu essere utilizzata mentre il paziente sta camminando facendogli
toccare
il terreno strettamente con il piede sano, una o due volte, prima di fare un passo,
e \\ "enza mettere alcun peso su quella gamba. In questo modo, la ditta
weightbearing
mantenuto sulla gamba interessata durante il trasferimento di peso in piedi.

La fase di oscillazione
\ \ Gamba colpita gallina del paziente rigida in estensione e il suo piede spinge
contro
il terreno, difficile per lui per portarla in avanti o indietro per fare un passo
senza far passare il bacino e circumducting esso. Non dovrebbe essere permesso
fumare, ved a
sollevare la gamba in alto come lui pu farlo solo sollevando il bacino. Invece, prima di
facendo un passo, dovrebbe essere aiutato a liberare il suo ginocchio e piegare un po
', con
il bacino abbassati, e poi portare il ginocchio flesso in avanti (Fig. 6.34).
movimenti selettivi del ginocchio sono gi state praticate in piedi sul
gamba colpita, ma piegando il ginocchio e mantenendo la sua anca estesa quando la
gamba colpita dietro a quello del suono pi difficile per lui. estensione dell'anca
con un ginocchio flesso stata praticata prima nella posizione supina (Figg. 6.lla, b e
Fig.
6.12b, pp.95, 96), e ora dovrebbe essere praticata nuovo wi th la gamba abbassata nel
corso
il bordo del plinto, l'anca completamente estesa e il ginocchio fatta piegare. Nel
pi giovane del paziente, in cui prono-LYI ~ g non un problema, come pu essere con
la stessa
vecchio, pu anche essere fatto in prona. Il terapeuta si piega il ginocchio del paziente
fino a quando
non c' resistenza a flessione. Viene poi chiesto di tenerlo flesso e per
mantenerlo in vari gradi di flessione quando la gamba gradualmente esteso
il terapeuta (immissione) (Fig. 6.35).
Il paziente deve ora stare con il suo peso sulla gamba sana, il
uno colpita leggermente dietro di esso. Gli viene chiesto di rilassarsi e piegare il
ginocchio interessato,
adduzione alla coscia in modo che il ginocchio si avvicina quella del suono. Il suo piede
dovrebbe
rimangono sul terreno in pronazione. Questo gli d un modello di adduzione con
il ginocchio flesso e il bacino abbassata. La gamba ora rilassato e in grado di
fare un passo in avanti (Fig. 6.36). "\ Poi si comincia a fare un passo, per, ci
pu essere ancora una certa pressione delle dita contro terra, che pu
124 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Fig.6.35 Preparare la flessione delle ginocchia con l'anca estesa e flessione dorsale
della caviglia in preparazione
per camminare senza circonduzione.

Figura. 6.36 flessione del ginocchio con l'anca estesa e


abbassato per permettere passo avanti senza
circonduzione. (Gamba sinistra influenzato)

produrre supinazione della caviglia e del ginocchio irrigidimento. Poi non si pu


rilasciare e piegare il ginocchio o dorsiflettere la caviglia e le punte di fare un passo
normale
inoltrare. costretto a compiere un passo con un ginocchio rigido e piede plantiflexed.
In
per non raschiare il suolo con la punta dei piedi, deve tirare il bacino verso l'alto
e circumduct la gamba. Il terapeuta, pertanto, solleva il piede dal suolo, proprio
tanto quanto il paziente avrebbe dovuto fare per fare un passo in avanti, e prove per
resistenza a questo movimento. Dovrebbe poi mettere il piede gi di nuovo, chiedendo
lui non spingere verso il basso. Egli vicino ha chiesto di alzare il piede senza tirare il
suo
pelvi verso l'alto, ma come lo fa, il terapeuta pu essere necessario controllare il suo
piede e
prevenire la supinazione.
Il paziente deve anche praticare facendo piccoli movimenti alternati di flessione
ed estensione del ginocchio, mantenendo le dita dei piedi a terra (Fig. 6.37a, b).
Quando si pu fare questo senza irrigidire il suo ginocchio, dovrebbe essere chiesto di
fare un
passo in avanti. Il terapeuta pu guidare il suo piede, controllando le dita dei piedi
dorsiflexed
per prevenire supinazione e la pressione contro il terreno quando mette gi in
davanti. Come una progressione, la stessa manovra pu essere praticato con il
paziente del

9.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 125

Figura. 637a Il paziente esegue piccoli movimenti alternati di flessione ed estensione


del
ginocchio.

Figura. 6.37b Il controllo di dorsiflex-' ione


il piede spastico sinistra prima di effettuare una fase

Figura. 637c flessione del ginocchio della gamba colpita


quando pi indietro in preparazione

inoltrare.

per fare passi pi grandi. La flessione del ginocchio di


gamba colpita pi difficile a causa della
maggiore estensione dell'anca con estensore
spasticit Estrazione del bacino
impedito dal terapeuta.

126 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


gamba pi indietro quella del suono, nella posizione di cui avr bisogno per fare un
grande passo. Il rilascio di estensore spasticit del ginocchio quindi pi difficile in
quanto
l'anca completamente esteso e le dita dei piedi sono pi propensi a premere contro
il terreno
(Fig. 6.37c).
vVhen mettendo il piede nella parte anteriore, il paziente deve imparare a
controllare il
il peso della sua gamba mentre si abbassa verso il suolo. Egli non deve mai scendere
la sua gamba,
ma mettere il suo piede con delicatezza. Egli non deve irrigidire il suo ginocchio e
piede quando
toccare il suolo, come questo produrr plantiflexion e supinazione al
caviglia e rendere impossibile tallone-punta. Se il piede rigida quando si tocca il
terra, piena flessione dorsale per il trasferimento di peso sulla gamba ora
weightbearing volont
essere impossibile. Poi, il tendine d'Achille-diventa stretto e il paziente
hyperextends il ginocchio. Alcuni pazienti evitano il problema di mettere tacco
abbassato
mantenendo la gamba estesa in rotazione esterna e sequestro a livello dell'anca.
Rotazione esterna e sequestro appartengono alla sinergia totale flessore e spezzare
la sinergia totale estensore di adduzione e plantiflexion e supinazione del
piede. In questo modo, dorsiflessione sufficiente con pronazione del piede diventa
possibile, in modo che il paziente pu mettere il tallone gi nonostante il ginocchio
rimanente
rigido in estensione. Tuttavia, circonduzione e tirando verso l'alto del bacino saranno
sia ancora necessario per sgombrare il terreno, ma indesiderabile poich tende a
perpetuare il modello di camminare anormale.
Controllo di estensore spasticit della gamba stata praticata prima in posizione
supina
e seduta, ma ora si fatto in piedi e camminare. Dopo che il paziente ha
spostato la gamba in avanti, leader con il suo ginocchio e senza sollevarlo pi in alto
quanto sarebbe essere fatto per un passo normale, dovrebbe abbassare il piede
verso il
terreno molto lentamente. I t inutile per incoraggiare il paziente a sollevare la
gamba in alto,
poich egli sarebbe utilizzare solo un modello totale flessore con grande sforzo e il
suo braccio avrebbe
flex e diventare pi spastica. Avrebbe dovuto abbassare la gamba spingendo la sua
piede davanti, dita prime e avrebbe difficolt a mettere il tallone gi
successivamente. In cammino normale, non sollevare la gamba davanti, ma portarla
avanti, portando con un ginocchio flesso e forte dorsiEexion della caviglia e del piede.
TNE tnerapist, wnen chiedendo TNE paziente di fare un passo, controlla il piede in
flessione dorsale e verifica se
non v' alcuna pressione del piede contro la mano (Fig. 6.38). Quando la pressione
sentito dal terapeuta, il paziente viene chiesto di sollevare il piede di nuovo f? r ~ ~
oment prima
messa in gi in modo che la spasticit estensore pu essere mhibited. Quando il piede
tocca il terreno, senza peso su di esso, egli deve eseguire movimenti isolati
del ginocchio ripetutamente per
. mantenere il suo cellulare gamba per fare un passo indietro, ora leader con il tallone.
Mentre il suo ginocchio mobile, gli viene chiesto di fare piccoli passi avanti e
all'indietro senza prendere peso sulla gamba e senza tirare la sua anca in su. Se
necessario, il terapeuta pu tenere il bacino verso il basso sul lato affetto per
facilitare
movimenti indipendenti del suo ginocchio. Questa procedura pu essere incluso nel
suo
camminare modello. Il paziente viene poi chiesto solo per far pendere la terra
leggermente con il
dita del battente
TECNICHE DI TRATTAMENTO 127
Figura. 6.38 Paziente making passo in avanti.
controlli terapeuta e inibisce excessive-
spasticit con pressione verso il basso del piede.

gamba prima che lui mette peso su di esso. In questo modo, egli controlla estensori
eccessiva
l'attivit e mantiene la gamba libera di muoversi per il passo successivo.
Un buon modo per migliorare l'andatura del paziente quello di ask'the paziente a
stare in piedi su
una piccola base con i piedi paralleli, e ruotare il bacino, cio ruotare il tronco
contro i suoi arti, per alcuni secondi. Questo seguito dal suo fare alcuni
passi con migliore coordinamento, dopo di che la migliore schema di deambulazione
sar di nuovo deteriorarsi. Egli deve poi fermarsi di nuovo, e ripetere la rotazione
del bacino prima di prendere il passo successivo. Il lato colpito dovrebbe venire bene
trasmettere durante questa rotazione. Rotazione inibisce lo schema spastico e d
paziente funzione bilaterale anzich il disegno asimmetrico ha utilizzato
in precedenza. Le due parti del suo corpo poi interagiscono e non agiscono
separatamente
non piu.
Di solito pi facile per un paziente a camminare di traverso su una linea, se il
terapeuta
lui vuole muovere il ginocchio, di camminare in avanti o indietro, soprattutto se
cammina lateralmente verso il lato sano. Il vantaggio quando si cammina
lateralmente verso il lato colpito che deve trarre pieno peso di tale
gamba. Tuttavia, lei dovrebbe fare in modo che il paziente non pone il
piede colpito davanti alla linea.

Trattamento in prono-menzogna e in ginocchio


Dopo aver scritto la seconda edizione di questo libro, ho trovato che il trattamento in
in ginocchio prona e ha un valore limitato nei pazienti pi anziani con emiplegia,
molti dei quali hanno problemi circolatori e non pu tollerare incline-mentire.
In ginocchio spesso scomoda o dolorosa per chi Haye artrite e
rigidit delle articolazioni, o per coloro che sono molto pesanti e avrebbero
probabilmente
difficolt nell'ottenere gi sul pavimento e di nuovo anche senza emiplegia.
Gran parte del beneficio

128 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


che pu essere ottenuto in terra e in ginocchio pu anche essere ottenuto in pi
attivit funzionali della vita quotidiana, per esempio, il supporto avambraccio e
movimenti
del gomito e mano pu essere praticata mentre seduto ad una tavola, e braccio esteso
supporto mentre in piedi di fronte a una parete o da tavolo.
E 'importante, tuttavia, che, se possibile, tutti i pazienti essere insegnato come
alzarsi
dal pavimento nel caso in cui dovrebbero rientrare in qualsiasi momento. Dovrebbero
imparare a sedersi
verso il lato sano, per arrivare fino a met ginocchio with.The sonoro piede
in avanti, e di raggiungere per un supporto con la mano sana, e quindi a stare in piedi.
Trattamento in ginocchio a quattro piedi, inginocchiarsi-in piedi e per met in
ginocchio aiuter a
la pratica di alzarsi dal pavimento e far il paziente meno paura
offalling. Trattamento in ginocchio anche im'portant per weightbearing sulla
gamba interessata senza l'uso della totale sinergia estensore; aiuta verso la
utilizzare del braccio e della mano in estensione per il supporto e l'equilibrio. Tuttavia,
in
in ginocchio il trattamento utile solo per i pazienti pi giovani e pi mobili. Il
paziente viene insegnato a scendere a mani e sulle ginocchia dalla prima piegando il
gamba colpita e subito mettendo il peso su di esso. Il braccio interessato dovrebbe, se
necessario, essere sostenuta, il <gomito tenuto in estensione e la mano posta piatta
a terra con le dita estese e il pollice rapito. Il peso di
il corpo deve essere ben oltre il braccio e la gamba colpita. Viene poi fatto al rock
avanti e indietro e da un lato all'altro, in modo da ottenere la mobilit e
bilanciare le reazioni. Pi tardi, la gamba sana o il braccio sollevato e il paziente
deve
sostenere il suo peso principalmente sul lato interessato (Fig. 6.39a, b).
Da ginocchio a quattro piedi, il paziente viene incoraggiato ad alzare la testa ed il
tronco
in modo che egli si trova solo su ginocchia. Tuttavia, spesso

Figura. 639a paziente in ginocchio Gli viene chiesto di sollevare il suono


braccio.
Nota: Scarso equilibrio e il supporto del braccio a sinistra colpite
lato.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 129


Fig 6.39b oscillazione all'indietro e in avanti, bilanciamento su
ginocchio interessato.
Figura. 639C paziente inginocchiarsi-standing. Il peso il colpita
lato, ma nota leggera retrazione del lato interessato.
difficile per lui per ottenere l'estensione completa dei suoi fianchi in questo posltJon, in
particolare di
l'anca colpita, e c' anche una tendenza per lui di mettere meno peso sul
gamba interessata che su quella del suono (Fig. 6.39c). Al fine di aiutarlo a ottenere
pieno
estensione, le braccia del paziente vengono prima

5.
130 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
elevati in rotazione esterna, e quindi le sue mani sono immessi sul terapeuta
spalle mentre lei si trova di fronte a lui. Si alza quindi al suo fianco colpito
e sposta il braccio colpito lungo il fianco, tenutasi in estensione al gomito,
la mano essendo supportato e il polso completamente
. esteso. trasferimento vVeight viene praticata da un lato all'altro, il terapeuta
muovendo il corpo del paziente per quanto possibile verso il lato affetto in
Per favorire reazioni di equilibrio della gamba colpita. Questa procedura pu
anche essere praticato con the.patient mentre si trova
Fig 6.40a terapeuta aiuta a posto
il ginocchio del paziente sulle feci. (Lato sinistro
colpiti)
Figura. 640C Fare piccoli passi per-
ward e indietro con il suono
Figura. Estensione 640b di moda con
flesso ginocchio su sgabello.

gamba, mentre gamba colpita rimane


sgabello. Nota: Questo movimento
pratiche weightbearing sulla colpite
anca.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 131


dal lato di una sedia o sgabello con il ginocchio interessato appoggiata sul sedile.
Questo
rende l'estensione dell'anca, e anche weightbearing sul fianco interessata,
pi facile che in inginocchiarsi-piedi sul pavimento. Per ottenere il carico completo e
equilibrio, il paziente viene chiesto di fare piccoli passi in avanti e indietro con
la gamba sana. Aumento della ftexorspasticity del braccio deve essere prevenuta
controllando il gomito e polso in estensione sia a fianco o sopra la sua
testa (Figg. 6.40a, b, c).

Trattamento nella seconda fase per il controllo dei movimenti della


braccio
In questa fase, il paziente ha ancora grandi difficolt nel sollevamento e tenendo la
sua
il braccio in su contro la gravit, perch spasticit del tronco e
shouldergirdle con pressione impedisce l'azione verso il basso degli estensori,
cio dentato anteriore, deltoide e supraspinatus. L'inibizione della spasticit pu
essere realizzato pi facilmente in posizione supina, come gi descritto nella prima
fase di
trattamento (p. 103) e questo deve essere continuata in preparazione per lavorare in
la postura eretta. E 'facilmente ottenuto in piedi, piuttosto che in seduta,
perch in piedi estensione delle anche facilita il sollevamento del braccio
che, seduto, la flessione delle anche e del tronco rendono l'inibizione del flessore
spasticit pi difficile.
Al fine di rendere il sollevamento del braccio possibile, il paziente deve prima essere
in grado
metterlo a vari stadi quando si abbassa. Egli deve estendere il suo gomito e
tenerlo estendeva fino in fondo. Ma l'estensione da sola non sufficiente. Il
braccio deve essere in rotazione esterna e supinazione, come rotazione interna e
pronazione sono parte del modello flessore che contrasta sollevamento e tiene
il braccio. Controllo per trattenere il braccio alla spalla pi facile quando
lateralmente manuali invece in avanti e verso il basso. Questo perch con l'estensione
rotazione esterna e supinazione pu essere mantenuto pi facilmente lateralmente
che in avanti.
In posizione supina, in piedi e seduti, pi facile per il paziente di tenere il braccio
contro la gravit che a sollevarlo. Ifhe in grado di controllare il peso del suo braccio
tutto il
strada verso il basso, si pu anche imparare a sollevarlo da qualsiasi punto verso il
basso ad
che in grado di tenerlo. Se il braccio abbatte in qualsiasi fase di
t} movimento 1edownward, il terapeuta sentire la pressione verso il basso contro
il suo supporto (che dovrebbe essere molto leggero) e il movimento dovrebbe allora
immediatamente essere invertita verso l'alto, sia dal terapeuta o, meglio se possibile,
da parte del paziente. Si impara presto a riconoscere il momento- quando flessore
spasticit si verifica e il gomito tende a piegarsi. Per cominciare, il terapeuta
tiene la mano del paziente con polso e delle dita estese, il pollice rapito.
Il paziente si estende il gomito, spingendo contro la mano del terapeuta. Sh ~
dovrebbe essere in grado di utilizzare una certa pressione intermittente per stimolare
attiva
estensione. "'Poi si pu tenere il gomito in estensione completa, si muove la sua
132 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
lentamente la mano di lato e verso il basso, ma solo a patto che egli in grado di
mantenere il gomito
esteso. Egli poi chiesto di spostare il braccio di nuovo. A poco a poco, l'intera
gamma di movimento obliquo per abduzione orizzontale completo viene eseguito. Il
movimento avviene quindi diagonalmente in avanti, fino a quando la rotazione
esterna pu essere
mantenuto. Come una progressione, la terapista tiene le dita del paziente, ma solo
leggermente, per prevenire il verificarsi di flessione fino, eventualmente, in grado di
prendere
la mano in vari punti del movimento verso il basso, e il paziente
in grado di controllare il braccio in ogni fase. Questo si chiama 'immissione'. A quel
punto mai
il paziente pu arrestare il movimento verso il basso, dovrebbe essere in grado di
sollevare il braccio
da quel punto. Movimento dritto in avanti e verso il basso mentre si tiene e
il controllo del braccio pi difficile e dovrebbe essere fatto con il paziente del
spalla mantenuto bene in avanti, evitando rotazione interna. rotazione esterna
completa e
supinazione, tuttavia, sar impossibile per lungo tempo, anche se dovrebbe essere
l'obiettivo finale (Figg. 6.4la, b, c, d).
Se il braccio del paziente pi flaccida di spastica, la contrazione del deltoide, per
tenendo il braccio in abduzione orizzontale, pu essere
.facilitated da improvvisamente e senza preavviso far cadere il braccio, ma facendola
cadere
solo un po 'verso il basso, e poi si spostano di nuovo. Lasciando cadere pu produrre
una reazione tenuta di protezione mediante improvviso tratto nell'intervallo interna
della
deltoide e sovraspinoso. Il paziente pu quindi utilizzare subito questa contrazione,
ossia prima il suo effetto abbassata, per sollevare il braccio di nuovo. questa
manovra
non funziona, tuttavia, se non v' alcuna spasticit dei flessori.
Un altro modo di stimolare l'estensione attiva del braccio flaccido una tecnica
che noi chiamiamo 'pull-push'. Con la mano del paziente tenuto con polso e delle dita
esteso, il braccio sollevato lateralmente rispetto all'orizzontale, o al di sopra, e un
breve
tirare, seguita da una spinta contro il braccio esteso, data attraverso la sua mano.
Questo stimola estensione mobile del gomito e un'azione di tenuta alla
spalla. Il paziente si sente ora che pu estendere il suo braccio senza di essa di
irrigidimento,
e
Fig.6.41a L'inibizione della spasticit flessore per rendere 'collocazione' e
possesso di braccio possibile tronco paziente si muove all'indietro, in avanti
e lateralmente.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 133

Figura. 6.41 b Quando la resistenza del flessori del polso stato ridotto,
abduzione del pollice con l'estensione delle dita necessaria solo.
Figura. 641c Dopo il successo inibizione della spasticit dei flessori, la posizione
del braccio pu essere mantenuto attivamente con poco sostegno dal
terapista. 'Posizionamento' ora possibile.
Figura. 641 d paziente ora pu contenere fino braccio senza aiuto.
Nota: Tuttavia, lei non ancora in grado di mantenere il braccio in esterna
rotazione.

134 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


attraverso il tiro, seguiti rapidamente spingendo contro il braccio esteso, la
terapista inibisce spasticit. Questa combinazione di inibizione e stimolazione
molto utile e deve essere fatto con le braccia del paziente in qualsiasi direzione,
lateralmente, in avanti e in diagonale, e anche gradualmente verso il basso. quando
attivazione sufficiente stato ottenuto a spalla e gomito, il terapeuta lascia
andare la mano del paziente e si dovrebbe tenere il braccio senza aiuto.
L'inibizione della spasticit flessore ha ancora da fare durante e, se necessario, in
tra tutte le manovre 'sistemazione sopradescritte, cio quando il braccio del paziente
diventa pesante e incontrollato, o quando una trazione verso il basso si nota dalla
terapista.
Il paziente pu essere in grado di sollevare e sostenere il braccio alla spalla, a
condizione
tiene il gomito esteso. Nel momento in cui gli viene chiesto di piegare il gomito in
modo che
egli pu portare la mano al corpo o del viso, l'intero modello di flessione, pronazione
e la pressione verso il basso dei flessori laterali del tronco e la scomparsa della sua
shouldergirdle possono entrare in gioco, e non pu pi tenere il suo braccio. Per
uso funzionale, cio per l'alimentazione,, medicazione e altre attivit, essenziale che
. dovrebbe essere consentito di piegarsi e supinate il gomito e aprire la mano per
afferrare,
tenendo e stabilizzare il braccio sollevato alla spalla. Trattamento, pertanto,
deve essere fatta avanzare verso l'ottenimento di movimenti indipendenti del gomito
senza lasciare che la caduta del braccio.

Lavorare per movimenti indipendenti e controllate del


gomito
movimenti controllati del gomito si praticano dapprima con braccio ancora
supportato. Flessione del gomito, anche con supinazione, di solito non presenta un
problema per il paziente, come si fa con flessore spasticit, ma il ritorno a
estensione difficile o impossibile. In posizione supina o seduta, il paziente ora in
grado
a tenere il braccio esteso sopra la sua testa. Gli viene chiesto di piegare il gomito a
toccare la parte superiore della sua testa con il palmo della mano senza far cadere il
suo braccio al
spalla, seguita muovendo la mano alla spalla opposta, poi di nuovo
alla testa e sopra la sua testa. Egli pu essere fatta anche a toccare l'orecchio opposto
e quindi spostare la mano alla spalla e lungo il braccio, come lavarsi.
Ogni volta che muove la mano verso il basso, si dovrebbe essere in grado di sollevare
di nuovo. lui
dovrebbe mantenere la spalla ben in avanti e qualsiasi retrazione della shouldergirdle
occorre impedire, se necessario terapeuta sostenendo la spalla da
dietro, e tenendolo in avanti. Si pu anche mettere le dita contro il mediale
aspetto della scapola e mobilitare in una direzione laterale per contrastare la pa
tendenza tien t s' risolvere il problema mediale.
movimenti indipendenti del gomito pu anche essere praticati con il paziente
sdraiato sul suo lato affetto, il braccio teso e in rotazione esterna piena. Ancora,
la spalla deve essere posizionato bene in avanti. Viene poi chiesto di piegare il gomito
per portare la mano alla bocca, e poi
TECNICHE DI TRATTAMENTO 135
torna per estendere di nuovo. Questo movimento del gomito dovrebbe essere lento e
controllata in ogni fase, come l'avambraccio tende a pronate e cadere quando circa 90

di flessione stato raggiunto. Se lo fa, non pu essere in grado di estendere il gomito


ancora. Gli stessi movimenti possono essere praticate in posizione supina con il
braccio del paziente
che giace in abduzione orizzontale, o pi in basso al suo fianco. Egli deve quindi
toccare
la spalla con la mano supinato (vedi Figg, 6.8A, b, p. 91). In seduta, meglio
praticato con l'avambraccio riposa su un tavolo, la spalla tenuto ben avanti per
evitare il modello usuale. di gomito flessione con svincolo alla spalla. Flessione
del gomito con supinazione porta la mano alla bocca e alla fronte
spalla o l'orecchio. Infatti, impara a controllare i movimenti di cui ha bisogno per la
l'uso funzionale della mano in seguito. La sua mano deve rimanere __ Dpeff e
rotazione .internal con pronazione, che tende a verificarsi quando il gomito
completamente
flesso, dovrebbe essere evitato.
Finora braccio del paziente stato sostenuto e stabilizzato dalla tabella,
ma dovrebbe gradualmente praticare i movimenti selettivi sopra descritti della
gomito mentre tiene e controlla il braccio alla spalla (Fig. 6.42a, b).

Figura. 6.42a movimenti indipendenti di


gomito tenendo braccio fino a
spalla.

Figura. 6.42b Spostare le mani giunte a


viso.
Nota: destro impedisce la mano di Terapisti

retrazione della spalla.


Esercita il paziente deve fare a casa
Prima che il paziente lascia ospedale, un parente dovrebbe essere ben istruito e
addestrato per quanto riguarda la gestione generale, oltre ad essere in grado di
aiutarlo
con i suoi esercizi.
I seguenti esercizi possono eventualmente essere fatto dal paziente senza l'aiuto
del terapeuta, e dovrebbe essere fatto a casa pi spesso. possibile durante il giorno
per
integrare il trattamento. Devono essere.

136 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


parte del trattamento e solo quelli che il paziente pu fare bene da solo dovrebbe
essere fatto a casa.
Il paziente stringe le mani e dispositivi di blocco le dita, con il pollice della
mano colpita su quello del suono uno, al fine di garantire il pi rapimento del
pollice come possibile. Il polso deve essere in semisupination ed estesa.
Pronazione dell'avambraccio interessata deve essere evitata. In seduti, o in piedi, lui
muove le mani sopra la testa (Fig. 6.43). I gomiti devono essere allo stesso
livello e il braccio interessato non dovrebbero tirare in avanti alla spalla. Questo
seguita mettendo le mani giunte dietro la testa e poi sollevando
ancora. Avanti, mette le mani giunte sul petto, facendo in modo che i colpiti
braccio non tirare all'indietro o discesa. Di avere le mani sul petto,
egli allarga le braccia in avanti in modo che le sue mani toccano una parete o, se
possibile, una
specchio sul muro. Braccio affetto tende sempre ad essere inferiore al suono
uno a causa della depressione della spalla, e questo dovrebbe essere neutralizzata. Se
lui
trova questo difficile, dovrebbe sollevare le braccia di nuovo sopra la sua testa e
piegare il suo
tronco lateralmente verso il lato sano per liberare la spinta verso il basso della
i flessori laterali del lato affetto del suo tronco e shouldergirdle. Poi lui
dovrebbe di nuovo muovere le braccia tese in avanti contro un muro, e lo far ora
scoprire che pi facile tenere il braccio colpito fino allo stesso livello come il suono
uno.
Esercizi con le mani giunte per migliorare l'estensione del polso e delle dita possono
essere
fatto dal paziente ~ urning le mani giunte in modo che le palme si affacciano in avanti,
il
dorso delle mani contro il suo petto. Poi allarga le braccia sopra la testa,
di nuovo al suo petto, e in avanti contro uno specchio oa parete (Fig. 6.44a, b).
Spalle e gomiti devono essere a livello. Con le mani ora piatta contro il muro,
li scivola su e gi e lateralmente verso il lato sano, quest'ultimo a
aiutare il movimento in avanti della sua spalla colpita. 'Vhile in piedi; he-pu anche
mettere le mani su un tavolo e sostenere se stesso su di loro.

Figura. 6.43 elevazione del braccio con


giuntemani precedente a collocazione
le mani sulla testa.
Nota: terapista tiene il superiore
braccia mentre curve paziente gomito.

6.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 137


Tenendo le mani sul tavolo, cammina all'indietro per ottenere un buon tratto di
il suo tronco con le sue spalle in avanti, e poi cammina di nuovo in avanti, ancora
supportato sulle mani (Fig. 6.44c). Quando si pu fare questo con le mani giunte,
si pu praticare in piedi in fro ~ t di un muro con le mani aperte collocato piatta
contro di esso. Nel fare esimo; s nel trattamento, il terapeuta dovrebbe aiutarlo a
rapire
il pollice e allarg le dita tese (a casa, per cominciare, che pu fare
questo con la mano sana). Poi si china e si estende i gomiti, le mani
rimanendo estesa contro la parete (Fig. 6.45). Quando lui

Fig, 6.44a Con braccia alzate, paziente


gira le mani giunte in modo che il
palmi rivolti verso l'alto e in avanti.

Fig, 644b Lo stesso movimento


braccia in avanti.
Fig, 6,44c camminando all'indietro mentre
mantenendo palme sul tavolo, sia con
le mani giunte o palmi verso il basso.

Fig, 6.45 piedi a braccia sollevate


e le mani contro il muro con
palmi,
Nota: terapista sostiene braccio all'altezza
spalla, pressione impedendo
verso il basso,

138 . EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


in grado di tenere la mano colpita contro il muro, si pu trasformare il lato sano di
distanza
da esso, la mano colpita rimanente sulla parete, il gomito esteso e la
braccio in abduzione orizzontale, in questo modo inibendo attivamente flessore
spas6city.
Ci sono infinite variazioni delle tecniche sopra cui il terapeuta pu
inventare e che render il trattamento per il paziente pi interessante.

FASE DI RECUPERO RELATIVA

I pazienti che raggiungono la terza fase di relativa ripresa saranno coloro che
non sono stati gravemente colpiti all'inizio e che hanno fatto una buona
recupero spontaneo, o che hanno fatto bene nel trattamento. Questi pazienti
ora in grado di camminare senza aiuto, cio senza l'utilizzo di un bastone, per
utilizzare il braccio colpito
per il supporto e per tenere un oggetto in mano se posto in esso. Essi possono,
tuttavia, non essere in grado di usare la mano per la manipolazione o hanno difficolt
nel fare
cos. lt desiderabile che questi pazienti, che sono in grado di lavorare e di condurre
una
vita indipendente nella comunit, deve essere ulteriormente aiutato migliorando la
la qualit della loro andatura e ottenendo un miglior uso della mano colpita.
Pu essere abbastanza facile da ottenere un miglioramento nel camminare e di
equilibrio, e anche
nell'uso della mano per afferrare e semplice rilascio e come un 'supporto' per la
mano sana. Tuttavia, in molti pazienti isolato l'uso delle dita, e
in particolare del pollice e l'indice, pu essere introvabile. Anche se non ci
dovrebbe essere una ripresa di movimenti delle dita indipendenti, deficit sensoriali pu
rendere il paziente 'dimenticare' la mano, in modo che lo usa solo quando ci pensa
e non automaticamente, come normale.
La spasticit lieve in questa fase e non, quindi, impedire il movimento.
L'aumento transitorio della spasticit, tuttavia, si verifica ancora quando gli usi del
paziente
sforzo, cammina veloce, o si emoziona; coordinamento deteriora poi. Il suo ginocchio e
piede diventa rigido e flessione del braccio e della mano aumenta e rende l'uso di
le dita per la manipolazione difficile, goffo e lento. Per esempio, pu essere
in grado di muoversi singole dita e anche opporre il pollice al dito indice, senza
possesso o manipolare un oggetto e senza tenere il braccio contro
gravit. Tuttavia, quando si cerca di utilizzare gli stessi movimenti con sforzo
volontario
per un'abilit, le sue dita si flettere e diventare rigido. Nella maggior parte dei pazienti,
piccola
movimenti localizzate del gomito, polso e dita e del ginocchio, della caviglia e
dita dei piedi sono impossibili. Anche se il paziente pu piegare ed estendere la
gamba, si china
con un modello complessivo di flessione e abduzione, e si estende con adduzione
e la rotazione interna e plantiflexion della caviglia e del piede. Egli pu essere in grado
di
dorsiflex la caviglia e le dita dei piedi, quando si piega la gamba, ma non quando la
gamba
esteso. Le sue membra funzioneranno troppo
7.

Tecniche di trattamento 139

tanto nei modelli totali. V' una mancanza di movimento selettivo e del
necessaria variet e diverse combinazioni di movimento di parti del
originale, modello totale anormale. La dissociazione, cio la rottura del totale
sinergie non solo rende possibile i movimenti selettivi, ma anche la
resintesi di tali movimenti in nuovi e diversi modelli funzionali. In
una lezione sulla spasticit il neurologo, il dottor Denis Williams, ha spiegato il ruolo
dell'inibizione nella produzione di un movimento isolato. Lui disse:
'Al fine di cenno a qualcuno di voi con il vostro dito indice, non pensare che
basta contrarre i flessori indicis proprius-si inibisce la flessione del
intero braccio '.
Nel trattamento, la pratica di inibizione per l'esecuzione di selettiva
Spostamento fatto da movimenti impedendo in altre articolazioni se e quando la
paziente. muove il gomito, il polso o le dita, o la caviglia e le dita dei piedi.

Il trattamento per migliorare la deambulazione del paziente


Se ulteriore miglioramento nella deambulazione del paziente deve essere raggiunto,
necessario
per ottenere ancora pi selettivi movimenti del ginocchio, e di flessione dorsale e
plantiflexion di caviglia e le punte, indipendentemente dalla posizione e il movimento
la sua anca. flessione dorsale completa della caviglia e le dita dei piedi essenziale
per la normale deambulazione
e per tallone-punta. E 'anche necessario per l'equilibrio in piedi sul
gamba interessata come protettivo
Figura. 6.46a Spostamento del paziente all'indietro.
Nota: dorsiflessione Normale di suono
piede destro (normale reazione di equilibrio,

Figura. 6.46b persona normale spostato


indietro.
Nota: Dorsiflessione delle caviglie e dei piedi;

e la sua assenza in piede interessato).

bracci si muovono avanti cos come testa.


Vedere: EQUILIBRIO reazioni, p.43.

140 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


reazione posturale contro la caduta all'indietro (Fig. 6.46a, b). Fino a quando questa
reazione
sono state ottenute nel trattamento, non ci si pu aspettare o puntare tallone-punta e
il terapeuta dovrebbe essere soddisfatta quando il paziente pu mettere tutta la sua
'piede in modo sicuro
fino a terra, proprio come fanno i bambini prima di sapere come mettere il loro tallone
gi prima.
In piedi, oltre 90 di flessione dorsale della caviglia necessario per sufficiente
trasferimento di peso in avanti sulla gamba in piedi. Questo viene praticata in step-
posizione
con il piede sano bene in avanti e il paziente si muove l'anca, per quanto
possibile in avanti Qver piedi della gamba sana. Egli deve mantenere il tallone del
gamba colpita gi sul pavimento (Fig. 6.47). Il paziente deve quindi rilasciare il suo
ginocchio, flessione e sposta in avanti; come il suo tallone lascia il terreno, le dita dei
piedi
dovrebbe rimanere e diventare pienamente dorsiflexed. Qui, il terapeuta pu essere
necessario
aiutare per evitare supinazione del piede, che avviene se il paziente spinge
contro il terreno. Questo movimento viene poi invertito, il paziente mettendo il suo
tallone
di nuovo sul terreno; non dovrebbe spingerlo verso il basso, ma delicatamente
rilasciare il suo
muscoli del polpaccio e flessori dell'anca in modo che la sua anca rimane in avanti e
prolungato. Queste
movimenti alternati dovrebbe essere fatto un paio di volte e poi, quando non v'
estensore spasticit e nessuna pressione delle dita dei piedi contro il terreno, egli
dovrebbe
fare un passo in avanti. Il terapeuta pu ancora avere per controllare il piede in
flessione dorsale e pronazione. Egli dovrebbe portare con il ginocchio e tenere la sua
anca
abbassato, e lui dovrebbe fare piccoli passi in avanti e indietro. Stepping
all'indietro fatto con il suo leader tallone e nessuna pressione dovrebbe essere
sentita dalla
terapeuta che controlla il piede dorsiflexed.
La gamba pu anche essere conservato mobili per la fase dinamica lasciando put
paziente
il suo piede colpito su un piccolo carrello dotato di ruote, e praticare rotolare
con i movimenti della sua anca e ginocchio in avanti, di lato e all'indietro. Il
tutto il piede deve rimanere sul carrello. Questo d al paziente una sensazione di come
muovere la gamba quando effettuano passi e previene pressione indesiderabile
verso il basso (Fig. 6.48a, b). Il carrello pu essere spostato con il piede sano
al fine di migliorare le reazioni di equilibrio sulla gamba interessata in piedi. In
Inoltre, il carrello pu essere utilizzato per ottenere movimenti indipendenti
il ginocchio del paziente in posizione seduta, in particolare spostando il carrello
all'indietro verso il
sedia.
Il paziente stesso pu imparare a controllare e controllare qualsiasi pressione che
esercita
con la gamba interessata mettendo il suo piede colpito su una bilancia sottili, sistemati
davanti a lui. Egli deve guardare e vedere che c' poco o nessun peso visualizzato sul
la bilancia. Le scale vengono poi poste diagonalmente in avanti e lateralmente in
modo che egli
impara a fare passi controllati in direzioni diverse. Si dovrebbe mettere il piede su
e al largo delle scale molto lentamente. La stessa manovra pu essere praticato in
piedi
sulla gamba interessata e mettendo il piede sano sulle scale lentamente e con
leggerezza, in modo da
che ~ egli paziente deve bilanciare sulla gamba colpita. Due scale piatti possono
anche essere
utilizzati, uno per ciascun piede, in modo che il paziente possa vedere
8.

Tecniche di trattamento 141


Figura. 6.47 Lavorare per dorsiflessione di
il piede colpito mentre passi paziente
avanti con gamba sana.

Figura. 6.48a Spostamento di un piccolo carrello


indietro con la gamba colpita.

Figura. 6.48b Moving trolley in avanti.


e controllare quanto peso si mette su ogni gamba. Quando il controllo dell'oscillazione
fase ha migliorato, il paziente viene chiesto di camminare, ma invece di subito
prendendo peso sulla gamba interessata, gli viene chiesto di spostare l'ago della terra
con leggerezza e
rapidamente con le dita dei piedi. Poi alza subito il piede di nuovo a fare una vera e
propria
passo e mettere peso sulla gamba. Questo 'ribaltamento' impedisce pressione indebito
di
piede contro il terreno e, con essa, irrigidimento del ginocchio. E 'anche meglio
lasciare
il paziente non questo ribaltamento non solo una volta tra gradini, ma ripetutamente.
Pu
anche essere praticato con il piede sano. Rende il supporto del paziente e l'equilibrio
per
periodi pi lunghi sulla gamba interessata che non farebbe altro modo (Fig. 6.49a). Il
movimento dovrebbe essere confinato nella sua anca e ginocchio, e la sua

142 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


bacino non deve tirare verso l'alto. '' \ Poi si pu muoversi liberamente il ginocchio,
dovrebbe
portare il piede gradualmente all'indietro dietro un suono a passo
indietro. Tipping the terra con il piede suono si interrompe il paziente da fare
passi veloci con la gamba sana per evitare weightbearing e peso
trasferimento sul colpiti uno e, invece, gli fa prendere peso ed equilibrio su
la gamba colpita.
Per migliorare reazioni di equilibrio sulla gamba interessata, il terapeuta trasferisce il
il peso del paziente oltre a quella gamba. Si alza da questa parte e tiene la mano
con il braccio rapito ed esteso. La sua shouldergirdle dovrebbe essere impedito di
tirando verso il basso (Fig. 6.49a, b). Egli dovrebbe essere incoraggiato a flettere la
testa
lateralmente verso il lato sano e il suo braccio e la gamba su quel lato dovrebbe
sollevare e
rapire. Quando si pu fare questo bene, dovrebbe essere chiesto di eseguire piccole
alternativo
movimenti di flessione ed estensione del ginocchio della gamba colpita.
'Attraversato' in piedi e camminare un altro modo per migliorare l'equilibrio e
il controllo dei suoi fianchi, ed una preparazione per la rotazione del bacino in piedi.
esso
Inoltre aiuta a voltarsi verso il lato sano, che il paziente trova difficile,
come egli non pu portare il lato interessato sufficientemente avanti (figg. 6.50a, b).
Quando 'in piedi con le gambe incrociate, essi dovrebbero essere ruotati
esternamente in modo che
le dita dei piedi rivolte verso l'altro. Quando la gamba colpita di fronte, il suo
anca estesa e ha portato bene in avanti. Piccoli movimenti dei suoi fianchi da un lato
a lato, o con rotazione, si pu fare quando si abbastanza sicuro di stare fermo e
equilibrio. Egli poi chiesto di portare il piede sano ~ for.ward e in tutto il
uno colpito. Si dovrebbe fare questo lentamente in modo che egli porta il suo peso a
a lungo possibile sulla gamba colpita. Il terapeuta deve difendersi
iper ~ xtetlsion del ginocchio nella parte posteriore, che pu essere fatto piegando un
po 'per
toccare la parte posteriore del ginocchio suono. Il paziente deve quindi portare la
gamba colpita
di nuovo in avanti e in tutto il un suono, ma non dovrebbe rapire pi di
assolutamente necessario. Questo movimento molto utile, in quanto egli deve
piegare il ginocchio a
ottenere la gamba colpita di fronte a quella del suono, senza circumducting l'anca.
Passeggiando avanti e indietro dovrebbe essere praticato a turno da fare,
per esempio, qualche passo all'indietro e poi uno o due passi avanti. quando
la confe- un passo indietro, il paziente deve piegare il ginocchio e poi lui non ha
bisogno di
tirare il bacino verso l'alto. Camminando all'indietro, perci, migliora piedi
in avanti. Non appena le dita dei piedi toccano il suolo sul retro, che dovrebbe
gradualmente
mettere il tallone verso il basso prima che lui mette il peso sulla gamba. Egli deve
tenere bene la sua anca
trasmettere in estensione; ci impedisce iperestensione del ginocchio e d il pieno
dorsiflessione della caviglia (Fig. 6.51). trasferimento di peso in avanti e indietro
praticata in tra fare passi.
Quando si cammina, il terapeuta al lato affetto del paziente. Il suo braccio tenuto
in
rotazione esterna ed esteso al suo fianco, leggermente in diagonale all'indietro. Il suo
polso e le dita devono essere estesi e
TECNICHE DI TRATTAMENTO 143

9.

Figg. 6. 49a, b weightbearing e bilanciare le reazioni facilitato sul lato interessato.


Figg. 6.50a, b In piedi con le gambe incrociate per weightbearing della gamba colpita e
bilanciare le reazioni.
Nota: La rotazione del bacino praticata

il pollice rapito. Walking pu essere praticato con il terapeuta dietro la


paziente, tenendo entrambe le braccia all'indietro come descritto quando si siede su
uno sgabello (p. 101,
Figg. 6.l6a, b). Il paziente cammina e si muove quindi la sua anca bene in avanti sopra
la sua
piede prima di fare un passo con la gamba sana (Fig. 6.52). Quando il suo ~ -veight
sulla gamba sana, dovrebbe fermarsi un attimo prima di fare un passo con il
colpito uno, in modo che lui. ha tempo per rilasciare il ginocchio, cadere la sua peh-
sul
lato colpito, e
a smettere di spingere il piede a terra. Egli pu quindi fare un passo
inoltrare.
La rotazione del bacino e shouldergirdle una pratica necessaria per migliorare
coordinamento nel camminare. La rotazione del shouJdergirdle

144 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Figura. 6.51 Stepping all'indietro con
influenzato sinistra gamba; ottenere tacco a
terra; bilanciamento e peso trasferimento
alla gamba colpita.

Figura. 652 Walking con le braccia tenuto


all'indietro in estensione Questo aiuta
verso l'estensione di anca prima
fare un passo con gamba sana.

rende possibile braccio oscillante. Rotazione del bacino inibisce la spasticit della
gamba
contrastando entrambi i modelli totali flessori ed estensori. Produce una normale
interazione tra i due lati del corpo. Senza rotazione il paziente si muove
tutto il lato sano in avanti e poi trascina quella interessata da seguire,
Per esempio si trasferisce dapprima con un lato e poi, in misura minore, con l'altra.
Questo
separazione delle due parti viene evitato rotazione i due lati interagiscono e
alternato. Con la rotazione, il 'immersione verso il basso' del shouldergirdle e la
trazione
up del bacino diminuito e spesso scompare. Inoltre, quando il paziente
spalla viene ruotata all'indietro poco prima che mette il piede verso il basso per fare
un passo,
supinazione del piede pu essere impedito (Fig. 6.53a).
La rotazione del shouldergirdle pu prima essere praticata dal paziente in piedi.
Si oscilla le braccia da un lato all'altro in rotazione il suo baule e toccando il
coscia opposta con una mano. Per praticare lo stesso movimento quando si cammina,
il terapeuta si trova di fronte al paziente e lo holels da entrambe le mani, mentre
cammina all'indietro. Come il paziente si fa avanti con, diciamo, la gamba destra, lei
altalene entrambe le braccia diagonalmente verso destra, il braccio sinistro bene in
avanti e
attraverso il suo corpo in modo che tocca la coscia destra. Come il paziente trasferisce
il suo
il peso sulla gamba destra e fa un passo con il piede sinistro, il
herapist inverte il movimento delle braccia. L'oscillazione ritmica del
braccia e la rotazione del suo tronco aiuta a de \ 'Elop un pi a piedi normale
modello. Il movimento delle braccia HA '; e per essere ben in concomitanza con la
passi del paziente. Il paziente poi continua questa procedura senza aiuto.

10.

Tecniche di trattamento 145

Un altro, e anche meglio, modo di introdurre la rotazione nel paziente del


modello camminare pu essere fatto dal terapeuta in piedi dietro di lui e
ruotando i fianchi o shouldergirdle. Se lei vuole influenzare il movimento della
le gambe, meglio far ruotare il bacino; se vuole. a lavorare per pi braccio
oscillazione, si ruota lo shouldergirdle. Il terapeuta dovrebbe evitare di portare
un lato in avanti nel suo complesso contro l'altro (Figg. 53a, b, c). Il paziente
dovrebbe quindi eseguire la rotazione del bacino in piedi senza l'aiuto di
il terapeuta e continuare il movimento quando si cammina. Tuttavia, se lui
Figura. 6. 53a, b rotazione del bacino mentre cammina paziente produce rotazione
esterna di entrambi
gambe e migliora i modelli di equilibrio e di deambulazione.

Rotati

146 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


ritorna al suo ex modello di camminare, vale a dire lo spostamento da una parte
intera contro il
altri, dovrebbe stare fermo ancora una volta, torcendo il bacino un paio di volte prima
di camminare
ancora.

L'integrazione di fisioterapia e terapia occupazionale Durante la


terza fase

Trattamento del braccio e della mano


Il trattamento per il secondo (spasticit) e modulazione terzi (relativo recupero)
si sovrappongono e molto di ci che stato fatto prima dovrebbe essere continuato,
insieme
con la pratica di altre attivit che possono ora diventare possibile. In questi
fasi, una stretta collaborazione tra il fisioterapista e il lavoro
terapeuta di vitale importanza al fine di garantire che non v' riporto di ci che
il paziente impara a fisioterapia in quello che praticato in terapia occupazionale,
e da l nella vita quotidiana. Questo particolarmente vero per quanto riguarda il
bilaterale
utilizzare delle braccia e delle mani e, in alcuni casi, con l'uso della mano colpita
per afferrare e rilasciare indipendente, regardless.of la posizione o il movimento del
braccio al shouldergirdle e al gomito. i problemi del paziente deve essere
valutato nello stesso modo dal fisioterapista e il terapista occupazionale.
Il terapista occupazionale dovr comprendere i principi e le modalit di
trattamento utilizzato dal fisioterapista e viceversa. Se le due discipline lavorano
sepa, ratamente con scopi diversi e in modi diversi, c' un grande pericolo che
lavoreranno agli scopi trasversali. Il terapista occupazionale pu quindi rafforzare
schemi di movimento anormali e aumento spasticit che il fisioterapista
cercando di impedire. D'altra parte, il fisioterapista potrebbe non kno "" ci che il
il paziente si aspetta di imparare a fare terapia occupazionale e non pu, quindi,
prepararsi e includere tali attivit nel suo trattamento. Il paziente deve. imparare
muoversi in modi diversi e pi normali dalla ripetizione degli stessi, o
almeno simile, Activi legami.
Come primo passo verso una buona cooperazione, dovrebbero fare la prima
. la valutazione di un paziente insieme. In seguito, di tanto in tanto, rivalutazioni
saranno
trovato per essere necessario. Essi dovrebbero scambiare idee sul trattamento e
scoprire,
per esempio, quello che potrebbe essere in grado di fare il prossimo in terapia
occupazionale dopo
essendo stato preparato per esso in fisioterapia. Problemi specifici dovrebbero essere
discussi e modi per superarli provati insieme.
Nel trattamento, il terapista occupazionale dovrebbe evitare di causare fatica e
stress.
E 'stato detto pi volte che ogni sforzo, sforzo particolare volontaria,
aumenta spasticit. Questo poi si manifesta in modelli anormali stereotipati
che sono inutili per le competenze funtional. Anche se il braccio e la mano sono mobili
a
riposo, diventano rigide
TECNICHE DI TRATTAMENTO 147
quando il paziente fa uno sforzo per usarli. La spasticit del braccio colpito
aumenta non solo attraverso lo sforzo nell'uso mano colpita, ma anche attraverso
sforzo quando si utilizza quella del suono, e le reazioni associate e tOOt- anormale
pattern vengono poi prodotti.
In TL-J: ose casi in cui il paziente non in grado di usare il suo braccio o la mano, il
terapista occupazionale dovrebbe, per cominciare, aiutarlo a diventare come
indipendente
possibile insegnandogli di auto-aiuto con l'uso di solo la mano sana. (In
alcuni casi, purtroppo, un paziente pu fare affidamento sulla sua mano sana
indefinitamente.) Ci sfavorevole in quanto produce e aumenta spasticit
durante tutto il lato colpito. Dopo un po ', questo potrebbe portare ad un
completa negazione del braccio e la mano colpita dal paziente. Egli poi
mai guardare il suo braccio e la mano e ignorarli. Il suo ann sar semplicemente
appendere dal suo
lato, o lui infilare la mano sotto il tavolo dove non pu vederlo. Per,
anche se la mano del paziente non ha potenziale uso funzionale, il suo tronco e
braccio deve
essere addestrati per l'attivit bilaterale. Questo il motivo per cui cos importante
nelle fasi iniziali
per il paziente di essere messo al corrente del suo braccio e la mano e imparare a
sentire e
riconoscerli come parte di se stesso. I t sar impossibile per lui per raggiungere questo
obiettivo
in seguito se il braccio e la mano suono stato permesso di essere utilizzato
esclusivamente. A
ogni momento, pertanto, il braccio e la mano interessata dovrebbero essere di fronte
al suo corpo
dove pu vederle e non appendere impotente al suo fianco. Nella seduta, il suo peso
dovrebbe essere sulla buona dell'anca colpita e in piedi, per esempio, al lavoro
banco o lavagna, lavandino o lavabo, il suo peso dovrebbe essere sul colpite
gamba. Se completo orientamento verso il lato sano nel suo complesso incoraggiata
fin dall'inizio e per un certo periodo di tempo dopo, gli arti colpiti perderanno
sia sensoriali e potenziale motorio. Se un paziente in grado di afferrare un oggetto,
lo far
farlo utilizzando flessore spasticit e poi hanno grandi difficolt di rilasciarlo. Questo
rende impossibile anche la funzione pi semplice. Anche in questo caso, se un
paziente in grado di utilizzare
la sua mano colpita e gli viene chiesto di farlo per un compito, diventa subito
stressati e si emoziona. Egli dubita che egli pu fare il moveJTlent richiesta,
egli cerca e non pu avere successo, o si pu eseguire piccoli movimenti con clums'y
grande sforzo. Lo stress e l'eccitazione a loro volta aumentano la spasticit e rendere
la
movimento pi difficile o impossibile, producendo cos un circolo vizioso. Il
terapista occupazionale, pertanto, invece di chiedere un movimento 'volontario',
deve prima lavorare per un movimento pi 'automatico' della stessa o simile
pattern, cio un movimento che avviene senza che il paziente debba 'thirik'
a proposito. Questo pu essere fatto meglio in gioco, 'come un gesto quando parla,
con la musica
o, ritmo, o \ - \ Poi chiedendogli di contare. A volte il movimento automatico
pu essere provocata dall'infezione terapeuta tiene mano sana del paziente [o un
momento di
impedirgli [rom iniziare il movimento in modo che il paziente utilizza l'affetto
un primo, e pi automaticamente.
La manipolazione di qualsiasi oggetto necessita di una grande variet e molti diversi
combinazioni di movimenti selettivi. l \ tlovements della
148 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
mano dovrebbe diventare indipendente dalla posizione del braccio a spalla e
gomito. Il paziente deve imparare ad aprire e chiudere le dita e per opporsi alla sua
pollice e le dita a prescindere se il braccio elevato, rapito, flesso
in avanti o pende al suo fianco. Egli deve essere insegnato come fare questo con
il gomito esteso o flesso, in supinazione e pronazione. Il movimento
modelli di braccio e della mano pu ancora mostrare una predominanza di flessione
con
pronazione dell'avambraccio. Tutti i movimenti che richiedono la flessione del braccio
e!, E
in pronazione sono, pertanto, abbastanza facile per il paziente, mentre i movimenti
richiedendo
supinazione, l'estensione e rapimento di pollice e le dita sono pi difficili. lui
solito possono estendere e spostare gli esterni tre dita, ma il pollice e l'indice
dito rimane rigida in flessione e lui non li pu utilizzare. Un paziente pu anche essere
in grado
per raggiungere e afferrare un cucchiaio, ma hanno difficolt a portare alla bocca in
supinazione. Se lui cerca di fare questo, le dita possono aprire e lui perder la sua
presa.
Afferrare spesso possibile con un gomito flesso in pronazione, e il rilascio solo
supinazione ed estensione del gomito. E i 'relativamente facile fare un paziente
trasportare e tenere un oggetto con il gomito flesso e prona, ma quando il braccio
esteso sopra la sua testa, la sua mano si aprir e non pu pi contenere t.he
oggetto. Non solo la posizione del braccio a gomito e spalla che
determina e limita l'uso della mano per trattenere e rilasciare un oggetto: un
paziente, per esempio, potrebbe essere in grado di sollevare il braccio esteso sopra la
testa
e tenere un pennello, ma quando si piega il gomito di usarlo, lui o non pu muoversi
il braccio per lavarsi i capelli o, quando si cerca di muoversi, perde la presa del
pennello.
Queste difficolt sono dovute alla sua incapacit di 'dissociano' i modelli totali di
flessione o estensione e combinare vari frammenti di entrambi i modelli da
inibendo movimenti che non appartengono all'attivit iritended.
Nebbia e nebbia (1963) dicono:
'Inibizione cerebrale serve l'economia di visualizzazione funzionale cerebrospinale.
Attraverso azioni inibitorie speciali, riflessi primitivi vengono soppressi o
subordinato a pi alte Le \ el riflessi e reazioni. Cos progressiva cerebrale
inibizione promuove la regolazione coordinata del corpo interno ed esterno
stimoli. E 'essenziale per lo sviluppo di dettagliate, attivit di discriminare ... '
Il ruolo di inibizione per lo sviluppo di schemi motori pi selettivi possibile
essere osservati nei neonati e nei bambini piccoli, e molti dei pi primitivo
modelli pu essere visto in scimmie e le scimmie pi elevate. Prima della mano e
dita diventano strumenti di precisione, la mano nel suo complesso viene utilizzato per
afferrare. Il giovane bambino afferra con la flessione di tutte le dita e adduzione del
pollice, e tenendo il braccio in flessione e pronazione. In questa fase, la terza
e quarto dito sono i pi forti a causa della posizione flessa e prona del
braccio. Con l'aumento di tono estensore in tutto il CdA \' la muscolatura, il braccio
estende e le dita aperte e il bambino impara a raggiungere
TECNICHE DI TRATTAMENTO 149
con un braccio esteso e afferrare un oggetto. In questa fase, anche, il bambino
comincia a
utilizzare il braccio di supporto. rotazione esterna e supinazione del braccio e della
mano
sviluppare insieme con l'estensione e, con la possibilit di supinate, radiale
dita diventano pi attivi fino a quando, a circa 10 mesi di et, il pollice e l'
dito emanciparsi (Gesell e Amatruda, 1949). In questa fase,
opposizione del pollice e l'indice possibile e il bambino pu raccogliere
piccoli oggetti con loro.
L'inibizione di quelle parti di un movimento che non sono necessari e la forza
interferire con un'attivit specifica produce la grande variet di risposte motorie
che consentono la persona normale per eseguire manualit. l'emiplegico
paziente non solo manca la necessaria variet di schemi motori, ma anche in grado
per combinare i vari modelli. Per esempio, egli sar in grado sia di tenere o per
manipolare un oggetto che giace su un tavolo, ma non sar in grado di tenere
e manipolarlo allo stesso tempo, o quando il braccio sollevato.
Flessione e pronazione del prolungamento del braccio marca del polso e delle dita e
rapimento di dita e il pollice difficile o impossibile. Recupero dei movimenti
delle dita di solito inizia con il quarto e quinto dito, come in un bambino piccolo,
ma non pu progredire verso il lato radiale della mano a causa dell'eccessivo
pronazione e deviazione ulnare della mano. Se supinazione pu essere raggiunto, il
paziente pu imparare ad usare il pollice e tutte le dita. Egli pu imparare a estendere
e
rapire le sue dita e il pollice quando il braccio completamente esteso, ma non
quando si tratta di
flesso. Egli pu imparare a supinate suo avambraccio in flessione, ma, in questa
posizione, ha
avranno difficolt a mano un oggetto, come il modello totale di supinazione
produce estensione e adduzione delle dita. Tuttavia, egli pu, in questo
posizione, essere in grado di rilasciare gli oggetti mentre, con il braccio in pronazione,
pu essere
in grado di cogliere, ma non rilasciare. L'opposizione del pollice e l'indice raramente
raggiunto. Alcuni pazienti possono imparare a cogliere e rilasciare utilizzando tutta la
mano,
ma singoli movimenti e discrete delle dita per la manipolazione di piccole
oggetti necessitano un grado di controllo e l'inibizione che oltre la capacit di
maggior parte dei pazienti. In questi casi, il trattamento dovrebbe mirare
principalmente a rendere il
paziente usare la sua mano colpita per il supporto, afferrare e rilasciare.
Il problema principale di eseguire movimenti qualificati la loro complessit. Essi
bisogno di continua evoluzione combinazioni di pi facile, e movimenti meno selettivi,
che fanno parte delle combinazioni pi complesse che costituiscono una competenza.
Se
alcuni, o la maggior parte, dei movimenti pi semplici sono impossibili per il paziente,
la loro
pi combinazioni complesse sar anche impossibile. Durante l'infanzia, questi si
sviluppano
prima che un bambino pronto ad utilizzarli per attivit qualificate. Per esempio ~ a
circa 9
o 10 mesi di et, un bambino pu pulire, graffi, rastrello, colpire con il dito indice,
raccogliere piccoli oggetti con indice e pollice, tirare, spingere, onda, pat, pizzicare,
lanciare e rilasciare oggetti. Egli pu trasferire gli oggetti di mano in mano e strofinare
un lato con la
150 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
altri, proprio come nel lavarsi le mani. Egli esplora la sua bocca, viso e corpo, e lui
oggetti 'dita' prima che possa manipolarli. Questi sono solo alcuni esempi di
molti movimenti pi facili tutti dei quali sono necessari per un uso successivo in diversi
combinazioni e con pi volont per compiti come vestirsi, si spogliano,
lavaggio, alimentazione e, pi tardi ancora, scrittura e disegno. Questi movimenti pi
facili
dovrebbe essere praticata dal paziente adulto durante le sedute di terapia
occupazionale
in preparazione per uso funzionale. Sarebbe, infatti, essere prezioso se il
terapista occupazionale dovesse analizzare le competenze in modo che lei potrebbe
sapere che cosa
comportare e ci che necessario per le loro prestazioni. Sarebbe quindi in grado di
trovare
quali movimenti possono essere mancante, ed al paziente di praticare
questi primi.
Un campo speciale per il terapista occupazionale la sperimentazione di
propriocettiva,
tattile e sensazione spaziale. Nell'emiplegia molti problemi motori sono associati
con deficit sensoriale. Pertanto, il miglioramento della discriminazione di sensoriali
modalit, come calore, freddo, forme e texture e differenti pesi
gli oggetti, di grande importanza. Percettivo e visio-motoria formazione e la
apprezzamento ~ f 'destra' e 'sinistra' sono anche aspetti importanti della sua v "ork.
Testing
e il trattamento non deve essere procedure distinte, ma deve essere combinato, cio i
il materiale di prova utilizzato dal terapista occupazionale dovrebbe anche essere
utilizzato in
il trattamento e il paziente devono essere ritestati di volta in volta.
Come fisioterapisti e terapisti occupazionali dovrebbero lavorare per lo stesso
obiettivi, vale a dire per preparare competenze funzionali specifiche in modo simile, il
tecniche utilizzate nei due dipartimenti non sono presentate separatamente. Qui,
tuttavia, ci sono alcune illustrazioni per servire come esempi.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 151

Figura. 6.54a Il braccio interessato poggia sul


tavolo, bene in avanti, la mano aperta, dita
esteso. Il paziente deve controllare
Reazioni associate mentre strofinando il
braccio colpito duro' con la mano sana.
controllo inibitorio di spasticit dal
paziente.

Figura. 6.54b Il braccio interessato viene sollevato e


immessi palma sulla testa.
alternato isolato flessione; e
estensione, movimenti del gomito sono
praticata. La mano deve poggiare solo
leggermente sulla testa e pressione
verso il basso dovrebbe essere evitato. Il gomito
deve n tirare in avanti. n gi. Il
shol.J1d paziente accarezzarle i capelli leggera come
in pettinatura o lisciare il basso.

Figura. 6.54c Spostamento braccio in avanti e fino


mentre flette gomito supinato portare
mano alla bocca. Questo viene prima praticato
senza tenere un oggetto. In seguito pu essere
fatto con un utensile come un cucchiaio.

11.

152 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


13.
Figura. 6.55a Controllo associato
Le reazioni che usano la mano destra (la nor-
Malone) lasciando uno interessata piatta
tavolo, bene inoltrare, Aperto mano
(Autoinhibition).
Nota: Posizione di mano sul tavolo segnata.

Figura. 6.55b La stessa attivit quando


la scrittura.
Figura. 6.56a weightbearing su bracci estesi, spalla ben avanti. Figura. 6.56b tavolo
spodestando
alto con braccio colpito. Adduzione del braccio pi facile che il rapimento.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 153


Figura. 6.57a paziente si siede sulla tabella raccogliere oggetti con mano sana e
trasferendole
attraverso al lato colpito. Questo dovrebbe dare la rotazione necessaria.
Nota: La rotazione del shouldergirdle.
Figura. 6.57b Durante il trasferimento di oggetti verso il lato affetto, la paziente si
appoggia su
il braccio plegico. Le reazioni Assqciated sono inibiti attraverso il sostegno braccio sul
colpita
lato.

154 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Figg. 6.58 Questi dati mostrano attivit bilaterali.
Nota: Questi esercizi consentono di giochi di gruppo. (A) Spingendo un rotolo con le
mani giunte towards-
(B) Emiplegica opposta paziente. (C) Lo stesso esercizio con una palla. Ora i pazienti
devono sollevare il
braccio per prendere la palla prima di spingere di nuovo al compagno opposto.

1.

Tecniche di trattamento 155


Figura. 6.59a afferrare e in possesso di un
bastone diritto fissato alla tavola con il
mano colpita, gomito dritto e
spalla ben avanti. Questo molto
modo utile per evitare reazioni associate
durante la scrittura, mangiare o disegnare con
mano sana.

Figura. 6.59b braccio interessato tesa in avanti


e mantenuto all'interno di segni di gesso utilizzando
mano sana.
Figura. 6.59c Il paziente deve anche tenere colpiti
mano all'interno di segni di gesso, aumentando nel contempo un
oggetto pesante, come un sacchetto di sabbia, con la
braccio sano. Il peso pu essere aumentato
gradualmente.

Figura. 6.59d paziente tiene un cartone


roll con braccio esteso durante il sollevamento
pesi con braccio sano.

156 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Fig 6.60 Disegnare con mano sana e braccio interessato sul tavolo, spalla ben in avanti
e la mano
aperti, le dita estese piatto sul tavolo.
Nota: Fichi. 6.59ad e 6,60 controllo mostra inibitorio esercitato dal paziente-
autoinhibition.

Figura. 6.61 Preparazione pullover prima di vestirsi per addestrare la percezione.


Questo spesso necessario
soprattutto in emiplegia sinistra.
Figura. 6.62 Mettere vernice per una scheda allegata al mano colpita in preparazione
per la stampa.
Nota: Il paziente ha bisogno supinazione dell'avambraccio per questo scopo.

TECNICHE DI TRATTAMENTO 15
Figg. 6. 63a, b, c Stampa con le mani giunte mostrando attivit bilaterali

2.
SINTESI DI PUNTI principale del trattamento

Valutazione
Ci essenziale all'inizio del trattamento. Continua Ho \ durante
trattamento ed , infatti, parte .di ogni trattamento.

Riduzione della spasticit contrastando l'patte


spasticit
Ci si traduce in movimenti pi facili e pi sforzo associati
Le reazioni. Quando la resistenza del antagonisbeen spastica ridotto,
a quanto pare i muscoli deboli possono contrarre sufficie :: -

Aumento del tono


L'attivazione del paziente da stimolazione sensoriale, .Sia propri: e tattile,
pu essere necessario in caso di flaccidit o reale \ 'eali ~ Lili dei muscoli.

L'inibizione e la dissociazione dei modelli totali


I modelli di massa sia normale o anormale, sono rotto a fine
ottenere modelli mOYJr pi selettivi e funzionali.

Reazioni associate da evitare o inibiti


In condizioni spastiche i pazienti non dovrebbero essere fatti per usare
effor .: _ e la gamba
non devono essere trattati separatamente, ma l'interazione e la gamba
attraverso
movimento del tronco deve essere considerato.

Facilitazione e stimolo
Facilitazione per ottenere l'equilibrio e le reazioni di raddrizzamento, ext di
protezione e
supporto sul braccio colpito e la mano, e il peso sulla gamba mobili,
dovrebbe essere ottenuto.

la consapevolezza del paziente


Il paziente deve essere a conoscenza di ci che istituti di istruzione superiore
facendo, bene o
ogni momento durante il trattamento. Egli deve imparare ad inibire le sue
terme -
_ (Autoinhibition).
TECNICHE DI TRATTAMENTO 159
Applicazione di tecniche
1. In condizioni spastiche. L'inibizione e la facilitazione dovrebbe essere fatto
simultaneo o alternato. Le attivit di volontariato del paziente deve essere
arruolato solo quando la spasticit sotto controllo. Ricordate che la spasticit
di collo e del tronco influenze che degli arti (importanza della rotazione
tronco).
2. In condizioni di flaccidi. Tecniche speciali di stimolazione possono devono essere
dato a aumentare il tono. Le attivit di volontariato del paziente incoraggiato,
ma l'inibizione deve essere utilizzato se la spasticit interviene prima che diventi
forte.
3. Per tutti i pazienti. Importanza della sensoriali rieducazione motoria deve essere
sostenuto
in mente. Il paziente deve essere informato del nuovo, pi normale,
esperienze sensoriali in modo che egli impara a controllare i suoi movimenti
attivamente.
Ricordate che per cominciare egli non sa quello che sta facendo, vale a dire
quando la sua spasticit lo fa spingere o tirare. controllo inibitorio deve essere
consegnato al paziente in piccole tappe gradualmente e sistematicamente
ridurre il controllo esercitato dal terapeuta.

Feed-back tra terapeuta e paziente


Il terapeuta dovrebbe mirare a ottenere la risposta pi normale dal paziente al suo
la manipolazione. Non solo importante che le giuste tecniche da utilizzare, ma anche
a maggior ragione, come vengono utilizzati. Il trattamento deve essere fatto
lentamente in modo che il paziente
pu regolare se stesso e avere il tempo di reagire a ci che viene fatto. Il terapeuta
deve
attendere la sua risposta e dare il tempo di check-up sulla qualit della risposta con
Relativamente alle dinamiche dei modelli di tono e di movimento. Lei dovrebbe
riguardare ci che
sente e osserva. Dovrebbe adattare la sua gestione e la scelta di tecniche per
reazioni del paziente durante il trattamento. In questo modo il paziente guida il
terapista. E 'importante che una maggiore attivit normale dovrebbe essere reso
possibile per
il paziente durante il trattamento per due ragioni:
4. Il paziente deve essere e rimanere interessati durante il trattamento e
godere del successo, per quanto piccolo.
5. A meno che non produce un cambiamento per il meglio all'interno di una
sessione di trattamento,
il terapeuta non si sa se il suo trattamento stata di alcun valore
o semplicemente inutile. La valutazione costante di risposte di un paziente
mostrano se una determinata procedura deve essere continuata, modificata o
interrotto.
Per il paziente, trattamento significa aga imparare ~ n come muoversi.
L'apprendimento ha bisogno di ripetizione. Pertanto, nella sessione di trattamento a
nessuno, l'uso deve essere
combinazione OFA fatto di tali schemi di movimento che rafforzano e preparano
per specifiche attivit funzionali. Totalmente schemi di movimento indipendenti
devono essere
evitato.

160 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


CONCLUSIONE

I suggerimenti per il trattamento del paziente emiplegico di cui sopra sono


inteso come solo un contorno. La gestione di un paziente non pu essere descritto in
Pi in dettaglio, perch il fisioterapista dovr sviluppare la propria
tecnica e continuamente regolare la gestione del paziente per le sue reazioni.
Deve attendere la sua risposta a essere immessi in una posizione e ad essere
si mosse, e il suo prossimo passo nel trattamento dipende da ci che si sente e
osserva.
Inibendo reazioni anomale e facilitare quelli pi normali ogni volta
possibile, il paziente si svilupper gradualmente pi normali risposte motorie a lei
la manipolazione.
Queste risposte attive normali ai spostati in diversi modelli funzionali
sono gli stessi movimenti di cui ha bisogno, e deve imparare ad usare senza aiuto.
7

ESEMPIO DI Trattamento-
CASE HISTORY DI AB

Il follow-up di un paziente con un'emiplegia residua del lato destro che stato trattato
tutti i giorni presso il Centro Bobath per un periodo di quattro mesi descritto.
Sebbene le tecniche qui descritte sono state adattate alle esigenze di una
particolare paziente sono, tuttavia, rilevanti per il trattamento in generale.
auspicato che le illustrazioni dettagliate che mostrano chiaramente la speciale
tecniche di manipolazione e le impugnature utilizzati nel trattamento, sar di aiuto alla
praticare fisioterapista. In tutti i casi, come in quello descritto, ri- costante
valutazione del handicap motore nelle varie fasi dovrebbe essere fatto, e la
trattamento adattato al progresso del paziente.

CASO STORICO

Paziente AB, di et compresa tra cinquantadue, ha subito un incidente vascolare


cerebrale (cerebrale
trombosi) tre mesi prima di essere visto per la prima volta. Dopo una breve
periodo di coma, stato lasciato con un'emiparesi destra lati e afasia. Recupero
si svolta lentamente durante i seguenti sei settimane e ha riguadagnato abbastanza
normale
utilizzare della gamba destra. Discorso restituito parzialmente, ma il braccio destro e
la mano
rimasto paralizzato tranne per alcuni movimenti deboli della spalla. Dal
a cominciare, non vi era alcuna compromissione sensoriale della mano e del braccio,
in particolare non
disturbo della stereognosia.

Stato Quando' Prima volta


Un paziente di buona intelligenza, era teso e depresso, molto preoccupato
lo stato del suo braccio e l'incapacit di comunicare in modo adeguato. Port il suo
braccio al collo, a causa del dolore costante alla spalla che si diceva risultati
da un capslilitis dell'articolazione della spalla.
162 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Testa ed il tronco
Spasticit lato destro del collo del paziente era presente con una flessione laterale
della testa verso il lato malato. Il suo volto era rivolto a sinistra, collo e
tronco erano rigidamente esteso, e il tronco ha mostrato una certa flessione laterale a
destra.

Braccio
L'ann apparso flaccida e appeso immobile al lato del corpo, addotto
ed internamente ruotato. Sul tentativo di sollevare il braccio, lo shouldergirdle era
sollevato con il braccio della configurazione totale tipica di abduzione e rotazione
interna
del braccio con retrazione della spalla, flessione del gomito e polso con
pronazione dell'avambraccio. Il polso e le dita si sono tenute in qualche flessione con
aggiungere uzione del pollice, mentre le articolazioni metacarpofalangee sono state
estese.
C'era una notevole mancanza di gamma di movimento e posizione del
shouldergirdle. Il paziente aveva anche un forte dolore sulla elevazione passiva e
abduzione del braccio. Questo stato probabilmente causato dalla pressione del
omerale
testa contro l'acromion, risultante dalla sintesi della scapola, minore
angolo non ruotare correttamente verso l'esterno e verso l'alto. Questa fissazione della
scapola
il risultato della resistenza spastica dei muscoli collegandolo con il collo, la
spina dorsale e l'omero.

Gamba
La gamba era solo leggermente spastica, e il paziente ha camminato abbastanza
bene, ma la
tronco stato tenuto piuttosto immobilizzati con mancanza di rotazione. Il paziente
era in grado di
piegare il ginocchio destro quando si cammina. A riposo, la gamba non ha mostrato
alcuna spasticit, ad eccezione
per i muscoli flessori plantari delle dita dei piedi. Quando si effettua uno sforzo, come
seduta
da supina o laminazione a prona, e in particolare quando \ .valking, c' stato un
moderata aumento della spasticit in tutta la gamba, con un conseguente temporanea
aumento del tono a causa di reazioni associate.

Prima fase del trattamento

In generale, l'obiettivo finale del trattamento \\ Oas per guidare il paziente


verso lo sviluppo e l'utilizzo delle potenzialit latenti dei colpiti sideo Questo
raggiunto sviluppando massimi normali schemi funzionali dopo il raggiungimento di
un
pi normale tono posturale.
I primi passi sono i seguenti:
1. ridurre spasticit del collo e del tronco del lato destro;
2. ottenere elevazione del braccio senza dolore mobilitare la
ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 163
shouldergirdle e contrastare la retrazione, la depressione, e la fissazione
della scapola;
3. consentire al paziente di tenere il braccio alla spalla in molteplici
posizioni con gomito esteso.
Il trattamento stato avviato con l'inibizione della iperattivo depressori del
spalla e flessori laterali del collo. Questo preparato per la mobilitazione di
lo shouldergirdle e la rotazione della scapola, ed stato fatto in un side-mentire,
seduti o in piedi e fu seguito da pieno elevazione passiva del
braccio in estensione e supinazione (Fig. 7.1). Di conseguenza, il dolore a poco a poco
diminuito e quasi scomparso verso la fine del primo mese. Il
inibizione dei" muscoli depressori della spalla e flessori laterali del
tronco stato progettato per preparare il paziente movimenti indipendenti del
shouldergirdle, come spalla shrugging in alzata e seduta (Fig. 7.2).
Per consentire al paziente di tenere il braccio contro la gravit (prima con il gomito
esteso), stata utilizzata una tecnica di 'collocazione'. Il paziente stato incoraggiato
a
tenere il braccio in qualsiasi momento durante l'intera gamma di movimento da pieno
elevazione verso il basso; questo stato fatto in posizione supina, seduta e in piedi
(Fig. 7.3).
Inoltre, il paziente ha dovuto imparare a tenere il gomito esteso quando
sostenendo himselfon braccio (Fig 7.4.); di spingersi fino ad una posizione seduta,
estendendo il gomito, e mantenere questa estensione quando spinto dalla
fisioterapista (figg. 7.5, 7.6).

RIVALUTAZIONE Dopo un mese


Le condizioni del paziente e il progresso stato rivalutati dopo un mese. Nel
posizione supina, ora era in grado di tenere il suo braccio disteso quando sono
immessi in
varie fasi di elevazione. Era libero di dolore sul elevazione passiva del braccio.
In seduta, riuscito a mantenere se stesso su un braccio esteso. 'protezione
estensione del braccio'(allungamento del braccio per proteggere himselffrom caduta)
era
ormai abbastanza ben sviluppato, ma estensione del polso era ancora insufficiente per
raggiungere immissione del palmo della mano sul supporto.

SECONDA FASE DEL TRATTAMENTO


attivit funzionale non possibile a meno che il paziente pu tenere il braccio al
spalla in qualsiasi posizione mentre si muove il gomito e la mano in modo
indipendente.
Trattamento, pertanto, stato progettato per includere movimenti pi selettive del
braccio da un ulteriore rottura del pattern spastici, come la combinazione
abduzione del braccio con estensione del gomito (Fig. 7. 7), con flessione
adduzione del braccio (Fig, 7.8), e combinando flessione v \ 'ith supinazione del
braccio alzato (Fig. 7.9).
164 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Supinazione dell'avambraccio stato praticato con rotazione esterna della
braccio (Fig. 7.10). Pi tardi, supinazione era praticata in combinazione con vari
altri modelli necessari per future attivit funzionale (Fig. 7.11).

(B)
(C)

(D)

(E)

Figura. 7.1 (a) La mobilitazione del shouldergirdle con braccio esteso (b) promuovere
la spina dorsale.

ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 165


Figura. 7.2 Inibizione dei flessori spalla iperattivo e depressori preparato il paziente
tentare movimenti indipendenti del shouldergirdle come shrugging.

4.
166 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

/<
~~
,,
Figura. 7.3 'Posizionamento' stato utilizzato per insegnare al paziente di tenere il
braccio contro la gravit. Nei tre
posizioni illustrate gli stato chiesto di tenere il braccio in vari punti in tutta la gamma
di
movimento verso il basso.

6.

J
Figura. 7.4 Sostenere il corpo nella seduta
posizione con il gomito esteso e la
mano in posizioni diverse un
prerequisito per bilanciamento pi avanzata
esercitazioni.

io
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'R ~~ " '' ''

ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 167

Figura. 75 Seduto 'push-up' a pieno gomito


estensione sono un esercizio anticipato.
Figura. 76 Il paziente / guadagnato per mantenere il gomito esteso contro il 'pull-push'
del terapeuta.

168 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento

Figura. 7 7 abduzione del braccio e


estensione del gomito rompe il
tipico schema spastico.
Figura. 78 combinazioni di flessione e adduzione ulteriormente rompere gli schemi
della spasticit

Figura. 79 movimenti selettivi del braccio


come ad esempio una combinazione di flessione con
supinazione, con il braccio sollevato, erano
utilizzato per rompere lo schema spastico totale.

ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 169

7.
...
j!
(". ~. ~ I

Figura. 7. 10 Inibizione del flessore


spasticit e supinazione del
avambraccio con la spalla in
rotazione esterna un pattern
che fondamentale per l'ottenimento di futuro
attivit funzionale.

170 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


Figura. 7. 11 supinazione dell'avambraccio deve essere utilizzato anche con altri
movimenti della spalla, come
raffigurato, per preparare il paziente per attivit funzionale. Supinazione
dell'avambraccio praticata
con o senza weightbearing.

seconda valutazione
Rivalutazione dopo un ulteriore mese di trattamento ha rivelato che il paziente era
ormai
in grado di compiere movimenti un numero offunctional nei modelli normali. Lui
potrebbe
stringere la mano che richiedono flessione ed estensione del gomito, senza sequestro
al
spalla (Fig.7.12). Si potrebbe mettere la mano sul tavolo (che richiede prima flessione,
poi estensione del gomito mentre si spinge il braccio esteso in avanti). Lui ha,
tuttavia, essere detto esattamente come eseguire ogni movimento in ogni fase o lui
sarebbe tornato automaticamente alla ex modello di' rapimento, la flessione e
pronazione. frequente ripetizione era necessario per imprimere il nuovo modello per la
sua
mente. I primi movimenti potesse svolgere avvenuti spontaneamente, cio
automaticamente piuttosto che volontariamente e sono stati movimenti espressivi,
quali: 'I
non importa!' (Spalla shrugging con flessione e supinazione del braccio); 'Oh mio
Dio!' (Mano sulla fronte); 'Qualunque sia il prossimo!' (Stringendo le mani insieme).
Queste
i movimenti sono stati fatti con pi successo quando la sua mano sinistra era
inizialmente
trattenuto e impedito di muoversi.
Anche se il paziente era in grado di sollevare il braccio sopra la testa lateralmente e
verso l'alto (non ancora in avanti e verso l'alto), era ancora difficile sollevare il braccio
con un flesso
gomito e polso supinato, come quando muovendo la mano alla spalla opposta o
quando si solleva la mano per toccare la sommit della testa (Fig. 7.13).
Poteva supinare l'avambraccio in tutte .po ;; izioni, vale a dire in posizione supina,
seduta e
in piedi, ma solo con un modello complessivo di rotazione verso l'esterno del braccio,
retrazione
alla spalla, e la flessione laterale del tronco. Egli prona con rotazione verso l'interno
del braccio, protrazione della spalla, e innalzamento del shouldergirdle. nonostante
del miglioramento della funzione volontaria durante e immediatamente dopo
il trattamento, il paziente ancora teneva immobile il braccio al suo fianco per tutta la
giornata.
In effetti, sembrava 'dimenticare' il braccio.

ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 171

Figura. 7. 12 Dopo due mesi di trattamento


il paziente potrebbe eseguire alcune funzionale
movimenti richiedono l'estensione selettiva
e la flessione del gomito, senza
abduzione alla spalla, per esempio agitando
mani o battere un tamburo
Figura. 7. 13 Il movimento mostrato qui,
coinvolgendo supinazione dell'avambraccio,
la flessione del gomito e la flessione in avanti
o adduzione della spalla, era difficile
realizzare.

TERZA FASE DEL TRATTAMENTO

Lo scopo del trattamento in questa fase stato, quindi, di far conoscere al paziente
il braccio come parte del tutto il suo corpo, e per fargli usare il braccio. Lui non era
fatto solo per muovere il braccio contro il tronco, ma anche di usare il braccio come .a
punto
della fissazione per i movimenti del tronco contro il suo braccio. Le seguenti attivit
sono stati praticati: alzarsi da, e sedendosi su una sedia, o da un letto,
passando da ginocchio a ginocchio in posizione verticale a quattro piedi, e in piedi,
strisciando,
weightbearing, bilanciamento e lunging (Fig. 7.14).
la rotazione ripetuta di colonna vertebrale e shouldergirdle del paziente stata
praticata per
inibire spasticit del shouldergirdle e il braccio di facilitare l'oscillazione libera
di questo braccio. (Fig. 7.15).

172 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


(B)

(Lr-d) Sequenza di movimenti per


in piedi con il supporto del braccio.

(D)

.,

~
Figura. 7. 14 attivit volte a far conoscere al paziente, del suo braccio come parte di
tutto il corpo
sono raffigurati qui e nelle pagine seguenti. (A) bracciolo con prolunga per la spinta
fino a
prendere peso sulle gambe.

ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 173

(E) Sequenza dei movimenti per i piedi da in ginocchio


(Fk) weightbearing sul braccio e la gamba colpita.

174 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento


(H)

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ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI A. 8.175

9.

(K)
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Figura. 7. 15 Rotazione della colonna vertebrale e


mentre shouldergirdle inibendo la
resistenza del spastica muscolo della spalla
aiuta libera oscillazione del braccia.

10.
176EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Fig 7. 15 (continua)
ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 177
terzo Assessment
Sul rivalutare il paziente dopo l'altro mese di trattamento, si ulteriormente
miglioramento. Il paziente aveva movimento pi attivo del suo braccio e la mano e lui
teneva il braccio normalmente durante il giorno. Quando viene spostato
passivamente, il braccio era
pi leggero e la spalla era meno arretrata. Il paziente ha potuto alzare il braccio per
toccare la testa o del viso, ma ha dovuto fare questo piuttosto rapidamente come era,
ancora,
in grado di controllare ogni fase del movimento. Si potrebbe estendere e flettere il suo
polso quando sdraiato in posizione supina, il braccio al suo fianco, gomito flesso a 900,
l'avambraccio verticale.
C'erano leggeri movimenti attivi delle dita, principalmente del pollice e
quinto dito, ma potrebbero ancora essere ottenuto soltanto con il braccio esteso,
supportato, e tenne sollevata alla spalla. Tutti i movimenti di polso e delle dita
erano ancora pi facile quando fatto in posizione supina che in qualsiasi altra
posizione.

QUARTA TAPPA DEL TRATTAMENTO

Mentre il freatment come descritto sopra stato continuato, l'accento stato messo
sulla
ottenendo movimenti selettivi del polso e delle dita con estensione e
abduzione di dita e pollice, allo stesso tempo inibendo il pattern di
pronazione, flessione del gomito e polso, e adduzione delle dita e del pollice. Questo
inibizione sono stati effettuati precedentemente in tutte le posizioni utilizzando le
impugnature mostrate
nelle figure 7.18 e 7.10. Estensione del polso stato praticato con una estesa
gomito, il braccio tenuto dal fisioterapista, e successivamente con un gomito flesso
(Fig.
7.16). Estensione del polso e delle dita con la flessione delle articolazioni metacarpo
e l'abduzione del pollice stata praticata, utilizzando il peso e la pressione sul
mano, seguita dalla stessa movimento svolto attivamente (Fig. 7.17).
Quando il trattamento presso il Centro stato interrotto, il paziente potrebbe
afferrare e
rilasciare un objec.t. Poteva muovere il dito indice esteso e potrebbe rapire,
flettere ed estendere il pollice. Il terzo e quarto dita erano ancora inattiva,
pur presentando movimenti deboli subito dopo il trattamento. Il paziente ha lasciato
al termine del trattamento di quattro mesi. Una relazione sui progressi del paziente a
sei
mesi pi tardi hanno rivelato spasticit come minimo. Il paziente potrebbe muovere il
polso a
quasi a velocit normale e movimento del dito migliorati tutti i giorni. Poteva rapirla e
addotto le dita estese e opporre il pollice per tutte le dita, ma tutte le dita
sarebbe flettere quando oppone il pollice.
Un mese dopo, la corrispondenza ha rivelato che il paziente stato 'facendo nuova
il movimento con le dita ogni giorno. Poteva muovere le dita a parte, e
aveva cominciato a usare la mano spontaneamente per aiutare se stesso in tutti i
giorni
attivit.
178 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 7.16 Durante la quarta fase del trattamento, attenzione si spostata verso
l'ottenimento attivo
movimenti del polso e delle dita. Il modello di pronazione e flessione del gomito e
polso e adduzione delle dita dovevano essere inibito Estensione del polso stata
effettuata
in primo luogo con il gomito esteso e successivamente con un gomito flesso

ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 179


Figura. 7. 17. Estensione del polso e delle dita con la flessione le articolazioni
metacarpo
stata effettuata con l'assistenza, e poi attivamente dal paziente.

12.
180 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento.
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...

Figura. 7. 18 Grips utilizzati per effettuare esercizi che inibiscono l'attivit


indesiderate. Vedi anche: la
disegno finale in Fig. 7. 10, pag. 169.

CONCLUSIONE

Questo paziente stato scelto come esempio, nonostante il fatto che egli era ancora
in
periodo di guarigione spontanea, perch i suoi cas <. :: presentati. la possibilit di
descrivere e illustrare una grande variet di tecniche utilizzate nel trattamento.
braccio e la mano del paziente avevano mostrato alcun segno di recupero spontaneo
fino
il trattamento stato iniziato tre mesi dopo l'incidente vascolare cerebrale. Il braccio
e la mano ha risposto sorprendentemente bene una volta la fisioterapia stato
avviato. risultati
ottenuto in questo caso per trattamento intensivo dovrebbe incoraggiare fisioterapisti
a
perseverare, in particolare con pazienti che hanno poco o nessun deficit sensoriale.
Va sottolineato che il trattamento ha dimostrato di grande valore in
miglioramento della condizione di patietlts con emiplegia residua di molti anni
in piedi.
RIFERIMENTI ed ulteriore lettura

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190 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
in piedi - ha continuato
dal ginocchio, movimenti sequenziano 173 (fig.) preparazione del paziente 92-5
trattamento 114-19
schemi di movimento statico-cinetiche 17 schemi riflessi di inibizione statica 61 Test
stereognosi
27
gamba dritta innalzamento 107
gente strana, agitazione quando
incontro 12
lo stress 3, 146, 147
ictus, effetti di 71 supraspinatus funzione 109 fase di oscillazione 123-7 synkinetic
movimenti II
trapianto tendine 4
test per movimenti specifici 34-58 equilibrio 42-55
protettivo estensione / supporto sul braccio colpito 43, 55-7,58 (fig.)
qualit di schemi di movimento 3442
braccio / shouldergirdle 35-7 bacino / leglfoot 39-42 polsi / dita 37-8
lesioni talamiche 16-17 pollice ~ indice opposizione 1 + 9 ribaltamento 141
tep (s), dorsiflessione 93, 94 (fig.), 96 toe-spreader 118
riflesso di stiramento tonico 22
tono I, 12
posturale 9 test 27-31,33 tocco
Test 26-7,33
. Insufficienza 16 Trattamento
valutazione dei bisogni del paziente 69 / concetto principi 59-69
pianificazione 31-4 UES techniq 70-160 applicazione 159
iniziale fase flaccida vedi fase flaccida
fase spasticit vedi fase spasticit
sintesi 158 treppiede 59, 119, 120 (fig.)
equilibrio del tronco in seduta 97-100 trasformare o \ 'Cr di sedersi sul lato del letto a
80,
82-3 (figg.)
neurone motore superiore lesione 9. 69
incapacit volontaria movimento 15,23 di emiplegico per eseguire 23
regola di van U exkliell 18

camminare 108
problemi di equilibrio 121 attraversato 142, 143 (fig.) tipi dei pazienti 121 peh'is
rotazione] 43, 144 lateralmente sulla linea 127 per trattamento 119-21
fase di relativa Reco \ 'Crv 13946
senza circonduzione, preparazione 95-6 weightbearing 100, 152 '(fig.) in estensione
preparazione 9 + -5 sul braccio colpito / mano 173-5 (fig.) peso di sollevamento 155
(fig.)
\\ 'heelchair, la cura del paziente a 86-7,
88 (figg.)
bordo 88 (fig.)
intero trattamento del paziente 13 polso
estensione 21
movimento pa'ttern test 37-8