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VB
IX
XIB
6. Tecniche di trattamento 70
IO. La fase iniziale di flaccida
II. Fase della spasticit
III. Fase di relativo recupero
Sintesi dei punti principali di trattamento
7. Esempio di trattamento - Case History di A. B 161
Caso storico
Prima fase del trattamento Seconda fase di
trattamento Terza fase del trattamento Quarto
fase di trattamento Conclusione
Riferimenti e Approfondimenti
Indice
1
LA NATURA DEL HANDICAP DI
I pazienti con lesioni cerebrali,
AS ADULTI EMIPLEGIA
CONSIDERAZIONI neurofisiologici
Innervation reciproco
L'importanza di innervazione reciproca per la normale attivit motoria stata
sottolineato da Sherrington (1913). Ha studiato l'interazione dei muscoli opposti
gruppi su animali spinali nel riflesso flessore ritiro. Egli ha mostrato che un
stimolo adeguato prodotta eccitazione dei gruppi di muscoli flessori un
gamba estesa con l'inibizione simultanea dei gruppi muscolari antagonisti.
Egli ha dichiarato che l'inibizione stata un fenomeno attivo e centrale esercitata dal
il sistema nervoso centrale ed ha chiamato 'inibizione reciproca'. Egli ha anche
affermato
che l'inibizione recipr.ocal in un animale spinale era un artefatto non probabile che
verificarsi in circostanze normali. Nell'organismo intatto, inibizione spinale
diventa modificato da maggiori influenze nervoso centrale e consente la
'Innervazione reciproca', una risposta pi adeguata alla moltitudine di stimoli
che entra nel sistema nervoso centrale in normali condizioni di vita:
Agonisti, antagonisti e sinergizzanti sono contrapposti tra loro in un finemente
modo graduale dando l'interazione necessaria di gruppi muscolari per il fissaggio con
mobilit ed ottimale meccanico
LA NATURA DEL HANDICAP 5
condizioni per la potenza muscolare. In circostanze normali, tutto il necessario
gradi di interazione reciproca in varie parti del corpo e degli arti
necessaria per la fissazione posturale, la classificazione del movimento e per la
mantenimento dell'equilibrio sono presenti.
In alcuni casi traumatici di emiplegia, coinvolgimento del cervelletto
sistemi consente di ottenere atassia motore che aggiunge alla difficolt di
coordinamento
per il paziente emiplegico. Qui troviamo una deviazione di reciproca
innervazione verso la completa inibizione reciproca. i movimenti del paziente
diventare incontrollato, eccessivo gamma, e senza controllo di
posizioni intermedie. tentativi volitiva per far fronte a questo problema, allora
causare tremori intenzione o dismetria.
Gli aspetti di disturbato innervazione reciproca descritti sopra sono
responsabile per il modo in cui un paziente viene risolto in pochi anormale
modelli, 'l-nd per la difficolt di coordinamento dei movimenti e la loro
classificazione. I gradi di fissazione in schemi posturali stereotipati dipendono
la gravit della spasticit nel singolo caso e sono il risultato della
rilascio di anomali riflessi posturali che interagiscono tra loro.
Trattamento mira alla inibizione di modelli anormalmente rilasciate di
il coordinamento e la facilitazione delle reazioni automatiche superiori integrati
di normale controllo posturale e di quelli di una maggiore attivit di volontariato.
Il trattamento aiuta il paziente a sviluppare e aumentare il suo controllo sulla
azione disinibita dell'attivit riflessa tonico mediante l'uso di modelli che inibiscono
spasticit. Attraverso inhibition.his movimenti vengono incanalate in pi
modelli normali offunction. Con l'aiuto del terapeuta, i guadagni del paziente
controllo sugli schemi motori non funzionali anomali rilasciati.
2
.
NORMALE POSTURAL AUTOMATICO
REAZIONI
raddrizzamento REAZIONI
reazioni di equilibrio
Queste reazioni automatiche possono essere osservati in tronco e degli arti, e loro
sovrappongono in una certa misura con le reazioni di equilibrio. In una persona
normale,
la centrale posturale meccanismo di controllo * governa il peso di un arto durante
movimenti sia in e AGA, instgravity. Questo meccanismo pu essere chiamato
'Adattamento posturale per gravita'. Be, evor (1904) fa la seguente rilevante
osservazioni:
'In ogni movimento unresisted lento che fatto nella direzione di
gravit, i muscoli che agiscono nella direzione del movimento sono rilassati,
mentre il loro contratto antagonisti e sostenere la parte, e se il movimento
continuato quest'ultimo a poco a poco di relax per tutta la loro estensione '.
Egli d i seguenti esempi:
'La contrazione del erectores spinali, quando il corpo cade in avanti, si verifica
automaticamente e apparentemente senza sforzo di volont, ed essere la risposta
dimostrato piegandosi in avanti, sostenere il peso del corpo su una
mano. Al momento di assumere improvvisamente il "upporting mano, il corpo cade
in avanti
e le erectores spinae istantaneamente contraggono. La contrazione un istintivo
l'azione di conservazione eseguita automaticamente, ed avviene sempre a meno
che
uno sforzo volontario fatto per inibire la contrazione quando pu essere
prevenuta
di prendere posto. In flessione laterale di lato in cui un ostacolo deve essere
superare, il retto addominale e erectores spinae di quel lato pu essere sentito a
contratto insieme al oblique e latissimus 'dorsale esterna, e probabilmente
il quadrato dei lombi; ma in inclinando il tronco da un lato -let noi diciamo la
destra-
* Questo termine sinonimo di meccanismo riflesso posturale ed usati nel 2
edizione, ma noi
ora sento che preferibile in quanto copre sia reflex e attivit di volontariato.
Normali reazioni POSTURALI AUTOMATICI 9
nella direzione della gravit, in cui nessun ostacolo deve essere superato, il
i muscoli di quel lato iniziano il movimento, ma non appena il centro di gravit
del tronco spostato a destra della linea di mezzo, i muscoli su. il
lato destro sono rilassati ed i muscoli del lato opposto (a sinistra) la
antagonisti - contratto, proprio nello stesso modo dei erectores spinae
contratto in flessione della colonna vertebrale in avanti '.
Thee studi di Beevor sono state confermate pi di recente dalla
osservazioni elettromiografici di Clemessen (1951).
Una persona normale attivo quando viene spostato contro la gravit.
Relax, a meno che non viene dato pieno supporto, un'abilit appreso volontaria. Se,
per
esempio, l'esaminatore solleva un braccio e lascia improvvisamente andare in
qualsiasi fase della
movimento, il braccio non cade, ma si tiene e rimane in questa posizione per
momento. In questo modo, la persona normale controlla ogni fase di un movimento
attivamente e automaticamente .. Noi chiamiamo questa manovra 'immissione'.
L'usiamo per
valutazione e trattamento (Figg. 2.la, b, c). (E 'descritto in dettaglio a p.27
in condizioni normali posturale Reflex Activiry.)
controllo posturale normale fornisce tre prerequisiti per funzionale volontaria
attivit.
IO. Normale posturale tono di moderata intensit. Il termine 'tono posturale',
piuttosto che 'il tono muscolare', qui utilizzato per sottolineare il fatto che per il
mantenimento della postura, SNC attiva immediatamente muscoli
modelli che coinvolgono grandi gruppi di muscoli. tono posturale deve essere alto
abbastanza per resistere alla gravit, ma dovrebbe essere abbastanza basso per
dare modo a
movimento.
2. in'teraction reciproca Normale di muscoli per:
un. fissazione sinergica prossimale per consentire la mobilit selettiva di pi
segmenti distali;
b. adattamento automatico dei muscoli posturali per i cambiamenti;
c. controllo graduata di agonisti ed antagonisti integrata con quella di
sinergizzanti per la sincronizzazione e la direzione di movimento.
3. Gli schemi di movimento automatico del raddrizzamento ed equilibrio
Le reazioni che sono lo sfondo su cui volontaria funzionale
attivit si svolge.
La lesione effetto OFA del neurone motorio superiore pu essere descritto come un
disturbo del meccanismo di controllo posturale centrale normale. interferenza con
normale capacit motorie causato da una deviazione patologica dei tre normale
requisiti fondamentali di cui sopra. Invece di un normale tono posturale,
troviamo spasticit; invece del normale coordinamento di raddrizzamento, equilibrio
e altre reazioni protettivi come estensione di protezione del braccio contro
che cade (paracadute), troviamo alcuni modelli posturali statici e stereotipati. Noi
siamo
trattare con il rilascio di anormali modelli riflessi posturali probabilmente
quelli filogeneticamente pi anziani - che danno l'exaggerat d posturale statico
paziente
modelli con una perdita, o inibizione, delle reazioni statokinetic superiore integrati
di raddrizzamento e equilib ~ IUM
3
ABNORMAL POSTURAL REFLEX
ATTIVIT
REAZIONI ASSOCIATI
Reazioni associate sono state descritte da Walshe (1923) riflessi, come tonico, vale a
dire
Le reazioni posturali tonici dei muscoli privati del controllo volontario. Nel
paziente emiplegico, le reazioni associate producono un diffuso aumento di
spasticit durante tutto il lato colpito. Questo pu manifestarsi in
un'accentuazione dell'atteggiamento emiplegico. Ifspasticity lieve o moderata, di un
escursione diThe arto si verificher e dare l'impressione di 'un movimento',
anche se solo un cambiamento di tono e non un movimento in stretto
senso fisiologico. Nei pazienti con forte spasticty, dove troviamo co-
contrazione del opposti gruppi muscolari, la reazione associata non pu produrre
un'escursione dell'arto, ma pu essere rilevata solo con la palpazione. Associated
reazioni devono essere differenziate dai movimenti associati (chiamati anche
movimenti synkinetic), che sono normali e pu essere visto nei bambini piccoli
durante il loro sviluppo e anche negli adulti quando compiti nuovi e difficili sono
imparato. Essi sono movimenti di entrambi gli arti, l'attivit di un arto rinforzo
quella del lato opposto del corpo (nebbia e nebbia, 1963).
Walshe (1923) ', dice:
'In nessuno dei casi esaminati flaccidi era alcun segno di reazioni associate
nel braccio o gamba rilevato. Nei casi spastici, pi o meno bene
reazione sviluppata in attivit di volontariato forza degli arti normali era
costante ... Il maggiore grado di spasticit presente, il pi forte e
la pi duratura saranno le reazioni associate ... La risposta ha un
relativamente lungo periodo di latenza, comunemente lento sviluppo, e
pu sopravvivere la durata dello stimolo. La durata di un associato
reazione approssimativamente quella del movimento o contrazione
12 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
evocando, ma non v' in alcuni casi un prolungato dopo-contrazione o
prolungamento tonico dello spasmo, che dura per diversi secondi, In una
caso questo era ancora di intensit immutata dopo il trascorrere di 40 secondi ...
Esso pu
noti inoltre che pi spastica dell'arto, pi lunga la latenza e di post
contrazione. E 'un fatto che i gruppi muscolari antagonisti, eXlcnsor e
flessore, sono da osservare in contrazione simultanea '.
Idee simili sono stati rinnovati espressa da Nathan (1980):
'Ogni risposta seguito da un post-dimissione. Questo colpisce i muscoli
che hanno reagito, e si diffonde ad jnvolve molti altri muscoli ... Alcuni
dei motivi sono la posta; "l'attivit cessiva dei motolleurones, il
aumento del tono muscolare, e la bassa soglia ed eccessivo e prolungato
risposte a tutti gli stimoli; queste caratteristiche costituiscono
spasticit '. .
I riflessi asimmetrici del collo tonico, come le reazioni associate, vengono rilasciati
riflessi toniche privi di maggiore controllo corticale. Nel paziente spastico, hanno
influenzare la distribuzione del tono e la postura degli arti del paziente, il
arti superiori pi di quelli inferiori. Sulla rotazione bf la testa da un lato,
tono aumenta estensore sugli arti mascella "e diminuisce negli arti '' cranio,
con un corrispondente aumento di tono flessore in quest'ultimo. La forza di
la reazione varia con il singolo caso. In caso di forte spasticit, un
risposta immediata pu essere visto. Ruotando la testa di lato interessato,
l'arto 'ganascia' estende rigidamente, e quando la testa girata verso il suono
lato, l'arto 'mascella' flette. Nei casi in cui la spasticit meno grave, ci possono
un ritardo OFA pochi secondi (periodo di latenza dei riflessi tonici) e poi la
reazione imposta lentamente ed meno forte. Walshe (1923) ha trovato la reazione
per essere pi pronunciato se il paziente gir la testa attivamente, e ancor pi se
la rotazione stata eseguita con forza contro la gravit. In molti casi,
di solito quelli con grave spasticit, la reazione adeguata pu non essere osservato
e anche se si possono verificare cambiamenti di tono, non sono contrassegnati
abbastanza per provocare
in un movimento visibile. La sperimentazione di
14 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
~ ~
La regola di smistamento di Magnus (1924, 1926) spiega, in una certa misura, come il
trattamento descritto nei capitoli 5 e 6 opere. Il suo significato per il trattamento ha
stato sottolineato da K. Bobath (1959). Era Sherrington, la sperimentazione di un
rana spinale, che ha trovato che lo stesso stimolo applicato all'interno della stessa
ricettivo
campo di un particolare riflesso
"Potrebbe produrre risultati direttamente opposti. Ad esempio, pizzicamento della
punta degli
la gamba estesa della rana midollo prodotto un movimento totale di flessione della
gamba
con la flessione e l'abduzione. I flessori della gamba contratto, mentre il
antagonisti, gli estensori, rilassati inibizione reciproca centrale. Tuttavia, se
la gamba stato originariamente flesso, pizzicando delle dita dei piedi, cio dando lo
stesso stimolo
nello stesso campo recettivo prodotto il risultato opposto, cio, estensione
con adduzione della gamba. Ha chiamato questo fenomeno 'inversione di riflesso'.
Magnus,
per essere informato di questa osservazione da Sherrington, fatto osservazioni simili
of'reflex inversione'. Per esempio, ha esaminato un gatto sdraiato su un fianco sul
tavolo
~ Vith la coda penzoloni oltre il bordo. Sul pizzicare il tallone di una gamba, il
coda spostato verso l'alto. Dopo aver posizionato il gatto sull'altro lato, di nuovo con la
coda
penzoloni, la pinzatura del stesso tallone risultava pi una volta in un rialzo
movimento della coda. Nella ricerca di una possibile spiegazione per questo opposta
risposta, ha trovato la risposta nella regola di von U exki.iell (1905), che ha avuto
simili Respo "ns studiati in organismi inferiori e primitive come la
Brittlestar o stelle marine. Von Uexkliell ha dichiarato che nel risposte riflesse primitive
la
risultato della stimolazione potrebbe essere previsto con una certa precisione. Lo
stimolo
favorito i gruppi muscolari di forma allungata, mentre il contratta e attivamente
gruppi muscolari accorciate erano in uno stato di inibizione centrale.
Sulla base di questi esperimenti, Magnus formul la sua regola di 'smistamento', che
andato ulteriormente e pu essere applicato alle risposte motorie di pi evoluta
organismi. Egli ha affermato che in qualsiasi momento durante un movimento, il
nervoso centrale
Sistema rispecchia lo stato di allungamento e la contrazione della muscolatura.
Espresso in
un modo diverso, significa che lo stato dei muscoli, quindi, determina la
disuibution dei processi encentivano e inibitori all'interno nervoso centrale
sistema e la conseguente fuoriuscita di eccitazione e di inibizione verso la periferia.
, pertanto, la muscolatura ente che controlla l'apertura e la chiusura di sinaptica
collegamenti all'interno del sistema nervoso centrale e determina la
Un'attivit anomala POSTURAL REFLEX 19
successiva deflusso. Magnus ha anche riscontrato che il maggior effetto di
smistamento
obtainedfrom le parti prossimali del corpo, vale a dire dalla colonna vertebrale, spalla
e
cintura pelvica.
Accettando il ruolo di manovra, chiaro che abbiamo un mezzo di
influenzare e modificare uscita del motore dalla periferia, cio dalla
sistema propriocettivo, iniziando solito con le parti prossimali del corpo.
Cambiando le posizioni relative delle parti del corpo e degli arti quando
la gestione di un paziente emiplegico, siamo in grado di cambiare i suoi anomali
schemi posturali
e stop (inibire) il deflusso di eccitazione in 'shunt' costanti del
modelli spastico. Possiamo allo stesso tempo. indirizzare le risposte attive del paziente
nei circuiti integrati modelli superiori e complesse pi normale
coordinazione. In questo modo, si riduce la spasticit mediante inibizione della sua
modelli, mentre altre reazioni posturali normali ei movimenti sono facilitati.
I modi in cui i modelli esistenti sono rotti e risintetizzate
in varie combinazioni per uso funzionale sono descritti in dettaglio nel
capitolo sulle tecniche di trattamento pp. 138-139, 'fase del recupero relativa'.
4
test sensoriale
Anche se il test di sensibilit di solito fatto dal neurologo, un po 'sensoriale
i test hanno un significato specifico per il trattamento e dovrebbero, quindi, essere
fatto da parte del terapeuta. Nuovo test di tanto in tanto auspicabile. Miglioramento
della sensazione spesso si verifica a seguito di trattamento.
Questo modo di test stato progettato per scoprire perch il paziente non in grado
di eseguire un
particolare movimento e ci impedisce. Le reazioni di una persona normale a
essere spostati vengono confrontati con quelli di un paziente con emiplegia.
Dev'essere
apprezzato che tono e movimento sono inseparabili e possono essere meglio testati
contemporaneamente. Una persona con un normale sistema nervoso centrale, cio
normale
coordinamento e tono, seguir e sostenere attivamente ogni movimento fatto
con lui, soprattutto quando viene spostato contro la gravit. I suoi muscoli si
adatteranno
se stessi in modo attivo e automaticamente a qualsiasi cambiamento di postura o ad
uno qualsiasi
movimento. Egli non resiste al movimento - a meno che non resiste volontariamente -
n
Egli rilassarsi se non pienamente supportato. Questa regolazione automatica
protettivo
contro gli infortuni e perdita di equilibrio e cadere. I modelli di coordinamento ad
essere
spostato sono gli stessi quando si fa un movimento indentico volontariamente o
richiesta. Ci significa che la capacit di reagire normalmente essere spostati un
precondizione per i normali movimenti volontari. Essa mostra la presenza di un
normale
meccanismo riflesso posturale con il suo tono normale e zione COORDINA.
Il paziente con alterazione della coordinazione e tono, per, lo fa. non regolare
si normalmente alle variazioni di postura, ossia ad essere spostato. In presenza di
spasticit, c' eccessiva resistenza ad essere spostato contro i modelli di
spasticit da un lato, e indebita e l'assistenza eccessiva d'altra parte,
quando viene spostato nei modelli di spasticit.
Come detto sopra, tono e movimento interagiscono e, pertanto, dovrebbe
28 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
non essere analizzate e trattate separatamente. Anche se non possiamo vedere tono,
possiamo sentire
tono cambia. Vye pu vedere i segni di spasticit solo dal suo effetto sulla postura e
movimento. Tuttavia, possiamo vedere e valutare i movimenti e la loro qualit.
Pertanto, ci prova modelli tonus e movimento contemporaneamente. Facciamo questo
Jeeling Jor cambia oj tonus, mentre allo stesso tempo, l'osservazione del paziente
movimenti.
Il paziente emiplegico ha perso le sue normali reazioni posturali automatiche
contro la gravit. Quando si piega in avanti in seduta, il suo tronco flessori contratto
invece del suo erectores spinae e lui tende a cadere in avanti e verso il basso. Quando
lui
fatta a inclinarsi verso il lato malato, laterali flessori del collo e del tronco
contrarre su quel lato, e di quelle della parte sana non si contraggono per trattenerlo
up, tende a cadere verso il lato malato.
Il paziente ha perso anche il normale adattamento dei muscoli contro la gravit
durante i movimenti dei suoi arti. La contrazione spastica dei flessori e
depressori del shouldergirdle e degli estensori della gamba sopprime il
normale attivit posturale dei loro antagonisti. Invece di relax nel corso di una
movimento verso il basso in gravit, questa contrazione spastica aumenta anche
verso la fine del movimento, vale a dire si rafforza ulteriormente
l'arto viene spostato nella direzione della gravit. Questo porta ad una completa
inibizione
dell'azione degli antagonisti, vale a dire dei gruppi muscolari che dovrebbero
contenere e
agire contro la gravit, e che deve poi alzare il braccio o della gamba. Perci,
la hemip; Egic paziente non pu invertire il movimento di abbassare il braccio o la
gamba
in un qualsiasi punto, meno di tutti alla fine del movimento verso il basso. egli
in grado di arrestare il movimento verso il basso del braccio o della gamba in qualsiasi
momento quando
rimane non supportato. Per questo motivo, pi difficile per lui a sollevare il braccio
quando appeso verso il basso o detenuti flesso dal lato del suo corpo, o per sollevare
la gamba
dopo averlo completamente esteso. La debolezza dei flessori della gamba e della
ascensori del braccio relativa e direttamente proporzionale alla inibizione imposto
su di loro dai loro antagonisti spastici. Al fine di rendere il paziente sollevare il braccio
o la gamba contro la gravit, dobbiamo prima di ripristinare il meccanismo riflesso
normale
controllare il peso degli arti contro la gravit. Possiamo ottenere questo controllo
dapprima elevando il braccio, o flettere la gamba passiva, quindi in attesa fino a
quando c'
nessuna resistenza spastica a queste posizioni e, infine, si spostano verso il basso gli
arti
fase per fase, rendendo il paziente tenere l'arto in ogni fase e spostandola verso l'alto
ancora una volta, se non in grado di tenerlo. Alla fine, mentre se la gamba pu
essere quasi esteso
ancora tenuto e controllato dal paziente, o se il braccio ;; tlmost suo fianco,
il paziente non aver lasciato cadere, egli sar in grado di sollevare la gamba o del
braccio con facilit.
Quando ha ottenuto il controllo ed in grado di sostenere il peso delle sue membra in
qualsiasi
fase di un movimento, in grado di invertire e sollevare gli arti con l'azione
degli stessi muscoli che sono stati attivi durante il movimento di discesa
in gravit.
Oltre ad essere un metodo di test, questa una parte importante del trattamento
e si chiama posizionamento. Per consentire al paziente di avere attivo
VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 29
controllo, solo un minimo supporto deve essere somministrato quando si sposta il
braccio, o
quando si muove una gamba. Nei pazienti pi avanzate, che sono in grado di
controllare
e utilizzare varie combinazioni di schemi di movimento come necessario per funzionali
competenze, il terapeuta deve lavorare per 'immissione' in diverse combinazioni di
posizioni e movimenti, cio in adduzione e abduzione, esterna e
rotazione interna, con il gomito flesso o esteso e in supinazione e
pronazione.
Il terapeuta si muove il corpo o gli arti del paziente utilizzando esattamente lo stesso
schemi di movimento quali previsto al paziente di eseguire in seguito, ma
che sono attualmente oggetto di interferenze da parte dei suoi modelli di spasticit.
Come
il terapeuta si muove gli arti del paziente, che mette alla prova il suo adattamento al
normale
schemi di postura e movimento imposto su di lui. Come menzionato sopra,
dove l'attivit posturale riflesso normale ed immediato, la regolazione attiva di
i muscoli ai cambiamenti di postura si verifica, e il paziente seguir attivamente
tutto il suo corso ogni movimento fatto con lui dal terapeuta,
a condizione che solo una leggera sostegno, o meglio una guida, dato al
movimento. Normalmente, una persona non 'rilassata', quando viene spostato, ma
controlla attivamente il peso del suo corpo o degli arti. Ifleft da solo in qualsiasi fase
della
il movimento, le sue membra non rientrano, ma rimangono automaticamente per un
attimo
prima che un altro posizione pi comoda assunto, vale a dire egli diritti se stesso.
Durante la movimentazione, d nessuna resistenza al movimento eseguito e
le sue membra si sentono luce. Se il paziente deve reagire in questo modo normale
durante qualsiasi
fase, o durante l'intera sequenza di un movimento guidato, si segnala la
terapeuta poter compiere quella parte -di, o l'intera sequenza, senza aiuto
e in un modo normale. Se c' spasticit, il suo effetto su un tale guidato
movimento duplice:
- caviglia.
!
2. Se il movimento viene eseguita nella direzione del motivo di
3pasticity, v' l'assistenza incontrollata a the'passive, o alla guida,
movimento. Tale assistenza si manifesta sia in un improvviso 'pull' a causa di
flessore spasticit, o in un improvviso 'push' a causa di estensore spasticit. Se
uno dei due
flessore o estensore spasticit grave, vale a dire se il tiro in flessione o
la spinta in estensione forte, ci sar altrettanto forte resistenza
al tentativo di invertire il movimento passivo, e sar
impossibile per il paziente di farlo attivamente. Se la spasticit moderata o
leggera, questa assistenza non controllata ed esagerata pu avvenire solo
verso la fine del movimento. Ci indica che, sebbene il paziente
potrebbe non essere in grado di invertire il movimento dopo che questo
avvenuto, lo far
avere una certa gamma iniziale che egli pu controllare e all'interno del quale egli
pu
invertire attivamente il movimento.
Se c' flaccidit, gli arti del paziente si sentono pesanti e anormalmente rilassato
quando viene spostato, e non v' alcuna regolazione attiva dei muscoli ai cambiamenti
di
postura; non segue attivo e controllo del movimento da parte del paziente; e
nessuna possibilit di arrestare un movimento e tenere una postura contro 'la gravit
non quando
supportato. Questo indica al terapeuta assenza di normale riflesso posturale
l'attivit e, di conseguenza, l'incapacit del paziente di eseguire l'unaid'ed movimento
e attivamente.
Durante il test per le reazioni posturali in risposta ad essere spostato, il terapeuta
sta testando tono posturale del paziente cos come la sua capacit di muoversi.
Eccessivo
resistenza al movimento eseguito dal terapista indica anormale
reazioni spastiche che interferiscono con i movimenti attivi del paziente. Mancanza di
tono posturale in condizioni flaccido si mostra in peso eccessivo del corpo
o degli arti quando spostati senza controllo da parte del paziente. entrambi anormale
reazioni posturali e la mancanza di reazioni posturali, cio spasticit o flaccidit,
maggio
avviene nello stesso paziente in diverse parti del corpo o durante diverse fasi
di movimento.
I modelli di prodotti spasticit retrazione, la fissazione e la depressione del
scapola e omero nel braccio, contrazione dei flessori laterali del tronco su
il lato interessato, rotazione interna del braccio alla spalla e flessione con
pronazione del gomito e polso, e la mano in deviazione ulnare. In alcuni casi,
tuttavia, t !! ere la rotazione esterna del braccio con supinazione e flessione della
gomito combinato con svincolo alla spalla. Le dita sono flesse e
addotto tranne in alcuni casi in cui si sono estese e addotte, che
avviene con estrema flessione del polso.
Il modello spastica alla gamba produce rotazione all'indietro e la
INDIRIZZO:
.- \ GE: 54
...
. . ... . ... . . ..
............... .. ......
In piedi:
Poco peso sulla gamba sinistra, senza equilibrio sulla gamba sinistra
A passeggio:
Passi troppo veloce con il piede destro becauseno peso sulla gamba sinistra,
instabili
.......... ........................................ ........................... .
anca sinistra.
Lei pu usare il suo braccio colpito?
No
La sua mano colpita?
No
lei si associato reazioni?
Che interessano principalmente le dita.
Pu lei parlare?
s
E lei capire il linguaggio?
s
Lei pu leggere o scrivere?
S. (Lei mancina.)
VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 33
5. Lo stato sensoriale
(Questo molto importante per l'effetto del deficit sensoriali sul movimento, muscoli
potenza e la prognosi.)
Testare:
sensazione profonda (propriocezione): del braccio e della gamba. Senso della
posizione. apprezzamento di
movimento. (Sia da esaminare separatamente.)
Braccio:
Disturbed-at spalla. gomito, polso. e a mano apprezza
movimento ma non direzione.
Leg Buona
6. Tonus
Metti alla prova le reazioni ad essere spostati sul braccio e la gamba. Prova in
posizione supina e seduta.
La spasticit: d la resistenza anormale o assistenza esagerata. flaccidit:
incontrollata peso dell'arto.
Ci pu essere una miscela di entrambi.
Gamba:
Estensore spasticit, gambe pesanti, forte resistenza alla dorsiflessione-RESIST
... ... ... . . . . . . . . . . . . . . ... . ... . . . . . . .. .., ...............
ance alla piena estensione del ginocchio. Una certa resistenza adduttori.
Braccio:
Spalla-dolore, rotazione mediale. Resistenza alla piena elevazione passiva.
.... ... ... .. ... .. .. ... . ... . . ... . . . . . ... . . . .. .... . ... . ... . . . . . . . . . . . ., ...
.
Mano molto rigida, resistenza alla flessione delle articolazioni metacarpo-
falangee,
.................................................. ......
semlflexion di articolazioni distali 'Sudek'.
. . . . ...
. ......................... .
Due gruppi di test che sono progettati per dare informazioni sul paziente
capacit o incapacit di eseguire movimenti specifici, e dei progressi sotto
trattamento,
sono riportati nella dettaglio sotto le seguenti voci:
1. I test per la qualit di schemi di movimento.
II. I test per l'equilibrio e altre reazioni di protezione automatico.
I test per la qualit dei modelli di movimento sono stati suddivisi in tre gradi
secondo i loro gradi di difficolt. I test per il grado che sono le pi facili e
quelli per il grado 3 il pi difficile. La classificazione destinato a consentire la
terapeuta di limitare, inizialmente, il numero di test nel paziente gravemente colpiti.
A poco a poco, con i progressi del paziente in trattamento, quelli dei gradi 2 e 3
pu essere aggiunto. Prove di equilibrio e di altre reazioni automatiche possono essere
solo
tentato nei casi moderati o lievi e non hanno, quindi, stato classificato.
Il paziente che pu muovere gli arti attivamente, che , il paziente con moderata
spasticit, pu utilizzare solo flessori e / o estensori sinergie totali. Gli manca selettivo
movimenti. muscoli flessori possono contrarsi nei modelli totali di flessione della
intero arto contro la resistenza della estensore spasticit, e estensori muscoli
agire solo nei modelli totali di estensione
I modelli da testare
I test per Braccio e Shouldergirdle (da testare separatamente in posizione supina,
seduta
e ad agire ~ g, come il risultato sar diverso in queste posizioni.)
I grado supino Seduta In piedi
s No s No s No
un
.' ;
Con la rotazione esterna? .
c. Pu spostare il braccio esteso rapito
dal il piano orizzontale t6 lato
il suo corpo e poi di nuovo al piano orizzontale
aereo?
Con la rotazione interna?
grado 2
un. Pu alzare il braccio per toccare il contrario
spalla?
Con il palmo della mano?
Con supinazione?
c. Pu piegare le mani dietro la testa con!
entrambi i gomiti in abduzione orizzontale? ..
Con polso flesso? .
(Iii) in elevazione.
d. Pu egli piega e estendere il suo gomito
supinazione a toccare la spalla del
stesso lato? Iniziare con:
(I) il braccio dal lato del suo corpo?
Con pronazione?
Con supinazione? .
Livello 3
un. Pu afferrare e aprire di nuovo le dita?
Con il gomito flesso?
Con pronazione?
Con supinazione?
Mignolo?
2 e 3 dito?
Pollice e l'indice?
grado 2
Pu sollevare il bacino senza estendere la gamba colpita, sia
i piedi sul supporto?
Pu tenere il bacino su e alzare la gamba sana?
Senza cadere bacino del lato affetto?
Livello 3
S? No?
grado 2
In piedi Test
Gradel
Grado: i
S? No?
Piede in eversione? .
reazioni di equilibrio
IO. Le reazioni di sostegno e di equilibrio sull'avambraccio interessata o sul colpiti
braccio esteso quando solleva il braccio sano e gira sulla prona
sdraiato sul fianco.
2. Bilanciare le reazioni del tronco e delle gambe in posizione seduta senza l'uso
della sua mano sana, il peso sul fianco interessata.
3. Equilibrio reazioni in ginocchio a quattro piedi.
4. Equilibrio reazioni a inginocchiarsi-standing.
5. Equilibrio reazioni a met-kneeliY '~
VALUTAZIONE DEI schemi motori PER LA VALUTAZIONE 43
6. Equilibrio reazioni in piedi, piedi paralleli.
7. Equilibrio reazioni in piedi, i piedi in posizione di passaggio.
8. Equilibrio reazioni su gamba colpita quando si effettuano operazioni con gamba
sana.
9. Equilibrio reazioni in piedi sulla gamba interessata, la gamba sana sollevato.
(NB Per testare queste reazioni, il paziente deve essere in grado di assumere ~ nd
tenere la posizione di prova. Egli dovrebbe reagire con movimenti specifici, al fine di
ritrovare il suo equilibrio o proteggersi contro la caduta quando viene spostato o
spinto inaspettatamente. Si deve notare che le fotografie alle pp. 44-58 spettacolo
reazioni di equilibrio normali per il quale il terapeuta dovrebbe sforzarsi quando si
lavora
con i suoi pazienti.)
1. reazioni di equilibrio
S? No?
Zn paziente prono mentire, appoggiandosi sugli avambracci.
b. Il suo braccio sollevato suono avanti e in alto, come quando raggiungendo fuori
con una sola mano.
Figura. 4.1
Figura. 4.2
Figura. 4.3
3.
VALUTAZIONE DEL MOTORE PATIERNS PER LA VALUTAZIONE 45
Prove per Balance Reactions- (olltd.
S? No?
S? No?
Figura. 4.6
S? No?
Figura. 48
Figura. 49
Si No?
Figura. 4.11
Paziente in inginocchiarsi-standing.
S? No?
7.
50 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 4.13 Figura. 4.14
Figura. 4.15
Figura. 4.16a Figura. 4.16b
b.
S? io No?
Alluce solo?
.
S? No?
Figura. 420A.
Fig 420B
S?
un. Il piede sano viene sollevato dal terapeuta e si trasferito in avanti come in
facendo un passo, estendendo il suo ginocchio.
S? No?
Figura. 4.22 Fig 4.23
S? No?
Il pollice addotta?
.
S? No?
Figura. 4.24
Braccio-cont.
b. Il paziente sta in piedi di fronte ad una parete, ad una distanza che permette
lui per raggiungerlo con la mano. Egli viene spinto in avanti contro
il muro, il braccio sano tenuti all'indietro.
Doeshesupporthimselfonhisfist ~ ........................................... .
Sul suo palmo aperto? .................................................. ......... .
Thumbandfingersadducted? .................................................. . .
Pollice e le dita rapiti? (Fig. 4.4) ......................................
d. Il paziente sta lateralmente ad una parete, ad una distanza
gli permette di raggiungere con la mano colpita.
Egli rapiscono e sollevare il braccio colpito? .............................. .
Con il gomito flesso? .................................................. .............. .
Egli raggiunge fuori per il gomito withextended muro? ...
Egli sostenere se stesso con il pugno contro il muro ") ..
Con la mano aperta? .................................................. .............
Con il pollice e le dita addotta? .........................................
Con il pollice e le dita rapita? (Fig. 4.26) .......................... .
S? No?
S? No?
Figura. 4.25 Figura. 4.26
SOMMARIO
I test precedenti suggerito deve essere usato durante il trattamento, nonch per
valutazione iniziale delle esigenze del paziente. Essi non sono destinati ad essere
utilizzati come
una 'batteria di test' su ogni paziente, un test dopo l'altro prima del trattamento
iniziato. Test in questo modo d il terapeuta non solo informazioni costante
sulla capacit e la disabilit del paziente e un miglioramento raggiunto o
non raggiunto, ma d anche una guida per modifiche necessarie di trattamento
e per il modo in cui il trattamento deve essere progredito.
L'importanza di uno stretto legame tra la valutazione e il trattamento ha
stato presentato, insieme a tre gruppi di test dettagliati specificamente
progettato per valutare schemi motori del paziente emiplegico. I risultati del
i test daranno il terapeuta una guida alla pianificazione del trattamento e
informazioni sui progressi del paziente.
Il concetto e 'PRINCIPI
TRATTAMENTO
Lo scopo abituale di trattamento durante la fase iniziale e acuta di emiplegia adulti
quello della riabilitazione a breve termine al fine di ottenere il paziente dal letto
e facendolo pi indipendente possibile nelle attivit della vita quotidiana. In
Per convincerlo a camminare nel pi breve tempo possibile, l'enfasi posta nel
trattamento
sulla parte sana a titolo di risarcimento per la perdita del lato colpito. Si dato un
treppiede su cui appoggiarsi, che porta tutto il suo peso verso il lato sano
e gli fa usare la sua gamba sana per l'equilibrio e camminare. Come egli non pu
piegare la sua
ginocchio e caviglia, deve usare il suo tronco per aiutarlo a portare la gamba colpita
avanti per fare un passo, facendolo 'intoppo' sul bacino. La gamba rigida ed
utilizzato momentaneamente come un puntello per portare il suo peso, la maggior
parte dei quali presa sulla
treppiede o il gomito stampella o, pi tardi, su un bastone. Il paziente viene insegnato,
anche, da usare
il braccio e la mano sana per l'auto-aiuto, per spingere o tirare se stesso fino a seduta,
per alzarsi dal letto, per alzarsi da una sedia, ecc Questo programma di
'Riabilitazione compensativo' di solito integrata con esercizi per
rinforzare i muscoli e per mantenere gli intervalli congiunti. Due, tuttavia, sono indicati
come
procedure separate. Essi hanno poco a che fare con l'altro e sono, infatti,
mutuamente esclusivi, la riabilitazione mediante compensazione in larga misura
responsabile di un aumento della spasticit e per l'inattivit del coinvolti
lato.
Si pu sostenere che tale riabilitazione a breve termine in ospedale consente di
risparmiare tempo e
ha vantaggi economici. Tuttavia, anche dopo la dimissione dall'ospedale il
paziente necessita di ulteriore trattamento per un periodo prolungato in ambulatorio
reparto o in casa. Se il potenziale di recupero del lato affetto e la sua
il trattamento viene preso in considerazione fin dall'inizio e per tutta la
tempo tutto il trattamento del paziente, la sua riabilitazione, non ci vorr pi tempo, e
i risultati saranno migliori.
E 'deplorevole se il trattamento trascura le potenzialit del lato colpito
fin dall'inizio ed particolarmente deplorevole nel caso di pazienti che sono
ancora abbastanza giovane per condurre una vita utile. Infatti, tale trattamento nel
caso acuto
rende successiva offunction ripristino delle arti colpiti durante la
residuo fase, cio quando viene dato il trattamento ambulatoriale, pi difficile e anche
impossibile, da questo momento, sovracompensazione con pi del necessario uso
del lato sano
60 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
diventato fermamente stabilito; spasticit molto forte dovuto associato
reazioni causate dalla fatica necessaria per l'utilizzo unilaterale della parte sana, e
anche per mancanza di equilibrio e paura di cadere.
La nostra esperienza ha dimostrato che possibile ottenere una grande quantit di
. normale attivit fuori dal lato interessato da un trattamento che sistematicamente
progettato per preparare il lato interessato per uso funzionale. E 'stato anche trovato
possibile migliorare l'andatura e l'equilibrio, e l'uso del braccio in molti pazienti
con lunga emiplegia residuo, anche se la funzione della mano stata
trovato possibile solo in quei pazienti che non avevano, o poco deficit sensoriale.
Questo
l'esperienza ha dimostrato che non vi era stato un potenziale non sfruttato e
insospettata
che la riabilitazione di compensazione a breve termine non ha toccato. Pi veloce e
migliore
risultati potrebbero essere ottenuti se, durante la fase iniziale, mentre il paziente
ancora in
ospedale, l'enfasi di trattamento previsto sullo sviluppo funzionale
potenzialit del lato interessato, invece di scrivere via come inutile.
problema principale del paziente la sua incapacit di dirigere gli impulsi nervosi al
i suoi muscoli in tanti modi vari e nelle diverse combinazioni di
modelli utilizzati da una persona con un sistema nervoso centrale intatto. Il compito
principale di
trattamento quello di migliorare tono e coordinamento ottenendo normale attiva
Le reazioni del lato affetto in risposta ad essere spostati. normali reazioni a
essere spostati indicare la capacit del paziente di eseguire gli stessi movimenti
indipendentemente e volontariamente.
di pi normali reazioni del paziente di essere spostato durante il trattamento ci
mostrano
il suo potenziale e sono una guida per il terapeuta di pianificazione del trattamento.
Essi anche
spettacolo che le tecniche da utilizzare e non utilizzare, e come loro, tutto questo uso
a seconda delle risposte del paziente durante il trattamento. importante
monitorare queste risposte per meglio o peggio da un costante feed-back tra
paziente e terapeuta. In caso di dubbio sul fatto che una risposta normale o meno, il
terapeuta pu e deve fare la stessa manovra sul lato sano del paziente per
confronto.
Lo scopo del trattamento dovrebbe essere quello di inibire il verificarsi di anomalie
del paziente di
movimento perch non siamo in grado di sovrapporre normale sui modelli anomali.
Essi
non dovrebbe essere rafforzata e perpetuata dallo sforzo coinvolti nel rafforzamento
i muscoli. I movimenti del paziente esegue con o senza il terapeuta del
aiuto non dovrebbe essere fatto con uno sforzo eccessivo. Sforzo porta ad un aumento
di
spasticit e produce reazioni diffuse associate.
esercizi di resistenza pesante (Walters, 1967), l'irradiazione (Knott, 1967), e il
uso di reazioni associate e sinergie di massa (Brunnstrom, 195,9 a, b) pu essere
utili nel rafforzamento deboli e muscoli non rispondono nei casi ortopedici e
nei pazienti con pi bassi problemi del motoneurone. Tuttavia, essi dovrebbero essere
evitata in pazienti con lesioni neurone motorio superiore, ossia quando riflessi tonici
sono
disinhibited e dominante al totale, o quasi totale, esclusione
Il concetto e principi di trattamento 61
ogni altro modello di coordinamento. L'influenza dei riflessi tonici presente in
persone normali e produce lievi e transitori cambiamenti tonus tra la
ricchezza di molti altri modelli posturali e di movimento. Ma in condizioni spastiche,
se disinibito, l'uso di sforzo, irradiazione, ahd dei modelli di massa tonico
riflessi per rafforzare i muscoli, rafforzeranno solo il tonico rilasciato esistente
riflessi e, con esso, aumentare la spasticit.
Nel paziente con spasticit, pi coordinazione normale non pu essere ottenuta
purch riflessi tonici rilasciati sono attivi, evidenziato dal posturale anormale
modelli di estensori e flessori spasticit. Come accennato prima, la spasticit non
confinato al muscolo chiunque o gruppo muscolare, ma coordinato in definitiva
modelli sinergici. La loro inibizione riduce la spasticit e questo pu essere fatto da
parte del
terapeuta cambiando e dissociare i modelli spastici, ossia del 'manovra' (vedi p.
18). Tuttavia, senza che il paziente sia attivo mentre il terapeuta cambia
posizione, c' rio carry-over di questa azione inibitoria nel suo proprio e
movimento senza assistenza. Il paziente deve imparare a controllare attivamente la
diffusa
modelli totali di spasticit.
I t stato trovato inefficace utilizzare schemi riflessi inibizione statiche, la
originali riflesso di inibizione 'posture'. Anche se si riduce la spasticit
temporaneamente, non v' alcun riporto nella propria attivit funzionale del paziente.
Se
egli tenta di muoversi autonomamente, spasticit restituisce immediatamente, come
pu
utilizzare solo i modelli spastici totali. Il terapeuta deve aiutarlo a utilizzare solo parti
del modello totale e prevenire la riaffermazione dalla sua manipolazione. Il paziente
incoraggiato e permesso di utilizzare parti del modello totale selettivamente. whle lui
mosse, le impedisce terapeuta, cio inibisce, le parti indesiderate del anormale
Reticolo totale. il restauro di questo th.at controllo inibitorio rende
riduzione permanente della spasticit possibile, e gli d movimenti selettivi
e le loro varie combinazioni di abilit funzionali. Imparando a inibire
diffusione indesiderata di attivit in tutte le parti interessate del suo corpo, ha
controlli associati reazioni. Vve pu chiamare questo processo 'autoinhibition'.
Due esempi di ottenimento e crescente controllo inibitorio del paziente
la sua spasticit sono i seguenti:
1. Un paziente con un grado severo di spasticit del braccio e della mano, quando
seduta, viene chiesto di spostare il suo baule lentamente verso il lato sano e
poi avanti e indietro, per quanto possibile. Mentre si muove in questa
A proposito, la terapista tiene la mano colpita completamente esteso al polso e
dita, il braccio in rotazione esterna. I movimenti sono fatto' del tutto
da parte del paziente e non dal terapeuta, che segue solo il paziente di
movimenti mentre lei d l'inibizione distale: il paziente deve solo
spostare il pi in qualsiasi direzione, come accettabile e comodo per lui.
Egli ha il controllo delle gamme di movimenti e fiducioso che pu
interrompere ogni volta che scomodo. Il trattamento fatto in questo modo
2.
62 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
pi efficace nel ridurre gradi severi di spasticit rispetto a quando
la terapista sposta il braccio del paziente contro il tronco (Figure 5,. la-f).
(C)
Fig 5.2 Autoinhibition di spasticit del braccio. (A) oscillare entrambe le braccia,
gomito
esteso; (B) lentamente alzando tronco, gomito esteso; (C) lentamente in piedi; (D)
quando
gomito si flette, paziente piega di nuovo; (E) mantenere il gomito esteso in piedi
su; (F) a piedi, mantenendo il gomito esteso
(un) (B)
4.
di spasticit in trattamento rende possibile movimenti isolati, o che isolato
movimenti riducono spasticit. Nel trattamento, i primi movimenti selettivi possono
solitamente disponibili presso gomito e ginocchio attraverso weightbearing sul braccio
o alla gamba, come
questo rende la fissazione necessaria per un movimento isolato facili da ottenere.
movimento selettivo quando non weightbearing, cio con meno fixatio "n, per
esempio, movimenti isolati di polso e dita, o del gomito mentre sollevamento
e tenendo il braccio, molto pi difficile. Poi il paziente deve dare
fissazione prossimale per tenere l'arto contro it gra \ ', mentre si muove parti distali
di indipendentemente.
Alle successive fasi di recupero, e nei pazienti con lieve spasticit,
TECNICHE DI TRATTAMENTO
Braccio e testa
Posizione a letto: LY paziente ~ ng sulla schiena.
Per impedire retrazione spalla: Posto braccio disteso lungo il corpo su una
cuscino leggermente superiore al tronco. Posizionare mano tesa sul cuscino o,
meglio se possibile, supinato contro l'esterno del cuscino.
Importante: Posizionare la testa lateralmente al lato sano, e il colpiti
spallamento sul cuscino come pi avanti possibile (Fig.6.la).
Bacino e gamba
NB posizionamento differente per pazienti con o senza estensore
spasticit.
(A) I pazienti con flessore tendenza della gamba e la mancanza di estensore
tono. Questi pazienti rimangono pi flaccida di spastica per seguire pi un
molto male ictus. Alcuni casi di senilit in particolare possono mancare
vescica o il controllo dello sfintere. .
La tendenza flessore pericoloso per la riabilitazione. Se il modello flessore
permesso di stabilirsi e contratture si sviluppano, questo tipo di volont del paziente
non hanno abbastanza tono estensore per permettergli di alzarsi, a stare in piedi o
camminare.
Pertanto, il terapeuta deve evitare contratture flessori dell'anca e del ginocchio,
piaghe da decubito della gamba, e supinazione del piede (Fig. 6.lb).
Posizione a letto: si trova sopra indietro. Un cuscino o sacchetto di sabbia posto
sotto la pelvi
sul lato interessato per .per sollevare il bacino (per evitare retrazione pelvica). Il
cuscino deve essere sufficientemente lungo per dare supporto al lato laterale della
coscia.
Questo impedisce externaLrotation della gamba, ma non deve, tuttavia, andare oltre
posizione centrale, ossia produrre rotazione interna (Fig. 6.1 c). Se troppo
estensione o supinazione dei risultati caviglia, una scheda pu essere posta contro la
piede per dare flessione dorsale e pronazione.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 77
Figura. 6. 1 una testa mobile lateralmente verso lato sano, spalla portati avanti.
Figura. 6. 1b posizione di gamba da evitare.
Nota: modello Flessione-sequestro di anca e ginocchio e la supinazione del piede.
Figura. 6. 1 c del bacino sollevato e faccia laterale della coscia sostenuto con il
cuscino, con conseguente buona
posizione delle gambe.
Utilizzando la padella
L'infermiera lo aiuter, se necessario, di piegare la gamba colpita e mettere il suo
piede
sul letto. Il paziente sar 'poi piegare la gamba sana e mettere quel piede
parallelo e vicino al piede interessato. L'infermiera fisser entrambi i piedi con uno
mano e chiedere al paziente di sollevare il bacino. Ha poi posto sotto la padella
il bacino. Il paziente deve tenere le gambe piegate. Se il piede interessato non lo fa
rimanere nella posizione iniziale e scivola via, il paziente pu risolvere il problema con
il suono
piede (Fig. 6.3a).
TECNICHE DI TRATTAMENTO 79
..
Fig.6.3b di fissaggio del piede del paziente con
pressione sul ginocchio flesso di
gamba emiplegica, fol / doveva sottoprodotto
Figura. 63c di sollevamento del bacino di muoversi
verso l'alto dei pazienti a letto.
4.
5.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 83
Figura. 6.4d Seduto sopra il lato colpito. Fig 6.4e terapista o infermiere mosse
la testa del paziente verso il lato del suono.
Seduti e in piedi
Un tappeto di gommapiuma deve essere posto in fronte al letto per stare in piedi.
L'infermiera
non dovrebbe mai essere dalla parte sana del paziente, quando si siede, in piedi o
cammina, dal momento che
si pu utilizzare il lato sano e non ha bisogno di lei l. Lei dovrebbe stare sia in
davanti a lui o, meglio ancora, al suo fianco colpito. Questo il suo consentir di
spostare la sua
peso al lato colpito in posizione seduta, in piedi o camminare, e nel trasferimento di
una sedia o da una sedia al letto. Se si prende il peso sul suo lato affetto, la
paziente gradualmente superare la sua paura di cadere.
Seduto fino a stare in piedi. Con il paziente seduto sul letto, l'infermiera si
candideranno
davanti a lui e fargli mettere il braccio sano intorno alla vita per mantenere il suo.
Ha poi prendere il braccio colpito e, con una mano sotto l'ascella, alzare la
spalla, ruotare il braccio verso l'esterno ed estendere il gomito. Poi porter il
braccio in avanti e contro la sua vita, proprio come il braccio sano (Fig. 6.5a). lei sar
fissare il braccio contro il suo corpo con l'avambraccio, in modo che entrambe le mani
sar gratuito
per aiutare il paziente a stare in piedi. Prima di lui si alza, lei lo aiuter a muoversi
in avanti dai fianchi, dal momento che tende a ritrattare la sua spalla colpita e magra
la sua
tronco all'indietro, specialmente sul lato interessato (Fig. 6.5b). Di solito, il paziente
ha paura offalling anche se qualcuno in piedi di fronte a lui. Egli anche paura
di cadere al lato colpito. Questa paura pu essere alleviato l'immissione infermiera
una delle sue mani sotto la sua spalla e aggrappandosi ad esso, mentre attirandolo
leggermente verso il lato interessato, in modo che il suo peso esercitata sulla
dell'anca colpita. Si pu usare l'altra mano per spingere la testa di lato verso la
lato sano, come caduta verso il lato affetto solito proviene dalla testa.
Questo laterale contro-pressione sul lato della testa impedir cadere a
lato colpito. Quando si seduti, il paziente deve tenere la testa e guardare il
infermiera, non verso il basso. '! \ Quindi il paziente pu fare questo, egli deve
utilizzare questo
posizione, vale a dire seduta senza appoggiarsi di nuovo, di mettere il piede sano sul
pavimento,
poi il piede colpito, e poi alzarsi. Se necessario un aiuto con il piede interessato,
l'infermiere dovrebbe spingere la gamba verso il basso da sopra il ginocchio. Se,
quando la
piede interessato sul pavimento, tende a tirare di nuovo, l'infermiere pu, in un
primo momento, posto
il piede leggermente su di essa. 'Quando il paziente in piedi, l'infermiere pu aiutarlo
mettendo la sua mano, vale a dire quella che di gran parte sana del paziente, sulla
sua schiena
e spingendo la colonna lombare in avanti, in modo che i fianchi raddrizzare e gli
consentono
di stare in piedi. In un primo momento, pu essere consentito di appoggiarsi al letto
con il suo
cosce.
4.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 85
Figura. 6.5a seduta paziente. prima in piedi
up, braccio colpito del paziente viene tenuto rotonda -'
t ~ vita di erapist.
, 'Ay che egli non pu appoggiarsi indietro; questo dovrebbe essere fatto per mezzo di
una tavola. Cura
dovrebbero essere prese per vedere che il interessata, gamba non viene rapito. Un
piccolo sacchetto di sabbia
posto contro la parte esterna della coscia impedir questo abbastanza facilmente.
. Un modo ancora migliore rispetto all'utilizzo di un bracciolo per il paziente di avere
una rimovibile
bordo di fronte a lui. Questo gli permette di Haye entrambe le braccia in avanti, e lui
pu
vedere il suo braccio colpito e la mano cos come fare esercizi braccio bilaterali. come
lui
si abitua a questa posizione nel heelchair il \\ ', sar \ -vell disposta a fare
stesso quando si siede a un tavolo. Gli si insegna a mantenere il limite estremo della
tavola
con la sua .hand interessata, una posizione che porta la spalla bene in avanti e
estende il gomito (Figg. 6,6b, c, d).
TECNICHE DI TRATTAMENTO 89
5. Il paziente dovrebbe sedersi a un tavolo di frequente, invece che in una sedia
senza una
tavolo di fronte.
6. Egli dovrebbe avere entrambe le braccia sul tavolo, con le mani giunte, o,
quando
mangiare o fare qualcosa con la mano sana, il braccio interessato dovrebbe
giacciono esteso sul tavolo. Anche lui pu essere fatto per tenere su di una piccola
bastone diritto che fissato sul tavolo.
7. Ifhelp necessaria con piedi, l'infermiere dovrebbe dare questo sul colpite
lato e non sulla parte sana.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 91
porta entrambe le braccia, a mani giunte, oltre prima da un lato e poi dall'altro -0
(Fig. 6. 7c). Egli poi aiutato, se necessario, a muovere il bacino e le gambe verso
side-mentire. Quando sdraiato sul lato colpito, la sua: houlder deve essere collocato il
pi
avanti possibile per contrastare retrazione della scapola. Il braccio ora in
rotazione esterna, la .orearm supinato e il gomito esteso (Fig. 6.8A). Questo
un 'riflesso modello nhibiting', contrastando flessore spasticit e pronazione, e
utile per praticare isolato flessione del gomito, della spalla, senza
retrazione, per portare il h ;; TND alla bocca, alternati con estensione
Figura. 6.8b). Il paziente pu sentire la sua mano che tocca la bocca, che egli gode
e spesso succhia le dita e sorride. Sembra che egli riconosce e accetta
la mano attraverso la sua bocca pi facilmente rispetto ,, "gallina solo guardando la
sua mano.
Mano e la bocca sono strettamente correlati nello sviluppo del bambino normale. Il
bambino
impara prima della sua mano
ttraverso la sua bocca, e questo sembra essere il caso anche con l'emiplegica
paziente.
Lavorare per il controllo della gamba. Purtroppo, i pazienti sono spesso fatti per
camminare senza prima avere alcun controllo della gamba in posizione supina o
seduta. molti pazienti
viene insegnato a spostare e sollevare la gamba interessata con quella del suono.
Questo
inutile nella maggior parte dei casi e non priva solo la gamba colpita di attivit
durante il giorno, ma produce, e aumenta, estensore e adduttori spasticit con
supinazione della caviglia. Inoltre, esercizi proposti nel trattamento di ottenere
flessione attiva non avr un riporto in funzione di tutti i giorni, come il paziente. volere
trovano pi facile sollevare la gamba interessata passivamente con quella del suono.
Egli si abitua a
farlo e continua a farlo, anche se, in seguito, egli in grado di sollevare la sua
gamba colpita attivamente.
Flessione e sollevamento della gamba. Durante tutto il trattamento per il controllo
della gamba, grande
occorre prestare attenzione per evitare la flessione associata del braccio e la
scomparsa della
spalla. Questo pu essere fatto in posizione supina da parte del paziente tenendo le
mani giunte
e alzato sopra la sua testa. Se questo dovesse essere troppo difficile per lui, vale a dire
se v'
dolore alla spalla, il braccio pu essere posizionato esteso al suo fianco. Se la flessione
dovrebbe
verificarsi a causa paziente facendo uno sforzo, il terapeuta dovrebbe sollevare il
braccio, inibire
flessore spasticit e poi metterlo di nuovo in estensione.
Flessione della gamba in dell'anca e del ginocchio - e, ancor pi, la flessione del
ginocchio
con l'anca estesa, che necessaria per camminare senza circonduzione -
difficile, perch tutti i risultati di attivit di estensione eccessiva e incontrollata di
la gamba. Quando si cerca di piegare e sollevare la gamba, co-contrazione si verifica,
vale a dire
contrazione simultanea degli estensori e dei gruppi flessori di muscoli. Il
contrazione dei ex'tensors pu essere cos forte che il paziente si estende la gamba
prima di lui cerca di piegarlo. La gamba quindi pesante, scende di nuovo e resiste
la flessione in seguito. Nel trattamento, quindi, importante prima di ottenere
estensione controllato senza estensore spasticit, in modo che
TECNICHE DI TRATTAMENTO 93
la flessione nresisted possibile e facile per il paziente. Questo viene fatto in
Lhe modo seguente:
Il terapeuta si piega gamba del paziente, ma evita di cadere in sequestro di persona,
che parte del modello totale flessore anormale. Il piede tenuto in
flessione dorsale e pronazione. Il terapeuta attende che ogni resistenza ha
placata e poi lentamente, e in pi fasi, si estende la gamba, chiedendo al paziente
non lasciare che la caduta gamba o spingere contro la sua mano. Quando in ogni fase
di questo
il movimento si sente tutto il peso della gamba o anche la minima spinta
contro la sua mano, si ferma il movimento e chiede al paziente di piegare la gamba
un po 'fino a che non tiene e controlla di nuovo.
Egli impara cos ad invertire il movimento, utilizzando la flessione contro = ..
XTension,
e inibisce attivamente estensore spasticit. A poco a poco, egli:' ould imparare a
controllare il
la gamma completa di estensione e di essere in grado di ~ erse il movimento in
qualsiasi momento. Il
solo sostegno dato al: ale del piede; la sfera delle dita non dovrebbe essere
toccato in quanto ci -crease estensore spasticit (Fig. 6.9a, b). Sulla strada
verso la piena ensione EX, il piede deve essere tenuta in prossimit del supporto, in
modo che il
oyement assomiglia a quella necessaria in piedi. Gamba raising: non sare bbe
praticata, in quanto non ha significato funzionale e
pieghe estensori spasticit a ginocchio e della caviglia. Quando il paziente pu:
ontrollo sua
gamba in un certo grado di flessione, con il tacco saldamente sul: porto, attivo
flessione dorsale della caviglia pu essere praticato. Il --erapist dorsiflexes il piede
dando una certa pressione all'indietro e:.:>, poi contro la caviglia, mentre, con
l'altra mano, alza la
nt del piede, con le dita dei piedi dorsiflesso. Il bordo laterale del -;: dovrebbe essere
raccolto pi di quello mediale di mantenere pronazione :: ~ g. 6.9c). quando
la resistenza si abbassata in piena flessione dorsale, il - :::. Ent dovrebbe essere
chiesto di tenere
il piede, e non premere le dita dei piedi: ..', 11 quando il terapeuta abbassa. Se pu
controllare questo, sar .e per assistere il successivo movimento di flessione
dorsale.
dorsiflessione con
-ersion della caviglia pu essere rafforzata dalla flessione dorsale delle dita. E '...: .....
essere
svolto da stimolazione sensoriale con movimenti rapidi Accarezzare -NO- il plantare
aspetto delle dita, escludendo l'alluce (Fig. 6.9d).
~ Ensione in preparazione per weightbearing. Estensione senza _Ensor
spasticit in prep ~ llation tor cuscinetto di peso dovrebbe essere ora _CIised. Il
terapeuta pone dorsiflexed e pronated del paziente - agains t se stessa, lo tiene
in questa posizione e chiede. t pa tien a j) rm piccoli movimenti isolati di
la flessione si alternano ed estensione: '' le ginocchia. Con la mano sotto il ginocchio,
lei pu
Dammi un po
-....: :( ANCE per estensione quando si muove la parte posteriore del ginocchio verso
il basso ~ t suo
mano. Questo produce quadricipite sekctive contrazioni ~: NATing con leggera
la flessione, e "mal preparare weightbearing - ~ fuori iperestensione (back-
kneeing) in seguito (Fig. 6.10).
- -hen il paziente in grado di controllare la gamba durante la fase di estensore, il
94 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento.
Fig 6.9a, b In posizione supina, gamba viene posto in vari gradi di flessione con
adduzione. Nota:
Paziente deve controllare la posizione intermedia e non spingere in estensione.
Figura. 6.9c Lavorare con dorsiflessione attiva
della caviglia e del piede.
8.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 95
TECNICHE DI TRATTAMENTO 97
Controllo di adduzione e abduzione a livello dell'anca in posizione supina
Molti pazienti non hanno questo controllo di adduzione e abduzione, eppure sono
ancora attesi
camminare. Per ottenere il controllo, il paziente si trova con entrambe le gambe flesse
ei piedi piatta
sul supporto. Il piede deve rimanere colpiti parallelo e vicino alla
suono uno ma, per cominciare, pu essere impedito di scivolare in avanti
in estensione. Il paziente dovrebbe possedere e di conservare il ginocchio suono
costante a met
posizione, vale a dire che non avrebbe dovuto spostarlo quando gli viene chiesto di
eseguire piccoli movimenti di
adduzione e abduzione, alternativamente, con la gamba colpita. Egli deve imparare a
arrestare e tenere il processo di questi movimenti esattamente dove e quando
chiesto di farlo. Dapprima, egli pu overshoot nella posizione desiderata, o essere in
grado di
invertire il movimento, soprattutto se la gamba tende a cadere verso l'esterno in
abduzione.
Quando ha acquisito il controllo di questi movimenti, gli viene chiesto di mantenere i
colpiti
gamba costante linea mediana ea addotto e rapire la gamba sana. L'indipendente
tenendo della gamba colpita quando si spostano da un suono molto importante per
la
poi a piedi, altrimenti non ci sar il controllo e la fissazione dei colpiti
gamba a livello dell'anca quando si effettua un passo con la gamba sana.
La stessa manovra pu essere praticato in seguito con il bacino sollevate da
supporto. Se questo possibile e fatto bene, il paziente pu prossimo sollevare un
piede da
letto o zoccolo e sostenersi solo su l'altro, ma quando solleva il suono
gambe, il bacino dovrebbe essere di livello e non ha permesso di cadere sul lato
colpito.
Mobilitare la shouldergirdle
Mobilit della scapola importante non solo per ottenere movimenti del braccio a
la spalla, ma anche per prewnt dolore alla spalla. In tutti i casi, anche in quelli in cui
il braccio flaccido, troviamo una combinazione di spasticit fldor dei collaterali
flessori di
il tronco, depressione e retrazione della spalla e la fissazione della scapola.
Spasticit rombi, trapezio e latissimus impedisce l'angolo inferiore
della scapola ruoti verso l'esterno e verso l'alto quando il braccio sollevato. Se la
scapola non pu muoversi liberamente, il sollevamento passivo del braccio sopra
l'orizzontale,
specialmente se fatto con rotazione interna, spinge l'omero contro la
acromion, con sovraspinato e la capsula pressata contro di essa, che
doloroso.
Mobilitare la shouldergirdle pu essere fatto meglio in posizione supina, ma pu
anche essere
fatto in side-sdraiato sul lato del suono. L'obiettivo quello di rendere l'elevazione
indolore
del braccio possibili. il braccio del paziente supportata dal terapeuta con il suo
gomito esteso e in rotazione esterna. Lei usa entrambe le mani per spostare la sua
shouldergirdle verso l'alto, in avanti e verso il basso, ma evita lo spostamento
indietro ,, ARDS come questo rafforza la retrazione della scapola. La testa del
paziente deve
essere lateralmente flesso verso il lato sano. Se retrazione spalla molto forte,
la procedura pu essere eseguita in modalit side-sdraiato sul lato del suono. Lo
shouldergirdle
quindi pi facilmente portati a nuovo
(Fig. 6.17a, b, c, d). .
Un altro modo di mobilitazione del shouldergirdle estendere il braccio del paziente
sopra la sua testa, con la mano tenuta saldamente in questa posizione, il braccio
esterno
zione rota. Viene poi chiesto di consegnare in sicle- e incline-mentire, cio si muove
il suo corpo contro il braccio. \ Yhen dalla sua parte, pu aver bisogno di aiuto per mo \
"e il suo
spalla ben avanti. MO \ "ing tronco contro l'arto ridurre la spasticit
10.
TECNICHE DI TRATTAMENTO
103
L'uso di una fionda supposto per spingere verso l'alto l'omero meccanicamente
e cos prevenire la sublussazione. Tuttavia, quando il braccio in flessione, addotto,
pronazione e ruotato internamente nel imbracatura, spasticit, che il principale
causa di sublussazione, rinforzata. Inoltre, l'inattivit e spreco di quelli
muscoli che dovrebbe contrastare flessore spasticit e rendere alzando il braccio
possibile, come magnus dentato, deltoide, sovraspinoso e gli estensori
gomito, non pu essere evitato, mentre la spasticit della sinergia flessore, cio
pettorali, rotatori interni e adduttori del braccio e della scapola, nonch della
flessori dell'avambraccio, aumentato. Edema della mano menzogne flesso nella
fionda
pu diventare un ulteriore problema.
Nelle prime fasi, prima che il paziente pu usare extensionlifting attiva e
tenendo il braccio contro la gravit, un supporto temporaneo pu essere dato il
shouldergirdle per prevenire tratto di lunga durata della parte superiore della capsula
e sovraspinato. Il paziente avr bisogno di questo supporto quando in posizione
verticale fino a quando
al momento in cui si pu usare il sopraspinato e deltoide per tenere l'omerale ha ~ d
nella fossa glenoidea. Tale supporto dovrebbe essere costituito da un 'bracciale
applicate sulla tomaia
braccio e tenuto da una benda figura di otto (Williams et al., 1988). Finora, abbiamo
hanno utilizzato un piccolo e morbido cuscino gommapiuma sotto l'ascella, che rapisce
il braccio leggermente, ma pu tendere a spostare la testa dell'omero lateralmente
(Figg.
6.20a, b, c, d).
Tale sostegno del braccio mantiene mobile e lascia il gomito libero di
estendere. Se Shourd essere necessario per evitare che il braccio dalla penzoloni, la
il paziente potrebbe essere fatto a mettere la mano in una tasca al suo fianco.
Tuttavia, questo
opportuno e necessario in pochi pazienti flaccido, e ha lo svantaggio
di mantenere le dita in flessione. Per ottenere l'estensione del polso e delle dita, un
schiuma di gomma 'finger-spreader' pu essere utilizzato, che rapisce dita e il pollice.
Abduction non solo facilita l'estensione delle dita, ma riduce anche flessori
spasticit durante l'intero braccio. Il paziente trova questo confortevole e
dovrebbe anche usare il 'finger-spreader' quando dorme. Ha una migliore e pi
effetto dinamico che l'uso di una stecca e riduce la possibilit di edema
(Fig. 21).
Quando il paziente non ha bisogno di usare la mano sana per tutta l'operazione,
dovrebbe
sedersi con le dita intrecciate, invece del solito modo di
1.
110 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento figg. 6.20a, b
Procedimento per impedire sublussazione della spalla. Supporto 'Cuff' di braccio per
alzare la testa dell'omero
fissato al tronco dalla figura di otto fasciatura.
Figg. 6.20c, d Metodo alternativo Un supporto di gomma piccolo schiuma collocato
nel cavo ascellare tenuto in
posizionare con lo stesso mezzo.
'Nursing' la mano interessata con quella del suono. Stringendo le mani ha la stessa
effetto come il 'finger-spreader'-riduce la spasticit dei flessori e d l'estensione
attraverso rapimento di dita e il pollice, e ha il vantaggio di mantenere
l'avambraccio in supinazione. Il
. paziente vede quindi entrambe le braccia e le mani di fronte a lui e ha la sensazione
della bilateralit. La mano colpita poi si guarda, e forse si sente, pi come il
suono uno e, pertanto, diventa pi accettabile come parte della sua percezione
corporea
ancora. Se possibile, il paziente
dovrebbe sedersi a un tavolo o, IFin una sedia a rotelle, con un vassoio di fronte a lui,
in modo che la sua
braccio superiore supportato e cresciuto in avanti.
ogni fase.
3.
in modo che inizia a mettere il peso su entrambe le gambe, prima che effettivamente
si alza in piedi. Il suo
braccia devono essere tese bene in avanti e le mani intrecciate, e non dovrebbe
guarda gi. Per cominciare, il terapeuta pu contenere del paziente mani incrociate a
dare un certo supporto e tirarlo in avanti e verso l'alto. Lei pu anche dare qualche
pressione sul ginocchio del paziente di rafforzare la sua sensazione di weightbearing e,
allo stesso tempo, tirare il ginocchio un po 'in avanti per evitare improvvisi
iperestensione
e anche la spinta all'indietro della sua anca con plantiflexion del piede. In questo
modo, egli fatto per prendere il peso sulla gamba interessata, mentre ancora in
una certa misura
di flessione e la flessione dorsale della caviglia viene mantenuta, quando si estende
lentamente
ginocchia e le anche. Si deve prestare attenzione a vedere che il suo tronco non
sporgersi
verso il lato sano. Seduti praticata in modo inverso. utile
se, cos come in piedi e seduti, egli pratica fasi intermedie di
Mo \ "ement, vale a dire in piedi solo un po 'di strada e scendendo di nuovo senza
in realt seduti. \ T \ gallina seduti, l'ultima tappa, che pi difficile per
lui a controllare mentre si tende a cadere pesantemente sulla sua sedia con la sua
sede, ma
il pi importante. L'altezza della sedia deve essere regolato, a partire da un
abbastanza alto uno e progredendo gradualmente alle sedie inferiori o un basso plinto.
Questo
perch in piedi pi difficile da una sede o una sedia bassa e richiede
weightbearing sulla gamba flessa, che un problema per tutti i pazienti emiplegici
(Fig. 6.26a, b).
... .
4.
116 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 6.27 Preparazione per stare in piedi sulla gamba colpita. (A) Scendendo dal
plinto, tenendo
peso sulla gamba interessata. (B) Estensione del dell'anca e del ginocchio con il piede
saldamente a terra. Il
gamba sana flessa e non weightbearing.
Un altro modo di aiutare il paziente a stare in piedi e prendere tutto il peso sulla
gamba colpita quella di chiedergli di mettere il suo piede colpito fino a terra da un
alto
plinto mentre ancora seduto sul fianco del suono e si sostegno con il suono
mano. Il suo piede dovrebbe toccare il suolo il pi vicino al plinto possibile. Questo
porta tutto il lato colpito bene in avanti, in particolare il bacino e dell'anca.
Per contrastare estensore spasticit, la terapista tiene il piede in piena
flessione dorsale con una mano, mentre con l'altra tiene la mano e supinato
mantiene il gomito esteso le reazioni in modo che associate, con incremento del
flessore
spasticit, non pu avvenire. Quando il tallone ben a terra, il paziente
ha chiesto, e, se necessario, aiutato, per estendere il ginocchio e tenerlo esteso. Nel
fare
questo, la sua anca si estende anche e, con l'incoraggiamento, egli pu essere in
grado di sollevare il suo posto
una frazione dal supporto. Iperestensione del ginocchio impedito dal bordo
lo zoccolo, che mantiene il bacino bene in avanti. In questo modo, egli esercita il
quadricipite e hip-estensori senza estensore spasticit come i suoi resti del piede
dorsiflexed. Quando si pu mantenere il ginocchio esteso, si dovrebbe praticare
piccola
movimenti isolati di ginocchio, alternando flessione con estensione. Quando sente
sicuro e ha avuto l'esperienza di weightbearing con movimenti controllati di
il ginocchio, dovrebbe sollevare la mano sana dal supporto per ottenere pi peso sulla
gamba, e cos diventare consapevoli che forte abbastanza per lui per stare su. it
(Figg.
6.27a, b).
Finora, stato seduto, ma ora gli viene chiesto di mettere la gamba sana gi anche
e di mettere il piede in parallelo con quella interessata. Egli , in un primo momento,
ancora permesso di
appoggiarsi lo zoccolo, ma non dovrebbe tenere su
5.
Figura. 6.28a alternata flessione ed estensione del ginocchio. (B) terapista mantiene
shouldergirdle sollevato
con il braccio e la mano esteso, e in rotazione esterna inibire spasticit
ad esso. Tanto per cominciare il suo peso dovrebbe essere uguale su entrambe le
gambe. trasferimento di peso
poi praticato, con particolare attenzione verso il lato colpito. Successivamente il
paziente
chiesto di piegare ed estendere le ginocchia insieme seguiti da flessione e
estendentesi prima uno e poi l'altro. Di solito, il paziente trova indipendente
l'azione di una gamba dall'altra difficile, e lui tende a piegare entrambe le ginocchia
contemporaneamente. Quando lui ha imparato questa difficolt, il trattamento
avanzata
verso l'azione reciproca, cio piegando un ginocchio mentre, allo stesso tempo,
estendendo l'altro. Questo movimento essenziale per camminare ed molto
importante per ottenere (Figg. 6.28a, b).
Fino ad ora il paziente stato permesso di appoggiarsi al plinto, che ha dato
lui la sicurezza, come lui non ha bisogno di equilibrio. Ora gli si chiede, e ha
contribuito, a
muovere le anche in avanti e lontano dal basamento. Il terapeuta, dopo essere stato in
davanti bf il paziente prima, ora si trova al suo fianco colpito. Per cominciare, lei
mette un braccio sulla parte bassa della schiena per aiutarlo a bilanciare e per
spostare i fianchi
inoltrare. Egli deve tenere la testa in su, perch guardando in basso marche
extension'ofhis fianchi difficile. Quando si sente al sicuro in piedi dal plinto
e avere il suo peso sulla gamba interessata, gli viene chiesto di sollevare il tallone del
sound piede da terra per iniziare equilibrio sulla gamba interessata, Questo seguito
facendo successive molto piccoli passi avanti e indietro con il suono
piede. Questi passaggi dovrebbero non solo essere breve, ma dovrebbe anche essere
fatto lentamente, in modo
che il paziente mantenga i suoi \\ piene 'otto sulla gamba interessata pi a lungo
possibile.
In questo modo, si impara anche a trasferire il peso sulla gamba in piedi, portando il
suo
bacino in avanti con la sua anca estesa. Se questo non praticato nella fase iniziale, lo
far
6.
118 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 6.29 spreader in schiuma per le dita dei piedi a
inibire flessione plantare e graffiando di
dita dei piedi.
io
Cig. 6.31 Walking con treppiede
Peso completamente sul lato del suono. Nota:
Accorciamento del lato coinvolti.
Fig.6.33 weightbearing e
bilanciamento di gamba colpita sinistro con
piede sano di fronte
La fase di oscillazione
\ \ Gamba colpita gallina del paziente rigida in estensione e il suo piede spinge
contro
il terreno, difficile per lui per portarla in avanti o indietro per fare un passo
senza far passare il bacino e circumducting esso. Non dovrebbe essere permesso
fumare, ved a
sollevare la gamba in alto come lui pu farlo solo sollevando il bacino. Invece, prima di
facendo un passo, dovrebbe essere aiutato a liberare il suo ginocchio e piegare un po
', con
il bacino abbassati, e poi portare il ginocchio flesso in avanti (Fig. 6.34).
movimenti selettivi del ginocchio sono gi state praticate in piedi sul
gamba colpita, ma piegando il ginocchio e mantenendo la sua anca estesa quando la
gamba colpita dietro a quello del suono pi difficile per lui. estensione dell'anca
con un ginocchio flesso stata praticata prima nella posizione supina (Figg. 6.lla, b e
Fig.
6.12b, pp.95, 96), e ora dovrebbe essere praticata nuovo wi th la gamba abbassata nel
corso
il bordo del plinto, l'anca completamente estesa e il ginocchio fatta piegare. Nel
pi giovane del paziente, in cui prono-LYI ~ g non un problema, come pu essere con
la stessa
vecchio, pu anche essere fatto in prona. Il terapeuta si piega il ginocchio del paziente
fino a quando
non c' resistenza a flessione. Viene poi chiesto di tenerlo flesso e per
mantenerlo in vari gradi di flessione quando la gamba gradualmente esteso
il terapeuta (immissione) (Fig. 6.35).
Il paziente deve ora stare con il suo peso sulla gamba sana, il
uno colpita leggermente dietro di esso. Gli viene chiesto di rilassarsi e piegare il
ginocchio interessato,
adduzione alla coscia in modo che il ginocchio si avvicina quella del suono. Il suo piede
dovrebbe
rimangono sul terreno in pronazione. Questo gli d un modello di adduzione con
il ginocchio flesso e il bacino abbassata. La gamba ora rilassato e in grado di
fare un passo in avanti (Fig. 6.36). "\ Poi si comincia a fare un passo, per, ci
pu essere ancora una certa pressione delle dita contro terra, che pu
124 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Fig.6.35 Preparare la flessione delle ginocchia con l'anca estesa e flessione dorsale
della caviglia in preparazione
per camminare senza circonduzione.
9.
inoltrare.
gamba prima che lui mette peso su di esso. In questo modo, egli controlla estensori
eccessiva
l'attivit e mantiene la gamba libera di muoversi per il passo successivo.
Un buon modo per migliorare l'andatura del paziente quello di ask'the paziente a
stare in piedi su
una piccola base con i piedi paralleli, e ruotare il bacino, cio ruotare il tronco
contro i suoi arti, per alcuni secondi. Questo seguito dal suo fare alcuni
passi con migliore coordinamento, dopo di che la migliore schema di deambulazione
sar di nuovo deteriorarsi. Egli deve poi fermarsi di nuovo, e ripetere la rotazione
del bacino prima di prendere il passo successivo. Il lato colpito dovrebbe venire bene
trasmettere durante questa rotazione. Rotazione inibisce lo schema spastico e d
paziente funzione bilaterale anzich il disegno asimmetrico ha utilizzato
in precedenza. Le due parti del suo corpo poi interagiscono e non agiscono
separatamente
non piu.
Di solito pi facile per un paziente a camminare di traverso su una linea, se il
terapeuta
lui vuole muovere il ginocchio, di camminare in avanti o indietro, soprattutto se
cammina lateralmente verso il lato sano. Il vantaggio quando si cammina
lateralmente verso il lato colpito che deve trarre pieno peso di tale
gamba. Tuttavia, lei dovrebbe fare in modo che il paziente non pone il
piede colpito davanti alla linea.
5.
130 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
elevati in rotazione esterna, e quindi le sue mani sono immessi sul terapeuta
spalle mentre lei si trova di fronte a lui. Si alza quindi al suo fianco colpito
e sposta il braccio colpito lungo il fianco, tenutasi in estensione al gomito,
la mano essendo supportato e il polso completamente
. esteso. trasferimento vVeight viene praticata da un lato all'altro, il terapeuta
muovendo il corpo del paziente per quanto possibile verso il lato affetto in
Per favorire reazioni di equilibrio della gamba colpita. Questa procedura pu
anche essere praticato con the.patient mentre si trova
Fig 6.40a terapeuta aiuta a posto
il ginocchio del paziente sulle feci. (Lato sinistro
colpiti)
Figura. 640C Fare piccoli passi per-
ward e indietro con il suono
Figura. Estensione 640b di moda con
flesso ginocchio su sgabello.
Figura. 6.41 b Quando la resistenza del flessori del polso stato ridotto,
abduzione del pollice con l'estensione delle dita necessaria solo.
Figura. 641c Dopo il successo inibizione della spasticit dei flessori, la posizione
del braccio pu essere mantenuto attivamente con poco sostegno dal
terapista. 'Posizionamento' ora possibile.
Figura. 641 d paziente ora pu contenere fino braccio senza aiuto.
Nota: Tuttavia, lei non ancora in grado di mantenere il braccio in esterna
rotazione.
6.
I pazienti che raggiungono la terza fase di relativa ripresa saranno coloro che
non sono stati gravemente colpiti all'inizio e che hanno fatto una buona
recupero spontaneo, o che hanno fatto bene nel trattamento. Questi pazienti
ora in grado di camminare senza aiuto, cio senza l'utilizzo di un bastone, per
utilizzare il braccio colpito
per il supporto e per tenere un oggetto in mano se posto in esso. Essi possono,
tuttavia, non essere in grado di usare la mano per la manipolazione o hanno difficolt
nel fare
cos. lt desiderabile che questi pazienti, che sono in grado di lavorare e di condurre
una
vita indipendente nella comunit, deve essere ulteriormente aiutato migliorando la
la qualit della loro andatura e ottenendo un miglior uso della mano colpita.
Pu essere abbastanza facile da ottenere un miglioramento nel camminare e di
equilibrio, e anche
nell'uso della mano per afferrare e semplice rilascio e come un 'supporto' per la
mano sana. Tuttavia, in molti pazienti isolato l'uso delle dita, e
in particolare del pollice e l'indice, pu essere introvabile. Anche se non ci
dovrebbe essere una ripresa di movimenti delle dita indipendenti, deficit sensoriali pu
rendere il paziente 'dimenticare' la mano, in modo che lo usa solo quando ci pensa
e non automaticamente, come normale.
La spasticit lieve in questa fase e non, quindi, impedire il movimento.
L'aumento transitorio della spasticit, tuttavia, si verifica ancora quando gli usi del
paziente
sforzo, cammina veloce, o si emoziona; coordinamento deteriora poi. Il suo ginocchio e
piede diventa rigido e flessione del braccio e della mano aumenta e rende l'uso di
le dita per la manipolazione difficile, goffo e lento. Per esempio, pu essere
in grado di muoversi singole dita e anche opporre il pollice al dito indice, senza
possesso o manipolare un oggetto e senza tenere il braccio contro
gravit. Tuttavia, quando si cerca di utilizzare gli stessi movimenti con sforzo
volontario
per un'abilit, le sue dita si flettere e diventare rigido. Nella maggior parte dei pazienti,
piccola
movimenti localizzate del gomito, polso e dita e del ginocchio, della caviglia e
dita dei piedi sono impossibili. Anche se il paziente pu piegare ed estendere la
gamba, si china
con un modello complessivo di flessione e abduzione, e si estende con adduzione
e la rotazione interna e plantiflexion della caviglia e del piede. Egli pu essere in grado
di
dorsiflex la caviglia e le dita dei piedi, quando si piega la gamba, ma non quando la
gamba
esteso. Le sue membra funzioneranno troppo
7.
tanto nei modelli totali. V' una mancanza di movimento selettivo e del
necessaria variet e diverse combinazioni di movimento di parti del
originale, modello totale anormale. La dissociazione, cio la rottura del totale
sinergie non solo rende possibile i movimenti selettivi, ma anche la
resintesi di tali movimenti in nuovi e diversi modelli funzionali. In
una lezione sulla spasticit il neurologo, il dottor Denis Williams, ha spiegato il ruolo
dell'inibizione nella produzione di un movimento isolato. Lui disse:
'Al fine di cenno a qualcuno di voi con il vostro dito indice, non pensare che
basta contrarre i flessori indicis proprius-si inibisce la flessione del
intero braccio '.
Nel trattamento, la pratica di inibizione per l'esecuzione di selettiva
Spostamento fatto da movimenti impedendo in altre articolazioni se e quando la
paziente. muove il gomito, il polso o le dita, o la caviglia e le dita dei piedi.
9.
rende possibile braccio oscillante. Rotazione del bacino inibisce la spasticit della
gamba
contrastando entrambi i modelli totali flessori ed estensori. Produce una normale
interazione tra i due lati del corpo. Senza rotazione il paziente si muove
tutto il lato sano in avanti e poi trascina quella interessata da seguire,
Per esempio si trasferisce dapprima con un lato e poi, in misura minore, con l'altra.
Questo
separazione delle due parti viene evitato rotazione i due lati interagiscono e
alternato. Con la rotazione, il 'immersione verso il basso' del shouldergirdle e la
trazione
up del bacino diminuito e spesso scompare. Inoltre, quando il paziente
spalla viene ruotata all'indietro poco prima che mette il piede verso il basso per fare
un passo,
supinazione del piede pu essere impedito (Fig. 6.53a).
La rotazione del shouldergirdle pu prima essere praticata dal paziente in piedi.
Si oscilla le braccia da un lato all'altro in rotazione il suo baule e toccando il
coscia opposta con una mano. Per praticare lo stesso movimento quando si cammina,
il terapeuta si trova di fronte al paziente e lo holels da entrambe le mani, mentre
cammina all'indietro. Come il paziente si fa avanti con, diciamo, la gamba destra, lei
altalene entrambe le braccia diagonalmente verso destra, il braccio sinistro bene in
avanti e
attraverso il suo corpo in modo che tocca la coscia destra. Come il paziente trasferisce
il suo
il peso sulla gamba destra e fa un passo con il piede sinistro, il
herapist inverte il movimento delle braccia. L'oscillazione ritmica del
braccia e la rotazione del suo tronco aiuta a de \ 'Elop un pi a piedi normale
modello. Il movimento delle braccia HA '; e per essere ben in concomitanza con la
passi del paziente. Il paziente poi continua questa procedura senza aiuto.
10.
Rotati
11.
1.
TECNICHE DI TRATTAMENTO 15
Figg. 6. 63a, b, c Stampa con le mani giunte mostrando attivit bilaterali
2.
SINTESI DI PUNTI principale del trattamento
Valutazione
Ci essenziale all'inizio del trattamento. Continua Ho \ durante
trattamento ed , infatti, parte .di ogni trattamento.
Facilitazione e stimolo
Facilitazione per ottenere l'equilibrio e le reazioni di raddrizzamento, ext di
protezione e
supporto sul braccio colpito e la mano, e il peso sulla gamba mobili,
dovrebbe essere ottenuto.
ESEMPIO DI Trattamento-
CASE HISTORY DI AB
Il follow-up di un paziente con un'emiplegia residua del lato destro che stato trattato
tutti i giorni presso il Centro Bobath per un periodo di quattro mesi descritto.
Sebbene le tecniche qui descritte sono state adattate alle esigenze di una
particolare paziente sono, tuttavia, rilevanti per il trattamento in generale.
auspicato che le illustrazioni dettagliate che mostrano chiaramente la speciale
tecniche di manipolazione e le impugnature utilizzati nel trattamento, sar di aiuto alla
praticare fisioterapista. In tutti i casi, come in quello descritto, ri- costante
valutazione del handicap motore nelle varie fasi dovrebbe essere fatto, e la
trattamento adattato al progresso del paziente.
CASO STORICO
Braccio
L'ann apparso flaccida e appeso immobile al lato del corpo, addotto
ed internamente ruotato. Sul tentativo di sollevare il braccio, lo shouldergirdle era
sollevato con il braccio della configurazione totale tipica di abduzione e rotazione
interna
del braccio con retrazione della spalla, flessione del gomito e polso con
pronazione dell'avambraccio. Il polso e le dita si sono tenute in qualche flessione con
aggiungere uzione del pollice, mentre le articolazioni metacarpofalangee sono state
estese.
C'era una notevole mancanza di gamma di movimento e posizione del
shouldergirdle. Il paziente aveva anche un forte dolore sulla elevazione passiva e
abduzione del braccio. Questo stato probabilmente causato dalla pressione del
omerale
testa contro l'acromion, risultante dalla sintesi della scapola, minore
angolo non ruotare correttamente verso l'esterno e verso l'alto. Questa fissazione della
scapola
il risultato della resistenza spastica dei muscoli collegandolo con il collo, la
spina dorsale e l'omero.
Gamba
La gamba era solo leggermente spastica, e il paziente ha camminato abbastanza
bene, ma la
tronco stato tenuto piuttosto immobilizzati con mancanza di rotazione. Il paziente
era in grado di
piegare il ginocchio destro quando si cammina. A riposo, la gamba non ha mostrato
alcuna spasticit, ad eccezione
per i muscoli flessori plantari delle dita dei piedi. Quando si effettua uno sforzo, come
seduta
da supina o laminazione a prona, e in particolare quando \ .valking, c' stato un
moderata aumento della spasticit in tutta la gamba, con un conseguente temporanea
aumento del tono a causa di reazioni associate.
(B)
(C)
(D)
(E)
Figura. 7.1 (a) La mobilitazione del shouldergirdle con braccio esteso (b) promuovere
la spina dorsale.
4.
166 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
/<
~~
,,
Figura. 7.3 'Posizionamento' stato utilizzato per insegnare al paziente di tenere il
braccio contro la gravit. Nei tre
posizioni illustrate gli stato chiesto di tenere il braccio in vari punti in tutta la gamma
di
movimento verso il basso.
6.
J
Figura. 7.4 Sostenere il corpo nella seduta
posizione con il gomito esteso e la
mano in posizioni diverse un
prerequisito per bilanciamento pi avanzata
esercitazioni.
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7.
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seconda valutazione
Rivalutazione dopo un ulteriore mese di trattamento ha rivelato che il paziente era
ormai
in grado di compiere movimenti un numero offunctional nei modelli normali. Lui
potrebbe
stringere la mano che richiedono flessione ed estensione del gomito, senza sequestro
al
spalla (Fig.7.12). Si potrebbe mettere la mano sul tavolo (che richiede prima flessione,
poi estensione del gomito mentre si spinge il braccio esteso in avanti). Lui ha,
tuttavia, essere detto esattamente come eseguire ogni movimento in ogni fase o lui
sarebbe tornato automaticamente alla ex modello di' rapimento, la flessione e
pronazione. frequente ripetizione era necessario per imprimere il nuovo modello per la
sua
mente. I primi movimenti potesse svolgere avvenuti spontaneamente, cio
automaticamente piuttosto che volontariamente e sono stati movimenti espressivi,
quali: 'I
non importa!' (Spalla shrugging con flessione e supinazione del braccio); 'Oh mio
Dio!' (Mano sulla fronte); 'Qualunque sia il prossimo!' (Stringendo le mani insieme).
Queste
i movimenti sono stati fatti con pi successo quando la sua mano sinistra era
inizialmente
trattenuto e impedito di muoversi.
Anche se il paziente era in grado di sollevare il braccio sopra la testa lateralmente e
verso l'alto (non ancora in avanti e verso l'alto), era ancora difficile sollevare il braccio
con un flesso
gomito e polso supinato, come quando muovendo la mano alla spalla opposta o
quando si solleva la mano per toccare la sommit della testa (Fig. 7.13).
Poteva supinare l'avambraccio in tutte .po ;; izioni, vale a dire in posizione supina,
seduta e
in piedi, ma solo con un modello complessivo di rotazione verso l'esterno del braccio,
retrazione
alla spalla, e la flessione laterale del tronco. Egli prona con rotazione verso l'interno
del braccio, protrazione della spalla, e innalzamento del shouldergirdle. nonostante
del miglioramento della funzione volontaria durante e immediatamente dopo
il trattamento, il paziente ancora teneva immobile il braccio al suo fianco per tutta la
giornata.
In effetti, sembrava 'dimenticare' il braccio.
Lo scopo del trattamento in questa fase stato, quindi, di far conoscere al paziente
il braccio come parte del tutto il suo corpo, e per fargli usare il braccio. Lui non era
fatto solo per muovere il braccio contro il tronco, ma anche di usare il braccio come .a
punto
della fissazione per i movimenti del tronco contro il suo braccio. Le seguenti attivit
sono stati praticati: alzarsi da, e sedendosi su una sedia, o da un letto,
passando da ginocchio a ginocchio in posizione verticale a quattro piedi, e in piedi,
strisciando,
weightbearing, bilanciamento e lunging (Fig. 7.14).
la rotazione ripetuta di colonna vertebrale e shouldergirdle del paziente stata
praticata per
inibire spasticit del shouldergirdle e il braccio di facilitare l'oscillazione libera
di questo braccio. (Fig. 7.15).
(D)
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Figura. 7. 14 attivit volte a far conoscere al paziente, del suo braccio come parte di
tutto il corpo
sono raffigurati qui e nelle pagine seguenti. (A) bracciolo con prolunga per la spinta
fino a
prendere peso sulle gambe.
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10.
176EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Fig 7. 15 (continua)
ESEMPIO DI TRATTAMENTO - CASE HISTORY DI AB 177
terzo Assessment
Sul rivalutare il paziente dopo l'altro mese di trattamento, si ulteriormente
miglioramento. Il paziente aveva movimento pi attivo del suo braccio e la mano e lui
teneva il braccio normalmente durante il giorno. Quando viene spostato
passivamente, il braccio era
pi leggero e la spalla era meno arretrata. Il paziente ha potuto alzare il braccio per
toccare la testa o del viso, ma ha dovuto fare questo piuttosto rapidamente come era,
ancora,
in grado di controllare ogni fase del movimento. Si potrebbe estendere e flettere il suo
polso quando sdraiato in posizione supina, il braccio al suo fianco, gomito flesso a 900,
l'avambraccio verticale.
C'erano leggeri movimenti attivi delle dita, principalmente del pollice e
quinto dito, ma potrebbero ancora essere ottenuto soltanto con il braccio esteso,
supportato, e tenne sollevata alla spalla. Tutti i movimenti di polso e delle dita
erano ancora pi facile quando fatto in posizione supina che in qualsiasi altra
posizione.
Mentre il freatment come descritto sopra stato continuato, l'accento stato messo
sulla
ottenendo movimenti selettivi del polso e delle dita con estensione e
abduzione di dita e pollice, allo stesso tempo inibendo il pattern di
pronazione, flessione del gomito e polso, e adduzione delle dita e del pollice. Questo
inibizione sono stati effettuati precedentemente in tutte le posizioni utilizzando le
impugnature mostrate
nelle figure 7.18 e 7.10. Estensione del polso stato praticato con una estesa
gomito, il braccio tenuto dal fisioterapista, e successivamente con un gomito flesso
(Fig.
7.16). Estensione del polso e delle dita con la flessione delle articolazioni metacarpo
e l'abduzione del pollice stata praticata, utilizzando il peso e la pressione sul
mano, seguita dalla stessa movimento svolto attivamente (Fig. 7.17).
Quando il trattamento presso il Centro stato interrotto, il paziente potrebbe
afferrare e
rilasciare un objec.t. Poteva muovere il dito indice esteso e potrebbe rapire,
flettere ed estendere il pollice. Il terzo e quarto dita erano ancora inattiva,
pur presentando movimenti deboli subito dopo il trattamento. Il paziente ha lasciato
al termine del trattamento di quattro mesi. Una relazione sui progressi del paziente a
sei
mesi pi tardi hanno rivelato spasticit come minimo. Il paziente potrebbe muovere il
polso a
quasi a velocit normale e movimento del dito migliorati tutti i giorni. Poteva rapirla e
addotto le dita estese e opporre il pollice per tutte le dita, ma tutte le dita
sarebbe flettere quando oppone il pollice.
Un mese dopo, la corrispondenza ha rivelato che il paziente stato 'facendo nuova
il movimento con le dita ogni giorno. Poteva muovere le dita a parte, e
aveva cominciato a usare la mano spontaneamente per aiutare se stesso in tutti i
giorni
attivit.
178 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento
Figura. 7.16 Durante la quarta fase del trattamento, attenzione si spostata verso
l'ottenimento attivo
movimenti del polso e delle dita. Il modello di pronazione e flessione del gomito e
polso e adduzione delle dita dovevano essere inibito Estensione del polso stata
effettuata
in primo luogo con il gomito esteso e successivamente con un gomito flesso
12.
180 EMIPLEGIA ADULTI: valutazione e trattamento.
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...
CONCLUSIONE
Questo paziente stato scelto come esempio, nonostante il fatto che egli era ancora
in
periodo di guarigione spontanea, perch i suoi cas <. :: presentati. la possibilit di
descrivere e illustrare una grande variet di tecniche utilizzate nel trattamento.
braccio e la mano del paziente avevano mostrato alcun segno di recupero spontaneo
fino
il trattamento stato iniziato tre mesi dopo l'incidente vascolare cerebrale. Il braccio
e la mano ha risposto sorprendentemente bene una volta la fisioterapia stato
avviato. risultati
ottenuto in questo caso per trattamento intensivo dovrebbe incoraggiare fisioterapisti
a
perseverare, in particolare con pazienti che hanno poco o nessun deficit sensoriale.
Va sottolineato che il trattamento ha dimostrato di grande valore in
miglioramento della condizione di patietlts con emiplegia residua di molti anni
in piedi.
RIFERIMENTI ed ulteriore lettura
camminare 108
problemi di equilibrio 121 attraversato 142, 143 (fig.) tipi dei pazienti 121 peh'is
rotazione] 43, 144 lateralmente sulla linea 127 per trattamento 119-21
fase di relativa Reco \ 'Crv 13946
senza circonduzione, preparazione 95-6 weightbearing 100, 152 '(fig.) in estensione
preparazione 9 + -5 sul braccio colpito / mano 173-5 (fig.) peso di sollevamento 155
(fig.)
\\ 'heelchair, la cura del paziente a 86-7,
88 (figg.)
bordo 88 (fig.)
intero trattamento del paziente 13 polso
estensione 21
movimento pa'ttern test 37-8