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Medicina fisica e riabilitativa

Energie fisiche
- Sono un complemento alla terapia manuale.
- Per la maggior parte hanno scopo antalgico.

Onde durto
- Costituiscono un trattamento di nicchia, non disponibile nella maggior parte delle strutture.

Storia delle onde durto

- Le onde durto furono scoperte nella seconda guerra mondiale, quando si osservavano danni ai
polmoni dei naufraghi provocati dalle bombe sottomarine, senza lesioni esterne.
- Il primo impiego in medicina consiste nel bombardamento dei calcoli renali.
- 1983: litotrizia renale extracorporea -> realizzata in apposita vasca (in inglese prende lacronimo
di eswl oppure eswt: extracorporeal shockwave lithotripsy / therapy).
- 1985: per caso furono notati effetti sulle ossa, poi riprodotti sperimentalmente -> a volte la
frantumazione del calcolo renale produceva frantumazione dellosso iliaco con successivo aumento
dellosteogenesi.
- Impiego attuale: da ci si visto come si potevano impiegare le onde durto per stimolare
losteogenesi riparativa.

La fisica delle onde durto

- Londa durto una perturbazione transitoria, che si propaga nelle tre dimensioni dello spazio.
- Definita come unonda acustica, si caratterizza per la presenza sul fronte di avanzamento di una
pressione, che in pochi nanosecondi si eleva dalla pressione atmosferica fino ad un valore
massimo di picco.
- Lampiezza di pressione compresa nel range tra 100 e 1000 bar.

Meccanismo dazione
- Formazione di bolle (effetto cavitazionale) e collasso delle stesse con formazione di getti dacqua
(jet streams) enormemente accelerati.
- Wash-out dei tessuti trattati con allontanamento dei mediatori chimici dellinfiammazione e
aumento della densit capillare.
- Rottura dei macrocristalli inerti di idrossiapatite e formazione di nuovi nuclei di accrescimento
mediati dal rilascio di BMP (bone morphogenic protein).

Applicazioni delle onde durto

- Le onde durto si utilizzano in bassa, media e alta energia.
- Gli effetti biologici sui tessuti variano secondo lintensit.
- Bassa e media energia: per trattare le tendiniti calcifiche (entesopatie e patologie inserzionali).
- Alta energia: per trattare le pseudoartrosi.

Apparecchi di generazione delle onde durto

- Onde focali: sono i pi studiati e i pi costosi (100.000 EUR) -> producono unonda molto
concentrata (fuoco ristretto) ad alta intensit (100-1000 bar) con sistema a guida ecografica e/o
radiografica.
- Onde radiali: meno costosi (20.000e) -> intensit minore (10-100bar), abbracciano una zona pi
ampia, presentano un fenomeno di dispersione dellenergia.
Sono applicate a varie profondit utilizzando diverse pistole (con proiettili di metallo in escursione
allinterno della canna).
- La sorgente fisica pu essere elettromagnetica o piezoelettrica (fuoco ristretto) oppure
elettroidraulica (fuoco esteso).

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La frattura non consolidata

- Ritardo di consolidazione: una prima fase in cui la frattura non si consolidata nei tempi
previsti dalla sede e dallestensione della frattura stessa.
- Pseudoartrosi: (falsa articolazione) una seconda fase che pu avere 2 evoluzioni.

Riduzione della frattura

- Innanzitutto loperazione preliminare fondamentale che determiner le probabilit di riparazione
della frattura.
- Avvicinando ed allineando i capi ossei viene favorito il metabolismo riparativo dellosso (migliore
vascolarizzazione e calcificazione).
- Da callo fibroso il tessuto pu evolvere verso callo osseo.

Pseudoartrosi (evoluzioni)
- Ipertrofica: o anche a giunzione serrata o a zampa delefante -> vi un eccesso di callo di
natura fibrosa; persiste la rima di frattura.
Guarisce prima in quanto il callo fibroso abbondante permette comunque la vascolarizzazione.
- Atrofica: i capi articolari appaiono assottigliati e la giunzione lassa e pi disfunzionale.
Guarisce tardi per mancanza di vascolarizzazione (eccessiva lontananza dei capi ossei).

Patogenesi multifattoriale della pseudoartrosi

- Fattori predisponenti: sono la sede, il tipo e la plurifocalit della lesione.
Es. tipo: una frattura di tibia spiroide pu guarire prima di una frattura di tibia trasversale per la
maggiore presenza di punti di contatto tra i capi ossei.
Es. sede: le fratture di omero guariscono meglio di quelle di tibia o femore.
Oppure lo scafoide, rifornito in irrorazione terminale, ricevendo nutrimento da una sola arteria,
guarisce difficilmente in caso di compromissione del vaso associato.
- Fattori determinanti: sono il movimento reciproco dei frammenti ossei, la diastasi delle superfici
di frattura, linterposizione di parti molli tra le superfici di frattura (lembi muscolari), la
compromissione della vascolarizzazione e la presenza di focolaio infettivo (le onde durto possono
avere tra gli altri effetti mortali sulle cellule batteriche in mitosi).

Albero decisionale per lapplicazione di onde durto

- Se possibile immobilizzare i capi ossei, allinearli, ridurre il gap osseo e la rima di frattura ha
unestensione minore della met del diametro osseo allora si potr applicare la terapia fisica con
onde durto.

Protocollo di utilizzo delle onde durto

- Puntamento: si effettua con ecografo o radioscopia. Se non sono presenti, il puntamento dovr
essere affidato alla bravura delloperatore.
- Grandezza del fuoco: regola lestensione dellarea trattata.
- Energia erogata: maggiore energia corrisponder a maggiore impatto e dolore.
- Numero di shock applicati: da 2500 a 5000 colpi a seduta.
- Somministrazione di antalgici: percutanea (lidocaina prima della seduta) ma anche endovenosa
(durante la seduta).
- Il distretto andrebbe immobilizzato dato che verr provocata nuova frattura ossea.
- Effetto: londa durto induce una nuova frattura con un nuovo sanguinamento, occulto.
Sar il nuovo travaso di sangue a favorire i processi metabolici fisiologici di riparazione.
- Controllo rx dopo 35/50 gg: se la pseudoartrosi si dirige verso la guarigione potr ripetersi il
trattamento, altrimenti il paziente dovr essere rinviato al chirurgo per un nuovo intervento
chirurgico.

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Effetti biologici delle onde durto

- Stimolazione dei fattori di crescita: vegf, proteina bmp-2 (bone morphogenic protein) -> sostanze
che accelerano la vascolarizzazione e la mitosi di cellule mesenchimali e la loro differenziazione in
cellule osteogenetiche.
- Gene bax: stimolato in trascrizione e quindi traduzione, favorisce lapoptosi di alcuni osteoblasti
(nonch di eventuali batteri).
- Gene runx2: gli osteoblasti sopravvissuti vengono per resi pi efficienti nella sintesi di proteine
della matrice ossea.
- Il sanguinamento rende possibile dunque la formazione di nuovo callo osseo con la secrezione di
bsp, op, ecc
- Non una mera questione di distruzione-rigenerazione tissutale bens un effetto di
meccanotrasduzione che induce reazioni biologiche e cellulari.

Effetti collaterali delle onde durto

- Dolorabilit e formazione di ematomi.

Controindicazioni
- Gravidanza, disordini della coagulazione, portatori di pace-maker, neoplasie, piastre di
accrescimento, polineuropatie demielinizzanti, pneumotorace, vicinanza di strutture nervose ecc

Trapianto osseo
- Nuovi osteoblasti possono essere impiantati nel distretto in pseudoartrosi.
- Si sfruttano poi le onde durto per gli effetti di stimolazione osteoblastica.

Valutazione degli effetti

- Vas: visual analogic scale per la valutazione del dolore nel paziente.
A 6 mesi i pazienti trattati con onde durto riportano meno dolore rispetto i pazienti trattati con
terapia chirurgica.
Differenza che si annulla a 24 mesi.
- Dash: valutazione delle daily activities (es.: efficienza della spalla).
A 6 mesi i pazienti trattati con onde durto riportano minore invalidit rispetto la terapia
chirurgica.
Le differenze si annullano a 24 mesi.
- Questi studi riguardano il solo trattamento di pseudoartrosi ipertrofica.
- Nel breve periodo dunque (6 mesi) le onde durto sono pi efficaci e meno dolorose rispetto alla
chirurgia nel trattamento della pseudoartrosi ipertrofica (a giunzioni serrate).

Applicazione delle onde durto in altre patologie

- Necrosi della testa femorale: deriva da fratture intracapsulari peraltro molto dolorose (dolore in
carico sullarto inferiore).
Pu verificarsi facilmente collasso della testa per infarto del tessuto osseo: compare la
caratteristica testa a fungo.
- Trattamento di lesioni parziali dellanca: disfunzione e disabilit valutate con la harris hip score.
In entrambi i casi si sfruttano gli effetti vascolarizzanti (vegf) delle onde durto.
- Tendinopatie calcifiche: trattate con onde durto a bassa energia che rimuovono la calcificazione.
Es.: calcificazioni del tendine del sovraspinoso, lepicondilite, lepitrocleite, le calcificazioni del
tendine rotuleo, del tendine dachille e delle fasciti plantari.
- Algodistrofia: patologia da deficit del sistema nervoso autonomo -> i vasi vengono fissati in
vasodilatazione con edema che raggiunge losso e provoca osteoporosi a macchia di leopardo.

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Laserterapia
- Il suo utilizzo molto diffuso in fisiochinesiterapia (laser classe IIIb).

Storia
- Einstein fu il primo a sperimentare lamplificazione della luce, mediante lemissione stimolata di
radiazioni.
- Negli anni 60 e 70 furono sviluppati i primi apparecchi laser.
- Studi dimostrarono la capacit del laser di stimolare la cicatrizzazione in tessuti biologici prima
degli animali e poi delluomo -> il meccanismo prevede accelerazione della sintesi di collagene
(oltre ad altri stimoli biochimici specifici).

Fisica della luce laser

- Emissione stimolata: secondo la teoria elettronica, eccitando un elettrone, lo si porta su livelli di
orbitale superiore.
Lelettrone cos stimolato viene colpito da un fotone, provocando lemissione sia del fotone
incidente che di pi elettroni.
- La luce visibile quando possiede determinate qualit fisiche di frequenza.
La luce ad infrarossi ad esempio non visibile allocchio umano.
- La luce laser agisce ad ununica lunghezza donda, ovvero coerente.
Brillanza: il parametro che indica lintensit della luce, molto alta nel laser.

Apparecchi laser
- Sono composti da una sorgente di energia, da un mezzo attivo e da una cavit di risonanza.
- La cavit di risonanza fornita di 2 specchi: 1 totalmente riflettente e laltro parzialmente
riflettente, in grado di emettere lenergia.

Tipi di laser
- Laser chirurgici: di notevole brillanza, dissipando lenergia su di una superficie ridotta sono in
grado di tagliare i tessuti.
- Laser terapeutici: distinti in low level, cold laser, soft laser, biostimolazione, fotobiomodulazione
ecc

Laser terapeutici
- I tipi disponibili sfruttano mezzi attivi a semiconduttori, a gas o a stato solido: la lunghezza
donda del laser misurata in nanometri (nm) -> lintervallo terapeutico di 600-1200 nm.

Assorbimento tissutale della luce laser

- Melatonina, mioglobina ed altre sostanze biologiche sono in grado di assorbire la luce laser.
- La regolazione della lunghezza donda 600-1200 nm permette di oltrepassarle ottenendo diverse
profondit di penetrazione.
- Densit di potenza: misurata in mW, regolabile in funzione della patologia da trattare (esistono
diverse linee guida, a volte discordanti, per limpostazione della potenza).
- Secondo la frequenza in hz impostata si pu avere effetto antalgico (10-100hz) oppure effetto
antinfiammatorio (5.000-10.000hz).

Meccanismo riparativo
- Leffetto riparativo non dato dal calore.
- Esso conseguenza dellaumento del metabolismo tissutale locale, della diffusione dei capillari,
della differenziazione di fibroblasti in mioblasti, della stimolazione di mitocondri e citocromi con
laumento della sintesi di atp, dellaumento di macrofagi e mastociti ecc
- Sintetizzando il laser stimola la funzione riparativa tissutale.

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Meccanismo antinfiammatorio
- Aumento della sintesi e della permeabilit delle membrane cellulari (maggiore esposizione
recettoriale) alla serotonina (sedativo sistemico centrale), alle endorfine e alle bradichinine con
accelerazione dellevoluzione del processo infiammatorio.

Meccanismo antalgico
- Provocato dallaumento delle endorfine ma non solo, difatti anche somministrando naloxone
(inibitore delle endorfine), si apprezza effetto analgesico.
- Esso dato dunque anche dallaumento della serotonina che diminuisce la conducibilit nelle fibre
c -> a certe frequenze il laser blocca la depolarizzazione delle membrane cellulari di queste fibre
(che veicolerebbero segnali algogeni).
- Anche leffetto dellossido nitrico (neurotrasmettitore nelle vie dolorifiche) calmierato dal laser.

Modalita di somministrazione
- Pu essere utilizzato un dispositivo a puntale o uno a scansione: la luce che vediamo comunque
quella prodotta dal puntatore (la luce laser invisibile).
- La modalit di emissione della luce laser pu essere sia pulsata che continua.
Maggiore efficacia terapeutica riscontrata nella modalit pulsata.

Applicazioni della laserterapia

Indicazioni
- Tendiniti, borsiti, entesiti, artralgie, artrite reumatoide (riduzione del dolore alle grandi
articolazioni sinoviali), contratture muscolari, contusioni dolorose.

Controindicazioni
- Neoplasie o comunque anamnesi positiva per neoplasie (ma solo se la neoplasia locale e vicina
allarea di applicazione), gravidanza, aree emorragiche.

Precauzioni
- Vanno indossate lenti oculari protettive (anche per loperatore), attenzione ad infezioni presenti,
aree contigue alla tiroide, aree fotosensibili per rischio di ustioni, aree contigue al sistema
nervoso autonomo simpatico, nervo vago e aia cardiaca.

Esempi di patologie trattabili con il laser

Cervicalgie
- Il laser d ottimi risultati nel trattamento delle cervico-brachialgie.
- Buoni risultati ma studi non hanno ancora evidenziato la migliore frequenza di somministrazione.
- Durata effetti antalgici: studi hanno correlato lapplicazione del laser alla riduzione del dolore
acuto fino a 22 settimane dopo la somministrazione.

Spalla dolorosa
- Ottimi risultati anche a breve termine.

Epicondilite
- Lepicondilite molto invalidante, lede la funzione di numerosi movimenti della vita quotidiana.
- Algia degli estensori del polso: il laser viene puntato sul tendine, sui trigger point e sui punti
dellagopuntura: si ottengono buoni risultati -> utile il laser prima di passare alla
somministrazione di cortisone.

Sindrome del tunnel carpale

- Compressione del nervo mediano che decorre in un canale inestensibile al di sotto del legamento
trasverso del carpo.

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- Il nervo mediano innerva il pollice e le prime 2 dita (parte del terzo).

- La gravidanza vede laumentare di questa sindrome per via della maggiore ritenzione di liquidi.
- Sintomi: prevedono formicolio, dolore e nei casi pi gravi calo di forza e amiotrofia.

Artrite reumatoide
- La laserterapia in grado di ridurre il dolore e la rigidit mattutina.

Correnti elettriche
- Elettroterapia: impiegata principalmente per scopi antalgici o per supporto allesercizio
terapeutico muscolare , ma anche per somministrare farmaci in via sottocutanea.
- Corrente: una migrazione di elettroni che provoca variazione della quantit di carica nel tempo.
- Le unit di misura applicate sono lampre per la corrente, lohm per la resistenza, il volt per il
voltaggio.

Classificazione in base allintensita di corrente

- 1-3 mA: appena percepita dal soggetto.
- 3-10 mA: si avverte formicolio o si hanno lievi movimenti riflessi.
- >10 mA: si ha tetanizzazione del muscolo.
- 25 mA: si avverte difficolt respiratoria.
- 30 mA: compare asfissia.
- 60-75 mA: provoca fibrillazione ventricolare -> il cuore non pompa pi sangue allesterno (morte
per asistolia del condannato alla sedia elettrica).

Controindicazioni
- Ferite sulla cute -> persa la soluzione di continuo della cute.
Protesi metalliche -> si surriscaldano e danneggiano i tessuti.
Aia cardiaca -> il cuore potrebbe esserne disturbato.
Neoplasie -> perch non ancora stata dimostrata linnocuit (attenzione allaspetto medico-
legale).

Ionoforesi
- Si avvale di Correnti Continue: il farmaco (ketoprofene -> artrosilene) viene posto al polo
negativo e migra verso il polo positivo con assorbimento nei tessuti, veicolato dalla corrente
(attenzione alle propriet ioniche del farmaco e allabbinamento con gli elettrodi).
- Si somministrano cos farmaci antinfiammatori o analgesici contro dolore acuto e cronico.

Elettroterapia di stimolazione muscolare

- La scelta delle frequenze ha effetto sulle caratteristiche di forza e resistenza muscolari (qualit
fibre), sulla vasodilatazione / vasocostrizione cos come su edemi e ritorno linfatico

Correnti di Kotz
- Massimo reclutamento muscolare anche se poco selettivo sulle fibre -> duty cycle 1:5 (10 sec. On
50 sec. Off), presentate dai Russi alle Olimpiadi di Montreal del 1976.
- Nel dettaglio la fase On composta di micro-pacchetti 10 msec. + 10 msec. di pausa, a corrente
alternata sinusoidale.
- Hanno unazione profonda (sorpassano limpedenza cutanea) e poco dolorifica (la soglia del
dolore si innalza) -> tutto grazie alla media frequenza di lavoro (2500 Hz se dirette al muscolo
1000 Hz al nervo).
- Concetto di reclutamento invertito di fibre rispetto quello fisiologico (inverso della legge di
Hanneman) -> ovvero lelettroterapia recluta dalle glicolitiche fast twitch alle ossidative slow
twitch, a meno di onde quadre compensate.

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Muscoli denervati
- Controversie sulla sua efficacia -> causa lalterazione istologica delle componenti
sarcoplasmatiche, sarcolemmatiche (recettori per lacetilcolina) e della giunzione neuromuscolare
susseguenti alla denervazione stessa (gi dopo 48 ore).

Correnti Tens
- Elettrostimolazione transcutanea -> spiccati scopi antalgici.
- Somministrata con apparecchi tascabili.

Trattamento dolore acuto

- Teoria del gate-control: spiega il trattamento in dolore acuto -> la corrente va ad occupare la via
dello stimolo doloroso rendendola inaccessibile al dolore, quindi inibendolo.
- Si aggiunge il wash-out delle sostanze algogene.
- Alte frequenze (60-100hz) e bassa intensit (<10ma). Durata impulso: 60-150 microsecondi.
- Insorgenza dellanalgesia -> 20/30 minuti. Durata dellanalgesia -> 60/90 minuti.

Trattamento dolore cronico

- Teoria delle endorfine talamiche: spiega il trattamento cronico -> la corrente stimola il rilascio
delle endorfine con effetto analgesico endogeno.
- Basse frequenze (1-5hz) e media intensit (15-50ma).

Horizontal Therapy
- Studi dimostrano lefficacia nel dolore lombare cronico, anche quando dovuto a fratture da
osteoporosi.
- Si avvale di stimolazioni con Correnti Interferenziali.

Termoterapie
- Utilizzano il calore a scopo terapeutico.
- Se applicato esogenamente il riscaldamento risulta superficiale (paraffino terapia, infrarossi);
applicato endogenamente il riscaldamento risulta profondo (ipertermia).
- Applicazione esogena: dallesterno si arriva a 0,5/1 cm di profondit.
Applicazione endogena: dallinterno, attraverso un antenna che emette radiazioni
elettromagnetiche, si ottiene la conversione di questa energia in calore diversi cm sotto la cute.

Effetti della termoterapia

- L'intervallo di temperatura in cui il calore ha potenzialit terapeutiche compreso fra 38 e
45,5C, fra 41 e 45,5C si usa il termine ipertermia (ipertermia indica anche alta precisione, con
sistemi a guida donda e bolus di accoppiamento cutaneo, sia riabilitativa che oncologica).
- Vascolarizzazione: attenzione a non provocarla in fase acuta perch andrebbe a stimolare i segni
dellinfiammazione gi molto evidenti.
- Wash out: nellinfiammazione in fase di riduzione si ha aumento del flusso ematico con rimozione
dei cataboliti proinfiammatori.
- Riduzione del tono muscolare, aumento della distensibilit delle fibre collagene, aumento della
soglia del dolore.

Ipertermia

Indicazioni
- Rigidit, borsiti, tendinopatie, contratture, spondilite anchilosante, artrite reumatoide, sindromi
dolorose (temperatura <41,5 in riabilitazione).
- Sclerosi: un aumento di durezza che pu colpire le piccole arteriole con problemi di microcircolo
-> interessa regioni aggravi come naso, orecchie, falangi distali.

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Es.: Morbo di Dupuytren, ovvero la retrazione dellaponeurosi palmare -> si osserva una mano
con dita in flessione causa noduli e retrazione dei tendini (trattabili con ipertermia).
- Oncologia: Ipertermia ad alta precisione per necrosi del tessuto neoplastico (applicazione invasiva
dellipertermia, > 43).

Controindicazioni
- Traumi recenti, emorragie in atto, diatesi (suscettibilit) emorragiche (verificare in anamnesi che
il paziente non stia assumendo anticoagulanti come il kumadin o abbia difetti delle proteine della
coagulazione -> rischio di emartro).
- Processi infiammatori acuti.
- Difetti circolatori arteriosi.
- Ipo-Anestesia cutanea: il paziente non si accorge del danno da surriscaldamento, come nelle
micro/macro-angiopatie diabetiche con lesione delle guaine mieliniche.
- Generale difficolt tecnica nel monitorare lo stato di temperatura dei tessuti con rischio di danni.

Paraffinoterapia
- E una termoterapia di conduzione superficiale, poco costosa, con ottima compliance del paziente.
- La paraffinoterapia viene utilizzata per il trattamento di: edemi post-traumatici e recenti,
contratture, artralgie, rigidit articolare, pazienti sportivi.
- Si applica in percentuale 9:1 tra cera e minerali.
- Provoca grande aumento di vascolarizzazione e successiva compressione dei vasi al
raffreddamento.
- Si pu fare un bagno di paraffina allo stato liquido o una spennellatura con applicazione di
guanto.

Magnetoterapia
- Si parte dalla esatta conoscenza dellelettromagnetismo per sfatare i miti sullutilizzo medico.
- In magnetoterapia la forza del campo magnetico (induzione magnetica attraverso il mezzo fisico)
viene espressa in Gauss.
- Secondo i materiali si distinguono sostanze diamagnetiche, paramagnetiche e ferromagnetiche
(maggiormente permeabili alle linee di campo magnetico).
- I campi magnetici generati (segnali) hanno solitamente andamento a doppia semionda (CMP ->
campi magnetici pulsanti, senza inversione di polarit) o segnali di Bassett (15Hz rettangolari) o
ancora a 75Hz.

Effetti
- Il campo magnetico indotto (prevale sulla corrente se a basse frequenze) provoca stimolo
meccanico di orientamento dei dipoli magnetici sulle membrane cellulari (orientamento coppie
recettore-antigene), maggiore consumo di ossigeno con ipossia (dolorosa nelle prime sedute) e
aumento della capillarogenesi (evoluzione angioplastica), nonch altri effetti secondari
determinati dalla corrente (orientamento dei fibroblasti nel callo fibroso).

Effetto Piezo-Elettrico
- Evidente sul tessuto osseo (1977 -> studi di Bassett: nascita della magnetoterapia moderna).
- Ruolo magnetomeccanico -> c iperemia e capillarogenesi.
- Ruolo magnetoelettrico -> c utilizzazione di ossigeno ed effetti nellapposizione di sali di Calcio
(idrossiapatite), ristabilita la normale piezoelettricit ossea con effetti sulla Qualit
(orientamento e fenomeni di apposizione e rimozione) e Quantit dellosso.

Indicazioni
- Pseudoartrosi, Algodistrofie (morbo di Sudeck), Necrosi Avascolare della Testa del Femore,
Osteocondrosi, Artrosi ecc

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Controindicazioni
- In particolare per corpi metallici o pace-makers cardiaci.
- Effetti collaterali: magneto stress -> irritabilit, disturbi del sonno (ad alte intensit in Gauss).

Ultrasuoni
- Applicazione di energia meccanica in quanto onde sonore con frequenza superiore a 20.000 Hz.
- Parametri: frequenza (varia tra 1 e 3 Mhz) e intensit (varia tra 0,1 e 3 W/cm^2).
Lintensit non uniforme nel primo tratto del fascio di ultrasuoni (zona di Fresnel).
Essa si misura con lI-sata (media dellintensit spazio-temporale).
- Valutare lefficienza e fare manutenzione degli apparecchi.

Azione terapeutica
- Con effetto principalmente Cavitazionale.
- In minor misura con effetto Termico.

Tecnica di trattamento
- A contatto: con il trasduttore manovrato circolarmente dalloperatore in costante movimento per
evitare fenomeni di accumulo e lesioni.
Metodica statica: in abbandono (va abbinata a onde pulsate).
- Gel: elimina aria interposta (effetto riflettente), attenzione ai peli che accentuano la dispersione.
- Ad immersione: modalit indiretta (a distanza) in bacinella con acqua.
- Frequenze basse: 1Mhz per effetti profondi (3-4 cm).
- Frequenze alte: 3Mhz per effetti superficiali (1 cm).

Indicazioni
- Patologie degenerative dei tessuti molli (borsiti, capsuliti, tendiniti, epicondiliti, mialgie, artralgie,
periostiti, spondiliti, tunnel carpale ecc).
- Patologie dermatologiche (ulcere, cicatrici ecc..).

Controindicazioni
- Mezzi di sintesi, gravidanza, gonadi, occhio, cranio, aumento del dolore in trattamento.

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Lanca dolorosa
- Veloce ripasso degli aspetti funzionali (kapandji) e biomeccanici dellanca (enartrosi a solido
incastro, funzione di sostegno del peso e di locomozione).

Eziologia
- Varie -> malattia di Perth (necrosi asettica idiopatica della testa femorale), epifisiolisi (distacco
epifisario tra testa e collo femorali), artrite reumatoide, condrocalcinosi, sinovite transitoria, artriti
settiche, patologie vascolari, edema transitorio (liquido accumulato nellosso, inestensibile, che va
in iperpressione), algodistrofia, artrosi.
- Snapping hip syndrome -> il tendine dellileo-psoas o del tensore della fascia lata scattano sui
rispettivi trocanteri nel movimento.
- Borsite del grande trocantere: se irritata la borsa d dolore trafittivo (anche le borse dellileo-
psoas, lileo-pettinea, lischiatica).
- Sindrome del piriforme: il muscolo extrarotatore (2/3 ventri) che alloggia il nervo sciatico, pu
provocare una forma di pseudo-sciatica (infiammazione pelvi, traumi, microtraumi ripetuti ->
indagare lo stato del muscolo: aumento di volume patologico).
- Caratteristiche del dolore allanca: inguinale (coxalgia, pubalgia), in carico o a riposo (interferisce
con il sonno), urente, trafittivo o anche gravativo (pi sordo).
es.: radicolopatia di l3: si osserva dolore lombare-cruralgico (irradiato dallanca), confermato dal
test di wasserman in estensione di anca a ginocchio flesso a 90 (paziente prono).
- Limitazione funzionale: su tutti e tre piani dello spazio se la coxalgia pura.

Epidemiologia
- In statistica abbiamo lincidenza di un elemento, ovvero il numero di nuovi casi e la sua
prevalenza, ovvero la percentuale di casi attuali rapportati al totale del campione.
- Lartrosi la pi diffusa: in particolare nelle articolazioni iperutilizzate come quelle delle mani,
rachide cervicale (unco-artrosi), anche e ginocchia.

Artrosi da impingement
- Impingement femoro-acetabolare: con dolore localizzato allinguine e al ginocchio (medialmente)
-> larea innervata dal ramo sensitivo del nervo femorale, che si irrita a livello dellanca.
- Si pu testare in flessione, intrarotazione ed extrarotazione, flessione, adduzione ed abduzione
(fadir / faber).
- Cam: quando il grande trocantere ad essere iperplasico per cause costituzionali (bump,
escrescenza) e ad impattare sulla rima anteriore dellacetabolo -> si manifesta nel paziente
giovane.
- Pincer: qui lacetabolo ad essere iperplasico e a pinzare il collo femorale in intrarotazione danca
-> si pu avvertire uno scatto superato il punto di conflitto.
- Queste patologie portano spesso ad artrosi secondaria (da lesioni degenerative del cercine
cotiloideo e delle cartilagini articolari).

Displasia congenita dellanca

- Porta ad artrosi precoce dellanca (da dislocazione progressiva della testa femorale) -> gi a 50
anni necessario installare lartroprotesi.

Artrosi danca
- Cartilagine: un tessuto perenne (a differenza dei labili e dei semilabili che si rigenerano
periodicamente).
- Lartrosi limita il movimento in tutte le componenti.
- Anche nellartrosi si pu avere un aumento del dolore a causa di infiammazione.
- Il dolore instaura un circolo vizioso con anchilosi per non movimento.
- Pu comparire dolore allanca opposta per iperuso.

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Classificazione Kellgran / Lawrence dellartrosi danca (RX)

1- Riduzione della rima articolare.
2- Formazione di osteofiti.
3- Geodi nellosso subcondrale.
4- Deformit dei capi articolari.
Queste manifestazioni si sommano nel tempo luna allaltra.

Diagnosi di artrosi
- Il dolore compare causa il coinvolgimento della membrana sinoviale, innervata.
- Clinica: rigidit mattutina prolungata (comunque <30 min.), dolore inguinale, instabilit in
deambulazione, limitazione funzionale nelle attivit di vita quotidiana.
- Segni: punteggi scarsi nei test della mobilit articolare (angoli del rom), scrosci articolari.
- Si aggiunge lanamnesi.
- Conferma finale: si osserva allrx leburneizzazione del tetto acetabolare (sclerosi).
- Osteoartrosi: non presente il forte connotato infiammatorio.
- Osteoartrite: non sono presenti evidenti osteofiti.

Osteoartrosi distruttiva dellanca

- Progredisce in un solo anno di tempo.
- Si ha un versamento allinterno della testa e del collo del femore.
- Schiacciamento della rima articolare.
- Fratture da collasso della testa del femore.
- Cos rapida da non lasciare tempo alla formazione di osteofiti.

Diffusione delle artrosi

- Statistiche u.s.a. dicono che sono pi colpite le donne, ma non c ancora evidenza scientifica.

Trattamento conservativo
1- Analgesico: farmaci e magnetoterapia, laserterapia, ultrasuoni ed ipertermia.
2- Mobilizzazioni: per mantenere il rom.
Idroterapia: si sfrutta lacqua per ridurre la pressione sulle strutture (con lacqua al petto c una
riduzione del peso corporeo del 90%).
3- Protocollo brosmann: da svolgere autonomamente contro lipotrofia da non uso. Da supino per la
mobilit e in piedi per il rinforzo.

Protesi danca
- Siamo nellera delle protesi: aumentano la qualit della vita e abbattono il dolore.
- Nei giovani si preferisce lartroprotesi: dura pi a lungo.
Protesi non cementate forellate -> favoriscono ladesione degli osteoblasti.
- Negli anziani si preferisce lendoprotesi (solo versante femorale).
Protesi cementate -> pi resistenti.
- Lussazione della protesi: da evitare la flessione oltre i 90, labduzione con extrarotazione,
ladduzione con intrarotazione (comunque secondo laccesso chirurgico).
Si prescrivono ausili come linfilacalze, lalzavater (per evitare leccessiva flessione).

Progetto riabilitativo della protesi danca

- Prevede una durata di 2 mesi.
- E un percorso a medio termine con obiettivi, compresi ausili da impiegare opportunamente.
- Obiettivi in autonomia: attivit di vita quotidiana semplici (igiene, alimentarsi, deambulazione,
passaggi posturali).
- Obiettivi in assistenza: attivit complesse (cucinare, gestire il denaro).
- Obiettivi specifici sanitari: secondo i tempi e le figure professionali coinvolte (includono
trattamento delle ferite, prevenzione delle trombosi, controllo del dolore ecc).

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Artrosi del ginocchio

- Si distinguono la femoro-rotulea e la femoro-tibiale secondo larticolazione interessata.
- I livelli vanno da minima a grave secondo i terzi di spazio articolare persi fino al contatto osso ad
osso (evidenze allRX).

Diagnosi
- Prevede anamnesi ed esame obiettivo sia generale (peso, altezza, altre localizzazioni artrosiche),
che locale (mobilit, dolore, instabilit, crepitii, versamenti e dolorabilit delle rime alla
palpazione).
- Si aggiunge lRX convenzionale che evidenzia osteofitosi, frammenti ossei liberi intra-articolari,
cisti sub-condrali, irregolarit delle rime articolari.

Trattamento conservativo
- Riduzione peso corporeo.
- Attivit aerobiche a basso impatto corporeo -> evitare alto impatto (corsa, tennis).
- FANS e fisioterapia (mezzi fisici ed esercizi).
Gli esercizi differiscono secondo il grado dellartrosi: se lieve sono pi attivi e di reclutamento
muscolare, se grave sono pi passivi e di mobilit e allungamento (progredendo solo
successivamente verso il recupero della forza).

Trattamento chirurgico
- Si esegue artroscopia (pulizia temporanea dellarticolazione), osteotomia (correzione deformit in
varo e in valgo), protesi di ginocchio.

Protesi di ginocchio
- Protesi monocompartimentale: limitata a soggetti magri, > 60 anni, sedentari, artrosi limitata.
- Protesi totale: se c dolore disabilitante, fallimento trattamenti conservativi, artrosi significativa.
- Controindicazioni: osteoporosi grave o sepsi.

Riabilitazione
- I fase (0-10 gg): isometria del quadricipite e recupero passivo 0 - 90 (controllo della ferita ->
sanguinamento, infiammazione, tumefazione).
- II fase (2-6 settimane): aumento forza in biarticolarit, in isotonia, stabilit dinamica;
deambulazione con ausili e trasferimenti autonomi (via dolore e gonfiore).
- III fase (7-12 settimane): aumento ROM 0-120, controllo eccentrico, cammino indipendente,
prestazioni funzionali e cardio-vascolari normali.
- IV fase (oltre 12 settimane): ritorno a funzionalit avanzate; scomparsa di edema, dolore;
miglioramento della forza -> stile di vita normale.

Rottura del legamento crociato anteriore (LCA)

Patogenesi
- Il LCA intra-articolare ma extra-sinoviale, colmo di recettori nervosi (ruolo propriocettivo),
fornisce resistenza alla lussazione anteriore e mediale della tibia.
- Trauma sportivo, sul lavoro o stradale in valgo-flessione-extrarotazione oppure in varo-flessione-
intrarotazione, ma anche iperflessione ed iperestensione.

Diagnosi
- Allanamnesi segue lesame obiettivo con evidenza di versamento ematico (i legamenti sono
vascolarizzati!), instabilit articolare.
Test specifici -> ballottamento rotuleo, cassetto anteriore, lachmann test, jerk test (non forzare,
positivi se compare dolore).

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- Confermata dalla RMN.

Trattamento
- Conservativo oppure con ricostruzione in artroscopia.

Riabilitazione
- Preoperatorio: ridurre linfiammazione e recuperare il ROM completo.
- Postoperatorio: carico e ROM precoci (almeno completa estensione). Controllo tumefazione e
dolore.
- Attivazione precoce muscoli quadricipite e ischio-crurali.
- Uso appropriato esercizi in catena cinetica aperta (attenzione alle estensioni -> sollecitano lLCA e
la femoro-rotulea) e chiusa (pi sicura).
- Riallenamento neuro-muscolare e propriocettivo.
- Progressione funzionale e cardio-vascolare.

Protocollo riabilitativo
- Settimana 1: estensione passiva completa, flessione a 110 (passive, attive assistite), rinforzo
quadricipite.
- Settimana 2: flessione a 125, deambulazione e ripresa attivit quotidiane.
- Settimana 3: flessione a 135, miglioramento forza dellarto intero e propriocezione.
- Dal 1 mese in poi ROM completo, dal 2 mese recupero funzionale della forza, gesto sportivo.

La spalla dolorosa

Principali punti di debolezza della spalla

- Tendine del sovraspinoso: spesso sede dinfiammazione -> attraversando lo spazio di
scorrimento (sub-acromiale) genera attrito: avviene spesso quando c postura in cifosi dorsale
ed intrarotazione di spalla.
- Squilibrio muscolare: alla spalla si hanno pi intrarotatori (grandi e forti) che extrarotatori (piccoli
e deboli).
- Ritmo scapolo-omerale: fondamentale la sua armonicit.
I primi 30 di abduzione sono realizzati solo dalla gleno-omerale. Dai 30 in poi si muove anche la
scapolo-toracica -> il basculamento della scapola serve ad orientare la glena che insegue lomero.

Patologie della spalla

- Tendiniti e rotture della cuffia sono le pi frequenti, poi abbiamo impingment sub-acromiale e
capsulite.
- Diagnosi differenziale -> tendinite: si riesce ad eseguire mobilizzazione passiva; capsulite:
assente la mobilit, sia attiva che passiva.

La rottura della cuffia

- Classificata in parziale o completa, cronica o acuta.
- La rottura della cuffia inizia quando anche solo 1 dei 4 tendini (vi considerato anche il
sottoscapolare, anteriormente) che sinnestano sulla testa omerale va incontro a rottura,
degenerativa o traumatica.
- Lacerazioni acute: il paziente avverte dolore, limitazione funzionale.
- Lacerazioni croniche: interessano solitamente il sovraspinoso, il cui conflitto nel canale coraco-
acromiale a lungo andare porta a lesioni.
- Allrmn si pu osservare lestensione delle lesioni, se piccole, medie, grandi oppure massive (tutte
misurate in cm2).

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- La scarsa vascolarizzazione di questo muscolo facilita il progredire della lesione (senescenza della
cuffia).
- Retrazione tendinea: un fenomeno di atrofia adiposa in cui il muscolo degenera -> i miociti si
trasformano in adipociti (ha origine dal fatto che il muscolo non pi ancorato).
8-10 settimane il tempo che porta a completa retrazione del tendine -> a quel punto nemmeno
la chirurgia pi sufficiente a ricostruire il tendine.

Clinica
- Dolore notturno: si innesca per via dellatrofia muscolare di 1 dei muscoli della cuffia per rottura
del suo tendine (la spalla diviene altamente instabile).
- Scrosci sotto-acromiali: tipici dellimpingment.
- Scarsa mobilit tra le facce articolari.
- Centramento omerale: se questo manca probabilmente la cuffia ad essere in sofferenza -> allrx
osserveremo la risalita dellomero.
- Pu capitare un paziente di 50 anni, senza trauma in anamnesi, la cui diagnosi di rottura
(cronica) della cuffia difficile per remittenza dei sintomi.

Obiettivi riabilitativi
1- Riduzione del dolore.
2- Recupero mobilit articolare.
3- Recupero della forza.
4- Recupero di forza abbinata a funzioni delle attivit di vita quotidiane (avq) senza pi dolore.

Analgesia
- Si possono somministrare farmaci antinfiammatori non steroidei orali (fans) oppure cortisone
iniettato nello spazio sottoacromiale -> il cortisone ha un pi evidente beneficio clinico.
- Ghiaccio: pu coadiuvare il trattamento analgesico.

Terapia fisica
- Laser: a bassa potenza ed alta frequenza (antinfiammatorio).
- Ultrasuoni: da 1 a 3 mhz di frequenza (secondo al profondit) e bassa potenza, viene applicato a
contatto sulla spalla.
- Ipertermia: punta ad un aumento della temperatura localizzato in parti profonde.
- Tens: elettroterapia somministrata ad alta frequenza (100 Hz) e bassa intensit (antalgia di fase
acuta).

Settimane 0-4
- Recupero della mobilit in passivo o attivo assistito.
- Esercizi di codman: da supino o da prono con movimenti tipici pendolari (ritmicit terapeutica).
- Flessione e rotazione esterna passive (recupero lunghezza dei muscoli della cuffia) in adduzione
ed abduzione <90, stretching capsulari.

Settimane 5-8
- Accessibile solo a dolore minimo e miglioramento ROM passivo.
- Recupero della forza: passa per lallungamento prima e per il reclutamento poi -> allungamento
dei muscoli grande rotondo, grande pettorale, scollamento della scapola e del grande dentato
ecc tecniche kabat ed esercizi di reclutamento in extrarotazione, intrarotazione.
- Progressione: si parte dallisometria, poi isotonia concentrica ed eccentrica con elastici e bande.
Manubri, poco utilizzati: comunque sempre carichi leggeri per il lungo braccio di leva sfavorevole
-> leffetto prossimale molto intenso.
- Kabat: ha il vantaggio di proporre diagonali funzionali alle avq piuttosto che puntare al rinforzo
bruto.
- Catena chiusa: pi stabilizzante, utile nella iper-mobilit patologica di spalla -> stimola i muscoli
stabilizzatori.

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- Recupero propriocezione: attraverso la palla e le superfici irregolari -> movimenti conici,

favoriscono il recupero dei recettori e della propriocezione.

Malattie della mano

Tenosinovite di Dequervain
- Infiammazione cronica della guaina peritenonia del peritendine.
- Sintomi: dolore in presa o in estensione del pollice, scatto, impotenza funzionale.
- Segni: i 4 tipici dellinfiammazione -> rubor, dolor, calor, tumor.
Segno di Finkelstein: si verifica in deviazione ulnare con adduzione e flessione del pollice ->
compare dolore allepifisi distale del radio (si stressano labduttore lungo e lestensore breve del
pollice).

Trattamento
- Iniziale: riposo, tutore (I MCF immobilizzata), crioterapia, farmaci fans, infiltrazione anestetici
locali.
- Riabilitazione: mobilizzazioni tissutali, recupero forza, terapia occupazionale per ergonomia nelle
attivit.

Morbo di Dupuytren
- Retrazione patologica dellaponeurosi del palmo della mano che riveste i tendini flessori delle dita
-> contrattura e deformit del palmo e delle dita.
- Nodulo: la lesione precoce -> tessuto molle adeso alla cute ed alla fascia che estendendosi
provoca la retrazione.
- Esame obiettivo: limitazione ROM, compromissione prima del IV dito, poi del I e del II.
- Sintomi -> dolore, impotenza funzionale.

Trattamento
- Intervento chirurgico: se le dita sono flesse oltre i 90 (fasciectomia).
- Tutori termo-formati: la modellazione prende il nome di splinting.

Artrosi della mano

- Interessa le interfalangee distali (laddove lartrite reumatoide interessa le interfalangee
prossimali) -> idiopatica o secondaria a traumi, fratture, iperuso.
- Sintomi: comunemente al risveglio c eccessiva rigidit che si protrae, compare limitazione
funzionale.
- Segni: si notano i noduli di Heberden.
- Trattamenti: contro il dolore, recupero del rom, ultrasuoni contro la rigidit.

Rizoartrosi
- Anziano: interessa spesso il primo dito (pollice) nellarticolazione trapezio-metacarpale.

Miopatie
- Malattie del muscolo scheletrico in cui la compromissione strutturale o funzionale, a carico della
fibra muscolare.

Classificazione
- Ereditarie: distrofie, miopatie congenite / metaboliche / mitocondriali, miotonie ecc
- Acquisite: infiammatorie, endocrine, iatrogene, da intossicazione ecc

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Diagnosi
- Anamnesi fondamentale (casi in famiglia).
- Esame obiettivo: determinante la distribuzione del deficit stenico, latrofia, lipertrofia (miotonia
congenita), la pseudo-ipertrofia (Duchenne), le contratture muscolo-scheletriche (Emery Dreyfuss
ai gomiti).
- Laboratorio: fornisce la conferma definitiva.
- Sintomi: negativi (debolezza e affaticamento), positivi (dolore, rigidit, crampi).
- Et desordio: determinante -> Duchenne entro 3 anni, distrofie dei cingoli e facio-scapolo-
omerali entro ladolescenza.

Sintomi secondari
- Mialgia: se non associato a debolezza il dolore muscolare non evidenzia una malattia in senso
stretto.
- Dolore: provocato anche dai crampi (rapide scariche delle unit motorie -> visibili allEMG;
presenti pure in SLA, disidratazione, iponatriemia, iperazotemia ecc).
- Miotonia: mancato rilassamento muscolare dopo la contrazione volontaria forzata -> migliora con
lesercizio.

Debolezza
- E il sintomo fondamentale.
- Evidente nel salire le scale, nel sedersi / alzarsi (sinergie AA. II.), nelle azioni di AVQ come lavarsi
i capelli, infilarsi un maglione (AA. SS.).
- La sede quasi sempre prossimale.

Decorso
- Raramente hanno avvio con ipostenia distale.
- A volte si lamenta disfagia o ptosi (muscolatura craniale / facciale).
- La debolezza pu essere costante (distrofie) oppure episodica (paralisi periodiche, disturbi della
via glicolitica)
- Ipostenia costante: o acuta e subacuta (dermatomiosite, polimiosite) o cronica lentamente
progressiva (distrofie).

Laboratorio
- Enzimi muscolari sierici: attenzione a interpretare correttamente il CK e il lacido lattico dopo
lesercizio.
- Studi di EMG.
- Biopsia Muscolare.

Distrofie muscolari
- Malattie muscolari degenerative, progressive, geneticamente determinate.
- Let desordio cambia secondo la malattia.
- Sospetto: attenzione a evidenze patologiche allo studio EMG, specialmente se localizzate e
ristrette.

Malattie del Cromosoma X

Distrofia di Duchenne
- Il bimbo cammina sulle punte (andatura anserina in iperlordosi lombare) -> precoce debolezza
della muscolatura pelvica, nonch dei flessori del collo.
Colpisce quindi i muscoli prossimali superiori e inferiori.
- Manovra di Gowers per alzarsi da terra, pseudo ipertrofia del polpaccio, interessamento del SNC
con riduzione del QI.
- Altamente invalidante, morte nella terza decade di vita.

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Distrofia di Becker
- Simile alla Duchenne, meno grave, la deambulazione permane fino a 15-20 anni.

Riabilitazione
- Non si recupera ci che perduto.
- Si lavora sulle capacit residue del paziente per garantire una vita soddisfacente.
- Per oggetto non si prende il male ma il paziente con il suo problema.
- Menomazione: anomalia o perdita di struttura o funzione a qualsiasi livello -> deviazione dalla
norma.
- Disabilit: limitazione o perdita di una attivit considerata normale per lessere umano.
- Handicap: svantaggio sociale conseguente a menomazione e disabilit con difficolt di
inserimento sociale.

Terapia Occupazionale
- Avviare il disabile verso lautonomia personale soddisfacente nel suo ambiente di vita e di lavoro.

Trattamento
- Inutile impuntarsi sullaumento della forza muscolare.
- Meglio insegnare strategie di gestione efficiente del proprio corpo, sfruttando statica passiva ed
inerzia dei segmenti.
- Lintensivit in fisioterapia pu risultare dannosa.

Progetto
- Promuovere le funzioni fondamentali quali il cammino, lo stare in piedi, lutilizzo della carrozzina e
degli ausili.
- Promuovere lautonomia nella cura della persona.
- Mantenere la funzionalit respiratoria anche quando sar necessaria la ventilazione.
- Si interviene anche sulle deformit articolari (il muscolo non sostiene pi la struttura), spesso con
ortesi di riposizionamento.
- Ausili: rassegna di oggetti per le AVQ modificati.

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