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Riabilitazione in area Pediatrica

Concetti generali
- ATM: dai congressi di Siena del 1994 sinizia a parlare dellarticolazione temporo-mandibolare e
dei suoi riflessi su cranio e postura.
- Terapia manuale: c stato un suo declino nella fisioterapia moderna -> ma nel bambino non
possibile sostituirla come nelladulto chiedendo di fare esercizi volontari (almeno nei primissimi
mesi).
- Osservazione del paziente: il perno centrale della riabilitazione.
- Scuole neuromotorie: fino ad ora si sono sempre applicati concetti neurologici a qualsiasi
paziente pediatrico -> si usa la funzione per determinare modificazioni nella forma.
- Self-care: attenzione alla mobilitazione dei pazienti pesanti! Anche noi terapisti dobbiamo
saperci tutelare.

La mentalita del riabilitatore

- Il riabilitatore ha competenze specifiche ed uniche, la sua testa e le sue responsabilit, anche se
lavora in unequipe.
Si preferisce evitare il ricorso al chirurgo o ad ortesi sostitutive di funzione-> es.: trattamento di
un piede torto o installazione della molla di codivilla.

I genitori nel setting pediatrico

- E molto faticoso interagire con i genitori perch vogliono sempre far dire al fisioterapista ci che
pensano loro. Le nostre parole devono essere misurate ma chiare. Non sempre possibile
trattare certe tematiche tecniche con i genitori.
- Le prime sedute sono sempre le pi difficili -> complicato trovare accordi con i genitori (hanno
molti dubbi riguardo i trattamenti).
- Anche se il bimbo piange i genitori non devono assistere alla terapia.
- I genitori possono diventare una risorsa nel tempo, se collaborano alla terapia.

La funzione compensata
- I casi neonatali difficili portano a una crescita con pi compensi
- Le patologie ortopediche del neonato sono sempre state trattate con approcci neurologici -> ci si
concentrava sulla funzione -> vedi lapproccio della neuropsichiatria infantile.
Nella terapia manuale invece forma e funzione procedono di pari passo -> se cos non fosse la
funzione sviluppata sarebbe comunque realizzata ma con compensi.
- Esempio nel bambino: cercare di recuperare la rotazione del capo (deficitaria) attraverso giochi
stimolanti per il bimbo -> si otterr uno shift in inclinazione piuttosto che le rotazioni! -> risulter
un compenso dorso-lombare e alla lunga comparir la scoliosi del bambino piccolo (non
idiopatica).
- Esempio nelladulto: si pensi a dover recuperare la funzione di un ginocchio con fratture del piatto
tibiale o gravi fibrosi senza un approccio che tenga conto anche della forma -> ne risulterebbe
una funzione compensata.

Limportanza della forma nella crescita

- Losteopatia infantile si focalizza su elementi come la forma dei condili occipitali, la simmetria
delle ossa temporali (importante nella crescita), fino alla morfologia del sacro.
Vojta e Bobath facevano diagnosi fisioterapica semplice limitandosi allanalisi del rom cervicale sui
2 emilati -> laddove questo era deficitario si andava con pompages, allungamenti ecc
- Il nodo tissutale invece un addensamento che pi si richiama la funzione pi va a tirare!
Ci porter a riguadagnare Rom ma attraverso compensi se il nodo non viene trattato.
- Nel bambino dunque si agisce sulle origini per prevenire problemi futuri.
Stanno prendendo piede nuovi lavori che si occupano di prevenzione con analisi delle tappe di
crescita nel bambino per favorire una crescita corretta dello scheletro.

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Nelladulto capita di scoprire storie di sindromi miofasciali di lungo corso -> anche nel mal di
schiena dobbiamo indagare alle origini della crescita!

Embriologia e differenziazione tissutale

- Lembrione si sviluppa a partire da un tessuto connettivo indifferenziato: questo matura secondo
forma, sostanza e funzioni che saranno necessarie nel futuro.
Lattivazione tissutale embriologica determinata dal movimento continuo secondo polarit
nonch dalla guida della memoria cellulare...
- Nelle prime settimane vediamo modificazioni a catena globali e concomitanti:
-> mesoderma par assiale: struttura che si forma in progressione cranio-caudale, composta di
somitomeri, disposti ai lati del tubo neurale. Da questo origina il mesenchima (tessuto connettivo
embrionale) gi alla 4 settimana di gestazione.
-> foglietto germinale ectodermico: d origine a tutti quei tessuti che si rapporteranno con
lesterno: sistema nervoso, cute, sensibilit, ghiandole ecc
- La differenziazione tissutale nel feto gi molto progredita. Nella norma, superato il 3 e 4
mese, tutto procede senza intoppi (passata la paura della mamma di perdere il bambino). Il feto
in grado di piangere, respira attraverso il cordone, si muove ecc
Gi dal 4 al 9 mese si formano competenze sempre pi specifiche: le manine si toccano, c
calore, luce ecc

La fascia neonatale
- Avvolge tutti i tessuti in una continuit tissutale -> questa pu essere interrotta da traumi.
Dobbiamo apprezzare la quantit e la qualit dei vari tessuti del bimbo.
Losso del bimbo pi spugnoso ed elastico rispetto losso delladulto, duro.
Nello scheletro del bambino sentiamo zone pi o meno strutturate, perci dobbiamo conoscere a
quale stadio di ossificazione si trova il paziente.
Es.: fontanella coronale: se chiusa lossificazione craniale terminatatraumi possono provocare
solidificazioni anticipate e anche dismorfismi in chiusura delle suture causa spinte meccaniche
durante il parto.
- Nel bambino la malleabilit rende lintervento manuale ancora pi determinante -> sar
fondamentale la presenza umana e sensibile del terapista.
Attenzione a come mettiamo le mani su di un individuo che un sistema unico -> andiamo a
modificare le mappe di tanti sotto-sistemi.
Le nostre mani (osteopata) dovranno ascoltare i tessuti e mentre lo faranno gi staranno
normalizzando questi.
- Il paziente che troviamo in neonatologia ha avuto probabilmente un travaglio molto difficile.
La neonatologia molto varia -> tutto rinegoziabile nel bambino, perci stiamo sempre molto
attenti ad ogni elemento.

Gli assi corporei funzionali

- Essi guidano ladattamento dinamico del corpo allo spazio durante il movimento.
Gi nellembrione, nella sua crescita (2 settimana), vediamo la costituzione degli assi portanti
del corpo.
Dunque il paziente dovr lavorare anche dal proprio interno sul controllo motorio in relazione ai
piani scheletrici (aspetto funzionale) per integrare il lavoro sulla forma.
- Perci il bambino lo riabilitiamo in movimento, per favorire questa integrazione.
Ma un approccio psico-motorio auspicabile per tutti i pazienti, anche per gli adulti.
Spesso la fisioterapia nelladulto non prevede mai integrazione funzionale ( prettamente
meccanicistica), mentre il lavoro muscolare va poi integrato nel movimento.
- Osserviamo sempre il paziente che esce dalla nostra seduta (come messo?) -> perch il nostro
tempo prezioso e dobbiamo sfruttarlo per ottenere risultati.
- Il trattamento cranio-sacrale viene subito integrato dal bambino anche perch pu riposare in
assenza di gravit (lettino). In ogni caso evitiamo di avere un pregiudizio sulle possibilit di
recupero del paziente: teniamo chiaro lobiettivo in noi e verremo stupiti dal paziente.

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Patologia fetale e neonatale

- Analizziamo la vita intrauterina, perinatale e neonatale -> perch traumi qui comporteranno un
avvio in salita per il giovane individuo.
Malformazioni congenite -> si manifesteranno e si chiuderanno entro il 3 mese (patologie
dallinterno dellindividuo).
Dal 3 mese in poi (il feto interagisce con lo spazio uterino) saranno malattie infettive, traumi,
tossicit uterina a provocare altri danni (patologie dallesterno dellindividuo).

Modalit di valutazione del feto

- La medicina legale impone lutilizzo di scale di valutazione quantitative -> PEDI per le abilit
infantili.
Si sta per anche ritornando alladozione di valutazioni qualitative soggettive. Difatti le
problematiche neonatali impongono una lunga anamnesi clinica (si fanno tante domane ai
genitori)

La gravidanza
- Si indaga su problemi di spazio uterino -> madri con bacino stretto possono aver provocato
disfunzioni nel movimento del feto.
Ruolo degli ormoni ipofisari: laumento dellelastina favorisce lallargamento della sinfisi pubica di
2/3 cm, la base del sacro arretra e gli stretti iliaci si dilatano -> tutto a favorire pi spazio per il
feto.

Fisioterapia in gravidanza
- Attenzione alle trazioni lombo-sacrali: si rischia di stimolare il filum terminale ed avviare
contrazioni uterine.
Primi 3 mesi di gravidanza: assolutamente non toccare il sacro, solo le coxo-femorali, il
diaframma e lavoro sulla percezione dellasse posteriore della schiena (gestito autonomamente
dalla paziente).
- Se il feto si assestato nella curva lombare scoliotica della madre ricorrere comunque a soluzioni
poco invasive

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La nascita
- Avviene alla 38 settimana a partire dalla fecondazione. Oggi le mamme partoriscono ad unet
media di 34/38 anni. A questa et si ha scarsa elasticit placentare, scarsit di ormoni in grado di
distendere il collo dellutero, portano a parti anticipati o posticipati.
- Alla nascita il feto fa una manovra di rotazione fisiologica allinterno dellutero, verso liliaco
sinistro.

Il bacino materno
- La distanza tra il coccige e la sinfisi pubica quella fondamentale -> l avverr la rotazione del
capo nel neonato (al fine di presentare i diametri cranici pi adatti al passaggio del feto nello
stretto inferiore).

Alterazioni morfologiche nella madre

- In gravidanza, la modificazione degli angoli del bacino modifica tutta la postura. La mamma deve
essere molto elastica.
- Il bambino sceglier il lato del bacino dove c pi spazio.
- Scoliosi della mamma: il bacino avr seguito la scoliosi vertebrale (non si tratta di una gamba
corta anche se allrx liliaco appare sollevato in realt interiorizzato; ricordiamo anche che se in
scoliosi la cervicale appare rettificata per via di un compenso dei muscoli sotto-occipitali, rigidi,
che vanno a mantenere la linea bi-pupillare orizzontale).
- Se il bacino troppo antiverso il parto non pu avvenire -> lutero deve arretrare fin sopra la
regione perianale con retroversione del bacino ed apertura dello stretto superiore.
- Se c compressione tra L5 ed S1 si avr uno spostamento del peso anomalo in avanti sulla sinfisi
pubica, domandiamo allora alla mamma dove sentiva andare il peso del bambino.

Il perineo
- E una rete muscolo-legamentosa formata da muscoli anteriori che sostengono la vescica e le
ovaie (prostata nelluomo) e muscoli posteriori che sostengono il retto, oltre a forti legamenti.
Questa struttura si presenta stratificata e spessa.
- Il perineo in gravidanza deve essere forte (per sostenere laumento del peso) ed elastico (per non
danneggiarsi quando lelastina apre gli angoli del bacino).
Il perineo rimane spesso disfunzionale dopo il parto (compaiono incontinenza urinaria e fecale
transitorie).
- Terapia propriocettiva: utile lavoro con contrazione e rilasciamento per la riabilitazione del
perineo.
- Muscolo piriforme: fa parte del perineo, stretto e profondo, se infiammato invalidante.

La presentazione
- E la posizione assunta dal bambino alla nascita (deriva da quella assunta gi durante la
gravidanza): ne esistono tante possibili, pi o meno fisiologiche (cranio, piedi, spalla ecc).
Normalmente il cranio dovrebbe poggiare contro la sinfisi pubica -> altrimenti compaiono
deformazioni.
- Feto cefalico: presentazione fisiologica, il feto aveva spazio per sviluppare i visceri in gravidanza e
pu sfruttare lelasticit della mamma al parto.
- Posizioni fetali asimmetriche: non particolarmente patologiche se craniali -> il cranio comunque
entra in contatto con una delle ali iliache materne, rimodellandosi in un lato delloccipite.
- Feto podalico: si fa partorire con parto cesareo altrimenti il danno cerebrale sicuro (si fanno
pochi figli, devono nascere bene).
Il feto podalico ha spesso il cranio compresso dal diaframma materno -> compressione della base
delloccipite. Pu anche presentare deformit dannose dei piedini.
Pu associarsi carenza di liquido amniotico con situazioni di anossia cerebrale.
- Nascita di sedere: con gambe incrociate, accavallate, scavallate (le ostetriche verificano al
momento del parto lesatta disposizione).

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Il feto pu presentarsi di sedere se la mamma scoliotica: indagare sulla schiena della madre
porta sempre ad indicazioni utili sulle cause di alterazione della forma el bambino.
- Nascita mista spalla e gambe (laterale).

Rotture delle acque

- Acque: quando si rompono il bambino deve nascere entro 10/12 ore -> lambiente si sta ormai
seccando e si rischiano compressioni.
Il bimbo passer da un ambiente a pressione negativa ad un ambiente con pressione positiva
(atmosferica). Il pianto un meccanismo di attivazione vitale.

Posizione della testa al parto

- Se il collo in flessione, al parto si presenter il diametro pi piccolo del cranio (sotto-occipito-
bregmatico).
Se il collo in estensione, al parto si presenter il diametro pi grande del cranio (occipite-
mentoniero) con problemi di compressione.
- Il diametro della testa deve poter attraversare lo stretto pelvico inferiore.
Le spinte uterine guidate dagli ormoni faranno uscire la testa, poi la spalla -> luscita avverr
quindi in rotazione del bimbo. La rotazione sollecita molto loccipite.
- In Francia si pratica il parto alla spalliera per favorire lapertura dello stretto inferiore e agevolare
la rotazione del bimbo. Opera anche un osteopata in Ostetricia che va subito a rimodellare la
volta cranica.

Ostetricia
- Rappresenta il punto di vista del ginecologo nella valutazione del feto e la gestione del parto.
- Ossitocina: ormone che stimola le contrazioni uterine.
- Normalmente viene effettuata una presa con 2 mani alla base della testa del neonato.
Si effettua il movimento di restituzione, ovvero rotazione delloccipite in transito sul coccige
materno.
- Purtroppo per in ostetricia si devono utilizzare manovre di urgenza spesso traumatiche.
Puntura epidurale: effettuata nello spazio tra L3 ed L4 -> lanestetico arriva al midollo e la
mamma non sente pi i dolori ma nemmeno le gambe.
Dosaggio -> deve essere somministrato allultimo momento altrimenti il feto viene impregnato col
medicinale.

Amniocentesi
- E una procedura invasiva che rischia di ledere il bambino o provocare contrazioni uterine nella
madre (che quindi deve essere mantenuta rilassata).
Attenzione a come viene introdotto lago -> deve essere guidato dallecografia.
- La glicemia della mamma viene tenuta alta perch attiva i movimenti del bambino: ci consente a
chi esegue lesame di vedere chiaramente come il feto posizionato nellutero (si pu dare
cioccolata alla mamma).

Forcipe / Ventosa / Coppette

- Forcipe e ventosa sono attrezzi molto traumatici -> provocheranno problemi cervicali irrisolvibili
nelladulto.
Il forcipe viene usato solo in procedure di emergenza.
I bambini che nascono con il forcipe necessitano sempre di trattamento fisioterapico.
- Forcipe Completo: non si usa pi, prendeva il feto da sotto le orecchie.
Forcipe Incompleto: meno traumatico, comunque bisogna prestare attenzione alla manovra, a
non forzare perch subito sotto la superficie craniale c lencefalo.
- Ventosa e Coppette provocano deformazione della nuca che se molto grave pu indurre edema
sub-durale.
- Indagare sempre sulle circostanze del parto, le mamme spesso evitano per le scabrosit che si
verificano durante le manovre (es.: estrazione della placenta).

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Domandare alla mamma del paziente quando si rotta la placenta, come stato il travaglio, quali
le manovre ostetriche impiegate ecc

Taglio cesareo
- E un taglio addominale profondo -> lutero profondo, il taglio deve consentire laccesso al collo
dellutero.
Lintervento pu residuare dolori lombo-sacrali alla mamma.
Se si tratta in fisioterapia una mamma valutare anche aderenze cicatriziali che possono trazionare
la colonna, stiamo lavorando su tessuti molli irrigiditi.

Studio di caso difficile

- La mamma riferisce una gravidanza difficoltosa e un travaglio durato 56 ore (si sarebbe dovuto
effettuare il cesareo molto prima).
Il corretto monitoraggio del calo del liquido amniotico avrebbe dovuto portare ad un parto
anticipato.
- Il neonato si presenta con un arto superiore inutilizzabile, il corpo fortemente ruotato,
plagiocefalia.
Viene trattato dai 2 mesi e mezzo fino ai 4 anni -> ora si riesce a lavorare sulla bimanualit fine,
sulla rigidit residua del tronco.
Nota: lesioni dellarto superiore trasmettono la disfunzionalit anche allarto inferiore.

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Anatomia del neonato

Differenze tra testa e tronco

- La testa pi rigida e si divide nella base del cranio che gi solida per proteggere il viscero-
cranio (contenente lencefalo), e nella volta cranica che pi malleabile, membranosa, dotata di
suture tra le ossa (tranne il frontale che si continua direttamente con il facciale).
- Il tronco pi malleabile: dovr assecondare la crescita.
- I diametri importanti per il parto sono il Cefalico (vedi dopo), il Bisacromiale (12 cm) e il
Bitrocanterico (9 cm).
- Crescita ossea: segue parallelamente i principi di forma e di funzione. Suzione, deglutizione,
respirazione, masticazione, sono le principali funzioni che si relazionano con la forma.
Un naso compresso (anomalia nella forma) dar disfunzioni respiratorie (deficit di funzione).

Testa
- Mobilita: nel bambino la flesso-estensione massima. Non essendoci controllo muscolare, la
testa va sempre sostenuta. Bisogna evitare giochi sciocchi con i bambini piccoli.
- Faccia: nel bambino gli zigomi sono aperti e il naso vicino alla bocca.
La dentizione e la masticazione cambieranno la fisionomia facciale -> questa si modifica
continuamente (le ossa temporali si modificano fino ad 80 anni!).
- Base cranica: composta da occipite, sfenoide, etmoide, crista galli -> tutte ossa a conformazione
orizzontale. Questa parte cartilaginea e pi dura della volta. Esiste una memoria individuale
della conformazione di questarea.
Anche gli archi faringei hanno un ruolo strutturale importante.
- Palpazione: da decubito supino i reperi differiscono rispetto la stazione eretta (es.: protuberanze
nelloccipitale, parietale, frontale ecc).
- Diametri cranici: lecografia in gravidanza valuta se questi daranno problemi durante il parto. I
diametri cranici vanno confrontati con la morfologia del bacino materno (prevedere rischio di
fratture al coccige nella madre).
Il diametro bi-parietale misura 9,5 cm, il bi-temporale 8,5 cm.
Il diametro fronto-occipitale misura 11,5 cm ed pi rigido per proteggere la base dellencefalo
(contiene la sutura tra occipite e sfenoide: sfeno-basilare).
- Fino ai 5 anni di et lencefalo cresce molto rapidamente guidando le strutture craniche
nellaccrescimento.

Rachide
- Atlante: si conforma nel tempo (cresce fino ai 7-9 anni) a partire da bozze cartilaginee. Solo
larco anteriore strutturato alla nascita. Larco posteriore si solidificher pi tardi assieme alle
masse laterali.
Come linea generale stiamo sempre attenti quando agiamo sulla muscolatura del rachide
cervicale data la sensibilit dellarea.
- Sacro: composto da 5 parti alla nascita. Le 2 parti superiori si fondono subito. Il resto ossificher
solo in et adulta.
- La crescita corporea del tronco avviene in un contesto altamente dinamico, dato che il bambino
vive nel movimento. La fisioterapia viene fatta integrare al bambino (infante) facendolo muovere
nellambulatorio subito dopo la seduta.

Ossa del cranio

Occipite
- E una cerniera di svincolo tra cranio e colonna cervicale. Sue deformazioni porteranno a
disfunzioni della colonna sia cervicale che dorso-lombare.
- Offre presa a tante inserzioni muscolari, nonch passaggio a diverse strutture nervose.
- Ossificazione delloccipite: prima avviene nel corpo e nella squama (2/3 anno -> la protezione
dellencefalo prioritaria), poi nei condili (tardiva -> per dare tempo alla crescita delle faccette

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articolari delle vertebre cervicali con cui si articola).

Articolazione C0/C1: il principale snodo dei movimenti del cranio sullatlante (movimenti
possibili peraltro su tutti i piani dello spazio).
- Il trattamento sulloccipite andr ad influenzare non solo lallineamento della base del cranio, ma
anche la struttura del palato.
- Loccipite spesso leso durante il parto.

Temporali
- Le ossa temporali hanno il compito di assestare il facciale (le ossa del viso sono: zigomo,
mascella, nasali, mandibola, ioide ecc). Le ossa temporali sono formate dalla squama,
dallanello timpanico e dalla petrosa. Esse hanno una parte intracranica ed una extracranica.
- Ossificazione del temporale: prima avviene nella parte cranica (1 anno) e molto pi tardi nella
parte facciale.
- Muscolo temporale: interessante la palpazione con distinzione tra ventri e tendini dei fasci
muscolari.
- Assieme alloccipite sono tra le ossa pi colpite dal parto.

Sfenoide
- Si relaziona con la falce del cervelletto (membrana della dura madre) e con la sella turcica (loggia
ipofisaria). Alloggia i fori per il passaggio di numerosi nervi e vasi cranici (dobbiamo conoscerne
lanatomia come anche la crescita a livello embrionale).
- Ossificazione dello sfenoide: si completa presto (1 anno) per limportanza delle strutture da
proteggere.
- Troppo delicato per essere manipolato senza esperienza, si rischia di provocare vertigini e mal di
testa.

Frontale e parietale
- Ossa della volta caratterizzate da grande malleabilit.

Etmoide
- Osso di raccordo tra cranio e volto. Letmoide ossifica tardi (6 anno).

Mascellare superiore
- Osso del volto che continuer a crescere fino allet adulta.

Fontanelle craniali
- Bregmatica (anteriore): collocata sulla volta cranica, rimane aperta fino ai 18 mesi. Subito sotto
vi la dura madre, possiamo sentire il liquor che pulsa. Le fontanelle vanno monitorate e trattate
con mano leggera. Attraverso di essa indaghiamo su ossificazioni precoci o asimmetriche.
- Lambdatica (posteriore): collocata sulla nuca, rimane aperta fino a 12 mesi -> chiude prima per
andare in protezione dellencefalo e per essere in grado di trasmettere il peso dalloccipite al
rachide cervicale.
- Pterion (laterali): rimagono aperte fino a 6 mesi .
- Le fontanelle anteriori (ridotte), connesse col facciale, chiudono molto pi tardi (il facciale si
sviluppa pi tardi del neurocranio).

Le suture craniche
- Le suture nel bambino sono punti di contatto molto variegati tra le ossa craniche. In termini
tecnici francesi parliamo di biseaux (bordi). Esse si andranno a saldare in tempi diversi secondo le
necessit future di plasticit o di sostegno (la sfeno-basilare ad esempio fissa prima delle altre).
- Le suture nel bambino, a differenza delladulto, sono molto mobili (il cranio deve poter crescere).
Attraverso le mani dobbiamo sentire il confronto tra le suture del cranio di un bambino e quelle di
un cranio adulto (pi resistente).

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- Traumi: li percepiremo nelle suture come punti di tensione meno mobili. Ad esempio la sinostosi
una prematura o anomala saldatura di una sutura (di pertinenza dellanatomia patologica, la
quale si occupa di forme e di interazioni distorte).
- Metopica: separa le 2 ossa frontali.
Coronale: separa i frontali dai parietali.
Sagittale: separa le 2 ossa parietali.
Lambdoidea: separa i parietali dalloccipite.
Temporali: separano le 2 ossa temporali dai parietali e dallo sfenoide.

Dalle suture craniche al movimento in osteopatia cranio-sacrale

- Archeologia suturale: fu studiata in particolare da un otorino di Nantes che eseguiva interventi
cranio-facciali in grado di modificare tutta la struttura del cranio. Egli scopr che le suture ricevono
spinte dalle ossa durante i movimenti della testa.
- In generale, in tutto il corpo, le ossa impari rispondono a movimenti di flesso-estensione mentre
le ossa pari rispondono a movimenti di rotazione interna ed esterna.
- Esiste una congruit tra problemi craniali e del rachide. Possiamo esercitarci nella loro scoperta
indagando nella storia dei pazienti che incontriamo.
- In osteopatia dunque, dal lavoro ad esempio sulloccipite o sulla relazione di movimento tra le
ossa temporali e la sutura sfeno-basilare, otterremo ripercussioni su tutta la struttura scheletrica.
Armonizzando le distorsioni in progressione cefalo-caudale (in accordo con la realt dello sviluppo
embriologico) possiamo prevenire linsorgenza di patologie anche importanti in futuro.

Cranio embrionale

Neurocranio
- Composto da una base dura e da una volta protettiva (pi malleabile).
- Neurocranio membranoso: origina da cellule della cresta neuronale nellembrione.
- Suture: consentiranno la compressione delle squame durante il parto.
- Bozzi: se il parto stato regolare non sar necessario trattarli, si risolveranno comunque da soli.
- Parto complicato: il trattamento sempre necessario se c stato travaglio lungo, posizione errata
del feto, utilizzo di forcipe o ventosa, blocco del cordone attorno al collo. Bimbi nati con
complicanze soffriranno anche dopo con strane sensazioni al collo (soffocamento).

Condrocranio
- Nellembrione dar poi origine alla porzione mediana e laterale del cranio, inizialmente di natura
cartilaginea. Pu essere formato da strutture separate che si sviluppano contemporaneamente e
pi avanti si fonderanno.
- Memoria cranica: nellindividuo permane la relazione tra quelle strutture che hanno avuto crescita
embrionale comune e solo successivamente si sono differenziate.

Splancnocranio
- Nellembrione dar poi origine alla faccia e ai solchi faringei.
- Cartilagine di Merkel: former la mandibola.
- A guidare la crescita della faccia saranno i denti e i seni paranasali.

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Studio di caso
- Il fisioterapista dal 1996 ha lautonomia professionale e la responsabilit legale dellorientamento
del trattamento. Ci comporta il dover operare secondo norme di buon senso e di sicurezza. In
ogni caso bisogna mantenere la correttezza nei confronti del medico.
- Ci arriva come paziente un bambino di 8 anni. Il pediatra aveva notato un piede destro supinato e
aveva inviato il giovane paziente a visita dal fisiatra. La visita specialistica diagnosticava un
atteggiamento scoliotico (assenza di gibbi) e prescriveva dunque un plantare e la rieducazione
posturale.

La visita dellosteopata
- La cartella clinica pediatrica e lanamnesi pediatrica possono essere facilmente troppo lunghe
(eccesso di dettagli) o troppo brevi (omettono particolari rilevanti)...
- Sappiamo che il bambino era ipermobile durante la gravidanza.
- Ora il soggetto in piena et evolutiva. In particolare sta attraversando un picco di crescita (in
estate cresciuto 12 centimetri). Dunque sta subendo grandi sollecitazioni in tutte le sue
strutture corporee. In ogni istante ci sono tessuti e strutture che si stanno modificando.
- Si osserva un disallineamento tra capo (inclinato a destra) e base delloccipite (traslato a
sinistra). Lo sguardo sta subendo una deviazione di modo che locchio dominante possa puntare
in avanti (locchio dominante controlla il tronco).
- Si rimanda allo studio dellRX: una eventuale evidenza di rotazione dorsale (componente
scoliotica rotatoria) potrebbe gi essere in atto causa una inclinazione della base delloccipite.
- Il bambino inoltre sta affrontando un trattamento in ortodonzia, dunque teniamo in
considerazione che lazione sul mascellare sta modificando la sinfisi sfeno-basilare e la base
delloccipite (relazione mascellare -> base delloccipite).
- C una concomitanza in questo bambino in cui con lapparecchio dentale stiamo applicando una
forza al suo sistema dallalto e con il plantare applicheremmo una ulteriore forza stavolta dal
basso.
- La visita non procede oltre dato che non si ottiene ulteriore aiuto dalla mamma in merito a
possibili anomalie di posizione del feto in gravidanza.

La globalit (postura) in osteopatia

- Rocabado fu il primo a mettere in relazione latm con la cervicale in et evolutiva.
In pi la mandibola, come il piede, una parte altamente dinamica dello scheletro, e va a farsi
carico di tutti gli adattamenti di cui il sistema ha bisogno per mantenersi integro.
- Prevedibilmente la colonna, elemento deformabile per natura, verr a trovarsi in difficolt e a
doversi adattare (scoliosi) per integrare le forze esterne applicate. Consideriamo anche il rischio
che disturbi autonomici in fase di crescita possano avere proprio origine scheletrica (gangli pre- e
paravertebrali).
- La postura in osteopatia cranio-sacrale considerata quindi come un adattamento dinamico tra le
varie strutture corporee, al fine di mantenere in equilibrio (integrazione) lintero sistema.
Non ci si pu esimere dal considerare in ultimo il visivo. Nella crescita il visivo va a guidare le
strutture e ad integrarsi intimamente con la gestualit. Esso fondamentale in riabilitazione.

La postura secondo lapproccio classico

- Metodi come Mezieres ed Rpg sono altamente statici. Non prevedono una integrazione funzionale
(feldenkrais, rolfing) dei risultati (lesito del trattamento diventa quindi imprevedibile).
- In pi si avvagono e di manovre invasive, ad esempio, caso di retrazione sacrale ->
categorizzato come un assetto locale posteriore (Souchard) la cui causa attribuita ad ischio-
crurali corti. Questi muscoli vengono tensionati dalle spinte di crescita in et evolutiva e possono
portare a rigidit nei movimenti del sacro.
Ora agendo sugli ischio-crurali possiamo avere un beneficio locale in mobilit del sacro ma
dobbiamo tenere presente che cos andiamo a deformare la base delloccipite (gi sottoposta a
tensione nel caso del nostro giovane paziente).

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Proposta di trattamento cranio-sacrale

- Siamo dellidea di evitare un lavoro massivo il cui eccessivo impatto deformerebbe la crescita
(anche lo sport nel bambino lo consideriamo dannoso, un falso mito che faccia bene alla
schiena). Si pensi al nuoto, che fa lavorare il corpo in assenza di gravit. Manca un lavoro sulla
propriocezione, sullintegrazione tra gestualit e visivo, sulla bimanualit fine ecc Tutto sommato
sono meglio i giochi con la palla.
- Dunque nel paziente pediatrico agiremo pi delicatamente, accettando tranquillamente pi
compensi. Cominceremo con la sola terapia manuale. Proporremo un lavoro su testa e collo
(mastoide, clavicola, prima costa) e osserveremo nel tempo eventuali modifiche nellassetto
scoliotico di tutta la colonna, gi fino al bacino.
- Solo successivamente proporremo una rieducazione posturale classica, dosata, leggera, unita a
integrazione motoria funzionale: lavoreremo in particolare solo su alcune posizioni e i tempi di
postura saranno brevi.
- Proporre un approccio con la sola rieducazione posturale pu andare bene dopo i 13/15 anni, a 8
anni, come in questo paziente, auspicabile un approccio pi morbido.

Accenni ad altri casi

- Prendiamo in esame un paziente di 50 anni affetto da periartrite: dal nostro esame obiettivo
emerge una lesione del plesso brachiale molto antica. Tratteremo questa patologia partendo allora
dalle radici spinali cervicali. Solo successivamente ci dedicheremo alla spalla.
- Consideriamo ora un neonato con presentazione di sedere: avr subito sicuramente uno
stiramento della base occipitale. Allora il bimbo avr sviluppato una disfunzione fasciale
importante a causa della quale far fatica anche solo a raddrizzare il capocome possiamo non
considerare questi fattori nel nostro paziente?

Note conclusive
- Alla luce delle peculiarit che emergono dalla nostra visita, dobbiamo saper essere diplomatici nel
ritrattare la prescrizione fatta dal medico, spesso approssimativa, sia con i genitori che con i
medici stessi (perch non sempre c apertura culturale verso approcci riabilitativi come quello
osteopatico).

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Panoramica sulle patologie ortopediche perinatali

Il danno craniale nel neonato

- Eziologia: il danno craniale pu manifestarsi sia nella vita intrauterina ( detto congenito), che
durante il parto (allora detto perinatale).
- Patogenesi: il danno craniale pu dipendere dalla posizione fetale assunta in gravidanza, dal
passaggio nel canale del parto, dalla conformazione della pelvi materna, dalla taglia del bambino,
dalla forza nellespulsione, dalla cooperazione tra madre e bambino nel parto e dai tempi di
travaglio.
- Esiti: il danno craniale porta sempre a deformit miofasciali che si diagnosticano clinicamente
dallatteggiamento corporeo del neonato: classico esempio quando il neonato sempre girato
dallo stesso lato.

Conformazione della pelvi femminile

- Ne riconosciamo 4 tipologie differenti: antropoide (il pi diffuso), androide (di tipo maschile,
allungato), ginecoide (di tipo femminile, allargato), platipelloide (marcatamente schiacciato).
- Leccessivo sport (ipertrofia degli addominali), labbigliamento poco funzionale (jeans costringenti)
e la vita sedentaria stanno influenzando nel tempo la morfologia della pelvi femminile: si
osservano sempre pi spesso rettilineizzazione del sacro e compattazione in chiusura delle ali
iliache.
- Lo stretto pelvico superiore pu assumere grosso modo le forme di una mela pi allungata o pi
schiacciata. La testa del neonato verr modellata nel passaggio dalla forma degli stretti della pelvi
materna.
- La relazione tra la pelvi materna e i diametri cranici del feto produrr un imprinting craniale,
questo andr ad indirizzare tutto lo sviluppo scheletrico del neonato. In virt di questo
ragionamento clinico dobbiamo sempre indagare sulleziopatogenesi del bambino, aldil della
prescrizione fornitaci dal medico (che spesso una semplice rieducazione posturale).

Sinostosi craniale
- E la chiusura prematura di una o pi suture craniche o delle stesse fontanelle. Essa si assocer
prevedibilmente ad una deformazione del cranio. La causa pu essere genetica o metabolica. I
neonati, secondo la deformit acquisita, sono detti brachicefalici (cranio pi largo), dolicocefalici
(cranio pi lungo), trigonocefalici (cranio triangolare).

Stenosi craniale
- Le sinostosi craniali possono accompagnarsi a sofferenza intracranica (come spesso accade nei
gemelli): vanno allora trattate come urgenze chirurgiche.
Questo grave quadro patologico si manifesta sia quando la fissazione delle ossa craniche gi
congenita oppure viene accelerata in seguito a compressione craniale perinatale. E proprio il
blocco suturale, spesso associato a difetto della circolazione del liquor, a provocare sofferenza
intracranica.
- Lintervento del chirurgo si rende assolutamente necessario. Attualmente le linee guida prevedono
il monitoraggio del paziente attraverso lindagine della pressione nel fondo oculare. Si preferisce
attendere fino ai 5/6 mesi prima di operare il cranio per non dover ripetere lintervento pi volte
(la crescita rapidissima nei primi mesi di vita).
Lintervento molto rischioso, rimangono comunque protuberanze craniche (in particolare sulle
ossa parietali).

Plagiocefalia
- La plagiocefalia la deformit da posizionamento che colpisce il cranio cos come la faccia (testa
a parallelogramma).
- Clinica: i neonati con plagiocefalia preferiscono la posizione laterale. I movimenti di lateralit della
testa saranno possibili solamente dal lato colpito dalla deformazione.

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La plagiocefalia in genere asintomatica a meno di associazione con torcicollo (in contrazione

dello scom), in tal caso pu provocare pianto e vomito nel neonato.
- Disfunzioni assiali importanti come la plagiocefalia sono classificate secondo la scala ARGENTA
(che valuta elementi come la rotazione e lappiattimento craniali). Le plagiocefalie, a differenza
delle sinostosi, sono reversibili.
- Spesso (fino ai 6/7 mesi di et) vengono prescritte ortesi invasive come caschetti rigidi per
riequilibrare le ossa craniche in caso di plagiocefalia. Meglio tentare prima di lavorare sulle
retrazioni miofasciali con la terapia manuale osteopatica.

Limportanza della prevenzione

- Certe patologie (si pensi allemiplegia) rendono difficile e quindi tardiva la presa di
consapevolezza rispetto ai possibili esiti. Specialmente nelle sindromi neurologiche, dove spesso il
segno subdolo (vedi semplici fascicolazioni muscolari), si in realt di fronte a patologie molto
ingravescenti.
- Invece dobbiamo lavorare con un occhio al futuro perch possiamo prevenire la comparsa di
patologie serie, a patto di essere tempestivi nel riconoscere limportanza della patologia ed avere
i giusti strumenti nella diagnosi cos come nella terapia.

Altri traumi ortopedici perinatali

- Secondo la visione dellortopedico esistono pochi traumi degni di tale nome. Troppo spesso anche
la mamma si accontenta di sapere che il cuore del feto o del neonato sta battendo per pensare
che sia tutto in ordine.

Torcicollo miogeno intrauterino

- Clinica: si manifesta con importante retrazione degli scom e conseguente testa inclinata
omolateralmente e ruotata dalla parte opposta. Se allecografia si evidenzia edema il torcicollo
recente, se si evidenzia fibrosi questo molo antecedente al parto.
- Il torcicollo miogeno intrauterino pu associarsi a mal posizione delle ossa dellarticolazione
occipito-atlantoidea: si ipotizza allora una somma di cause tra la posizione fetale anomala in
gravidanza (torcicollo) e una presentazione complicante al parto (mal posizionamento osseo).
- Dunque non sempre le cause del torcicollo miogeno sono cos chiare: ancora una volta
necessario indagare il periodo della gravidanza.
- Traumi (cadute) della mamma: scoprirli in anamnesi ci porta velocemente allindividuazione della
causa del problema nel bambino. Molte madri ad esempio vanno incontro a cadute perch con la
pancia non vedono bene dove mettono i piedi!

Lesione del plesso brachiale

- E rara, causata da manovre cruente durante il parto. Capitava maggiormente in passato quando
non si effettuava parto cesareo nonostante presentazioni complicanti del feto.

Frattura della clavicola

- Si realizza quando il feto si presenta con ambedue le braccia contemporaneamente.
- E un caso in cui la terapia prevede da subito lavoro con riallineamenti e posizionamenti (i
posizionamenti richiedono leducazione e la collaborazione della famiglia, sono possibili fino ai 2
mesi di et, dopodich il bimbo si muove troppo per rendere il posizionamento efficace). Da
evitare la naturale posizione del neonato in protezione della clavicola fratturata, con il collo
inclinato dal lato leso dunque.

Torace incavato o carenato

- Pu essere sia congenito che da presentazione al parto.
- Le compressioni delle coste sono molto difficili da rimodellare (si pensi al gibbo scoliotico che
raramente si riduce).

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Lottica terapeutica nellet evolutiva

Scoliosi
- Si definiscono congenite quando sono manifeste alla nascita, infantili se compaiono entro i 3 anni,
giovanili idiopatiche se entro i 10 anni, idiopatiche adolescenziali se dopo i 10 anni. Secondo le
moderne statistiche i tempi sono in realt anche pi ristretti.
- Caso di scoliosi: il paziente, di et 7 anni, presenta una scoliosi con curva dorsale destro-
convessa e contemporaneamente un problema di visione allocchio sinistro. Il problema allocchio
purtroppo irrisolvibile (occhio con deformit ovalare), quindi la scoliosi che il bambino sta
mettendo in atto allo stato attuale un compenso funzionale insostituibile.
- Fisioterapia: dato che il bambino mette a fuoco solo da un occhio e il compenso necessario, il
paziente viene semplicemente tenuto sotto controllo. Non si fa una correzione completa perch il
soggetto non vedrebbe pi. Quindi una riprogrammazione posturale altamente sconsigliata. Si
scelgono piuttosto trattamenti manuali morbidi per loccipite, gli scom ecc

Fibrosi muscolare
- La riportiamo come esempio di unaltra patologia sulla quale non si pu intervenire direttamente.
Consideriamo che sia affetto il retto femorale, si opter per un trattamento conservativo con
lavoro sulle articolazioni adiacenti. Si aiuter il paziente a crescere con i necessari compensi
funzionali irrinunciabili.

La chirurgia nellet evolutiva

- La chirurgia viene preferibilmente evitata nel bambino. Interventi mal riusciti rischiano di
invalidare la crescita.
- Nel precedente caso della fibrosi ad esempio c il rischio di provocare danni tali da rendere
lapparato estensore inservibile, quindi preferibile lottica conservativa.
- Dunque in questa fase dellindividuo prevale lottica conservativa dei trattamenti, pi raramente
correttiva, ovvero solo in casi molto gravi (vedi lapplicazione del corsetto gessato nelle scoliosi
gravi).

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Family care

Il legame di attaccamento
- Lavorare col neonato comporta saper prestare particolare attenzione agli aspetti di relazione. Nel
1 anno di vita sono chiamati in causa gli affetti primari (relazione primaria mamma-bambino).
Perci il fisioterapista deve sapersi collocare nella relazione, formando una equilibrata triade
bambino-fisioterapista-famiglia. Specialmente se si decide di sfruttare la risorsa famiglia nella
terapia, bisogna essere in grado di mediare nelle situazioni che si presentano. In generale
consigliabile evitare interazioni troppo rigide.
- La compliance, ovvero la motivazione del paziente, il 1 strumento terapeutico. Ottenuta la
compliance possiamo usufruire delleffetto placebo. Perci bene che il fisioterapista sia molto
convinto e convincente (esistono basi biochimiche che spiegano leffetto placebo, si pensi
alleffetto delle catecolamine come potenti attivatori corporei -> adrenalina, dopamina, ormoni
delle ghiandole surrenali secreti in situazioni di stress.
- La comunicazione medica col genitore -> prendiamo ad esempio il caso di un bambino che giunge
a visita con ipotono muscolare, in un contesto medico-diagnostico poco chiaro. I genitori, dopo la
prima diagnosi medica, cos incomprensibile e dunque preoccupante, sono molto allarmati. Non
trovano pace dalla dimissione del neonato. La relazione dattaccamento ne risente. Perci si deve
prestare attenzione a come si veicola linformazione: se si agisce senza cautela si pu minare il
delicato attaccamento genitore-bambino ancora in formazione.

La terapia intensiva
- I neonati in emergenza vengono sempre inviati alla terapia intensiva pediatrica.
Successivamente, alla loro dimissione, si valuteranno i danni di questa costrizione in isolamento,
separati dalla madre.
- Il progetto terapia aperta incoraggia invece il supporto familiare vicino alla culla del bambino in
terapia intensiva: stato dimostrato come diversi fattori come la presenza dei familiari o anche
quelli ambientali come la luce solare hanno uninfluenza positiva sul recupero del paziente in
terapia intensiva.
- Il Kangaroo Mother un particolare progetto che si oppone alla eccessiva permanenza dei neonati
nelle incubatrici. Viene promossa limportanza del rapporto tra madre e bambino in un contesto
naturale. Il contatto materno (temperatura, respiro) riequilibra le funzioni vitali del neonato.
Basta osservare un neonato sul grembo materno: egli va autonomamente alla ricerca del seno,
ricerca il contatto, struttura da subito il legame di attaccamento. Chiaramente questo un
approccio utile anche ad un miglior recupero dopo la terapia intensiva.

Contatto col fisioterapista

- Anche i bambini pi lesi e sfortunati devono dunque poter beneficiare di un contatto che possa
recuperare rispetto a delle carenze avute nel rapporto col genitore. Perci il tocco deve sempre
essere delicato.

I genitori fuori dalla terapia

- I genitori fanno spesso cose discutibili. Si pensi allabbigliamento: spesso fanno indossare al
neonato vestiti per adulti, costrittivi (jeans, scarpe alla moda, ecc). Questi indumenti vanno a
limitare il movimento nel bambino, lo fanno sentire imprigionato.
- Spazio psico-motorio: indispensabile per il bambino che i genitori lo creino a casa. Basta poco:
porre un tappeto in mezzo a 2 divani, riempire con cuscini (come la sezioni morbidi del nido).
Praticare attivit motorie come il gattonamento favoriscono lo sviluppo di strutture scheletriche
fondamentali come occipite, curve secondarie del rachide ecc...
- Consideriamo infine che i bimbi hanno la naturale tendenza ad imitare il movimento degli adulti.

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