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Per i disturbi della TM necessario un approccio multidisciplinare dal momento ch

e le problematiche riguardo i rapporti tra postura, occlusione, denti, articolaz


ioni, muscoli ed equilibrio che hanno origine ancora poco conosciuta e se si app
lica al soltanto uno solo di queste terapie di qualsiasi tipo non sufficiente ov
viamente risolvere il problema
L'apparato stomatognatico costituita da ben quattro componenti
articolazione temporo mandibolare
Apparato dentro para dentale sistema occlusale
Sistema neuromuscolare con il trigemino i muscoli masticatori
Sistema osteo basale di riferimento mascellare mandibola che contengono gli elem
enti dentali
La funzione svolta dell'apparato stomatognatico :
Specifiche:
per deglutizione
Masticazione
il bere
fonazione
Lo sviluppo neurocranio muscolare di tutte le strutture cranio maxillo facciale

In compartecipazione:
Respirazione
Digestione
Mantenimento equilibrio postura
Le quattro componenti di questa apparato interagiscono con rapporto funzionale
in cui la funzione a dominare la forma e non viceversa dal momento che senza fun
zione non c' anatomia
La riabilitazione si basa sul principio del butterfly effect secondo la quale a
ttraverso un piccolo intervento si in grado di determinare una grande cambiament
o dal punto di vista della funzione nella quale il recupero della funzione pi imp
ortante della ripresa della singola parte dal momento che la funzione guida alla
corretta guarigione.
Sistema sto matematico un sistema cibernetico al centro del quale viene cervell
o al centro del mantenimento di questo sistema c l'occlusione ovvero il rapporto
dinamico morfologico e funzionale tra tutte le componenti del sistema.
Purtroppo non esistono strumenti scientificamente validi in grado di valutare e
sattamente le funzioni sto matematiche di conseguenza necessario tornare al sist
ema lineare ovvero di forma funzione andando a studiare le forme delle singole p
arti bisogna per tenere in considerazione che le singole parti agiscono un sistem
a che non lineare di tipo cibernetico definito dinamico complesso.
Formula dentaria
I denti possono essere identificati tramite due denominazioni
Corsiva vengono distinti in
incisivi 4 superiori e 4 inferiori
canini due superiori e due inferiori
premolari 4 superiori e 4 inferiori
Molari 4 superiori e 4 inferiori
I denti vengono individuati in un sistema a croce in cui si individuano quattro
e mercate in cui i denti vengono numerati da 1 a 8 dall'interno all'esterno per
ogni ai mercati e vengono lette rispetto al paziente dall'alto al basso al bass
o a destra in senso orario.
Gli elementi dentali sono 32 permanenti eventi decidui gli otto denti sono inci
sivo centrale, incisivo laterale, un premolare, secondo premolare, primo molare,
secondo molare, terzo molare o dente del giudizio.
La formula dentaria sarebbe il numero dell' arcata pi il numero del dente destra
sinistra superiore inferior la terminologia
piano sagittale si divide in
Mesiale anteriore
Distale posteriore
Piano frontale si divide in
Vestibolare che esterno ed compreso dall'area tra i denti e mucosa delle guance
Linguale dell'arcata inferiore
Palatale dell'arcata superiore e questi ultimi due si trovano all'interno
Piano verticale che si divide in superiore ed inferiore
Classe occlusale
Definisci rapporti tra i denti dell'arcata superiore e quelli dell'arcata infer
iore
Sul piano sagittale per definirla si prendono due punti di riferimento che sono
la cuspide del trenino e la cuspide mesio vestibolare
Queste due vanno valutate bilateralmente
La questione del canino devo occupare lo spazio dalla parte di scale del canino
superiore e quella mesiale del primo premolare che definita. Classe canina
La cuspide mesio vestibolare del primo molare superiore che devo chiudere il sol
co tra la cuspide mesio vestibolare e visto vestibolare del primo molare I II cu
spide detta classe molare
Questo definita prima classe dentale di angler invece questa si distinguono anch
e
Seconda classe dentale tutto ci che mi sia le rispetto due punti di riferimento
Terza classe dentale tutto ci che distale
Sul piano verticale si prende come punto di riferimento ci che riguarda gli inci
sivi
Idealmente gli incisivi superiori devono sovral chiudere e coprire parte di quel
li inferiori si chiama in questo caso overbyte verticale e deve essere di circa
2 mm
Se maggiore 2 mm si dice che ha morso coperto
Se inferiore ai 2 mm si dice morso testa a testa in cui gli incisivi si toccano
morso aperto
Sul piano frontale
Si prende come punto di riferimento la linea verticale che divide idealmente le
due arcate in destra e sinistra
Dovrebbe passare tra gli incisivi superiori e inferiori e se cos avviene si parl
a di concordanze delle mediane
per definire questa linea verticale si prendono tre punti di riferimento schelet
rici fissi:
Mascellare superiore, sinfisi mentoniera, glabella
Mascellare superiore in particolare la spina nasale che il punto pi prominente
Sinfisi mentoniera in cui il residuo dell'Unione delle tue branche della mandib
ola durante la vita embrionale
Glabella punto di riflessione delle frontale sulle ossa nasali
Notare bene tutti questi punti riferimento sono nell'altra superiore e se quest
i 3 punti sono tutti allineati si avr un simmetria cranio maxillo dentale altrime
nti vi una asimmetria

Classe scheletrica
Definisci i rapporti tra le ossa che contengono i denti mascellare superiore e
mandibola
Si valuta solo clinicamente sul piano sagittale
Prima classe se le basi scheletriche appaiono normo relazionate
Seconda classe cio sembra che il sopra sia pi avanti del setto
Terza classe se sembra che il setto sia pi avanti del sopra
Il sistema delle classi occlusali e scheletriche non si coniuga sempre con la f
unzione infatti circa il 60% della popolazione non simmetrica ovviamente sono as
immetrie lievi e non hanno necessariamente un problema
E comunque importante riconoscere prendere nota di eventuali variazioni in un s
istema diagnostico e poi comprendere se ed in che modo queste versioni possono a
vere a che fare con il problema del paziente
Articolazione temporo mandibolare
E colpita dai disordini temporomandibolari che possono coinvolgere non solo l'a
rticolazione stessa ma anche i muscoli masticatori e tutte le strutture che si a
ssociano ad essa per svolgere una determinata funzione
Per questo i disordini temporomandibolari sono molto vari con diversi quadri al
gico funzionali riferibili a pi sistemi funzionali appartenenti all'asse cranio-c
ervico-mandibolare
Significhi pi frequenti
Cefalea tensiva ed emicrania
Cervicalgia
Cervicobrachialgia
Vertigini
Acufeni
Problemi posturali
Studi epidemiologici dimostrano che circa il 10% della popolazione adulta ha do
lore nella regione temporo mandibolare
Anatomia
Articolazione temporo mandibolare una diartrosi quindi per definizione e mobile
ed provvista di membrana sinoviale i cui capi articolari non sono perfettamente
congruenti e appunto per questo che vi la presenza di un disco fibroso interpos
to che divide l'articolazione in due parti morfologicamente e funzionalmente dis
tinte
Superiore temporo discale
Inferiore condilo discale
Per questo motivo la TM definita un articolazione doppia
Inoltre la mandibola c' un osso impari per sente due condili che non possono ess
ere disgiunti funzionalmente per questo l ATM definita anche bicondiloidea.
Quindi per definizione la TM una diartrosi doppia bicondiloidea
Che componenti anatomiche della TM sono
Superficie articolare del temporale
Condilo mandibolare
Disco con i legamenti mediali e laterali
Zona bilaminare
Capsula articolare
Vasi
Nervi
Superficie articolare del temporale
Costituita dalla fossa glenoidea e del tubercolo articolare del temporale
Te la fossa con un'idea solo la parte anteriore scavato dalla scala del tempor
ale
Per il tubercolo articolare del temporale delimita anteriormente La Fossa
Converso in senso antero-posteriore e leggermente concavo in senso medio later
ale
Rivestito da uno strato di fibrocartilagine
Condilo mandibolare
un processo osseo anatomicamente divisibili in due parti ovvero la testa di for
ma ellittica e prolungata di 15 22 mm in senso antero-posteriore e il collo che
pi sottile
E convesso in senso antero-posteriore leggermente convesso in senso medio later
ale
Sul piano sagittale
la superficie esterna presenta una protuberanza pi prominente
Superficie interna
Sul piano frontale il condilo ho un aspetto completamente diverso il collo pres
enta due versanti molto ripidi ed molto pi sottile della testa questo perch in cas
o di un trauma forte e questo a rompersi piuttosto che la Fossa delle un'idea su
cui poggia la testa che molto sottile su cui poggia il cervello
Il condilo pu avere forme variabili
La superficie articolare del condilo ricoperta da tre strati distinti di tessut
o
Strato articolare fibroso
Il pi esterno simile a quello che ricopre la superficie articolare del temporale
costituito principalmente da fasci di fibre collagene orientate soprattutto in
senso antero-posteriore e fra le fibre sono presenti fibrociti
Strato cellulare proliferativo
Pi sottile il composto da condroblasti
Strato di cartilagine ialina che spesso 1,25 1,5 mm che pu essere distinto in tr
e zone
Esterna che ricca di condrociti che servono per la formazione della matrice
Intermedia con cellule ipertrofiche
Interna di calcificazione e riassorbimento
Disco
costituito da tessuto fibroso a forma di lente biconcava considera tre zone un
fascio anteriore di 1,5 mm
Zona intermedia la pi sottile 0,5 mm
Fascia posteriore la pi spessa di 3 mm
Il disco vascolarizzato nell'adulto a partire dai 7-8 anni ed il suo metabolism
o regolato dal liquido sinoviale
Divide la cavit articolari in due spazi morfofunzionanti distinti ovvero superi
ore,Inferiore
Perifericamente possiede un Cercine pi spesso. La funzione del disco quello di
rendere congruenti le superfici articolari distribuisce uniformemente le pressio
ni aumenta l'efficienza meccanica dell ATM deve mutare la sua posizione e forma
per colmare lo spazio articolare e stabilizzare il condilo durante i movimenti m
andibolari.

Zona bilaminare formata dov' fasci di tessuto fibroso superiore ed inferiore poi
due fasci c' un cuscinetto retrodiscale ricco di vasi da cui presenza fondamenta
le poich permette lo spostamento in avanti del disco durante i movimenti della ma
ndibola senza che avvengano stiramenti si trova posteriormente alla cavit articol
are
Ricco di vasi e nervi
Ricoperto da synovia che produce il liquido sinoviale che svolge. Le funzioni d
i nutrizione e lubrificazione facilitando il movimento
Questa zona un tutt'uno con le altre zone del disco quindi segue i movimenti de
l disco cos facendo riempie lo spazio che altrimenti verrebbe lasciato vuoto del
condilo che si sposta
Capsula
Manicotto di tessuto fibroso che circonda l'articolazione a forma di cono tronc
o rovesciato
Si inserisce superiormente sul tubercolo articolare sulla spina sfenoidale sul
fondo della cavit glenoidea
Inferiormente contorno del collo del condilo
Rivestita internamente la membrana sinoviale
Rinforzata da legamenti di cui il pi importante legamento temporo mandibolare la
terale
Si inserisce superiormente al tubercolo zigomatico e inferiormente sulla faccia
posto laterale del collo del condilo
Costituito da due strati uno superficiale pi esteso per robusto e uno pi profondo
Legamenti
Intrinseci tempera mandibolari
Condilo discale

Estrinseci legamento sfenomandibolare


Legamento stilomandibolare
Legamento pterigomandibolare
Vasi
I vasi sanguigni dell'articolazione temporo mandibolare si distribuiscono sopra
ttutto alla capsula
Posteriormente dai rami dell'arteria temporale superficiale e della mascellare
interna
Anteriormente i rami dell'arteria masseterina
In corrispondenza della parte posteriore della capsula c' un plesso venoso ricco
che sembra a regolarizzare la pressione dei tessuti tramite un meccanismo di sv
uotamento e riempimento che si verifica durante l'escursione del condilo
Nervi
Il disco innervato dai rami provenienti dai nervi auricolo temporale virgola ma
sseterino e temporale profondo posteriore
La parte centrale non innervata
L'innervazione dei muscoli masticatori e data dal nervo trigemino
Muscoli masticatori settimo nervo cranico
Massetere
Temporale
Pterigoideo interno
Steri potere esterno
Questi hanno un origine pi alta della mandibola
Ventre anteriore del digastrico
Restrizioni biomeccaniche
Articolazione temporo mandibolare pu essere paragonata funzionalmente ad una port
a in cui i movimenti vengono eseguiti grazie all'applicazione di una forza deter
minato dalla volont e avvengono nella direzione dettata dai cardini che nella art
icolazione temporo mandibolare rappresentano le restrizioni biomeccaniche che or
ganizzano e guidano i nuovi movimenti.
La dinamica e funzionale della atm regolata da una serie di meccanismi fini che
per non sono state ancora completamente chiariti alcune strutture per svolgono un
ruolo prominente
restrizioni extrarticolari
Denti
la cui posizione, forma, presenza, quantit regolano e guidano il movimento
Restrizioni intrarticolari
Disco
Svolge due funzioni posti e momenti diversi virgola perch punto e soluto con c
aratteristiche viscoelastiche capace di modificare immediatamente irreversibilme
nte la sua forma in base a movimenti e ai carichi meccanici che vengono applicat
i.
A riposo prende congruenti le superfici articolari ma quale lo spessore central
e diminuisce e quello e lati aumenta perch viene compresso tra condilo e fossa gl
enoidea. La mandibola socchiusa, i denti non si toccano, i muscoli hanno lunghez
za fisiologica
Nel movimento e quando si compie un movimento un disco cambia forma da lasso e
congruente diventa teso grazie all'azione dei legamenti condilo discale laterale
durante la quale diventa completamente aderente al condilo, formando un'unit fun
zionale, condilo disco che scivola sul tubercolo perch le due e superficie sono i
ncongrue.
La stabilizzazione condilo discale non controllata dalla componente muscolare a
lla palato sto matematico, ma, secondo Osborne dovuta soltanto alla struttura is
tologica e fisica del disco e dall azione delle altre restrizioni biomeccaniche
che forzando il condilo contro il menisco stesso ne promuovono la deformazione.
Tessuto bilaminare
Un tessuto ricco di vasi che produce liquido sinoviale tramite villi sinoviali,
tale tessuto all'azione di una pompa punto infatti durante l'apertura della boc
ca questa regione viene stirata cos i vasi del plesso venoso richiamano sangue al
l'interno e viene immesso liquido sinoviale ricco di molecole per il nutrimento
virgola durante la chiusura della bocca si ha una fuoriuscita di sangue dal ple
sso venoso di questa regione che causa l'eliminazione dei cataboliti nel ritorno
venoso.
Legamento temporo mandibolare
Guida il movimento rototraslatorio dei condili quando si apre la bocca il condi
lo compie due movimenti:
rotazione lungo un piano passante per la testa
Translazione verso l'eminenza articolare
Ricordiamo che durante l'apertura della bocca il muscolo digastrico abbassa la
mandibola provocando la rotazione del condilo e lo spostamento posteriore della
struttura mandibolare
Il muscolo pterigoideo esterno determina lo spostamento in avanti della mandibo
la
Questi movimenti determinati dalla componente muscolare sono condizionati dal g
rado di tensione del legamento temporo mandibolare . Il movimento di rotazione
metto in tensione il legamento che di conseguenza determina la traslazione in av
anti del condilo disco contro superficie articolare del temporale.
Membrana sinoviale durante lo spostamento in senso antero posteriore del condil
o questa insieme al tessuto bilaminare da essere coperto riempie il vuoto format
osi sia attraverso l'espansione delle trabecole si attraverso la dilatazione del
plesso venoso durante il movimento opposto viene compressa e c' fuori uscita del
sangue e del liquido sinoviale provvede alla diffusione dei fattori nutritivi p
er le cellule della cartilagine articolare e all'eliminazione dei prodotti di ri
fiuto generati da queste
Inoltre provvede alla formazione del liquido sinoviale dializzato dal plasma c
he svolge una funzione importantissima per la dinamica dell ATM.
Liquido sinoviale
Olio trasparente viscoso di colore chiaro
Contiene glucosio, enzimi, collagene, Proteo glicani, lipidi, acido ialuronico
virgola acqua virgola elettroliti, acido urico e allo scopo di nutrizione, lubr
ificazione, rimozione dei cataboliti.
In particolar modo l'acido ialuronico un glicosaminoglicano costituito dal ripe
tersi periodico di unit disaccaride di acido d glucuronico Eddie n-acetil-d-gluco
samina
il lliqido Svolge due funzioni quello di barriera fisica tra cartilagine artico
lare e cavit articolare e di barriera tra cavit articolare e membrana sinoviale
Presenta delle modificazioni che sono funzionali per consentire la dinamica del
la atm
Al riposo l'acido ialuronico si risponde in maniera lineare sia superiormente i
nferiormente e presenta daydent riti estroflessioni che si attaccano il tessuto
fibroso del disco e delle superfici articolari con la quale stabilizza il condil
o il disco e il tubercolo quindi via anche una congruenza biochimica
Indicami che invece rimane lineare inferiormente dov' il disco si avvicina al co
ndilo e lo rende saldamente adesso virgola cambia formazione superiormente duran
te la quale si dispone in maniera elicoidale per far s che il disco il tubercolo
si allontanino per consentire il movimento della mandibola quindi permette la fl
uidit del movimento andando a lubrificare dove serve
In realt inizia nismi di regolazione della TM non sono stati ancora chiariti ben
e, perch non ti colazione molto difficile da studiare dal momento che in vivo pra
ticamente impossibile e l'altro scopia difficile da seguire dal momento che non
c' spazio quindi si deve crearlo vede poco giustificata da un punto di vista etic
o diagnostico
Movimenti della mandibola atm sono determinati dal sistema nervoso centrale e v
olontario involontario attraverso la contrazione dei muscoli masticatori che agi
scono in sinergia essendo un osso impari o si muove tutto oppure non si muove.
Gnatologia
E la branca dell'odontoiatria che si occupa di tutto ci che muove la mandibola d
a un punto di vista anatomico, fisiologico, disfunzionale patologico in particol
ar modo studio articolazione temporo mandibolare e muscoli masticatori e denti e
loro rapporti statici dinamici e funzionali e paradisfunzionali ,disfunzionale
patologici.
Bugie pi frequenti sono i disordini temporo mandibolari
dolori orofacciali non odontogeni
parafunzioni
Disordini temporomandibolari
Colpiscono la TM i muscoli masticatori principalmente, ma anche tutte le strutt
ure che si curano con essi dal punto di vista funzionale che in rari casi posson
o essere a loro volta a causa di una DTM
Prevalentemente idtm colpiscono circa il 10% della popolazione adulta con dolor
e per una fascia d'et sempre pi ampia
Eziologia e aspecifica
Multifattoriale e di base bio-psico-sociale questo significa che non sufficient
e andare a manipolare l'articolazione, ma anche modificare il comportamento e lo
stile di vita del paziente che pu influire e aumentare il problema altrimenti il
trattamento inutile
Diagnosi
Per fare la diagnosi gli specialisti secondo le linee guida odontoiatriche o ch
irurgo maxillo facciale
esame clinico
Anamnesi malformazioni congenite, progressi eventi traumatici, malattie croniche
degenerative
Disturbi del paziente dolore, rumore, impedimenti funzionali, sede disturbi, in
sorgenza, durata e irradiazioni degli stessi, cefalea.
Il dolore in genere localizzato nella regione peri auricolare ho un dolore cont
inuo e pu essere esacerbato dai movimenti mandibolari.
La mappa di rocabado del dolore articolare individua 8 zone anatomiche dove pos
sibile evocare il dolore in specifiche situazioni patologiche tramite la palpazi
one bilaterale.
Queste zone sono
Capsula sinoviale Antero inferiore
Capsula sinoviale Antero superiore
legamento collaterale laterale
Se la patologia articolare a queste due zona nelle fasi iniziali e ancora compl
etamente reversibile
Legamento temporo mandibolare per stress funzionale del legamento
Capsula sinoviale postero-inferiore
Capsula sinoviale postero-superiore
Zona bilaminare del legamento posteriore
Zona retrodiscale danno anatomico reversibile
Di questi ultimi 4 indica una condizione di instabilit ed necessaria la terapia

Palpazione
Indice nel Polo Antero inferiore del condilo
Si fa scivolare il dito nella parete superiore per palpare il bordo Antero supe
riore
Palpazione del legamento chiudendo l'apertura della bocca se aument avi iper
mobilit o sublussazione mediale disco condilare
tenere il pollice a livello premolare muovere la mandibola Antero posteriormente
per sentire l'elasticit della capsula non deve opporre resistenza
Tenere l'indice sul polo laterale del condilo, con la bocca leggermente aperta
sentire la traslazione del condilo che scivola dietro la regione posteriore e al
livello del collo del condilo
bordo posteriore del condilo e si fa scivolare il dito sul tetto della fossa tem
porale
Si valuta la zona bilaminare parete porto fossa e del collo condilare per la st
essa mano del punto 4 e poi procedere alla compressione craniale attraverso il c
orpo mandibolare
Posizione del punto 7 provando con la compressione craniale un movimento di tra
slazione condilare solamente il dolore significa una retrodiscite
Esame ispettivo extraorale esame posturale
Esame ispettivo intraorale classe dentaria, forma dentaria, eventuale malocclus
ione, movimenti
Esame funzionale della mandibola in cui bisogna osservare eventuali asimmetrie
notando la massima apertura della bocca la deviazione dalla linea mediana, movim
enti di lateralit a destra e sinistra overjet, overbyte ed eventuali click
Indagini strumentali
RX ortopanoramica durante il primo screen si vedono la TIM, il la mandibola vi
rgola i seni mascellari, elementi dentali, zigomi, regione inferiore.
Vedere fratture e fare diagnosi differenziale con altre patologie
Transcraniale obliqua per visualizzare la TM a bocca chiusa aperta e si vede la
superficie articolare del condilo e della fossa
Stadio grafia esame elettivo con uno studio dettagliato
Tc per visualizzare sia la componente ossea che i tessuti molli della superfic
ie articolare e le masse muscolari
Risonanza magnetica per visualizzare al meglio i tessuti molli non radiazioni
artroscopia viene fatta raramente

Terapia
basata su un trattamento conservativo di riabilitazione basato su principi stom
atognotici eseguiti dallo specialista
e fisioterapia e si ottengono buoni risultati necessario che tutte le figure sa
nitarie faccio uno screening del paziente dal momento che disturbi temporo mandi
bolari convoglio un'ampia fetta della popolazione si deve capire se il paziente
per rischio di disturbi temporo mandibolari per cui necessario fare un approfond
imento specialistico e generalmente si fanno 4 domande
Ha problemi nelle massime aperture?
Ha dolore nella regione della ATM o in altre zone del cranio?
Ha difficolt ad aprire la bocca?
Soffro di mal di testa pi di 2 volta a settimana?
importante sapere se il paziente a rischio di disturbi temporo mandibolare solo
si sta trattando per cervicalgie, cervicobrachialgia e problemi di tipo postura
le
Manifestazioni pi frequenti dei disturbi temporo mandibolari sono le disfunzioni
temporo mandibolari connesse a restrizioni biomeccaniche e secondariamente i d
isordini muscolari.
Terminazioni condilo discale virgola casa Vedano alterato equilibrio posizional
e funzione delle componenti intrarticolari
I quadri clinici pi frequenti sono:
lussazione della mandibola
dislocazione riducibile del disco
dislocazione irriducibile del disco
Degenerazione artrosica

Legate ad alterazioni del tono muscolare sono la co contrazione protettiva, la


mialgia non flogistica, il dolore miofasciale, la mia site, il miospasmo
I fattori che possono influenzare l'equilibrio dell'apparato stomatognatico e p
ortare quindi ad una patologia disfunzionale della atm si possono classificare i
n
Fattori predisponenti ( incrementano statisticamente il rischio)
L lassit generalizzata(
Sesso femminile
Abitudini viziate
Determinata morfologia dei mascellari, dei denti che sono fattori ereditari
Fattore scatenante
Condizioni in grado di rompere l'equilibrio e scatenare la patologia
Traumi diretti o indiretti
Interventi odontoiatrici chirurgici e non
Mesioversione dei molari
Fattori perpetuanti influiscono sulla progressione della patologia e quindi la
sostengono
Fattori individuali, strutturali e/o occasioni che si ripetono nel tempo, legat
e all'instabilit emozionale e psichica, lo stress, alla qualit della vita.
La lassit generalizzata pu determinare instabilit articolare, quindi una sublussaz
ione ovvero una perdita parziale di contatto tra le superfici articolari che abb
iano ogni qualvolta il condilo supera il tubercolo nelle massime aperture.
Per me ho un eccessiva apertura della bocca che non implica necessariamente una
patologia e non una discussione di per s se la muscolatura normale
La massima apertura della bocca 45 pi o meno 3 mm 48 nelle femmine 43 nei maschi
La massima apertura deve avvenire in modo fluido, continuo, simmetrico, privo d
i dolore, di rumore, senza reclutamento dei muscoli che non siano quelli deputat
i all'apertura senza movimenti in aggiunta a quelli fisiologici.
S mi sono l'apertura spontanea con un calibro millimetrato posizionati tra incis
ivi superiori inferiori centrali.
Il punto di partenza per la misurazione il contatto tra i denti. Fermo e irripe
tibile in cui incisivi superiori nella norma controllo inferiore di circa 2 mm(
sovraocclusione).
Questo valore va aggiunto la misurazione dell'apertura sia che si tratti di mor
so scoperto o morso coperto

Lussazione della mandibola


Si ha quando un quadro di lassit legamentosa si associa un alterazione del funzi
onamento muscolare quando viene a mancare la sinergia dei muscoli articolari
Per aprire la bocca tutti i muscoli masticatori sono a riposo tranne il digastr
ico
Per chiudere la bocca si contraggono tutti gli elevatori
Se il momento di contrazione degli elevatori non sinergia con il movimento mand
ibolare puo accadere che uno o pi muscoli elevatori si contraggono nel momento i
n cui il con giorno a contatto con il tubercolo, ma quando fuori e quindi si ha
la lussazione

Per lussazione si intende la perdita del completa dei normali rapporti anatomic
i
Pu essere episodica o sporadica in cui avvengono 12 episodi e in quel caso si fa
un trattamento riabilitativo
Quando supera i due episodi avviene ad ogni apertura o avviene il numero maggio
re quattro episodi si dicono rispettivamente il recidivante abituale ricorrente
e in quel caso vi necessit di un'operazione.
Non lo stazione pu essere ridotta al paziente stesso oppure da una manipolazione
Manipolazione
Ci si pone posteriormente al soggetto con la sua testa a livello dell'addome i
pollici vengono inseriti all'interno della mandibola a livello dell'angolo bilat
eralmente le altre dita impegnano la mandibola da fuori si esercita una pression
e di 400 500 g imprimendo una spinta verso il basso per far abbassare il condil
o rispetto al tubercolo ed una spinta in avanti in modo che il condilo possa cam
biare inclinazione per rientrare.
La contrazione degli elevatori favorisce il ritorno alla posizione fisiologica
La manovra priva di rischi dal momento che non provoca danno ma l'unico rischio
che tale manovra non riesca se viene fatta male o il paziente prova dolore e co
ntrae i muscoli e non va fatta assolutamente contro resistenza
La lustrazione costituisce il 5% di tutti i disturbi temporo mandibolari ed pi f
requente nei soggetti iperlassi.
Dislocazione riducibile del disco
Tele dislocazione caratterizzata da rumore un clic, uno scroscio di breve durat
a ed alta intensit che pu essere presente in vari momenti dell'apertura mono o bil
ateralmente se presente dallo stesso lato s in chiusura che in apertura si defini
sce rumore reciproco
Il clic causato dalla dislocazione del disco che non si muove in modo sinergico
con il condilo
Quando si comincia ad aprire la bocca il condilo non trova subito il disco che
pi frequentemente e dislocato Antero medialmente
Il condilo va a cercare il disco per potersi muovere in maniera corretta questa
ricerca ragion per cui determina un movimento pi lento attuato da un muscolo nel
momento in cui condilo cattura il disco c' il rumore poich per riposizionare il d
isco il condilo devi passare sulla parte posteriore di questo, la pi spessa e p p
i dura.
Certo che quando si chiude la bocca c' un rumore di ritorno, perch il condilo pas
sa di nuovo sopra la parte posteriore del disco il rumore deve sempre esserci al
trimenti potrebbe trattarsi di un'altra patologia
Questo ormone s questo ormon rumore nemmeno udibile per due motivi, il movimento
pi veloce attuato da tutti i muscoli elevatori e perch il condilo passa da un tes
suto duro il disco a uno morbido un, ricco di vasi plesso venoso, tessuto adipos
o e connettivale fibroso ricoperto da sinovia
Tutto ci determina un'apertura quantitativamente nella norma
Un'anomalia nella qualit del movimento di apertura dal momento che inizialmente
c' deviazione verso il lato affetto
Asimmetria in apertura con ritorno ma centricit nella chiusura
Dislocazione irriducibile del disco
Il disco malposizionato e non riesce a mettersi a posto . l'apertura della boc
ca limitata tanto pi acuto lo stato dell' incapacit di movimento laterale verso la
parte sana del paziente tanto pi limitata quindi il condilo non pu traslare in av
anti c' dolore virgola non c' rumore perch il disco non viene INRI catturato in alc
uni casi il paziente riesce ad auto ridurre il disco con movimenti non fisiologi
ci per quella funzione con rumore
Molto spesso tale patologia e l'evoluzione negativa della dislocazione riducibi
le
Il paziente nel racconto anamnestico dice che prima sentiva rumore mentre ora n
on lo sente pi non un segno positivo anzi un peggioramento
Tale dislocazione irriducibile pu essere
Acuta nella quale insorgenza si manifesta in modo improvviso
Sporadica si manifestano alcuni episodi in un ampio lasso di tempo
Ricorrente gli episodi di blocco si manifestano pi frequentemente
Degenerazione artrosica
Il perdurare di un malfunzionamento pu ovviamente accelerare la degenerazione ar
trosica
Tale degenerazione caratterizzata da un crepitio che accompagna tutto in movime
nto con un rumore tipo sabbia dal momento che vi sono alterazioni strutturali de
lle superfici articolari, molli e dure
Nel momento in cui si presenta questo problema significa che il danno gi in fase
avanzata la cartilagine infatti non si trova in superficie ma in profondit dove
c' il tessuto fibroso
I 2 anni sintomi dei disturbi temporo mandibolari sono
Alterazioni funzionali
Dolore che pu essere localizzato o diffuso virgola pu coinvolgere I pi muscoli det
erminando una mialgia localizzata, acuta, cronica
Pu coinvolgere anche le fasce dando vita a un dolore miofasciale
Il dolore
A livello cranico, tutta la parte anteriore escluso l'angolo mandibolare e la p
arte posteriore dell'orecchio innervata dal quinto nervo cranico ovvero il trige
mino mentre tutta la parte posteriore innervata dai le radici cervicali di C2 C3
e C4
La pi frequente forma di dolore in questa zona di origine dentale
Secondariamente la forma di dolore pi frequente sono i disturbi temporo mandibol
are
Definizione di dolore
Il dolore una sensazione esperienziale emozionale soggettiva spiacevole, pi o me
no circoscritta, associata ad un danno attuale o potenziale dei tessuti . E perc
epita con un intensit variabile e caratteristiche differenti a seconda del tipo d
i affezione che la genera determinata dalla stimolazione di particolari fibre ne
rvose nocicettori, capaci di ricevere e trasmettere tali sensazioni.
Sensazione rientra nelle forme di sensibilit somatosensoriali quindi determinati
dalla nocicezione
Emozionale significa e questa sensazione ha un percorso neurologico che coinvol
ge strutture emozionali
Esperienziale questa emozione pu essere definita come dolore necessario che se n
e faccia esperienza, cio significa che questa percezione arriva al livello cortic
ale e diventi cosciente.
L'esperienza si traduce e poi in comportamento relativo al dolore
Soggettiva sebbene questo stimolo venga percepito allo stesso modo, cio attraver
so le stesse vie afferenti, questa esperienza viene vissuta in modo differente i
n ogni singola persona questo determinato dal comportamento emergente, la sogget
tivit che sta nelle esperienza e nel comportamento che deriva dallo stimolo.
Doloroso, inoltre pu partire anche se non c' fisicamente un danno ai tessuti, ma
anche se c' solo il rischio di quel danno oppure se il soggetto uno stato percett
ivo alterato a casa di deprivazioni alterazioni del ritmo circadiano indebolimen
to psicologico ci pu far s che si sente dolore anche quando non c' lesione perch dete
rmina una diminuzione della soglia del dolore.
Lo stimolo doloroso e inviato dai nocicettori che rappresentano un sesto di tut
to il sistema nervoso tali nocicettori sono polimodali, significa che qualunque
stimolo che raggiunga una certa intensit e frequenza in grado di produrre dolore
Ci fa pensare che il dolore non sia soltanto una funzione di difesa dell'organis
mo, anche perch le forme i dolori pi frequenti, come lombalgia ho mal di testa non
hanno alcuna funzione di protezione, mentre la neoplasia la patologia pi aggress
iva si sviluppa in maniera silente.
Il dolore cronico non ha una chiara necessit, non pi sintomo ma diventa il suo st
esso non attiva perch
Il dolore fa esperienza
L'esperienza fa memoria la memoria fa comportamento sia cos un adattamento alla
sofferenza che genera un circolo vizioso
Nella terapia importante tenere bene a mente cosa sia il dolore .
il nostro obiettivo quello di eliminare il comportamento del dolore che interfer
isce con la terapia e inoltre se cos non facessimo il dolore rimarrebbe costante
tanto il dolore pi cronico tanto pi grave il comportamento ragion per cui si deve
intervenire subito.
Il dolore pur essendo soggettivo, va misurato quantitativamente attraverso scal
e del dolore che sarei mano a misurare il dolore spontaneo la dolorabilit alla pa
lpazione o con i movimenti inoltre ci serve per valutare i miglioramenti del paz
iente.
Il trattamento dei disturbi temporo mandibolari di tipo conservativo e consiste
in
consoling educazione ed informazione del paziente
interventi per modificare inadeguati abitudini della vita
terapia farmacologica
fisioterapia
utiizzo di dispositivi intraorali nel caso di terapie occlusali
le terapie chirurgiche andranno intraprese soltanto se strettamente necessarie .
fondamentale un approccio un trattamento multidisciplinare individualizzato spe
cifico per ogni quadro patologico e per ogni paziente
La terapia del in coordinazione condilo discale e dei disordini muscolari e vol
ta al recupero di restrizioni biomeccaniche articolari ed occlusali.
Riabilitazione neuromuscolare
Tutto ci porter al ripristino morto funzionale dell'apparato stomatognatico ed al
benessere globale di tutte le sue componenti
Alcune terapie sono
Terapia posturale in quanto i pazienti con disturbi temporo mandibolari present
ano alterazioni della postura del capo e del collo concomitanti per secondari un
o squilibrio della temporo-mandibolare viene utilizzata la tecnica RPG che prend
i in considerazione il corpo il sistema stomagnomatico nella loro globalit.
Quale terapia prevede una rieducazione respiratoria con allungamento delle cate
ne muscolari nonch un lavoro sull'apparato stomatogmatico.
Apertura bocca con protrusione della lingua e simultanea trazione del tratto ce
rvicale per rinforzo anteriore del digastrico e dello storico dell'esterno che p
orta ad un allungamento dei muscoli sopraioidei anche grazie alla anteropulsione
ed innalzamento dell'osso ioide che portano miglioramento nelle escursione arti
colare globale.

Reiveicolazione manuale del disco articolare


Un corretto trattamento fisioterapico per favorire un ritorno progressivo del d
isco e rapporti fisiologici con le altre strutture articolari
Scopo far progressivamente percorrere a ritroso il cammino che ha portato il di
sco a di slogarsi e di far lentamente riassumere al disco la sua forma fisiologi
ca ripristinando i due cercini anteriori e posteriore e la porzione concava cent
rale
Il fisio Kinesio terapista si pone postero lateralmente al paziente seduto, ese
gue una manovra distrattiva per riportare i condili al di sotto della parte cent
rale del disco senza per generare frizione oppressione sul disco tale manovra rie
sce se il paziente non sente pi il click poi la boca del paziente viene aperta il
fisiokinesiterapista posiziona il medio nella fossa articolare rimasta vuota. S
i chiede poi al paziente di chiudere la bocca, dando una resistenza sugli incis
ivi inferiori una spinta Retrusiva. Questo tende a facilitare un riadattamento
dinamico dei tessuti.
Inoltre questo riposizionamento attivo dell'Unit condilo discale che viene ripri
stinata dalla manovra distrattiva.
Terapia occlusale conservativa
Mediante splint occlusali con la finalit di ricreare un equilibrio tra le compon
enti dell'apparato stomatognatico
Gli splint in questo modo
Eliminano interferenze occlusali
Modificano e stabilizzano le relazioni intrarticolari
Ripristino una normale attivit muscolare
Controllano abitudini para funzionali
Esistono vari tipi di splint in base alla finalit terapeutica
Spinta di svincolo se il sintomo principale il dolore muscolare tensivo che han
no scopo di interrompere gli input occlusali algogeni per rilassare la muscolatu
ra
Splint di stabilizzazione in caso di attivit pala funzionale ed oppure alterazio
ne posturale che possono causare una recidiva del risultato ottenuto con la tera
pia occlusale
Splint di riposizionamento anteriore in caso di Inc ordinazione condilo discale
che ha lo scopo di ristabilire il rapporto fisiologico tra condilo e disco
altre patologie che possono sconvolgere la TM
Traumi contusivi e lesioni capsulo-legamentose per trauma diretto od indiretto
che possono determinare una incoordinazione condilo discale oppure anchilosi
Fratture del condilo che corrisponde a circa il 35% di tutte le fratture della
mandibola a casa della sua costituzione morfologica per evitare lo sfondamento
della fossa glenoidea
Anchilosi temporo mandibolare nella quale vi una fusione ossea o fibrosa delle
componenti anatomiche dell'articolazione, caratterizzata da ipomobilit articolare
mono o bilaterale perlopi provocata da traumi
Microsomia facciale
Malformazione del massiccio facciale che implica un alterato sviluppo del primo
e del secondo arco branchiale infondi lo pu essere ipoplastico completamente ass
ente anche il ramo mandibolare pu essere ridotto o mancante
Iperplasia del condilo
Anomalia rara caratterizzata da un aumento delle dimensioni e da un alterazione
della forma del condilo
Artrite reumatoide
Tumore del ATM benigni o maligni che possono originare da tutte le popolazioni
cellulari che la contengono, possono coinvolgere secondariamente estrinsecandos
i da strutture circostanti o essere di natura metastatica hanno un'incidenza ba
ssa
Affezioni pseudo neoplastiche
Che imitano una lesione tumorale si possono formare tumefazioni esempio la cond
rocalcinosi condromatosi
14/5/2017, 17:34:52