Ossigenoterapia

Cenni di fisiologia
Il meccanismo della respirazione regolato da 3 componenti fondamentali: i sensori, il
controllore centrale e gli effettori.
I sensori sono costituiti dai chemiorecettori centrali, situati nel midollo allungato, e dai
chemiorecettori periferici situati nei corpi (glomi) carotidei e in quelli aortici. I chemiorecettori
centrali rispondono alle modificazioni della concentrazione di ioni idrogeno (H+) del liquido
cerebrale extracellulare, quelli periferici sono invece sensibili a variazioni della pressione parziale
di ossigeno (PaO
2
) e di anidride carbonica (PaCO
2
) e del pH nel sangue arterioso.
Il controllore centrale corrisponde a 2 distinti gruppi di neuroni, responsabili rispettivamente
del controllo volontario e del controllo automatico. Il primo risiede a livello della corteccia
cerebrale, mentre il secondo nel ponte e nel bulbo. Larea bulbare deputata alla regolazione della
respirazione automatica definita centro respiratorio. La scarica ritmica dei neuroni presenti nel
centro respiratorio alla base dellautomaticit della respirazione. I centri respiratori pontini
(centro pneumotassico e centro apneustico) interferiscono con lattivit del centro respiratorio
bulbare regolando il ritmo della respirazione. Lattivit del centro respiratorio bulbare regolata
anche dalle informazioni provenienti dai chemiocettori. Lattivit del centro respiratorio aumenta
se nel sangue arterioso aumenta la pressione parziale dellanidride carbonica (PaCO
2
) o la
concentrazione di ioni H
+
oppure se si riduce la pressione parziale dellossigeno (PaO
2
). Al controllo
chimico si sovrappongono altri meccanismi di controllo per gli aggiustamenti fini della
respirazione in situazioni particolari.
Gli effettori corrispondono ai muscoli della respirazione: diaframma, muscoli intercostali,
muscoli addominali e muscoli accessori (di cui i principali sono gli sternocleidomastoidei).
Lattivit dei muscoli respiratori determina la ventilazione.
Con la volont possibile inibire la respirazione ma solo per un periodo di tempo limitato,
superato il quale il controllo volontario viene sopraffatto dal controllo automatico e il respiro
riprende. Il momento in cui linibizione volontaria del respiro cessa di agire determinato
dallaumento della PaCO
2
e dalla riduzione della PaO
2
ed chiamato punto di rottura.
Con la respirazione lossigeno inalato entra nei polmoni e raggiunge gli alveoli dove avviene lo
scambio gassoso tra ossigeno (O
2
)

e anidride carbonica (CO
2
). Lossigeno passa dagli alveoli al
sangue capillare, lanidride carbonica passa dal sangue capillare agli alveoli e viene quindi
espirata. Durante lespirazione la percentuale di O
2
nellaria alveolare diminuisce e quella di CO
2

aumenta sino allinspirazione successiva. Nella tabella 1 sono indicati i valori di riferimento in
condizioni fisiologiche di PaO
2
e PaCO
2
nellaria inspirata e nei principali distretti.
Ossigenoterapia
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Tabella 1. Pressione parziale dei gas respiratori
1


PaO2

mmHg
PaCO
2
mmHg
aria inalata 156 0
alveoli 100 40
sangue arterioso 97 40
sangue venoso 50 46
Durante la respirazione un adulto sano ha una frequenza respiratoria di 14-20 atti al minuto
mentre i bambini hanno una frequenza maggiore (20-30 atti al minuto). Nelladulto la pressione
parziale di ossigeno nel sangue arterioso di norma superiore agli 80 mmHg, ma tale valore varia
in funzione dellet (vedi tabella 2). Il sangue arterioso a livello dei capillari cede ossigeno ai
tessuti e si arricchisce di anidride carbonica. Ne consegue la riduzione della pressione parziale
dellossigeno (PaO
2
) da circa 97 mmHg a livello arterioso a 50 mmHg a livello venoso.
Tabella 2. Valori di PaO
2
rispetto allet
1

Et PaO
2

neonato
40-70 mmHg
bambino/adulto
97 mmHg normale
>80 mmHg range accettabile
<80 mmHg ipossiemia
adulto <60 anni
>80 mmHg range accettabile
adulto <70 anni
>70 mmHg range accettabile
adulto 80 anni
>65 mmHg range accettabile
adulto 90 anni
>60 mmHg range accettabile
Per valutare lossigenazione di un soggetto si possono utilizzare metodi non invasivi
(pulsiossimetria) oppure metodi invasivi (emogasanalisi e saturimetria venosa) ma solo
lemogasanalisi viene accettata per porre lindicazione allossigenoterapia.
Glossario
Emogasanalisi: prelievo di un campione di sangue arterioso (emogasanalisi arteriosa o EGA) o venosa tramite puntura
percutanea di unarteria o di una vena, per determinare le pressioni parziali dei gas nel sangue.
Pressione parziale di ossigeno (PaO
2
): un indice della concentrazione di O
2
.
pH: il logaritmo inverso della concentrazione degli ioni idrogeno. Man mano che lacidit aumenta, il pH diminuisce.
Valori del pH compatibili con la vita sono approssimativamente compresi tra 6,8 e 7,8.
Pressione parziale di anidride (PaCO
2
): un indice del carico acido. La Co
2
viene trasportata nel sangue, nel plasma e
nei liquidi extracellulari in 3 forme: disciolta, come bicarbonato e combinata con proteine.
Saturazione arteriosa: la saturazione di ossigeno arterioso (SatO
2
) viene definita come rapporto tra emoglobina
ossigenata (HbO
2
) ed emoglobina totale.
Bicarbonati: indicano il carico basico
Eccesso di Basi (BE): un valore utilizzato per quantificare la presenza di basi nel sangue (per lo pi HCO3-). Si
misura in mmoli/l. Quando diventa negativo, significa che c' carenza di basi e il soggetta ha unacidosi metabolica.
Ipossia
Lipossia pu essere provocata da diverse cause:
2

bassa pressione parziale di ossigeno nellaria inspirata (per esempio se il soggetto in alta
montagna);
ipoventilazione alveolare (per esempio se il soggetto soffre di apnee notturne);
squilibrio tra ventilazione e perfusione (per esempio se il soggetto soffre di asma acuto o di
atelectasie);
shunt cuore destro-cuore sinistro per difetto congenito;
perfusione tessutale inadeguata;
basse concentrazioni di emoglobina nel sangue circolante;
curva di dissociazione dellossigeno patologica (emoglobine anomale, carbossiemoglobina
elevata);
danno istotossico degli enzimi intracelulari (setticemia, avvelenamento da cianuro).
Ossigenoterapia
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Tabella 3. Caratteristiche del soggetto in ipossia
1

Ipossia Saturazione
dellossigeno
Sintomi
lieve 91-94% Tachipnea, cianosi
periferica, tachicardia
moderata 86-90% Alterazione stato di
coscienza, apatia,
rallentamento
psicomotorio, cianosi,
tachicardia.
grave <86% Gravi alterazioni stato di
coscienza, cianosi
diffusa, coma.
Per valori di PaO
2
superiori all80% la misurazione incorre in un
margine di errore pari al 2%. Ci significa che una saturazione
inferiore al 94% va considerata affidabile, mentre saturazioni
inferiori al 90% indicano ipossia grave che va immediatamente
corretta. Una dislocazione della sonda comporta una desaturazione
apparente pari al 20%.
Misurazione dellossigeno nel sangue
Metodi non invasivi
Pulsiossimetria
Il pulsiossimetro un monitor per la misurazione continua non invasiva della saturazione di
ossigeno arterioso e della frequenza cardiaca. La saturazione arteriosa viene determinata
misurando e confrontando la quantit di luce trasmessa attraverso uno spettrofometro tra sistole
e diastole di ciascuna pulsazione.
2,3

Il pulsiossimetro pu essere applicato in qualunque sede di spessore tale da non attenuare
eccessivamente il segnale luminoso.
3
Le sedi preferite sono le dita, lalluce, lorecchio, le labbra e il
naso. Le sonde pi usate per la lettura della saturazione dellossigeno arterioso sono le sonde a
clip, le sonde a dito, le sonde a orecchio, le sonde flessibili e le sonde soft. E fondamentale
scegliere una sede che possa essere completamente coperta dalla clip, perch la luce ambientale
non alteri la lettura. Tra i fattori che possono interferire con la lettura del pulsiossimetro si
ricordano:
il movimento, che pu simulare una desaturazione dovuta esclusivamente ai
movimenti del sensore. In questo caso importante ripetere la misurazione e fare un
confronto con la frequenza cardiaca rilevata dal monitor;
3,4

le unghie smaltate (sia smalto colorato che trasparente), possono causare artefatti;
perci si raccomanda la rimozione dello smalto anche quando il segnale appare
normale;
un cattivo posizionamento del sensore, che pu provocare stasi venosa e condizionare,
per la presenza di pulsazioni venose pi intense, la lettura di un basso indice di
saturazione.
Nei soggetti con intossicazione da monossido di carbonio o ittero necessario fare lemogasanalisi
perch la pulsiossimetria non differenzia la carbossiemoglobina dallossiemoglobina e la frazione di
emoglobina satura viene sovrastimata.
Durante le manovre di rianimazione cardiopolmonare la pulsiossimetria inaffidabile perch le
compressioni toraciche producono una sovrapposizione del polso arterioso e venoso.
Un controllo pulsiossimetrico prolungato pu richiedere il cambiamento periodico della
posizione della sonda (in genere ogni 4 ore o in presenza di irritazioni cutanee o di indebolimento
della circolazione).
5
Metodi invasivi
Emogasanalisi
Lemogasanalisi consiste nel prelievo di un campione di sangue tramite puntura percutanea di
unarteria. Con lemogasanalisi si registrano vari parametri tra cui la pressione parziale di
Ossigenoterapia
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ossigeno e anidride carbonica, la saturazione di ossigeno (vedi glossario) e lequilibrio acido-base
(vedi tabella 4).
Tabella 4. Valori di riferimento dellemogasanalisi (sangue arterioso)
1

Adulto
pH 7,35-7,45
PaO
2
80-90 mmHg
PaCO
2
35-45 mmHg
HCO
3
-
22-26 mEq/l
BE (eccesso
di basi)
02
Saturimetria venosa
La saturimetria venosa il valore medio della saturazione venosa in ossigeno del sangue
proveniente da tutti i tessuti. I tessuti ad alto flusso ma a bassa estrazione di ossigeno

(rene)
hanno una maggiore rilevanza sulle variazioni della saturimetria di quelli con basso flusso ma con
unestrazione molto pi alta (miocardio).
3

Nei pazienti instabili la saturimetria venosa segnala precocemente lo squilibrio del trasporto di
ossigeno e nei pazienti in instabilit emodinamica o respiratoria un indicatore dellefficacia della
terapia. Valori normali della saturimetria (68%-77%) suggeriscono un equilibrio tra ossigeno
disponibile e quello consumato dai tessuti. Una brusca riduzione della saturimetria (<65%) pu
indicare una riduzione dellanidride carbonica, della saturazione dellossigeno, dellemoglobina o
di un aumento del consumo di ossigeno. Nei pazienti critici pu esservi una concomitanza di
questi fattori.
La misurazione viene eseguita con un catetere a fibre ottiche in arteria polmonare e fornisce
informazioni sulla quantit di ossiemoglobina ed emoglobina totale.
Le cause di unalterata saturimetria venosa possono essere:
lo scorretto posizionamento del catetere;
la migrazione della punta del catetere in un segmento distale dellarteria polmonare;
formazione di fibrina lungo il lume del catetere.
Se si verificano alterazioni della saturimetria venosa, si deve lavare energicamente il catetere e
calibrare il monitor. La calibrazione importante nellinterpretazione della traccia e va verificata
ogni volta che il monitor staccato dal catetere, quando c il sospetto di una misurazione errata e
comunque ogni 24 ore per assicurare la stabilit del sistema.
3

Saturazione giugulare
La saturazione venosa nel sangue refluo dalla vena giugulare interna misura lossigenazione
cerebrale globale e il rapporto tra substrati energetici disponibili e fabbisogno metabolico
cerebrale. E indicata nei pazienti che hanno avuto un trauma cerebrale, un evento ischemico o
emorragico. La procedura semplice, poco invasiva e utile per controllare gli effetti della terapia
sul riequilibrio del bilancio tra domanda e offerta di ossigeno al cervello.
Viene effettuata inserendo in giugulare (destra o sinistra a seconda delle indicazioni) una sonda
per 10-14 cm. Il corretto posizionamento confermato da una radiografia (2 proiezioni con mezzo
di contrasto). Ogni disturbo che aumenti il metabolismo cerebrale e/o diminuisca lapporto di
ossigeno determina una riduzione della saturazione giugulare. La saturazione venosa giugulare
media dellossigeno nei soggetti normali del 62%, con un range che va dal 55 al 71%. Le cause
pi frequenti di riduzione della saturimetria sono lipertensione endocranica, lipotensione
arteriosa e lipocapnia. Inoltre la saturimetria pu essere alterata dallaumento del metabolismo
cerebrale per febbre, crisi epilettiche, sedazione non adeguata con disadattamento al supporto
ventilatorio e alle manovre assistenziali. Laumento della saturimetria pu essere determinato da
diversi fattori: iperemia cerebrale, alterata capacit di estrazione di ossigeno da parte del
parenchima danneggiato e dalla presenza di aree perfuse ma infartuate, rapida aspirazione del
campione di sangue.
3

E possibile utilizzare il catetere giugulare per il prelievo di campioni ematici, ricordando per
che unaspirazione troppo rapida pu innalzare la saturimetria giugulare (misurazione non
affidabile).
Ossigenoterapia
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Ossigenoterapia
Lo scopo dellossigenoterapia di mantenere i livelli di ossigeno nel sangue arterioso entro
valori fisiologici per ridurre al minimo i danni causati dallipossia tessutale costantemente
presente in pazienti con scambi gassosi compromessi. Si basa sullaumento del gradiente di
pressione dellossigeno attraverso la membrana alveolo-capillare. Quando lemoglobina stata
completamente saturata, un aumento ulteriore della frazione di ossigeno nellaria inspirata (FiO
2
)
incrementa la quantit di ossigeno disciolto nel sangue.
In condizioni normali (respirazione normale in aria ambiente) la FiO
2
0,21 e lossigeno
disciolto nel sangue circa il 2%. Valori pi elevati si possono ottenere con lossigenoterapia
iperbarica.
2

Lossigeno equiparato a un farmaco e va utilizzato solo su prescrizione. La scelta della
concentrazione dipende dai valori dellemogasanalisi e il sistema di erogazione in base al flusso da
somministrare.
6

Lossigenoterapia ad alto flusso consiste nella somministrazione di ossigeno a una
concentrazione superiore a 0,60 per periodi brevi.
Lossigenoterapia a basso flusso viene utilizzata nei pazienti con insufficienza respiratoria da
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) per migliorare sopravvivenza e qualit di vita.
Nella BPCO si ha indicazione allinizio dellossigenoterapia a lungo termine quando la PaO
2

inferiore a 55 mmHg o quando la PaO
2
compresa tra 55 e 60 mmHg in presenza di policitemia,
ipertensione polmonare, segni di ipossia tessutale, cardiopatia ischemica. Lossigenoterapia a lungo
termine viene anche prescritta nelle seguenti condizioni: fibrotorace post-tubercolare, malattie
interstiziali del polmone, pneumoconiosi, cifoscoliosi, malattie neuromuscolari, bronchiectasie,
ipertensione polmonare grave, ipossiemia intermittente durante il sonno e durante lo sforzo.
7

La somministrazione di ossigeno in acuto indicata nelle patologie broncopolmonari da
qualsiasi causa, accidenti cerebrovascolari, sanguinamento massivo, shock, traumi e alcuni tipi di
avvelenamento, come quello da monossido di carbonio, possono essere trattati con
ossigenoterapia. La velocit di somministrazione dellossigeno variabile rispetto a gravit e
patologia. Visto il particolare comportamento della curva di dissociazione dellemoglobina,
lobiettivo terapeutico raggiungere una saturazione di ossigeno di almeno il 90%, in quanto al di
sotto di tale valore piccole variazioni della saturazione causano grandi riduzioni della pressione
parziale di ossigeno.
In caso di dispnea che non risponde ad altri trattamenti o in pazienti particolari come bronco
pneumopatia cronica ostruttiva, malattie interstiziali polmonari, scompenso cardiaco e soggetti in
cure palliative, lossigenoterapia pu essere prescritta per uso intermittente. Mancano per prove
sullefficacia della terapia intermittente, ma considerata un placebo.
6

Nei pazienti ospedalizzati durante la somministrazione di ossigeno occorre sempre valutare i
sintomi e tenere sotto controllo:
8

la saturazione periferica tramite pulsiossimetria (da mantenersi sopra il 90% tranne nei
pazienti con BPCO);
la frequenza respiratoria e lutilizzo della muscolatura accessoria (regolarit e profondit
dellatto);
la cianosi delle mucose, del letto ungueale;
la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa;
lo stato di coscienza (stato confusionale o soporoso possono indicare unipercapnia).
Sistemi di somministrazione dellossigeno
Nei pazienti non intubati lossigeno pu essere somministrato con apparati a basso o ad alto
flusso, cos classificati in base allinterferenza dellaria ambiente nel sistema e alla presenza di
serbatoi inspiratori.
I sistemi a basso flusso forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta,
per questo motivo il volume inspirato viene integrato dallaria ambiente e non possibile
somministrare lossigeno a percentuale controllata. La FiO
2
varia molto in base alle modalit di
ventilazione del soggetto.
5
I sistemi ad alto flusso invece sono in grado di soddisfare completamente le esigenze del
paziente ed erogano un flusso che pu essere anche 4 volte superiore a quello richiesto.
Consentono di predefinire la percentuale di ossigeno inalato.
Ossigenoterapia
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Apparati a basso flusso
Cannule o occhiali nasali
La FiO
2
massima erogabile compresa fra 0,24 e 0,50 e il flusso massimo di circa 6 litri al
minuto Se si utilizzano flussi superiori a 3 litri al minuto, necessario utilizzare il gorgogliatore per
umidificazione per evitare lessiccamento della mucosa nasale. Per semplicit di calcolo si pu
considerare che ogni litro al minuto erogato aggiunge il 3-4% alla FiO
2
(aria ambiente circa 21%). Un
flusso di 1 l al minuto eroga una FiO
2
del 24%, mentre un flusso di 2 litri al minuto eroga una FiO
2

del 28%. La FiO
2
effettiva per dipende dalla compliance del paziente, oltre che dalla patologia di
base. Una frequenza respiratoria elevata diluisce lossigeno inspirato con laria ambiente.
Non ancora dimostrato che la respirazione prevalentemente buccale riduca la quantit di
ossigeno inspirato. Tra orolaringe e rinofaringe si formano riserve di ossigeno che viene inalato
indipendentemente dalla via utilizzata.
Le cannule nasali sono ben tollerate dal paziente, perch gli permettono di parlare e mangiare.
E importante verificare il corretto posizionamento e lo stato delle mucose nasali per il rischio che
si formino lesioni da decubito. Le cannule nasali disperdono ossigeno durante lespirazione,
soprattutto se prolungata.
9

Figura 1. Cannula nasale

Maschere facciali semplici
La FiO
2
massima erogabile compresa fra 0,40 e 0,60 e il flusso di ossigeno deve essere fra 6 e
12 litri al minuto. Il volume daria varia tra i 100 e i 300 ml. Le maschere sono dotate di aperture
laterali per disperdere lanidride carbonica espirata e inspirare laria ambiente. La Fi0
2
inspirata
varia in base alla frequenza e al tipo di respirazione. Le maschere sono ingombranti e poco
confortevoli, perch impediscono di parlare, alimentarsi e di espettorare.
7
A bassi flussi per, si
pu inalare laria appena espirata, non sempre rimossa dallinterno della maschera. E sempre
necessario umidificare laria utilizzando un umidificatore.
10

Apparati ad alto flusso
Maschera di Venturi
Sfrutta leffetto Venturi cio lossigeno sotto pressione passa attraverso un orifizio stretto
determinando una pressione subatmosferica che risucchia laria ambiente dentro il sistema. E
stata progettata per situazioni in cui sono necessarie basse concentrazioni di ossigeno (24-40%).
Ossigenoterapia
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Figura 2. Maschera di Venturi

Il flusso sufficientemente rapido da far uscire lanidride carbonica che si accumula nella
mascherina. Variando la misura dellorifizio e il flusso, la FiO
2
pu essere impostata a 0,24, 0,28,
0,31, 0,35, 0,40, 0,50 e 0,60 (il kit fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei quali
corrisponde a un certo flusso e a una certa FiO
2
), consentendo un controllo molto preciso
dellossigeno somministrato. Queste maschere assicurano il fabbisogno respiratorio,
indipendentemente dal tipo di respirazione. Nei pazienti con patologia polmonare cronica
ostruttiva questo tipo di maschera non solo migliora lipossia, ma riduce anche il rischio di
ritenzione di CO
2
.
10

Tabella 5. Flusso di ossigeno e FiO
2
con maschera di Venturi
10

FiO
2
O
2

(l/min)
Colore raccordo
24% 2 azzurro
28% 4 giallo
31% 6 bianco
35% 8 verde
40% 8 rosso
50% 12 arancione
Maschere con reservoir a parziale rebreathing
Un reservoir di circa 600-1.000 ml di volume collegato a una maschera facciale semplice.
Quando il reservoir si riempie di ossigeno, allinspirazione gran parte del volume viene dal
reservoir, dove la concentrazione di ossigeno maggiore. La FiO
2
massima erogabile compresa
fra 0,60 e 0,90 e il flusso di ossigeno deve essere compreso fra 6 e 15 litri al minuto. Circa un
terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre il restante esce dalle aperture laterali della
maschera.
Figura 3. Maschera con reservoir

Maschere con reservoir non rebreathing
Sono molto simili alle maschere con reservoir a parziale rebreathing ma sono dotate di valvole
unidirezionali sia sul serbatoio inspiratorio sia sulle aperture laterali. Possono raggiungere FiO
2

Ossigenoterapia
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maggiori delle maschere precedenti e i flussi necessari sono uguali. Per esempio se il reservoir
ben riempito e la maschera aderisce al viso si pu assicurare un flusso minimo di 15 litri al
minuto fino a una FiO
2
di 1,00.
Cateteri transtracheali
Il catetere transtracheale viene inserito attraverso la cricoide tra il secondo e il terzo anello
tracheale. Questi dispositivi permettono di somministrare lossigeno a 2 cm di distanza dalla
carena, la dispersione di O
2
minima e la trachea funge da serbatoio di ossigeno. Consentono un
risparmio di ossigeno di circa il 50% e lossigenazione non varia con la frequenza respiratoria, il
volume corrente o il flusso inspiratorio. Il paziente non deve indossare maschere o occhialini, ma
pu avere complicanze quali enfisema sottocutaneo, infezioni e cheloidi cicatriziali.
11
Lossigenoterapia transtracheale va presa in considerazione nei soggetti che devono essere
sottoposti a ossigenoterapia a lungo termine. I cateteri transtracheali sono una buona alternativa
per i pazienti che non tollerano la cannula nasale, in quelli con ipossiemia refrattaria o con una
mobilit limitata. Sono controindicati in caso di disturbi della coagulazione non correggibili,
malattie terminali, poca motivazione o scarso supporto, impossibilit a effettuare le visite di
controllo oppure in caso di ostruzione a livello delle alte vie aeree.
12

Ottimizzatori di flusso ed economizzatori
Gli ottimizzatori di flusso
Gli ottimizzatori di flusso sono serbatoi contenuti nelle espansioni laterali di particolari
cannule per ossigenoterapia. I serbatoi (uno o 2 secondo i modelli) raccolgono lossigeno (circa 20
ml) emesso in fase espiratoria, che viene aspirato allinizio dellinspirazione successiva.
Gli economizzatori
Gli economizzatori limitano la somministrazione di ossigeno alla prima parte dellinspirazione.
Sono sistemi a domanda che, grazie allapertura di unelettrovalvola attivabile con un sensore di
pressione, consentono di erogare lossigeno nella prima fase dellinspirazione. Esistono diversi
sistemi (una quindicina) che in genere possono essere collegati alle diverse fonti di erogazione di
ossigeno. Si deve valutare la capacit del paziente di adattarsi alle variazioni respiratorie.
Tabella 4. FiO
2
stimata con diversi sistemi di somministrazione dellossigeno
10

Dispositivi Flusso erogato
(l/min)
FiO
2
stimata
cannule nasali
1-2
3-5
6-9
10-15
0,24-0,28
0,28-0,35
0,35-0,45
0,45-0,50
Sistemi a basso flusso: variano in base a flusso erogato,
frequenza respiratoria e volume inspirato
maschera facciale

6-8
8-10
10-12
0,34-0,45
0,45-0,55
0,55-0,65
maschera con
reservoir a parrziale
reabrething
6-15 0,55-0,75
maschera con
reservoir non
rebreathing
10-15 0,80-1,00
maschera di Venturi
4
6
10
12
0,24
0,28
0,35
0,40
0,50
Sistemi ad alto flusso: erogano una percentuale di
ossigeno pi precisa
cateteri
transtracheali
0,28-1,00
Sistemi di erogazione dellossigeno
Lossigeno pu essere somministrato sia in ospedale che a domicilio, con sistemi diversi che
vanno scelti in base alle esigenze del paziente ed alla facilit di uso.
Ossigenoterapia
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Bombole a gas compresso o a ossigeno gassoso
Sono utili per le terapie a breve termine. Le capienze variano, secondo i fornitori, dai 500 ai
10.000 ml. Vanno sempre utilizzate con un riduttore della pressione, un flussometro e un
umidificatore.
Bombole a ossigeno liquido di tipo stazionario (bombola madre)
e portatile (stroller)
Le bombole a ossigeno liquido sono la modalit di erogazione pi adatta ai pazienti che
continuano a essere indipendenti e riescono a camminare perch grazie al contenitore portatile, il
paziente pu mantenere una normale vita di relazione. Un litro di ossigeno liquido si converte in
860 litri di ossigeno gassoso e la pressione di ossigeno nella bombola circa 100 volte inferiore a
quella dellossigeno gassoso, quindi il rischio di esplosione sostanzialmente nullo. Occorre per
una bombola madre da cui caricare i dispositivi portatili.
I concentratori
Il concentratore rimuove azoto e vapor acqueo dallaria ambiente, concentra lossigeno e pu
erogarlo al flusso desiderato anche 24 ore su 24. Il concentratore funziona a corrente e non deve
necessariamente essere collocato nella stanza del paziente.
La riduzione dei costi rispetto allossigeno gassoso (circa il 25% in meno) e il limitato ingombro
(38x34x55 centimetri, con un peso di circa 23 kg) sono i vantaggi principali dei concentratori. Di
contro per limitano la mobilit del paziente, non consentono di raggiungere flussi elevati (>4
l/min) e sono rumorosi. Si deve inoltre tenere sempre una bombola di ossigeno di scorta, in caso
di mancanza improvvisa di energia elettrica.
Raccomandazioniper una gestione corretta
dei sistemi erogatori
Umidificatori
Oltre a controllare il dosaggio da somministrare importante somministrare lossigeno umido,
per prevenire lessiccamento delle mucose. Il controllo e la sostituzione dellumidificatore variano
secondo lutilizzo. Occorre controllare la quantit di acqua distillata nellumidificatore e valutare
se necessario sostituirlo, nel caso degli umidificatori monouso, o se necessario il rabbocco.
Sugli umidificatori sempre segnata la quantit minima e massima richiesta. Se si usa un
gorgogliatore le incrostazioni calcaree possono alterarne il funzionamento fino a ostruire lingresso
dellossigeno.
Sistemi di erogazione
Le cannule nasali devono essere in narice e il tubo non deve stringere sotto il mento. La
maschera deve essere posizionata correttamente, evitando sfiati dai bordi ( possibile stringere la
clip metallica in corrispondenza del naso). Si deve controllare il fissaggio dei raccordi (per
eventuali perdite) e la presenza di nodi o di clampaggi indesiderati. E possibile adattare la
maschera al viso del paziente premendo e modellando la clip di metallo presente allaltezza del
naso. Una posizione scorretta dellelastico di fissaggio pu portare a irritazione o edema da
compressione al volto. Se possibile il paziente dovrebbe indossare la dentiera, per una maggiore
aderenza della maschera.
E importante garantire un minimo di mobilit al paziente, utilizzando sistemi della lunghezza
corretta (allaumento del numero di raccordi aumenta il rischio di perdite).
Non vanno utilizzati grassi od olii lubrificanti sulle guarnizioni per il pericolo di incendio.
I presidi per la somministrazione di ossigeno (maschera, occhialini, prolunghe di raccordo)
vanno sostituiti ogni 24 ore nei reparti a rischio (per esempio in terapia intensiva o in patologia
neonatale) e nei pazienti con infezioni delle vie respiratorie. Negli altri casi sono da considerarsi
monoutente e lintervallo di sostituzione il seguente:
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sondini: ogni 24 ore e al bisogno (quando sporchi);
cannule nasali: una volta alla settimana e al bisogno;
maschere: una volta alla settimana e al bisogno.
Inoltre si ricorda di eseguire il lavaggio sociale delle mani a ogni manipolazione e di sostituire
lumidificatore a fine degenza.
Ossigenoterapia
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Istruzione del paziente
Bisogna insegnare al paziente (vedi dopo Assistenza al paziente in ossigenoterapia) a ricaricare
lo stroller dalla bombola madre, avvertendolo di tenerlo sempre dritto. Gli stroller hanno
dimensioni e pesi diversi (da 2 a 3 kg) con autonomia da 3 a 7 ore a seconda del flusso di ossigeno
e del peso dello stroller.
I sistemi tipo dewar di ossigeno liquido sono dotati di un indicatore luminoso di carica. E bene
controllarne lo stato prima e dopo ogni utilizzo.
Controllare ogni 24 ore la quantit di ossigeno nelle bombole e valutarne lautonomia.
Moltiplicando la pressione nella bombola per il volume della bombola si ottengono i litri contenuti.
Le bombole di ossigeno devono essere dotate, oltre che di regolatore di flusso, anche di un
manometro. La pressione viene letta sul manometro ed espressa in bar, varia in base allo stato
di riempimento della bombola. Il volume della bombola riportato sulla bombola o sulla scheda
acclusa (per esempio una bombola di 5 litri di ossigeno ha una pressione letta sul manometro di
150 bar. Moltiplicando la pressione (150 bar) per il volume della bombola (5 litri) si ottengono i
litri di ossigeno contenuti (150 x 5 =750). Per valutare lautonomia sufficiente quindi dividere il
volume di ossigeno residuo per la quantit somministrata espressa in litri al minuto (con un
consumo di 10 litri/minuto, la bombola avr unautonomia di 75 minuti).
I pazienti che utilizzano lossigeno liquido devono saper ricaricare lo stroller dalla bombola
madre. Occorre spiegare ai pazienti di:
mantenere lo stroller in posizione verticale per evitare fuoriuscite di ossigeno liquido
verificare tramite lindicatore di riempimento a led o a dinamometro che il contenuto di
ossigeno liquido nellunit base sia sufficiente;
posizionare lunit portatile in modo che sinnesti nellapposito alloggio sagomato posto
sul coperchio dellunit base;
esercitare una pressione dallalto verso il basso per collegare i connettori di
riempimento, appoggiando una mano sulla sommit del contenitore per mantenere
lunit portatile in posizione verticale;
azionare senza forzare la leva di riempimento tenendo sempre la mano sulla sommit
dellunit portatile. Ci permetter il travaso dellossigeno liquido segnalato da un
sibilo piuttosto acuto e dalla fuoriuscita di ossigeno gassoso;
alzare e abbassare la leva di riempimento ogni 20-30 secondi per evitare la formazione
di ghiaccio che potrebbe causarne il blocco per congelamento;
mantenere premuta lunit portatile per assicurarne la stabilit e la corretta posizione
di riempimento;
chiudere la leva di riempimento dopo circa un minuto e mezzo dallinizio
delloperazione di ricarica quando si nota un denso vapore bianco intorno al coperchio
dellunit base che indica il riempimento dellunit portatile;
sganciare lunit base premendo lapposito pulsante di rilascio trattenendo dalla
tracolla lunit portatile. Se tale operazione si rivelasse difficoltosa ci potrebbe
dipendere da un congelamento del punto di connessione delle unit. Non forzare e,
senza alcun tipo di intervento, attendere qualche minuto per permettere al ghiaccio di
sciogliersi, poi sganciare lunit portatile;
controllare sullindicatore di livello dellunit portatile il contenuto di ossigeno (in
genere un dinamometro che si attiva afferrando la cinghia di trasporto dal lato
dellindicatore);
se la leva di riempimento non dovesse chiudersi, rimuovere comunque lunit portatile
dallunit base premendo il pulsante di sblocco. Lunit portatile interromper
lerogazione di ossigeno dopo qualche minuto. Attendere pochi istanti per permettere al
ghiaccio di sciogliersi, poi chiudere la leva di riempimento;
evitare qualsiasi contatto con il liquido versato, il ghiaccio e i vapori se il contenitore si
capovolge accidentalmente perch potrebbe causare lesioni cutanee da ipotermia;
fare riferimento alle indicazioni fornite dal produttore.
Assistenza al paziente in ossigenoterapia
La saturazione dellemoglobina deve essere controllata in continuo. Il paziente va posizionato
seduto o semiseduto, alzando la testiera del letto o utilizzando un cuscino.
Ossigenoterapia
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Oltre alla valutazione del miglioramento della saturazione si deve controllare il respiro (se il
soggetto respira con meno difficolt, senza utilizzare i muscoli respiratori accessori, se ha
tachipnea, dispnea), i parametri vitali, le caratteristiche qualitative e quantitative delle secrezioni.
Pu essere utile associare un programma di fisioterapia respiratoria: manovre di percussione,
vibrazione e drenaggio posturale ed esercizi di respirazione profonda, tosse efficace e utilizzo dello
spirometro stimolante.
Se lo stato di coscienza del paziente alterato o vi unalterazione del riflesso della tosse pu
essere utile posizionare un sondino nasogastrico per evitare linalazione, la distensione gastrica e
il rischio di polmonite ab ingestis.
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Eventuali aritmie cardiache sono una risposta allipossia tessutale che stimola i chemocettori
dellarco aortico e del seno carotideo con tachicardia e tachipnea per aumentare la quantit di
emoglobina satura circolante. Le tachiaritmie aumentano il consumo di ossigeno a livello cardiaco.
Lambiente va controllato, conservando il microclima cio mantenendo temperatura e umidit
costanti.
Si deve insegnare al paziente una corretta igiene orale. Il primo sintomo la secchezza delle
fauci, che pu dare infezioni al cavo orale poich viene meno lazione disinfettante e pulente della
saliva oltre a causare difficolt a parlare, mangiare e deglutire. Questo sintomo pu essere
controllato umidificando lambiente utilizzando un umidificatore nella camera o una pentola con
acqua bollente vicino al letto e aumentando lintroduzione di liquidi per bocca. Se il paziente ha
arsura in bocca ma non ha desiderio di bere o ha vomito pu succhiare dei cubetti di ghiaccio di
sola acqua oppure preparati con spremute di arancia e pompelmo o arancia e limone.
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La
vitamina C contenuta in questi agrumi stimola la secrezione salivare ma bisogna fare attenzione
che non vi siano lesioni in bocca perch soprattutto il limone potrebbe causare bruciore. Si pu
suggerire di masticare pezzi di ananas che stimolano la salivazione. Spruzzare in bocca umettanti
artificiali pi volte al giorno pu essere daiuto. La saliva artificiale non ha le propriet pulenti e
disinfettanti della saliva naturale ma elimina la spiacevole sensazione della bocca asciutta. Se il
paziente respira a bocca aperta, deve bere sorsi di acqua di frequente.
Durante la somministrazione di ossigeno tramite la maschera va prestata particolare
attenzione alla cute del volto.
Luso non corretto di presidi pu non assicurare lapporto di ossigeno ideale per il paziente.
Inoltre, pu risultare pericoloso per il paziente e loperatore. Utilizzare alti flussi di ossigeno con le
cannule nasali pu creare un riempimento di gas del gorgogliatore non sfogato dal raccordo oltre
ad aumentare il rischio di epistassi e di danni alle mucose nasali da aumentata pressione di
uscita del gas.
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Complicanze dellossigenoterapia
La somministrazione di ossigeno va sempre controllata con attenzione, soprattutto nei soggetti
affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nei quali i centri respiratori sono
insensibili allo stimolo della CO
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e sono attivati indirettamente dallo stimolo ipossico dei glomi
carotidei. Per questo, il miglioramento della PaO
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pu accompagnarsi a una riduzione della
ventilazione con conseguente aggravamento dellipercapnia (fino al coma ipercapnico).
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Alte concentrazioni di ossigeno e per periodi prolungati possono portare effetti tossici aspecifici,
dovuti alle alterazioni dellattivit enzimatica cellulare.
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In rari casi stata segnalata una
tossicit da O
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anche con concentrazioni basse del 24%.
A livello polmonare possibile avere riduzione dellattivit muco-ciliare e della funzione
macrofagica, formazione di membrane ialine e vasodilatazione polmonare.
A livello sistemico le complicanze possibili sono vasocostrizione sistemica, riduzione
delleritropoiesi e della gittata cardiaca.
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Ossigenoterapia
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Dossier InFad anno 3, n. 38, aprile 2008
Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano
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Direttore: Pietro Dri
Redazione: Nicoletta Scarpa
Autore dossier: Paolo Catenacci, Fondazione San Raffaele del monte Tabor, Milano