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Epidemiologia e

prevenzione dell’epatite C
Virus dell’epatite C: eziologia
• Virus piccolo ad RNA singolo filamento
diametro 30-60 nm; appartiene alla famiglia dei
Flavivirus.

• Sei diversi genotipi e oltre 90 sottotipi di


HCV.

• Malattia ad esordio insidioso: anoressia,


dolori addominali, nausea, vomito

• Diagnosi: ricerca anticorpi anti-HCV nel


HCV - Caratteristiche cliniche
• Serbatoio: Uomo
• Incubazione: Media 40-60 giorni
Range 14-120 giorni
• Forme sintomatiche (ittero): <5 aa, rare
>5 aa, 10-25%
• Contagiosità: 1 o + settimane prima
dell’esordio dei
sintomi
• Diffusione: universale
• Infezione cronica: 60-70%
• Cirrosi: 10-20%

Sorveglianza globale
e
Controllo dell’epatite
C

• Problema globale di sanità pubblica


• 170 milioni di portatori
• Responsabile di più di una su quattro morti
di CLD (Chronic Liver Disease)
HCV in Paesi
industrializzati

E’ responsabile di:
- 20% di casi di epatite acuta
- 70% di casi di epatite cronica
- 40% di casi di cirrosi ad uno stadio finale
- 60% di casi di carcinoma epato-cellulare
e 30% di trapianti di fegato
HCV: aspetti di sanità
pubblica

Nei Paesi sviluppati l’incidenza di epatite C


è progressivamente diminuita per:

 Il miglioramento degli standard


generali di vita e igiene

 Introduzione di misure generali di


sanità pubblica
Incidenza (x 105 abitanti) di epatiti
acute
18
nAnB in Italy (1985-2003)
16
Classe di età:
Casi/100.000

14 0-14
12 15-24
10 25 +
8 Total

0
85

86

87

88

89

90

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00

01

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03
19

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20

20

20

20
SEIEVA
Fattori di rischio associati
all’epatite acuta di tipo C

IVDUs 33% Trasfusione < 1%


Ospedalizzazione/
Int. chirurgici 10%

Terapia
odontoiatrica 13%

Non determinato 35% >1 Partner sessuale 8%


Prevenzione della diffusione
dell’epatite C
 Trasfusione
 Uso di droghe endovena (IVDU) ed altre
esposizioni parenterali

 Nosocomiale
 Sessuale
Contatti familiari e vita quotidiana
 Verticale/perinatale
Sicurezza delle
trasfusioni di sangue:
strategie di
• Selezione
prevenzione
di donatori periodici, volontari,
non retribuiti
• Valutazione di storia medica e personale
• Esclusione confidenziale
c delle unità
• Implementazione dello screening dei
donatori
• Inattivazione virale
• Uso appropriato di sangue,
sangue sue componenti
Trasmissione di HCV per uso di
droghe endovenose
• L’uso di IVD è la maggiore fonte di
infezione di HCV in Paesi sviluppati.
• Fino al 60-70% di IVDUs sono anti-
HCV+ 90%
Tasso di
Tasso di infezione
infezione

50%

25%

anni di abuso di droghe


1 5 >5
Prevenzione della trasmissione di
HCV dovuta all’uso di droghe
endovenose
• Le campagne di educazione mirano a:
 prevenire l’uso di droghe per la prima

volta
 ridurre comportamenti a rischio
evitare lo scambio di siringhe e aghi,
acqua o strumenti per la preparazione

delle droghe
Piercing e
tatuaggi

•Dati controversi

• Associazione tra tatuaggi e HCV


(OR = 5.6) in uno studio Italiano*
Modalità di acquisizione di virus
attraverso il sangue in ambito
sanitario

 Nosocomiale dall’ambiente al paziente o


da paziente a paziente

 Occupazionale da paziente infetto agli


operatori sanitari
(HCWs)

 Da un HCW al paziente
Esposizione nosocomiale

• Transmissione nosocomiale di HCV


attraverso iniezioni non sicure ed altre
procedure mediche è un problema importante
nei Paesi sviluppati.
• Nei Paesi sviluppati, HCV è diffusa
principalmente per una non stretta
osservanza delle misure di precauzione
universale (inadeguata
disinfezione/sterilizzazione, condivisione di fiale
o presidi per la medicazione e attrezzatura
Trasmissione
nosocomiale di HCV

• La emodialisi ed i reparti di ematologia


sono considerati ambienti ad alto rischio.

•Attrezzature ambulatoriali (es. servizi di


endoscopia e interventi di chirurgia
dentistica) rappresentano ambienti ad
Rischio di trasmissione di HCV a seguito di
esposizione a chirurgia o altre procedure
invasive
Intervento(Mele et al, J HepatolOR
2001)
(95% CI)

Chirurgia minore 3.0 (1.5-6.1)


Ginecologia 12.1 (1.2-5.5)
Ortopedia 3.5 (1.6-7.5)
Addominale 7.0 (3.2-14.9)
Cardiovascolare 4.1 (1.4-11.9)
Dermatologia 1.5 (0.5-4.7)
Chirurgia orale 2.8 (1.4-5.7)
Oftalmologia 5.2 (1.1-23.2)
Urologia 0.8 (0.1-4.8)
Altri interventi 3.3 (1.9-5.7)
Biopsia/endoscopia 2.1 (1.2-3.6)
Misure per controllare e prevenire la
trasmissione nosocomiale di HCV
Osservazione
Os delle precauzioni universali.
Educazione e training di HCWs all’uso appropria
di precauzioni standard.

Ambiente per
Emodialisi
 I pazienti
p dovrebbero aver assegnata una
specifica postazione di dialisi.
 Aree pulite e contaminate dovrebbero
essere separate.
 L’isolamento
L’i di pazienti affetti da HCV non è
raccomandato.
Trasmissione
occupazionale di HCV

• Esposizione a ferite per punture di ago


è il più comune fattore di rischio associato
con l’infezione occupazionale di HCV.

•Rischio medio= 2% (1-10%)


(0.3% per esposizione congiuntivale)
Trasmissione di HCV da HCWs
infetti ai pazienti

• La trasmissione può avvenire ma è


molto rara e associata a procedure
chirurgiche che possono esporre il
paziente al sangue dell’operatore
sanitario infetto (HCW)
HCV transmissions from infected HCW to patients
(look back studies) - Risk factor: EPP
HCW Year RNA Nr. of Nr. of pat
in look Literature
pat.
(country) genotype infected back
cardiac 1994 (UK) 4a 1 278 Duckwort
h et al.,
surgeon 1996
gynecologist 1978-99 (UK) 4 8 4500 NN, 20001
surgeon 2000 (UK) ? 3 1900 NN, 20001
surgeon (UK) ? 1 732 NN, 20002
HCW 1994-99 1b 1 228 NN,
(UK) 20003
gynaecologist 2000 (D) 1b 1 2286 Ross et
al., 2002
orthopaedic 1993-94 2b 1 207 Ross et
surgeon (UK) al., 2002
orthopaedic (D) 1b 0 1068 Ross,
2003,
surgeon unpub
16 11179
Tasso di trasmissione : 0,14%
1
N.N. Comm Dis Rep Wkly 10 (2000), 125, 128 ; 2 N.N. Comm Dis Rep Wkly 10 (2000), 203, 206
3 th
Gestione delle infezioni di HCV
in ambiente sanitario
uno
Non ci sono raccomandazioni per
screening generale di HCWs o
per limitare le attività professio-
nali di HCWs infetti.
 HCWs devono seguire rigorose procedure
asettiche e misure di precauzione
 universale.
Durante una Consensus Conference
dell’ISS a
Roma*, è stato raccomandato che gli HCWs
HCV+
si astengano dall’attuare direttamente
procedure sottoposte ad esposizione ma
Trasmissione sessuale di HCV

• Può avvenire, ma inefficacemente (il


rischio per coppie monogame da lungo
tempo è 0-0.3% ogni anno).
• Individui con partners multipli, pazienti
con STDs, partners di persone con
coinfezione di HCV and HIV si trovano ad
un livello di rischio più elevato di
acquisizione sessuale da HCV.
Trasmissione sessuale di HCV
Vandelli et al, A J Gastroenterol 2004

Study population: 895 heterosexual


discordant HCV
couples
Enrollment: 1991 Follow up: 10 years

During the follow up:

3 spouses acquired HCV


infection
Incidence rate
=
0.37 per 1,000 person-years
Sexual
transmission of
HCV
Vandelli et al,
A J Gastroenterol 2004
Phylogenetic tree 100
obtained from index 0
patients (PTa, PTb)
and
respective partners
(SPTa, SPTb), 8 766
sequences (4
genotype 2a, 4 1000
genotype 1b) from
unrealted controls and
2 sequences from 1000
GenBank.

Estimated risk 0 –
0.38%/10yr
Prevenzione della trasmissione
sessuale di HCV
 Counselling ed educazione.
L’uso del preservativo è fortemente
raccomandato per individui con partners
multipli, coloro che hanno STDs e per
IVDUs.
Individui con relazioni monogame da
lungo tempo dovrebbero essere informate
sul basso rischio di trasmissione.
Prevenzione della trasmissione
di HCV
(Household contacts and “daily
life”)
• HCV può essere trasmesso per via percutanea
all’interno del nucleo familiare.
• La prevenzione include l’evitare l’uso
condiviso di oggetti taglienti.
• Dividere i pasti o le posate non è un fattore di
rischio.
• Le attività quotidiane di routine non sono un
fattore di rischio.
rischio
• Non c’è evidenza per giustificare l’esclusione
di individui HCV+ da attività sociali, educazionali
Trasmissione Madre-figlio
di HCV (1)

• La gravidanza non è controindicata.


• Il rischio di trasmissione da madre a figlio
è inferiore al 5% ma più alto per bambini nati
da madri con co-infezione da HIV.

• Il rischio di infezione aumenta


all’aumentare della carica virale materna, ma
non può essere definito uno specifico valore
di cut-off che predica la trasmissione.

• La probabilità di trasmissione non è in


Trasmissione Madre-figlio
di HCV (2)

 Non c’è evidenza che i parti cesarei rispetto


ai parti vaginali riducano il rischio di
trasmissione di HCV.

 L’allattamento al seno non è


controindicato.
 I farmaci disponibili non possono essere
usati in gravidanza poichè risultano
teratogeni (Ribavirin) oppure hanno effetti
avversi sulla crescita del feto.
Persone che dovrebbero essere
sottoposte a screening per l’
infezione da HCV
• Individui che hanno ricevuto trasfusioni o
trapianti solidi prima dello screening sui
donatori (1991)
• Emofilici
• HCWs dopo esposizione percutanea o
mucosale
a sangue anti-HCV+
• IVDUs
• Emodializzati
HCV screening

• Screening non è raccomandato per la


popolazione generale ma può essere
raccomandato per le donne in gravidanza
che si sottopongano a procedure prenatali
invasive e per HCWs coinvolti in procedure
sottoposte ad esposizione.

• Il counselling è raccomandato prima e


dopo lo screening.
HCV vaccine
Lo sviluppo di un vaccino sicuro ed efficace
contro HCV rimane un obiettivo da
raggiungere, ma ci sono difficoltà dovute a:
alta variabilità delle proteine
dell’envelope
(E1/E2) che permette al virus di sfuggire
al sistema immunitario dell’ospite
bassa replicazione di HCV in vitro
mancanza di modelli animali