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ALLEGATO A
1 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome----________________________________________Et_______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov.________
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:___________________________________
Firma(leggibile)
__________________________________________________________________________________________
2 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
3 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ____________________________________________________________________________________________
4 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
5 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma
(leggibile)
__________________________________________________________________________________________
6 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Firma
(leggibile)
__________________________________________________________________________________________
7 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
8 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
9 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
10 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
11 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
12 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
13 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
14 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
15 Partecipante:
Cognome ___________________________________________Nome________________________________________Et______
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
Firma (leggibile) ___________________________________________________________________________________________
ALLEGATO B
I firmatari della presente dichiarano di voler liberare ed esonerare gli organizzatori, gli sponsor, i partner e tutto il
personale organizzativo da ogni responsabilit civile e penale per danni di qualsiasi natura (infortuni compresi) che
dovessero capitare (o essere causati dagli stessi firmatari) nel corso dell'intera manifestazione, nonch per lo
smarrimento o furto di oggetti personali. Con la firma della presente si concede agli organizzatori la completa
autorizzazione all'utilizzo di foto, servizi filmati tv e altri strumenti di comunicazione, per qualsiasi forma di
pubblicit, promozione annuncio senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza chiedere alcuna
forma di compenso.
Ai sensi della Legge 675/96 si acconsente, altres, al trattamento dei dati personali per l'invio di comunicazioni e/o
materiale pubblicitario-informativo da parte degli organizzatori. Inoltre, i firmatari dichiarano, sotto la propria
responsabilit (pena infrazione di slealt sportiva) di essere residenti nei Comuni di Rivignano-Teor-Pocenia.
N.B.: I firmatari della presente dichiarano e certificano, sotto la propria responsabilit, che il figlio minore in
possesso dei certificati medici d'idoneit sportiva per l'anno in corso ed inoltre, di essere stati accuratamente visitati
da medici che hanno concesso l'idoneit fisica per la partecipazione alla manifestazione sportiva Torneo di Calcio a
7 fra i Bar dellUnione dei Comuni - Cuore dello Stella 2012.
Il sottoscritto
(dati del genitore)
Cognome__________________________________________ Nome________________________________________________ nato a
_________________________________ il ___________________________ residente a ____________________________
Via_______________________________ N.____ C.A.P._________Citt ________________________________ Prov._______
Telefono ________/_________________ Cell.________/__________________ e_mail:__________________________________
n. documento identit ____________________________________________________
a partecipare al Torneo fra i Bar dellUnione dei Comuni - Cuore dello Stella 2012 che si svolger nel campo
sportivo di Rivignano a partire dal giorno 18-06-2012.
Data______________________
Firma (leggibile) _______________________________________________