Sei sulla pagina 1di 25

Corso integrato di

Urologia e Nefrologia
Clinica Urologica di Cagliari
Prof. Antonello De Lisa

I capitoli seguenti, realizzati dal Prof. Antonello


De Lisa e dai Medici Specializzandi della
Scuola di Urologia, vogliono essere un ausilio
per la conoscenza delle principali patologie di
interesse urologico e costituiscono una base su
cui iniziare lo studio della parte urologica
relativa al Corso Integrato di Urologia e
Nefrologia.
Ulteriori approfondimenti potrebbero essere
necessari per quanto non presente in questa
trattazione ed essere reperiti nei principali testi
di Urologia

1
I TRAUMI DELL’APPARATO
UROGENITALE

2
Nel campo della traumatologia si considerano diversi tipi di lesioni

dell’apparato genito-urinario che vengono classificati come:

 TRAUMI CHIUSI ( lesione senza contatto diretto con


l’esterno

 TRAUMI APERTI ( O PENETRANTI ) ( con


contatto diretto con l’esterno )

ma anche come

 TRAUMI DIRETTI ( in questo caso il trauma


comprime la parete addominale e gli organi che stanno
davanti al rene; questo schiacciamento fa si che si
formino delle linee di rottura nel parenchima )

 TRAUMI INDIRETTI ( per es. quando un soggetto


cade per terra e batte il fianco su uno scalino o cade in
piedi ). Possono essere dovuti anche a “ colpo-
contracolpo”: ciò comporta la migrazione del rene al
momento dell’arresto del soggetto sul pavimento, uno
stiramento del peduncolo vascolare e quindi l’eventuale
rottura del vaso.

Le lesioni più frequenti sono quelle chiuse, cioè traumi dove l’energia esterna

agisce in modo non perforante. Quelle penetranti sono dovute a lama, arma da

fuoco o impalamento.

L’azione della forza può avvenire come:


COLPO
URTO
COMPRESSIONE

3
I traumi possono coinvolgere:
 RENI
 URETERE
 VESCICA
 URETRA
 GENITALI ESTERNI

Rispetto a tutti i traumi quelli dell’apparato urinario sono l’1%. Al primo posto

quelli renali ( 50 – 60 % ) ( in genere è più colpito il sinistro e soprattutto con

frequenza di 4 ♂:1 ♀ in una età che và soprattutto da 11 a 40 anni.); seguita da

quelli a carico della vescica, dell’uretra maschile e dei genitali maschili. I danni

ureterali sono rari, circa

3 – 5 % rispetto a tutti gli altri danni urologici.

4
TRAUMI RENALI:

Le CAUSE più frequenti sono gli incidenti automobilistici, di lotta, da caduta

o da sport da contatto. Nel caso di collisione di veicoli ad alta velocità si

possono avere traumi renali da decelerazione rapida, causa di gravi danni

vascolari.

I traumi renali possono essere classificati in diversi modi:

La classificazione più frequentemente usata è quella di Mc Aninch 1995:

 STADIO I: lieve contusione renale: ematoma sottocapsulare, capsula


renale intatta

 STADIO II: lieve lacerazione del parenchima renale ( < 1 cm di


profondità; lesione della corteccia con buona circolazione collaterale );
rottura della capsula, nessuna lesione del sistema caliceale del bacinetto
renale.

 STADIO III: profonda lacerazione del parenchima renale ( > 1 cm di


profondità; lesione della midollare con interruzione dei vasi interlobari )
con o senza frammenti devitalizzati, nessuno stravaso di urina

 STADIO IV: lacerazione del parenchima con lesione segmentale dei vasi
e rottura del sistema caliceale del bacinetto renale, oppure lesione isolata
dei vasi ( urinoma, deficit segmentale della funzionalità )

 STADIO V: strappo dell’ilo oppure rene pluriframmentato,


spappolamento, lacerazione del peduncolo vascolare, trombizzazione
delle arterie renali, devascolarizzazione totale, rene completamente
maciullato.

5
6
Altra classificazione importante è quella ANATOMO PATOLOGICA:

 TRAUMI RENALI MINORI: ( 85 % dei casi ); sono


caratterizzati solitamente da CONTUSIONE: con un ematoma
sottocapsulare o lacerazione della corticale superficiale.

7
 TRAUMI RENALI MAGGIORI: ( 15% dei casi ): profonde
lacerazioni cortico midollari possono estendersi nel sistema
caliceale causando uno stravaso urinario nello spazio perirenale e
formazione di grandi ematomi retroperitoneali e perirenali

 TRAUMI VASCOLARI: ( 1% di tutti i casi di traumi chiusi ): le


lesioni vascolari del peduncolo renale si possono avere nei traumi
chiusi. L’arteria o la vena possono avere una avulsione parziale o
totale oppure uno stiramento della arteria renale principale che può
causare una trombosi dell’arteria stessa. Tali lesioni vascolari sono
difficili da diagnosticare e portano ad una distruzione totale del
rene se non si interviene precocemente.

CLINICA:

Nella ricerca di lesioni che pongono il sospetto di lesioni renali è fondamentale

valutare i SEGNI e i SINTOMI.

I SEGNI E I SINTOMI del trauma addominale sono rappresentati da:

- DOLORE localizzato al fianco o diffuso a tutto l’addome (le lesioni di


altri organi addominali possono dare addome acuto e mascherare una
lesione renale)

- EMATURIA: può essere micro o macroscopica.

- SEGNI DI ABBONDANTE SANGUINAMENTO retroperitoneale:


. ecchimosi al fianco o ai quadranti superiori dell’addome
. dolore addominale diffuso o “ addome acuto”
. massa palpabile da grosso ematoma o da stravaso urinario.
- DOLORE LOCALE ALLA PRESSIONE
- ATONIA INTESTINALE
- NAUSEA
- VOMITO
- PERITONITE
- SHOCK EMORRAGICO O SETTICO

DIAGNOSI:

8
Se il paziente è cosciente deve essere effettuata l’ANAMNESI che ci fornisce

dati sull’evento lesivo.

Immediatamente dopo l’esame obiettivo è FONDAMENTALE : è necessario

cercare eventuali contusioni delle regioni lombare o del fianco e l’eventuale

presenza di frattura delle ultime coste, la presenza di ferite penetranti in

prossimità del rene. Un segno importante è comunque l’EMATURIA perché la

presenza di sangue nelle urine è legato ad uno stiramento o una lacerazione dei

vasi della via escretrice urinaria oppure in seguito ad una rottura di parenchima

e via escretrice o direttamente dal parenchima renale.

Per instaurare una terapia è fondamentale stabilire lo stadio di malattia o lo

stadio di lesione, visto che la diagnosi è già stata effettuata per cui è necessario

praticare alcuni accertamenti strumentali tra cui:

 ECOGRAFIA ( permette di evidenziare eventuali versamenti perirenali )

 ECOCOLORDOPPLER ( fornisce notizie sulle caratteristiche temporo


spaziali del flusso sanguigno. Potrebbe evidenziare la rottura del peduncolo
con chiusura dell’arteria e quindi rene devascolarizzato )

 Rx BACINO e COSTE: importante per eventuale frattura che può causare


lesione renale o di altre parti dell’apparato urinario

 UROGRAFIA : ci permette di vedere la via escretrice e l’uretere . Permette


di evidenziare lesioni ed eventuali stravasi come ad esempio un urinoma ( è
fondamentale; se il rene non si visualizza, ad es. per avulsione totale del
peduncolo, per trombosi arteriosa, per spasmo vascolare)

 TC ( ci dà dati morfologici e funzionali oltre che informazioni su tutti gli


altri organi addominali )

 ARTERIOGRAFIA ( utile nei casi in cui si sospetta lesione a carico dei


vasi renali ); talvolta può anche essere usata per embolizzare dei vasi)

9
 URETROGRAFIA ( da eseguire se si sospetta che la lesione abbia
coinvolto anche l’uretra )

 CISTOGRAFIA ( da eseguire se il trauma ha coinvolto altre zone


dell’addome come ad esempio l’ipograstrio che potrebbe aver causato anche
una lesione vescicale )

Se i traumi non vengono trattati precocemente si possono avere delle

complicanze importanti che possono essere divise in:

► PRECOCI: la più importante è l’emorragia; può essere così grave


da portare velocemente allo shock emorragico. E’ necessario
monitorizzare la pressione arteriosa e l’ematocrito. Molto frequente
anche lo stravaso urinario che può presentarsi come una “massa” in
espansione nel retroperitoneo.

► TARDIVE: alcune lesioni +/- profonde non riparate possono dare


lesioni caratterizzate dalla comparsa di:

- URINOMA: conseguente ad uno stravaso urinario


persistente con formazione di una grande massa
perirenale.

- IDRONEFROSI: può essere secondaria a


coinvolgimento del giunto pielo ureterale da grossi
ematomi o fibrosi retroperitoneale cicatriziale
reattiva.

- FISTOLA ARTERO- VENOSA: sono frequenti


nei traumi aperti.

- IPERTENSIONE RENO-VASCOLARE: il flusso


ematico del tessuto reso non vitale dalla lesione è
alterato: ciò porta ad ipertensione reno vascolare
nell’1% dei casi.

10
VESCICA:

Anche la vescica può essere coinvolta dai traumi e anche in questo caso
possono essere:

- APERTI

- CHIUSI ( di solito si tratta di un colpo in regione ipogastrica che


arriva diretto sulla vescica. E’ necessario tener conto del fatto che
per avere una rottura è necessario che la vescica sia distesa in modo
da avere un elevato aumento della pressione intravescicale. )

La sua rottura è spesso associata a fratture pelviche ( 15% delle fratture

pelviche sono associate a rottura vescicale o per diastasi ), o a cause iatrogene

( interventi chirurgici ).

La vescica è protetta dalle ossa pelviche ma quando queste si fratturano

possono facilmente lesionarla producendo una rottura extraperitoneale. Se

l’urina è infetta si possono formare degli ascessi pelvici e grave infiammazione

pelvica, quindi immediato peritonismo.

Le lesioni da trauma diretto su vescica piena causano invece lacerazione

intraperitoneale dato che la riflessione del peritoneo pelvico ricopre la cupola

vescicale.

11
DIAGNOSI:

L’Anamnesi è fondamentale per capire la metodica del trauma e conoscere gli

eventuali sintomi che il paziente può riferire.

Talvolta i pazienti non sono in grado di urinare e quando lo fanno spesso si ha

ematuria macroscopica. Se è presente un addome acuto è segno di rottura

intraperitoneale della vescica. Se il paziente non riesce a mingere può essere

necessario cateterizzare il paziente con trauma pelvico a meno che non sia

12
presente uretrorragia segno di lesione uretrale per cui non si deve praticare

cateterismo.

Quindi si procede con l’esecuzione di esami radiologici che ci permettono di

stabilire lo stadio di lesione o smentire la lesione stessa.

1. Rx per ricerca fratture pelviche

2. UROGRAFIA per escludere lesioni delle via escretrice

3. CISTOGRAFIA per confermare lesioni vescicali

URETERI:

Sono lesioni rare. Le cause sono solitamente:

- Iatrogene ( lesioni durante interventi chirurgici; Può essere


inavvertitamente legato e tagliato durante un delicato intervento di
chirurgia pelvica. La sua mancata ricanalizzazione,in caso di taglio,
causerà stravaso urinario e formazione di un urinoma ( raccolta di
urine ). Può avvenire anche uno stravaso intraperitoneale di urina
con il verificarsi di una peritonite; in caso di legatura darà anuria
post operatoria. )

- Penetranti ( da arma da fuoco o bianche )

- Incidenti
13
I SINTOMI saranno differenti a seconda se la lesione è stata di tipo
iatrogeno o in seguito a trauma:

Se l’uretere è stato legato il paziente lamenterà:

► Dolore al fianco e ai quadranti bassi


► Talvolta lamentano ileo paralitico con nausea e vomito.

Se la lesione è bilaterale si avrà anuria post-operatoria.

SEGNI:
- IDRONEFROSI ( può essere acuta da legatura di entrambi gli
ureteri,e si avrà: grave dolore al fianco e all’addome con nausea e
vomito).

DIAGNOSI:

- ECOGRAFIA: permette di evidenziare eventuali dilatazioni della


via escretrice ed eventuale raccolta ruinosa perirenale.

- UROGRAFIA: permette di evidenziare eventuali lesioni ureterali in


quanto il passaggio del mdc sarà interrotto in caso di legatura con
comparsa di idronefrosi a monte oppure potremo vedere stravaso
periureterale nella sede della lesione a causa di lesione parziale o
totale.

14
Ultimi ma non meno importanti le lesioni dei genitali esterni.

PENE:

Una rottura della tunica albuginea del pene ( frattura peniena ) può aversi

durante il rapporto sessuale, o per caduta da bici o equestre o lesioni penetranti

( amputazione, scorticamento ) o anche per autoerotismo ( uso di aspirapolvere,

o legatura con anelli metallici ).

Il paziente riferisce:

- Dolore penieno
- Ematoma

E’ facile evidenziare:

1. Ematoma ( che dai rivestimenti penieni può estendersi nella


regione perineale, nello scroto, o all’addome inferiore )

2. Incurvamento dell’asta peniena

3. Edema

4. Gangrena ( segno tardivo )

E’ necessario verificare l’assenza di lesioni uretrali associate con l’esecuzione

di una uretrografia retrograda nonché eseguire palpazione ed ecografia.

15
La Diagnostica fondamentale è basata sull’ECOCOLORDOPPLER E

CAVERNOSOGRAFIA

( permettono di evidenziare le lesioni dei corpi cavernosi )

SCROTO ( tegumenti ):

Le cause più frequenti sono gli incidenti con macchinari.

Un trauma chiuso può causare ematoma locale ed ecchimosi. Le lesioni

superficiali possono essere medicate eliminando i tessuti devitalizzati.

Bisogna essere certi che si tratti esclusivamente di lesione dei tegumenti e non

siano presenti lesioni dei testicoli.

TESTICOLI:

Sono lesioni rare condizionate dalla mobilità, dalla contrazione del cremastere e

da una tunica albuginea resistente.

I più frequenti sono traumi contusivi diretti con schiacciamento contro la sinfisi

( es. calcio ).

Possono essere:
 APERTI

 CHIUSI

I traumi chiusi dei testicoli causano:

- un grave dolore ( da distensione della tunica albuginea ) spesso


associato a nausea e vomito.

- Ematocele: tumefazione scrotale estesa, molle, tesoelastica.


16
I traumi aperti sono caratterizzati da diretto contatto dei didimi con l’esterno.

In questi casi è fondamentale praticare immediatamente una ecografia che

permette di valutare l’entità del danno testicolare e programmare eventuali

terapie.

URETRA:

Queste lesioni sono più frequenti nell’uomo a causa della lunghezza dell’uretra.

Anche in questo caso si parla di:

► Traumi APERTI

► Traumi CHIUSI

E’ facile, in caso di schiacciamento, per esempio nello scavalcare un ostacolo,

avere la compressione tra l’ostacolo e il pube. La parte più colpita è quella in

corrispondenza della sinfisi mentre è più difficile la lesione dell’uretra pendula

perché il pene si muove e quindi più difficile comprimerla fra 2 corpi duri.

Potremmo avere lesioni dell’uretra Posteriore ( o membranosa ) o dell’uretra

Anteriore ( o bulbare ).
17
La più frequente è quella dell’uretra posteriore ; è la parte che attraversa il

diaframma urogenitale che contiene buona parte dello sfintere uretrale esterno

volontario. E’ attaccato ai rami pubici inferiormente e in caso di traumi chiusi

viene disinserita dall’apice prostatico.

Le lesioni dell’uretra Posteriore o membranosa si hanno soprattutto in

occasione di fratture pelviche. Viene lesa solitamente prossimalmente al

diaframma urogenitale e la prostata viene spiazzata in alto a seguito della

formazione di un ematoma nello spazio peri prostatico e perivescicale , se i

legamenti pubo prostatici vengono spezzati.

18
La rottura può essere:

 COMPLETA ( sezione netta a 360°)

 INCOMPLETA ( sezione non a 360° )

All’Anamnesi i pazienti riferiscono solitamente la modalità del trauma, il

DOLORE nella regione ipogastrica e non sono in grado di urinare. Un segno

19
fondamentale è l’URETRORRAGIA ed è importante tenerne conto ed evitare

un tentativo di cateterismo che potrebbe essere causa di una infezione nella

sede dell’ematoma periprostatico e perivescicale o trasformare una lacerazione

da incompleta a completa.

E’ necessario eseguire:

 Esplorazione rettale che può far apprezzare la


presenza di un ematoma pelvico di grandi
dimensioni

 Rx bacino ( per evidenziare le eventuali lesioni


ossee)

 L’uretrografia ( che permette di evidenziare


l’entità della lesione uretrale e la sede dello
stravaso a carico della giunzione prostato
membranosa. )

 Urografia: viene eseguita nei casi in cui si tema di


aggravare la situazione eseguendo una uretrografia
che può favorire le infezioni ed ulteriori danni
uretrali.

Le complicanze più frequenti sono:

► Stenosi

► Impotenza

► Incontinenza
20
21
L’uretra anteriore ( o bulbare ) è quella situata distalmente al diaframma

urogenitale e la sua rottura può essere dovuta a caduta a cavalcioni ma anche

per cause iatrogene ( autocateterismi o le manovre strumentali ).

La lesione dell’Uretra anteriore o bulbare in caso di caduta a cavalcioni può

essere responsabile o di una lacerazione dell’uretra o di una contusione ( segno

di danno traumatico senza sezione uretrale ).

Una lacerazione può coinvolgere una parte della parete uretrale causando uno

stravaso urinario. Se non si interviene immediatamente questo può estendersi e

raggiungere lo scroto, lungo la fascia peniena ed in alto verso la parete

addominale.

La DIAGNOSI è basata sull’Anamnesi che porta solitamente il sunto della

caduta, sulla presenza di uretrorragia, sempre presente e la presenza del dolore

localizzato lungo il decorso dell’uretra.

Se la minzione è possibile, ed è presente uno spandimento urinario, viene

notata una tumefazione improvvisa nell’area interessata.

Il perineo appare molto teso ed è presente una massa palpabile. Il paziente

riferisce lo stimolo minzionale, ma la minzione dovrebbe essere evitata finchè

non si ha a disposizione una completa valutazione dell’uretra.

La diagnosi deve essere accertata con l’esecuzione di una uretrografia. Se con

questo esame non si visualizza la fuoriuscita del mezzo di contrasto, si può

22
eseguire un cateterismo uretrale, ma la presenza dello spandimento sconsiglia il

cateterismo.

Se non si interviene precocemente è possibile avere delle complicanze tra cui:

 Sepsi

 Infezione

 Stenosi della zona lesionata

CASI CLINICI:

1°) Fra due amici:

Ciao ieri mentre giocavo a pallone ho ricevuto un calcio sul fianco. Ho sentito

un dolore violento dentro la pancia, ma poi è andato tutto bene. Stanotte mi

sono alzato per fare pipì ed è uscita tutta rossa. Pensi sia grave?

ITER DIAGNOSTICO:

1. ANAMNESI: (conferma la metodica del trauma e permette di


evidenziare i sintomi fondamentali per la diagnosi)

23
2. ES. OBIETTIVO: ( ricerca di eventuali contusioni delle regioni lombari
o del fianco e l’eventuale presenza di frattura delle ultime coste )

3. VISIONE DELLE URINE: ( la presenza di sangue nelle urine è legato a


lacerazione di vasi della via escretrice o del parenchima ).

4. ECOGRAFIA ( permette di evidenziare eventuali versamenti perirenali

5. ECOCOLORDOPPLER ( fornisce notizie sul flusso sanguigno )

6. Rx COSTE ( per ricerca eventuali fratture costali )

7. UROGRAFIA ( permette di evidenziare la via escretrice e l’uretere ed


eventuali stravasi )

8. TC ( ci fornisce dati morfologici dei reni e degli altri organi addominali )

2°) Sai l’operaio che lavorava sulla scala per dipingere il soffitto? È caduto

fortunatamente in piedi. Stava bene ma poi all’improvviso è crollato a terra e

l’abbiamo portato al Pronto Soccorso:

ITER DIAGNOSTICO:

1. ANAMNESI se il paziente è vigile

2. ESAME OBIETTIVO: presenza di eventuali ematomi lombari

24
3. ECOGRAFIA RENALE: permette di evidenziare eventuali versamenti
perirenali

4. ECOCOLORDOPPLER: permette di evidenziare lesioni vascolari


piuttosto frequenti nei traumi per “ contraccolpo” dove si può avere la
migrazione del rene al momento dell’arresto del soggetto sul pavimento
con stiramento del peduncolo vascolare e quindi l’eventuale rottura del
vaso.
5. TC ADDOME: permette di evidenziare l’estensione dell’ematoma
6. ARTERIOGRAFIA: permette di evidenziare le lesioni a carico dei vasi
renali.

25