Dol

oreaddomi
nal
e Pr
of.
Pappar
ell
a,20.
11.
2020

I
ldolor
eaddomi
nal
enelbambinoèuns i
ntomoc
omuneei
mpegnat
ivoc
het
alvol
tapuòes
ser
e
unveroepr
opri
odi
lemmadiagnos
tic
o.

Dall att
ant e all
’adolescente,la possi
bi l
i
t à direcar sinel
l
’ambul ator
io delpedi at
ra peruna
sint
omat ol
ogiaal gi
c aaddomi naleèelevat a,mas oloinunami nimaper centual
es arànec essari
a
l
’ospedal iz
zazione o un i ntervent
oc hirurgico.Infatti
,lec ause didol ore addominal ec he
neces s
itano dii nterventoc hir
urgi
c os ono c i
rcai l10%.Dobbi amo cons i
derarec he vis
tal a
molteplicit
àdel l
ec ausedidol oreaddomi nale,ladi agnos
idi f
ferenzi
alepuòes ser
edi ffi
ci
lee
nell
a maggi orpar te deic asiuna s tori
a appr ofondi t
a e un es ame obiett
ivo possono gi à
rest
ringer eleampi epos si
bil
itàdidiagnos iesi
stenti
.

I
ldoloreèun’ es per
ienzas ensorialeedemoz i
onal es gradevol eedèas sociat aaundannor eal eo
potenzialeoaunevent os ogget t
ivament edes cri
ttooi nterpr etatoi nt ermi nididanno.La
patogenes ideldol orenonèal troc hel as t
imol azionedeinoc ic
et toric hei nalc unibambi nis ono
moltopi ùs vil
uppat ir i
spettoal l
’adulto.Pos siamoaver edi ver s
et i
pol ogi edidol ore,comead
esempi oi ldol oredai nfi
lt
razionenel l
aneopl asiao nel lei schemi e,i ldol oredas t
ir
ament o
nell
’i
nvagi naz ione.I ldol or
e può es serei nolt r
e ac uto,c ome nel l
’ischemi a,o può es sere
i
ntervallatodaper i
odidiappar entebenes sere,c omenel l’
invagi naz i
onei nt esti
nale.Inbas eal l
a
durata,di stinguiamo:undol or eac uto,c hepuòaver ec arat terediur genz a;undol orecr onico,
ches iprot raeperol tre3mes i;undol or ericorrent e,defini
t o,sec ondoic riter
idiRomaI II,come
l
apr es enz adiunepi sodioset ti
manal edidol oreneiduemes ipr ec edent il avalutazionei n
assenzadipat ologi
ei nfi
ammat ori
e,anat omi che,met abolic
heoneopl asti
c hei nuns ogget toc on
etàsuper ior eaiquat troanni.

Lec
aus
edidol
oreaddomi
nal
esonor
ipor
tat
enels
eguent
equadr
osi
not
ti
coi
nbas
eal
l
’et
à:

1
Nelneonat olec auses onodifferentiri
spett
oaquel l
ediunbambi nodi11anni :l
amal r
otazi
one
convol volointesti
nale,cioèlas off
erenz adell’
intesti
noperunar otaziones ull
’ass
emes enteri
co,
patologiac he s iverifi
cai n neonat ipredispos t
i;l’ent
erocol
it
e nec roti
zzante,pat ol
ogi
ac he
compor ta un’alterazi
one a livell
o delpi ccoloi ntesti
no e che provoc a dellelesi
onidit i
po
i
schemi co,mol t
oc omune deibambi niri
c overatii nterapi
ai ntensiva neonat al
ec on cri
si
asf
itti
che; l a tor si
one del t esti
colo, pat ologi
a mol to pi
ù f requent e nel neonat o e
nel
l’adolescente,per chés onoiduemoment iincuiabbi amounmas si
moi nputdior moniei l
l
oropas saggio(ormonimat er
nieor monic hedet erminanolosvi
luppopuber al
e).

Nell
attante,invece,tr
oviamopat ologi
equal
il’
invaginaz
ione,l
’ernias
troz
zata,lei
nfezi
onidell
e
vi
eurinari
e,lagas t
roenteri
teac
utaeunapat ologiaimportant
e,os s
ial
amal at
ti
adiHi r
schprung,
undifett
odii nnervaz
ionedelc olonc hepuòpor tareaquadr imoltoserifinoal
l’occl
usi
one
i
ntes
tinal
e.

Iquadr
iocc
lusi
videlneonat
oedellat
tant
e,s
onodeiquadr
ichehannounapr
ogr
ess
ionemol
to
vel
oceechesipossonoscompens
aremolt
opiùf
requent
emente.

Nelbambi no (2-11anni )sipuò verifi

car
eappendi cit
e,pat ol
ogiac hequandopr esentenei
bambinialdisot t
odei4anni ,perfortunararamente,èc ar
atter
izzatadaunaevol uzi
onemol to
rapi
da,perc uipuòpor tarepiùvelocementeaper forazi
one.Altrac ausadidoloreaddomi nale
puòes s
erei ldivert
icol
odiMec kel,unr esi
duodeldot t
oonf al
o- mes ent
eric
o,c hec onlas ua
eter
otopia(gastri
caopanc reat
ica)puòc omportar
edel l
emal att
iec omedi ver
tic
olit
iepat ol
ogie

2
dit
ipoemor
ragi
co.

Nel
l’
adolescente,abbiamocaus
eanc or
adiver
se,comel
ac ol
eci
sti
te,lapancr
eat
ite,l
eannes
sit
i,
l
aMI P,l
ec i
s t
iovaric
hec hepossonocomportar
edeifenomenidit ors
ionedel
l
’ovaio(
es.ci
sti
par
aovari
chec onundi amet
romaggioredi4-6cm).

Unelement
odipreoccupaz
iones
orgequandoabbi
amoundol
oreaddomi
nal
eac
uto,c
heva
val
utat
oatt
ent
amente.

Glielementiimpr esci
ndibi
liperunagiustadiagnos isonol’anamnes iel’
esameobi et
ti
vo.Gli
esamidil aboratorio(comel ac ont
adeiglobulibianchi)egl ies
amir adi
ologi
cisonos ol
odi
supportoedis olit
ononc ambianoladiagnosicl
inica.Neiprotocol
lidiprontosoccor
sooggi
l
’esame ec ografi
c orappr es
enta un c
apos al
do diquel loc he è un percors
o diagnost
ico-
terapeut
icoassistenzi
ale(PDTA).

Lediagnos
ichi
rur
gicherappres
ent
anomenodel10% dell
ec aus
edidol
oreaddomi
nal
enel
bambinoesenondiagnos
tic
atepos
sonopor
tar
eapr
ognosii
nfaust
a.

Is
egnidial
lar
mes
ono:

-Scadiment odel l
ec ondizionigener al
i
-Dolorec ont i
nuoe/ oingraves c
ent e
-Locali
zzaz i
one f i
ssai nf os s
ai l
iaca destr
a,quas isempr e espres
sione diuna pat ol
ogia
appendic olare(anc hes enel l
’appendicit
ei ldoloreèmi gr
antec onpar t
enzadall
ar egione
ombelicaleperpoidi ri
gers iinfoss ai
li
acades tr
a)
-Recentet raumaaddomi nal e(traumadas terzodellabici
cl
ettasott
odiaframmat i
co)
-Sanguinament odallealtee/ obas seviedigerenti(
melena,ematochezia,emat emes
i)
-Alvochius oallefeci(val
ut atoponendoi lfonendos ul
l’
addomedelbambi no)
-Vomito bi l
iarec he,s epr es ente,ènel99% diper ti
nenz achir
urgi
ca( segnodioc c
lusione
mec c
anic a)
-Contrazionedel l
adi uresi

I
NVAGI
NAZI
ONEI
NTESTI
NALE

Ètral ec ausepi ùcomunidiaddomeac utoneibambi nitrai4e18mes i

,inf
attièpiùfrequente
nel1°anno divi t
a( i2/3 deic asicon piccot rail5°e6°mes e).La maggi orparte dell
e
i
nvagi nazionis ono il
eo-ciec
o-coliche,mentrel einvaginazi
oniil
eo- i
l
ealeo c ol
o-col
icas ono
menof requenti,rar
es onoleinvaginazi
onipostoperator
ie.
L’i
nvagi nazione può es sere pri
mi ti
va (quasis empre neibambi nic he hanno avut o una
gastroent er
ite)o s econdari
a,quando pr es
ent ialt
re patol
ogi
ei nt esti
nali(es.diver
ticol
o di
Mec kel,poli
piintesti
nali
).Lecauses econdari
es onopiùrare.

Ez
iopat
ogenes
i:

1) I perper
ist
alti
s mo( s
oli
tamentepazi
entidi
arr
oici
)
2) Di spari
tàdic ali
brotral'
i
leoelaregi
oneil
eo-cecal
eneibambi
nipi
ùpicc
oli
3) Caus e anatomi che (2-8%)
:divert
icol
o diMec kel
,polipi
,dupli
caz
ionii
ntes
tinal
i
,
et
erot
opiepancreatiche,adenomi

3
4) Mal at
ti
esi
stemi
che:por
por
adiSc
honl
ein-
Henoc
h,emof
il
ia,di
stur
bic
oagul
ati
vi
,fi
bros
i
ci
sti
ca,t
umori

Si
ntomat
ologi
a:

1)Dol
oreaddomi
nal
eimpr
ovvi
sodit
ipoc
oli
coc
onf
requenz
aogni10-
15mi
nut
iedur
ant
e
l
’intervallocondizionigeneralinormal i
.Ilmoment odell
agenes ideldol oreèl’
iperper i
stal
ti
smo
a mont e,poi ché l’i
ntest
ino c erca divi ncerel ’
ostr
uzione,pr ovocando la dis
t ensione dei
recettoriperitonealiconcompar s
adidol oreditipocoli
co.
2)Emi ssionedif ecimisteasangueemuc o( “
gelati
nadi ri
bes ”
):sanguer oss
astrosc uro.Avolt
e
ènec essari
of areun’ espl
orazioner ettale,compr i
mendoc ontempor aneamentel’addomeper
provoc areun’ ondaper ist
alt
ica.Sei lditos ar
às porcodis angue,verosimil
mentec it r
oviamodi
fronteaunai nvaginaz i
one
3)Vomi to,espressionediunas ub- occl
us ione
4)Let argia
5)Di arr
ea

Es
ameobi
ett
ivo:

1) Quadr anteaddominal
ei nf
erior
e“vuoto”
2) Palpazi
one di una massa "
a s al
si
cci
ott
o" (di di
ff
ici
l
e
val
utaz
ione)ini pocondr
io dest
roc he siest
ende l
ungo i
ldecor
so delcolon t
ras
ver
soe
rar
amentedeldiscendent
eedels igma
3) Pal pazionediunamas saalivel
lodelr
ett
o

Ladi
agnos
ist
rument
aleèi
mpor
tant
e:

-Cl i
smaopac oc onmez z
odic ontr
asto:indoppiaproiezi
one,s t
opdelmez zodicontr
astoa
li
vell
o dell
'i
nvaginazi
one,us ato perché spess
o può r i
sol
vere quellache è l
’i
nvagi
nazione
intes
tinal
e,quindinons ol
oèdi agnosti
c omaanc heter
apeutico
-Ec ografi
a:segnodel l
a"ciambella"e/odell
ops eudoreneeval utazi
onedelfl
ussoematic
oal
colorDoppler
-Radi ol
ogiastandard:nons i
gnifi
cati
va( s
empreindoppi aproi
ezione,i
nort
ostati
smo)
Terapia:

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a:s ondi no naso-gas t
ric
o,t erapiar ei
drat
ant eprimadigi
ungereins al
aoper atori
a,
ondeevi taredel l
epr oblemat i
chemet abolic
hec hepot r
ebber
ocompromettereeaggr avar
e
l
os tatodis alutedelbambi no( sopratt
uttonellattante)
-Riduzionei dr
os t
atic
ai nc
r uentac oncli
smaopaco
-Riduzionec hirur
giae/olapar oscopia:
1)Tec nic
ami ni-i
nvas i
vaperval utareilcompletamentodel
lar
iduz
ionedopoc ont
rasto;

2)Riduzi
onelaparoscopic
ae/ochir
urgi
cadel
l
’invagi
naz
ionec
onunapr
ess
ionemanual
e
eser
citat
aperridurr
el'i
nvagi
naz
ione;

3)Ileocol
ect
omia perinvagi
nazi
one i
rr
iduci
bil
e,a vol
teèl
acur
ari
zzaz
ione dur
ant
e
l
’anestesi
acher
isol
vel’
invagi
naz
ione(molt
oraramente)
.

4
Sesiar
rivat
ardial
ladiagnos
i,ovvi
ament
elas
off
erenz
adel
l
’ans
asar
àtal
edac
ompor
tar
ela
nec
essi
tàdir
esezi
onar
la.

Ipazi
entic on l
inf
oadenit
e hanno un i
perper
ist
alt
ismo che può comport
arel
ecos
iddet
te
ps
eudoinvaginaz
ioni
,anchedis
tanz
adi15- 20gi
ornidiunagast
roenteri
te.

DI
VERTI
COLODIMECKEL

Èlapi ùc omuneanomal i
ac ongeni tadelt rattogas tro-intest
inale,pr esent andosinel2- 3% dei
casi.Las uapr es enzaèdovut aaundi fettodeldot toonf al
o-mes enter i
co.Sil ocal
izzasulbor do
antimes ent er
ic o,spes s oc ontienemuc os agas tri
caet erot opi
ca,oc casional ment epanc r
eatica,e
ciò può c ompor t
are un’ inf
iammaz ione r espons abil
e delquadr o dol or oso addomi nale.La
mas simai nc i
denz as ihaadueanni .Dis oli
toc ompor t
aunadi verticoli
tec onquadr oaddomi nal
e
acuto o un’ invagi naz i
one o un’ os truzione s u br iglia,per ché i ldi ver t
icol
oèc ol
legato
all
’ombel icot rami t
e una br igliafibr os a,r appresent ando un as sec he può c ompor tare una
torsionedel l
’intestinoc ons i
nt omat ologi aal gic
a.Sei ldiverti
coloc ontienemuc os agas tri
ca,
ques tas ecerner àac idoc loridri
c oc hedet er mineràundannoal ivell
odelmes oc hepot rebbe
caus ares angui nament ic on emat oc hez i
ai mpor tante.La pr es enza dis angue all’i
nterno
dell’
intestinoaument al aper istal
siec iòpr ovocaun’ enor mees pul s
ionediquant itàdisangue
chepuòpor tar eadanemi zzazione.Pr oprioperevi tareques tievent i,sommi nist
riamof armac i
i
nibitoridipompapr otonicaperl imi tarel as ecrez i
onediac i
dodapar tedel l
ec ell
uledel l
a
ques tamuc osagas tricaet erotopica.

Gliautor
iangl
osas
soniparl
anodell
aregoladel2:etàdii
nsor
genz
adeis
int
omii
nfer
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anni,l
ocal
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zazi
onea2inchesdal
laval
volail
eocecal
e.

I
ldiver
ti
col
os ipuòinfi
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areadeis int
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milial
l’
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e.Èstat
as egnalata
anc
helapos s
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li
tàdidegener
azionedellamucosadivert
icol
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daciònasc
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l’
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icol
isi
lentir
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rovat
icomerepert
iaccidental
i
dur
anteun’espl
oraz
ioneperalt
rac aus
a.

Lapar osc opicappr oac ht oMec kel’sdi vet eri

c ulum ( PapparellaAetal .
)
https://pubmed. nc bi.nlm. ni
h.gov/ 25009390/
DOI :10.3748/ wjg.v20. i25.8173
Lavor or et
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tàdiAnc ona,i nc uis onos tatis elezionati15paz i
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ti
vit
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gr afia).
Las cintigrafi
aèunes amedi agnos ticoc hepuòaver eunampi orangedis ensibil
i
tàdal25-92%.
Nellac as is
tic
adit alel avor oildiver ti
c oloès tat otrovatoal l
’esploraz i
onedi agnos t
icain17/19
paz i
entie l as ci
nt igr afiaès tata pos itiva i n 11 paz ienti( 57,8%) ,t rac uii lpazi
entec on
emangi omadi gi
unal e( falsopos i
tivo) .
Falsinegat i
vipos s onoes seredovut iaul cere( 4nel l
ac as i
sti
caes ami nata),emorragiasenza
ectopiadel l
amuc os agas tr
icaec as iconi nsuf fi
c i
ent emuc osa.

La l
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a può es
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ici
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olo nel
l
a di
agnos
ima anc
he nel
l
a

5
pianifi
cazionec hir
urgi
ca.Alcuniautorisugger i
sconounamodi fi
cadel l
’al
gori
t modi agnos ti
co
perl eemor ragiebassegastr
o- i
ntest
inal
i,mas si
mees enzadolore.Lalaparoscopiacic onsente
dif arel’esplorazi
onechir
urgicaperl ’i
ndividuazi
onedeldi vert
icolo,chevienei ndivi
duat oe
portatoaldif uoridel
l
’ombelicoperef f
et t
uareladi ver
ti
lect
omia.Ovviament es eildiverti
colo
ri
trovatohael evatedi
mensioni,dovròfareunar esezi
oneintest
inal
ec onanas tomosit ermino-
terminale,all
argandol’i
nci
si
oneombel i
cale.

APPENDI
CITE
L’appendiceèunas trut
t ur aderi
vantedall’
int
es t
inocieco,gener al
ment ehaunal unghezzadi5-
10c m enel lamaggi orpar tedeibambi nisitrovanelquadr anteinferioredes t
rodell’
addome.
Sebbenel abas es i
af iss ataalc iec
o,l apunt apuò es s er
epos i
zionat a nelbaci
no,i nsede
retr
ocec al
eo i ns ede ext raper
it
oneale.Lapos iz
ioneanat omica dell’appendicedetermina i
sint
omiei lsi
todit ensione/ r
esi
stenzaquandoques tas’infi
amma.Èr i
ves ti
tadat i
pic
oepi teli
o
delcolonel as uasottomuc os a(
chiamataanc hetonsil
laintesti
nale)cont ienefol
li
col
ili
nfoi
dic he
aument anogr adualment ef i
noar aggiungereunpi ccodi200f oll
icoliall’
etàdi10-20anni,per
poisuccessivamentedi mi nui r
e.

L’appendic
ef ungeanc hedaris
ervadimicr
obi
otidell
’i
ntes
tinoesecondorecent
istudi
,sembra
anche rappresentar
e una fonte dicel
l
ulestaminaliche pot
rebbero ess
ere al
l
a bas e del
ri
popolamentoi nt
esti
nale.

L’appendi ci
teac ut
aèunadel l
ecausepi ùc omunididol or
eaddomi naleedèl acondizi
onepi ù
frequentec hepor t
aauni nter
ventoc hirurgicodiemer genza/urgenzaneibambi ni.Colpi
sceil6-
11% del l
apopol azione.Ilpicc
od’ i
ncidenz aèt ragli8egl i11anni ,interess
andopi ùs pessoi
mas chi(rapportomas chi-f
emmi ne=2: 1),conmenodel5%deic asiches iveri
fi
cainbambi nidi
etàinf er
iorea5anni .I
nques t
iulti
mi ,pr esentaundec orsof ul
minantec onmaggi orri
schi
odi
perforazioneeper itoni
te.Ilri
schi
odiper foraz
ionepuòvar iareda15, 5al47% ec iòpuòvol er
direc hel adiagnosiès tatapos t
at r
oppot ardivamente,perc uiilbambi nohagi às vi
luppato
tuttelecompl ic
anze.

I
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idenzaannuaappar eesseredello 0,
2% (i
nI t
alias ono operat
i50.000 pers
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ccadizuccher
i,unastor
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i
ar epos i
ti
vaeinfezi
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Patogenes i
L’eziologiaèos truttiva:illumeappendi colar
epuòos t
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bi,par ass
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bario,c onc ons eguent er ist
agnodibat t
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alefec ale.Unavol tachel ’
appendi ce
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anoamol tiplicarsiel ’
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edipusei per pl
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tes empliceo c atar r
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one,edema,
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per emi adelvi sc ere).Lac aus adel l
’i
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tamenteunaèl a
disi
dr atazi
one,poil ’infezionevi r
aleel af ormaz i
onediunc opr olit
a( 7-8% deic asi
,chepuò
esserevi st
oal lar adiogr afi
ac omeunpunt odiopac i
tà).

6
Con l a progres sione dell
'i
nf i
ammaz ione a tuttiglis tr
atidel la par
ete vi s
ceraleec on la
formaz i
onedipi ccoliascessiintrapari
etali
,abbiamol ac ompr omissi
onedel l’
appor t
os anguigno
(appendi ci
teflemmonos a)
.Ilproc essoinfi
ammat orioc ompor tainfi
nenec rosiegangr ena( fase
gangr enosa).A ques topunt o,pos si
amoaver eper forazi
onedelvi scerec onf uori
us c
itadel
mat eri
alepur ulent oinfett
onelc avoper i
tonealec ondi ff
us i
onedel l
’i
nfezioneat uttoilc avo
peritonealeec ons eguenteper itoni
te.Lapos i
zi
oneel ’estensi
onedel laper i
tonite(diffusao
l
oc ali
zzata)dipendonodalgr adoi ncuil’
oment oegl isbarrament ii
ntesti
naliadiacentipos s
ono
contener elafuor iusci
tadic ont enutiluminali
,portandoal l
af ormaz i
onediunas c
essoodiuna
peritoni
t egener aliz
zata.Laper f oraz
ione,comunque,haunas er
iedivar i
abilieinc i
rcal’8%dei
casiès tatooss ervatounr is
c hiodiper for
azioneent ro24or e.

Ovvi
ament eilnostroobiett
ivoèunadiagnosiprecocei
nmododaimpedir
elapr
ogres
sione
del
l'
infi
ammaz i
oneei nter
venir
epri
mac heilquadroevol
vac
onl
afor
mazionedimi
scr
oascess
i
pari
etal
i,i
schemia,necr
osieinfi
neper
foraz
ione.

Aoggi,leproblemat
ichec orr
elat
eat al
epatol
ogi
asonosial
eerratedi
agnos
idi
ff
erenzi
ali
,
cheportanoaduninterventodiappendi
cec
tomiai
nut
il
e,s
ial'
el
evatonumer
odipazi
entic
on
unadiagnosit
ardi
va.

Si
ntomies
egni
:

I
ldec or
soc l
i
nic
oèt anto piùr api
do quanto piùilbambino è pi
ccol
o.Normal
mente
nel
l
’appendici
tei
lbambinonellaparteprodromi
capres
entaundolor
emigrantenel
l
aregi
one
par
aombelic
aleoepigas
tri
co,chepoisispost
ainfos
sail
iac
adest
ra.

Tuttiipaz i
ent iconappendi ci
tehannodol oriaddomi naliemoltihannoanor essi
a.I
ldol or
equas i
sempr eins orgepr i
madelvomi toenel l
’appendi ci
tehaunai nsorgenzagraduale.Ilvomi t
oèi l
segnoc linicopi ùtipi
codellagas troenterit
e.Ingener ale,i
lvomi toches iverif
icapr i
madel
doloreèi ns oli
toperl apatol
ogiaappendi col
are.Tut t
avia,neipazi
enticonappendi ciretr
ocecal
i,
i
npar t
icolar equel l
ec hesiestendonoi ndi r
ezionec ranial
elungol as uperf
ici
epos teri
oredel
colondes tro,l’inf
iammaz i
onedell’appendi ceirr
itailduodenovi ci
no,causandonaus eaevomi t
o
pri
madel l
’iniziodeldoloreinfossaili
acades tra.

Lafebbre,sepres
ente,nonèalt
aaggirandos
iint
ornoai37.
7-37.
8°C.Laf ebbr
egravenonè
unacaratt
eri
sti
cacomunedipresent
azi
one,amenoc henonsisiaver
if
icat
aunac ompli
canz
a,
comeunaper f
oraz
ione.

Mol
tos
pes
soi
lbambi
nononc
oll
abor
a,èpal
l
idoenoni
nter
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scec
onl
’ambi
ent
ees
ter
no.

Disolit
oi lbambinohalasensazionedir
ettopienoenonevac ua.Raramentepuòaver edi
arrea,
segnor iportat
odalgenit
oreodalbambi no.Sitratt
adiunadi arreaparadoss
a,un’emis
sione
picc
ola dif ecia causa del
l
’infiammaz
ione rett
ale perla posi
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one atipi
ca del
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appendice.
Tuttavi
a,dopounapi ùattentaanamnes icl
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li
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ci
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7
avereunris
c hiomoltopiùelevatodis vi
luppar eques tac
ondizi
onepatologica)èfondament ale,
l’
esameobiet ti
voèunpunt oi mportante(valut az
ionedellost
atogenerale,deldolor
evi sc
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dell
’anor
essia,delvomit
oedel l
anaus ea,…).I ldoloreèevocabil
emediantedi ver
semanovr e:
-SegnodiBl umber g:eserc
itandounapr essionel eggerapartendodaz onenondol orose,all
a
ri
cercadiar eediresi
stenza( appendici
teinf asecatar
raleches t
aprogr edendover s
ol afase
gangrenosa);
-SegnodiRos vi
ng:dol
orenelquadr
ant
eaddominal
edidestr
ainr
ispost
aall
apalpaz
ioneoal
l
a
percus
sionedellat
osi
nist
ro,f
ort
ement
esugges
tivodii
rr
it
azi
oneperi
toneal
eseposi
ti
vo;
-Segnodel
l
’ot
tur
ator
e;
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l
ops
oas
.
Ilproblemaèc hei nbambinidi7-8annisonosegnidif
fi
ci
lidaval
utar
e,pertantopossi
amo
valutar
epr i
ncipalmenteseilbambinohares
ist
enz
a,ils
uoas pet
togener
ale,l
ami graz
ionedel
dolore,segniesintomisuggest
ivi
.

L’es
pl or
azi
oner et
tal
einalcunic
asipuòesser
ediaiutoperst
abili
reunadiagnosi
:bambinocon
appendicit
epel vic
a(tens
ionedelrett
oevocat
asullat
odestr
o);fecal
oma(doloredaquadrosub
-occlusi
vo);accumulodipusnellacavi
tàpel
vi
ca(appendi
ceinfi
ammat al
ocali
zzat
ainalt
ripunt
i
dell
’addome) .

Gliesamidil aboratorios onoi mportantimanonc idiconoc heilbambi nohal ’

appendi c
ite,
puòs oloc onfortareils ospettocli
nic o(es.cont adeigl obulibianchineutrof
il
isuperioria
3
10.000/mm ) .Ilwor k-upmi ni
modil aboratori
operunpaz ientec onpos si
bil
eappendi ci
te
i
nc l
udel acont adi f
ferenziatadeiglobul ibi
anchiel ’anali
sidelleurine.Ites
tdifunzionali
tà
epaticaeleval utazi
onidiami l
asiel ipasisonout i
liquandol ’
eziol
ogianonèc hi
ara.Nel l
e
femmi neèoppor tunoval utareunapr obabil
egr avi
danz ados andoilb- hCG(perladiagnos i
dif
ferenzi
alec onunaannes si
teoc i
stiovaric
a).

3
Senonabbi amounadi agnos ic
hiar
a( es
.bambi noc on11.000gl
obulibi
anchi/
mm ,conpoc o
dolore,nontantaresi
stenza,peri
stal
sipresent
e,as senz
adivomi t
oef ebbre),èi
mpor t
ante
ri
peterel’es
ame obiett
ivo dopo averinizi
atol ’
idr
atazi
one delbambino (
che a vol
te può
ri
solveredasol
aildol
ore).

I
ndagi
nis
trument
ali
:
Sono ut il
isopr att
ut t
o peres cluder el a pr esenza dic ompl i
canz e( ascessinelquadr ante
i
nferioredestr o,mal att
iaepat i
ca)odial trepat ol
ogie.
- Ec ografi
a:è i mpor tantec he l ’
ec ogr afi
stas ia esperto.Nel l’
obes o,pat ologi
a or maidi
frequenter i
s controi nCampani a,lavi sual i
zzazionedel l
’appendi cepuòavol tees s
er edi f
fi
cile.
Lami s
uradelvol umeappendi c olareèf ondament al
e( oltr
ei6mm)edèi mpor t
anteveder es e
cis onodeis egnis econdar i
,comei ls egnodelDougl as,l’aument odel l
avas colar
izz azi
oneal
ColorDoppl er,gras somes enter i
coi per ecogenoeans ei ntesti
nal idil
atateinmodol oc al
iz
zat o.
Se l ’
ecograf i
sta non vede l ’
appendi c it
e,non pos siamo es cluder el a diagnos i
,dobbi amo
valutareis egnis ec ondari.Unr i
sultatopos iti
voèr appr esentatodalr eper t
odiunas tr
uttura
tubolarenon c ompr i
mi bi
ledi6mm o pi ùi nfossai l
iacades tra.Ques t
as trutturaappar e
compr imibi
le dur antel a palpaz ione c on l as onda ul tr
asonogr afica.Neipaz i
ent ic on
un’appendi ce per forata,l’ecogr afist
a può veder e un f l
emmone per i
-appendi colare o un
as c
es s
o.Se l ’
ecogr afi
sta vede l ’appendi ce e non abbi amo s egnis ugges ti
vidipat ol
ogi a,

8
 possi
amoc onunc ert
omar ginedis i
c urezzaes cluder elapr esenz adipat ologiai nfi
ammat ori
a.
I
ngener ale,lamaggi orpar tedegl is t
udipubbl icatisul l
’i
ndagineec ograficanel ladiagnos idi
appendi cit
e,indicanounas ens ibi
li
tà,s peci
fici
tàeac c
ur atezzadialmenoi l90- 95%.
- TC: s olo in c asis el
ez i
onat i( es.i mmunodepr es si)
;s egni i ndi
c ati
vidiappendi ci
te
comprendonoun’ appendi cei s
pes si
ta,s t
riaturegr asseat tornoal l
’appendi ceoi spessiment o
dell
apar etec ecale.Sel ’
appendi ceèper forata,al l
oras iosservaar iaper i-appendi colareo
peri
cecal e,ascesso,flemmoneeabbondant ef l
uidol iber oinc avi
tàaddomi nale.Neipaz i
enti
con asc essi,las cansione può es s
er e util
e anc he pergui dar eildr enaggi o del l
’ascesso.
Secondol erac c
omandaz i
onidel l’
Amer i
canAc ademyofPedi atri
csedel l’Amer icanCol legeof
Surgeons ,laTCnonf apar tedegl ies amidir out i
nenel lavalutaziones trument aledeldol ore
addomi naleac uto.Inc asodis ospet t
aappendi ci
teac utanonbi sognaes egui remaiunaTC
addomepr imadiaver eef fettuato unaval utazioneec ografi
ca,perevi tarel ’esposi
z i
onea
radi
azionii npaz i
entisenzagi ustacaus a.
- Radi ografi
a addomi nale dir
etta:is egnir adiogr
aficic he suggerisc
ono l ’appendi ci
te
compr endono:las col
iosil
ombar ec onvessa,l
’obli
terazi
onedelmar ginedellops oasdes t
ro,i
l
ivell
iidro-aereidelquadr anteinferiore destr
o,l’ari
a nell
’appendiceel ’i
l
eo loc al
i
z z
at o.I
ri
sultat
idel l
aradiografi
aaddomi nale,per ò,sononor maliinmol t
is oggetticonappendi cit
e.
Tuttaviaunadi r
ettadell
’addomepuòes sereuti
lenelcontestodiunas ti
psigrave.Inr aricasi
,
un’appendi c
eper f
oratapuòpr odurrepneumoper i
toneo.

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ogr
afia deltorace:polmoni
te bas
ale(ri
ent
ras
empr
e nel
l
a di
agnos
idi
ff
erenz
ial
e,
es
sendocarat
teri
zzat
adal l
ast
essasi
ntomatol
ogi
a)

Esis
tonoanc hediversis
ist
emidipunt eggi
operl adiagnosi(es.s
cor ediAlvar
ado),cias
cunodi
questisibasas uvar i
abil
icli
nic
heanamnes t
iche,s
intomatologi
cheedil aboratori
o,qual
ila
migrazi
onedeldol or
ei nfossaili
acadestra,lapresenzadianor ess
ia,nausea,tensi
onenel
quadranteinferi
oredides tr
a,dolorediri
mbal zo,t
emper at
ur aelevata(>37.
3°C) ,l
eucoci
tos
i
(>10.
000/microLi
tro).

Di
agnos
idi
ff
erenz
ial
e
-St
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i:20%del
l
econs
ulenz
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vi
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es.c
ist
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iche)
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monit
elobar
e destr
a(i
nfi
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ione vi
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eche può det
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i
nfoadeni
tec
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compar
sadidol
oreaddomi
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-Far
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co
-Li
nfoadeni
temes
ent
eri
ca
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reat
it
e
-MICI
-I
VU:s i
ntomatol
ogi
aurinar
ia
-Diver
ti
colodiMeckel
-Tumori

Tr
att
ament
o

9
Al
cuniprovvediment
idis egui
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enc
ati
,sono f
ondament
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si
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amento:

-Al
l
evi
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ldol
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ient
einmodot
empes
tivoec
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ent
e
-Comuni
car
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lpaz
ient
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gli
asul
l
api
ani
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caz
ionet
erapeut
ica
-Ri
pet
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pes
sol
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li
nic
oneic
asidubbi
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areunadi
agnos
idi
ff
erenz
ial
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iat
a
-Tener
eilpaz
ient
einos
ser
vaz
iones
enonvi
enef
att
aunadi
agnos
isi
cur
aoperi
lfol
l
ow-
up

Irec
ent idatidel
l
al etteratur
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anal
gesiaattuat
aprecocementeperilc
ont
rol
l
o
deldoloreaddomi naleac utononinfi
cianéri
tar
daun’eventual
ediagnos
ichir
urgi
ca,puòes
sere
consi
der at
as i
cur
a,r agionevoleeoffr
ir
ebenefi
ci
oalbambi no.

Senons iès ic
ur idell
adiagnosidelpazi
ente,s iproc
edeall
as uaidrataz
ione(f
ondamental
e
anche aif i
nic hirur
gici
)ed eventual
ment e ult
eri
oriesamidiagnosti
ci(come l
ar i
peti
zi
one
dell
’ecografi
aol aTC9) .Ovvi
amenteiltrat
tament odiquest
ibambi nisaràott
imal
es esono
presentiiPTDA( percor
sodiagnost
icoter
apeut i
co).

L’appendi cectomial aparos copicaès empr e più di

ff
usaef avori
ta.Ipot enzi
alivantaggidi
ques tapr ocedurac ompr endonol ar iduzi
onedeldol orepost-operatori
o,unpi ùbas sotasso
d’infezi
onedel laf erit
a,unadur atapi ùbr evedel l
adegenza( 0,6giornici
r ca)eunr i
tornopiù
rapidoal leatti
vitàquot idiane,trac uilasc uol
ael apalestr
a.Unal trovant aggioèc heof f
real
chirurgol apossibil
itàdival utarel’
interoaddome,c hepuòes s
er euti
leodi agnos t
icoinpazienti
adol escentidisess ofemmi nil
e,incuilec ondizionigi
necol
ogichepos sonos pess
oent rarenell
a
diagnos idiff
erenziale.Èut ileancheperipaz i
entiincuil
adiagnos ièindubbi oeperipaz ienti
obes i.

I
nter
vent
odic
hir
urgi
alapar
osc
opi
ca:

1.I
nseri
scountr
ocarda10al
i
vel
l
oombel
i
cal
e,unoi
nfos
sai
l
iac
ades
traeunoi
npos
izi
one
s
ovrapubi
ca
2.Tr
azi
onedel
l
’appendi
c onunendol
ec oop
3.Sc
hel
etr
izz
azi
onedelmes
ent
eri
olo(
elet
troc
oagul
azi
one,c
roc
het
,…)
L’appendi
cepuòes
ser
ees
trat
tadi
ret
tament
edalt
roc
arombel
i
cal
eot
rami
tel
’ut
il
iz
zodiuna
endobag.

Un’al
tratec
nicac hi
rurgi
c aat
tuabi
leèl
aTULA(TransUmbil
ic
alLapar
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opicAppendec
tomy)
chefapar t
edelgr uppo dell
aOne-tr
ocars
urgery,c
on r
esezi
oneappendi
col
arecheviene
eff
ett
uataaldifuoridell
’ombel
ico.

Lec omplicanzedel l
’appendi c
ec tomias onoingener einfetti
ve.Lac omplic
anz api ùcomuneè
l
’infez i
onedellaferit
a,piùf requent esel ’
appendi c
eèper forata.Laf ebbreel ’erit
emadaf eri
ta
sonos egnidist
inti
vic l
ass
ici
.Laf erit
adevees sereapertaperc ons ent
ireildrenaggi odelpus.La
guar igi
onepers econdai ntenzioneèl ar egola.Gliasc
essiintra-addomi nal
i,piùc omunemente
pelvici,siverif
icano dopo l ’i
nt ervent
oi nc ircail5% deic asidiappendi cite perf
orat
a.Le
compl i
canzeabr evet erminedegl iascessii
ntra-addominalicompr endonos epsi,il
eoepersino
ostruz i
oneintesti
nale.

10
Pr
ofil
assiant i
bioti
ca pr
eoperat
ori
a:a base dipenici
l
li
ne,taz
obactam,amoxi
ci
lli
na e aci
do
cl
avulanico.Sei lbambino èall
ergi
co al
l
epenici
ll
i
ne,allor
as ius
ano us ec
ar efalos
pori
ne o
aminoglucosi
di.

L’approc ci
o diges ti
one i deale peripaz ient ipedi atri
c ic on appendi ce per f
or atar imane
controverso.Intalicasi,las celtaèt ral
’appendi cec tomi aes eguitainemer genz aes ei lbambino
cli
nicament es t
abene,l ages tionei ni
zi
alec onser vativa,c onappendi cectomi ainunmoment o
successivoquandol ’
infiammaz i
oneac utasièpl acat a.Ques tot r
att
ament oc hi
rurgicor it
ardat
oè
definit
oappendi cectomi aadi nter val
loevi enegener alment eesegui t
o8- 12s etti
manedopo
l
’episodioinizi
ale.Isosteni toridel l
’appendi cectomi aadi ntervall
oindicanoi ltassorelat i
vamente
altodir i
correnzadel l
’appendi cite,lapos sibili
tàdif aredi agnos ipatologichemanc at e,eibas s
i
tassidic ompl i
canzeas s ociatiaques t
oappr occ i
o.Gl ioppos i
tor
is ostengonoc hei ltassodi
ri
cor r
enz a è i nsi
gnificant e e mos trano pr eoc cupaz ione per l a mor bil
i
tà as soci
ata
all
’appendicec t
omi aadi ntervallo.

La pr ognos iin general

e è ecc
ellente.Almoment o dell
a diagnos i,iltas
so diperforaz
ione
appendi colareèdel20- 35%.Iltas so diper
forazi
oneèdel l
’80- 100% peribambi nidiet à
i
nf er
ioreai3anni ,ri
spett
oal10- 20%neibambi nidietàcompr es atra10e17anni .Ibambi ni
conappendi ci
teper f
orat
as onoar isc
hiodifor
maz i
onedias cessiintra-
addomi nal
ieostruz
ione
dell’
intest
inot enueepos sonoaver eunadegenz aospedal
ierapr olungata(diver
seset
timaneo
più).Ilt
assodimor t
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tàperibambi niconappendic
iteèdello0.1-1%.

Recentementes onos tatipubbl i

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versil
avorisultr
attamentomedicodell
’appendi
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presci
nderedall
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cat
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comedeipaz
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iot
ti
mal
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li
nic
iedi
sti
tuz
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tat
e

11