COMMISSIONE MEDICA LOCALE PER LE PATENTI DI GUIDA DI MODENA

Il/la sig./ra MAGNONI GIANCARLO C.F. MGNGCR57S27F257Z

nato/a a MODENA (MO) il 27/11/1957
residente in VIA RENATO PRATI, 37 - 41126 MODENA (MO)
tel. 059 373817 cell.

Eventuale altro recapito dove si desidera ricevere la corrispondenza:

Presso

CHIEDE
DI ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA COLLEGIALE PER OTTENERE IL CERTIFICATO SANITARIO DI IDONEITA'

E' AFFETTO/A DALLA SEGUENTE PATOLOGIA:

(barrare con una crocetta una o più voci)

DEFICIT VISIVO DEFICIT UDITIVO MALATTIE CARDIOVASCOLARI

DIABETE MALATTIE ENDOCRINE MALATTIE DEL SANGUE

MALATTIE DEL SISTEMA

MALATTIE PSICHICHE MALATTIE UROGENITALI
NERVOSO
ABUSO ETILICO (ANCHE USO SOSTANZE STUPEFACENTI
EPILESSIA ✔
PREGRESSO) E PSICOTROPE
MALATTIE APPARATO
SERT ✔ VIOLAZIONE ART. 186
RESPIRATORIO

VIOLAZIONE ART. 187 REVISIONE ART. 129 SUPERAMENTO ETA'

Modena, lì FIRMA