Malattia

Il termine malattia indica lo stato di sofferenza di un organismo, o di sue parti, prodotto da una
causa che lo danneggia, e il complesso dei fenomeni reattivi che ne derivano. In senso più
strettamente fisiopatologico, per malattia si intende un'alterazione concernente quei processi fisico-
chimici, detti omeostatici, attraverso i quali l'organismo mantiene la propria individualità in
equilibrio dinamico con l'ambiente, e il cui fattore scatenante può essere occasionale, ambientale o
interno all'organismo, nonché di natura fisica, chimica, organica, ereditaria oppure psicosomatica.

sommario: Definizioni e classificazioni. l. Evoluzione storica del concetto di malattia. 2. Natura

delle malattie. 3. Categorizzazione dei fenomeni patologici. 4. Classificazioni e
distribuzione. Malattie e condizioni socioeconomiche. l. Studi epidemiologici. 2. Mortalità per tutte
le cause. 3. Classi di patologie e livelli socioeconomici. 4. Fattori di rischio e prevenzione. Malattie
e culture. l. Significati locali e interpretazioni antropologiche. 2. La medicina dei
'primitivi'. 3. L'esperienza della malattia. 4. Vivere l'incertezza. □ Bibliografia.

Definizioni e classificazioni
di Giovanni Federspil, Roberto Vettor
l. Evoluzione storica del concetto di malattia
Per quanto l'idea di malattia sembri intuitiva a molti, una sua definizione scientifica è uno degli
obiettivi più difficili dell'intera medicina. Infatti, uno sguardo anche superficiale alla storia del
pensiero medico mostra chiaramente come nei secoli si siano avvicendate numerose definizioni tra
loro contrastanti. Mentre per Ippocrate (ca. 460-370 a.C.) la malattia era sostanzialmente la rottura
di un equilibrio preesistente tra i diversi umori dell'organismo, per Asclepiade (ca. 130-40 a.C.), che
concepiva il corpo formato di corpuscoli che si muovono disordinatamente attraversando
piccolissimi pori e canali, la malattia consisteva, invece, nella chiusura di tali strutture e nella
conseguente difficoltà o impossibilità del movimento dei corpuscoli. Galeno (ca. 130-200 d.C.)
condivideva la tesi ippocratica, ma a questa aggiunse l'idea di un'alterazione delle funzioni
dell'organismo. La concezione moderna della malattia ha iniziato a configurarsi nel 18° secolo,
quando G.B. Morgagni dimostrò che alla base degli stati morbosi esistevano evidenti e specifiche
alterazioni degli organi interni. Questa acquisizione diede vita a una nuova disciplina, ossia
l'anatomia patologica, sulla quale è fondata ancora oggi la maggior parte della medicina clinica. Nel
19° secolo, la concezione di Morgagni conobbe ulteriori approfondimenti con la localizzazione
delle alterazioni costituenti le malattie in strutture sempre più minute dell'organismo. X. Bichat
sostenne la presenza delle modificazioni patologiche nei tessuti e, poco più tardi, R.
Virchow avanzò l'idea, che avrebbe poi finito per imporsi in tutta la comunità medico-scientifica,
secondo la quale, essendo la cellula la sede fondamentale di tutti i processi morbosi, alla base di
ogni malattia vi doveva essere l'alterazione di uno specifico stipite cellulare. Tali concezioni sulla
natura delle malattie ponevano tutte l'accento sulle strutture organiche che si modificano durante i
processi morbosi e provocano i fenomeni clinicamente constatabili, ma non prendevano in
considerazione le possibili cause di malattia esterne all'organismo. Nella seconda metà
dell'Ottocento, la scoperta dei microbi portò a una radicale modificazione delle concezioni della
patologia. Con l'opera di L. Pasteur, R. Koch e di altri microbiologi si affermò la convinzione
secondo la quale la maggior parte delle malattie dipenderebbe da fenomeni di parassitismo e
dall'azione distruttiva o tossica esercitata su cellule e tessuti dai germi penetrati nell'organismo.
Anche questa concezione, tuttavia, concentrando l'attenzione dei clinici e degli sperimentatori sulle
cause esterne di malattia, appariva unilaterale e trascurava un altro elemento fondamentale dei
fenomeni patologici: l'alterazione della funzionalità dell'organismo.
La concezione fisiopatologica della malattia fu sviluppata dal fisiologo francese C. Bernard, il quale
dimostrò come il carattere essenziale dello stato di malattia fosse rappresentato da una
modificazione della funzione di una parte del corpo, che compromette, in misuramaggiore o minore,
la funzionalità dell'intero organismo. Inoltre, secondo la concezione fisiopatologica della malattia, i
fenomeni che costituiscono gli specifici processi morbosi non sono diversi da quelli normali, ma
rappresentano soltanto fenomeni fisiologici esagerati nella loro intensità. Intorno a questi concetti
fondamentali si è andata sviluppando, nel corso del 20° secolo, l'idea di malattia. Essendo
contrapposta a quella di salute, essa non può prescindere da un'analisi sia pure approssimativa
dell'idea correlata. Apparentemente, gli esseri viventi si trovano in una condizione nella quale i
processi vitali si svolgono senza particolari difficoltà e la morfologia interna ed esterna delle varie
parti del corpo non va incontro a sensibili modificazioni, al di fuori di quelle, inevitabili, prodotte
dal trascorrere del tempo. In realtà, invece, questa costanza di strutture e funzioni dell'organismo è
soltanto apparente, poiché le varie parti del corpo si modificano di continuo in risposta alle
variazioni dell'ambiente esterno. Tutti gli esseri viventi si trovano inseriti in un determinato
ambiente e sono esposti costantemente alle innumerevoli influenze - fisiche, chimiche e biologiche -
che questo esercita. Poiché, però, l'ambiente esterno è in costante mutamento, le strutture e le
funzioni organiche cambiano incessantemente per mantenere quanto più possibile stabile l'ambiente
interno dell'organismo. Questa capacità complessiva degli esseri viventi di modificare l'intensità dei
propri caratteri in risposta ai mutamenti ambientali prende il nome di capacità di adattamento e
rappresenta una proprietà fondamentale della materia vivente, che permette agli organismi di
prolungare la propria vita e di riprodursi. Lo stato di salute dipende dalla capacità adattativa e la
salute si identifica con la relativa costanza della struttura e della funzionalità delle diverse parti
organiche e dell'organismo nel suo complesso. Ovviamente, queste possibilità di adattamento degli
esseri viventi non sono inesauribili; oltre certi limiti, infatti, l'organismo non può modificare
l'intensità dei processi che si oppongono alle variazioni ambientali; è costretto dunque ad alterare il
proprio ambiente interno e la propria struttura morfofunzionale, entrando così in stato di malattia.
Quest'ultima, pertanto, rappresenta sostanzialmente un'alterazione rilevante e relativamente stabile
nel tempo dell'equilibrio strutturale e funzionale di un essere vivente.
Tutto quanto si è detto finora può fornire un'idea relativamente chiara della condizione di salute e di
quella di malattia, ma dice molto poco sui limiti che separano ciò che è morboso da ciò che non lo è
e sul modo di riconoscere le condizioni patologiche da quelle non patologiche. I fenomeni biologici
sono soggetti a un'ampia variabilità individuale e, nella maggior parte dei casi, in una popolazione
omogenea i valori di una variabile (per es., concentrazione di una sostanza chimica nel sangue,
statura, pressione arteriosa, dimensioni dei globuli rossi ecc.) assumono una distribuzione gaussiana
(detta anche normale o a campana). La normalità di un carattere non può quindi essere identificata
con un singolo valore, ma va concepita come un intervallo entro il quale viene compresa una
rilevante percentuale degli individui appartenenti alla popolazione che è definita sana. Sia nella
ricerca biomedica sia nella pratica clinica, l'intervallo solitamente usato per stabilire i valori normali
di un parametro in una certa popolazione è quello entro il quale cade il 95% dei soggetti scelti come
campione di quella popolazione. In base a questo criterio, non normali e quindi patologici sarebbero
i valori che si collocano al di fuori di quelli estremi relativi a tale percentuale. Questo concetto di
'stato normale' trova il suo fondamento nell'analisi statistica dei fenomeni e si basa su criteri
quantitativi rigorosi e controllabili. Tuttavia, questo modo di identificare i valori normali non è
esente da alcune difficoltà di rilievo: esso, infatti, è in buona misura arbitrario e inoltre non
classifica in modo adeguato un numero più o meno grande di individui ('falsi positivi' e 'falsi
negativi'). La concezione statistica della normalità e della malattia, dunque, in alcuni casi
comprende tra quelli morbosi fenomeni che la grandissima maggioranza dei patologi e dei clinici
non sarebbe disposta a definire tali (per es., la bradicardia degli atleti) e classifica tra quelli normali
fenomeni che appaiono alla maggioranza degli studiosi come patologici (per es.,
l'ipertrigliceridemia così frequente nelle grandi metropoli americane). Al fine precipuo di evitare
queste difficoltà, è stata proposta una diversa idea di salute e di malattia, secondo la quale la
condizione di malattia non si identifica con lo scostamento di un certo parametro dal valore medio
di una popolazione, quanto piuttosto dal suo allontanamento da un valore ideale o desiderabile,
specifico per ciascun individuo, costituente il vero punto di riferimento per il biologo e per il
clinico.

2. Natura delle malattie

Un'importante questione teorica concernente le malattie riguarda la loro natura e la loro stessa
esistenza. Dal momento che le malattie non sono oggetti o cose, sorge la questione se di esse si
possa parlare allo stesso modo con il quale, appunto, si parla di cose facilmente osservabili. Mentre
per i patologi d'impostazione morfologica le varie malattie si identificano con le diverse alterazioni
strutturali e vengono quindi distinte in base a tali alterazioni, studiosi di diversa impostazione hanno
messo in discussione l'idea stessa che le malattie esistano come tali e che rappresentino entità reali,
identificabili e distinte. Così, per es., da un lato Bernard ha sostenuto che per il medico
sperimentatore non vi è la malattia in senso stretto e che esistono solo 'funzioni alterate'. Da un altro
lato, invece, molti clinici hanno affermato con altrettanta decisione che non esistono le malattie, ma
solamente i malati. Il problema è stato analizzato da molti autori secondo prospettive diverse. Oggi
la malattia è concepita come un processo in cui la realizzazione della finalità essenziale
all'organismo viene nel suo complesso ostacolata e impedita (Federspil-Sicolo-Vettor 1995). Le
varie malattie, poi, non possono più essere identificate direttamente: esse infatti non sono enti
osservabili, ma costrutti teorici, appartenenti al grande edificio concettuale della conoscenza
scientifica e, come tali, soggette allo stesso processo continuo di mutamento e di perfezionamento
cui vanno incontro tutti gli altri concetti scientifici. Le malattie, però, non esistono solo come
costrutti teorici, ma fanno anche parte del mondo fisico reale come sequenze relativamente fisse e
costanti di eventi. Queste ultime costituiscono delle alterazioni rispetto al comune evolversi dei
fenomeni vitali e riducono, in misura più o meno rilevante, la capacità di un organismo di
sopravvivere e di perpetuare la specie.

3. Categorizzazione dei fenomeni patologici

Secondo molti patologi, nell'ambito dei fenomeni morbosi si possono distinguere gli 'stati' dai
'processi' patologici. Mentre i primi rappresentano condizioni relativamente stabili nel tempo, e
spesso definitive, nelle quali l'organismo non mette in atto fenomeni atti ad arginare le conseguenze
del fenomeno primitivo, i secondi sarebbero caratterizzati da una serie di eventi legati da relazioni
causali e dalla presenza di fenomeni reattivi che contrastano le cause del fenomeno morboso iniziale
e compensano le alterazioni morbose. Esempi di uno stato patologico possono essere l'albinismo, la
polidattilia, la mancanza congenita di un arto o la presenza di un duplice picco di albumina nel
siero; di contro, l'esempio di un processo patologico è rappresentato da un'infezione tubercolare
polmonare. Per quanto questa distinzione sia applicabile a molte situazioni morbose, essa appare
piuttosto scolastica e non si adatta bene a diverse condizioni patologiche permanenti: basti pensare,
per es., alla mancanza congenita della tiroide o alla lussazione congenita dell'anca, nelle quali si
sviluppano rispettivamente fenomeni di compenso endocrino o alterazioni morfologiche e
funzionali reattive alla modificazione scheletrica iniziale. I fenomeni morbosi vengono raggruppati
dai patologi in alcune categorie molto generali, le quali permettono di studiarne i meccanismi
genetici fondamentali e le relative conseguenze. Per quanto una categorizzazione completa e
soddisfacente non sia ancora possibile, le principali classi dei fenomeni patologici comprendono i
fenomeni flogistici, quelli carenziali, le alterazioni genetiche e quelle congenite, i fenomeni
immunopatologici, le alterazioni della regolazione neuroendocrina, i fenomeni neoplastici, le
alterazioni degenerative e i fenomeni di apoptosi (morte cellulare programmata).

4. Classificazioni e distribuzione
L'idea che le varie condizioni morbose in cui i singoli organismi vengono a trovarsi costituiscano
fenomeni sostanzialmente distinti e unitari, raggruppabili in un certo numero di processi ben definiti
- chiamati malattie - è sorta in un periodo relativamente recente della storia del pensiero medico. Il
primo studioso che ha concepito con chiarezza l'idea che i fenomeni morbosi non sono costituiti da
un unico disordine generale assumente varie forme, ma da entità radicalmente diverse l'una
dall'altra, e che queste entità, per essere adeguatamente comprese, dovevano prima essere separate
tra loro, è stato il clinico inglese del 17° secolo Th. Sydenham. Le prime classificazioni delle
malattie furono elaborate nel secolo successivo sull'esempio della classificazione delle piante e
degli animali proposta da Linneo. Questi ordinamenti delle malattie adottavano i criteri
classificatori dei botanici e degli zoologi e identificavano i processi morbosi sulla base dei loro
caratteri clinici. Solo dopo la pubblicazione del De sedibus et causis morborum per anatomen
indagatis (1761) di Morgagni si cominciò a classificare le malattie prevalentemente in relazione alla
sede e al tipo delle alterazioni anatomiche che provocano i sintomi rilevabili al letto del malato.
Successivamente, nel 19° secolo, dopo la scoperta del ruolo dei microbi nel determinismo dei
fenomeni morbosi, la nosologia subì un'altra rilevante modificazione e venne creato un nuovo
capitolo dedicato alle malattie infettive. Nel Novecento si sono aggiunti altri capitoli dedicati alle
malattie endocrine, alle carenze vitaminiche, alle malattie genetiche, a quelle metaboliche e
all'immunopatolgia. Attualmente, il campo della patologia è estremamente diversificato e la
classificazione delle malattie si basa contemporaneamente su più criteri diversi, i principali dei quali
sono il criterio morfologico, quello microbiologico, quello fisiopatologico, quello eziologico e
quello clinico. Relativamente alla distribuzione, si constata che le malattie colpiscono gli uomini
con frequenza diversa e pertanto sono presenti in una certa popolazione in percentuali molto
differenti. Alcuni processi morbosi colpiscono un gran numero di individui, mentre altri si
manifestano assai di rado. Inoltre, popolazioni molto diverse o che vivono in luoghi distanti
presentano differenti distribuzioni. La variabilità della frequenza con cui le malattie compaiono
dipende da numerosi fattori, alcuni ben noti e altri del tutto sconosciuti. Tra i più noti si possono
ricordare l'assetto genetico della popolazione, la sua alimentazione, le abitudini voluttuarie, l'attività
fisica, la frequenza e il tipo dei contatti che intercorrono tra i membri appartenenti alla popolazione
e tra quella popolazione e le altre con le quali essa ha rapporti, l'ambiente naturale in cui gli
individui vivono, le terapie disponibili e così via. La frequenza con la quale le malattie si presentano
varia anche nel tempo. L'analisi storica ha mostrato che, in una stessa popolazione, la frequenza dei
processi morbosi è sensibilmente differente in periodi diversi, e che, mentre alcuni si presentano
sempre più raramente, altri si manifestano sempre più spesso. Tale fenomeno fa sì che la
distribuzione delle varie malattie muti con il trascorrere del tempo, analogamente a quanto avviene
per le specie animali che vivono in un determinato territorio. Se, però, si esamina la situazione in un
arco temporale di pochi anni, si può constatare che esiste un rapporto costante tra le frequenze delle
forme morbose rilevabili in una certa regione. In una popolazione esiste, quindi, un'interdipendenza
tra tutte le malattie presenti e si stabilisce un equilibrio tra le differenti forme morbose. A questo
equilibrio, caratterizzato anche dal fatto che la distribuzione delle frequenze morbose presenta
particolari caratteristiche matematiche, M. Grmek ha dato il nome di 'patocenosi', denotando più
precisamente con questo termine "l'insieme qualitativamente e quantitativamente definito degli stati
patologici presenti in una certa popolazione e in un certo momento" (Grmek 1998, p. 22). In ogni
patocenosi storicamente determinata esistono sempre poche malattie molto frequenti e moltissime
malattie rare; tra queste diverse forme morbose si instaura un'azione reciproca, per cui la frequenza
di una malattia influisce su quella di tutte le altre e l'insieme dei processi patologici tende, quando le
condizioni ecologiche sono stabili, verso una condizione ideale di equilibrio.

Malattie e condizioni socioeconomiche

di Maria Teresa Tenconi

l. Studi epidemiologici
Fin dall'antichità le malattie sono state associate alla povertà: dati storici che descrivono le grandi
epidemie indicano un eccesso di mortalità tra gli indigenti, imputabile principalmente a carenze
alimentari, alla mancanza di assistenza sanitaria e alla promiscuità abitativa. Anche le patologie
croniche connesse all'attività lavorativa sono state descritte in passato come l'effetto sfavorevole
della rivoluzione industriale sulla salute umana. Ancora oggi, tra la popolazione che vive nelle
periferie suburbane delle grandi città o tra le comunità di emigrati dal Terzo mondo, si assiste a una
maggiore morbosità per patologie infettive, come le infezioni respiratorie da virus sinciziale nei
neonati o la tubercolosi tra gli adulti. Le condizioni socioeconomiche sono, quindi, in grado di
influenzare lo stato di salute e di proteggere o, al contrario, di predisporre alla malattia. La
civilizzazione e il progresso, che hanno contraddistinto i paesi a economia avanzata nella seconda
metà del Novecento, i cambiamenti demografici, le diverse modalità di erogazione dell'assistenza
sanitaria hanno influito in maniera determinante sui rapporti tra condizioni socioeconomiche e
salute. Ciò nonostante, la distribuzione della mortalità e dell'occorrenza di numerose patologie
infettive e cronico-degenerative appare ancora disomogenea tra le diverse classi sociali e tale da
indicare l'esistenza di diseguaglianze. Per valutare le condizioni socioeconomiche a livello
individuale gli indicatori più comunemente utilizzati sono la scolarità, il reddito e la professione.
Questi fattori sono tra loro strettamente connessi e pertanto anche uno solo di essi, rilevato nel corso
di indagini epidemiologiche, può essere utile al fine di individuare la classe sociale di appartenenza.
Il livello di istruzione è stato l'indicatore maggiormente utilizzato nel corso degli studi
epidemiologici in quanto è facilmente e universalmente rilevabile, sia nei soggetti che lavorano sia
in quelli inattivi; inoltre, generalmente, non varia durante il corso della vita adulta e permette
confronti fra diverse situazioni nazionali in relazione agli anni di formazione scolastica ricevuta.
Poiché esso è acquisito prevalentemente nell'età giovanile, è improbabile che sia influenzato da un
cattivo stato di salute, come si verifica per l'occupazione: solamente in pochi casi malattie contratte
durante l'infanzia possono incidere sulla qualità o sulla quantità dell'istruzione ricevuta. Il reddito è
un indice importante di status perché favorisce l'accesso a beni e servizi, incluse l'istruzione e le
cure mediche. Tuttavia, dal momento che è abbastanza difficile raccogliere informazioni su questo
fattore, data la reticenza a rispondere alle relative domande, spesso si preferisce utilizzare altri
indicatori, quali la proprietà della casa di abitazione, il numero di automobili in rapporto al numero
dei componenti della famiglia ecc. Nelle società moderne la professione (o il tipo di lavoro) mostra
una buona associazione con le condizioni socioeconomiche e viene pertanto usata negli studi
epidemiologici. Nella fase di raccolta dei dati, tuttavia, si incontrano alcune difficoltà, in quanto si
dovrebbe ricostruire per ogni individuo la storia occupazionale, visto che la professione attuale
potrebbe essere stata scelta in conseguenza di uno stato di salute precario. Alcuni ricercatori
considerano, oltre al tipo di professione, la posizione nel lavoro e il livello di responsabilità
decisionale. In particolare, R. Karasek e collaboratori (1981) indicano che una classificazione
dell'attività lavorativa in base alla discrezionalità decisionale e al carico di lavoro permette una
migliore caratterizzazione del livello occupazionale in relazione alle condizioni economiche.
In Inghilterra le condizioni socioeconomiche sono state definite in cinque livelli in rapporto al tipo
di occupazione (1: liberi professionisti; 2: professionisti dipendenti; 3: lavoratori parzialmente
specializzati, con lavoro manuale e non; 4: operai parzialmente specializzati; 5: operai non
specializzati). All'interno di grandi unità lavorative, prevalentemente rappresentate dal pubblico
impiego, è in uso anche la classificazione dei lavoratori in 'colletti bianchi' (dirigenti, impiegati) e
'colletti blu' (operai, manovali): questa distinzione risulta utile sia per la classificazione del tipo di
lavoro sia per distinguere l'appartenenza al livello socioeconomico. La disoccupazione è un indice
correlato sia con un cattivo stato di salute sia con situazioni economiche precarie. L'analisi dei dati
epidemiologici per livello occupazionale deve quindi considerare a parte la condizione di
disoccupato. La residenza in ambiente rurale o urbano è stata indicata tra le variabili da tenere in
considerazione per i rapporti che può avere con la salute, ma attualmente non sembra una
discriminante nella valutazione del livello socioeconomico. Piuttosto il possesso di un'abitazione in
alcune aree residenziali cittadine può costituire un'informazione utile.

2. Mortalità per tutte le cause

Numerosi studi hanno evidenziato l'associazione tra gli indicatori di livello socioeconomico e
mortalità per tutte le cause. Negli Stati Uniti, l'analisi dei certificati di morte di un vasto numero di
soggetti di ambo i sessi, in età compresa tra i 45 e i 74 anni, ha dimostrato per i maschi un rischio di
morte doppio per i detentori di un basso livello di istruzione (1-7 anni) rispetto a quelli che avevano
frequentato la scuola per 12 anni o più (Feldman et al. 1989). Anche in Italia (Pagnanelli 1990) la
mortalità per tutte le cause tra gli adulti appare inversamente associata all'istruzione (più alto è il
grado d'istruzione, più bassa risulta la mortalità), con gradienti più elevati nei maschi rispetto alle
femmine. Sempre nel nostro paese, secondo una rilevazione ISTAT relativa agli anni Ottanta del
20° secolo, la mortalità nel primo anno di vita (mortalità infantile) è inversamente proporzionale al
grado di istruzione della madre sia al Sud sia al Centro sia al Nord. Anche il reddito appare
inversamente associato alla mortalità per tutte le cause: l'elaborazione di dati raccolti negli Stati
Uniti (Haan-Kaplan-Syme 1989) ha dimostrato che un reddito inadeguato comporta un rischio più
che doppio di morte e che le differenze nella mortalità riscontrate tra le varie categorie di reddito si
mantengono nel tempo. Una mortalità significativamente più elevata è stata rilevata costantemente
come caratteristica delle condizioni professionali più umili. In Inghilterra, dove le osservazioni sulla
mortalità in relazione al livello occupazionale risalgono a più di un secolo fa, è stato riscontrato che,
per la popolazione in età adulta, la mortalità aumenta gradualmente con il decrescere del livello
sociale. Osservazioni effettuate in paesi come la Finlandia, la Nuova Zelanda, la Svezia,
la Norvegia hanno evidenziato la medesima associazione. In Italia uno studio epidemiologico
(studio RIFLE, Risk factors and life expectancy; Tenconi et al. 1992), effettuato su circa 25.000
soggetti (uomini adulti) appartenenti a diverse località della penisola, ha dimostrato che il rischio di
morte per tutte le cause dopo un follow-up medio di 7 anni è significativamente più elevato tra i
salariati che tra i professionisti. Non è stata notata invece alcuna differenza significativa nella
sopravvivenza tra soggetti di diverso livello di istruzione, contrariamente a quanto già descritto in
precedenza. Lo stesso studio ha anche dimostrato che, tenendo in debito conto livello di istruzione e
condizione professionale, la mortalità è notevolmente più elevata tra i residenti in ambiente urbano
rispetto a quelli che vivono in ambiente rurale. Un rapporto su mortalità e occupazione in Italia
effettuato nei primi anni Settanta (Costa et al. 1997) ha analizzato le cause di morte in diversi settori
produttivi. In generale si può notare che i lavori più umili e pesanti sono caratterizzati da un
maggior rischio di morte: in particolare, alcune categorie di lavoratori non specializzati (portieri,
guardiani) presentano una mortalità più elevata perché per tali lavori vengono reclutate persone già
malate o invalide, mentre per altre categorie (facchini, manovali) è maggiore l'esposizione al fumo,
all'alcol e allo stress. Ovviamente esistono anche differenze di mortalità per cause specifiche,
imputabili all'esposizione professionale (per es., l'eccesso di mortalità per carcinoma del polmone,
stomaco, rene, pancreas e apparato emolinfopoietico per i lavoratori del settore chimico).

3. Classi di patologie e livelli socioeconomici

a) Tumori maligni. Una recente rassegna della IARC (International agency for the research on
cancer) ha esaminato i dati di mortalità e di incidenza per tumori maligni, in relazione alla classe
sociale di appartenenza, in 35 popolazioni di 21 paesi del mondo, per il periodo 1966-94. La
mortalità per tutti i tumori mostra, in generale, un'associazione negativa con la classe sociale,
accertata sulla base degli indicatori già descritti: ciò significa che la mortalità per tumori maligni è
maggiore nei soggetti di bassa estrazione sociale. Fanno eccezione alcune popolazioni (gli uomini
californiani, ungheresi, giapponesi e norvegesi, e le donne ungheresi, italiane, giapponesi e
norvegesi), nelle quali non sono state evidenziate differenze di mortalità per tumori in relazione alla
classe sociale. Per quanto riguarda la morbosità misurata in termini di incidenza (nuovi casi di
malattia), l'associazione appare meno stretta e in un solo paese, la Colombia, si ammalano di tumore
con maggior frequenza i soggetti più agiati. Tra i principali tipi di tumori maligni, quelli
significativamente legati in modo negativo al livello socioeconomico sono i tumori della bocca,
della laringe, della faringe e dell'esofago, dello stomaco, del polmone, della cervice uterina. Tra
quelli associati positivamente (cioè più frequenti nelle classi sociali più agiate) figurano, invece, il
carcinoma del colon, il melanoma e, tra le donne, il carcinoma della mammella e il carcinoma
ovarico. Non è stata dimostrata alcuna associazione per il carcinoma del pancreas, dei tessuti
connettivi, del corpo dell'utero, della prostata, del testicolo, della vescica, del rene, del cervello e
per i tumori del tessuto emolinfopoietico (linfomi, leucemie). In Inghilterra è stato possibile
osservare che le differenze di mortalità riscontrate nelle diverse classi sociali si sono accentuate nel
tempo per i tumori, in generale, nei maschi e, in particolare, per quelli del polmone, della laringe e
dello stomaco. Tra le donne lo stesso fenomeno è stato rilevato per i tumori in generale e, in
particolare, per il tumore della cervice uterina. Alcune differenze si sono invece attenuate e
riguardano la mortalità per tumore del colon e per il tumore della mammella. Le disuguaglianze, per
alcuni tipi di tumore, sono parzialmente spiegate da una minore sopravvivenza riscontrata nei
soggetti di classe sociale meno agiata: le maggiori differenze in termini di sopravvivenza sono
infatti state descritte per i tumori che hanno una prognosi migliore, come quelli della mammella, del
corpo dell'utero, della vescica e del colon. La minor sopravvivenza può essere dovuta sia al fatto
che tali tumori vengono diagnosticati più precocemente nei soggetti più agiati e acculturati che si
sottopongono periodicamente a test di screening, sia a caratteristiche biologiche (stato di nutrizione,
condizioni immunologiche) o comportamentali che possono influire sulla sopravvivenza. Abitudini
di vita associate a un maggior rischio di mortalità per tumori maligni (fumo, alcol) sono più spesso
riscontrabili tra gli appartenenti alle classi sociali meno agiate, che condividono anche esposizioni
professionali più rischiose (minatori, lavoratori del settore siderurgico, muratori ecc.). Una ricerca
svolta nei Paesi Bassi ha tuttavia riscontrato che, a parità di abitudine al fumo e di esposizione
professionale, il rischio di ammalarsi di carcinoma del polmone è significativamente maggiore nei
soggetti a più basso livello di istruzione (Van Loon 1997).
b) Malattie cardiovascolari. Considerata la loro diffusione, le malattie cardiovascolari sono state tra
le più studiate dal punto di vista epidemiologico. In particolare le cardiopatie ischemiche, che
costituiscono attualmente la più frequente causa di morte nel mondo, sono state messe in relazione
alle condizioni sociali nei paesi sviluppati, dove queste patologie sono di gran lunga più diffuse.
Alla vigilia degli anni Sessanta del 20° secolo, la mortalità per cardiopatie a patogenesi
aterosclerotica negli Stati Uniti (Lilienfeld 1956) non presentava differenze in base all'estrazione
sociale. Anche l'incidenza di queste patologie appariva complessivamente uniforme: tuttavia, in
relazione all'età, tra i meno giovani i tassi risultavano più alti per i più ricchi, mentre l'opposto si
verificava tra i più giovani (Cassel et al. 1971). Più recentemente, la maggioranza degli studi
epidemiologici ha indicato l'esistenza di un'associazione inversa tra grado di istruzione e/o livello
occupazionale e mortalità nei paesi socioeconomicamente avanzati, mentre nei paesi in via di
sviluppo non vi sono differenze evidenti. Tale relazione è in parte spiegata dalla maggior
prevalenza di elevati valori di pressione arteriosa, di obesi e di fumatori nelle classi sociali meno
agiate. Poiché l'associazione sembra persistere anche dopo la correzione di questi fattori, si ipotizza
che l'esposizione occupazionale e ambientale, un minor sostegno sociale e una limitata accessibilità
alle strutture sanitarie possano essere condizioni aggiuntive in grado di spiegare la maggiore
mortalità per queste malattie nelle classi sociali più povere. Uno studio recente condotto in
Inghilterra (Marmot et al. 1997) su 7372 impiegati e operai dei servizi pubblici sottolinea il ruolo
protettivo del sostegno sociale e della discrezionalità decisionale in ambito lavorativo. In Italia
un'indagine ISTAT (anni 1981-85), relativa alla popolazione adulta di Torino, ha rilevato una
mortalità quasi doppia nei soggetti a più basso livello di istruzione rispetto ai laureati. Al contrario
lo studio RIFLE, sopra citato, non ha evidenziato differenze significative tra sopravvivenza e grado
di istruzione: anzi, le categorie di soggetti meno istruiti apparirebbero più protette. Considerando il
livello occupazionale, tra i salariati il rischio relativo è maggiore rispetto ai dirigenti e ai
professionisti, anche dopo aver 'aggiustato' per i principali fattori di rischio biocomportamentali
(fumo, colesterolemia e pressione arteriosa). L'eccesso di mortalità nella categoria dei pensionati
compresi nello studio può essere dovuta al fatto che i soggetti in età lavorativa possono chiedere il
prepensionamento per motivi di salute; pertanto la mortalità più elevata rispetto alle altre categorie
potrebbe essere dovuta a una preselezione degli appartenenti a tale categoria. Anche per le
cardiopatie ischemiche la residenza in ambiente urbano, a parità di altre condizioni, conferisce un
rischio di morte significativamente maggiore. Da analisi condotte è risultato che gli abitanti delle
zone rurali fumano meno e consumano più vino: è possibile che l'effetto protettivo del vino come
pure una maggiore attività fisica contribuiscano a determinare la differenza osservata.
c) Diabete mellito. Anche il diabete mellito (v. diabete) appare associato alle condizioni
socioeconomiche della popolazione. La diffusione nel mondo di questo tipo di diabete è assai
differente da paese a paese: il diabete insulinodipendente (o di tipo 1) è più frequente nei paesi
socioeconomicamente avanzati, ma non appare associato alla classe sociale dei soggetti colpiti. Il
diabete non insulinodipendente (o di tipo 2), cioè la forma più frequente che insorge normalmente
nell'età matura, ha una prevalenza molto elevata in alcuni gruppi etnici (indiani pima, abitanti delle
isole Nauru) e in popolazioni o gruppi che hanno rapidamente modificato il loro stile di vita,
passando dalle condizioni caratteristiche degli ambienti rurali o montani a quelle più evolute delle
aree urbanizzate. Gli studi sulle popolazioni emigrate (Ekoe 1988) evidenziano tali differenze, le
quali indicano come, a parità di origine etnica e di ereditarietà, gli stili di vita associati alle
condizioni sociali giochino un ruolo molto importante nell'insorgenza della malattia. In Inghilterra
la mortalità per diabete nella prima metà del Novecento era maggiormente frequente nelle classi
sociali più agiate, verosimilmente in ragione di una dieta abbondante e raffinata e di una vita più
sedentaria. Un'inversione di tendenza è stata notata successivamente, quando il benessere
economico del secondo dopoguerra ha modificato sia la disponibilità alimentare sia i consumi della
popolazione e la meccanizzazione dei processi lavorativi ha ridotto considerevolmente l'attività
fisica anche tra i lavoratori manuali. Dal momento che la mortalità nel diabete risulta fortemente
associata alle malattie cardiovascolari che complicano il decorso della malattia, il riscontro di una
maggior prevalenza di fattori di rischio per tali patologie nei soggetti di condizioni meno agiate può
spiegare in parte la più elevata mortalità nelle classi più povere. In Italia non sono disponibili dati
sufficienti per istituire una relazione tra diabete e condizione sociale: tuttavia una maggior
frequenza di sovrappeso tra i soggetti a più basso livello di istruzione, in particolare tra le donne
(Tenconi et al. 1992), induce a supporre che il diabete non insulinodipendente sia più frequente
nelle classi meno agiate, essendo il sovrappeso uno dei principali fattori di rischio per questa
malattia.
d) Broncopneumopatie croniche. Una maggiore mortalità per bronchite cronica è stata osservata tra
i soggetti meno istruiti e/o con reddito più basso. I risultati di numerose ricerche effettuate
soprattutto in Inghilterra, dove la patologia è assai diffusa, concordano nel confermare tale
associazione negativa. Tra i fattori di rischio per queste patologie il fumo di tabacco gioca un ruolo
preponderante e, come s'è già detto, l'abitudine al fumo si riscontra maggiormente tra i soggetti di
condizioni meno agiate e, per quanto riguarda l'Italia, nelle regioni meridionali, dove appunto la
mortalità per bronchite cronica è più alta. Altri fattori che possono spiegare tale relazione sono le
condizioni abitative (mancanza di riscaldamento, utilizzo di stufe a legna o a carbone), l'esposizione
professionale a polveri minerali o vegetali (minatori, muratori, contadini), le frequenti infezioni
respiratorie durante l'infanzia e un ricorso meno frequente alle cure mediche.

4. Fattori di rischio e prevenzione

Le diseguaglianze dello stato di salute e in genere la maggiore mortalità nelle classi sociali più
disagiate sono da tempo oggetto di discussione, specialmente nei paesi dove le ricerche
epidemiologiche hanno constatato le maggiori differenze. Alcune ipotesi esplicative del fenomeno
sono già state avanzate in quanto esposto. Per riassumere può essere utile riferirsi al modello
elaborato da B. Starfield (1984), che evidenzia i fattori in gioco nell'interazione tra condizioni
sociali e malattie. Da questo schema appare evidente come l'appartenenza a uno status sociale
disagiato implichi, da un lato, un'esposizione maggiore a fattori di rischio ambientali (chimici,
fisici, infettivi), dall'altro la carenza di assistenza sanitaria in ragione del minor utilizzo dei servizi
addetti alla prevenzione e alla cura. La mancanza di sostegno sociale, legata all'emarginazione delle
famiglie o dei soggetti più poveri, comporta inoltre un maggior grado di stress psicologico, che
favorisce l'acquisizione di stili di vita a rischio (abuso di alcol, fumo, alimentazione incongrua),
capaci di indurre alterazioni dello stato di salute e una probabilità più elevata di contrarre malattie.
Lo studio dei fattori sociali, considerati non modificabili dalla prevenzione, è particolarmente utile
per evidenziare gruppi e comunità a rischio in cui l'assistenza sociosanitaria e gli interventi
preventivi nei confronti dei fattori di rischio modificabili devono essere particolarmente
intensificati.

Malattie e culture
di Alice Bellagamba

l. Significati locali e interpretazioni antropologiche

Fra gli huli della Nuova Guinea la malattia è pensata come uno stadio del morire. Anche se la
situazione è di fatto revocabile, già in essa si manifestano i segni della transizione verso un'altra
forma di esistenza (Frankel 1986). Fra i lugbara dell'Uganda alcuni malesseri sono letti come il
risultato del comportamento scorretto che un individuo ha adottato nei confronti degli anziani del
proprio gruppo familiare: questi ultimi, adirati, attirano su di lui la maledizione degli spiriti
ancestrali (Middleton 1960). Nel Bocage francese quando disgrazie, sventure e malattie colpiscono
ripetutamente un uomo, la sua famiglia e le sue proprietà, esse vengono interpretate e curate non in
quanto eventi singoli ma come se fossero un unico disturbo, risultato di un attacco di stregoneria
(Favret-Saada 1989). Fra i wolof del Senegal, alcune manifestazioni di sintomi sono considerate il
segno dell'elezione a un destino particolare che avvia la persona a diventare soggetto attivo di un
culto di possessione (Zémpleni 1974). Ad accomunare esperienze così disparate vi è un nocciolo
duro di disagio biologico: corpi che soffrono. Questo, tuttavia, non basta a spiegare la pluralità di
interpretazioni e di pratiche da cui è circondata la malattia nelle diverse epoche storiche e in
differenti contesti etnografici. Siamo in presenza di un fenomeno che travalica i confini della
patologia organica e ha delle implicazioni sociali, politiche e ideologiche (Zémpleni 1988). Nel
corso degli anni, quel settore di studi chiamato da alcuni antropologia medica e da altri, più
semplicemente, antropologia della malattia ha promosso una riflessione sullo stretto legame che
unisce corpi e cultura, interpretazione degli stati di malessere e terapia, sottolineando le discrepanze
esistenti fra le tassonomie diagnostiche della biomedicina e l'esperienza che gli ammalati, e le
persone che li circondano, hanno di una particolare situazione di disagio (Lock 1993). Gli autori
anglosassoni hanno anche introdotto una serie di distinzioni terminologiche intraducibili in italiano.
Parlano di disease quando intendono riferirsi all'interpretazione biomedica di un disturbo, di illness
per illustrare il modo in cui l'individuo ne è divenuto consapevole, di sickness per denotare il
processo sociale di riconoscimento dei sintomi, attraverso cui un comportamento preoccupante e
alcuni segni biologici assumono una rilevanza socialmente significativa (Young 1982). Utilizzano
anche il concetto di reti semantiche della malattia (semantic illness networks) per indicare quelle
'ragnatele' di parole, metafore, immagini che si condensano intorno agli stati di malessere del corpo,
intendendo così sottolineare la pluralità di interpretazioni che li circondano, l'incertezza dei percorsi
terapeutici e la molteplicità dei punti di vista su quella che ne può essere l'origine (Good 1992).

2. La medicina dei 'primitivi'

L'antropologo britannico W.H. Rivers e il tedesco E. Ackerknecht sono stati tra i primi a formulare,
in modo compiuto e relativamente sistematico, l'idea che esista un legame tra l'interpretazione dei
disturbi corporei e il più vasto contesto sociale e culturale in cui sono inseriti. Nei loro scritti hanno
contestato l'idea che la medicina primitiva sia solo un insieme di pratiche e di credenze sconnesse e
irrazionali, promuovendo invece un approccio teso a illustrarne l'intrinseca originalità. Pratiche e
credenze mediche diverse da quelle occidentali non vanno, sostiene Rivers (1924), liquidate con
leggerezza, quasi fossero un insieme di comportamenti bizzarri, poiché, anche se di primo acchito
possono apparire erronee, sono comunque fondate su un insieme logico e coerente di credenze: esse
si ispirano infatti a una precisa teoria delle cause che provocano l'insorgere della malattia. Tre sono,
dal suo punto di vista, i modi principali con cui una cultura si confronta con il mondo, a seconda
che prevalga una visione magica, religiosa oppure naturalistica. A queste tre visioni del mondo
corrispondono altrettanti tipi di agenti causali: quelli umani, quelli spirituali e quelli naturali. Nelle
culture primitive le istituzioni sociali che rientrano sotto le etichette di medicina, magia e religione,
sono tra loro così intrinsecamente correlate da rendere difficile, se non impossibile, considerarle
come fenomeni distinti. Una volta che si sia tenuto conto di tale presupposto, si resterà stupiti dal
cristallino concatenarsi dei diversi elementi: il metodo del trattamento consegue logicamente dalle
idee sull'eziologia e sulla patologia della malattia, e poiché in queste società il mondo viene
interpretato in termini magico-religiosi, la malattia non può che essere pensata come un'aggressione
legata all'azione malevola di terzi, l'arte della diagnosi consistere nello scoprire l'agente umano
responsabile del disturbo e il fulcro del trattamento essere costituito da misure che obblighino
il fattucchiere a porre fine a quelle azioni, tramite le quali si ritiene metta in atto i suoi propositi
malefici (Rivers 1924, pp. 10-11).
In una serie di articoli pubblicati tra il 1942 e il 1947 Ackerknecht (1971) invita a considerare la
medicina primitiva una funzione più della cultura che dei fenomeni biologici, una rappresentazione
collettiva parte di un sistema magico attraverso cui viene attribuito un significato all'Universo,
governata da una logica diversa da quella scientifica, dove tutto deve avere un significato e
un'origine e ogni evento essere ricompreso, spiegato e interpretato in virtù dei presupposti di base. Il
carattere inglobante dell'interpretazione magica emerge anche in quei contesti dove un osservatore
occidentale non esiterebbe a riconoscere trattamenti e pratiche più strettamente empiriche. Già
Rivers aveva sostenuto che, qualora esistano elementi di questo tipo, la loro presenza non pone in
discussione il carattere prevalentemente magico dell'insieme. "Poiché certi episodi di malattia non
sono collegati ad agenti umani o soprannaturali, non dobbiamo concludere che rientrino
nell'insieme di quelle che chiamiamo cause naturali" (Rivers 1924, p. 41). Sono soltanto disturbi
talmente quotidiani da non essere ricompresi nel dominio magico-religioso, così come i raffreddori
restano al di fuori degli scopi della medicina occidentale. Il discorso di Ackerknecht (1971, p. 146)
è ancora più categorico; egli riteneva queste situazioni, curate grazie ad atti pressoché automatici
stabiliti dalla tradizione, a tal punto poco importanti da non meritare una teoria. Definire questi atti
come razionali o empirici equivarrebbe a imporre ai dati contenuti che non hanno. La storia, a suo
avviso, dimostra che la magia non ha mai dato luogo che a una pseudoscienza, sebbene siano
presenti in essa degli elementi i quali, a rigore, potrebbero essere definiti razionali. Concludendo, si
può sostenere che sia Rivers sia Ackerknecht hanno posto l'accento su quei tratti che rendono le
medicine primitive esotiche agli occhi dell'osservatore occidentale. Il significato sociale della
malattia emerge solo nelle culture altre, studiate dall'antropologia, mentre in quella d'appartenenza
dell'osservatore è necessario tenere conto dello sviluppo storico di un pensiero, la biomedicina, che
con il tempo si è andata rivelando sempre più aderente a un ordine di naturalità. Rivers, riconosciuta
la presenza di un orizzonte discorsivo magico-religioso, lo contrappose alle concezioni
naturalistiche della malattia sviluppatesi in Occidente, dove essa viene considerata un fenomeno
naturale che non nulla ha a che vedere con la volontà di agenti umani o sovrumani: il discorso sulle
patologie corporee è definitivamente scisso dalle influenze della magia e della religione. Se allora la
medicina primitiva deve essere considerata con un metodo sociologico che riveli le sue connessioni
con altri domini del sociale, quella occidentale deve invece essere oggetto di un'indagine, di tipo
storico che espliciti il graduale costituirsi "di una definizione della malattia come fenomeno
naturale, soggetto a leggi naturali, da trattarsi come trattiamo altri settori della natura" (Rivers 1924,
pp. 1-2).
Ackerknecht, a sua volta, evidenzia la funzione punitiva svolta dalla malattia e dalla disgrazia nelle
società di tipo primitivo: interpretate come sanzioni sovrannaturali che colpiscono chi non rispetti le
norme del vivere comune, esse contribuiscono al perpetuarsi della società e al ristabilimento
dell'ordine e possono essere comprese soltanto tenendo conto delle relazioni che legano gli
individui all'organizzazione sociale e politica. Al contrario, nell'ottica occidentale la malattia
rappresenta, in ultima analisi, un fatto biologico e individuale, senza alcun legame con l'etica. A chi
mai verrebbe in mente di associare l'appendicite con "il proprio comportamento nei confronti dei
vicini, della suocera o degli spiriti ancestrali?". Questa è invece, secondo Ackerknecht (1971, p.
20), l'operazione mentale preferita del primitivo che vede nella malattia l'espressione di tensioni
sociali: spiriti, stregoni e tabu non sono altro che il linguaggio attraverso il quale la società proietta
sui corpi individuali i propri conflitti e le proprie incertezze. Un problema biologico finisce per
essere avviluppato in un discorso magico-religioso e la malattia e il curatore svolgono un ruolo
sociale per noi incredibibile, "ruolo che nella nostra società è competenza dei giudici e dei preti, dei
soldati e dei poliziotti" (p. 20).

3. L'esperienza della malattia

L'analisi antropologica, pur riconoscendo l'eredità di questi autori, ha ormai preso le distanze dalle
loro argomentazioni. M. Foucault (1963), investigando il costituirsi del discorso medico
occidentale, ne ha dimostrato la dipendenza non solo da un insieme di segni, ma anche da una serie
di pratiche che danno sistematicamente forma agli oggetti ‒ in questo caso il corpo ‒ di cui si
interessano. Le sue osservazioni hanno profondamente influenzato il modo in cui le categorie
biomediche di malattia, paziente, esame clinico sono state considerate dagli antropologi (Lock
1993). Su di un piano più generale, A. Young (1976) ha formulato una teoria antropologica della
malattia, proponendo di considerare l'ammalato come un soggetto che abbandona o minaccia di
abbandonare le proprie responsabilità quotidiane. La vita, tuttavia, nella comunità cui egli
appartiene, deve continuare a svolgersi secondo il proprio ritmo. Da qui la necessità di legittimare il
comportamento deviante dell'ammalato, utilizzando tecniche, istituzioni e concetti che ne
giustifichino la posizione. Diagnosi e terapia sono allora processi sociali attraverso cui segni
corporei inizialmente preoccupanti ricevono un significato culturalmente riconoscibile, trasferendo
la responsabilità dell'accaduto dall'ammalato a qualche agente indipendente dalla sua volontà, sia
esso esterno al corpo (una strega o magari un virus) o interno (un processo patologico), oppure si
presenti come una combinazione di entrambe le possibilità.
In effetti, si può dire che non esista una malattia che sia solo dell'individuo: avvenimento personale
per eccellenza - "ognuno di noi la sperimenta e può morirne" (Le sense du mal 1983, trad. it., p. 34)
-, il suo comparire costituisce di per sé una selezione - "Perché io?" - di cui bisogna in qualche
modo rendere conto. Tutto è in essa sociale, perché eminentemente sociali sono gli strumenti che
permettono di individuarla, di affrontarla e di guarirla. L'immagine delle transizioni di stato,
mediata dalla chimica, rende conto del processo che porta al suo riconoscimento: come un liquido si
solidifica solamente a una temperatura specifica, così i disturbi del corpo, circostanze personali e
opache, assumono un loro significato soltanto in virtù di soglie e di punti di passaggio determinati
culturalmente. Da avvenimenti inquietanti si trasformano in fenomeni socialmente riconosciuti,
tappa iniziale di un itinerario diagnostico o terapeutico (Le sense du mal 1983).
Vi è ancora un altro aspetto che merita di essere sottolineato. Gli episodi di malattia non solo hanno
una dimensione pratico-strumentale, legata alla necessità di modificare o addirittura prevenire una
situazione di sofferenza e di disagio, ma anche un significato rituale. Situati in uno spazio e in un
tempo precisi, sono distinti chiaramente dalla vita quotidiana; densi di simboli espressivi,
contengono l'attesa di un climax (Young 1976). Il carattere spesso implicito di quell'universo
simbolico e cognitivo che permette di interpretare la malattia trova una manifestazione nella lettura
delle circostanze e delle situazioni individuali, imponendo un ordine alla natura, di per sé priva di
significato, degli avvenimenti fenomenici: di fronte al dubbio e all'angoscia che ne accompagnano
l'evoluzione, i processi di cura rinforzano la validità dei significati delle forme dominanti di
conoscenza nel contesto più ampio della cultura. Costituiscono un'occasione per esplicitare,
drammaticamente, quelli che sono i presupposti di un dato ordine sociale e culturale, trasformandosi
in un veicolo utile a comunicare sia un mutamento nelle relazioni che uniscono le persone, sia le
eventuali contraddizioni che le caratterizzano. Il modo in cui la malattia viene rappresentata può
infine essere una mistificazione di sottese relazioni di potere. Nelle baraccopoli del Brasile
nordorientale i sintomi che derivano dalla povertà e dalla mancanza di cibo sono spesso
medicalizzati e curati come se affliggessero soltanto dei corpi individuali, ma la tubercolosi, la
diarrea, gli esaurimenti nervosi sono in realtà il prodotto di un progressivo impoverimento, un
disturbo sociale e collettivo che né le istituzioni governative né coloro che vi sono coinvolti
vogliono affrontare direttamente (Scheper-Hughes 1992). Nello stesso contesto le epidemie di
nervos, una malattia i cui sintomi sono l'inappetenza, la debolezza e le crisi nervose, che
ripetutamente affliggono i tagliatori di canna da zucchero insieme ad altre categorie di soggetti
socialmente svantaggiati, possono essere lette su una molteplicità di livelli diversi: sono una
metafora utilizzata per parlare della fame e della malnutrizione infantile, considerati i pericoli di
una discussione aperta di quelle che possono essere le cause di questi fenomeni; sono il modo in cui
gli uomini rifiutano un lavoro debilitante; sono la risposta delle donne a uno schock violento (per
es. un'irruzione della polizia), a una tragedia (come può essere la morte di un bimbo piccolo) e al
continuo stato di emergenza della loro vita quotidiana.
Concludendo, si può insomma dire che i corpi esprimono significati anche senza la mediazione di
parole: vivono la cultura prima ancora di descriverla o di renderla oggetto di riflessione. I malesseri
che li affliggono hanno una dimensione implicita di performance culturale: possono essere
interpretati in modo da convalidare e riprodurre una certa visione del sociale, ma costituiscono
anche un'espressione di disagio, il contesto in cui vengono implicitamente formulati conflitti e
tensioni tra gruppi e soggetti diversi (Frankenberg 1986). Di fatto, né la malattia né l'esperienza
della sofferenza possono essere comprese da un'unica prospettiva analitica. Da qui la necessità di
tenere conto di una pluralità di voci, ricostruendo la storia dei discorsi che ne rendono possibile
l'interpretazione e valutando, al tempo stesso, le loro implicazioni sul piano sociale e politico (Good
1992).

4. Vivere l'incertezza
L'esito di un episodio di malattia è sempre piuttosto incerto. Raccontato a posteriori - la narrazione
costituisce uno strumento d'indagine privilegiato per avvicinarsi alla percezione che sia l'ammalato
sia le persone che lo circondano hanno di una data situazione di disagio - assume le sembianze di un
itinerario, di un faticoso movimento tra opportunità terapeutiche, anche apertamente in contrasto, di
una storia fatta di tentativi e progressivi fallimenti, di interpretazioni prima accettate e in seguito
rifiutate (Augé 1985). Disturbi che provochino un simile tipo di reazione esistono anche in quei
contesti dove maggiore è lo sviluppo delle istituzioni sanitarie e delle tecnologie biomediche. La
ricerca affannosa di una soluzione è ancora più evidente laddove il livello dell'assistenza sanitaria
sia scarso o quasi del tutto assente. Il tema dell'incertezza, sostiene S. Reynolds-Whyte (1997),
riveste un ruolo di primo piano nel modo in cui i nyole, una popolazione bantu dell'Uganda dedita
all'agricoltura, esperiscono e concettualizzano la malattia. Il territorio in cui vivono è
contraddistinto ancora oggi da servizi sanitari spesso inefficienti e inadeguati alle esigenze della
popolazione: gli ospedali governativi sono scarsamente attrezzati; i salari degli operatori sanitari
troppo bassi; il numero di persone che fanno ricorso a questo tipo di cure troppo alto. Nel frattempo,
nuove malattie, come l'AIDS, hanno fatto la loro comparsa, rendendo ancora più difficile la
situazione. Non c'è da stupirsi che in un simile contesto i curatori locali rivestano un ruolo
estremamente significativo nei processi di cura: divinatori, erboristi, specialisti nel trattamento della
stregoneria costituiscono altrettante figure impegnate nell'interpretazione e nella risoluzione dei
disturbi del corpo. I nyole hanno una visione ben precisa di quella che è una vita realizzata e
completa. Il modo migliore per avvicinarvisi è ascoltare le preghiere improvvisate che rivolgono
agli antenati; qui compaiono una serie di temi ricorrenti che uniti tra loro creano un'immagine della
buona sorte. Essere benedetti dagli antenati significa ottenere la prosperità, un solido legame
matrimoniale, i figli, il benessere, la tranquillità intesa come libertà dalle preoccupazioni materiali e
spirituali. Quando i desideri falliscono, nasce la sofferenza; si tratta allora di affrontarla, non tanto
nell'ottica di renderla sopportabile, quanto con il preciso proposito di modificare la situazione, e gli
'idiomi' che permettono di interpretarla individuano al tempo stesso un corso terapeutico. Il primo di
questi idiomi, sintomatico, ricorre a preparati farmaceutici, locali o d'importazione; il secondo è
esplicativo, invoca cioè il ruolo che agenti specifici, maledizioni umane, stregoni, fantasmi degli
antenati, spiriti, rivestono nel provocare la malattia. Esso induce a riflettere sulle reti di relazioni
che circondano l'ammalato; mette in discussione i legami esistenti e le identità, creando una sorta di
preocuppazione per gli altri da cui la persona dipende e con cui è, bene o male, in rapporto; instaura
una connessione tra la sofferenza e le sue cause sociali. Proprio per questa sua dimensione, così
coinvolgente, non è il preferito: quando insorge un disturbo il primo tipo di trattamento è sempre
sintomatico, si tratti di acquistare o procurarsi farmaci di tipo occidentale, di utilizzare erbe o di
ricorrere all'aiuto degli specialisti sanitari. Solo in un secondo tempo, quando ne è comprovata la
tenacia, i nyole cominciano a valutare la possibilità di un'altra interpretazione.
Un terzo tipo di discorso, ovvero quello relativo alla responsabilità individuale, tuttora poco
condiviso, è promosso dai medici e dalle istituzioni sanitarie missionarie, soprattutto per quanto
riguarda i casi di AIDS. Ciascun idioma genera forme di incertezza, dubbi e una sorta di
insoddisfazione che porta a valutare le opportunità offerte dagli altri. La presenza di alternative
rende possibile mettere in atto un piano d'azione e vedere se funziona: di fatto i nyole, mai del tutto
convinti del corso terapeutico che hanno deciso di intraprendere, ne parlano sempre in termini
ipotetici: "Forse gli spiriti hanno toccato il bambino!" oppure "Se davvero questo è l'agente
responsabile!". I curatori stessi, per quanto posti sotto pressione e in un certo senso tentati dalle
speranze e dai desideri dei loro clienti, non hanno alcuna illusione di successo. I 'forse' e i 'può
essere' danno spazio all'incertezza, ma evitano anche di affrontare in modo diretto una situazione
spiacevole. Enfatizzare i desideri, i dubbi e le speranze che caratterizzano l'intero processo, sostiene
Reynolds-Whyte, è un modo per avvicinarsi a quello che è il punto di vista dei soggetti coinvolti.
Siamo costretti a prestare attenzione alla modalità in cui delle persone reali affrontano la sventura
che irrompe nelle loro vite. In virtù della posizione che occupano in un dato universo sociale e
morale, esse hanno una certa familiarità con un insieme di idee sulla natura dei disturbi corporei, ne
conoscono il significato e le implicazioni: tentano, sperano, riconsiderano le loro ipotesi e provano
ancora un'altra soluzione. Talvolta raggiungono un certo grado di tranquillità, senza però avere mai
la certezza assoluta che la scelta fatta sia la migliore. I nyole di per sé non sono conservatori, ma
l'uso dei metodi di cura locali è una necessità in una situazione, come la loro, priva di un'adeguata
assistenza sanitaria. L'esempio dimostra la necessità di porre le esperienze soggettive in tensione
con il loro contesto culturale e sociale. Le discipline biomediche rappresentano la malattia come
qualcosa di localizzato nel corpo, in un dato processo fisiologico o in un contesto anatomico
particolare. Ma essa è anche parte della storicità umana, del vivere di individui, famiglie e
comunità. Sottolinearne la natura sociale non esclude l'importanza della dimensione biologica.
Impone, invece, di valutare il ruolo rivestito da una molteplicità di fattori, dalla biologia alle
pratiche sociali, che tra loro interagiscono, nel trasformare i disturbi del corpo in un oggetto sociale.
Significa insistere sulla pluralità di discorsi e di griglie esplicative, ciascuna con un suo punto di
vista, una sua spiegazione e una sua soluzione terapeutica, chiamate in causa dal loro insorgere
(Good 1992). È allora necessario individuare strategie di rappresentazione e descrizione della realtà
etnografica che non reifichino il discorso sulla malattia, trasformandolo in un'astratta questione
cognitiva, ma che sottolineino invece la sua dimensione di esperienza intersoggettiva,
interrogandosi sul rapporto che si instaura tra percezioni individuali e ordine culturale, tra la natura
socialmente condivisa del pensiero e la realtà, sempre personale, della sofferenza individuale.
Ponendo in luce la natura stratificata e inegualmente distribuita, attraverso le diverse categorie
sociali, dei saperi che permettono di interpretare e curare i disturbi del corpo, concentrandosi sulle
situazioni che condizionano il riprodursi e il costituirsi della conoscenza medica e su quei fattori
che determinano a priori chi e come possa contrarre un certo tipo di disturbo e possa, in certe
circostanze, ricorrere a una data opzione terapeutica, l'analisi antropologica suggerisce infine di non
dimenticare le ineguali relazioni di potere che circondano i discorsi sulla malattia.

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