(Scrivere a macchina o stampatello)

Allo Sportello Unico per l’ Immigrazione

di Latina
Via Legnano, 44
04100 – Latina

alla c.a. della dott.ssa Romelia Avvisati

Il/La sottoscritto/a ___________________________________, nato/a il __ / __ / ____ a __________ ___

( __ ) e residente a ___________________________ in Via/P.za _____________________________ n° ___

– C.F. ________________________ ,

dichiara

di aver smarrito la marca da bollo con cui è stata presentata la domanda al lavoro Subordinato

Domestico/Stagionale, relativa ai Flussi dell’anno _____.

Per quanto sopra, chiedo di volerla sostituire con la marca da bollo avente codice identificativo n°:

 _____________________________________

Con la presente dichiarazione manlevo lo Sportello Unico per l’Immigrazione da qualsiasi responsabilità

amministrativa e penale.

Latina, __ / __ / ____

In fede

________________________