Università degli studi di Catania

Dipartimento “G.F. Ingrassia”

Igiene e Sanità pubblica

Economia e
organizzazione sanitaria

Prof.ssa Margherita Ferrante

 ATTUALE  STRUTTURA  SSN  
•  Tre  livelli  
•  CENTRALE  -­‐  Ministero  della  salute  e    Organi  tecnici  
•  REGIONALE  -­‐  Assessora>  e  Direzioni  generali  Sanità  
•  LOCALE  -­‐  Aziende  USL  e  le  Aziende  ospedaliere  (AO)  
•  Aziende  sanitarie  ges>te  da  Manager  (DireEore  generale)  
di  nomina  regionale  coadiuvato  da  direEore  sanitario  e  
direEore  amministra>vo  
•  Organizzazione  struEure  sanitarie  
•  Dipar>men>  con  responsabili  nomina>  da  DG  
•  StruEure  complesse  e  StruEure  semplici  
•  Federalismo  con  garanzia  prestazioni  essenziali  
•  Accreditamento  e  pagamento  per  prestazioni  (DRG)  
 Organizzazione  delle  Aziende  sanitarie  
(AO,  Az.USL)  
n o r m a ti v a v i g e n te

D IR E T T O R E G E N E R A L E

D i r e t t o r e s a n i t a r io D ir e t t o r e a m m in is t r a t iv o

R e s p o n s a b i l e D i p a r ti m e n to

D ir ig e n t e s t r. c o m p le s s a D ir ig e n t e s t r. c o m p le s s a D ir ig e n t e s t r . s e m p lic e D ir ig e n t e s t r . s e m p lic e

D ir ig e n t e m e d ic o D ir ig e n t e m e d ic o D ir ig e n t e m e d ic o D ir ig e n t e m e d ic o D ir ig e n t e m e d ic o D ir ig e n t e m e d ic o D ir ig e n t e m e d ic o
 Parlamento

Leggi
Stato
Governo
Ministero della salute

coadiuvato da:
Conferenza Stato-Regioni
• CSS
• ISS
• INAIL (ISPESL)
Leggi Corte Costituzionale
• CCM Regioni
REGIONI

• ASSR
• AIFA

 Conferenza  Stato-­‐Regioni  
•  La  Conferenza  permanente  per  i  rappor=  tra  lo  Stato,  
le  Regioni  e  le  Province  autonome  di  Trento  e  di  
Bolzano  è  stata  cos=tuita  nel  1993  (D.Lgs.  266/93)  
•  Ha  funzioni  di  consulenza  per  il  Governo  ed  in  
par=colare  il  compito  di  determinare  le  linee-­‐generali  
della  poli=ca  sanitaria  nazionale  (Accordi  Stato-­‐
Regioni)  
•  Vi  partecipano  i  Presiden=  (o  Assessori  competen=  o  
funzionari  delega=)  di  tuNe  le  Regioni  e  Province  
autonome  
 Is=tuto  Superiore  di  Sanità  

•  Organo  tecnico-­‐scien=fico  del  SSN  

•  Svolge  funzioni  di  ricerca,  sperimentazione,  
controllo  e  formazione  del  personale  
 Consiglio  Superiore  di  Sanità  
(CSS)  

•  Organo  consul=vo-­‐tecnico  del  Ministro  che  esprime  pareri  e  

proposte  in  merito  ai  vari  ambi=  rela=vi  alla  tutela  e  al  
miglioramento  delle  condizioni  di  salute  della  popolazione  
•  ANualmente  ar=colato  in  cinque  Sezioni  
•  Composto  da  50  esper=  di  nomina  ministeriale  e  da  
componen=  di  diriNo

 Istituto Superiore per la
Prevenzione e la Sicurezza del
Lavoro (ISPESL)  
•  Dipendenze  del  Ministro  della  Salute  (un  tempo  anche  Ministero  del  
Lavoro)  
•  AZvità   tecnico-­‐scien=fiche   e   tuNe   le   funzioni   consul=ve   che  
riguardano   la   prevenzione   delle   malaZe   professionali   e   degli  
infortuni  sul  lavoro  
•  Sono   affida=   compi=   di   ricerca,   di   studio,   di   sperimentazione   e   di  
elaborazione   delle   tecniche   per   la   prevenzione   e   la   sicurezza   del  
lavoro   in   streNa   connessione   con   l’evoluzione   tecnologica   degli  
impian=,   dei   materiali,   delle   aNrezzature   e   dei   processi   produZvi,  
nonché  di  determinazione  dei  criteri  di  sicurezza  e  dei  rela=vi  metodi  
di   rilevazione   ai   fini   della   omologazione   di   macchine,   di   impian=,   di  
apparecchi,   di   strumen=   e   di   mezzi   personali   di   protezione   e   dei  
proto=pi  
 SOPPRESSIONE  ED  INCORPORAZIONE    
DI  IPSEMA  ED  ISPESL  IN  INAIL    
 
•  Come  rileva  la  Corte  dei  Con=  nella  sua  relazione  di  controllo  del  12  oNobre  2010  
sull’esercizio  finanziario  dell’Ente,  l’INAIL  è  uno  dei  tre  maggiori  en=  del  comparto  
previdenziale.  Le  sue  dimensioni  (entrate  contribu=ve,  nel  2009,  per  circa  9,5  
miliardi  di  euro,  riferibili  a  più  di  3  milioni  di  aziende  assicurate,  circa  11.000  
dipenden=  in  servizio),  si  sono  ulteriormente  incrementate,  a  decorrere  dal  31  
maggio  2010,  per  effeNo  della  incorporazione  nell’INAIL,  ai  sensi  del  decreto  legge  
n.  78  del  2010  (legge  30  luglio  2010,  n.  122),  di  due  importan=  En=,  l’IPSEMA  
(l'Is=tuto  di  previdenza  per  il  seNore  mariZmo)  e  l’ISPESL  (Is=tuto  superiore  per  la  
prevenzione  e  la  sicurezza  del  lavoro).    

•  La  presenza  al  centro  e  la  diffusione  sul  territorio  di  struNure  e  di  personale  anche  
specialis=co  -­‐  rafforzata  dalla  integrazione  dell’ISPESL,  i  cui  ricercatori  sono  
des=na=  a  confluire  in  un  autonomo  comparto  organizza=vo  deputato  alla  ricerca  
scien=fica  del  seNore  -­‐  nonché  il  livello  di  informa=zzazione  dei  servizi  pongono  
l’INAIL  in  grado,  soNo  il  profilo  organizza=vo,  di  affiancare  all’originaria  vocazione  
assicura=va  compi=  esaus=vi  di  prevenzione  e  riabilita=vi  tali  da  renderlo  
espressione  di  un  Polo  della  salute  e  della  sicurezza  sul  lavoro.    
 Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali (ASSR)

•  Funzioni   di   supporto   delle   aZvità   regionali,   di   valutazione  
compara=va   dei   cos=   e   rendimen=   dei   servizi   in   ambito  
sanitario  resi  ai  ciNadini  
•  Le  sue  funzioni  riguardano  :  
–    L’esame  di  schemi  o  progeZ  di  piani  sanitari  regionali;  
–    I   criteri   generali   per   la   definizione   delle   funzioni   assistenziali   e   per   la  
determinazione  della  loro  remunerazione  massima;  
–    La   formulazione   di   pareri   consul=vi   sulla   compensazione   dell’assistenza  
prestata   a   ciNadini   in   regioni   diverse   da   quelle   di   residenza,   i   principi   in   base   ai  
quali  la  regione  assicura  la  funzione  di  controllo  esterno  sulla  appropriatezza  e  
sulla  qualità  della  assistenza  prestata;  
–    la  formulazione  di  pareri  consul=vi  su  numerosi  aZ  ministeriali  
 L’Agenzia Italiana del
Farmaco (AIFA)

•  Provvedere   al   governo   della   spesa   farmaceu=ca  
assicurando   l’unitarietà   nazionale   del   sistema  
farmaceu=co,   l’innovazione,   la   semplificazione   e  
l’efficienza  delle  procedure  di  registrazione  
•  Autorizzazione   sperimentazioni   cliniche   e  
l’immissione  in  commercio  dei  farmaci  (AIC)  
•  Monitoraggio  delle  reazioni  avverse  
•  Compi=   ispeZvi   sulle   aziende   produNrici,   di  
informazione  e  di  promozione  della  ricerca.  L’AIFA  si  
avvale  di  alcuni  organismi  consul=vi  tra  i  quali  
•  Commissione  Tecnico  Scien=fica  (CTS)  che  ha  assorbito  le  funzioni  aNribuite  in  
passato  alla  Commissione  Unica  del  Farmaco  (CUF).  
 Centro nazionale per la
prevenzione e il Controllo
delle Malattie (CCM)

•  Analisi  dei  rischi  per  la  salute    
•  Coordinamento   con   le   Regioni   dei   piani   di   sorveglianza   e  
di   prevenzione   aZva   dei   sistemi   nazionali   di   allerta   e  
risposta  rapida  anche  con  riferimento  al  bioterrorismo    
•  Promozione,   aggiornamento   e   formazione,   funzionali  
all’aNuazione  dei  programmi  annuali  per  i  quadri  nazionali  
e  regionali    
•  ANuazione  e  verifica  dei  programmi  annuali  defini=    
•  Collegamento   con   altre   realtà   is=tuzionali   e   con   altre  
realtà  analoghe  europee  ed  internazionali    
•  Diffusione  delle  informazioni  
 ANuali  compi=  delle  PROVINCE  
e  dei  COMUNI  
o  Province  autonome  (TN-­‐BZ)  hanno  potestà  legisla=va  
o  Altre  province  non  hanno  compi=  in  materia  sanitaria  (solo  
indireNamente  per  ques=oni  ambientali)  
o  Sindaco  rimane  la  massima  Autorità  sanitaria  locale  
Potere  Ordinanza  per  situazioni  con1ngibili  ed  urgen1  
o  Comuni  approvano  regolamen=  locali  
Regolamen1  di  igiene,  edilizi,  di  polizia  veterinaria  
o  Comuni  singoli  o  associa=  sono  consulta=  dalla  locale  
Azienda  USL  
Conferenze  dei  Sindaci  
 DISTRETTI  
•  Ar=colazione  opera=va  Azienda  USL  
•  Dimensioni  ≥60.000  abitan=  
•  Secondo  il  D.Lgs.  229/99  devono  garan=re:  
•  Assistenza  domiciliare  integrata  (MMG,  PLS,  
assistenza  sociale,  infermieris=ca  domic)  
•  Assistenza  specialis=ca  ambulatoriale  
•  Consultori,  SERT  
•  Patologie  terminali  e  HIV  
•  Salute  mentale  
 Cenni di Economia Sanitaria
•  I principi base dell’economia.
•  Gli elementi della valutazione economica.
•  Tecniche di valutazione economica.
 Scelte in sanità
Scelte degli operatori sanitari, nello svolgimento
dell’attività assistenziale, orientate:
—  all'efficacia clinica (capacità dello specifico
intervento di raggiungere un determinato
obiettivo di salute)
Tali scelte comportano il consumo di risorse e,
conseguentemente, incidono sulla determinazione della
spesa sanitaria.
Pertanto occorre, a tutti i livelli organizzativi, una diffusa
cultura gestionale che si rivolga alla responsabilità sui
risultati sanitari ed economici.
Scelte in sanità
Necessita una nuova professionalità fondata,
oltre che sulle conoscenze tecnico-
scientifiche proprie della loro attività, anche
su conoscenze, competenze ed abilità
organizzativo-gestionali, mutuate dalla
gestione imprenditoriale ed adattate alle
specifiche esigenze del contesto sanitario
Ciò consente di combinare nel migliore dei modi le
risorse disponibili al fine di perseguire e raggiungere
obiettivi di efficienza (rapporto tra risorse impiegate
e risultati ottenuti) e di efficacia (rapporto tra
risultati ottenuti ed obiettivi predefiniti) nel campo
della tutela della salute.
 Management in sanità

Il management sanitario è un processo che permette di realizzare, a vari

livelli di responsabilità di una organizzazione sanitaria all’ interno di un
sistema di regolamentazione, obiettivi di salute rispettando i vincoli
economici, attraverso lo sviluppo e l’utilizzo di risorse

REGOLE

MOTIVAZIONI
Funzioni manageriali

Più in dettaglio, le quattro funzioni

fondamentali del management sono:

—  l'organizzazione

—  la programmazione
—  il controllo
—  la direzione (leadership)
 Programmazione: definizioni
—  La programmazione è un processo di organizzazione delle
decisioni e delle azioni da intraprendere nel presente allo scopo di
raggiungere particolari finalità in tempi futuri (Liebler JG, 1992)

—  La programmazione consente il passaggio da un’attività intuitiva

ad un processo sistematico di gestione delle risorse e delle
informazioni disponibili (Waterson A, 1959)
Programmazione Sanitaria

—  Definizione
◦  Adattare o orientare un sistema organizzato affinchè
produca determinati risultati:

–  predisponendo un cammino razionale e realistico

–  fornendo i mezzi necessari
–  attuando interventi
–  monitorando il percorso e valutando i risultati
La Spirale della Programmazione
Valutare gli scostamenti tra
risultato otteuto ed obtv

Effettuare l’intervento

Definire Obiettivi e priorità

Pre-definire i criteri di
valutazione del
raggiungimento obtv. Identificare risorse,e
verificare la
disponibilità
Stabilire le
procedure e fissare
i tempi
 Definizioni
Organizzazione:
● 
➨ E’ un’entità sociale costituita da attività strutturate e
coordinate poste in essere al fine di raggiungere specifici
obiettivi.

➨ E’ il complesso di elementi tra loro correlati e cooperanti

che si condizionano e si influenzano reciprocamente.

• Organizzare significa definire:

➨ i criteri di divisione del lavoro, in base alle specifiche

competenze ed alle responsabilità dei vari soggetti che vi
operano

➨ Le modalità di coordinamento e di controllo delle attività

degli stessi al fine di perseguire il raggiungimento degli
obiettivi assegnati.
Livelli di Organizzazione dei Servizi Sanitari

—  Organizzazione del Sistema Sanitario

◦  Organizzazione generale del complesso di
attività sanitarie di una regione

—  Organizzazione dei Presidi di Offerta

◦  Organizzazione specifica del complesso di
attività sanitarie degli “effettori terminali”
di offerta di salute
Elementi e relazioni di un sistema
sanitario

—  Un "sistema" rappresenta un insieme

organizzato di componenti distinte che
interagiscono tra di loro per raggiungere
obiettivi comuni predefiniti
—  Un sistema sanitario è perciò rappresentato
dal complesso delle istituzioni, delle
organizzazioni, delle persone, delle risorse e
delle azioni che hanno il primario intento di
promuovere, recuperare e mantenere lo stato
di salute
 Funzioni del sistema sanitario
Financing

Revenue collection

Fund pooling

Purchasing

Provision

Personal Non-personal
Health services Health services

MURRAY,C.J. and FRENK J. A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the
World Health Organization,78 (6):717–31 (2000).

“Health system are diverse, yet share a common set of functions under which can
be identified […] aims and actions. Delivering health services to individual and to
populations; financing the system; creation of resources; stewardship”.
The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth (2008)

http://www.euro.who.int/healthsystems/stewardship/20061004_1
 Le modalità di finanziamento
degli erogatori  
Finanziamento  retrospeKvo   Pagamen>  direK  
Finanziamento  prospeKco  
Pagamento a Co-­‐assicurazione  
costo pieno Global  Budget  
 
 
Fee-for-service Co-­‐pagamento  
Pagamento  pro  capite  
Pagamento per  
 
diem Deducibile  
Pagamento  per  caso  

La  quota  viene   La  quota  viene   L’utente  paga  

erogata  ex-­‐post   stabilita  ex-­‐ante   direNamente  
rispeNo  alla  fase   rispeNo  alla  fase   la  prestazione  
di  erogazione   di  erogazione   di  cui  fruisce  
delle  prestazioni   delle  prestazioni   Murray, 2001
 Stewardship
Svolge tre funzioni chiave:
•  regolare, implementare e monitorare il sistema
sanitario
•  assicurare il livello del campo d’azione per tutti gli
attori nel sistema (specialmente acquirenti, fornitori
e pazienti)
•  definire le strategie per il sistema sanitario
nell'insieme garantendo responsabilità e trasparenza

La tradizionale funzione di alcuni ministeri dedicati alla sanità

era esclusivamente incentrata sulla funzione di fornire servizi.
L’attenzione alla stewardship comporta grandi cambiamenti a
livello organizzativo di tali organismi destinati quindi più alla
strategia ed alla valutazione che non agli aspetti operativi
succitati http://www.euro.who.int/healthsystems/stewardship/20061004_1
 Genesi delle risorse
•  I sistemi di salute non sono limitati alle
istituzioni che finanziano o forniscono i servizi,
ma includono un vario gruppo di organizzazioni
che producono gli input a quei servizi (risorse
umane, risorse fisiche quali servizi, attrezzature
e conoscenza)
•  Questo insieme di organizzazioni comprende
università ed altri istituti scolastici, centri di
ricerca ed aziende che producono tecnologie
specifiche (prodotti farmaceutici, dispositivi
vari e attrezzature)
•  Il disegno strategico di un sistema sanitario
varierà a seconda dei vari sistemi di resource
generation e della loro organizzazione
http://www.euro.who.int/healthsystems/stewardship/20061004_1
Offerta dei Servizi
—  Primary Care (Assistenza Primaria):
◦  Comprende le attività di promozione, prevenzione ed
mantenimento delle salute, il counselling, l’educazione
sanitaria del paziente, la diagnosi ed il trattamento di
malattie acute e croniche in diverse sedi, dall’ambulatorio al
domicilio del paziente.
◦  Assicura continuità assistenziale mediante un’unitaria
supervisione ed indirizzo del paziente in diverse sedi di
trattamento degli episodi di cura che possono interessare
anche i livelli superiori di assistenza. (presa in carico e
gestione continuità assistenziale)

—  Secondary Care (Assistenza Secondaria):

◦  Comprende l’assistenza specialistica (pz.acuti, approfondimenti
diagnostico-terapeutici)

—  Tertiary Care (Assistenza Terziaria):

◦  Comprende assistenza di alta specializzazione ed ad elevato
impegno tecnologico
 I modelli di sistema
I principali modelli a cui si rifanno i vari Paesi del mondo per
determinare i loro sistemi sanitari si differenziano tra di loro
soprattutto in base a chi finanzia il sistema ed a chi eroga le
prestazioni assistenziali:

Modello Beveridge
MODELLI DI WELFARE

Il finanziamento del sistema è garantito in larghissima parte

dallo Stato così come l'erogazione delle prestazioni; sono
minime le compartecipazioni alla spesa dei cittadini, mentre il
settore privato è ridotto
Modello Bismarck
Il sistema è dominato dalle assicurazioni sociali obbligatorie,
mentre gli erogatori possono essere sia pubblici che privati

•  Privato
Il meccanismo di finanziamento principale è l'assicurazione
volontaria, mentre gli erogatori sono principalmente privati
 L. 833/78: istituzione del SSN
Nel 1978 nasce un modello sistematico diverso di
organizzazione della Sanità che sostituisce le
mutue: il Servizio Sanitario Nazionale. Esso era
articolato in:
◦  un livello centrale - Governo, Parlamento, Ministero della
Sanità - con funzioni di indirizzo e coordinamento e i suoi
organi di consulenza e proposta tecnico-scientifici (Consiglio
Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità, etc..)
◦  un livello periferico rappresentato dalle Regioni con funzioni
legislative ed amministrative in materia sanitaria, dai Comuni
e dalle Comunità montane che tramite le Unità Sanitarie
Locali (U.S.L.) provvedeva all’assistenza sanitaria della
popolazione.
Le Unità Sanitarie Locali

La U.S.L. era l’insieme delle strutture

sanitarie ed amministrative che
provvedevano all’offerta di servizi di
prevenzione, diagnosi, cura,
riabilitazione alla popolazione nel
territorio, assolvendo i compiti del
S.S.N.
Principi della 833/78 (1)
—  Salute = “Diritto” di tutti i cittadini.
◦  L’assistenza sanitaria è offerta a tutti i cittadini
secondo le medesime modalità.

—  Unitarietà del processo assistenziale.

◦  pari dignità ai momenti della prevenzione, diagnosi,
cura, riabilitazione.

—  Uniformità gestionale.

◦  Fondo Sanitario Nazionale: la tassazione dei
cittadini alimenta un unico fondo, ripartito poi tra le
regioni (fondo sanitario regionale) in base alla
popolazione.
 Principi della 833/78 (2)

—  Uniformità geografica e sociale.

◦  Il S.S.N ha valore sull’intero territorio nazionale.
—  Programmazione.
◦  L’obiettivo è il soddisfacimento dei bisogni di salute con
l’intervento della programmazione sanitaria.
—  Nuove aree di interesse sanitario:
◦  Igiene dell’ambiente,
◦  Igiene del lavoro,
◦  Tutela della maternità, dell’infanzia, dell’età evolutiva,
◦  Salute mentale,
◦  Educazione alla salute,
◦  Partecipazione del cittadino alle attività del SSN.
 Ragioni dell’incompleta attuazione
—  Improprio collegamento tra programmazione delle attività sanitarie
e sistema di finanziamento delle stesse;
—  Perverso meccanismo di “ripianamento a piè di lista”;
◦  se si superava la spesa prevista comunque si finanziavano tutti gli interventi
sanitari dichiarati,
—  Confusione tra elemento politico ed elemento tecnico all’interno
della USL;
◦  a capo della U.S.L. il presidente, era di nomina politica,
—  Mancata attuazione / realizzazione degli essenziali strumenti di
programmazione :
◦  Piano Sanitario Nazionale , Piani Sanitari Regionali mai realizzati,
—  Attenzione sostanziale ed esclusiva ai fattori di produzione e non
al “prodotto sanitario”;
◦  nessuna verifica sui risultati,
—  Deresponsabilizzazione gestionale degli operatori.
 Principi Unione Europea
1.  CITTADINO AL CENTRO SISTEMI DELLA
PUBBLICA AMMINISTRAZIONE Visti come sistemi qualità
indirizzo à accreditamento istituzionale
Sistema Sanitario verso sistema qualità
 
2.  EFFICIENZA NEI PAESI DELLA UNIONE
cogenza legislativa
Rapporto 3% deficit (debito pubblico)-PIL

3.  SUSSIDIARIETA’
indirizzo à devoluzione / federalismo
“[...] Nei settori che non sono di sua esclusiva competenza la Comunità interviene,
secondo il principio della sussidiarietà, soltanto se e nella misura in cui gli
obiettivi dell'azione prevista non possono essere sufficientemente realizzati
dagli Stati membri e possono dunque, a motivo delle dimensioni o degli effetti
dell'azione in questione, essere realizzati meglio a livello comunitario”.

(Trattato di Maastricht 7 febbraio 1992)

 Sussidiarieta’

Una istituzione pubblica può sostituirsi al cittadino solo quando lo stesso non è in
grado di esercitare direttamente la funzione.
L’esercizio del potere sostitutivo avviene nel rispetto dei principi di sussidiarietà e
leale collaborazione ed è di tipo

v  Verticale, tra livelli istituzionali - la generalità delle funzioni

amministrative è attribuita all’autorità territorialmente più vicina ai
cittadini, pertanto, ai Comuni, alle comunità montane, alle province e,
per le funzioni che richiedono un esercizio unitario, alle Regioni e,
qualora si renda necessario, allo Stato;

v  Orizzontale, tra istituzioni e comunità - stesso concetto posto nel

rapporto tra i diversi attori della comunità locale.

L. Cost. 18.10.2001, n. 3 "Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione”

I Modelli Aziendali nel S.S.N

—  I
limiti presentati dalla 833/78 e gli effetti
negativi della spesa sanitaria sul bilancio
pubblico, nonchè nuove influenze culturali,
hanno portato il legislatore alla emanazione
dei decreti legislativi 502 /92 - 517/93 -
229/99.
 Azienda Sanitaria

La Azienda USL (Unità Sanitaria Locale)

e l’Azienda Ospedaliera concorrono
all'attuazione degli indirizzi e degli
obiettivi di politica sanitaria regionale;
tuttavia la missione specifica è diversa:
-  È competenza esclusiva dell'azienda USL la funzione di
garanzia dei livelli di assistenza
-  L'azienda a “tipologia ospedaliera”, invece, ha come
fine quello di rispondere a specifici bisogni di salute,
erogando prestazioni e servizi di diagnosi e cura in
quantità e qualità coerente con la domanda
I Principi della 502/92-517/93

Il nuovo ordinamento integra la 833/78 puntando

ad una responsabilizzazione sui risultati dei
diversi “attori” del S.S.N. I cardini del sistema
sono rappresentati da:
◦  Aziendalizzazione
◦  Ruolo della Programmazione
◦  Decentramento - Regionalizzazione
◦  Finanziamento a prestazione
◦  Accreditamento
 Aziendalizzazione (1)
—  Nel
S.S.N. si configurano nuovi soggetti
responsabili dell’offerta di salute alla
popolazione: le Aziende Sanitarie.
◦  Organizzazioni che hanno come “mission” la salute
della popolazione, ed una gestione che rispetti i
criteri dell’ efficacia e dell’efficienza.
—  La
U.S.L . diventa così: “…Azienda dotata di
personalità giuridica pubblica, di autonomia
organizzativa, patrimoniale, contabile
gestionale e tecnica......”
 Aziendalizzazione 2
—  Gli Ospedali di maggior rilievo e i Policlinici
Universitari sono riconosciuti indipendenti dalle
Aziende Sanitarie Locali (ex-U.S.L.) come,
rispettivamente, Aziende Ospedaliere ed Aziende
Policlinico Universitario.
—  Gli altri Ospedali rimangono all’interno della
Azienda Sanitaria Locale (A.S.L.), come Presidi
Ospedalieri, pur essendo garantita ad essi una
maggiore autonomia gestionale.
 Aziendalizzazione 3
Ogni Azienda Sanitaria è diretta da una “triade”
costituita da:
—  un Direttore Generale
◦  nominato dalla Regione visti i requisiti tecnici di una serie di
candidati laureati e con pregressa esperienza;
◦  ha un contratto di 5 anni, revocabile in caso di grave disavanzo
nel bilancio o per violazioni di leggi o di principi sul buon
andamento ed imparzialità dell’ amministrazione.
—  un Direttore Sanitario e un Direttore
Amministrativo:
◦  scelti dal Direttore Generale per dirigere le funzioni di
rispettiva competenza.
Decentramento-Regionalizzazione
Le Regioni acquisiscono maggiore importanza
nello scenario istituzionale in materia sanitaria.
Sono infatti responsabili:
◦  dei principi di organizzazione dei servizi ed
erogazione delle prestazioni;
◦  dei criteri di finanziamento delle Aziende;
◦  degli indirizzi tecnici, di promozione e supporto,
correlati anche al controllo di gestione e di qualità
delle prestazioni sanitarie.
 Finanziamento a Prestazione
—  Il finanziamento a consuntivo delle organizzazioni
sanitarie, basato sui costi sostenuti dalle stesse,
indipendentemente dai risultati ottenuti, viene
progressivamente sostituito dal finanziamento
prospettico, basato su tariffe pre-definite, per le
prestazioni erogate.
—  Questo sistema di tariffe per gli ospedali, sia
Azienda che Presidio, è legato alla determinazione
dei Diagnosis Related Groups.
 Accreditamento
Il legislatore introduce il concetto di
accreditamento: riconoscimento istituzionale
della qualità delle strutture sanitarie, per le
organizzazioni che hanno intenzione di
operare all’interno del S.S.N., pubbliche e
private, per evitare uno scadimento dei livelli
di assistenza.
 I principi del D.Lgs.229/99
—  Conferma principi ispiratori S.S.N.
—  Livelli essenziali di assistenza e ridefinizione strutture di
Offerta
◦  Ospedale (Definizione criteri), Distretto (produzione servizi, governo
domanda, coordinamento servizi), Dipartimento di Prevenzione
—  Integrazione socio-sanitaria
◦  ruolo Comune
—  Accreditamento e Logiche di Qualità
◦  Autorizzazione, Accreditamento Istituzionale, Accordi Contrattuali
◦  Interventi di comprovata efficacia
—  Esclusività rapporto
◦  scelta impiego pubblico/privato
—  Formazione
◦  ECM
 La stagione dei cambiamenti

DAL DECENTRAMENTO AL FEDERALISMO

dalle “leggi Bassanini” del 1997-98 alla riforma
costituzionale n. 3 del 2001, alla Legge 5 maggio 2009,
n. 42 e al Maxi Decreto sul Federalismo Fiscale
(7 ottobre 2010)
 
LA SCELTA EUROPEA
Con precisi obiettivi di finanza pubblica e contenimento
della spesa
 
LA RIFORMA DELLA P.A.
tra cui la riforma del SSN e quella dei Servizi sociali
 Il federalismo fiscale
D. Lgs. 18.2.2000, n. 56

Dal 2001 le Regioni hanno una finanza propria

oltre all’IRAP: addizionale IRPEF e accisa benzine,
IVA);
è abolito il FSN di parte corrente.
 Fino al 2013 opera un fondo perequativo nazionale,
con risorse attribuite alle regioni in funzione di:
popolazione residente, capacità fiscale, fabbisogni
sanitari e dimensione geografica.
Nel 2013 avvio definitivo del federalismo fiscale
il fondo perequativo si azzera.
 Il federalismo fiscale
D. Lgs. 18.2.2000, n. 56

Non “finanza derivata”, né vincoli di risorse

—  Abolizione del FSN di parte corrente e dei
trasferimenti erariali alle regioni

—  Risorse tributarie assegnate direttamente alle regioni:

◦  aumento addizionale reg. IRPEF
◦  aumento compartecipazione reg. all’accisa sulle
benzine
◦  istituzione della compartecipazione reg. all’IVA

—  Rimozione vincolo di destinazione alla sanità della quota

capitaria di finanziamento (operata con la L. 488/2001)
 La riforma federalista dello Stato
(legge cost. 18.10.2001, n. 3)

le Regioni:
–  programmano e organizzano le attività, in via generale
–  disciplinano i diversi settori (con leggi specifiche e
altro)
–  attribuiscono le risorse finanziarie
–  verificano le attività e rispondono dei disavanzi
lo Stato:
–  indica i principi fondamentali
–  definisce i LEA, li modifica e li aggiorna
(manutenzione)
–  verifica l’attuazione dei livelli di assistenza sul
territorio
I principi:
sussidiarietà, leale collaborazione, trasparenza
 Priority Setting

La necessità di stabilire in maniera esplicita le

priorità si pone come approccio di crescente
importanza nelle logiche di programmazione
sanitaria a livello di sistema.

Williams A, nel 1988, ha individuato il processo di

definizione delle priorità, “priority setting”, come
il “chi ottiene cosa a fronte di quale spesa”
 Priority Setting

Una scelta esplicita delle priorità al fine di

evitare:

—  le diseguaglianze nell’accesso/erogazione dei

servizi

—  l’esclusione implicita dei più deboli

 … nel nostro ordinamento

Nell’ambito delle variabili critiche sul “priority

setting” le scelte del nostro ordinamento sono
state:
—  non esclusione di prestazioni efficaci
—  focalizzazione sul concetto di appropriatezza
—  pertinenza

 
 I Livelli Essenziali di Assistenza

In Italia il processo di priority

setting può considerarsi legato alla
determinazione ed allo sviluppo dei
livelli essenziali di assistenza
 Tappe per la definizione dei LEA
ü  Legge 229/99

ü Tavolo di lavoro tra il Ministero della salute, il

Ministero dell’economia e le Regioni, con il supporto
dell’ASSR, per associare ai diversi livelli di assistenza i
relativi costi (Conferenza Stato-Regioni, 22 marzo
2001)
ü Accordo in materia sanitaria (Conferenza Stato-
Regioni, 8 agosto 2001)
ü Provvedimento di approvazione dei LEA (DPCM 29
novembre 2001)
ü DPCM 21 marzo 2008
ü Dibattito in Corso
 I livelli essenziali di assistenza
I principi

ü Dignità della persona

ü Bisogno di salute

ü Equità nell’accesso

ü Qualità delle cure

ü Appropriatezza rispetto alle esigenze cliniche

ü Economicità nell’impiego delle risorse

 Definizioni di LEA

I Livelli Essenziali di Assistenza sono:

1) l’insieme delle prestazioni e servizi che il

Sistema Sanitario Nazionale si impegna ad
erogare ai cittadini, con le risorse pubbliche a
disposizione

2) i livelli di spesa nelle macro-aree di offerta

I livelli essenziali di assistenza

I LEA includono soltanto prestazioni e servizi:

v pertinenti alle funzioni ed ai fini del Ssn

v efficaci
o di efficacia dimostrabile in base ad
evidenze scientifiche
v appropriati alle condizioni cliniche degli
assistiti
v rispondenti, a parità di efficacia, al principio
di economicità
 Macro-livelli di Assistenza
Valori percentuali di riferimento di spesa (2006-2008) per
macro livelli di assistenza: A:5% - B:51% - C:44%
A Assistenza sanitaria collettiva B Assistenza distrettuale C Assistenza ospedaliera
Igiene e sanità pubblica (profilassi malattie Assistenza di base (guardia medica, medicina
1 1 1 Ricoveri ospedalieri
infettive, inquinamento ambientale) generale, pediatria)
Attività di emergenza sanitaria (Centrale operativa
2 Igiene degli alimenti e della nutrizione 2 2 Attività di pronto soccorso
118)
3 Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro 3 Assistenza farmaceutica 3 Day hospital e day surgery
Assistenza Integrativa (prodotti dietetici a cetegorie Interventi Ospedalieri a domicilio (in base a
4 Sanità pubblica e veterinaria 4 4
particolari, presidi sanitari ai diabetici) modelli organizzativi fissati dalle regioni)
Attività di prevenzione rivolte alla persona
5 5 Assistenza Specialistica ambulatoriale 5 Riabilitazione
(vaccinazioni, screening)
Servizio medico-legale (certificazioni sanitarie Assistenza Protesica (fornitura di protesi ed ausili
6 6 6 Lungodegenza
per motivi di salute e per altri motivi) tecnici ai disabili)
Assistenza Territoriale ambulatoriale e domiciliare
Raccolta lavorazione, controllo e distribuzione
7 (Ass. domiciliare, consultori,ass. tossicodipend., 7
degli emocomponenti e servizi trasfusionali
malati di mente, ass.riabilitativa disabili)
Assistenza Territoriale semi-residenziale (Disabili Attività di prelievo, conservazione e
8 psichiatrici, diasabili fisici, psichici, tossicodip., 8 distribuzione di tessuti; attività di trapianto di
anziani, malati terminali e persone affet. AIDS) organi e tessuti
Assistenza Territoriale residenziale (Disabili
9 psichiatrici, diasabili fisici, psichici, tossicodip.,
anziani, malati terminali e persone affet. AIDS)
10 Assistenza Termale
 I Livelli Essenziali di Assistenza

I livelli essenziali di assistenza sono stati definiti

in correlazione con le risorse finanziarie
disponibili. Sono stati altresì individuati i valori di
riferimento per l’allocazione delle risorse
finanziarie nel triennio tra le diverse aree di
assistenza al fine di riequilibrare il sistema
attraverso:
—  più assistenza territoriale e prevenzione
—  un taglio ai ricoveri impropri
—  qualità ed appropriatezza dell’assistenza
—  maggiore efficienza gestionale
 Il sistema di garanzia dei LEA
“Commissione nazionale per definizione e aggiornamento LEA”
presso il Ministero della Salute (art. 4-bis L. 112/2002)
Ø  Provvede alla inclusione, esclusione, modifica delle
prestazioni e alla formulazione di indicazioni cliniche
in base ad evidenze scientifiche ed innovazioni
tecnologiche; le modifiche richiedono un DPCM

“Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA”

presso il Min. Salute, a composizione paritetica (Intesa
Stato-Regioni 23.3.2005)
Ø  Verifica l‘effettiva erogazione dei LEA, la
corrispondenza tra la spesa sostenuta e quella
prevista, il rispetto dei criteri di appropriatezza ed
efficienza nell’utilizzo delle risorse

“Tavolo per la verifica degli adempimenti”

presso il Ministero dell’Economia (Intesa Stato-Regioni 23.3.2005)
 Istanze devolutive
—  “Delega  al    Governo  in  materia  di  federalismo  fiscale,  in  aEuazione  
 
dell’ar>colo  119  della  Cos>tuzione”(Legge  5  maggio  2009,  n.42)  
◦  Definizione  delle  modalità  per  cui  le  spese  per  l’esercizio  delle  funzioni  speNan=  alle  
regioni,  tra  cui  quelle  sanitarie,  sono  determinate  nel  rispeNo    dei  cos=  standard  associa=  ai  
livelli  essenziali  delle  prestazioni  fissa=  dalla  legge  statale  

 
•  Decreto  Legisla>vo  6  maggio  2011,  n.  68  e  Legge  5  maggio  
2012,  n.  42  
◦  Autonomia  di  entrata  delle  Regioni  a  statuto  ordinario,  nonché  determinazione  dei  cos=  e  
dei  fabbisogni  standard  nel  seNore  sanitario    

Delibera  Consiglio  dei  Ministri  11  dicembre  2012  

◦  Definizione  dei  criteri  di  qualità  dei  servizi  eroga1,  appropriatezza  ed  efficienza  per  la  scelta  
delle  regioni  di  riferimento  ai  fini  della  determinazione  dei  cos1  e  dei  fabbisogni  standard  
nel  seAore  sanitario  
 
 Decreto Legislativo 6 maggio 2011, n.68
– Costi standard
—  Costi standard: rappresentano la risposta economica a quanto dovranno
costare le prestazioni e i servizi essenziali in un determinato territorio (quello,
appunto, che esprime il fabbisogno specifico da soddisfare).

—  Progressivo superamento dell’attuale criterio di riparto del Fondo sanitario

nazionale - fondato sulla quota capitaria - mediante la predeterminazione dei costi
standard e dei fabbisogni standard per le regioni e le province autonome,
obbligate a rendere esigibili ai cittadini i livelli essenziali delle prestazioni riferiti
alla sanità (ma anche all’assistenza sociale, alla istruzione scolastica e al trasporto
pubblico locale).
Il fabbisogno sanitario standard costituisce l’ammontare
di risorse necessarie ad assicurare i LEA in condizioni di
efficienza ed appropriatezza.
—  Il fabbisogno sanitario nazionale standard corrisponde al livello, stabilito dalla
vigente normativa, del finanziamento del SSN al quale ordinariamente concorre lo
Stato.
65
 Spending Review
L. 7-8-2012 n. 135
Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante
disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai
cittadini

A cosa serve:

ü  Eliminare sprechi e inefficienze;

ü  Eliminare consumi eccessivi ed inappropriati;

ü  Garantire il controllo dei conti pubblici;

ü  Liberare risorse da utilizzare per interventi di sviluppo;

ü  Ridare efficienza al settore pubblico allo scopo di concentrare

l’azione su chi ne ha bisogno.
 Spending Review
L. 7-8-2012 n. 135
Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante
disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai
cittadini

Riduzione del fabbisogno finanziario del SSN

900 milioni di € per l’anno 2012
1,8 miliardi di € per l’anno 2013
2 miliardi di € per l’anno 2014
2,1 miliardi di € a decorrere dall’anno 2015
Contratti con soggetti privati accreditati
Sull’acquisto di prestazioni ospedaliere e di specialistica
ambulatoriale da soggetti privati accreditati (contratti e accordi
contrattuali ex art. 8-quinquies D.Lgs. 502/92 e mod.), opera una
riduzione dell’importo e dei volumi di acquisto, determinata dalla
Regione, tale da ridurre la spesa (rispetto al budget 2011) di:
0,5% per il 2012,
1% per il 2013
2% a partire dal 2014
 Spending Review
L. 7-8-2012 n. 135
Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante
disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai
cittadini
Farmaceutica
Farmacie convenzionate: sconto passa da 1,82% a 2,25% sul prezzo di
vendita al pubblico al netto dell’IVA (sconto trattenuto dal SSN nel
procedere alla corresponsione alle farmacie di quanto dovuto per i
farmaci erogati in regime di servizio di SSN)
Nuovo tetto per ass. farmaceutica territoriale (dal 13,3% al 13,1% per il
2012 e al 11,35% per il 2013) e ass. farmaceutica ospedaliera (dal
2,4% al 3,5% dal 2013).
Patologie croniche: indicazione nella ricetta del SSN della denominazione
del principio attivo contenuto nel farmaco, solo con spiegazione si potrà
indicare la marca, che diventa vincolante per i farmacisti.

Riduzione posti letto

p.l. ospedalieri fino al 3,7% per 1000 abitanti compreso dello 0,7%
per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie
considerando tasso di ospedalizzazione: 160 per 1000 abitanti di
cui il 25% riferito ai ricoveri diurni
Spending Review
L. 7-8-2012 n. 135
Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante disposizioni
urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini

Aumento Irpef Regioni in Piano di rientro

Le Regioni in Piano di rientro possono
anticipare al 2013 l’aumento dell’aliquota
dell’addizionale regionale IRPEF
Rideterminazione condizioni di acquisto e fornitura di
beni e servizi da parte delle Aziende Sanitarie
Riduzione degli importi e delle prestazioni dei
singoli contratti di fornitura nella misura del 5%,
a decorrere dall'entrata in vigore del decreto
legge e per tutta la durata del contratto.
Riduzione Spese P.A. anno 2013
Spese <50% della spesa 2011 per autovetture
e buoni taxi con eccezione per i servizi sociali
e sanitari svolti per garantire i LEA
Legge Balduzzi 189/ 2012
Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela
della salute

Lea
—  Aggiornamento dei LEA entro 31 dicembre 2012
—  Priorità alla riformulazione degli elenchi delle malattie croniche e rare
—  Introduzione prestazioni per prevenzione, cura, riabilitazione persone con
“sindrome da gioco con vincita di denaro”

Corretti stili di vita

—  Divieto di vendita tabacco ai minori
—  Distributori automatici dotati di un sistema automatico di rilevamento
dell’età anagrafica dell’acquirente
—  Ludopatia: divieto sui media delle pubblicità che inducono al gioco con
vincita di denaro
—  Divieto di ingresso ai <18 anni nelle aree destinate al gioco con vincite di
denaro
—  Bevande analcoliche commercializzate con contenuto succo non < 20%
—  Obbligo di idonea certificazione medica per attività non agonistica, impiego
di defribillatori semi automatici e dispositivi salvavita
 Legge Balduzzi 189/2012
Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela
della salute

Aggregazioni tra i professionisti

—  Tra MMG, PLS, guardia medica, medicina dei servizi e specialisti ambulatoriali per
garantire l’attività assistenziale h24 attraverso AFT e UCCP
—  Risorse nei limiti della disponibilità finanziarie per il SSN assegnate alle Regioni
Responsabilità professionale
Nell’accertamento della colpa lieve si tiene conto dell’osservanza alle linee guida e
buone pratiche dell’esercente le professioni sanitarie
Intramoenia allargata
—  5% del compenso del libero professionista è trattenuto dalle az.san per interventi
di prevenzione sulle riduzione delle liste d’attesa
—  Divieto svolgimento A.L.P.I. presso studi professionali collegati in rete nei quali
operato professionisti non dipendenti o non convenzionati con il SSN
Processi di mobilità per esigenze di riorganizzazione della rete
assistenziale
le Regioni possono attuare processi di mobilità del personale dipendente dalle az.
San. e riallocazione presso altre az. sanitarie della stessa regione
Il concetto di “Qualità ”

—  Fare Bene

—  Soddisfacendo le esigenze del fruitore

 Il concetto di “Qualità
dell’ Assistenza Sanitaria”
oggi
—  “...La qualità in Sanità è rappresentata dalla
capacità che ha l’Assistenza Sanitaria di
migliorare, in relazione alle risorse disponibili,
alle tecnologie ed alle caratteristiche dell’
utenza, le condizioni di salute e la
soddisfazione di un individuo e/o di una
popolazione, mediante interventi e servizi di
prevenzione,diagnosi, terapia,
riabilitazione...” (da AA.VV., 1995, mod.)
Le ragioni della Qualità nell’
Assistenza Sanitaria

SICUREZZA
ETICA

QUALITA
’

NORMATIVA ECONOMIA
Le dimensioni della qualità dell’assistenza
sanitaria

—  Efficacia (Rapporto risultati ottenuti e risultati attesi):

teorica e pratica
—  Efficienza (Rapporto tra risultati ottenuti e risorse
impiegate)
—  Accettabilità (Conformità alle attese di individuo e
comunità)
—  Accessibilità (Disponibilità di uso servizi)
—  Equità (Capacità di erogare servizi senza privilegi e
discriminazioni)
—  Rilevanza (Il meglio offribile tenendo conto di bisogni e
desideri della popolazione)

◦ Appropriatezza Maxwell RJ, 1984

◦ Sicurezza Wareham N et al., 2001
 Appropriatezza
Grado di utilità di una prestazione svolta all’interno
di un determinato contesto che risponde a criteri di
efficacia e costo-efficacia (efficienza).
“There are two distinct types of appropriateness: appropriateness of a
service and appropriateness of the setting in which care is provided”.

Appropriatezza
clinica
Probabilità che un intervento
di comprovata efficacia venga
utilizzato per gli assistiti in un
determinato contesto
Appropriatezza
organizzativa
Probabilità che un intervento
costo-efficace venga offerto agli
assistiti in un determinato contesto

J.N. Lavis; G.M. Anderson“Appropriateness In Health Care Delivery:Definitions, Measurement

And Policy Implications” CAN MED ASSOC J FEB. 1, 1996; 154 (3)
Esigenza di Standardizzazione

?
Esigenza di Tensione al
Miglioramento Continuo

?
 Cos’è la Clinical Governance?
…”What is Clinical Governance?
Clinical Governance is a system through which NHS organizations are
accountable for continuously improving the quality of their services and
safeguarding high standards of care by creating an environment in which
excellence in clinical care will flourish”…
Scally,G. Donaldson,L.J. BMJ 1998; 317: 61-65 (4 july)

….”un sistema in base al quale le organizzazioni del SSN sono

responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri
servizi e garantire elevati standard di assistenza grazie alla
creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza
clinica può prosperare”……

Sistema di Gestione della Qualità

Insieme di risorse, procedure, misure ed azioni tese a
garantire che l’intera assistenza offerta dall’organizzazione
sia conforme a criteri e standard pre-determinati,
soddisfacendo bisogni e aspettative di clienti/fruitori esterni
(cittadini) ed interni (operatori) con un contestuale razionale
impiego di risorse in una logica di miglioramento continuo
della qualità.
 Clinical Governance: definizioni

—  “…  un  sistema  in  base  al  quale   —  La  Clinical  Governance  è  una  
le  organizzazioni  del  Servizio   logica  di  interpretazione  della  
Sanitario  Nazionale  sono   responsabilità  dei  professionis=  
responsabili  di  migliorare   nella  realizzazione  di  un  
con=nuamente  la  qualità  dei   equilibrio  fra  ges=one  
propri  servizi  e  garan=re  eleva=   economico-­‐finanziaria  e  qualità  
standard  di  assistenza  grazie   tecnico-­‐professionale  all’interno  
alla  creazione  di  un  ambiente   delle  organizzazioni  sanitarie  da  
nel  quale  l’eccellenza   svilupparsi  promuovendo  
dell’assistenza  clinica  può   l’integrazione  e  
prosperare”  (Secretary  of  State   l’autoregolamentazione  degli  
for  Health,  1997).   operatori  (Damiani  2006).    
Come era…

Come è…
 Audit and
Evaluation

Systems for
Quality
Risk
Management
Technology
Evidence-Based Assessment
Practice and Accountabiliy
Policy and
Performance L’albero della
Clinical
Co-Ordinated
Clinical Governance
Governance

Managing Learning
Resources Culture
and Services Research and
Reliable Data Development
 Clinical Governance - 1 -
   È  la  responsabilità  che  assumono  gli  appartenen=  alle  
professioni   sanitarie,   sia   negli   ospedali   che  
nell’assistenza  territoriale,  di  garan=re:  
 
ü c on=nuo   miglioramento   delle   aZvità   clinico-­‐assistenziali,                  
organizza=ve  e  ges=onali;  
ü    pra=ca  dell’audit  clinico,  periodico  e  formalizzato,  per  la      verifica  
delle   aZvità   svolte,   dei   risulta=   oNenu=   e   delle   eventuali   misure   da  
adoNare   per   l’adeguamento   del   gruppo   o   dei   suoi   singoli  
componen=,  alle  migliori  prassi  professionali  e  comportamentali;  
ü    iden=ficazione   delle   possibili   cause   di   rischi   clinici   e   di   even=  
avversi,   per   evitarne   le   conseguenze   e   per   renderli   eviden=   e  
rimediabili  ove  si  manifestassero;  

Fonte: Guzzanti E. Governo Clinico. Forum Sanità Futura, Cernobbio 2004

 Clinical governance - 2 -

ü   formazione  con=nua  “aZva”,  mul=disciplinare  e  interprofessionale;  

ü   adozione  di  linee  guida  e  di  percorsi  assistenziali  integra=,  concorda=  
e   appropria=   rispeNo   alle   singole   circostanze,   che   favoriscano   la  
comunicazione   e   la   reciproca   collaborazione   tra   gli   ospedali   e  
l’assistenza  primaria  territoriale;  
ü    rispeNo   e   sostegno   alla   persona   assis=ta   ed   ai   familiari,   per  
consen=re   loro   di   partecipare   alle   scelte   clinico-­‐assistenziali   da  
adoNare   nei   singoli   casi,   con   la   consapevolezza   dei   problemi,   delle  
possibili  soluzioni  e  dei  risulta=  prevedibili.  

Fonte: Guzzanti E. Governo Clinico. Forum Sanità Futura, Cernobbio 2004

 L’essenza della Clinical Governance
Realizzare la prospettiva unificante degli aspetti clinici
e di quelli economico-gestionali delle prestazioni
sanitarie finalizzata ad una gestione attiva degli
elementi che determinano la qualità del servizio
erogato

Rendersi conto
per
rendere conto
Clinical Governance e Responsabilità
L’organizzazione  aziendale  deve:    
§ indurre  i  servizi  sanitari  ad  ar=colarsi  in  ambi=  di  
autonomia  e  di  responsabilità    
§ promuovere   lo   sviluppo   di   linee   di   governo  
orientate   al   Governo   Clinico   finanziario   e   al  
governo  strategico  globale,  organiche  e  coeren=  
tra  di  loro.    

In   quest’oZca   è   preminente   l’aNribuzione   di  

responsabilità   per   rendere   integrata   la   funzione  
manageriale   con   la   funzione   professionale  
facendo   riferimento   ad   un’aZvità   professionale  
orientata   all’appropriatezza   delle   pra=che   cliniche  
e  dei  percorsi  assistenziali.    
 Riduzione Variabilità
Artificiale /Patologica

Ogni paziente e’ se stesso ma quale dovrebbe essere

l’atteggiamento di piu’ operatori sanitari che lavorano
nella stessa organizzazione di fronte allo stesso
paziente ?
Il comportamento umano è governato da regole: quando
non esplicitate agiscono nella forma di atteggiamenti ,
di aspettative, di pregiudizi, in grado di condizionare la
scelta delle azioni e dei mezzi non sempre orientate nel
miglior modo alla finalità dell’intervento.
La Clinical Governance nasce dall’esigenza di esplicitare,
condividere e applicare tali regole da parte dei
professionisti in ambito aziendale e realizzare
sicurezza , efficacia ed efficienza coerenti con valori e
strumenti tipici delle professioni sanitarie
 Riduzione della variabilità

Quesito Clinico o Quesito Organizzativo

di Sanità Pubblica

EBM,
EBN,
Processi e Procedure in
EBPH,
specifici setting assistenziali
Audit,
Linee guida della pratica clinica
Percorsi assistenziali
Regole professionali ed organizzative Regole organizzative specifiche
specifiche per quadro clinico per setting organizzativo
Gli 8 principi per il Sistema di
Gestione della Qualità (1):

Organizzazione  orientata  al  cliente:  

identi&ica  bisogni,  aspettative  del  paziente  e  le  caratteristiche  
attese  su  tipologia  delle  prestazioni  e  modalità  di  erogazione  
Leadership:  
dal  comando  gerarchico  all’esplicitazione  di  obiettivi  e  creazione  di  
condizioni  per  il  raggiungimento  
Coinvolgimento  del  personale:  
motivazione,  formazione  ed  informazione  per  la  
responsabilizzazione  degli  operatori  
Approccio  basato  sui  processi:  
chiarezza  di  ruolo  e  responsabilità  e  visione  integrata  e  
trasparente  dei  &lussi  operativi  
Gli 8 principi per il Sistema di
Gestione della Qualità (2):

Approccio  sistemico  della  gestione:  

logiche  per  la  qualità  applicabili  a  più  livelli  dell’organizzazione  ma  
necessità  di  forte  integrazione  (presidio  delle  interdipendenze)  
Miglioramento  continuo:  
modello  di  Deming,  PDCA  
Approccio  basato  sui  fatti:  
dati  raccolti  con  metodologie  scienti&icamente  riconosciute  alla  base  
della  correzione  di  non  conformità  
Rapporto  di  reciproco  bene=icio  con  i  fornitori:  
stretta  alleanza  
Che cos’è un processo

Sequenza   di   azioni   correlate   ed  

interagenti   che   utilizzano   input   di  
varia   natura   per   realizzare   un  
prodotto/servizio  (output)  
 
       outcome  
Approccio basato sui
processi
Modalità  di  rappresentare  le  attività  
sviluppate  ed  il  funzionamento  di  
un’Azienda  Sanitaria  

§ Facilita   la   gestione   delle   interazioni  

(relazioni  organizzative)  
§  S t r u m e n t o   p e r   l a   g e s t i o n e   d e i  
cambiamenti  organizzativi  
Approccio per processi
Analisi  dei  processi  produttivi  

Formalizzazione    
(Algoritmi,  Matrici  operative,  Protocolli)  

Individuazione  delle  relazioni  organizzative    

(interdipendenze)  

Allineamento  delle  modalità  operative,  della  

cultura  tecnico-­‐scienti&ica  ed  organizzativa    

Good  Clinical  Practice  

Total  Quality  Management    
 Analisi dei
processi
ü Scomposizione  in  macro  e  micro-­‐fasi    
ü Individuazione  della  “matrice  delle  responsabilità”  
ü Individuare  i  momenti  di  contatto  fornitore/cliente  
(interdipendenze  e/o  relazioni  organizzative)  
ü Identi&icare  i  punti  “critici”  e/o  “a  
rischio”  (predisporre  opportune  azioni  di  
miglioramento)  
ü Misurare  con  indicatori  condivisi  
Gestione per processi
Vantaggi  

§  Miglior  controllo  delle  attività  

§  Miglioramento  delle  prassi  cliniche  
§  Maggior  coinvolgimento  e  responsabilità  individuale  
§  Misurabilità  dei  risultati  
§  Trasparenza  nei  confronti  dei  clienti/comunità  
Che cos’è un Macro
Processo organizzativo

Sequenza  strutturata  di  attività  formalizzate  a  

produrre  un  risultato  (prodotto,  servizio...)  che  ha  
valore  per  il  cliente  &inale,  indipendentemente  dal  
tipo  di  problema  clinico  affrontato.  
 Che cos’è un percorso
diagnostico-terapeutico

§  Iter   assistenziale,   interdisciplinare,   necessario   per  

risolvere  un  determinato  problema  di  salute    
§  Rappresenta   l’adattamento   delle   Linee   Guida   alle  
situazioni   locali   e   de&inisce,   secondo   criteri   EBM,   il  
timing   ottimale   degli   interventi   rivolti   a   pazienti  
con   particolari   condizioni   cliniche   e/o   sottoposti   a  
speci&iche  procedure  
Percorso diagnostico terapeutico:
Neoplasia  della  mammella  
Regime  ambulatoriale   Day  Surgery   Ricovero  
Approfondimento  diagnostico       ordinario  
e  stadiazione  

Visita  senologica   Mammotome  

Eco  e/o  mammogra=ia  
Agoaspirato,  RMN,  …..  
Valutazione  pre  
Intervento  chirurgico  
operatoria  
Biopsia  linfonodo  sentinella  
Escissionne  microcalci=icazioni  
Quadrantectomia  (DRG  260)    
Chirurgia  ricostruttiva  

Mastectomia  radicale  DRG  258  

Riabilitazione  e  Follow  up  
T r a t t a m e n t o   c h e m i o -­‐ Inserzione  dispositivo    
radioterapico   di  accesso  vascolare  
Visite   periodiche,   esami  
strumentali  
Unità di Senologia – Az. Osp. “S. Maria” - Terni
Che  cos’è  una  Procedura  
documentata  

§  Regola   scritta   dell’organizzazione   che   de&inisce   le  

competenze  e  le  modalità  per  raggiungere  uno  scopo.  

§  Espressione  di  un  metodo  che  regola  il  modo  di  
operare  degli  operatori  e  che  permette  la  
riproducibilità  di  un’azione  indipendentemente  dalla  
persona  che  la  sta  svolgendo.  
Macro  
Processi  
Organizza>vi  

1.  SCOPO    
     De&inire  il  processo  di  
     erogazione  di  una  prestazione  in  
regime  ambulatoriale  
 
2.  CAMPO  DI  APPLICAZIONE  
 
3.  RIFERIMENTI  (normativi)  
 
4.  DEFINIZIONI  
 
5.  RESPONSABILITA’  
Come  da  Diagramma  di  &lusso  
Percorsi  
PERSONALE/ ITER ED ATTIVITA’ TEMPI DOCUMENTI ED
LUOGO ALLEGATI
IPERTESO ADULTO
MMG Definizione livelli pressori Linee Guida
ESH/ESC
1.  SCOPO   WHO/ISH
Anamnesi
Ottimizzare  i  tempi  
Visita medica
di  diagnosi  e  cura,   MMG Esami I livello + ECG
ridurre  il  tasso  di   Stratificazione rischio Linee Guida
ospedalizzazione  e   Terapia Criteri condivisi
migliorare  
l’appropriatezza  del   MMG Richiesta Pz a basso rischio
ricorso  ai  servizi   visita per Es. Ticket Richiesta visita Gestione Propria
erogati  in  regime  di   specialistica
Follow-up I Impegnativa
Degenza   mutualistica
  CUP CUP 10 gg Es.I Livello
2.  CAMPO  DI  
Specialista Pz ad alto rischio
APPLICAZIONE   Sospetto di secondarietà
Ambulatoriale
  Familiarità per MCV precoce Linee Guida
Resistenza al trattamento
3.  RIFERIMENTI   Criteri condivisi
(normativi)   Criteri di
attivazione DS
  Richiesta 1 Relazione
4.  DEFINIZIONI   solo esame Attivazione al MMG
  SERVIZI
Day Service
5.  RESPONSABILITA’   Radiologia
Come  da  Diagramma   Laboratorio Il Pz effettua esami 30 gg Procedure
di  &lusso   organizzative
Med. Nucleare Follow-up II
Tipi di PAC
Ecog. Vascol.
VISITA FINALE
Ecocardiografia
Follow-up III Relazione al MMG
 Procedure  

1.  SCOPO    
De&inire  la  pro&ilassi    antibiotica  
perioperatoria  e  la  tipologia  di  
interventi  in  chirurgia  
d’elezione  per  i  quali  è  
raccomandata  
 
2.  CAMPO  DI  APPLICAZIONE  
 
3.  RIFERIMENTI  (normativi)  
 
4.  DEFINIZIONI  
 
5.  RESPONSABILITA’  
Come  da  Diagramma  di  &lusso  
E’ la naturale e spontanea capacità di risposta ad un quesito
clinico o di Sanità Pubblica.

“Resilienza” dei professionisti della Salute

Resilienza Individuale:
la resilienza è considerata un costrutto dinamico che si origina e si modella in base alle vicissitudini legate
all’evoluzione delle aree funzionali della persona e che rimanda a due tipi di adattamento: la rinascita in seguito ad un
evento traumatico e lo sviluppo “normale” a dispetto del rischio cui si è esposti
(Laudadio 2011)

Resilienza Organizzativa:
la resilienza è l’abilità di un’organizzazione di progettare e incrementare
comportamenti adattivi positivi a seconda della situazione nella quale ci si trova e
riducendo al minimo lo stress correlato.
(Mallak 1998)
Le caratteristiche comuni alle teorizzazioni intorno a tale costrutto sono:
- la capacità di trovare sempre nuove soluzioni
- la capacità di comunicare in modo efficace
- la capacità di auto-organizzarsi di fronte a situazioni di crisi
(Kendra, Wachtendorf, 2003; Weick, Sutcliffe, 2010)
MINDFULNESS (Weick, Sutcliffe, 2007)
“una ricca consapevolezza del dettaglio discriminante”