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Lezione n° 40 del 24/05/2017

Materia: Anatomia
Appunti di: Cristina Regali
Argomenti: vene, linfonodi e nervi dell’addome

[La scorsa lezione si è parlato di pleure, pericardio, seni cardiaci e della circolazione dell’addome.
Il docente stesso ricorda che nell’ultima lezione tra i vari argomenti è stata vista la vena porta, derivante
dalla mesenterica inferiore, superiore e dalla lienale ed ha come collaterale la gastrica e si porta al fegato.
La vena porta ha diametro normalmente di 10 mm e se supera questo valore diventa ipertrofica e indica una
pressione portale elevata.]

CIRCOLAZIONE VENOSA DEL RETTO


DRENAGGIO VENOSO DEL RETTO
Il retto si trova nella pelvi ed ha un
drenaggio venoso con due plessi venosi
(così come tutto il tubo digerente): uno
interno e uno esterno. Quello interno (o
perimuscolare) si trova nella sottomucosa
dell’organo e scarica a un plesso venoso
esterno (o periorgano) contenuto nel
mesoretto. Da quello interno originano tre
vene: la vena emorroidaria superiore, la
media e l’inferiore (n.d.r. dette anche vene
rettali superiore, media e inferiore).
Esse scaricano in tre vasi diversi: la vena
rettale superiore scarica nella vena
mesenterica inferiore, la vena rettale media
si porta all’iliaca interna e la vena rettale
inferiore si porta alla pudenda interna.
Parlare di vena iliaca interna e di pudenda
interna dal punto di vista funzionale è la
stessa cosa, perché l’una è ramo dell’altra e
l’iliaca interna è tributaria della vena cava inferiore; mentre la mesenterica inferiore non avrà come vaso
tributario subito la vena cava inferiore ma avrà come grande vaso venoso tributario la vena porta. Perciò una
parte di sangue del retto (specialmente la parte superiore) viene convogliata al fegato per l’ultima
“estrazione” di sostanze utili all’organismo mentre nel retto inferiore non c’è più nulla da estrarre quindi non
si passa dalla circolazione epatica.
Alcuni organi all’inizio e alla fine del tubo digerente addominale (esofago addominale e retto) hanno un
drenaggio venoso che si dirige verso il sistema cavale (il retto verso vena cava inferiore, esofago attraverso
le vene esofagee drenano al sistema azigos e da qui alla vena cava superiore). Tutto quello che c’è in mezzo,
invece, dall’esofago addominale al terzo superiore del retto, viene convogliato alla vena porta.

CIRCOLI COLLATERALI DELLA VENA PORTA


Tuttavia non vi è una divisione netta tra i due sistemi (vena porta e sistema cavale): le vene esofagee così
come le vene rettali sono in continuità, quindi potrebbe succedere che, se la vena porta dovesse ostruirsi o
avere una circolazione difficoltosa, parte del sangue della vena porta grazie alle anastomosi tra sistema
portale e cavale inferiore e superiore (a livello rettale ed esofageo), può raggiungere atrio destro del cuore
senza passare dal fegato. Questi sono i circoli collaterali della vena porta e vengono messi in atto
parafisiologicamente ogni qual volta ci sia un problema portale.
La vena porta si trova dietro il pancreas (nel peduncolo epatico) quindi se ci sono situazioni patologiche che
comprimono la vena porta viene impedito il passaggio del sangue. Un esempio è il tumore della testa del
pancreas oppure la cirrosi del fegato: il tessuto parenchimatoso epiteliale o ghiandolare in caso di cirrosi è

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trasformato in tessuto connettivo che
però è più duro del parenchima
epatico e quindi comprime i rami
intraepatici della vena porta, di
conseguenza avremo rallentamento
del circolo con aumento di pressione
portale, aumento del diametro della
vena porta (e quindi all’ecografia c’è
sospetto di ipertensione portale) ma
ci saranno anche attivazioni di circoli
collaterali portali; ciò significa che le
vene rettali inferiori e medie,
costruite per portare via un terzo di
sangue dal retto, in caso delle suddette patologie devono portare via tutto il sangue del retto ma anche gran
parte del sangue dell’intestino, perché la vena porta è chiusa. Questo ingorgo di sangue nelle vene rettali
inferiori e medie causa le emorroidi (n.d.r. le emorroidi sono strutture vascolari del canale anale ma con il
medesimo termine possiamo riferirci anche alla patologia cioè quando sono gonfie e infiammate). Possiamo
avere anche le emorroidi senza avere patologie al fegato (è un disturbo relativamente comune) però la
patologia emorroidaria nell’epatopatico è campanello dall’allarme e obbliga a vedere se ci sono le varici a
livello dell’esofago, cioè le vene esofagee che si trovano caricate del sangue di rinculo della vena porta con
conseguente ectasia (n.d.r. dilatazione patologica di un organo cavo o di un vaso sanguigno). L’ectasia delle
emorroidi è fastidiosa ma è controllabile anche dal paziente (cioè se si rompono le emorroidi il soggetto può
auto- tamponarsi). Tuttavia se si rompe la varice esofagea è un’emergenza che può portare anche a morte.

Oltre a questi due circoli (anastomosi a livello rettale ed esofageo) ci sono anche i circoli paraombelicali
(rari) e i circoli peritoneali.
Circolo paraombelicale: le vene trofiche, di alimentazione del legamento rotondo, sono in comunicazione
con le vene epigastriche del circolo epigastrico sottocutaneo paraombelicale e se la vena porta va in
pressione il sangue refluisce anche da qui e abbiamo lo scarico a livello del circolo paraombelicale ed
essendo le vene paraombelicali piccole si dilateranno e quindi diventano evidenti nel sottocute.
Circolo peritoneale: molti organi intraperitoneali durante l’organogenesi sono diventati retroperitoneali (si
sono incollati al peritoneo) e quindi avranno drenaggio venoso come organi intraperitoneali, tuttavia qualche
capillare venoso si porta nello spessore della parete. Tutto il sangue del colon trasverso e della seconda
porzione del duodeno o del colon ascendente e discendente (questi sono organi che inizialmente si sono
formati intraperitonealmente e solo successivamente si sono portati nel retroperitoneo) viene drenato dalla
mesenterica inferiore e superiore? Non proprio perché ci sarà una piccola percentuale che viene drenata da
vasi della parete. Se la parete del vaso non è molto spessa, soprattutto se si tratta come in questo caso di
piccoli vasi venosi, il vaso in pressione trasuda e il trasudato si trasforma in una raccolta di liquidi all’interno
della cavità peritoneale (ascite).
Ed ecco che se il paziente è epatopatico con ipertensione portale, la triade emorroide, varice esofagea e ascite
(ma già due bastano per determinare un quadro di ipertensione portale) completano un quadro
fisiopatologico che è un rallentamento della circolazione portale (fisiopatologico a carico del fegato o del
pancreas).

Se non ci fossero questi circoli, la situazione sarebbe peggiore, perché chiudendo la vena porta si
chiuderebbe il deflusso del sangue venoso da tutto il tubo digerente e dalle ghiandole annesse, perciò non
arriverebbe nemmeno il sangue arterioso e avremmo infarto di tutto il tubo digerente e di conseguenza una
morte rapida. I circoli collaterali migliorano la situazione anche se possono dare comunque problemi.
Le varici esofagee possono essere legate banalmente se non
sono rotte; se invece sono rotte, si ha un’emergenza (paziente
vomita sangue rosso vivo, non digerito).
Se la vena porta è rallentata, tutto “torna indietro” perché il
sangue diretto alla vena porta non può più arrivare ad essa
(essendo chiusa) e deve quindi dirigersi verso il sistema delle
vene cave.

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Le vene paraombelicali ingrossate possono provocare il caput medusae addominale. Pazienti con caput
medusae hanno anche gli altri segni (triade).
I circoli peritoneali possono provocare l’ascite addominale: si può arrivare a 5-6 litri (addirittura fino a 10
litri) di liquido accumulato nell’addome.

Riporto uno schema dal Prometheus che riassume


i quattro circoli (anastomosi portocavali). Le
frecce rosse indicano un’inversione del reflusso
nel caso in cui la vena porta fosse ostruita. Tale
inversione fa refluire il sangue ad altre vene che
lo convoglieranno alla vena cava superiore o
inferiore. I numeri indicano:
1. Circolo esofageo: in caso di ostruzione
della vena porta il sangue refluisce attraverso
vene cave gastriche alle vene esofagee e quindi
alla vena cava superiore
2. Circoli ombelicali: in caso di ostruzione
della vena porta il sangue refluisce dalle vene
paraombelicali e raggiunge le epigastriche
portandosi al sistema cavale
3. Circoli peritoneali: in caso di ostruzione
della vena porta il sangue refluisce dalla vena
mesenterica superiore alle coliche e si dirige alla
vena cava inferiore
4. Circolo rettale: in caso di ostruzione della vena porta il sangue refluisce dalla mesenterica inferiore
alla rettale superiore, da qui alla rettale media e inferiore raggiugendo infine la vena cava inferiore

CIRCOLAZIONE FETALE
Della circolazione fetale abbiamo già discusso nelle precedenti
lezione. In questa abbiamo analizzato solo uno schema generale.

Nel feto il sangue presente nell’aorta e nei suoi rami non è iper
ossigenato, perché è raggiunto dal sangue che entra nella vena cava
inferiore (la vena cava inferiore a sua volta riceve sangue dalla vena
ombelicale, che si è ossigenata a livello della placenta e che entra
nella cava a livello del fegato). (n.d.r il sangue della vena cava
inferiore viene convogliato attraverso il forame ovale nell’atrio
sinistro). Il sangue ossigenato delle vene ombelicali trova il sangue
non ossigenato della cava.
Le vene ombelicali sono la prosecuzione verso l’alto delle vene
vescicali superiori.
La placenta non si trova ad avere a che fare con un sangue venoso
di tipo polmonare. La placenta carica ossigeno su un sangue che
non è totalmente depauperato dall’ossigeno, ciò significa che il
delta sangue ossigenato- sangue non ossigenato del feto è molto
minore del nostro per due motivi:
1. la placenta è molto meno efficiente del polmone
2. i tessuti fetali hanno minor necessità di ossigeno dei nostri.

DRENAGGIO LINFATICO DELL’ADDOME


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I linfonodi dei visceri sono satelliti dei visceri e i gruppi linfonodali hanno lo stesso nome dei vasi. È
presente il gruppo aortico anteriore (impari) e quello laterale (pari, a cui appartengono anche i linfonodi
aortici posteriori, che sono dei laterali delocalizzati).

- Gli anteriori sono addossati al livello del tronco celiaco, della mesenterica superiore e inferiore (detti
appunto celiaci, mesenterici superiori e inferiori) e drenano gli organi intraperitoneali e
retroperitoneali falsi (tubo digerente).

- I linfonodi laterali drenano gli organi pelvici, i retroperitoneali e sottoperitoneali e la parete. Quindi
per un tumore allo stomaco andrò a monitorare i linfonodi anteriori celiaci; per un tumore intestinale
i mesenterici superiori o inferiore; nel caso di tumore del duodeno (molto raro) si controllano anche i
celiaci, perché la porzione inferiore del duodeno è vascolarizzata dal tronco celiaco. Tuttavia alcune
parti del retto e dell’ovaio hanno drenaggio linfatico direttamente ai mesenterici inferiori.

I linfonodi del tenue sono man mano distribuiti lungo le arcate anastomotiche del tenue fino ad arrivare
all’ultima stazione cioè la mesenterica superiore.
I Linfonodi del crasso sono distribuiti:
• lungo i rami colici di destra e quindi arrivano alla mesenterica superiore
oppure
• lungo i rami colici di sinistra e arrivano alla mesenterica inferiore.
Nel retto ci sono;
• i linfonodi aortici laterali, quindi seguono vasi rettali laterali inferiori quindi l’iliaca interna e l’iliaca
comune
• i linfonodi mesenterici inferiori ovvero anteriori dell’aorta, poiché alcuni linfonodi seguono anche il
ramo della rettale superiore ovvero la mesenterica inferiore.
Il fegato ha una doppia vascolarizzazione: vasi dal peduncolo epatico, cioè arterie epatiche e vena porta, e i
vasi che si portano alla parte alta della cava inferiore (vene epatiche). I linfonodi seguiranno quindi entrambi
i sistemi di vasi: linfonodi che seguono il peduncolo si portano ai linfonodi celiaci preaortici, quelli che
seguono le vene epatiche si portano ai linfonodi aortici sopradiaframmatici, cioè quelli del torace.

Per l’esame bisogna sapere: le tre arterie principali e quali sono i tre pezzi di intestino addominale. Da qui
bisogna saper ragionare.

Sono importanti anche i linfonodi sovraclavicolari: tra questi troviamo il linfonodo di Troiser. Se c’è un
tumore al colon discendente, ad esempio, le metastasi raggiungono i linfonodi mesenterici inferiori ma
risalgono e arrivano addirittura ai linfonodi satelliti del dotto toracico e ai linfonodi sovraclavicolari,
specialmente quelli di sinistra (a sinistra è drenato anche il segmento sottodiaframmatico, invece a destra
solo il segmento toracico). Non sono rari tumori allo stomaco diagnosticati per ingrossamento dei linfonodi
sovraclavicolari.

NERVI DELL’ADDOME
Essi sono:
Nervo vago (parasimpatico)
Splancnici toracici (simpatici)
Splancnici lombari (simpatici)
Splancnici sacrali (simpatico)
Splancnici pelvici (parasimpatico)

Trucco mnemonico del professore: S come sacrale


e simpatico; P come pelvico e parasimpatico.

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Organizzazione dei nervi a livello dell’addome: i nervi arrivano tutti in un punto e da qui sbucano poi i nervi
che si portano ai diversi organi.
Questi nervi viscerali del sistema nervoso autonomo contengono anche fibre sensitive (sia della sensibilità
dolorifica che introcettiva), non sono solo motori. Nei gangli simpatici e parasimpatici le fibre sensitive
passano senza interruzione; in questi gangli ci sono sinapsi tra le fibre pregangliari e postgangliari.

Il tutto viene suddiviso in plessi: celiaco, mesenterico superiore, aortico addominale (intermesenterico),
mesenterico inferiore, ipogastrico superiore (addome) e ipogastrico inferiore (nella pelvi). Ciascuno di
questi plessi porta ad altri “sottoplessi” più vicini all’organo, ad esempio si tratta del plesso epatico, frenico,
gastrico, lienale. Questi “sottoplessi” vicino agli organi sono satelliti dei vasi e si portano all’organo (come i
linfonodi). Il plesso celiaco secondo alcuni autori include anche il mesenterico superiore (il plesso
mesenterico superiore non da tutti è riconosciuto come plesso autonomo grande). Tra i plessi di primo ordine
cioè quelli satelliti dell’aorta (tant’è che prendono il nome dai rami dell’aorta) sono presenti numerosissime
anastomosi, parliamo di un unicum, non sono spot indipendenti: è una rete di nervi in cui gli “angoli”
vengono nominati in modo diverso (plesso celiaco, plesso intermesenterico, ecc…).
All’interno del tubo digerente ci sono anche i plessi intramurali: il plesso mioenterico e sottomucoso, che
sono agglomerati di secondi neuroni o a livello della tonaca muscolare o della tonaca mucosa; ricevono le
fibre parasimpatiche pregangliari o simpatiche post gangliari (qualcuno ha descritto anche alcune fibre
parasimpatiche post gangliari).
Se ammettiamo che su questi neuroni arrivano solo fibre pregangliari parasimpatiche, ammettiamo che questi
neuroni sono di tipo parasimpatico: il ganglio è finito dentro l’organo. La particolarità è che questi
neuroni sono modulati anche dal simpatico post gangliare. Qualcuno però afferma che ci siano anche le
fibre post gangliari parasimpatiche e da qui nasce l’idea che il sistema mioenterico del tubo digerente faccia
parte di una catena nervosa che non è modulata da un segnale in due parti (cioè pregangliare e postgangliare)
ma da un segnale che contempla tre parti, cioè pregangliare, postgangliare e poi post postgangliare. E’ un
sistema complicato, non si sa molto altro. Quindi questa è la visione più semplicistica: sistema nervoso
mioenterico è formato da secondi neuroni parasimpatici modulati dal simpatico (è una stranezza). Altra
stranezza è che ci sono altri neuroni parasimpatici terziari, che sono a loro volta modulati dal simpatico.
Tutto ciò serve per far muovere in modo autonomo il tubo digerente.

Domande a cui dobbiamo saper rispondere nella descrizione dell’innervazione viscerale dell’addome:

1. Che nervi si portano nell’addome? Elenco visto all’inizio

2.Nell’addome c’è solo la catena gangliare simpatica paravertebrale? No, c’è anche la prevertebrale a cui
arrivano prevalentemente i nervi splancnici toracici, mentre alla catena paravertebrale arrivano i rami
comunicanti bianco e grigio (arrivano entrambi e se così non è, c’è solo il grigio quindi si tratta di quei
gangli annessi ai nervi che non hanno la componente simpatica). I nervi splancnici toracici portano
prevalentemente fibre pregangliari ai gangli prevertebrali. Le fibre pregangliari che escono dai nervi lombari
fanno sinapsi prevalentemente nei gangli paravertebrali; le fibre pregangliari che escono dai nervi toracici,
che andranno a dare origine ai nervi splancnici, fanno sinapsi prevalentemente nei gangli anteriori (i
prevertebrali). Quindi i gangli anteriori sono parenti dei gangli toracici, perché i gangli anteriori non sono
altro che gangli toracici delocalizzati.

Dopo i gangli ci sono i plessi.

3. Come sono organizzati i plessi? Vedi parte iniziale del paragrafo.

4.Cosa innervano i plessi? Se considero il


plesso mesenterico superiore con il celiaco,
anche per i nervi , utilizzo la suddivisione
delle tre parti dell’intestino: plesso celiaco
innerva l’intestino anteriore, il plesso
aortico addominale (o intermesenterico)
innerva l’intestino medio, i plessi

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ipogastrico e mesenterico inferiore innervano l’intestino posteriore.
5.Da quali plessi originano i nervi che si portano agli organi?
Organi del retroperitoneo: dal plesso celiaco, aortico addominale, ipogastrico superiore.
Gli organi pelvici: dal plesso ipogastrico inferiore.
Intestino anteriore e ghiandole annesse: plesso celiaco (gastrico, frenico, epatico, lienale).
Intestino medio: plesso celiaco (componente mesenterica superiore) e plesso aortico addominale.
Intestino posteriore (o inferiore): plesso mesenterico inferiore e plesso ipogastrico superiore.
La restante parte si trova nella pelvi e sarà innervata dal plesso ipogastrico inferiore. Il retto sarà quindi
innervato dall’ipogastrico inferiore nella
porzione bassa, mentre in quella alta (al
confine con il sigma) sarà innervato
dall’ipogastrico superiore; il sigma e il
colon discendente dalla mesenterica
inferiore; la seconda porzione del duodeno
e tutto l’intestino tenue mesenteriale dalla
mesenterica superiore; lo stomaco è
innervato dal plesso celiaco.
6.In quali neuromeri d’origine si trovano i
neuroni pregangliari che si portano agli
organi dell’addome?
Per l’intestino anteriore e medio (quindi
fino a metà-2/3 del colon trasverso): i
neuromeri d’origine vanno da T5 a T12
per il simpatico toracolombare; la
componente parasimpatica è data dal
nervo vago, che raggiunge il ganglio
celiaco.
Per l’intestino posteriore: dai neuromeri
del simpatico L1- L2 (di più non si può
perché finisce qui il simpatico); il parasimpatico sacrale con i nervi parasimpatici pelvici.
Organi retroperitoneali (rene, uretere, ecc..): per il simpatico L1-L2; nervo vago per la componente
parasimpatica (riguardo al rene vi sono studi che affermano che esso abbia innervazione parasimpatica, altri
suggeriscono che non vi sia).
Organi sottoperitoneali: per il simpatico L1-L2 (non può originare più sotto); parasimpatico sacrale con i
nervi parasimpatici pelvici.

Una lesione di midollo spinale a livello di T12-L1 non causerà problemi allo stomaco. Dal punto di vista
viscerale avrò problemi di continenza urinaria e fecale, perché questo tipo di lesione denerverà tutto
l’intestino posteriore (quindi anche il retto) e la vescica.
Una lesione sotto L2 del midollo spinale dal punto di vista viscerale non è così importante, perché il
simpatico funziona ma verrà meno il parasimpatico; questa lesione comporta che l’innervazione simpatica
della vescica è mantenuta mentre l’innervazione parasimpatica della vescica non è mantenuta (perché
appunto ha origine dai neuromeri sacrali) quindi non si potrà avere minzione, perché il muscolo che mi fa
contrarre la vescica è il detrusore ed esso è innervato dal parasimpatico.

INNERVAZIONI PARTICOLARI
STOMACO
Fino a quando il vago non entra nel ganglio celiaco, il vago è un’entità anatomica a sè stante.
Il ganglio celiaco si trova caudalmente rispetto allo stomaco (si trova sotto di esso), di conseguenza lo
stomaco è l’ultimo organo -partendo dal torace- a ricevere dei rami simpatici e parasimpatici vagali
indipendenti. Dallo stomaco in poi i nervi formano i plessi e poi i nervi misti (parasimpatici e ortosimpatici)
si portano all’organo.
Anche il cuore segue la stessa logica, perché ha un plesso ventrale e dorsale e a questi plessi arrivano nervi
cardiaci simpatici e parasimpatici che appunto formano plessi privati dell’organo, non condivisi.

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Il plesso che circonda l’esofago, lo stomaco o il cuore è un plesso molto privato dell’organo, quindi non è
condiviso; a livello dello stomaco arriva la componente parasimpatica e la componente simpatica, formano il
plesso e poi dal plesso partono i nervi che formano un altro plesso privato attorno all’organo.

CANALE ANALE: La parte inferiore del canale anale (sotto la linea di Hilton) è innervata da nervi somatici:
lo sfintere esterno e la mucosa hanno innervazione somatica (nervo pudendo interno) tant’è che la mucosa è
molto ricca di nocicettori.

GENITALI ESTERNI: rami dei nervi sacrali (nervo pudendo); cute ricca di nocicettori.

Introduzione all’ innervazione della vescica. Essa ha un’innervazione viscerale: il parasimpatico innerva il
detrusore (contrazione); il collo della vescica è innervato dal parasimpatico e permette al collo di rilasciarsi
(nel maschio arrivano anche fibre ortosimpatiche).
I recettori rilevano uno stato di tensione (vescica che si sta riempendo), i neuroni si porteranno nel midollo
spinale, portando il segnale fino al tronco encefalico. Al tronco dell’encefalo ci sarà una sinapsi che attiverà
poi una via discendente viscerale, che andrà ad attivare i neuroni delle lamine dorsali del corno anteriore dei
neuromeri sacrali. Da questi motoneuroni si attiva il parasimpatico e la vescica si contrae.
Qual è il problema di questo meccanismo autonomo?
Questo sistema funziona così: recettore-tronco dell’encefalo-arco riflesso, che comanda i motoneuroni dei
neuromeri sacrali. Se funzionasse solo così, a parte il fatto che ci vorrebbe più tempo, non ci sarebbe il
controllo volontario della minzione.
C’è infatti lo sfintere striato (quando è contratto impedisce la minzione) e anch’ esso riceve informazioni
dallo stato di riempimento della vescica. Esso è innervato da motoneuroni somatici (volontari, lamina 9).
Dunque la vescica funziona in modo ibrido: involontario e volontario.
Riassumendo, l’arco riflesso è: in seguito allo stimolo dei recettori della parete della vescica abbiamo il
trasporto del segnale al tronco, l’attivazione del parasimpatico sacrale per la contrazione della parete e nel
contempo attivazione del motoneurone che innerva lo sfintere per farlo rilasciare (e quindi urinare) ma
questo motoneurone, che innerva lo sfintere, riceve dai centri sovrassiali volontari extrapiramidali un‘altra
innervazione volontaria; l’arco riflesso si chiude. Abbiamo un’innervazione viscerale per la contrazione della
vescica ma per la dilatazione dello sfintere l’innervazione è somatica. Quindi è una innervazione viscero-
viscerale e viscero-somatico. Lo sfintere riceve un controllo sovrassiale dalle vie piramidali, che
impediscono allo sfintere di rilasciarsi anche se il riflesso gli dice di aprirsi. Quindi è importante sapere che il
detrusore è innervato dal parasimpatico, che promuove lo svuotamento e questo svuotamento è automatico.
Al massimo riusciamo a liberare lo sfintere ma non a mingere.
Quando decidiamo di mingere, togliamo il freno all’arco riflesso.
La minzione è un riflesso viscerale/ automatico/ volontario come il respiro: possiamo trattenere il respiro ma
quando il glomo carotideo registra che c’è troppa anidride carbonica, parte l’arco riflesso tra glomo
carotideo- tronco encefalico e tronco encefalico- muscoli respiratori e respiriamo. Possiamo trattenere il
respiro ma ad un certo punto dobbiamo respirare; la stessa cosa con la vescica: abbiamo un controllo
somatico che è solo di blocco del riflesso.

Questo ultimo argomento verrà ripreso nella prossima lezione.

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