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MEDICINA ASERTIVA

Una alternativa para mejorar la calidad


DR. CARLOS TENA TAMAYO
DR. JORGE MANUEL SÁNCHEZ GONZÁLEZ
El Dr. Carlos Tena Tamayo es Médico Cirujano egresado de la Faculta de Medicina de la Universidad de
Guanajuato, México. Especialista en Cardiología en el Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio
Chávez”. Ex Secretario de Salud del Estado de Guanajuato. Comisionado Nacional de Arbitraje Médico,
México D.F.
El Dr. Jorge Manuel Sánchez González es Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma de
Guadalajara, México. Especialista en Patología Clínica. Miembro de la Comisión Científica de la Academia
Mexicana de Cirugía. Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED.
CONAMED, Mitla 250 10º. Piso Col. Vértiz Narvarte Deleg. Benito Juárez Méx. DF. C.P 03020
ctena@conamed.gob.mx

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de signos, síntomas y establecimiento de un diagnóstico no


siempre coincide con las palabras del paciente; en efecto, el médico en la consulta
utiliza en forma irreflexiva el descubrimiento de la verdad, proceso adquirido por la
enseñanza e incorporación del conocimiento científico que criba y verifica la etiología y
prognosis, herramientas de la medicina que se han venido difuminando en el
advenimiento de la tecnología súperespecializada, mismas que alejan el humanismo y
comprensión con que el médico tradicionalmente trataba a sus pacientes, aún bajo el
modelo paternalista. La medicina moderna, sin discutir su congruencia, ha incorporado
instrumentos sofisticados y eficientes, pero también nuevos y extraños parámetros que
han transformado los principios éticos de beneficencia y respeto por la eficiencia,
reductibilidad y sustentabilidad.
Es lamentable el reclamo no totalmente explícito que la sociedad hace sobre los
profesionales de la salud, que inconscientemente añora al médico hipocrático pleno en
herramientas comunicativas, con mirada perspicaz que escucha con atención en
reciprocidad a la confianza depositada y que reflexiona sobre lo visto y dicho.
El proceso de la comunicación en medicina tiene raíces documentadas desde el
inicio de la medicina científica, en consecuencia es elemento esencial de la misma ars
médica, cualidad innata del médico emanado en la era de la medicina hipocrática y que
actualmente se traslada al buen comunicador contemporáneo: -mirar y escuchar en
primer lugar, después pensar y reflexionar, finalmente expresar de modo comprensible
para todos sus interlocutores lo que se ha visto, escuchado y pensado-. La
comunicación está encauzada a desentrañar el punto de encuentro más apropiado en la
relación médico-paciente con el concurso de sus herramientas, las cuales son de vital
importancia en la atención a la salud, e indispensables para que la ciencia de la
medicina se ejerza en plenitud; la comunicación sostiene el arte de la medicina a través
del médico, en quién debe converger la generosidad, la discreción, tacto, valor y alegría
como cualidades indisociables que inician un proceso terapéutico exitoso. Todas estas
reflexiones son necesarias al tratar de entender las causas por qué la relación entre
médico y paciente se han visto deterioradas, y que la confianza y colaboración mutuas
se han perdido por influencias que poco reflexionamos, tal vez, por el dinamismo con
que se ha marcado los últimos años.
La aparición de distintas formas de apreciar la realidad y la propiamente dicha
dinámica social, han dado un cambio radical al sistema de valores y convicciones
sociales, apareciendo una actitud más crítica, o por lo menos diferente, hacia el equipo
de salud, fundamentada en su mejor conciencia a la autodeterminación e individualismo
que es fomentado por el fácil acceso a la información y conocimiento, y por otro lado la
exigencia colectiva de hacer explícitos sus derechos, deberes y obligaciones, no pocas
veces mal encauzados, al menos en lo que a la salud y su atención se refiere. Y si a esto
le agregamos la poca comprensión o tolerancia a la posibilidad de error, que a pesar de
que el médico pone todas sus habilidades y destrezas a favor del paciente, se presenta,
por el sólo hecho de ser un acto ejecutado por un ser humano, indudablemente se abre
una gran brecha entre la multicitada relación médico-paciente, que se ve acrecentada
-dicha desavenencia- por la inadecuada actitud del médico con experiencias negativas,
no pocas veces propiciada por sus desatenciones generadoras de desconfianza e
inductoras de un ciclo vicioso que desafortunadamente origina más inconformidades y
demandas, aún cuando la causa sea multifactorial.
Es en este contexto como durante los años sesenta en Europa y Norte América se
comenzó a identificar y definir una práctica profesional diferente a la que durante siglos
había practicado el médico, se trataba de una actitud defensiva ante el paciente. Su
presencia se justificaba por el incremento en el número de denuncias contra los médicos
por resultados desfavorables para los pacientes, los cuales eran considerados por ellos
como inexcusables en un ambiente altamente litigioso, en donde el avance científico y
tecnológico lo podían resolver casi todo.
Los médicos demandados, sufrieron el desprestigio y la depresión por lo que
ocurría, pero decidieron, muchos de ellos, hacer todo lo posible para que las demandas
no se repitieran, pero en caso de que ocurriera tener elementos para ganarlas en los
tribunales judiciales. El reto era -y desafortunadamente hoy también es- ganarle al
paciente las demandas que interpusiera, y para ello habría que ir reuniendo lo
elementos para salir airosos del pleito establecido por el paciente o su familiar,
insatisfecho de la atención proporcionada y los resultados obtenidos.
A este tipo de actitud del médico se le define hoy como Medicina Defensiva, la
cual se considera, no profesional e inadecuada desde el punto de vista ético,
profesional, administrativo y jurídico; sin embargo, hemos visto en las últimas décadas
cómo esta práctica aberrante de la profesión se ha diseminado por varios continentes y
países de América incluyendo el nuestro. Sus consecuencias, además, de las éticas, son
también económicas y perjudiciales para la buena relación médico-paciente, ya que la
medicina defensiva propicia desconfianza y poca comunicación entre ellos.
La medicina defensiva
El médico que ejerce la medicina defensiva, es un médico inseguro y temeroso de
que lo demanden. Considera a sus pacientes como potenciales enemigos. Deja de tener
criterios basados en la clínica, que incrementa sin fundamento clínico el número de
pruebas diagnósticas posibles, la referencia a otros especialistas, el número de consultas
de seguimiento, el detalle de la información brindada y la documentación médica. Es
decir, el temor a ser demandado le obliga a pedir la opinión de otros colegas, pero no
pensando en el beneficio al paciente, sino en la posibilidad de compartir
responsabilidades en caso de una demanda. Hay quienes han decidido mejor retirarse
de la práctica profesional y otros por lo pronto no aceptan atender pacientes graves, por
la posibilidad de que los resultados no sean satisfactorios para el paciente o su familiar y
los lleguen por esta razón a demandar.
Según un reporte de Norte América en 1995, 17.6 % de los gastos de la atención
médica se relacionan con prácticas de medicina defensiva, por cada dólar destinado a
cubrir las primas de seguros de responsabilidad profesional, 2.70 dólares son gastados
como producto de prácticas defensivas. Un reporte en el mismo año publicado en The
British Medical Journal concluyó que los médicos encuestados sobre el tema, 98%
aceptaron haber cambiado su práctica por temor a ser demandados; en el segundo
trimestre de 2003 ya se documenta en la American Medical Association una alerta en
casi 20 estados de la Unión Americana por la futura escasez de especialistas en áreas de
la medicina con alto riesgo de ser demandados como la ginecoobstetricia o la
neurocirugía; el médico es más selectivo por temor a la demanda, y la industria del
litigio es cada día más nefasta a esta relación que coadyuva a volverla perversa.
Ha sido la exigencia de buenos resultados lo que aparentemente la sociedad ha
tomado como justificación para las demandas, pero la realidad es que ya existían
factores que propiciaron ese comportamiento social, y eran los que tienen que ver con
una inadecuada relación médico-paciente. El maestro, doctor Ignacio Chávez Sánchez,
ex rector de la Universidad Nacional Autónoma de México y fundador del Instituto
Nacional de Cardiología que lleva su nombre, reflexionaba, hace ya más de un cuarto de
siglo, con la siguiente afirmación:
“Sobre nosotros cae en los últimos tiempos, acusaciones de toda índole. Quejas
amargas según las encuestas realizadas entre enfermos que acuden a grandes
hospitales del extranjero. Se quejan del poco interés humano que advierten en el
médico; de su arrogancia del trato con ellos; de su negativa a darles explicaciones o
siquiera un consejo; del aire de estar siempre de prisa; del alto precio de los servicios
médicos, que no están según ellos, en consonancia con lo poco que reciben. Un grado
más y la queja se vuelve acusación”.
La medicina defensiva deteriora aún más la relación entre médicos y pacientes, además
representa un alto costo para los pacientes, los servicios públicos de salud y tiene una
consecuencia económica directa en el médico, al obligarlo a comprar seguros de
responsabilidad profesional ante la elevada frecuencia de denuncias en su contra. Sólo
en el estado de Texas en la Unión Americana, se calcula un gasto anual de setecientos
millones de dólares por el ejercicio de la medicina defensiva. Su plena instalación en
países como México seria un desastre para el sistema de salud. En los resultados
preliminares de una encuesta nacional realizada por la CONAMED, al 2003 revela que
36% de los médicos encuestados tiene alguna práctica defensiva en el ejercicio de la
profesión, y un porcentaje similar trabajan con el temor de ser demandados.
Por lo anterior es necesario hacer propuestas que nos permitan revertir esta forma de
práctica médica. Quizá uno de los intentos para lograrlo ha sido la creación de la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en donde con la opinión de los pares de los
médicos, se analizan las demandas y sólo se hace responsable al médico si su actuación
fue negligente o imperita y con ello ocasionó un daño al paciente, los resultados no son
los que importan en la evaluación sino el cumplimiento de observar la lex artis medica
ad hoc.
Sin embargo, para resolver el problema de fondo hay que ir al verdadero origen
del problema, y éste radica en la relación que el médico mantiene con su paciente. Es
donde debemos encauzar grandes esfuerzos y voluntades para propiciar los cambios
efectivos que permitan revertir la tendencia y que en el futuro el médico recupere la
figura de respeto, confianza y cariño de todos sus pacientes.
Una vez más se cita al maestro Chávez, él decía: “…cuando la enfermedad se
prolonga o progresa o se agrava, el enfermo necesita aferrarse a una tabla de
esperanza. Esta tabla es la confianza que tenga puesta en el médico por su saber, por
su prestigio y sobre todo, por el espíritu de simpatía con que lo atienda. Aquí la ciencia
sola no basta y se requiere la actuación comprensiva, impregnada de calor humano”.

Los médicos, para propiciar el acercamiento con nuestros pacientes y combatir la


medicina defensiva debemos desarrollar la capacidad de comunicarnos adecuadamente
con ellos y sus familiares, es la mejor forma de crear un entorno propicio para que la
confianza se genere. Debemos también dejar de actuar en una forma reduccionista y
biologicista, el enfermo es un ser que requiere una gran atención humanista e integral.

Comunicarse implica un proceso en el que se comparte información para llegar al


entendimiento mutuo, para lo cual la retroalimentación es fundamental para estar
ciertos que el paciente entendió lo que le tratamos de explicar. Pero también se
identifica la comunicación no verbal, la cual debemos tomar en cuenta, ya que hay
actitudes que dicen más que mil palabras. Debemos aprender las herramientas de la
comunicación con técnica, durante décadas las adquirimos por imitación, por ósmosis o
por “experiencia”, -la que Oscar Wilde define como “la manera como todo mundo llama
a sus errores”-. En los últimos diez años se ha reconocido la importancia de la
enseñanza académica de estas técnicas en todos los niveles en varios países; en México
la CONAMED desde el 2003 emitió la recomendación de que en todas las escuelas de
medicina del país se incluyera una cátedra de comunicación que enseñe las habilidades
y destrezas en forma sistematizada y no sólo como una conferencia o asignatura sin
metodología; el presente texto es un esfuerzo que se una a dicha opinión.
La comunicación no verbal es parte inseparable del proceso integral de
comunicación. Sirve para repetir, contradecir, sustituir, complementar, acentuar o
regular la comunicación verbal, la expresión corporal -conducta kinésica- es lenguaje
universal y común que permite a los seres humanos comunicarse, ya que habla a través
de las emociones. En adición, se debe considerar como en toda relación humana,
especialmente entre el médico y su paciente, el paralenguaje, que tiene que ver con las
vocalizaciones, ciertos sonidos no lingüísticos, como la risa, el bostezo, el gruñido y
ciertas distorsiones o imperfecciones del habla, como pausas y repeticiones. El olfato, la
sensibilidad de la piel al tacto, el uso de artefactos, como el arreglo personal son
modificaciones de la comunicación no verbal según señala Duncan.
Síndrome de Burnout; efectos en la práctica clínica.
Los cambios organizacionales que hoy por hoy presenta la sociedad, generan
expectativas sociales cambiantes y un ambiente de ansiedad, sino es que, en algunos
casos, relaciones conflictivas. Así lo han demostrado estudios basados en la teoría del
aprendizaje social, donde los humanos responden a las representaciones cognoscitivas
de los eventos ambientales en disímil estilo.
Si a ello le sumamos que merced a los avances científicos se le exige a la
profesión médica la máxima competencia, confrontándola al mismo tiempo con el dolor
y muerte de sus semejantes, sin que hubiese recibido -por lo general- instrucción formal
de enseñanza de herramientas sistematizadas para hacer frente y manejar sus propias
emociones, sin duda el médico presenta, en diferentes grados, asociado a su bagaje
psicológico y recursos para afrontarla, incertidumbre por los mejores resultados, y
todavía más por los inevitables, por los no esperados, y obviamente no deseados, en un
ámbito en que el médico pierde su identidad y es considerado “un prestador de
servicios”, independientemente que dicha profesión siempre ha manejado altos
estándares de calidad, ello sin duda genera estrés, afectando sus respuestas
dependiendo de su autoeficiencia. Ello puede llevarle a una ardua situación que genera
una sensación de nada hacer bien, con pérdida del sentido y control de las situaciones
estresantes, apareciendo –sin tener lo anterior conciente-, un cuadro clínico que se ha
denominado “SÍNDROME DE BORNOUT”, que se ha conceptualizado como un trastorno
adaptativo producido por un estrés laboral crónico, definido este último como un estado
psicofisiológico producido por cualquier estímulo o situación que requiere adaptación a
cambio de la que se responde con un estado de animo disfórico.
El Burnout fue un concepto acuñado en 1974 por Freudemberguer, estudiado en
profundidad y difundido por Cristina Maslach a partir de 1977, cobrando auge sanitario y
social a partir de la Conferencia Nacional sobre el Burnout, celebrada en 1961 en
Filadelfia, USA, el cual ha crecido en la medida en que se ha aumentado la importancia
en la atención al bienestar global del individuo y la sociedad, alrededor de las
expectativas y exigencias sociales y el papel del estrés y su riesgo en la respuesta del
individuo a su entorno laboral. La definición del Maslach Jackson dice: se trata de una
respuesta inadecuada a un estrés laboral con implicaciones emocionales, de carácter
crónico, y cuyos rasgos principales son el agotamiento físico y psicológico, la actitud fría
o despersonalizada hacia los demandantes del servicio, y el sentimiento de fracaso en lo
que se está realizando por parte del trabajador. Su modelo causal es complejo, se
identifica, entre otras, la sobrecarga de trabajo, asociada a falta de estímulos,
diferencias entre las expectativas laborales y la realidad, implicación constante con
personas que sufren, en una relación cargada de frustración, temor y desesperanza,
bajas expectativas de refuerzos y las altas previsiones de castigo, como lo es
actualmente las demandas y la consecuente medicina defensiva, así como la interacción
de alguna o varias de las mencionadas con profesionales mal preparados o poco
motivados. Científicamente se han identificado tres factores, sin tener la certeza de cuál
de ellos se presenta primero y cuál es la consecuencia; éstos son: 1. Agotamiento
equiparable a pérdida de energía, fatiga física y psíquica, 2. despersonalización, con la
aparición de actitudes negativas hacia los pacientes y distanciamiento emocional, la
irritabilidad y el rechazo, y 3. fallo en la realización laboral, asociada a sentimientos de
incapacidad, de fracaso, de baja estima e insuficiencia laboral. Otras variables asociadas
a su intensidad son la personalidad, relacionado con el manejo de emociones, son más
vulnerables los que emocionalmente más se implican, también, a mayor edad más
seguridad pero mayor desgaste, lo mismo que se observa mayor vulnerabilidad en los
menos entrenados o actualizados, lo que refuerza la recomendación y actualización
constante en este modelo de “medicina asertiva”, y el género; las mujeres aparentan
ser más resistentes al Burnout, aunque sufren más rápidamente la acumulación de
tareas. En general, el miedo a las demandas del paciente o de sus familiares favorecen
la aparición de pensamientos paranoides, cargados de suspicacia, recelo y desconfianza
que se tiñen de fastidio, cansancio, fatigabilidad y astenia. La Organización Mundial de
la Salud, lo ha incluido en el Capítulo XXI de la CIE-10, como un factor de riesgo para la
salud.
Conceptualmente, el síndrome de Burnout es “un tipo de estrés laboral que se da
específicamente entre los profesionales que mantienen un contacto constante y directo
por los beneficiarios de su trabajo, cuando entre ambos media una relación de ayuda o
servicio”, relacionado con la personal interpretación y reacción a la interacción social del
mundo. Esto ya lo decía Epicteto: “las cosas que ocurren no son las que perturban, sino
la opinión que tienes de ellas”. En otras palabras, el individuo atiende selectivamente e
interpreta los eventos; esto depende del historial de aprendizaje que genera un
determinismo recíproco entre variables cognitivas, afectivas, conductuales, fisiológicas y
ambientales; por tanto, en nosotros está el cambiar nuestras actitudes, ello supone y
entraña arrogarse la responsabilidad de nuestras emociones, asentir lo que está en
nuestras manos y permutar lo que si podemos. La forma de interaccionar con los demás
puede ser una fuente de problemas, en el caso que nos ocupa, la ruptura de la
comunicación clínica, subordinada a factores ajenos a la responsabilidad profesional
adecuada que el médico desea ejercer.
Dicho síndrome se puede –como se explicará en el siguiente tema- prevenir o
combatir con una “actitud asertiva”, mejorando la comunicación, utilizando debidamente
las técnicas que en varios de los capítulos de este libro se han mencionado, mejorando
los recursos cognitivos y las habilidades sociales. En la búsqueda responsable y libre de
un actuar asertivo cabe bien la autonomía personal ceñida de una autoestima inmersa
en un modelo humanista de autoaceptación –siempre y cuando se respete a los
individuos-. Sí es viable tener una ética basada en el “amor propio” (Fernando Savater).
Asertividad y medicina asertiva
El médico que tiene una comunicación directa, adecuada y franca, que tiene facilidad
para comunicarse con toda clase de personal y no presenta temores en su
comportamiento, es un médico con comportamiento asertivo. Y es que la asertividad no
es un rasgo de la persona, sino que un individuo se comporta asertivamente o no, en
una variedad de situaciones.
Asertivo según el diccionario de la Real Academia Española significa afirmativo, el
que afirma con certeza algo; sin embargo, hay numerosas definiciones cuando se habla
de conducta asertiva, hay quienes plantean la asertividad como la defensa de los
derechos. Lange y Jakubowaki plantean que: “La aserción implica defender los derechos
y expresar pensamientos y creencias en forma honesta, directa y apropiada, sin
violentar los derechos de los demás. La base de la aserción es la comunicación mutua,
dar y recibir respeto”.
Asertividad es un aspecto de la comunicación del individuo que le permite
garantizar que los mensajes transmitidos son los suficientemente claros y directos,
expresando lo que se cree, siente y piensa de manera directa en el momento oportuno,
para evitar caer en la falta de interpretación; así mismo verificar el contenido de los
mensajes que recibe, interpretándolos con la misma objetividad referida. La interacción
que se da en las relaciones interpersonales puede ser una fuente de satisfacción si
existe una comunicación abierta y clara; si la comunicación es confusa, como se ha
mencionado en diferentes apartados de la obra, puede originar problemas. En la
práctica, esto supone el desarrollo de facultades para: a) Expresar sentimientos y
deseos positivos y negativos de una forma eficaz, sin negar o menospreciar –como ya
se mencionó- los derechos de los demás y sin crear o sentir vergüenza, b) Discriminar
entre la aserción, la agresión y la pasividad, c) Estar conciente cuando la expresión
personal es importante y adecuada y d) Defenderse, sin agresión o pasividad, frente a
la conducta poco cooperadora, apropiada o razonable de los demás.
En 1978 Alberti y Emmons acuñaron que: “en un contexto cultural determinado
una conducta socialmente habilidosa o asertiva sería aquélla que permite a una persona
actuar según sus intereses más importantes, defenderse sin ansiedad inadecuada,
expresar cómodamente sentimientos honestos y ejercer sus derechos personales sin
negar los derechos de los demás”. La ventaja de aprender y practicar comportamientos
asertivos es que se hacen llegar a los demás, los propios mensajes expresando
opiniones, mostrándose considerado. Se consiguen sentimientos de seguridad y el
reconocimiento social. Sin duda, el comportamiento asertivo ayuda a mantener una alta
autoestima. En todo caso, para aprender asertividad es completamente imprescindible
tener bien claro el hecho que tanto el estilo agresivo, como el pasivo, por lo general, no
sirven para conseguir los objetivos deseados.
Interpretando a los diferentes autores y enfocándolos en el concepto de
“Medicina Asertiva” –propuesta que hacemos para combatir la medicina defensiva-, con
un esfuerzo de síntesis, consideramos que en el comportamiento asertivo, el mensaje
básico de la aserción es: “esto es lo que yo pienso; esto es lo que yo siento; así es
como yo veo la situación”, sin afectar o degradar la otraedad, en actitud siempre
conciliadora y abierta a la negociación. Profundizando más en el concepto de conducta
asertiva en la práctica clínica que combata bilateralmente la medicina defensiva
podemos decir que, en toda relación interpersonal debe mediar una respuesta asertiva,
que surja de la expresión directa de los propios sentimientos, necesidades, derechos
legítimos u opiniones sin amenazar o castigar al paciente y sin violar los derechos de
otras personas, con respeto a las diferencias. Han demostrado varios autores que la
aserción implica respeto, hacia uno mismo y a los demás, con libertad. En el terreno
personal, sin duda la conducta asertiva suele ser la más eficaz para conseguir objetivos
que la agresiva o la pasiva, pero no está planteada para que el individuo consiga
siempre lo que quiere. Tampoco elimina la posibilidad de conflicto, siempre se tiene que
sopesar las consecuencias a corto y largo plazo.
El individuo que se comporta asertivamente; suele defenderse bien en sus
relaciones interpersonales, es por ello que se considera de autoaprendizaje, está
satisfecho de su vida social y tiene confianza en sí mismo para cambiar cuando necesite
hacerlo, es expresivo, espontáneo, seguro y capaz de influenciar a otros.
Ante la necesidad de dar una respuesta que combata a la medicina defensiva, se
propone considerar un concepto basado en la conducta asertiva, la cual al llevarla a
cabo los médicos, podrán entonces practicar una “Medicina Asertiva” y para ello se
requiere entonces cuatro actitudes: 1) Que el médico, al ejercer frente a su paciente,
mantenga una comunicación verbal y no verbal adecuada con su paciente, para lograr el
fin que los mantiene en ese momento unidos, generando la confianza y empatía. 2) Que
el médico asertivo deberá, en el ejercicio cotidiano de su profesión, defender sus
derechos como médico. 3) También debe proteger los derechos de sus pacientes y 4) El
último componente para ejercer la medicina de manera asertiva, es que el profesional
médico actúe con seguridad, con confianza en sí mismo porque tiene el bagaje
suficiente de conocimientos científicos y técnicos que le permitirán ajustarse a la lex
artis médica. La actualización continua y la recertificación de los Consejos de Medicina
es un camino para lograrlo.

Comunicación médico- paciente


El médico tiene una formación científica y técnica que continúa en constante
actualización durante toda su vida profesional, ello le obliga a tener el conocimiento y
destreza suficiente para que en cada actuación identifique si se ajusta o no a la lex artis
médica. No sucede lo mismo con sus habilidades comunicativas, sobre las cuales
efectuaremos algunas recomendaciones, de las muchas que en la actualidad se han
descrito, y que se pregona su aplicación para mejorar la comunicación. Se sugiere el
siguiente modelo para la comunicación médico- paciente que presentan los autores
Vaughn Séller y Gregory Carroll del Milles Institute for Health Care Communication, el
cual identifica primero que el paradigma actual es lo que hemos hablado, un médico que
busca un problema para resolver, es decir encuéntralo y arréglalo, esa es la función del
médico; aquí se proponen el modelo “E” cuatro, que significa Enganchar al paciente
desarrollar Empatía con él, Educar y Enrolar.
Enganchar al paciente significa, dicen los autores, comprometerse humanamente
en el proceso de comunicación y tomar en cuenta que el pensamiento del médico y la
verbalización están muy alejados del pensamiento y conocimientos del paciente; se
considera que el médico aprende aproximadamente 13,000 palabras nuevas en su
formación, esa es la distancia de léxico con nuestros pacientes; hay que tomar en
cuenta que por otra parte el paciente tiene la experiencia de su enfermedad, él sabe lo
que está sintiendo, por lo tanto se aconseja que al paciente hay que darle la
oportunidad de que cuente la historia personal de su enfermedad. Hay algunas otras
recomendaciones: cómo presentarse con el paciente, adaptar nuestro lenguaje, usar
respuestas que demuestren interés, investigar todas las molestias que puede tener el
paciente, no solo las que dice, y conocer las expectativas de la visita. Ya que a veces los
pacientes van al consultorio, los atendemos, pero ellos esperaban que les dijéramos si
su enfermedad era grave o no, si pudiesen seguir trabajando, y tal vez no lo decimos
porque consideramos que no es necesario; si al paciente le preguntáramos cuál es su
expectativa, que espera de esa consulta, entonces nosotros podremos satisfacer esa
expectativa en particular.
Cuando hablamos de empatía con el paciente, es asumir que tenemos una
preocupación activa y una curiosidad sobre las emociones, valores y experiencias de
nuestro paciente; lo bueno de esto es que puede aprenderse, podemos aprender a ser
empáticos; finalmente se trata de ponernos en lugar de ellos y para eso se aconseja
demostrar al paciente que le miramos y le escuchamos, aceptar y valorar sentimientos y
valores, a veces descalificamos al paciente en sus sentimientos y sensaciones, estar
presentes y con el paciente significa no sólo estar ahí. Se recomienda evitar escribir y
escuchar al mismo tiempo. Todo esto para generar la empatía.
Educar al paciente implica modificar su conducta; lo mismo que para la
comunicación, dar información no es educar; la educación solamente se puede concebir
así cuando hay una modificación de conducta por esa información recibida; si no existe
esta modificación, no hemos educado al paciente, seguimos en la fase de información.
Aquí se habla de que los pacientes olvidan el 50% de lo que se les dijo al minuto de
salir del consultorio, por lo tanto tenemos que descubrir si entendió lo importante y se
sugiere que se den respuestas aunque el paciente no haga las preguntas a los
siguientes planteamientos: ¿qué me pasa y por qué?, ¿qué me ocurrirá a corto o largo
plazo?, ¿qué me hace o que me hará y por qué, dolerá, molestaré por cuánto tiempo? Si
vamos a solicitar estudios de laboratorio y gabinete, ¿cuándo y cómo sabré el resultado?
Si contestamos esto seguramente tendremos pacientes mucho mejor informados y
estaremos contribuyendo a educarlos.
Enrolar al paciente significa incrementar la responsabilidad y competencia del
paciente para cuidar su salud y para esto se sugiere elaborar alternativas para el
paciente y alentar la adherencia a alguna de ellas; es aquí donde se pasa de dar
órdenes a pedir el consentimiento informado. Hay que preguntar al paciente sobre su
diagnóstico; los pacientes llevan el diagnóstico hecho ya sea por otro médico o por
autodiagnóstico, es importante conocerlo para poder compartir, discutir y aclararlo. Se
recomienda no evaluar las explicaciones de otros, frecuentemente se hace, esa actitud
no ayuda a que el paciente se enrole. Llegar a un acuerdo sobre el diagnóstico; se
considera que la mitad de los pacientes no siguen las recomendaciones y no lo hacen
porque fue complicado el método de transmisión; por eso se propone realizar un
régimen sencillo, por escrito, que precise los beneficios y efectos colaterales. En
consolidación a lo anterior, es muy importante obtener retroinformación, para
asegurarnos que el paciente entendió lo que le dijimos y aconsejamos hacer.
Se han realizado en EE.UU. 500 talleres con este modelo, con la participación de
más de 8,000 médicos; la retroalimentación de los resultados demostró que quien sigue
estas pautas en la comunicación médico- paciente, puede mejorar con mucho la relación
con sus pacientes.
Los médicos debemos conocer este tipo de herramientas y utilizarlas para
beneficiar nuestra relación con los pacientes. Como ya se mencionó antes, en pocas
escuelas o facultades de medicina se dan cátedras formales sobre este tema, que es
necesario en la práctica profesional, por eso debe ser una iniciativa del propio médico, el
interesarse y aprender esas herramientas, hoy por hoy impostergable reclamo silencioso
de la sociedad a la que servimos.
Otros aspectos que apoyan la actitud asertiva de la práctica profesional y que son
frecuentemente soslayados, los abordaremos en esta parte final. La capacidad de ser
sincero y compasivo, tiene que ver con la posibilidad de dar malas noticias con respeto,
tacto y sinceridad, pero con la compasión de un ser humano -siento decírselo, pero sí,
es un diagnóstico de cáncer-. Capacidad de escuchar; parecería obvio que escuchamos
pero no es así en la práctica; existen reportes en los que se ha demostrado que el
médico interrumpe al paciente cada 18 segundos. Debemos evitar cualquier tendencia
natural a dominar la conversación, debemos conducir, pero permitir que el paciente o su
familiar determinen el curso de la conversación, ello ayudará a obtener mayor
información y acercamiento, finalmente incrementa la confianza. Tiempo; aunque
parezca simple, nos debemos de dar el tiempo necesario para hablar con el paciente
para abocar sus preocupaciones. Cuando se va a dar una mala noticia, para el paciente
o sus familiares es un acontecimiento único e inolvidable; por ello debemos dar la
impresión que disponemos de todo el tiempo necesario para que comprendan la
gravedad de la situación y para que participen en cualquier toma de decisiones, darles
oportunidad de determinar el rumbo de la entrevista. Capacidad de explicar y abordar
todas las preocupaciones planteadas con sinceridad, de manera comprensible y con
aplomo, recordando que no todos nuestros pacientes tendrán las mismas ventajas
educativas. Capacidad de sentir afecto significa estar siempre en contacto y al alcance
de nuestros pacientes, cuando nos hemos retirado pueden venirse abajo, debemos
evitar que se sientan vacíos. Coherencia; es nuestra responsabilidad que todo el equipo
de salud esté plenamente informado y con el mismo nivel de detalle de lo dicho al
paciente o sus familiares, que los reportes escritos y la diferente información sobre el
estado de salud de nuestro paciente, sea similar; la falta de congruencia genera
incertidumbre, diferentes expectativas y hasta desconfianza o inconformidad. Varios
estudios respaldan que con el simple hecho de incrementar en 3.5 minutos el tiempo de
consulta –pasar de 15 a 18.5 minutos-, y utilizar en la consulta herramientas de la
comunicación, como la orientación, dialogo de las expectativas, uso del humor y la risa,
invitación al paciente a hablar y aclarar dudas disminuye la probabilidad de
inconformidades del paciente hasta un 57%.

Derechos Generales de los Pacientes


Como ya fue mencionado para mantener la conducta asertiva es necesario
respetar los derechos de los paciente, para ello, debemos conocerlos. Recientemente, la
CONAMED, condujo una conducta nacional para rescatar los derechos que los pacientes
tienen en nuestro país, y están claramente identificados en alguna ley o reglamento de
observancia obligatoria en el país. Los siguientes son los derechos generales de los
pacientes en México:
1 El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal
preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en
que se brinda la atención; así como a ser informado cuando requiera referencia a otro
médico.
2 El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden
atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus
convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones
socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el
padecimiento que presente; y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.
3 El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante les
brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese
siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de
favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea esta información
siempre veraz y ajustada a la realidad.
4 El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de
manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento
diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de
supervivencia en pacientes terminales.

5 El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que asi lo señale la


normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando
acepte sujetarse con fines diagnósticos o terapéuticos, a procedimientos que impliquen
un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué
consisten, en los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos
negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye
las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación en
caso de donación de órganos.

6 El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se


maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización
expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya
sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a
la autoridad en los casos previstos por la ley.
7 El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener
una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su
estado de salud.
8 Cuando esté en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a
recibir atención de urgencia, por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea
público o privado, con el propósito de estabilizar sus condiciones.
9 El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención
médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en
un expediente que deberá cumplir la normatividad aplicable y cuando lo solicite, obtener
por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.
10 El paciente tiene derecho a ser escuchado y a recibir respuesta por la instancia
correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores
públicos o privados.

Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar
de resolver un conflicto con el personal de salud.

Derechos Generales de los Médicos


La conducta asertiva también nos obliga a exigir el respeto a nuestros derechos
como médicos o médicas, los cuales también fueron consensuados en toda la nación y
entre las instituciones públicas y privadas, sociedades, colegios, consejos y academias,
universidades y médicos y médicas líderes de opinión. Al igual que los derechos de los
pacientes se encuentran inmersos en la Constitución, Leyes, Normas y Reglamentos,
para quedar inscritos de la siguiente manera:

1) El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico)


y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún
paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y
educativas.
2) El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan
con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad con
las características del servicio a otorgar.
3) Es un derecho médico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal
idóneo, así como el equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el
servicio a otorgar.
4) El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados
esperados de la atención médica.
5) El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así
como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El
mismo respeto deberán recibir sus superiores, personal relacionado con su trabajo
profesional y terceros pagadores.
6) El médico tiene derecho a que se le facilite acceso a la educación médica continua y
sea considerado en igualdad de oportunidades para el desarrollo profesional, con el
propósito de mantenerse actualizado.
7) El médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza
como parte de su desarrollo profesional.
8) El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para
el desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar
el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley.
9) El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la
información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su
caso a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su prestigio
profesional demanda de los medios de comunicación respeto al principio de legalidad y
a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta
en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica
brindada.
10) El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que
presta, de acuerdo a la condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.

Practicar la medicina asertiva permitirá mejorar la calidad de la atención médica,


desde el punto de vista técnico y en la relación interpersonal. Mejorará la satisfacción de
los pacientes y sus familiares, y evitará por lo tanto, las demandas o denuncias contra
los médicos; con ello se podrá contener y revertir los efectos de la medicina defensiva.

LECTURAS RECOMENDADAS

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