MALATTIA CELIACA

(Sprue non tropicale, Enteropatia da glutine, Sprue celiaca)

DEFINIZ:
disturbo da malassorbimento intest cronico provocato dalla intolleranza al glutine, una proteina contenuta
nel frumento (pianta erbacea con influorescenza a spiga i cui frutti danno farine per pane e per pasta
alimentare, grano) e nei suoi derivati..

EZ:
La malatt colpisce prevalentemente il sesso femminile (70%) e l'incidenza nei fratelli di soggetti affetti
dalla malatt sembra più elevata che nella popolazione generale il che ha fatto ipotizzare che la malatt sia
geneticamente determinata e dovuta alla trasmissione di un gene dominante a penetranza incompleta.
Nei soggetti affetti è stata inoltre osservata un'aumentata freq di alcuni Ag di istocompatibilità nel siero, in
special modo HLA-DR3 ed HLA-DQw2. Il fenotipo HLA-DR3, riscontrato nel 70-90% dei pz affetti da
sprue non tropicale può essere legato a geni della risposta immunitaria che possono essere responsabili
del riconoscimento immunologico di alcune sostanze, in particolare proteine alimentari.
Tuttavia nella malatt celiaca la discordanza tra fratelli con lo stesso isotipo HLA e tra alcuni gemelli
identici fa sospettare che per lo sviluppo di questa malatt sia richiesta la presenza di 1 o più geni di
suscettibilità addizionali non ancora identificati.

FISIOPATOLOGIA:
sono state proposte 2 teorie per spiegare il danno mucosale intestinale.
1) teoria tossica, in cui i peptidi gliadinici (ricchi di glutamina) derivanti dalla scisione del frumento,
risultano tossici x la mucosa intestinale.
Un possibile meccanismo potrebbe consistere nella carenza, geneticamente determinata, di una
specifica peptidasi della mucosa, così che il glutine ed i suoi peptidi + grandi contenenti glutamina non
vengono idrolizzati a molecole + piccole, dipeptidi ed aminoacidi. Come conseguenza possono
accumularsi nella mucosa peptidi tossici.
2) teoria immunologica, è stato ipotizzato che il glutine ed i suoi metaboliti possano innescare una
reazione immunitaria nella mucosa intestinale. La gliadina, agendo come antigene, si combina con il
relativo Ab a livello della mucosa, promuovendo un richiamo di linfociti K (killer) che danneggiano la
mucosa che diviene appiattita con perdita dei villi e proliferazione delle cell delle cripte. A sostegno di tale
ipotesi è l'infiltrato infiammatorio mononucleato nella tonaca propria della mucosa, la favorevole risposta
ai glicocorticoidi ed il reperto di Ab antigliadina nel siero.
È stato proposto un possibile ruolo patogenetico, nella sprue celiaca, del sierotipo 12 di Adenovirus
(Ad12), basato sul riscontro di analoghe sequenze aminoacidiche fra una porzione di gliadina A ed una
proteina virale (E16) prodotta dall'Ad12 e sull'aumentata incidenza di Ab anti-Ad12 nei pz con celiachia
rispetto ai controlli.
In base a tutte queste considerazioni si può desumere che devono sussistere fattori ambientali ed una
predisposizione genetica in grado di spiegare perché soltanto alcuni soggetti sviluppino la sprue celiaca.
Le alterazioni della mucosa, comunque indotte, comportano compromissione dell'esterificazione degli
ac. grassi, della captazione cellulare degli aminoacidi e dell'attività disaccaridasica intestinale, in
particolare della lattasi (da cui associata intolleranza al latte). È inoltre presente una diminuita secrezione
di ormoni pancreatotropi (secretina e colecistochinina) a causa del danneggiamento della mucosa
intestinale, con conseguente riduzione del livello degli enzimi pancreatici intraluminali in risposto al pasto
(ne deriva steatorrea).
È presente anche un alterato assorbimento duodenodigiunale di H2O ed elettroliti associato invece a
secrezione di questi ultimi per alterata permeabilità mucosale (disfunzione che contribuisce alla diarrea).

Cli:
Premesso che alcuni soggetti possono presentare delle lesioni mucosali tipiche in assenza di sintomi
manifesti di malattia, la malattia può manifestarsi nell'infanzia o nell'età A.
Nell'INFANZIA:
i sintomi insorgono quando il glutine viene introdotto nella dieta. Il B non cresce, comincia ad avere feci
pallide, maleodoranti, impastate ed a soffrire un fastidioso meteorismo addominale.
Si sviluppa un'anemia sideropenica, delle ecchimosi e, se l'ipoprotidemia è signivicativa, compaiono
edemi discrasici.
Un bambino pallido, querulo (lamentoso), con i glutei afflosciati, con ventre prominente e che segue una
dieta libera, deve far sospettare la sprue celiaca.
Nell'ADULTO:
la malattia viene diagnostica quando insieme al malassorbimento si trova una biopsia digiunale piatta
non dovuta ad una qualche causa riconoscibile (x es, sprue tropicale, assunzione di neomicina).
La malattia può presentarsi apparentemente ad ogni età, ma un'attenta anamnesi, anche familiare,
spesso evidenzia dei sintomi insorti nell'infanzia (storia di sintomi addominali, il pz adulto è di taglia
significativamente + piccola dei suoi parenti e presenta una leggera deformazione ad arco delle ossa
lunghe).
Nelle donne la malattia si manifesta 10-15aa prima che nei maschi poiché l'amenorrea o l'anemia in
gravidanza può far sorgere prima il sospetto clinico.
Altri sintomi possono essere dolori ossei e parestesie.
Malattie associate alla Celiachia:
immunopatie: diabete I, tireopatie autoimmuni, epatite autoimmune, deficit selettivo di IgA, colangite
sclerosante primitiva, cirrosi biliare primitiva, colite ulcerosa, connettiviti, Sjogren, miastenia gravis,
pericarditi recidivanti, emocitopenie autoimmuni.
altre: sindr. di Down, Sindr. di Williams, sindr. di Turner, Cardiopatie congenite, fibrosi cistica, vasculiti,
epilessia con calcificazioni endocraniche, polineuropatie, Autismo, displasia dello smalto dentario,
alopecia, infertilità/poliabortività, dermatite erpeiforme.
DX:
_ LABOR:
anem sideropenica nei B, anem da deficit di folati negli A. Albumina <, Ca <, K<, Na<, ALP>, PT> (x
deficit di assorbimento delle vit liposolubili).
Il test con 5g di D-xilosio solitamente sarà alterato e la maggior parte dei pz avrà steatorrea che potrà
variare da leggera a massiva (7-50g [20-150mEq] di acidi grassi/die.
 I livelli C3 e C4 saranno diminuiti nei pz non trattati e si innalzeranno con l'eliminazione del glutine dalla
dieta. I livelli di IgA saranno normali o aumentati nei pz non trattati ed in circa 1/3 o 1/2 i livelli di IgM
saranno diminuiti.
I titoli anticorpali antigliadina (AGA), che risultano elevati, sono stati proposti come test di screening x il
morbo celiaco. Anche gli Ab anti-endomisio di classe IgA (EMA IgA) ed antireticolina risultano elevati.
Gli EMA sono molto specifici e sensibili (si ritrovano solo nel siero di pz celiaci ed in gran parte dei pz
affetti da dermatite erpetiforme). Essi sono + speciici e sensibili degli AGA e degli Ab anti-reticolina nella
diagnosi di celiachia.
Di recente individuazione la ricerca degli Ab antitransglutaminasi (anti-tTG) dotati di sensibilità pari agli
EMA e di buona specificità.
_ BIOPSIA DEL DIGIUNO: evidenzia una mucosa appiattita con villi che possono essere assenti,
allargati o corti. È presente un infiltrato infiammatorio mononucleato nella lamina propria. Le lesioni sono
+ evidenti nel tratto prossimale del tenue, probabilmente perché questo segmente è esposto ad una +
elevata concentrazione di glutine.
Caratteristicamente si hanno dei miglioramenti istologici (e quindi clinici) dopo l'esclusione del glutine
dalla dieta.
NB: simili alterazioni sono state descritte anche nel linfoma intestinale, la sprue tropicale e
l'ipogammaglobulinemia associata a malassorbimento.
Nel B la biopsia può essere complicata, se eseguita da un operatore poco esperto, da perforazione intest.
PROGNOSI
Nell'A la malatt può essere complicata dall'insorgenza di un linfoma intestinale.
Nonostante alcuni pz possano tollerare la reintroduzione del glutine nella dieta, è improbabile che nei
casi leggeri ciò possa essere espressione di una remissione completa. Le biopsie di controllo
evidenzieranno comunque un danno mucosale.
Una possibile variante della malattia celiaca è:
la sprue collagenosica. In questa situazione le biopsie della mucosa mostrano villi tozzi e appiattiti e la
presenza nella tonaca propria di grandi masse di materiale ialino eosinofilo, associato a deposizione di
collagene che determina un ispessimento della membrana basale. In 1/3 di questi pz la sindr. da
malassorbimento che si sviluppa è di tipo non remittente e ad esito infausto.

TR:
_ eliminare il glutine dalla dieta.
_ somministrare supplementi di vit e minerali a seconda della gravità del deficit.
I casi di completa reintegrazione includono:
* solfato di Fe 300mg/die PO
* acido folico 5-10mg/die PO
* gluconato di Ca 5-10g/die associato ad una qualsiasi associazione multivitaminica PO.
* vit K 10 mg IM solamente se il PT è alterato. Nei B vanno somministrate dosi proporzionali.
* A volte nei B affetti da malatt grave può essere necessario un periodo di alimentazione EV.
* Alcuni pz possono non rispondere affatto alla eliminazione del glutine (malattia in fase refrattaria). In
questo caso si possono ottenere dei benefici con un periodo di trattamento con steroidi PO (ad es,
prednisone da 10 a 20mg bid).