Oggi si continua il discorso sulle neuropatie.

L'incidenza di queste patologie non conosciuta

perfettamente. Nei paesi sviluppati ci sono diverse cause tra cui diabete mellito, alcolismo e infezione da
HIV sono le pi frequenti. Possono inoltre esserci cause tossiche ambientali o industriali, come piombo,
mercurio o alcol, farmaci come immunosoppressori, chemioterapici, infezioni, infiammazioni, sindromi
paraneoplastiche, difetti del metabolismo. E poi ci sono quelle dipendenti da malattie genetiche. In tal caso
sar pi facile risalire alle cause del problema con una buona storia anamnestica. Ci sono varie forme di
neuropatie: genetiche, disimmuni, metaboliche e carenziali, disendocrine, tossiche, medicamentose,
paraneoplastiche e traumatiche. Per inquadrare la patologia dobbiamo sapere che danno c', se motorio,
sensitivo, misto o vegetativo, anche la distribuzione anatomica del danno oltre a quello che riferisce il
paziente e la modalit di insorgenza. Le neuropatie possono essere monofocali, multifocali o sistemiche,
quindi mononeuropatie, multineuropatie o polineuropatie. Nelle mononeuropatie c' un danno a un solo
nervo. Quindi la causa pu essere pi precisa (trauma, ischemia, lesione infiltrativa (ad es. neuropatia da
Herpes Zoster). Nelle multineuropatie il danno conserva un'impronta focale ma c' un coinvolgimento di
pi nervi in tempi successivi o simultanemente. Qui le cause possono essere di tipo ischemico o infiltrativo.
Le polineuropatie sono tali quando il danno interessa varie fibre nervose in modo sistemico con danno
simmetrico e bilaterale. Ci sono forme demielinizzanti o forme assonali. Il disturbo va valutato nella sua
insorgenza (acuta nell'arco di 4 settimane, subacuta nell'arco di 4-8 sett; cronica nell'arco di pi di 8 sett,
recidivante se ci sono varie remissioni e ricadute nel corso del tempo). Sintomi: disturbi alla motilit, della
sensibilit, neurovegetativi, iporiflessia propriocettiva. Quindi deficit di forza, ipotrofia muscolare, disturbi
della sensibilit sia soggettivi che oggettivi, disturbi neurovegetativi con componente viscerale. Quindi
disturbi motori: fascicolazioni, crampi, paresi con ipotonia; dopo qualche settimana possiamo ritrovare una
atrofia muscolare. Disturbi sensitivi: parestesie e dolori se ci sono danni alle piccole fibre; ipoestesia
frequentemente riferita dal paziente, disturbi del senso di posizione e movimento, tattile e sensibilit
vibratoria quando c un danno a fibre a calibro maggiore. Deficit di sensibilit termica quando sono
interessate le piccole fibre. Uno dei segni pi precoci e significativi la scomparsa dei riflessi. L'atassia si
pu presentare di tipo sensoriale quindi vengono fatte prove ad occhi chiusi, prove di equilibrio,
coordinazione e marcia; queste azioni appaiono compromesse. Pu esserci tremore posturale soprattutto
nei danni demielinizzanti. Problemi nello svuotamento della vescica e diarrea, disturbi di erezione e
eiaculazione per quello che riguarda la componente vegetativa, inoltre ipotensione ortostatica ed episodi
sincopali. I disturbi si distribuiscono nel caso di mono e multineuropatie a seconda del nervo e del territorio
colpiti, le polineuropatie presentano disturbi bilaterali e simmetrici che compaiono a livello distale (di solito
AAII colpiti prima e poi gli AASS). Questa locazione distale presente anche nelle forme demielinizzanti,
anche qui bilaterale e simmetrica con prevalenza distale. Ma nelle forme demielinizzanti pu esserci gi da
subito un interessamento prossimale. La diagnosi si fa con la famosa triade: paresi con ipotonia e atrofia,
ipoestesia e scomparsa dei riflessi. Bisogna effettuare esami elettrofisiologici, biopsia del nervo ed esame
del liquor. Di solito la biopsia si fa sul nervo surale, l'esame elettromiografico importante. Troviamo
l'abolizione del potenziale d'azione muscolare se c' sezione del nervo, rallentamento della velocit di
conduzione sensitiva per neuropatie da intrappolamento e diminuzione di ampiezza del potenziale d'azione
nelle forme di polineuropatie assonali. Mentre nelle forme demielinizzanti c' un rallentamento della
velocit di conduzione sensitiva e motoria. Le forme di mononeuropatie sono molto varie. Ulnare, ascellare,
radiale, sciatico, tibiale ne sono frequentemente interessati. Multineuropatie causate da agenti infettivi
come borelliosi, brucellosi, sarcoidosi, oppure vasculiti. Sono presenti neuropatie in alcune patologie
immunitarie oltre che in vasculiti o diabeti. Polineuropatie assonali da stati carenziali: diabete, malattie
degenerative, forme di polineuropatie demielinizzanti infiammatorie acute (tipo la forma di Guillaim-Barr)
possono diventare poi una forma demielinizzante ricorrente o cronica, possiamo avere neuropatie motorie
con blocchi multipli di conduzione, ognuna delle quali ha proprie caratteristiche. Vediamo la sindrome del
tunnel carpale con sintomi da compressione del nervo mediano. Colpisce prevalentemente le donne, di et
media o avanzata, pu essere bilaterale, sintomatica anche di una forma di amiloidosi che per infiltrazione
raggiunge i vari legamenti o epsressione di un artrite reumatoide. Nella donna pu comparire durante la
gravidanza ed di tipo idiopatico, deficit della opposizione abduzione del pollice, atrofia della porzione
esterna dell'eminenza tenar, parestesie notturne con dolori al secondo e terzo dito che possono risalire ad
avambraccio, gomito e spalla. Tra le forme importanti c' la malattia di Charcot-Marie-Tooth: neuropatia
sensitivo-motoria ereditaria che ha varie forme. Ci pu essere un inizio al livello infantile-adolescenziale,
raramente pi tardivo. Interessamento dei muscoli della loggia antero-laterale della gamba e facies
progressiva; amiotrofia ascendente, amiotrofia tardiva delle mani fino all'avambraccio, abolizione dei
riflessi achillei, pu esserci anche un deficit sensitivo distale. Va ricercata nei familiari la presenza del piede
cavo. La misurazione elettrofisiologica permette di distinguere forme CMT1 a velocit di conduzione
motoria inferiore a 30 m/s da forme assonali CMT2 a velocit di conduzione motoria superiore a 40 m/s.
Quindi con CMT1 demielinizzazione segmentaria che d luogo a formazioni a bulbo di cipolla, caratterizzata
da eterogeneit genetica con forme sia dominanti che recessive. Ci sono tra le forme dominanti CMT1A
duplicazione del gene del PMP22. CMT1B, CMT1C, CMT1D, alcune interessano alcuni geni in particolare.
Qui vediamo il piede cavo, quindi l'atrofia al livello degli arti inferiori e al livello della mano. Espressione
omozigote di mutazione di geni implicati nella forma di Charcot-Marie-Tooth potrebbe essere anche la
malattia di Berger [allora lho riascoltato novantamila volte e cercato su internet ma non sono
assolutamente sicuro che la malattia sia questa, forse le slide faranno chiarezza, NdG], inizio precoce,
sintomatologia sensitiva pi marcata, pu esserci atassia, ipertrofia dei tronchi nervosi quindi viene detta
neuropatia ipertrofica (al livello cervicale i tronchi possono essere anche palpabili). Alcune patologie tipo
paraproteinemie possono dare una compromissione del nervo, come anche il mieloma multiplo in cui nel
10-15% dei casi pu esserci una neuropatia con una degenerazione prima solo assonale e a volte la
frequenza di questo interessamento sale al 50% nella forma con osteosclerosi. Deficit distale sensitivo e
motorio, che pu essere anche la prima manifestazione della malattia. Possono esserci dolori che possono
dipendere dalla compressione radicolare della patologia di base al livello dei corpi vertebrali. Altra forma si
accompagna a una macroglobulinemia che pu interessare il nervo. Qui abbiamo degenerazione assonale e
mielinica, decorso progressivo con interessamento sia sensitivo che motorio al livello distale.
Crioglobulinemia, emorragie, artralgie e ulcere degli arti inferiori. Nel 10% dei casi pu esserci una
neuropatia, qui la caratteristica che il dolore viene scatenato dal freddo. Pu essere asimmetrico all'inizio
con deficit sensitivo e motorio e pu esserci un quadro da multineuropatia con danno prevalentemente
assonale. Gammopatie monoclonali soprattutto nella forma EGM possono dare un interessamento
neuropatico con un'estesa neuropatia demielinizzante, il disturbo prevalentemente assonale, per; quindi
deficit sensitivo-motorio distale con possibile atassia, tremore e fenomeno di Reino.
Neuropatia demielinizzante infiammatoria: Sindrome Guillaim-Barr. Un caso su 100 000 con un et tra 10-
20, e tra 45-65 anni. Nella maggiornza dei casi la malattia preceduta nell'arco di 2/3 settimane da una
malattia acuta aspecifica come faringite, semplice raffreddore, mal di gola o infezione gastro-enterica.
Come prodromo pu esserci anche una vaccinazione o un intervento chirurgico. Pu svilupparsi in
gravidanza e recidivare nelle gravidanze successive. Patogenesi autoimmune. Alterazioni neuropatologiche,
infiltrati infiammatori di cellule mononucleate, secondaria demielinizzazione segmentale nelle radici
ventrali, nei plessi e nelle porzioni prossimali del nervo periferico. Sintomi: deficit motorio bilaterale
simmetrico soprattutto all'arto inferiore. Prevalenza distale. Successivamente rapido interessamento della
muscolatura distale. Se invece c' un interessamento prossimale degli arti superiori e dei nervi cranici
allora si tratta della sindrome di Fisher. Riflessi osteotendinei precocemente ridotti; disturbi sensitivi meno
importati o assenti; possono esserci disturbi vescicali o ipotensione ortostatica. Il disturbo pi
preoccupante l'interessamento della muscolatura respiratoria che richiede ventilazione assistita e dunque
il ricovero in terapia intensiva. In tal caso si fa l'esame del liquor in cui c' un aumento proteico consistente
per dissociazione proteino-citologica. Esami neurofisiologici possono evidenziare l'impegno del segmento
prossimale delle fibre nervose. Prognosi discreta: mortalit 13%, maggiore nelle persone anziane. Nel 20%
dei casi esiti stabili invalidanti. Patologia insidiosa, rapido e progressivo interessamento dei muscoli
respiratori. La sindrome di Fisher una variante di questa forma. Ci pu essere una diplopia asimmetrica,
mialgie, parestesia, sindrome vertiginosa e atassia. Scomparsa dei riflessi. Ipostenia a carico della
muscolatura orofaringea e facciale. E' importante riconoscere che per un episodio banale come il
raffreddore, vaccino ecc. ci pu essere un interessamento con questa forma di Guillaim-Barr con disturbi
che sono inizialmente motori soprattutto nell'arto inferiore. Se non ci sono i riflessi osteotendinei
dobbiamo subito pensare alla Guillaim-Barr e ricoverare il paziente.
Neuropatia a blocchi multifocali: deficit motorio asimmetrico prtevalente degli AASS al livello distale,
ipotrofia muscolare, iporiflessia incostante. Blocchi di conduzione motoria all'elettrofisiologia, la velocit di
conduzione sensitiva normale. Segni di denervazione in atto. Possono esserci anticorpi anti-GM1. Quindi
demielinizzazione a focolai multipli, diminuzione dell'ampiezza dell'area di risposta motoria in vari punti del
nervo periferico, soggetti di et media, quarta decade, pi facilmente di sesso maschile, deficit motorio con
atrofia, inizia dagli AASS, pu essere asimmetrico e si manifesta prevalentemente al livello distale.
Fascicolazioni e crampi, riflessi ridotti, liquor normale, non ci sono disturbi della sensibilit e nella met dei
casi presenza di anticorpi anti-GM1. Decorso cronico progressivo. La diagnosi viene confermata con l'esame
elettrofisiologico che dimostra il blocco della conduzione motoria.
Neuropatie motorie ereditarie: qui parliamo di neuropatie assonali che danno luogo a deficit motorio
distale isolato. Trasmissione autosomica dominante o recessiva. In queste forme c' un'ipostenia, perdita
dei riflessi e atrofia da denervazione. Coinvolgimento simmetrico al livello distale di piedi e gambe, poi
mani e braccia. La perdita di fibre propriocettive d origine a un'atassia sensoriale, a compromissione della
sensibilit termo-dolorifica e possono esserci numerose modificazioni trofiche se c' perdita di fibre
vegetative. Deficit vegetativi: secchezza e calore della cute ma soprattutto ipotensione ortostatica,
impotenza e compromissione delle funzioni vescicali e intestinali.
Questa una classificazione con varie forme di polineuropatie che implicano paralisi sensitivo-motorie
subacute e che possono presentarsi come polineuropatie simmetriche quando c' uno stato carenziale
(alcolismo che d beriberi [giuro che si chiama cos, NdG], pellagra, deficit di vitamina B12, intossicazione
da metalli pesanti o solventi industriali, intossicazioni da farmaci). Forme asimmetriche possono avere
come cause: sarcoidosi, forme ischemiche, diabete. Forme croniche acquisite sono quelle da carcinoma
(paraneoplastiche), mieloma, altre neoplasie, beriberi, diabete, malattie del tessuto connettivo ed altre
forme. Polineuropatie riccorenti: Guillaim-Barr che pu recidivare, la poliradicoloneuropatia
infiammatoria cronica.
Neuropatie di origine diabetica. Abbastanza frequenti soprattutto in pazienti sopra i 50 anni, abbiamo
un'oftalmoplegia diabetica per una lesione del III nervo cranico. Dolore intorno all'occhio e alla fronte,
normalmente vengono risparmiate delle fibre pupillo-costrittrici, che invece sono compresse quando c' un
fenomeno compressivo come un aneurisma o un ernia temporo-tentoriale. Altre forme di interessamento
neuropatico del diabete si presentano quando c' una mononeuropatia a carico di sciatico e femorale. Altre
forme possono essere causate dal diabete con ipostenia e atrofia muscolare al livello di cingolo pelvico e
muscoli della coscia, in tal caso si parla di amiotrofia diabetica. La pi comune neuropatia diabetica
caratterizzata da sintomi riferiti agli AAII in modo simmetrico di parestesia/intorpidimento.
Intrappolamento: sindrome del tunnel carpale per interessamento del nervo mediano. Ma pu esserci un
interessamento anche dell'ulnare con intrappolamento al gomito. Mialgia parestetica: intrappolamento del
nervo cutaneo laterale della coscia all'altezza dell'inserzione del legamento inguinale. Forma particolare
con sensazione irritativa urente al livello antero-laterale della coscia. Piede cadente quando c' paralisi
peroneale, intrappolamento del nervo peroneo tra il collo della fibula e l'inserzione del peroneo lungo. Un
avvelenamento da piombo pu dare una neuropatia. Pi frequente negli adulti, comporta paralisi bilaterale
degli estensori del polso ma pu manifestarsi anche come una polineuropatia.
Le terapia per la Guillaim-Barr la plasmaferesi ma sopprattutto immunoglobuline. Nelle polineuropatie
croniche demielinizzanti la terapia consiste in pervisone, immunoglobuline, ciclosforina. Nelle
multineuropatie a blocchi, sempre immunoglobuline.
Nocicezione: processo attraverso cui pu essere percepito il dolore che un'esperienza sensoriale ed
emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale. E' un fenomeno complesso, con una parte
percettiva e una parte esperienziale. La parte percettiva la modalit sensoriale che permette la ricezione
del dolore e il trasporto attraverso il SN di stimoli che potenzialmente sono lesivi per l'organismo. Poi c' la
parte esperienziale che lo stato psichico/emotivo collegato alla percezione di questa sensazione
spiacevole. Quali sono i circuiti del SN interessati? Lo stimolo doloroso, passando per i nocicettori, arriva
tramite la via spino-talamica, fa un certo percorso al livello del midollo, poi del talamo, poi nella formazione
reticolare e arriva nella corteccia cerebrale dove c' la parte psichica/esperienziale del dolore. Qui avviene
la discriminazione di intensit, qualit, sede. Dimensione affettiva e cognitiva, oltre che la relazione con
esperienze passate, fattori socio-culturali sono componenti che vanno a influenzare e complicare
l'esperienza del dolore. Il dolore fisiologico, sintomo vitale ed esistenziale, meccanismo di difesa. Pu
diventare patologico quando si automantiene e dunque configurarsi come una malattia da sindrome
dolorosa. Il percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale. Lo stimolo nocicettivo > nocicettore > ganglio
spinale > sostanza grigia > fascio spino-talamico > midollo spinale > tronco cerebrale > talamo > corteccia. I
nocicettori periferici sono strutture o terminazioni libere di tipo C (amielinche) o Delta (rivestiti di una
sottile guaina mielinica). La differenza anche la velocit, anche perch le fibre C possono essere attivate
da stimoli meccanici, termici e chimici mentre le fibre Delta sono attivate da stimoli meccanici o termici
(temperatura > 45C). La mielina fa la differenza nel diametro. Le fibre C sono particolarmente lente (2,5
m/s) mentre le Delta arrivano a 20 m/s. La sezione trasversale del midollo spinale evidenzia la sostanza
grigia a forma di farfalla. Le fibre C terminano in corrispondenza della prima e della seconda lamina dei
corni posteriori del midollo spinale. Le fibre Delta terminano in corrispondenza delle lamine 1 e 5 del corno
dorsale. La trasmissione dal neurone periferico a quello spinale avviene tramite mediatori eccitatori come
la sostanza P, glutammato e il CGRP e la neurochinina A. Nel tronco cerebrale i neuroni della sostanza
reticolare modulano l'informazione nocicettiva. Il talamo riceve le informazioni e le invia alla corteccia. Il
segnale d'allarme che deriva dal dolore finalizzato a proteggere l'integrit corporea. In ambito di dolore
patologico abbiamo iperalgesia (accentuata percezione di stimoli dolorosi) e allodinia (percezione
nocicettiva attivata da stimoli non nocicettivi). Parliamo di dolore infiammatorio e dolore neuropatico. Due
tipi di dolore. Si distinguono per origine, caratteristiche neurofisiologiche, manifestazioni cliniche e risposta
al trattamento farmacologico. Il dolore infiammatorio legato alla presenza di infiammazione (di cute,
ossa, tendini, articolazioni, muscoli, fasce e rivestimenti sierosi) quindi alla conseguente attivazione dei
nocicettori periferici. E' associato a modificazioni reversibili dell'eccitabilit sia dei nocicettori periferici che
dei neuroni spinali. Il dolore neuropatico dovuto a una lesione primaria o a una alterazione funzionale del
SN sia centrale che periferico. Qui non c' associazione con alterazioni reversibili ma permanenti. I rapporti
funzionali dei neuroni spinali e cerebrali sono alterati. Anche in questo caso la comparsa pu essere rapida
o ritardata. Essa rapida nel dolore infiammatorio, ritardata rispetto alla lesione nel dolore neuropatico. La
localizzazione diversa tra le due forme di dolore. Il dolore infiammatorio risulta ben localizzato mentre
quello neuropatico pi diffuso (con sensazioni sgradevoli come disestesia e parestesia). Questo secondo
spesso difficile da descrivere da parte del paziente. Nel dolore infiammatorio parestesie e disestesie sono
assenti. Il dolore infiammatorio risponde agli antinfiammatori classici, a FANS, paracetomolo ecc.. Il dolore
neuropatico risponde a farmaci antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti. Pu essere un dolore di tipo
bruciante, lancinante, gravativo, continuo, parossistico, spontaneo o evocato. Iperestesia, ipoalgesia e
disestesie in generale, iperalgesia e allodinia sono possibili conseguenze di un'alterazione neuropatica. Il
dolore qualunque cosa che il paziente dica che il dolore sia e c' ogni qual volta il paziente ne affermi
l'esistenza [grande massima filosofico-deontologica che somiglia un po alla massima protocapitalista Il
cliente ha sempre ragione Dotto, me dole qua! Il paziente ha sempre ragione NdG]. Il dolore pu
essere spontaneo, pu esserci un'iperalgesia primaria o secondaria. A seconda della patogenesi pu essere
nocicettivo (viscerale, somatico, cutaneo, neurogenico), non nocicettivo (neuropatico), psicogenico. Ad es.
il dolore postoperatorio un dolore nocicettivo. Diversamente, il dolore neuropatico dovuto ad una
anomala interpretazione dei segnali afferenti al SN. Esso proviene da cute, ossa, muscoli, visceri ecc. Il
dolore nocicettivo cutaneo deriva da lesioni superficiali della cute. E' un dolore continuo, uniforme, urente,
puntorio. Sempre ben definito. Quello somatico deriva dal coinvolgimento di strutture profonde come ossa,
muscoli, articolazioni,. Definito come martellante, trafittivo, pu essere aggravato da movimento e carico.
Viscerale: un dolore diffuso, non ben localizzato, crampiforme, gravativo. Pu essercene una forma con
ipertono simpatico e quindi ipertensione, tachicardia, sudorazione. Dolore nocicettivo neurogenico =
dolore per compressione o stiramento di tronchi nervosi o radici spinali intatti (es. posizione obbligata sul
lettino operatorio o in pazienti affetti da lombosciatalgia dove il tessuto nervoso compresso). E' un dolore
fastidioso, parossistico che va a scosse, con formicolio, talvolta descritto come erodente. I nocicettori sono
terminazioni nervose periferiche libere di neuroni sensitivi primari i cui corpi sono nei gangli delle radici
dorsali o nei gangli trigeminali. Presenti in pelle, muscoli, perostio, capsule, parete dei vasi e organi cavi,
possono essere attivati da stimoli termici, meccanici o chimici. Le loro fibre raggiungono il midollo spinale,
formano sinapsi con i neuroni delle corna rostrali. L'impulso viene trasmesso lungo il tratto spino-talamico,
composto da neuroni di secondo ordine. I centri talamici sono interessati dalla percezione del dolore, essi
sono il gruppo laterale e mediale. Come elaborazione centrale del dolore sono importanti: midollo
allungato, formazione reticolare, nuclei talamici, l'ipotalamo, l'ipofisi, il sistema limbico (che regola la soglia
del dolore e le relazioni emotive con il dolore) e infine la corteccia cerebrale, che dipende dall'interazione di
tutti questi punti perch non possiede uno specifico centro del dolore. Le neuropatie dolorose sono varie.
Tra le mononeuropatie dolorose c' la post traumatica, la post erpetica, la diabetica e la calcinomatosa
oltre che quelle da intrappolamento. Dolore neuropatico tipico: neuropatia diabetica, dolore da arto
fantsasma, nevralgia post erpetica, nevralgia del trigemino, radicolopatia. Dolore neuropatico centrale:
sclerosi multipla, siringomielia. Dolore neuropatico associato al cancro (lamieropatia post irradiazione,
polineuropatia indotta da chemioterapici, post massectomia).