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In alcuni casi risulta essere necessario essere capaci di individuare la simulazione.

Spesso agli
psicologi viene recriminato il fatto che la nostra valutazione non raramente viene considerata basata
su cose poche tangibili.
Lo psicologo di solito parteggia per il paziente e talvolta dà l’impressione di essere acritico. Le
dichiarazione dei pazienti è come se diventassero delle prove.
Questo ci rende delle figure poco credibili di qualcuno che legge un nostro referto o valutazione.
Mentre nella situazione clinica classica il problema della simulazione e della menzogna si pone
meno, al massimo avremo un paziente un po’ naif incapace di leggere le situazioni in maniera
articolata. Serve per valutare se un test va preso per quello che è o se non è non attendibile.
La situazione cambia molto se siamo in contesto peritale/legale. Per cui sono necessari degli
strumenti che ci permettano di andare un po’ più in là rispetto alla sola nostra impressione.

Simulazione di malattia (malingering)


È la produzione o l'esagerazione grossolana di psicopatologia associata ai disturbi mentali; per
l’APA è: "la produzione intenzionale di sintomi fisici o psicologici falsi o grossolanamente
esagerati, motivata da incentivi esterni. Non confondere l’identificazione della simulazione con
diagnosi DSM, come nel caso del disturbo da conversione o il disturbo fittizio (il soggetto
intenzionalmente finge sintomi per se o per gli altri (per procura) allo scopo di essere notato,
accudito, compatito). La simulazione in sé non preclude la possibilità di disturbi genuini.

Possiamo avere diversi stili di risposte:


● Stile di risposta genuino o onesto che consiste in uno sforzo in buona fede per
descrivere la psicopatologia associata ai disturbi mentali senza produzione o grossolana
esagerazione. Lo stile di risposta genuino preclude la simulazione.
● Disturbi fittizi e feigning: sono caratterizzati da sintomi fisici o psichici che sono prodotti
o simulati intenzionalmente al fine di assumere il ruolo del malato; il feigning è la
simulazione senza ipotesi sulle reali motivazioni.
● Dissimulazione: distorsione intenzionale o la rappresentazione errata di sintomi
psicologici. È differente dalla simulazione con o senza incentivi esterni perché
l'esaminato non fa uno sforzo sistematico per dimostrarsi più menomato di quanto non
sia.
● Overreporting: livello presentazione più elevato (o sottodimensionato) rispetto alle
attese con amplificazione dei sintomi. C’è una progettualità? Alcuni aspetti di
overreporting possono essere inconsci e insiti nella cultura generale, talvolta invece
sono intenzionali perché si vuole dare una certa immagine di sé.
● Guadagno secondario: processo inconscio o elemento funzionale? • Nella pratica
forense: l'esaminato è motivato a mantenere il proprio stato di disabilità come mezzo
per perpetuare il proprio vantaggio materiale o ricevere particolari attenzioni. Termini
poco utilizzati, per la loro genericità, in ambito peritale.
● Scarsa partecipazione: il soggetto è coinvolto in modo minimale nel processo
valutativo; diversamente dall'atteggiamento difensivo, non si rileva uno sforzo
sistematico per minimizzare o negare menomazioni; è un atteggiamento decisamente
infrequente da parte dei simulatori; è infrequente anche nella popolazione clinica.
Modelli esplicativi della simulazione
MODELLO PATOGENICO: presenza di una genuina patologia e tentativo di controllare,
nascondere o al contrario enfatizzare la produzione di sintomi.
MODELLO DEL FATTORE CRIMINALE (o del DSM): la simulazione ha come obiettivo il
raggiungimento di un vantaggio immediato all'interno di una logica ingannevole e antisociale.
MODELLO ADATTATIVO: risposte a situazioni che mirano ad ottenere il miglior risultato in
presenza di circostanze avverse.

Non ci sono tantissimi strumenti per la rilevazione del malingering. Ce ne sono pochi ma
funzionano piuttosto bene e tra questi ci sono anche dei metodi molto sofisticati, appannaggio però
di università o centri specializzati, non tanto del clinico nel suo studio.
Tenere anche a mente, che in alcuni disturbi, vi sono strumenti di neuroimmagine in grado di
valutare se ci sono dei danni oggettivi fisici. Ad esempio, la demenza può essere richiesto
un’immagine del cervello per cercare prove biologiche, mentre altre situazioni sono più scivolose
come il dolore o il non dormire la notte a causa degli incubi. Alcuni ambiti però devono essere
indagati per vie traverse e non per via diverse.

Malingered Neurocognitive Dysfunction (MND) – Slick et Al. (1999)


Criterio A: volontaria esagerazione o fabbricazione di disfunzioni cognitive; proposito di trarre
vantaggio dalla simulazione o evitare conseguenze o obblighi legali o responsabilità.
Criterio B: response bias.
1. Presenza di un definito bias di risposta negativa; prestazione al di sotto del caso (p<.05)
in una o più misure relative a funzioni cognitive con risposta a scelta forzata;
2. Probabile bias di risposta; performance coerente con la simulazione in uno o più test
psicometrici validati o indici designati a misurare l’esagerazione o la «costruzione» di
deficit;
3. Discrepanza tra i dati ai test ed i pattern conosciuti di disfunzioni cerebrali (ad es. grave
deterioramento della performance ai test attentivi con prestazione nella norma ai test di
memoria);
4. Discrepanza tra i dati ai test ed il comportamento osservato (ad es. prestazioni
deficitarie alle prove di memoria e nessun problema a riferire fatti della quotidianità che
implicano integrità della memoria);
5. Discrepanza tra i dati ai test ed informazioni collaterali associate a quelle funzioni (ad es.
gestione del patrimonio familiare da un lato ed incapacità a compiere semplici
operazioni in un test dall’altro). Non sono solo cose che vediamo ma anche cose che ci
vengono raccontate dall’interessato e/o dalle persone a lui intorno;
6. Discrepanza tra i dati ai test ed il background storico documentato (ad es. nessuna
storia di perdita di coscienza o amnesia post traumatica e prestazioni deficitarie tipiche
di persone che sono state in coma almeno 1 mese);
Criterio C: Symptom Magnification or Misreporting
1. Discrepanza tra quanto riferito dal paziente e la storia clinica documentata;
2. Discrepanza tra i sintomi riferiti ed i pattern noti di funzionamento cerebrale (ad es.
amnesia autobiografica estensiva);
3. Discrepanza tra sintomi riportati e osservazioni comportamentali (ad es. riferire gravi
problemi di memoria e riferire molti particolari relativi all’incidente che avrebbe prodotto
il danno);
4. Discrepanza tra quanto riferito dal paziente e quanto risulta da altre fonti (ad es.
lamentare grave deficit mnesico, ma nessuna evidenza che ciò si manifesti a casa);
5. Vi sono prove di disfunzioni psicologiche esagerate o fabbricate; il disturbo è
sostanzialmente contraddetto da osservazioni comportamentali, informazioni associate,
scale di validità ed indici ben validati (ad es. MMPI2) che suggeriscono fortemente un
quadro di simulazione.
Ci faremo aiutare da diversi strumenti che ci daranno più elementi di dubbio e non solo uno.
Possiamo ricorrere alle domande aperte, piuttosto che a quelle chiuse, che mettono più in difficoltà
il simulatore.
Criterio D: La sintomatologia riportata non è meglio spiegabile da disturbi psichiatrici, neurologici
o condizioni evolutive che possono meglio spiegare quanto emerso dai criteri precedenti.

Strategie generali di rilevamento secondo R. Rogers


● STRATEGIE DI RILEVAZIONE IMPROBABILI (i simulatori si riconoscono dalla presenza di
sintomi improbabili e finte lamentele). I simulatori riportano sintomi che sono
statisticamente improbabili perché non sa quanto questo sintomo sia frequente.
● STRATEGIE DI RILEVAZIONE AMPLIFICATE (i simulatori riportano una gravità, una
frequenza e una importanza eccessiva ad alcuni sintomi rispetto i pazienti onesti).
● METODO STANDARDIZZATO (garantisce sistematicità, criteri di validità, rigore
scientifico). Sono necessari perché indagano nello specifico la simulazione
● La rilevazione della simulazione è anche una garanzia verso il soggetto onesto; non
serve solo per identificare il disonesto ma anche per dare credibilità all’onesto.
● CONCETTUALMENTE BASATO (presenza di un quadro teorico di riferimento)
● VALIDAZIONE EMPIRICA (strategia di rilevamento testata).
● DIFFERENZIAZIONE SEMANTICA (capacità sistematica di distinguere i soggetti onesti
dai simulatori).
● STILE DI RISPOSTA SPECIFICO (utilizzo di campioni clinici che permettono di verificare
la capacità discriminativa della prova).

Rilevazione disturbi cognitivi


● GRANDEZZA DELL'ERRORE (i simulatori scelgono risposte particolari diverse dagli errori
prevedibili dei pazienti veri).
● CURVA DI RENDIMENTO (nei pazienti, andamento decrescente di successo al crescere
della difficoltà della prova).
● VIOLAZIONE DEI PRINCIPI DI APPRENDIMENTO (violazione del principio secondo cui le
prestazioni nei compiti di riconoscimento dovrebbero essere superiori a quelli di
richiamo).
● EFFETTO PAVIMENTO (alcuni compiti sono talmente semplici che riescono anche a
persone con disturbi).
● TEST DI VALIDITA' DEL SINTOMO (violazione non consapevole di norme statistiche).
Due direzioni della simulazione
1. Simulazione o accentuazione relativa alla presenza di una sintomatologia psicologica
o neuropsicologica (situazione “faking bad”).
Quali sono gli indicatori che potrebbero farci sospettare un “faking bad”?
- Brainstorming
- Aderenza eccessiva alla sintomatologia codificata come tale nei manuali
- Comportamento non verbale legato alla menzogna (disagio, non guardare negli
occhi, etc.)
- Talvolta vengono riportati sintomi eccessivi in numero ed entità più elevata rispetto
anche a chi il disturbo lo ha per davvero. Per simulare bene un disturbo, ci vuole una
grande conoscenza del disturbo stesso per fingere bene. Spesso però ci si basa su
conoscenze superficiali e da bar che li portano a non essere credibili nella finzione.
- Anche qui la statistica ci viene in aiuto per rintracciare chi viola i parametri della
statistica.
2. Dissimulazione o minimizzazione di una sintomatologiapsicologica o
neuropsicologica (situazione “faking good”).
Quali sono gli indicatori che potrebbero farci sospettare un “faking good”?
- Minimizzare i sintomi a parole non congrui con il comportamento non verbale
- Ostentazione di leggerezza e disinvoltura (pensando che la persone che sta
bene è estroversa e gioviale)

Due dimensioni della simulazione


Simulazione generalizzata: il soggetto mostra un atteggiamento generale simulatorio in cui vengono
creati o amplificati sintomi appartenenti a diverse psicopatologie. Simulazione specifica: il soggetto
descrive aspetti patologici più o meno tipici di un dato disturbo. Addestramento alla simulazione.

Metodiche di individuazione del malingering


● Tramite il colloquio clinico
Formulando domande che vanno alla ricerca di sintomi molto particolari che il soggetto
non sa se fanno parte o meno della sindrome. Es: problemi di enuresi notturna per cui si
fa domanda “nel manuale si dice che prima dell’episodio si avvertono allucinazioni
sensoriali, come presenza di insetti nel letto”. Se il soggetto dice sì allora sta
probabilmente simulado.
● Chi simula resta sul vago, non entrando nel dettaglio e hanno difficoltà quando si va in
profondità e si resta sull’argomento a lungo.
● Tramite l’impiego di metodiche testistiche (Test di tipica performance e test di massima
performance);
● Tramite l’impiego di indagini mirate e strategie volte a «smascherare» il simulatore (ad
es. Interviste);
● Altre strategie (strumentali, neuroimaging, etc.).
Metodi per la detenzione della simulazione
● Metodo della correlazione anatomo-clinica: il soggetto riporta sintomi privi di
giustificazione in rapporto alla sede del danno;
● Floor Effect Strategy: alcune prove non vengono fallite nemmeno dai pazienti veri, il
simulatore non lo sa;
● Symptom Validity Test: si basa sui principi della statistica, il simulatore dimostra di
ricordare selettivamente. C’è una probabilità casuale di centrare la risposta giusta con la
risposta falsa. Se ho troppi falsi vuol dire che io so cos’è il vero e scelgo il contrario.

Questa è una cosa sottile che i simulatori non sanno per cui per identificarli ci si
appoggia a principi statistici. Spesso sfugge l’elemento di casualità. Una persona scaltra
potrebbe avere delle conoscenze tale da riuscire a mascherare bene.
● Violazione di una legge scientifica: ad es. una strana distribuzione degli errori nella
denominazione di parole con alta o bassa frequenza d'uso;
● Psicopatologia incoerente: il simulatore spesso ignora quali sintomi sono rari e quali
frequenti, quali si abbinano e quali no, ecc.
● Metodo degli scenari: vengono identificate delle situazioni e il soggetto deve mettere in
ordine le possibili risposte;
● Detezione della memoria autobiografica (IAT);
Autobiographical Implicit Association Test (Sartori et al., 2008);
Prova computerizzata estremamente flessibile che non indaga tanto la simulazione,
quanto l'esistenza di una traccia della memoria autobiografica (memoria episodica).
L'aIAT non usa solo parole o immagini, ma frasi e sintomi complessi. Quattro concetti
(due target e due dimensioni). La condizione in cui i tempi di reazione sono più veloci è
quella congruente, poiché condividono la stessa risposta motoria con le frasi vere, in
presenza della traccia di memoria autobiografica.
I simulatori sembrano avere delle latenze maggiori dei normali nel rispondere a dei
quesiti, in quanto elaborano la risposta su due livelli: (1) inizialmente devono identificare
la risposta corretta, (2) poi devono escogitare quella errata.

● Uso del poligrafo: i cambiamenti in alcuni indici psicofisiologici sono in grado di


identificare la veridicità delle risposte di un soggetto tramite parametri come frequenza
cardiaca, ritmo ed ampiezza respiratoria, conduttanza cutanea, tensione muscolare,
temperatura periferica, etc. Ha un’accuratezza non più dell’80% per a ricerca scientifica
e può essere alterato da alcuni farmaci ansiolitici.
Il Control Question Test (CQT) confronta la reazione del soggetto a domande “rilevanti”,
ed è il più usato nelle investigazioni.
Domanda neutra: “Ti chiami John?”;
Domanda neutra: “Sei impiegato in una ditta di costruzioni?”;
Domanda di controllo: “Hai mai tradito la fiducia di qualcuno che si fidava di te?”;
Domanda rilevante: “Hai ucciso tua moglie?”.
Il Control Question Test (CQT) mostra una migliore accuratezza rispetto al caso, ma ben
lontana dalla perfezione. Le Corti americane, tra cui la Corte Suprema hanno
definitivamente dichiarato alla fine degli anni ’80 la nonammissibilità della prova
poligrafica. Continua il suo utilizzo in situazioni non giudiziarie (selezione del personale,
attendibilità di un testimone, veridicità delle affermazioni di un sospetto).
Il Guilty Knowledge Test (GKT) è una prova a scelta multipla che mira ad identificare la
conoscenza di un evento. Implica la necessità che esclusivamente il reo e gli inquirenti
siano a conoscenza di una serie di aspetti concernenti un reato. Alcune meta-analisi
mostrano una accuratezza nella identificazione di circa il 76% dei soggetti che “hanno
conoscenza” e del 83% di coloro che “non hanno conoscenza”.
● Descrizione simulata del disturbo.
Il simulatore molto spesso ha solo conoscenze di senso comune circa la sintomatologia
che caratterizza normalmente i disturbi. Il simulatore spesso sottostima la capacità dello
psicologo di identificare pattern di simulazione. Il disturbo psicologico viene
ingenuamente visto come “pervasivo” con una sottostima del valore probatorio del
confronto tra l’attuale stile di vita ed il disturbo riportato.
Il simulatore ha conoscenze parziali e “dilettantesche” riguardo il disturbo riferito, ad es.
che al trauma cranico seguano sempre gravi problemi di memoria o attentivi o di
processi altamente automatizzati o motori. Il soggetto può tendere a raccontare
spontaneamente molti dettagli (di cui ritiene di avere certezza), ma è riluttante a
rispondere a domande poste dallo psicologo. In tal caso cerca di essere il più possibile
“generico”.
● Intervista cognitiva
Introdotta da Fisher e Geiselman e si basa su quattro tecniche cognitive fondamentali:
- ricostruzione ambientale del luogo in cui è stato commesso il reato e dello stato
psicologico vissuto durante l’evento, ciò che il testimone stava facendo e pensando;
- far riferire qualsiasi dettaglio il soggetto ricordi dell’evento, anche quello che può
apparire più stupido e insignificante;
- rievocazione libera dell’evento (iniziare a raccontare dalla fine, da un evento
particolare, da metà ecc..), non utilizzando un ordine cronologico, poiché questo
potrebbe scatenare la tendenza che gli individui hanno di compensare le lacune
mnesiche con la ricostruzione delle inferenze compiute sugli eventi simili a lui
familiari;
- cambiare prospettiva, per esempio dal punto di vista di un altro testimone, per
ampliare la quantità di dettagli, facendo però attenzione al possibile rischio di
evocare ricordi fittizi. Il testimone, ovviamente, si trova in una situazione insolita,
possibilmente mai affrontata precedentemente (possibile insorgenza dell’ansia).
Consigliata in psicologia forense. Se una persona inventa avrà pensato ad un racconto che è
plausibile ma che non è particolarmente dettagliato perché non si è stati dentro alla situazione
che si va a raccontare. Il simulatore, entrando nei dettagli, è più probabile sbagli o dica di non
ricordare rispetto ad una persona onesta. Se l’intervista cognitiva viene fatta nell’immediatezza
è meglio perché così il simulatore non riesce a creare un racconto e risulta impreparato, cadendo
su più dettagli.

Utile è utilizzare la registrazione audio e video, perché anche noi potremmo essere traditi dalla
nostra memoria.

In nostro aiuto arriva l’utilizzo di test standard.


I simulatori non presentano una metodica univoca per simulare un test (Iverson e Binder, 2000;
Meyers e Diep, 2000). È stato anche identificato il Pattern of Performance Method (PPM) come
modalità forse più efficace per identificare le simulazioni con test neuropsicologici standard (Slick
et al., 1999).
Indici di sensibilità e specificità
• SENSIBILITA’ (SN): La probabilità di un risultato positivo del test in una persona che possiede la
caratteristica o la condizione di interesse (in questo caso la simulazione);
• SPECIFICITA’ (SP): La probabilità di un test negativo in una persona che non possiede la
caratteristica di interesse (cioè la simulazione), ma piuttosto, in questo caso, un trauma cranico;
• BASE RATE (P-Prevalenza), è la frequenza del disturbo o della condizione di interesse.

Esempio 1: somministriamo a 85 simulatori il MMPI2 e valutiamo il punteggio alla scala FBS


(Faking Bad Scale): 73 su 85 ottengono un punteggio di 22+ (I restanti 12 hanno <22). Qual è la
sensibilità di questo punteggio? Quanti simulatori ho correttamente identificato con questo cutoff?
Esempio 2: somministriamo a 88 traumatizzati cranici il MMPI2 e valutiamo il punteggio alla scala
FBS (Faking Bad Scale): 9 su 88 ottengono un punteggio di 22+ (I restanti 79 hanno <22). Qual è la
specificità di questo punteggio? Quanti traumatizzati cranici ho correttamente identificato come
onesti con questo cut-off?
Indici PPP e NPP
• POTERE PREDITTIVO POSITIVO (PPP): la probabilità della presenza di un disturbo o di una
condizione di interesse data da un esito positivo al test (in questo caso la simulazione) a seconda
della prevalenza;
• POTERE PREDITTIVO NEGATIVO (NPP): La probabilità dell’assenza di un disturbo data da un
esito negative al test, a seconda della prevalenza.

Quattro tipologie fondamentali di prove per la simulazione


Test semplicistici (floor effect): ad es.
• Rey 15-Item Test
• Word Recognition
• Dot counting Test
• The b Test
Test a scelta forzata (SVT): ad es.
• Test of Memory Malingering (TOMM)
• Letter Memory Test
• Digit Memory Test (DMT)
• Coin-in the-hand test
Interviste strutturate: ad es.
• SIRS
Scale di autodescrizione: ad es.
• SIMS

Rey 15 Item Memory Test


Serve ad individuare la tendenza a simulare o aggravare deficit di memoria. La maggior parte dei
pazienti con trauma cranico e molti soggetti con ritardo mentale in questo test ottengono prestazioni
nella norma. Presentazione di una configurazione con 15 item per circa 10 secondi. Enfatizzare la
difficoltà della prova.

La configurazione viene poi nascosta per altri 10 secondi, e si chiede al soggetto di riprodurre su un
foglio gli stimoli esperiti in precedenza. Il punteggio è calcolato sulla base del numero totale di item
rievocati. Lazak (1995) ha individuato empiricamente un cut-off di 9/15; è una prova tuttavia
«grezza»: in alcune ricerche si è osservata una scarsa specificità (troppi falsi positivi) e in taluni
contesti una scarsa sensibilità (troppi falsi negativi).

Dot Counting Test


Il principio di base consiste nel randomizzare il livello di difficoltà degli stimoli allo scopo di
verificare se la prestazione del pz. è correlata con esso. La prova è composta da due sottoparti:
- ungrouped dots: con punti in ordine sparso
- grouped dots: punti raggruppati in configurazioni
La seconda parte e’ piu’ semplice rispetto alla prima

The b Test
SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology)
È un self-report introdotto da Widows e Smith dal 2011 in italiano costituito da 75 item che
indagano sintomi o affermazioni, con risposta V/F. Per compilarlo sono necessari 10-15 minuti ma i
simulatori di solito impiegano più tempo.

Razionale del SIMS


- Colui che simula disturbi, tende ad esagerarne la portata;
- Non ne ha una conoscenza «genuina»: deve perciò ricorrere a stratagemmi (essere vago
o eccessivamente dettagliato) e «tirare ad indovinare» alle domande specifiche dello
sperimentatore;
- Di fronte ad un self-report, il simulatore ritiene ingenuamente che lo sperimentatore non
abbia modo di «scoprire la verità»;
- Il simulatore riferirà statisticamente più sintomi di colui che ha veramente il disturbo.

Sono possibili però dei FALSI POSITIVI ovvero individui sinceri o soggetti con sintomi reali che
vengono erroneamente giudicati come dei simulatori, ma anche dei FALSI NEGATIVI ovvero
simulatori che vengono giudicati come realmente affetti da disturbi.

Parametri di valutazione del test


- Sensibilità: probabilità che un simulatore venga identificato come tale. Il numero
rispecchia quanto la scala ha identificato correttamente il simulatore.
- Specificità: la possibilità che il soggetto “onesto” sia riconosciuto come tale. Una scala
buona deve quindi riconoscere chi imbroglia ma anche chi è onesto.
- Efficienza (hit rate): capacità globale di classificazione di un test.
- PPP Positive Predictive Power: probabilità che l’identificazione della presenza di
simulazione al test sia ottenuta da un simulatore.
- NPP Negative Predictive Power: probabilità che l’identificazione della assenza di
simulazione al test sia ottenuta da un soggetto onesto.

Rimane irrealistica l’idea di un’accuratezza del 100%. Gli strumenti di questo tipo sono giudicati
preferibili se hanno un’alta specificità a/o PPP: gli errori di falso positivo sono considerati peggiori.
È peggio quando un test “incolpa un innocente”
Istruzioni
Le domande a cui dovrà rispondere ci aiuteranno a comprendere meglio le diverse esperienze che
Lei sta vivendo. Qui vi sono alcune affermazioni standard le quali si riferiscono a diverse
esperienze che le persone potrebbero avere, quindi esse possono essere giuste per lei, oppure no. Per
favore, legga ogni affermazione e risponda se essa è più vera o più falsa per Lei. È importante che
Lei risponda a tutte le affermazioni, anche se alcune potrebbero sembrarle difficili e anche se non
Le sembra che si adattino a Lei.

Omissioni
Viene richiesto di rispondere a tutte le domande; il soggetto può non essere in grado di rispondere o
rifiutarsi di rispondere ad uno o più item (punteggio 0). Il protocollo non valido con omissioni >15.
Punteggio ad una Scala e Punteggio Totale non calcolabile con >3 risposte omesse in una singola
Scala. Anche un protocollo non valido può essere interpretato qualitativamente.
Scale del SIMS
● (P) Psicosi
15 item
Il soggetto riporta sintomi psicotici bizzarri o inusuali che non sono tipicamente presenti
nei pazienti psichiatrici;
Tra i sintomi bizzarri: 8-«Ho notato che la mia ombra si muove freneticamente anche se
io resto fermo» (V)
I sintomi atipici sono riscontrabili in pazienti psicotici, ma estremamente rari;
Es.: 28-«Credo che il governo abbia installato delle telecamere nelle luci degli stop per
spiarmi» (V)
Già un punteggio P>1 suggerisce la presenza di una simulazione, vista l’estrema rarità
dei sintomi psicotici riportati.

● (NI) Danno Neurologico


15 item
Il soggetto riporta sintomi neurologici illogici o atipici.
Tra i sintomi illogici «Recentemente ho scoperto che il mal di testa e le vertigini mi
vengono appena prima di dimenticarmi qualcosa» (V).
Sintomi molto rari: Es., 28-«Non ci sono stati cambiamenti nel mio olfatto» (F).
È necessario valutare se in anamnesi il soggetto presenta un trauma cranico o una
documentata lesione cerebrale (possibili difficoltà nella descrizione dei sintomi).
Punteggi NI>2 sono riscontrati molto raramente nei pazienti neurologici, per cui tali
punteggi inducono il sospetto di simulazione.

● (AM) Disturbi Amnesici


15 item;
Il soggetto riporta disturbi della memoria incoerenti con i quadri amnesici associati
tipicamente a lesioni o disturbi cerebrali.
• I sintomi riflettono una teoria ingenua e aspecifica dei disturbi della memoria: «La mia
vita passata e gli eventi importanti diventano offuscati per me quasi ogni notte» (V).
Sintomi atipici o rari: «Quando non riesco a ricordarmi qualcosa, i suggerimenti non mi
aiutano a ricordare» (V).
Punteggi AM>2 suggeriscono la presenza di una volontà di simulazione, vista la rarità ed
inconsistenza dei sintomi riportati.

● (LI) Bassa Intelligenza


15 item.
Il soggetto simula l’incapacità cognitiva generale o un deficit intellettivo.
Risposte approssimative: «La capitale dell’Italia è l’Ungheria» (V).
Risposte errate: «Alcide De Gasperi è stato il primo Presidente del Consiglio dei Ministri»
(F).
Un punteggio LI>2 induce il sospetto che il soggetto stia simulando.

● (AF) Disturbi Affettivi


15 item.
Il soggetto riporta sintomi atipici di tipo ansioso o depressivo: «Il mio umore va
peggiorando durante la giornata» (V)
Sono sintomi infrequenti: il punto è che il soggetto ne indica molti.
AF>5 suggerisce la presenza di simulazione.

● Scala Totale
SIMS Totale>14: è probabile che l’individuo stia inventando sintomi di disturbi cognitivi o
psichiatrici. Necessità o meno di un approfondimento successivo.
Punteggio totale > 14 = «Il punteggio totale ottenuto dal soggetto è di ___. Tale
punteggio è significativamente al di sopra del punteggio di cut-
off per l’identificazione di una sospetta simulazione. Questo
soggetto risponde positivamente ad item che descrivono sintomi
atipici in pazienti con reali disturbi psichiatrici o cognitivi, da ciò il
sospetto di simulazione. Conseguentemente si ritiene
necessaria una valutazione esaustiva della simulazione
(attraverso interviste strutturate, assessment neuropsicologico,
ecc.).
Punteggio totale <14 = «Il punteggio totale ottenuto dal soggetto è di ___.Tale punteggio
non risulta eccessivamente elevato, suggerendo in ciò che la
presentazione dei sintomi cognitivi e psichiatrici sia
paragonabile ai sintomi descritti da soggetti che hanno un
disturbo reale. Alla luce dell’assenza di ulteriori dati che
suggeriscano la presentazione di sintomi inventati, allo stato non
risulta essere necessaria una successiva indagine per la
valutazione della simulazione».

Cut-off
Sono stati scelti i punteggi che differenziavano meglio i soggetti sinceri dai simulatori. Il punteggio
Totale del SIMS mostra una stima di efficienza nelle discriminazione dei simulatori di circa il 95%.
La scala meno efficiente è la AF (74%), quella più efficiente la AM (89%).

Esercitazione
Caso di SN: Evidente caso di simulazione in cui in modo grossolano riporta sintomi in troppe
categorie diagnostiche.
Caso di MS: Riporta problematiche di ansia ma dal sims emerge più un problema intellettivo.
Appare quindi una persona un po’ ignorante ma che non sta però simulando. Il parametro fuori
norma è LI ma che si può considerare un’eccezione
SIRS-2 Structured interview of Reported Symptoms
Finalizzata ad identificare i soggetti che mettono in atto improprie affermazioni sui propri sintomi.
Il test è divisa in varie parti
- Indagini dettagliate 1 divise in domande grigie e bianche, differenza per sommare in
maniera diverse le diverse domande. Bisogna passare in rassegna queste domane
delle indagini dettagliate 1 e poi ci si dovrà ritornare (dopo essere andati avanti nel
test)
- Indagini generali 1
- Indagini ripetute 1. Terminate le indagini generale torno alla pagine iniziale delle
indagine dettagliate e si ripetono le stesse domande a distanza di qualche minuto
alla ricerca di incongruenze
- Si prosegue con indagine dettagliate 2
- Indagini generali 2
- Indagini ripetute 2

Sono 172 item da compilare in 40-65 minuti

8 scale primarie
1. Sintomi Rari (SR)
8 item
Alcuni sintomi e le loro caratteristiche non ricorrono frequentemente
«29-Secondo lei le persone hanno un odore strano? (…)»
«42-Mentre parla con la gente, inizia mai a creare rime con le parole?»

2. Combinazioni di Sintomi (CS)


10 item
Alcuni sintomi sono comuni presi singolarmente, ma molto raramente compaiono
associati
«50-Ha bisogno di lavarsi spesso le mani? Questo è in relazione ad alcuni poteri unici o
speciali che lei possiede?»
«124-Ha mai avuto la sensazione che delle persone la inseguissero? Ha notato un
aumento del suo appetito durante questi momenti?».

3. Sintomi Improbabili o Assurdi (IA)


7 item
Sintomi assurdi o che è estremamente improbabile che compaiano in una malattia reale
«35-Ha qualche credenza insolita sulle automobili? Lei crede che abbiano una propria
religione?»;
«141-I comuni insetti possono essere utilizzati per la sorveglianza elettronica?».

4. Sintomi Ovvi (SO)


15 item
Riferire la maggior parte dei sintomi delle principali malattie mentali non è tipico dei
pazienti aventi uno specifico disturbo
«1-Ha seri problemi con persone che vogliono leggere il suo pensiero?»
«8-Ha seri problemi con persone che parlano alle sue spalle?».
Calcolo: sommare SO1 pag. 3 e SO2 pag. 9 (QUELLI EVIDENZIATI)

5. Sintomi Psicologici Comuni (SPC)


17 item
Riferire i problemi psicologici più comuni come problema principale non è tipico di
pazienti che presentano effettivamente disturbi mentali
«5-Ha seri problemi con sentimenti di insicurezza?»
«13-Ha seri problemi nel prendere decisioni nella vita quotidiana?»
Sommare SPC 1 pag 3 con SPC2 pag 9 (NON EVIDENZIATI)

6. Selettività dei Sintomi (SEL)


32 item
I pazienti reali sono piuttosto selettivi e riferiscono e conoscono solo una piccola parte
dei problemi e dei sintomi
Conteggio del numero di Indagini dettagliate con risposta 1-Sì o 2- Insopportabile
Calcolo: sommare SEL1 pag. 3 e SEL2 pag. 9 (con punt. 1 o 2)

7. Gravità dei Sintomi (GRAV)


32 item
I pazienti reali pensano che la maggior parte dei sintomi sia gestibile; solo una piccola
parte li trova insopportabili
Conteggio del numero di Indagini dettagliate con risposta 2- Insopportabile
Calcolo: sommare GRAV1 pag. 3 e GRAV2 pag. 9

8. Sintomi Riportati vs Sintomi Osservati (RO)


12 item
I pazienti reali di solito non riferiscono molti più disturbi di quanto non sia osservabile
clinicamente
«59-Il suo respiro è veloce e ansimante quando è seduto fermo e tranquillo?»
«113-Trova difficoltà a sedersi su una sedia senza guardare sotto o dietro di questa?».

Altre scale della SIRS


a. Indice TM
È la somma delle risposte alle scale Sintomi rari (SR)
Combinazione di sintomi (CS), Sintomi improbabili o assurdi (IA) e Sintomi ovvi (SO)
Con 1 o più scale primarie probabili e TM>45: simulazione
Con 1 o più scale primarie probabili e TM=22-45: 50% probabilità, serve una valutazione
più dettagliata
Con 1 o più scale primarie probabili e TM=13-21: 34% probabilità.
b. Scala di classificazione SR-Totale
14 item di sintomi rari indipendente dalla SR (item che indicano chiara simulazione,
piuttosto che risposte rare o insolite)
È un indice che (>4) diventa decisivo in presenza di più almeno 3 scale primarie con
probabile simulazione (o 1 definita)
«36-Quando si trova fuori casa ha paura di cose che non possono farle male, come
l’erba o i fiori?»
«60-Si sente entusiasta o troppo buono guardando il telegiornale la sera?»

c. 6 Scale supplementari (VDO, SD, FI, SES, Indice SS e INC)


Valutazione diretta dell’onestà-VDO, «44-Le piace ingannare o prendere in giro
i medici?»: VDO>4 è considerato elevato.
Sintomi difensivi-SD, «61-Ha paura di invecchiare?»: può indicare negazione o
minimizzazione con SD<9

Fallimento improbabile-FI, errori improbabili nelle rime o nel formulare il


contrario di una parola comune. Significativo ma non probante con FI>5

Sintomi eccessivamente specificati-SES, «41-Sente rumori o voci innaturali?


Questi provengono esclusivamente dagli armadi?». Molto alto SES>11, alto con
4-10.

INDICE SS (Scale Supplementari), somma di VDO+SD+FI+SES (SS<4 stile


«disimpegnato»).

Inconsistenza dei sintomi-INC, somma delle incongruenze nelle Indagini dettagliate I e II.
Esaminato non affidabile con INC>6.
Alcuni item prevedono due domande di seguito:
● La prima non include contenuti bizzarri: se il soggetto risponde «No», non si va oltre
(punteggio 0);
● Si pone la seconda domanda in caso di «Sì» o di «Qualche volta»
● Principio di prudenza: Sì + Qualche volta = 1
Qualche volta + No = 0
Sì + No = 0
Procedura di somministrazione
È preferibile che il soggetto venga sottoposto eventualmente ad una Intervista Semi-strutturata (e a
test tipo-MMPI2) prima di questa Intervista Strutturata. È consigliabile aver stabilito un minimo di
rapporto con il soggetto esaminato. È consigliabile la videoregistrazione della prova in sede
peritale.

- Lettura item INDAGINI DETTAGLIATE I (pag. 3, item 1-16);


- INDAGINI GENERALI I (pagg. 4-8, item 17-70);
- Si torna a pag. 3, sezione INDAGINI RIPETUTE I (item 71-86);
- Lettura item INDAGINI DETTAGLIATE II (pag. 9, item 87-102);
- INDAGINI GENERALI II (pagg. 10-14, item 103-156);
- Si torna a pag. 9, sezione INDAGINI RIPETUTE II (item 157-172).
Capacità discriminativa
▪ Falsi positivi=2,5%
▪ potere predittivo positivo=.91
▪ potere predittivo negativo=.91
▪ classificazione corretta complessiva=.91

TOMM Test of Memory Malingering


Test molto accreditato per fare valutazione di simulazione
È composto di 3 libretti e non è altro che la versione seria e scientifica dell’esercitazione fatta
stamattina.
Introdotto nel 1996 da Tom N. Tombaugh della Carleton University di Ottawa.
È un Test specificatamente mirato alla identificazione della simulazione della memoria, Si inserisce
nel contesto del Symptom Validity Test. Ha la praticità, materiale che non implica contenuti
linguistici e ha un’ampia gamma di studi empirici per la validazione.
È il test internazionale più usato su questo argomento.

Si compone di due item di prova/esempio, un Trial 1, un Trial 2 e una prova di rievocazione


(opzionale).

I punteggi medi al TOMM al Trial 1 sono:


• 47,9 (Integri): il 70% circa ha 50-48.
• 43,9 (Danno cognitivo): il 30% circa ha 50-48.
• 46,3 (Afasia): il 45% circa ha 50-48.
• 45,9 (Trauma cranico): il 50% ha 50-48; il 15,4% ha <40.
• 41,0 (Demenza): il 22% ha 50-48; il 43% ha <40.

I punteggi medi al TOMM al Trial 2 sono:


• 50 (Integri): nessuno <45.
• 48,6 (Danno cognitivo): il 9% <45.
• 49,3 (Afasia): il 4,8% <45.
• 49,4 (Trauma cranico): il 2% <45.
• 45,7 (Demenza): il 27% <45.
I punteggi medi al TOMM al Retention Trial sono:
• 50 (Integri): nessuno <45.
• 49,5 (Danno cognitivo): il 3% <45.
• 49,8 (Afasia): nessuno <45.
• 49,6 (Trauma cranico): nessuno <45.
• 47 (Demenza): il 18% <45.

Istruzioni iniziali
L’esaminatore pone il libretto del test di fronte all’esaminato aperto alla seconda pagina: «Questo è
un test sulle sue abilità di apprendere e ricordare immagini di oggetti comuni. Per prima cosa, le
mostrerò 50 immagini, una alla volta. Poi le darò la possibilità di farmi vedere quanti ne può
ricordare».

Sample Trial
L’esaminatore apre il libretto del test di fronte all’esaminato aperto alla pagina Sample Trial e dice:
«Facciamo prima una prova con solo due immagini. Osservi attentamente ogni immagine e cerchi
di ricordarla. Non deve imparare il nome di ogni immagine. Si limiti a guardare ognuna di queste e
cerchi di ricordarla». Ogni immagine è mostrata per circa 3 secondi, con un intervallo di 1 secondo.

L’esaminatore mostra poi ogni pagina di riconoscimento e dice: «Mi indichi l’immagine che le ho
mostrato prima. Era questa (si indica l’immagine superiore) oppure questa (si indica l’immagine
inferiore)?». Se il soggetto non risponde dopo 10 sec. Gli si chiede di cercare di dare una risposta,
se sbaglia o è molto incerto, si ripete la procedura fino ad ottenere due risposte corrette.
Trial 1 Apprendimento
Dopo aver mostrato la pagina Trial 1: «Ora le mostrerò 50 immagini, una alla volta. Guardi ognuna
di queste e cerchi di ricordarla. Ha qualche domanda prima di iniziare?». Mostrare ogni immagine
per 3 sec. (con un intervallo di 1 sec.). Se il soggetto lamenta l’eccessiva rapidità: «Mi spiace, ma
devo mostrargliele in questo modo, una ogni 3 secondi». Accertarsi che il paziente osservi ogni
immagine (in caso, indicare l’immagine o battere sul foglio).

Se il soggetto denomina l’immagine: «Non deve ricordarsi il nome dell’immagine mostrata, ma solo
ricordarsi come appare/come è fatta». Stesso commento se viene chiesto all’esaminatore: «Come si
chiama…?». Se il soggetto continua a denominare le immagini, non si fanno ulteriori commenti. Se
il soggetto chiede di poter denominare le immagini, si risponde in modo affermativo.

Trial 1 Riconoscimento
Non appena è stata mostrata l’ultima immagine, si mostra al soggetto la prima pagina di
riconoscimento: «Indichi l’immagine che le ho mostrato precedentemente». Se il soggetto non
risponde dopo circa 10 sec. lo si può incoraggiare a tentare una risposta. La risposta viene riportata
sul foglio di scoring e viene dato un feedback al soggetto: «esatto/bene/perfetto, ecc.», oppure «No,
non è corretto, la risposta era questa (indica)».
Se il soggetto espressamente lo richiede, può essere dato anche un feedback sul risultato della
prova, diversamente si passa al Trial 2.

Trial 2 Apprendimento
Dopo aver aperto il secondo libretto alla pagina Trial 2 di fronte all’esaminato: «Ora le mostrerò
nuovamente le stesse 50 immagini, una alla volta. Guardi ognuna di queste e cerchi di ricordarla.
Ha qualche domanda?». Mostrare ogni immagine per 3 sec. (con un intervallo di 1 sec.).

Trial 2 Riconoscimento
Dopo aver mostrato l’ultima immagine, l’esaminatore mostra la prima tavola di riconoscimento:
«Indichi l’immagine che le ho mostrato precedentemente». Se il soggetto non risponde dopo circa
10 sec. lo si incoraggia a tentare una risposta.
La risposta viene riportata sul foglio di scoring (stesse modalità riguardo al feedback).

Retention Trial (opzionale)


La prova di Ritenzione è richiesta solo se il punteggio al Trial 2 e <45.
La prova avviene dopo circa 15 min., occupati con test non visivi (ad es. digit-span o matrici
attentive numeriche).
Il simulatore tipicamente fornisce prestazioni inferiori a questa prova rispetto al Trial 2, mentre
normalmente la rievocazione tende a migliorare (o a restare la medesima).
Dopo aver posto il booklet per la prova di ritenzione di fronte all’esaminatore: «Ricorda il libretto
che le ho mostrato poco fa e che conteneva 50 immagini? Vediamo ora quante ne ricorda». Si gira
la prima pagina: «Indichi l’immagine che le ho mostrato precedentemente». Se il soggetto non
risponde dopo circa 10 sec. lo si incoraggia a tentare una risposta. La risposta viene riportata sul
foglio di scoring (stesse modalità riguardo al feedback).

Interpretazione della prova


Cautela nelle interpretazioni, per le conseguenze derivate da una cattiva interpretazione. Falso
positivo: gravi conseguenze per il soggetto, in termini economici, di servizi, legali, personali,
professionali, ecc.
Falso negativo: vantaggi impropri per la persona, costi sociali, ridotta accessibilità per chi invece ha
diritto.

Regole decisionali
PRIMO: Un punteggio inferiore al caso ad ogni Trial indica la possibilità di simulazione (criterio
SVT).
Rispondendo a caso (50% risposte corrette) il punteggio è circa 25
Statistica binomiale (con intervallo di confidenza 95%), il range casuale è di 18-32
Chi ha un punteggio <18 è molto probabile che abbia sbagliato intenzionalmente (p<0,05);
con punteggio <16 (p<0,01)
Attenzione! Il simulatore molto spesso non ottiene punteggi così
bassi.
SECONDO: Un punteggio <45 al Trial 2 o al Retention Trial indica la possibilità di simulazione
(Floor Effect Strategy)
La performance degli «onesti» è elevatissima anche con disturbi neurologici o sintomi
psicologici
Nella popolazione generale il 95% delle persone ottiene il punteggio di 49 o 50
Solo i soggetti con demenza hanno probabilità di <45: nel 27% dei casi al Trial 2 e nel
18% dei casi al Retention Trial.

Vantaggi
Se il simulatore non viene riconosciuto col primo metodo, è probabile che mediante il secondo
metodo sia segnalato come fortemente sospetto. Vi è inoltre la terza fase: il simulatore può
erroneamente ritenere che il periodo di latenza debba implicare una perdita significativa di ricordi.
Materiale semplice da utilizzare e non-verbale.
Tempo di somministrazione rapido.

Comunicazione dei risultati


Report: descrizione accurata delle inferenze relative alla manipolazione deliberata, al tipo ed al
grado di distorsione. «I risultati alle prove neuropsicologiche indicano che il sig. Rossi ha esagerato
il suo disturbo mnesico. Per esempio, il suo punteggio al test di memoria TOMM (Tombaugh,
1996), è risultato significativamente più basso delle attese; tale punteggio può talvolta presentarsi
esclusivamente in presenza di una grave demenza, ma assai raramente (se non mai) in una persona
che ha subito un trauma cranico…».
Report deve avere un taglio esclusivamente fattuale e non accusatorio. In molti casi potrebbe essere
più appropriato concludere con
• «L’incoerenza dei risultati impediscono allo stato attuale una diagnosi»;
• «I risultati non sono coerenti con alcuna diagnosi nota»;
• «I risultati non sono coerenti con il quadro presentato»;
piuttosto che «il soggetto è un simulatore!».

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