LEZIONE VERROTTI 29 APRILE II PARTE

ARTRITI IDIOPATICHE GIOVANILI

LA FORMA SISTEMICA
una forma che colpisce una piccola percentuale di bambini, ma complicata
perch non ci aiuta l'et di esordio (pu esordire a qualunque et) e vi assenza di
coinvolgimento articolare per settimane o addirittura mesi. All'inizio abbiamo difficolt
a inquadrarla come forma di artrite proprio perch non c' coinvolgimento articolare
e questo spesso porta fuori strada il medico.
Allora da cosa caratterizzata questa forma?
Dalla febbre, quotidiana.
Per essere artrite sistemica deve perdurare per settimane e devono esserci dei
sintomi:
-FEBBRE
-RASH maculopapulare, sottile, sottocutaneo, non pruriginoso, evanescente,
scompare dopo qualche ora indipendentemente da ci che facciamo
-EPATOMEGALIA e SPLENOMEGALIA
-Ingrossamento GHIANDOLE e LINFONODI (linfonodi cervicali, ascellari,inguinali)
-iNTERESSAMENTO DELLE SIEROSE, SIEROSITI (pleura, pericardio, peritoneo)
La febbre alta, intermittente.
Il rash di solito dura poco, maculopapulare, e non prude. A volte con l'attrito si rende
pi marcato.
Se c' polisierosite rischiamo di non accorgercene. Se c' un versamento importante
ci aiuta l'auscultazione cardiaca: i toni parafonici sono un segnale importante di
interessamento pericardiaco.
La miocardite rara.
Dolore addominale si associa a sierosite addominale.
E poi ci sono segni aspecifici, come astenia etc.
Dopo alcuni mesi arriva l'interessamento articolare, ed poliarticolare e simmetrico
e colpisce indifferentemente piccole e grandi articolazioni. Le pi colpite sono polso,
ginocchio e caviglia.
Senza i sintomi dell'artrite non sappiamo come fare diagnosi, si fanno decine di
esami per cercare malattie infettive.

Gli esami di laboratorio ci aiutano poco: c' una lieve alterazione dell'emocromo
tipica delle infezioni, VES e PCR alte, il che guida la diagnosi verso una forma
infettiva che poi non si presenta.
Importante l'anemia microcitica, vale per tutti le artrite croniche ma soprattutto della
forma sistemica; un'anemia da sequestro per attivazione di macrofagi da parte del
sistema-istiocitario, per cui c' una carenza di ferro.
Abbiamo poi:
-aumento delle transaminasi
-riduzione dell'albumina
-Ig aumentate
-esame urine normali, ma va sempre richiesto perch la febbre persistente con dolori
pu essere sintomo precoce di Lupus.
Diagnosi differenziale:
-con tutte le malattie infettive che danno febbre persistente nel tempo. Quando
arrivano i dolori dell'artrite riusciamo a capire cos'.
-Malattie del connettivo: Lupus, abbiamo dei rash che possono ricordare quello della
forma sistemica (es. rash a farfalla)
-Malattie autoimmuni
-Febbre mediterranea familiare
-Tumori: specie i linfomi e le leucemie che possono esordire con febbre persistente
-Malaria, anche se poco frequente ci sono casi in aumento quindi va tenuta presente,
d sintomi simili.
Attenzione perch con la malaria si usa una terapia completamente diversa.
-Leishmania: esistono due forme, cutanea e viscerale. Per la AIG sistemica
dobbiamo tenere presente la forma di leishmania viscerale. Uno dei serbatoi della
leishmania il cane. D febbre persistente, che dura 2 settimane, con picchi molto
alti. Quasi sempre d epatosplenomegalia, ingrossamento delle ghiandole, anemia,
spesso anche piastrinopenia e leucopenia. La terapia della leishmania anche molto
diversa da quella per l'artrite. vero che possiamo trovare anticorpi anti-leishmania,
ma per fare diagnosi utile cercare i parassiti nella milza, tuttavia siccome
rischioso perch si potrebbe avere rottura della milza non si fa pi; per fare diagnosi
si usa l'aspirato midollare. Il parassita si trova nei globuli bianchi, spesso si trovano
mentre si fanno le analisi per la leucemia visti i sintomi simili.
Complicanze:
Non solo della AIG sistemica, ma si trova anche come complicanza di malattie
infettive come brusco rilascio di interleuchine e citochine di tipo infiammatorio:
bisogna essere tempestivi, il pz pu morire.

La sindrome della (? non si capisce) toracica va curata con terapia endovenosa di

corticosteroidi a dosaggio elevato; rara ma un'emergenza medica.
L'evoluzione dell'AIG sistemica favorevole, in met dei pz dopo 6 mesi migliorano.
Quando invece i sintomi persistono dopo 6 mesi possono esserci delle ripercussioni
sull'articolazione.
Cosa pu succedere?
1) l'artrite scompare insieme alla febbre e agli altri sintomi;
2) l'artrite persiste ma scompaiono i sintomi sistemici;
3)persiste l'artrite insieme ai sintomi sistemici, e il rischio di danno articolare alto a
causa della flogosi particolarmente intensa.
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FORME DI ARTRITE ASSOCIATE AD ALTRE MALATTIE INFIAMMATORIE
Le infiammazioni articolari possono precedere delle malattie come il morbo di Chron.
Si associa soprattutto a patologie intestinali; se sono presenti i sintomi intestinali c'
peggioramento della flogosi, quindi i sintomi dell'artrite peggiorano.
ARTRITE PSORIASICA
Come dice il nome si associa alla psoriasi, rara nel bambino.
Nell'adulto abbiamo una spondilite.
Nel bambino abbiamo una forma oligoarticolare asimmetrica, che col tempo pu
diventare poliarticolare.
Ci sono varie forme, tipicamente colpisce le articolazioni interfalangee.
Pu dare dei problemi alle unghie, quindi osservarle ci aiuta nella diagnosi.
Esami di laboratorio: ancora una volta, poco utili. E anche qui: se gli ANA sono
positivi c' rischio di iridocilite cronica.
Dal punto di vista funzionale la prognosi sfavorevole, spesso c' deformit.
Ovviamente sempre diagnosi differenziali con malattie del connettivo come il LES.
L'esame radiografico ci serve solo in fase avanzata per osservare un danno a carico
dell'osso, la riduzione dello spazio articolare, la fusione delle epifisi etc.
Ecografia: serve molto, ci fa vedere il versamento.
Altro esame utile la RM, lo studio della circolazione sinoviale grazie al gadolinio,
perch ci fa capire la gravit dello stato infiammatorio.
Scintigrafia ossea: poco utile, solo se si teme una problematica neoplastica.
Pensate comunque anche alle artriti settiche, che sono le forme pi frequenti.

Sono quasi sempre causate da batteri.

Possono essere causate da lesione diretta del germe sull'osso o articolazione
oppure per migrazione per es. da una cellulite vicina.
I sintomi sono quelli di una grave infezione: dolore, febbre.
L'esame standard l'artrocentesi. Vediamo una produzione di liquor purulento e
l'esame colturale ci permette di differenziare l'eziologia del caso.
RX aspecifico.
Terapia antibiotica per via endovenosa, non interrotta per almeno 21 giorni e poi
continuata. La sterilizzazione di un'artrite settica richiede tempi lunghi e una terapia
molto aggressiva.

LE ARTRITI REATTIVE
Ci sono poi artriti in cui processo infettivo precedente o concomitante all'artrite, ma
non lo ritrovo nell'articolazione, altrimenti sarebbe un'artrite settica, invece reattiva!
L'artrite reattiva successiva a un'infezione del tratto gemito-urinario o delle vie
respiratore. L'artrocentesi ovviamente qui non ci dice nulla, il liquido normale.
La terapia usa antinfiammatori, in genere i FANS vanno bene. Esami colturali
negativi.
L'esordio acuto e pu colpire grandi o piccole articolazioni.
Non c' mai un interessamento del cuore.
Malattie a cui dobbiamo pensare quando c' dolore alle articolazioni:
-Malattia di Lyme: l'agente patogeno la Borrelia, viene da morso di zecca.
-Tubercolosi: l'ingresso avviene per le vie respiratori superiori, l'interessamento
dell'osso molto particolare es. articolazione della mano. Basta fare una Mantoux
per verificare se c' TBC.
-Tumori ossei
-Leucemia e linfomi: utile l'incremento dell'acido urico e LDH, si fa uno striscio dalle
emocolture
Obiettivi della terapia: controllare l'infiammazione e tenuta a livello basso per evitare
le deformit.
-FANS per via orale (naprossene e ibuprofene) o infiltrazioni nelle articolazioni di
glucocorticoidi.
Se non abbiamo buoni risultati si passa alla terapia di secondo livello, composta da:
-IMMUNOSOPPRESSORI
-FARMACI ???

Ricordiamo che l'acido acetilsalicilico invece non va usato, se non nella malattia
reumatica e nella sindrome di Kawasaki, sia perch pu dare epatotossicit sia
perch la terapia molto lunga.
Nella forma poliarticolare si possono fare infiltrazioni di glucocorticoidi, qui pi che
nella forma sistemica vediamo una importante riduzione dei sintomi. Essendo
inibitori dell'acido folico bisogna associare la folina, l' acido folico, o si ha un danno
importante.
La terapia va prolungata per un certo tempo, alcuni mesi; se interrotta precocemente
si pu avere una ricomparsa dei sintomi.
Fra i farmaci di ultima generazione troviamo gli anticorpi monoclonali, che vanno in
competizione con il legame delle varie immunoglobuline a livello dei recettori
periferici; quindi competono con le molecole che attivano la flogosi. A differenza dei
farmaci precedenti possono curare il pz e modificare la storia naturale della malattia.
es. uno di questi farmaci blocca il TNF-alfa bloccando la produzione di interleuchina.
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LA MALATTIA DI KAWASAKI
una vasculite, le vasculiti esistono anche in et pediatrica. Questa colpisce i vasi di
medio calibro, ma esistono anche vasculiti che colpiscono vasi di grande calibro
(come la malattia di Takayasu che inizia dall'avventizia e va verso l'intima).
La Kawasaki colpisce i vasi di medio calibro di tutto l'organismo, quindi una forma
sistemica.
Colpisce bambini piccoli, in genere non si manifesta sopra i 6-8 anni, con incidenza
massima nei primi anni di vita (80% sotto i 4 anni).
Si pensato che ci fosse un trigger, un agente eziologico non mai stato identificato
ma probabilmente alla base c' un fatto infettivo.
Ha un range molto alto di incidenza, soprattutto in Asia; in Occidente abbiamo 4-5
casi su 100.000 bambini.
Colpisce pi i maschi.
Forse c' un fattore genetico predisponente ma non ne siamo ancora certi.
La malattia pu portare a morte per insufficienza cardiaca dovuta a interessamento
delle coronarie.
Ipotesi eziologiche:
-infettive, ma attualmente nessun agente infettivo stato identificato, solo
un'ipotesi.
Ancora una volta la diagnosi esclusivamente clinica, non esistono esami di
laboratorio che ci aiutano.
Non deve MAI mancare la febbre per almeno cinque giorni, quindi pensiamo alla
Kawasaki dal sesto giorno in poi, prima inutile pensarci.

Oltre alla febbre dobbiamo avere quattro di questi sintomi:

-alterazione di milza e linfonodi che si gonfiano
-edema e desquamazione mani e piedi
-rash polimorfo con interessamento del tronco, quindi prevalentemente lo troviamo
su torace e addome; seguito da desquamazione, come nella scarlattina
-iperemia congiuntivale che ricorda quella tipica del morbillo; una congiuntivite
secca
-eritema con desquamazione delle labbra che spesso di spaccano ed esce il
sangue, tutto il cavo orale si presenta arrossato, lingua compresa
-linfoadenopatia cervicale

La cosa insidiosa della malattia che questi quattro sintomi non compaiono tutti
contemporaneamente e quindi spesso il pz va seguito per settimane per osservare
tutti gli eventi.
Di fatto non ci sono esami diagnostici, ma alcuni possono aiutare, il pi utile
nell'ambito dell'emocromo una trombocitosi, con la conta piastrinica che va da
700mila a oltre un milione. Per va cercata al momento giusto, dopo i primi 14 giorni
di malattia, al 6^-7^ giorno lo troviamo normale l'emocromo, la piastrinosi avviene
dopo.
Di nessuna utilit la ricerca di indici di flogosi, l'aumento di VES e PCR si trova in
molte infezioni quindi non ci aiuta e cos pure l'albumina bassa, che un evento
aspecifico; quindi l'unico aspetto interessante la trombocitosi.
Se una vascultite sistemica vengono colpiti molti organi e apparati:
gastrointestinale, nervoso, articolare etc. Importante ricordare il coinvolgimento
cardiaco, ritroveremo una pancardite, qualunque parte del corpo pu essere colpita:
endocardite, pericardite, miocardite, insufficienza vascolare e possiamo avere
addirittura lo shock cardiogeno. Questo incide molto sulla prognosi.
Spesso si pu avere tosse e quindi sembra che il bambino abbia un'infezione del
tratto respiratorio.
Esistono le cosiddette "Kawasaki incomplete" in cui la febbre c' per abbiamo meno
di 4 criteri, quindi il medico deve stare attento a cercarli per fare la diagnosi; il rischio
di sviluppare aneurismi delle coronarie uguale alla forma completa, quindi avere
meno di 4 criteri non migliora la prognosi del bambino. Le forme incomplete si
presentano molto precocemente, sotto l'anno di vita.
Un bambino con febbre, linfonodi ingrossati, tosse etc. ci pu trarre in inganno e va
fatta diagnosi differenziale con decine di forme infettive (mononucleosi, leptospirosi,
streptococco beta emolitico di gruppo A ecc. ecc.). Vanno tenute da conto anche

manifestazioni allergiche e artrite idiomatica giovanile (febbre persistente), la

sindrome di Steven-Johnson (una reazione acuta da ipersensibilit) ecc.
La febbre il primo sintomo, che non manca mai, la conditio sine qua non; poi
abbiamo i primi due sintomi dell'elenco, ricordate dobbiamo averne almeno 4: umetto
VES e PCR, ma quel che conta trombocitosi dopo la 14esima giornata. In questa
fase iniziale di solito non ci sono le complicanze a carico delle coronarie, cio lo
sviluppo di aneurismi, che avvengono successivamente; vedete, poi c' la
desquamazione e l'alterazione ungueale. Per diciamo che l'importante fare
diagnosi nei primi 10 giorni di malattia, per intraprendere una terapia efficace per
prevenire lo sviluppo di aneurismi delle coronarie.
importante fare l'ecocardio, se non trattiamo tempestivamente si va incontro a
aneurisma delle coronarie e quindi insufficienza cardiaca. L'esame ecocardico ci
mette in evidenza le coronarie dilatate, la pericardite e l'insufficienza valvolare; gli
aneurismi possono essere importanti, anche di 8 mm!
Non tutti gli aneurismi portano a insufficienza cardiaca; in una buona percentuale si
riducono, o addirittura regrediscono completamente.
Terapia: le immunoglobuline, somministrate in un'unica dose una sola volte a
dosaggio universalmente accettato di 2 grammi per chilo; non sappiamo quale sia il
meccanismo preciso, competitivo, attivazione o altro, ma di fatto abbiamo una
riduzione significativa di formazione di aneurismi. Perch sia efficace la terapia va
intrapresa entro il decimo giorno di malattia, dopo non esistono evidenze di efficacia.
Le Ig danno immediata scomparsa di febbre e rash, il bimbo sta subito meglio.
In alcuni casi, per fortuna pochi, si ha la ricomparsa di febbre dopo poche settimane,
cio una recidiva della Kawasaki, e allora bisogna fare una seconda dose di Ig che
nel 70% dei casi risolvono il problema.
Nella sindrome di Kawasaki un'indicazione molto importante l'uso di acido
acetilsalicilico, perch bisogna usarlo sia in fase acuta (a dose alta ci d effetto
antinfiammatorio con scomparsa della febbre) e dopo, per 6-8 settimane, a dose
bassa, con effetto anti-aggregante, dobbiamo usare una dose anti-aggregante finch
non scompare la piastrinosi per scongiurare il rischio di trombosi. Quando le
piastrine tornano al valore normale si pu sospendere.