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Lorganismo umano produce acidi in quantit di 20.

000 mmol di H2CO3


(acido volatile) e di 80 mmol di acido non volatile.
La maggior produzione di acidi avviene come conseguenza della
respirazione cellulare.
La CO2 prodotta d origine alle seguenti reazioni:

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Gli acidi non volatili derivano dal metabolismo delle proteine introdotte
con la dieta (aminoacidi: metionina, cisteina).
Altri radicali acidi sono prodotti dal metabolismo di:
- zuccheri (per incompleta combustione)
- nucleoproteine (acido urico)
- composti contenenti fosforo inorganico

BILANCIO GIORNALIERO DELLO IONE H+

Enorme la quantit di H+ eliminati con la respirazione rispetto


allescrezione renale.
Gli H+ prodotti vengono immediatamente neutralizzati dai tamponi
circolanti prima di essere escreti.
Sullo ione H+ si esercita un rigoroso controllo da parte dellorganismo: la
[H+] nei liquidi extracellulari mantenuta tra 35 e 45 nanomoli per litro
(nmol/l).
Nel nostro organismo avviene una continua produzione di H+ e non di OH-
perci:
1) lacidosi pi frequente dellalcalosi
2) i meccanismi omeostatici sono pi efficaci sugli H+ che non sugli OH-.

DEFINIZIONE DI BRONSTED

ACIDO: sostanza in grado di donare protoni ad una base


BASE: sostanza in grado di accettare protoni

Quando un acido cede un protone si trasforma nella base coniugata:

H2CO3 H+ + HCO3-

H2PO4 H+ + HPO4-

Quando una base si lega ad un protone si trasforma nellacido coniugato.


Esistono sostanze che si possono comportare da acidi o basi a seconda
dellambiente in cui si trovano.
Non la carica elettrica che determina il carattere di acido o di base, ma
solo la tendenza a dissociarsi o ad associare H+.
Lacidit di una soluzione dipende dalla [H+] ed caratterizzata dal valore
di pH.

pH = - Log [H+]

La scala del pH inversa a quella dellacidit perci tanto pi basso il pH


tanto maggiore sar la [H+].

La [H+] nei liquidi biologici molto piccola e ammonta a circa 40 nmol/l cui
corrisponde un pH di 7.40

pH = 6.8 forte acidemia [H+]= 160 mmol/l


pH = 7.8 forte alcalemia [H+]= 16 mmol/l

Valori di [H+] compatibili con la vita sono compresi tra 160 mmol/l e 16
moml/l.

SISTEMI TAMPONE

Le soluzioni tampone hanno la propriet di manifestare insignificanti


variazioni del loro pH in seguito ad aggiunta di acidi o di basi.
Sistema tampone: soluzioni di acido debole (ossia poco dissociato) e della
sua base coniugata (sale dellacido con una base forte e quindi
completamente dissociato).

Acido debole HA Base coniugata BA

HA H+ A- H2CO3 + NaHCO3 + H2O

BA B+ A- NaOH H2CO3 + H+ HCO3

Se aggiungiamo H+ questi H+ vengono neutralizzati dagli A- della base


(completamente dissociata) e si forma HA (prevalentemente indissociato)

Alla reazione di dissociazione dell'acido possiamo applicare la legge di


azione di massa e calcolare la K di equilibrio (Ka)

Ka =[H]+ [A]/ HA [H] = Ka x [HA]/[A]

Passando ai logaritmi negativi:


pH= pKa + log [A]/[HA]


[A] deriva dalla dissociazione del sale BA

pH = pKa + log [sale]/[acido indissociato]

(EQUAZIONE DI HENDERSON HASSELBACK)

A parit di pKa, quindi, il valore di pH di una soluzione dipende dal


rapporto tra sale e acido indissociato. Inoltre quando il pH uguale al pKa
si hanno minime variazioni di di pH allaggiunta di acidi o alcali.
I tamponi dellorganismo si comportano come acidi deboli con un pKa che
si aggira intorno al valore del ph fisiologico.
I tamponi sono:
- Fosfato bibasico/ fosfato monobasico pK= 6.70
- Proteinato/proteine pK tra 5.40-9.40
- emoglobinato/emoglobina pK tra 5.46-9.40
- Bicarbonato/acido carbonico pK = 6.12

Quello pi efficace il tampone bicarbonato- acido carbonico perch,


quando una componente si altera (HCO3-), si verificano variazioni
compensatorie dell'altra (pCO2) attraverso il compenso respiratorio e
viceversa.

L'equilibrio tra CO2 , acido carbonico e bicarbonato:

H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3- da cui:

K= [H+] x [HCO3-] / [H2CO3 ]

[H2CO3 ] = [H2O+] x [CO2]

K= [H+] x [HCO3-] / [H2O+] x [CO2]


[H2O+] =K

[CO2] = PaCO2 x (legge di Henry)


La legge di Henry afferma che la quantit di gas fisicamente disciolto in
una soluzione direttamente proporzionale alla sua pressione parziale. La
concentrazione di CO2 data dal prodotto della PaCO2 per il coefficiente
di solubilit (= 0.03)

K= [H+] x [HCO3-] / PaCO2

[H+] = K x PaCO2 / [HCO3-]

pH = pK + log [HCO3-] / PaCO2

pK dellacido carbonico 6.1

log [HCO3-] / PaCO2 =1.3

pH= 6.1 + 1.3 = 7.40

Pertanto:

La concentrazione di ioni H+ determinata dal bilancio tra pCO2 e HCO3- .


importante non il valore assoluto di H+ e quindi il pH ma il rapporto tra
PaCO2 e HCO3-
In condizioni di normalit il pH viene mantenuto entro limiti alquanto
ristretti (7.35-7.45) attraverso un sistema di controllo della PaCO2 (35-
45 mmHg) e della [HCO3-] (22-26 mmHg)

Il pH intracellulare oscilla in un intervallo di valori pi ampi (6.50-7.35) in


relazione alla funzione svolta dal tessuto o dall'organo.

Il pH condiziona alcune funzioni, quali:


- attivit enzimatica
- struttura tridimensionale delle proteine
- equilibri di membrana (canali ionici, giunzioni cellulari)
- legame intracellulare del Ca++
- attivit ormonali
- proliferazione cellulare

Un pH fisiologico di 7.40 corrisponde ad una [H+] plasmatica di 40nmol/l

Tra 7.10-7.50 ogni variazione di 0.01 unit di pH corrisponde ad una


variazione in senso opposto della [H+] di 1 nmol/l

pH 7.35 variazione 0.05 [H+] = 40+5 = 45nmol/l

pH 7.47 variazione 0.07 [H+] = 40-7 = 33nmol/l

Quando il valore di pH tende a muoversi al di sotto o al di sopra di 7.40 si


parla rispettivamente di ACIDOSI o ALCALOSI
Questi termini descrivono solo il verso nel quale si muoverebbe il pH se il
disturbo non fosse compensato.
Il valore attuale del pH del sangue si indica con acidemia (pH< 7.35) o
alcalemia (ph> 7.45)

Ad esempio pu esistere uno stato di acidosi senza acidemia quando il pH


viene mantenuto nel suo range normale da meccanismi di compenso, oppure
di acidosi con acidemia quando il meccanismo di compenso viene meno. Lo
stesso vale per l'alcalosi.

L'acidosi ( e l'alcalosi rispettivamente) si definisce respiratoria quando le


variazioni interessano la PaCO2, si definisce al contrario metabolica
quando la variazione primitiva interessa i bicarbonati [HCO3-]

Ogni disturbo primitivo dell'equilibrio acido base (EAB) si associa ad un


disturbo secondario di compenso di segno opposto. L'alcalosi metabolica
( HCO3-) evoca un processo compensatorio di segno opposto
impropriamente chiamato alcalosi respiratoria. L'acidosi respiratoria
(CO2) evoca l'alcalosi metabolica.
Il disturbo dell' EAB pu essere semplice quando l'alterazione unica
accompagnata dal suo meccanismo di compenso fisiologico (respiratorio o
renale) oppure complessa o mista quando si associano due o pi disturbi
semplici.

La natura del vizio primitivo indicata dal valore di pH.

COMPENSO RESPIRATORIO: La capacit del sistema respiratorio di


mantenere una CO2 quasi costante aumenta enormemente lefficienza del
tampone bicarbonato. I polmoni espellendo 330 litri di CO2 al giorno
eliminano lequivalente di 15000 mmoli di H+ a fronte di una escrezione
renale quotidiana di 50-100 mmoli di H+. Il metabolismo tessutale
produce CO2, che passa in soluzione semplice nel plasma. La CO2
liposolubile per cui passa rapidamente nelle emazia, dove lenzima anidrasi
carbonica catalizza la formazione di acido carbonico. Questo si dissocia in
HCO3- e H+. Questi ultimi si combinano con lemoglobina. La capacit
tampone dellemoglobina potenziata dal simultaneo rilascio di O2. Dato
che lH+ viene rimosso, la reazione continua a produrre HCO3- che
fuorisce dalla cellula nello scambio con gli ioni cloro, impedendo al HCO3-
di accumularsi nei globuli rossi. La presenza di anidrasi carbonica nel
globulo rosso e leliminazione del prodotto finale nel plasma mediante lo
scambio con i cloruri consentono lincessante captazione di CO2 e
linstaurarsi di un equilibrio nel tempo di transito del flusso capillare. Nei
polmoni la PaCO2 si abbassa ed il processo si inverte, il HCO3- entra nel
globulo rosso nello scambio con il cloro. Della CO2 prodotta dalla
respirazione tessutale l80-90% trasportato come HCO3- ed il .5%
fisicamente disciolto.
Il sistema ventilatorio fornisce il compenso ai disturbi metabolici
dell'EAB attraverso variazione della ventilazione mediate dai recettori
H+ sensibili del glomo carotideo e della porzione inferiore del tronco
dell'encefalo.
L'acidosi metabolica stimola i chemocettori ventilazione alveolare
PaCO2 alcalosi respiratoria

Il compenso respiratorio per una acidosi metabolica acuta pi elevato


che per una acidosi metabolica cronica. Quando la funzione renale
normale si ha subito una aumentata escrezione di H+ (come fosfati). Dopo
diversi giorni la produzione di NH4 aumenta divenendo cos il meccanismo
pi importante per eliminare gli ioni H+ in eccesso.

L'alcalosi metabolica inibisce i chemocettori ventilazione alveolare


PaCO2 acidosi respiratoria

COMPENSO METABOLICO: La perdita di CO2 dai polmoni esaurisce la


riserva corporea di; per mantenerla i reni devono conservare bicarbonato
presente nellultrafiltrato e rigenerare quello consumato per tamponare
gli acidi. Cos i reni oltre a provvedere allescrezione degli acidi fissi non
volatili (amminoacidi provenienti dalla dieta contenenti zolfo e acido
fosforico proveniente da varie fonti di fosfato organico), mantengono una
concentrazione ematica di HCO3-costante per consentire incessantemente
unadeguata azione tampone prima di tale escrezione. Il riassorbimento di
HCO3- si attua a livello del tubulo convoluto prossimale dove il HCO3- viene
riassorbito sotto forma di Na HCO3- scambiando Na con H+ che viene
escreto come H2O. LH+ viene generato dallanidrasi carbonica nelle cellule
tubulari prossimali, mentre il HCO3- passa nel sangue peritubulare. Gli ioni
H+ vengono escreti reagendo con lammoniaca (NH3 prodotto della
deaminazione di amminoacidi come la glutamina) e con HPO4--.

I reni provvedono al compenso dei disturbi respiratori.

Acidosi respiratoria ( PaCO2) riassorbimento HCO3- e eliminazione


HCO3- pH alcalosi metabolica
Alcalosi respiratoria ( PaCO2) riassorbimento HCO3- e
eliminazione HCO3- pH acidosi metabolica

N.B. la risposta renale non immediata ma inizia da evidenziarsi in 6-12


giorni ed aumenta lentamente
EGA (Emogasanalisi)

- pH: 7.36-7.46
- pCO2 : 36-44 mmHg
- HCO3- 22-26 mEq
- pO2 nei soggetti che respirano O2 in normocapnia il valore
atteso di pO2 dipende dalla FiO2 perci PaO2 = 5 x FiO2

Parametri derivati

BICARBONATI PLASMATICI (HCO3-)

Calcolati con l'equazione di Hendelson-Hasselback dopo aver introdotto i


valori di pH e pCO2 misurati

BICARBONATI STANDARD (SBC)

la concentrazione di HCO3- nel plasma dopo che il sangue completamente


ossigenato stato equilibrato con una pCO2 di 5.3 KPa a temperatura <
37C (poich 0.13 Kpa corrispondono ad 1 mmHg, la pCO2 considerata sar
pari a 40 mmHg); in questo modo le alterazioni dei bicarbonati dovute alla
ventilazione verrebbero corrette

SBC < 24 mmol/l = acidosi metabolica


SBC > 24 mmol/l = alcalosi metabolica

BASI TAMPONE (BB= buffer base)


Concentrazione totale equivalente di tutti i componenti tamponanti
anionici del sangue: emoglobina, bicarbonati, proteine plasmatiche e
fosfati. Tale concentrazione pari a 48 mmol/l.

ECCESSO BASI

Indica la deviazione in mmol/l delle basi tampone rispetto al valore


normale (48 mmol/l) sia nel senso di un aumento (alcalosi) che nel senso di
una diminuzione (acidosi)

DIFETTO DI BASI = ECCESSO DI BASI NEGATIVO

Quale indice del fattore tampone metabolico l'eccesso di basi possiede


alcuni vantaggi: include l'Hb, ha un valore normale pari a zero e le sue
variazioni sono espresse in termini quantitativi. Tutte queste
caratteristiche lo rendono il tampone pi semplice.

ECCESSO BASI LIQUIDO EXTRACELLULARE

Si riferisce all'intero ammontare dei fluidi dell'organismo di cui il sangue


rappresenta solo il 37%.
Ciascuno dei fluidi extracellulari ha una differente capacit tamponate:
l'eccesso basi dell'intero compartimento fluidico rappresenta il miglior
modo per esprimere l'eccesso di basi in vivo.

GAP ANIONICO

Parametro dello stato acido-base utilizzato nella valutazione di pazienti


che presentano acidosi metabolica allo scopo di determinare se il
problema sottostante sia una accumulo di H+ o una perdita di bicarbonato
(diarrea)
La legge dellelettroneutralit impone che non via sia differenza
significativa tra la somma di tutte le cariche cationiche presenti
dellorganismo.
Equilibrio elettrochimico: [Anioni] =[Cationi]
Tutti gli ioni partecipano tanto quelli misurati routinariamente (Na, Cl,
HCO3) che quelli che non vengono misurati (CNM,ANM)

Na + CNM = (Cl + HCO3) + ANM da cui si ricava

Na - (Cl + HCO3) = ANM - CNM

CNM

Ca 5 mEq/l

P 4.5 mEq/l 11mEq/l

Mg 1.5 mEq/l

ANM

Proteine 15 mEq/l

Acidi organici 5 mEq/l


23mEq/l
Fosfati 2 mEq/l

Solfati 1 mEq/l
ANM - CNM esprime l'eccesso di anioni non misurati = GAP ANIONICO

Esso rappresenta la somma di tutte le cariche anioniche diverse dagli ioni


Cl - e HCO3- necessarie a bilanciare, entro i confini dellelettroneutralit,
le cariche cationiche fondamentalmente rappresentate dal Na+.

GAP ANIONICO = 12 mEq/l.

La differenza di cariche dei due gruppi mostra un eccesso di anioni ed


dovuta alle proteine plasmatiche.
Una diminuzione del 50% delle proteine plasmatiche porta ad una
diminuzione del 75% del GAP anionico da 12 a 4 mEq/l
Dal momento che la maggior parte delle proteine plasmatiche
rappresentata dalla albumina avremo come conseguenza che una
diminuzione di albumine comporter una diminuzione dell'Anion Gap

GAP ANIONICO NORMALE: acidosi metabolica da perdita di HCO3 =


acidosi metabolica ad anion gap normale ipercloremica. La perdita di HCO3
viene bilanciata da un aumento degli ioni Cl proporzionale alla diminuzione
degli ioni bicarbonato

GAP ANIONICO AUMENTATO: acidosi metabolica da accumulo di H+


(acidosi lattica). L'acido forte reagisce con il bicarbonato di sodio per
formare il corrispondente sale sodico ed acido carbonico. Questultimo
viene eliminato per via polmonare dopo disidratazione a CO2

H+ X- + NaHCO3- Na+ X- + H2CO3 H2 O + CO2

Il risultato che un anione misurato (HCO3) viene sostituito da un anione


non misurato che va sostituirsi allanione fisiologico (Cl) ANM
GAP ANIONICO acidosi metabolica ad anion gap aumentato
ipocloremica

Gli esami fondamentali di cui ci si avvale per comprendere le variazioni


dell'EAB sono:
- EGA
- quadro elettrolitico

L'EGA consente la classificazione del tipo di squilibrio (metabolico,


respiratorio, misto); mentre il quadro elettrolitico consente la definizione
di qualche variazione (alcalosi cloruro-sensibile o cloruro-resistente,
acidosi ipercloremica o ipocloremica)

ACIDOSI METABOLICA

- produzione di acidi non volatili (chetoacidosi diabetica, acidosi


lattica)

- escrezione di acidi per via renale

- perdita di basi

- apporto esogeno di acidi

Le patologie renali sono le cause pi frequenti delle acidosi metaboliche


croniche (compresa l'acidosi tubulare renale)
Il principale difetto la diminuita capacit di eliminazione dello ione
ammonio.
alterato, tuttavia, anche il meccanismo dei bicarbonati che tendono a
diminuire in maniera progressiva.
La causa pi comune di acidosi metabolica acuta l'aumentata produzione
di acidi non volatili (chetoacidosi diabetica, etilica, da digiuno), acidosi
lattica (shock, ipossia, farmaci quali la fenformina, tossici quali il
metanolo, salicilati)
Altre cause frequenti sono rappresentate dalla perdita di basi come si
verifica nella diarrea o ad opera di inibitori dell'anidrasi carbonica;
oppure dall'eccessivo apporto di acidi: aminoacidi, NaCl, NH3.

ALCALOSI METABOLICA
E dovuta principalmente a perdita di ioni H+ dal tratto gastroenterico
(principalmente dallo stomaco) o dai reni, ma viene sostenuta anche da un
riassorbimento di bicarbonato. Questo recupero frequentemente
stimolato dalla deplezione dei liquidi circolanti.
Nell'alcalosi metabolica conseguente a vomito e terapia diuretica,
infatti, la perdita di cloruri si accompagna ad aumento dei bicarbonati
plasmatici: essendo il cloro meno disponibile per il riassorbimento renale
con il sodio (che viene messo in atto per ripristinare il volume circolante),
il recupero di sodio avviene contro escrezione di H+ e recupero di HCO3-
L'alcalosi richiederebbe l'escrezione di bicarbonato di sodio e questo
comporterebbe un'ulteriore perdita di volume, l'organismo si preoccupa
principalmente di conservare il volume di liquidi circolanti a spese del pH
extracellulare. In queste situazioni si ha , quindi paradossalmente
emissione di urine acide con alcalemia extracellulare
La terapia si basa sulla somministrazione di cloruro di sodio che rende il
tubulo meno avido nel riassorbimento di sodio; inoltre, nel recupero
lanione pi disponibile nellaccompagnare il sodio il cloro ed il
bicarbonato pu essere escreto.

Nell'alcalosi da aumento dei mineralcorticoidi si verifica la stimolazione


della secrezione di H+ e il conseguente riassorbimento di HCO3-; in tale
alcalosi non c' deficit di volume e pertanto essa non risponde alla terapia
con cloruro di sodio.

Alcalosi da diminuzione di potassio (diarrea, cirrosi): l'ipokaliemia


stimola la fuoriuscita di potassio dalle cellule, Na+ e H+, per mantenere
l'elettroneutralit, entrano nelle cellule perci avremo alcalosi
extracellulare ed acidosi intracellulare.
L'acidosi intracellulare nelle cellule tubulari del rene favorisce
l'escrezione di H+ ed il riassorbimento di HCO3-
NB: il compenso respiratorio allalcalosi metabolica poco efficiente
poich lipoventilazione finalizzata alla ritenzione di PaCO2 determina
ipossiemia. Questultima a sua volta stimola i centri del respiro.

ACIDOSI RESPIRATORIA

E causata da una riduzione della ventilazione alveolare che provoca un


incremento della e quindi di H2CO3. Nella fase acuta prima dell'intervento
del compenso renale l'acido formato (H2CO3) neutralizzato dai tamponi
cellulari, l'Hb e le proteine. Il risultato di questo tamponamento poco
efficace. Laumento preesistente della PaCO2 stimola il compenso del
rene che interviene dopo alcuni giorni eliminando H+ e recuperando HCO3-.

ALCALOSI RESPIRATORIA
E dovuta ad un aumento della ventilazione alveolare con conseguente
diminuzione della PaCO2
Nella fase acuta la diminuzione di acidi volatili circolanti richiama H+ dalle
cellule nei fluidi extracellulari dove si combina con il HCO3- :

H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2 O

Se l'ipocapnia persiste, si manifesta il compenso renale, con diminuita


escrezione di H+ e NH4 ed aumentata eliminazione di HCO3-