Insufficienza respiratoria acuta (IRA)

Ogni condizione morbosa che provochi, direttamente o indirettamente,

una riduzione della PaO2 con o senza laumento della PaCO2.
Lipossiemia pu essere definita come una riduzione della PaO2 (< 60
mmHg) o anche della SaO2 (<90 mmHg).
LIRA una sindrome clinica causata da molteplici alterazioni patologiche
che possono interessare non solo il parenchima ed i vasi polmonari, ma
anche il SNC, i nervi periferici, i muscoli respiratori e la gabbia toracica.
LIRA pu essere dovuta a:
Cause polmonari
Cause extrapolmonari
LARDS rappresenta una delle forme di IRA di origine polmonare pi
frequentemente causa di ricovero in TI. Non una malattia primitiva , ma
piuttosto una complicanza che si verifica allorch altre malattie producono
una forma severa e progressiva di risposta infiammatoria sistemica.

Eziopatogenesi
La patologia di base dellARDS un processo infiammatorio diffuso che
coinvolge entrambi i polmoni. La consolidazione polmonare nellARDS
originata da unattivazione sistemica dei neutrofili circolanti. I neutrofili
attivati aderiscono allendotelio vascolare nei capillari polmonari e
rilasciano il contenuto dei loro granuli citoplasmatici (enzimi proteolitici e
metabolici tossici dellossigeno) danneggiando lendotelio e provocando
unessudazione di tipo lesionale nei capillari del parenchima polmonare. I
neutrofili ed altri mediatori dellinfiammazione possono quindi accedere al
parenchima polmonare e sostenere il processo infiammatorio.
Linfiammazione produce alla fine la lesione polmonare.
Molte condizioni predispongono allARDS. Caratteristica comune
lattivazione dei neutrofili nella circolazione polmonare o sistemica.
Condizioni comuni che predispongono allARDS:
Ipertensione endocranica
Lesioni polmonari (contusione, infezione,radiazioni, gas irritanti)
Pancreatite
Sepsi
Trasfusioni multiple
Politrauma ed ustioni
CID
Shock
Insufficienza epatica
Bypass cardiopolmonare
Chetoacidosi diabetica
Uremia
AIDS
Tossici (farmaci, glicole etilenico, chemioterapici)
Embolia da liquido amniotico e gassosa

Definizione
LIRA delladulto (ARDS) viene, attualmente distinta in base sia alla
gravit che al tempo di insorgenza in:
-Danno polmonare acuto (ALI), in genere meno grave, fase precoce
dellIRA
-Sindrome da Distress Respiratorio Acuto (ARDS), pi severa, fase
tardiva
LARDS rappresenta, in realt, levoluzione infausta dellALI
La definizione attuale di insufficienza respiratoria acuta la seguente:
1. esordio acuto
2. ipossiemia:
ALI: PaO2/FiO2 300 mmHg (ma >200 mmHg) (FiO2= frazione di O2
inspirata)
ARDS: PaO2/FiO2 200 mmHg
3. infiltrati polmonari diffusi e bilaterali allesame radiografico standard
4. assenza di segni clinici di edema polmonare cardiogeno (PCWP<
18mmHg
La definizione di ALI/ARDS deve, tuttavia tenere conto non solo della
gravit del danno parenchimale polmonare (scambio gassoso: PaO2/FiO2),
ma anche della concomitante disfunzione di altri organi, della causa
dellIRA, delle patologie associate (Metodo GOCA: Gas exchange, Organ
failure, Cause, Associated diseases)
Caratteristiche dellARDS

ipossiemia severa resistente FiO2=0.40)

infiltrati polmonari con distribuzione periferica (Rx Torace: carattere
diffuso*, TAC: distribuzione zonale disomogenea**)

assenza di ipertensione capillare polmonare

compliance polmonare bassa da riduzione del parenchima sano
baby lung***
*La distribuzione degli infiltrati diversa da quella che si osserva
nelledema polmonare cardiogeno: in questo le opacit sono soprattutto
presenti a livello degli ili e delle basi
**Il confronto tra le immagini radiologiche tradizionali (RX) in
proiezione antero-posteriore e quelle ottenute mediante TAC ha
dimostrato che ci che sembra avere carattere diffuso nellimmagine
RX tradizionale ha una distribuzione disomogenea allindagine TAC.
Accanto a zone dense esistono zone normalmente aerate; le zone dense
occupano anche se non esclusivamente, le zone gravitarie. La
prevalente distribuzione delle opacit nelle zone dorsali, quando il
malato viene esaminato in posizione supina si trasforma in una
distribuzione nelle zone ventrali quando al malto viene fatta assumere la
posizione prona. Ci che non muta, in queste condizioni la tendenza
alla distribuzione gravitaria delle lesioni. LARDS colpisce, pertanto,
in maniera omogenea tutto il polmone; lapparente disomogeneit delle
immagini radiologiche (TAC), con presenza di addensamenti
parenchimali nelle zone gravitarie dovuta al differente contenuto
aereo del polmone in conseguenza di fenomeni di atelettasia da
compressione (essendo latelettasia conseguenza della compressione
essa pu essere eliminata dalla applicazione di una pressione positiva di
fine espirazione Le zone malate, che divengono apparentemente sane
solo per effetto del cambiamento di posizione, sono in realt zone la cui
condizione di malattia viene rivelata solo dallassunzione di una
posizione gravitaria. Laumento delle opacit polmonari lungo lasse
gravitario che si osserva nel malato (in posizione supina e prona)
legata ad una riduzione del contenuto di aria lungo lasse gravitario.
 Tale riduzione, secondaria al cambio di posizione (supina o prona), si
osserva sia nel soggetto sano che in quello malato. Ci che cambia la
velocit con cui si stabilisce la riduzione del contenuto aereo nel
passaggio dalle zone antigravitarie a quelle gravitarie. Nel paziente
affetto da ARDS pi veloce. Il polmone affetto da ARDS pesa 2-3
volte di pi del polmone sano, esso rimane, pertanto, compresso dal
suo stesso peso. La riduzione della compliance del polmone ridotta
non tanto per la minore elasticit del polmone edematoso quanto per la
riduzione del volume polmonare contenente aria.
Sulla base alla distribuzione del rapporto ventilazione/ perfusione
vengono distinte 3 zone polmonari:
Zona H (healthy): sana, gli scambi gassosi avvengono normalmente
Zona R (recruitable) recuperabile ad una funzione normale mediante
applicazione di una pressione positiva di fine espirazione. Il miglioramento
degli scambi gassosi e laumento della compliance polmonare nei pazienti
trattati con lapplicazione di una pressione positiva da attribuire al
reclutamento di zone R che si trasformano in zona H.
Zona D (diseased) esclusa dalla ventilazione per un probabile processo di
consolidamento (shunt vero, VA/Q=0) zona perfusa, ma non ventilata.
La sua presenza e la sua estensione rende ragione della gravit
dellipossiemia e della riduzione del compliance polmonare.
***Nelle situazioni di ARDS grave, la quota di polmone funzionalmente
escluso pu raggiungere il 70-80 %: solo il restante 30-20 % costituito da
zone funzionalmente utili ai fini dello scambio gassoso. Da queste
considerazione nata la definizione di baby lung.
NB. La compliance polmonare definisce la distensibilit del polmone,
linverso della elasticit polmonare ed espressa come la variazione
V/
di volume indotta da variazioni di pressione ( P). In un polmone
con compliance aumentata minime variazioni di pressione inducono
un aumento notevole di volume, in un polmone con compliance ridotta
elevate variazioni di pressione inducono minime variazione di volume.
In corso di ARDS la riduzione della compliance non dovuta tanto
alla minore elasticit del polmone edematoso quanto alla riduzione del
volume polmonare contenente aria per il fenomeno dellatelettasia da
compressione. Nellinsufficienza respiratoria cronica riacutizzata,
laumento della compliance dovuta alla distruzione delle fibre
elastiche del parenchima polmonare (=ridotta tendenza del polmone a
retrarsi) responsabile di un aumento degli spazi aerei.
Fasi evolutive dellARDS
Fase essudativa caratterizzata dalledema alveolare, ricco di proteine
associato ad estesa infiltrazione cellulare dellalveolo e dellinterstizio
polmonare con prevalenza dei granulociti neutrofili. E presente una grave
lesione dellendotelio capillare ( permeabilit) e dellepitelio alveolare
(cellule alveolari di I tipo). (Una parte del liquido trasuda nel cavo pleurico
ed responsabile del versamento pleurico nei pazienti con ARDS).
Tale quadro anatomopatologico responsabile di ipossiemia, di riduzione
della compliance polmonare. Lapplicazione, tuttavia, di una PEEP in
grado di mantenere aperti spazi aerei e di reclutarne nuovi .
Fase proliferativa distinta in due stadi: subacuto (fase della
proliferazione) e cronico (fase della fibrosi).
Stadio subacuto (dopo 5-7gg dallesordio): si osserva un esteso
interessamento dellinterstizio polmonare, proliferazione di cellule
alveolare di tipo II che sostituiscono le cellule di tipo I distrutte, aumento
dellattivit fibroblastica e del collagene.
Stadio cronico (fine II settimana): si osserva evoluzione del processo
fibrotico con rimodellizzazione del polmone ( distruzione della normale
architettura, enfisema, obliterazione vascolare, fibrosi). E presente una
maggiore predisposizione allinfezione (da scarso apporto di sangue,
difettoso drenaggio linfatico, difetto di clearance mucociliare, presenza di
materiale proteico).

Fisiopatologia
Lipossiemia il risultato di un processo di accumulo di liquido dapprima
nellinterstizio poi nellalveolo responsabile della formazione di zone
escluse dalla ventilazione e quindi di uno shunt intrapolmonare. In circa la
met dei pazienti affetti da ARDS il polmone si comporta come se fosse
costituito da due vasti compartimenti: uno ventilato e perfuso, laltro solo
perfuso. Nellaltro 50% di pazienti la distribuzione del V/Q non ha
carattere cos radicalmente definito, in quanto esistono zone che
mantengono la perfusione, ma che risultano scarsamente ventilate: sono
zone parzialmente colpite, chiuse durante lespirazione, ma ancora capaci
di aprirsi durante linspirazione.
Le cause di ipossiemia nellARDS sono dunque da ricercare nellesistenza
di un shunt. Quanto pi grave lo shunt tanto pi grave lipossiemia.
Lipercapnia non costituisce una caratteristica importante dello shunt
intrapolmonare se non per uno shunt molto elevato.
In realt in una fase iniziale presente normo-ipocapnia secondaria
alliperventilazione indotta dallipossiemia. Pi avanti nel corso della
malattia pu comparire lipercapnia (sepsi, NPT ricca di glucidi, aumento
dello spazio morto)
Conseguenze dello shunt:
1. ipossiemia insensibile allincremento della Frazione di O2 (FiO2)
2. necessit di mantenere il polmone aperto mediante una pressione
positiva di fine espirazione o con ladozione di una posizione prona.

Meccanica polmonare
LARDS caratterizzata da notevole riduzione della compliance statica
del sistema respiratorio. Tale riduzione sarebbe secondaria alle
modificazioni viscoelastiche del parenchima polmonare per le alterazione
patologiche (edema interstiziale, edema alveolare, fibrosi). Questultime,
infatti, provocherebbero una riduzione sensibile di spazi aerei aperti (baby
lung). Indice della riduzione della compliance polmonare la riduzione
della capacit funzionale residua (CFR). Questultima, somma del volume
di riserva espiratoria e del volume residuo, rappresenta il volume
polmonare che effettivamente partecipa agli scambi respiratori ed il
risultato dellequilibrio delle due forze elastiche, ad azione opposta,
applicate al sistema respiratorio (tendenza del polmone a retrarsi e
tendenza della gabbia toracica ad espandersi).
La capacit funzionale residua (CFR) costantemente ridotta nellARDS
sia per ledema interstiziale, che aumenta la pressione perialveolare, sia
per la distruzione del sistema surfactante.
Piccolo circolo
Si riscontra un aumento della PAP e delle resistenze vascolari periferiche.
Laumento della PAP secondario alla presenza di trombi intracapillari,
alla compressione estrinseca dei capillari (edema interstiziale), alla
vasocostrizione ipossica ed alla distruzione del parenchima polmonare
Circolo sistemico
In corso di ARDS presente uno stato iperdinamico con aumento della
gittata cardiaca e riduzione delle resistenze periferiche
Quadro clinico
LARDS non pi considerata una malattia a s stante, ma la prima
manifestazione di una risposta infiammatoria generalizzata.
Possiamo distinguere tre quadri clinicopatologici:
-ARDS isolata o predominante, in fase acuta essudativa, caratterizzata da
ipossiemia e normo-ipocapnia. La sindrome insorge con polipnea,
irrequietezza, ansia, successivamente compare ipossia conclamata,
resistente allossigenoterapia, e dispnea.
-ARDS isolata, in fase proliferativa fibrotica, caratterizzata da un quadro
clinico relativamente stabile, da miglioramento degli scambi gassosi. Il
paziente diventa dipendente dal ventilatore automatico ed estremamente
sensibile alle superinfezioni batteriche.
-ARDS associata a MODS (multiorgan dysfunction sindrome), trova la sua
orig ine in un episodio settico ed caratterizzata da ipossiemia refrattaria,
ipercapnia, acidosi lattica, ipotensione e bradicardia.
Terapia
Lobiettivo essenziale della terapia quello di mantenere un livello di
ossigenazione (PaO2) tale da garantire la completa saturazione dellHb,
senza che siano compromessi il trasporto di O2 ai tessuti e lintegrit del
polmone.
La terapia ventilatoria
Il livello di assistenza ventilatoria dipende, ovviamente, dalla gravit del
quadro clinico. Nelle forme iniziali di ALI pu essere sufficiente
lossigenoterapia, o luso di tecniche di ventilazione non-invasiva a
pressione positiva che prevedono luso di maschera a tenuta.
Qualora ci non fosse sufficiente si utilizzano tecniche di ventilazione
artificiale tradizionali.
La terapia ventilatoria invasiva si basa sullapplicazione di:
-Elevate concentrazioni inspiratorie di O2 (FiO2)
-PEEP
-Posizione prona
In corso di ARDS, in fase acuta, lapplicazione di una FiO2 elevata non
espone a problemi di tossicit dellO2 , poich lO2 puro non , per brevi
tempi, inevitabilmente tossico.
Gli interventi pi efficaci per controllare lipossiemia sono quelli che
consentono di riaprire e mantenere aperto il polmone , in particolare: la
pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e la posizione prona.
Reclutando nuovo tessuto polmonare alla ventilazione si possono ottenere
valori di PaO2 soddisfacenti con concentrazioni di O2 sensibilmente pi
basse.
La PEEP definisce in corso di ventilazione meccanica controllata il
mantenimento di una pressione positiva allinterno delle vie aeree durante
tutta la fase espiratoria *
*NB
La ventilazione meccanica controllata (CMV) prevede la generazione
di inspirazioni a pressione positiva ad intervalli fissi ed in modo
automatico. Si tratta, in pratica di un supporto inspiratorio che
sostituisce completamente lattivit respiratoria del paziente.
Tutta linspirazione, in corso di CMV, a pressione positiva, mentre
lespirazione, come nel respiro spontaneo, riporta bruscamente la
pressione nelle vie aeree a zero.
Lapplicazione di una PEEP impedisce il ritorno a zero della pressione
alla fine dellespirazione e garantisce un aumento della capacit
funzionale residua (CFR).
Questultima rappresenta il volume polmonare risultante dall
equilibrio di due forze elastiche opposte (polmonari retrazione,
toraciche espansione). La CFR aumenta quando le forze elastiche
polmonari si riducono (es: enfisema), diminuisce quando le forze
elastiche polmonari aumentano (es: ARDS, atelettasia, fibrosi)

La PEEP trova nellARDS una delle sue pi ovvie applicazioni, in quanto

caratterizzata da: ipossiemia refrattaria, coinvolgimento di entrambi i
polmoni, compliance polmonare ridotta, funzione cardiocircolatoria e
volemia normali, almeno nelle fasi iniziali. La PEEP , tuttavia, si associa
ad alcuni inconvenienti : pressioni delle vie aeree barotrauma (
iperdistensione parenchima polmonare sano; ritorno venoso (da
pressioni intratoraciche) gittata cardiaca (CO) DO2 (trasporto
di O2 = CO x CaO2).
Il passaggio dalla posizione supina alla posizione prona determina un
incremento della PaO2. La posizione prona rende pi uniforme la
distribuzione della ventilazione e della perfusione.

La terapia non ventilatoria

Si basa su:
- Sostegno emodinamico finalizzato al mantenimento di un adeguato
trasporto e consumo di O2
- Prevenzione e Trattamento delle infezioni
- Sedazione, analgesia, curarizzazione (ventilazione invasiva)
- Nutrizione Artificiale ( enterale )
- Fluidoterapia (PCWP 15-18 mmHg)
- Diuretici
- Ossido Nitrico (NO)* ( PAP, PaO2,)
- Farmaci**

*LNO, in corso di ARDS, penetra soltanto nelle zone ventilate, dove

dilata i vasi provocando da un lato riduzione di pressione, dallaltro
deviazione di flusso dalle zone non ventilate a quelle ventilate. Il
risultato una riduzione della pressione polmonare ed un migliore
rapporto V/Q con aumento della PaO2.
** Il surfactante esogeno non trova applicazione nel trattamento
dellARDS.
 I corticosteroidi vanno utilizzati solo quando si dimostri un elevato
numero di eosinofili nel liquido di lavaggio bronchiale e soprattutto
nella fase fibroproliferativa dellARDS. Trascorsi i primi 7-10 gg
dallesordio della malattia, nei pz con ARDS grave , in assenza di
infezione, si pu iniziare un ciclo breve di terapia cortisonica (1-2
settimane, prednisone 2-4 mg/kg /die)
Antiossidanti (acetilcisteina) non hanno mostrato alcuna validit nel
trattamento dellARDS.
Prostaciclina I2 (epoprostenolo 2-10ng /kg/min) riduce lo shunt
polmonare e migliora gli scambi gassosi
Pentossifillina, inibitore delle fosfodiesterasi , inibisce la chemiotassi e
lattivazione dei neutrofili.

Prognosi dellARDS
La causa pi frequente di morte dellARDS non lipossiemia , ma la
sepsi o la disfunzione multiorgano (MOF o MODS)