Presenta vari sottotipi e caratteristiche differenti dalla artrite reumatoide dell'adulto. Colpendo un organismo in crescita, ha conseguenze importanti che vanno conosciute. Andiamo a guardare la definizione: non identifica un tipo di malattia, ma un insieme di artriti, dovete tenerlo bene in considerazione. Sono malattie con eziologia non conosciuta, come spesso accade per le malattie connettivali (es. LES). E ovviamente insorge in et pediatrica. Questi sono i tre criteri da tenere in considerazione, validi in tutto il mondo per fare diagnosi e definire un pz con questo tipo di problema. Un aspetto che salta subito all'occhio che questi problemi sono di lunga durata. Per fare la diagnosi ci vuole una durata superiore a 6 settimane. Purtroppo non abbiamo la possibilit di effettuare un test diagnostico, spesso la diagnosi si fa per esclusione. Tra le cause di dolori articolari cronici ci sono le forme di origine virale, che ovviamente si auto-curano nel tempo, quindi per un periodo superiore a 6 settimane questo tipo di malattie vanno escluse. La diagnosi non la singola malattia, ma il gruppo di malattie. un gruppo eterogeneo, e quindi come le incaselliamo queste malattie? Semplicemente tenendo in considerazione due parametri squisitamente clinici, senza aspetti complessi quali la genetica ecc. Semplicemente, teniamo conto del numero delle articolazioni interessate e le manifestazioni che si associano all'artrite. Parlo di artrite, quindi ci devono essere i cinque segni dell'infiammazione: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa. Ovviamente c' una durata importante di malattia che va tenuta in considerazione: durata lunga, nei precedenti 6 mesi (???forse il prof. si confuso e intendeva settimane, come dice sia prima che dopo). Primo concetto, gruppo estremamente eterogeneo, eziologia sconosciuta, durata di artriti superiore a sei settimane, inquadramento esclusivamente clinico. Questi concetti valgono anche per l'adulto.
una malattia frequente, e cronica. Molto frequentemente dura anni e l'incidenza
(quindi nuovi casi ogni anno che si sommano ai precedenti) alta. Ovviamente la malattia reumatica pi comune, una delle cause maggiori di invalidit, colpisce un organismo in crescita con molte ripercussioni negative sulla crescita. L'eziologia come detto sconosciuta, sicuramente ci sono pi fattori, la ricerca la sta studiando. C' interazione fra una certa predisposizione genetica e un trigger ambientale, come abbiamo visto per altre malattie autoimmunitarie come la malattia reumatica e quella celiaca, in cui abbiamo identificato i trigger ambientali e i fattori genetici predisponenti. Al contrario di queste due patologie, soprattutto della celiachia, la genetica poco conosciuta; ma abbiamo qualche nozione consolidata riguardo agli aplotipi, quel gruppo di geni che si trova sul cromosoma 6 e che modula la reattivit del nostro sistema immunitario. Vedete come abbiamo aplotipi HLA favorenti la malattia e alcuni protettivi. Questi aspetti genetici sono importanti per inquadrare meglio la patogenesi della malattia, e sono utili perch permettono in alcuni casi di artriti di identificare la forma specifica: ossia, alcuni alleli di HLA sono correlati con certi tipi di forme e certi tipi di complicanze. verosimile che il peso di alcuni geni sia connesso a un certo periodo di tempo, nel senso che l'importanza di alcuni fenomeni genetici importante nel determinismo dell'effetto protettivo o facilitante per la malattia. Non tutte le forme di artrite idiopatica giovanile hanno lo stesso effetto e tipo di correlazione con l'HLA, di fatto alcuni alleli (B27 o DR4) hanno effetto protettivo per forme che interessano poche articolazioni, questo vale per i bambini molto piccoli; mentre nei bambini di et successiva c' lo sviluppo di forme diverse. Ci manca molto sulla conoscenza dei fattori ambientali, ma sappiamo che succede e perch HLA importante in questa malattia: dal punto di vista istologico, questa malattia colpisce la sinovia, una sinovite, e nell'ambito della sinovia il danno fortemente determinato dall'attivazione di linfociti T, in particolare i CD4. Perch sono responsabili della produzione di interleuchine, soprattutto IL-2, e TNF, con effetto estremamente dannoso sulla sinovia. Partecipano anche plasmacellule e Ig ma fondamentalmente il ruolo ce l'hanno i CD4. FATTORI AMBIENTALI: si cercato di individuare potenziali agenti infettivi ma non abbiamo certezze come per la malattia reumatiche. Gli agenti infettivi possibili sono: -Rosolia -Epstein-Barr virus -Chlamydia
-influenza A -Mycoplasma -Parvovirus B19 Fondamentalmente abbiamo un processo infiammatorio cronico che colpisce la membrana sinoviale, il meccanismo di partenza quello di una sinovite cronica. Cos' la sinovia? Una membrana che ricopre la superficie interna della capsula articolare, ed costituita da un sottile strato di cellule vascolarizzato. Essendo fortemente vascolarizzata l'infiammazione si sviluppa velocemente e in maniera diffusa. Si scatena quella cascata di eventi che porta a un danno importante con perdita di sostanza. Inizialmente vi ipertrofia: la sinovia non pi liscia ma villosa, protrude nello spazio articolare con dei villi sinoviali con impedimento della produzione del liquido, che fisiologicamente presente in una certa quantit. C' quindi la proliferazione della membrana sinoviale, e l'invasione della sinovia da parte delle cellule infiammatorie, molto rapida proprio per la ricca vascolarizzazione. Inoltre c' neoformazione di vasi, quindi la flogosi molto sostenuta per l'arrivo di numerose cellule infiammatorie. Quindi: l'infiammazione della sinovia, che il primus movens, fa s che vi sia un ulteriore incremento di irrorazione, che favorisce l'arrivo di altre cellule infiammatorie nella capsula articolare. Tutta questa attivazione di linfociti, macrofagi, plasmacellule etc. porta alla produzione di interleuchine e citochine che stimolano la neovascolarizzazione, quindi si innesca un meccanismo a catena, un circolo vizioso sfavorevole con progressiva erosione della cartilagine articolare e dell'osso. Passiamo da un danno infiammatorio della sinovia, una struttura al di fuori dell'osso, a un danno strutturale della cartilagine prima e poi dell'osso. Torniamo alla clinica: ci sono varie forme, le pi comuni in et pediatrica sono: -OLIGOARTICOLARE -POLIARTICOLARE -SISTEMICA -ARTRITE PSORIATICA -ASSOCIATA AD ENTESITE Basta tener conto dei due criteri, il numero delle articolazioni coinvolte e i sintomi associati, per inquadrare la forma del paziente. Oligoarticolare: la pi frequente, ma molto spesso col passare dei mesi una forma vira verso l'altra: es. da oligo diventa poliarticolare. Le forme non sono per forza immutate nel tempo. importante il rapporto di sesso maschio/femmina.
Se conosciamo l'et di esordio possiamo identificare la forma tipica, eccetto la forma
sistemica, in cui per molti mesi le articolazioni non sono colpite. Difficilmente colpiscono i bambini sotto i 2 anni di vita, e praticamente mai prima dei 6-8 mesi di vita. Esiste anche un etnia diversa: in alcuni paesi le forme prevalgono sulle altre, a conferma dell'importanza della genetica.
FORMA OLIGOARTICOLARE: frequenza 50-60%, prevalenza sesso femminile,
esordio sotto i 5 anni FORMA POLIARTICOLARE: frequenza 30-40%, prevalenza sesso maschile, esordio fra i 2-5 anni e fra 10-14 anni FORMA SISTEMICA: Frequenza 10-15%, nessuna prevalenza di sesso, esordio in qualsiasi et FORMA PSORIASICA: Frequenza 3%, prevalenza sesso maschile, esordio sotto i 5 anni FORMA ASSOCIATA AD ENTESITE: frequenza 7%, netta prevalenza maschile, esordio sopra gli 8 anni
FORMA OLIGOARTICOLARE La forma pi frequente la oligoarticolare, colpisce 4 o meno articolazioni. La forma esordisce nel tempo, non sono coinvolte 4 articolazioni contemporaneamente da subito, evolve nei primi 6 mesi. Colpisce i bambini piccoli e soprattutto le femmine. Di solito una forma asimmetrica, non sono colpiti per es. gomito dx e sx, e colpisce le grandi articolazioni, le stesse della malattia reumatica. All'inizio colpisce una sola articolazione, di solito il ginocchio, e poi coinvolge anche le altre. Dobbiamo ritrovare i criteri dell'infiammazione, di un'artrite anche se la presentazione del calore rispetto al dolore l'aspetto pi importante. Nella malattia reumatica l'aspetto pi importante il dolore, il bimbo non cammina pi per il dolore. Invece nell'artrite idiomatica giovanile il primo sintomo il gonfiore, insieme al calore. Quindi in genere lo nota la mamma e il bimbo non molto limitato nelle sue attivit. Un aspetto caratteristico dell'artrite idiopatica giovanile di qualunque forma, raramente presente nella malattia reumatica, la rigidit, la "stiffness", la rigidit al mattino per cui il bimbo ma anche gli adulti hanno difficolt a muoversi, a rendere fluidi i movimenti.
importante cogliere le differenze fra AIG e malattia reumatica.
Non ci sono manifestazioni sistemiche come la febbre. C' una complicanza a carico dell'occhio: nella parte anteriore abbiamo l'iride, la parte muscolociliare, e possiamo avere un'infiammazione di questa zona, l'iridocilite cronica, che se non curata pu provocare gravi danni all'occhio, con perdita del visus irreversibile. Non esistono alterazioni di laboratorio caratteristiche, nessun marcatore ci aiuta a fare diagnosi, ma alcuni esami del sangue vanno chiesti: per esempio, la presenza di ANTICORPI ANTI-NUCLEO (ANA), che oltre a essere positivi nel 70% dei casi nella forma oligoarticolare; se il bambino ha sin dall'esordio ANA positivi predisposto all'insorgenza di iridocilite, quindi va visitato spesso dall'oculista con la lampada a fessura per esplorare la camera anteriore dell'occhio. A differenza dell'adulto nel bimbo e nel ragazzino il fattore reumatoide sempre negativo. Globuli bianchi e piastrine sono nella media, VES e CPR normali o lievemente alterate. Bisogna fare diagnosi differenziale anche con alcune malattie del sangue come la leucemia, l'artrite settica, l'emofilia che pu esordire con dolore e tumefazione al ginocchio dovuta al deficit del fattore VIII o IX, quindi abbiamo emartro, in seguito a un trauma abbiamo sangue nell'articolazione. Un aspetto da tenere sempre presente la leucemia, la neoplasia pi frequente in et pediatrica, e il primo sintomo di leucemia e linfoma sono dolori osteo-articolari. Ricorda anche la malattia di Lyme e l'artrite reattiva post -infettiva, cos come quella post-streptococcica: esistono delle artriti che si manifestano contemporaneamente o in tempi brevi (5-10 gg) dopo evento infettivo, spesso virale. Danno dolore a grosse articolazioni. Al contrario della AIG e della malattia reumatica hanno andamento molto breve, e si spengono rapidamente. Anche nelle forme di artrite reattiva e post-infettiva non abbiamo marker di laboratorio utili. Ci che differenzia le due malattie che nelle artriti reattive e post-infettive il decorso si limita a 6-10 gg e poi si spengono per conto loro. Rispondono molto bene ai FANS, naprossene, ibuprofene etc. Che cos' l'artrite reattiva post-streptococcica? un'artrite legata all'infezione streptococcica, ma che esordisce max 10 gg dopo l'infezione, e quindi non c' l'attivazione anticorpale tipica che abbiamo visto nella malattia reumatica. Avere un'evidenza laboratoristica recente o in atto di infezione streptococcica aiuta il medico a pensare a questa forma.
Iridocilite cronica: complicanza dell'artrite, molto invalidante, insidiosa perch
all'inizio sia in adulti che nei bambini c' solo dolore articolare e spesso l'iridocilite arriva solo dopo mesi. Al momento della diagnosi chiedo sempre visita oculistica con lampada a fessura. Non trovare il versamento nella camera anteriore dell'occhio quindi iridocilite all'esordio pu significare che si manifester nei mesi a seguire, soprattutto se il pz ha gli ANA positivi. Qualunque artrite cronica nell'et pediatrica porta un ritardo nella crescita dell'arto interessato. Storia naturale: 1)forma persistente: parto con max 4 articolazioni e resta immutata nel tempo. 2)Forma che diventa poliarticolare nel tempo. Non si pu predire l'evoluzione della malattia, ma se VES e CPR sono alte all'esordio pi facile che ci sia coinvolgimento poliarticolare nei mesi. Prognosi: abbiamo a disposizione farmaci importanti, ma ricordiamoci che le AIG hanno un decorso favorevole su cui frequentemente la terapia ha scarsa rilevanza. Attenua s i sintomi, quindi migliora la qualit della vita del pz, ma siamo probabilmente di fronte a una malattia che gradualmente si spegner comunque per conto suo. La necessit di bloccare l'infiammazione nasce per evitare conseguenze sull' osso e l'articolazione interessate, per evitare esiti funzionali, e quindi la terapia va iniziata il prima possibile.
FORMA POLIARTICOLARE Coinvolge da 5 articolazioni in poi. Colpisce prevalentemente le femmine. Esordio in due picchi, uno fra i 2 e i 5 anni e uno fra i 10 e i 14. Dal punto di vista clinico non ci sono differenze fondamentali rispetto alla forma oligoarticolare a parte il numero di articolazioni, non ci sono importanti alterazioni nelle indagini di laboratorio, tranne per il fatto che la contrario della forma oligoarticolare i bambini presentano fattore reumatoide (FR) positivo. Questo ci permette di dividere i pz in due sottotipi, che sono: -forma FR positiva -forma FR negativa La forma FR positiva colpisce l'et pi avanzata, il picco fra 10 e 14 anni. simmetrica, e colpisce le piccole articolazioni.
Non si ha dolore, e a differenza della oligoarticolare la prognosi "quoad valetudinem
", cio la prognosi funzionale, piuttosto sfavorevole, perch il danno acuto all'articolazione, alla cartilagine e all'osso esteso. La forma FR negativa colpisce tipicamente le grandi articolazioni, per cui come l'oligoarticolare ma invece di 4 o meno colpisce 5 o pi articolazioni. Pu colpire anche le piccole articolazioni. Ha un'evoluzione sfavorevole per la funzionalit dell'articolazione interessata.
Vediamo in entrambe le forme: a volte globuli rossi aumentati, VES e PCR
aumentate di poco o normali, un piccolo gruppo di pz che ha ANA all'inizio positivi e se lo sono anche qui il rischio di avere iridocilite alto. Diagnosi differenziali: malattie virali, neoplasie, malattie del connettivo, anemia falciforme, vasculiti sistemiche, poliartrite nodosa, malattia di Kawasaki. Complicanze: come l'altra, abbiamo deformazione ossea e articolare. Se con gli antinfiammatori non riusciamo ad arrestare la flogosi avremo peggioramento del danno della struttura prima dell'articolazione e poi dell'osso con deformazione. C' un coinvolgimento dell'articolazione temporo-mandibilare: dato che il bambino deve crescere, un'artrite dello splancnocranio porta a micrognazia, cio a una mandibola poco sviluppata. Iridocilite cronica negli ANA positivi. L'et: gli adolescenti hanno un maggior rischio di danno articolare, la fascia di et pi precoce si associa a prognosi pi favorevole.
