VERROTTI 29 APRILE

LE MALATTIE REUMATICHE DELL'ET PEDIATRICA

L'ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG)

Presenta vari sottotipi e caratteristiche differenti dalla artrite reumatoide dell'adulto.
Colpendo un organismo in crescita, ha conseguenze importanti che vanno
conosciute.
Andiamo a guardare la definizione: non identifica un tipo di malattia, ma un insieme
di artriti, dovete tenerlo bene in considerazione. Sono malattie con eziologia non
conosciuta, come spesso accade per le malattie connettivali (es. LES). E ovviamente
insorge in et pediatrica. Questi sono i tre criteri da tenere in considerazione, validi in
tutto il mondo per fare diagnosi e definire un pz con questo tipo di problema.
Un aspetto che salta subito all'occhio che questi problemi sono di lunga durata. Per
fare la diagnosi ci vuole una durata superiore a 6 settimane. Purtroppo non abbiamo
la possibilit di effettuare un test diagnostico, spesso la diagnosi si fa per esclusione.
Tra le cause di dolori articolari cronici ci sono le forme di origine virale, che
ovviamente si auto-curano nel tempo, quindi per un periodo superiore a 6 settimane
questo tipo di malattie vanno escluse.
La diagnosi non la singola malattia, ma il gruppo di malattie. un gruppo
eterogeneo, e quindi come le incaselliamo queste malattie? Semplicemente tenendo
in considerazione due parametri squisitamente clinici, senza aspetti complessi quali
la genetica ecc.
Semplicemente, teniamo conto del numero delle articolazioni interessate e le
manifestazioni che si associano all'artrite.
Parlo di artrite, quindi ci devono essere i cinque segni dell'infiammazione: rubor,
tumor, calor, dolor, functio laesa.
Ovviamente c' una durata importante di malattia che va tenuta in considerazione:
durata lunga, nei precedenti 6 mesi (???forse il prof. si confuso e intendeva
settimane, come dice sia prima che dopo).
Primo concetto, gruppo estremamente eterogeneo, eziologia sconosciuta, durata di
artriti superiore a sei settimane, inquadramento esclusivamente clinico.
Questi concetti valgono anche per l'adulto.

 una malattia frequente, e cronica. Molto frequentemente dura anni e l'incidenza

(quindi nuovi casi ogni anno che si sommano ai precedenti) alta.
Ovviamente la malattia reumatica pi comune, una delle cause maggiori di
invalidit, colpisce un organismo in crescita con molte ripercussioni negative sulla
crescita.
L'eziologia come detto sconosciuta, sicuramente ci sono pi fattori, la ricerca la sta
studiando.
C' interazione fra una certa predisposizione genetica e un trigger ambientale, come
abbiamo visto per altre malattie autoimmunitarie come la malattia reumatica e quella
celiaca, in cui abbiamo identificato i trigger ambientali e i fattori genetici
predisponenti.
Al contrario di queste due patologie, soprattutto della celiachia, la genetica poco
conosciuta; ma abbiamo qualche nozione consolidata riguardo agli aplotipi, quel
gruppo di geni che si trova sul cromosoma 6 e che modula la reattivit del nostro
sistema immunitario.
Vedete come abbiamo aplotipi HLA favorenti la malattia e alcuni protettivi.
Questi aspetti genetici sono importanti per inquadrare meglio la patogenesi della
malattia, e sono utili perch permettono in alcuni casi di artriti di identificare la forma
specifica: ossia, alcuni alleli di HLA sono correlati con certi tipi di forme e certi tipi di
complicanze.
verosimile che il peso di alcuni geni sia connesso a un certo periodo di tempo, nel
senso che l'importanza di alcuni fenomeni genetici importante nel determinismo
dell'effetto protettivo o facilitante per la malattia.
Non tutte le forme di artrite idiopatica giovanile hanno lo stesso effetto e tipo di
correlazione con l'HLA, di fatto alcuni alleli (B27 o DR4) hanno effetto protettivo per
forme che interessano poche articolazioni, questo vale per i bambini molto piccoli;
mentre nei bambini di et successiva c' lo sviluppo di forme diverse.
Ci manca molto sulla conoscenza dei fattori ambientali, ma sappiamo che succede e
perch HLA importante in questa malattia: dal punto di vista istologico, questa
malattia colpisce la sinovia, una sinovite, e nell'ambito della sinovia il danno
fortemente determinato dall'attivazione di linfociti T, in particolare i CD4. Perch sono
responsabili della produzione di interleuchine, soprattutto IL-2, e TNF, con effetto
estremamente dannoso sulla sinovia. Partecipano anche plasmacellule e Ig ma
fondamentalmente il ruolo ce l'hanno i CD4.
FATTORI AMBIENTALI: si cercato di individuare potenziali agenti infettivi ma non
abbiamo certezze come per la malattia reumatiche. Gli agenti infettivi possibili sono:
-Rosolia
-Epstein-Barr virus
-Chlamydia

-influenza A
-Mycoplasma
-Parvovirus B19
Fondamentalmente abbiamo un processo infiammatorio cronico che colpisce la
membrana sinoviale, il meccanismo di partenza quello di una sinovite cronica.
Cos' la sinovia? Una membrana che ricopre la superficie interna della capsula
articolare, ed costituita da un sottile strato di cellule vascolarizzato. Essendo
fortemente vascolarizzata l'infiammazione si sviluppa velocemente e in maniera
diffusa. Si scatena quella cascata di eventi che porta a un danno importante con
perdita di sostanza.
Inizialmente vi ipertrofia: la sinovia non pi liscia ma villosa, protrude nello spazio
articolare con dei villi sinoviali con impedimento della produzione del liquido, che
fisiologicamente presente in una certa quantit.
C' quindi la proliferazione della membrana sinoviale, e l'invasione della sinovia da
parte delle cellule infiammatorie, molto rapida proprio per la ricca vascolarizzazione.
Inoltre c' neoformazione di vasi, quindi la flogosi molto sostenuta per l'arrivo di
numerose cellule infiammatorie.
Quindi: l'infiammazione della sinovia, che il primus movens, fa s che vi sia un
ulteriore incremento di irrorazione, che favorisce l'arrivo di altre cellule infiammatorie
nella capsula articolare. Tutta questa attivazione di linfociti, macrofagi, plasmacellule
etc. porta alla produzione di interleuchine e citochine che stimolano la neovascolarizzazione, quindi si innesca un meccanismo a catena, un circolo vizioso
sfavorevole con progressiva erosione della cartilagine articolare e dell'osso.
Passiamo da un danno infiammatorio della sinovia, una struttura al di fuori dell'osso,
a un danno strutturale della cartilagine prima e poi dell'osso.
Torniamo alla clinica: ci sono varie forme, le pi comuni in et pediatrica sono:
-OLIGOARTICOLARE
-POLIARTICOLARE
-SISTEMICA
-ARTRITE PSORIATICA
-ASSOCIATA AD ENTESITE
Basta tener conto dei due criteri, il numero delle articolazioni coinvolte e i sintomi
associati, per inquadrare la forma del paziente.
Oligoarticolare: la pi frequente, ma molto spesso col passare dei mesi una forma
vira verso l'altra: es. da oligo diventa poliarticolare. Le forme non sono per forza
immutate nel tempo.
importante il rapporto di sesso maschio/femmina.

Se conosciamo l'et di esordio possiamo identificare la forma tipica, eccetto la forma

sistemica, in cui per molti mesi le articolazioni non sono colpite. Difficilmente
colpiscono i bambini sotto i 2 anni di vita, e praticamente mai prima dei 6-8 mesi di
vita.
Esiste anche un etnia diversa: in alcuni paesi le forme prevalgono sulle altre, a
conferma dell'importanza della genetica.

FORMA OLIGOARTICOLARE: frequenza 50-60%, prevalenza sesso femminile,

esordio sotto i 5 anni
FORMA POLIARTICOLARE: frequenza 30-40%, prevalenza sesso maschile, esordio
fra i 2-5 anni e fra 10-14 anni
FORMA SISTEMICA: Frequenza 10-15%, nessuna prevalenza di sesso, esordio in
qualsiasi et
FORMA PSORIASICA: Frequenza 3%, prevalenza sesso maschile, esordio sotto i 5
anni
FORMA ASSOCIATA AD ENTESITE: frequenza 7%, netta prevalenza maschile,
esordio sopra gli 8 anni

FORMA OLIGOARTICOLARE
La forma pi frequente la oligoarticolare, colpisce 4 o meno articolazioni. La forma
esordisce nel tempo, non sono coinvolte 4 articolazioni contemporaneamente da
subito, evolve nei primi 6 mesi.
Colpisce i bambini piccoli e soprattutto le femmine. Di solito una forma
asimmetrica, non sono colpiti per es. gomito dx e sx, e colpisce le grandi
articolazioni, le stesse della malattia reumatica.
All'inizio colpisce una sola articolazione, di solito il ginocchio, e poi coinvolge
anche le altre.
Dobbiamo ritrovare i criteri dell'infiammazione, di un'artrite anche se la presentazione
del calore rispetto al dolore l'aspetto pi importante. Nella malattia reumatica
l'aspetto pi importante il dolore, il bimbo non cammina pi per il dolore.
Invece nell'artrite idiomatica giovanile il primo sintomo il gonfiore, insieme al calore.
Quindi in genere lo nota la mamma e il bimbo non molto limitato nelle sue attivit.
Un aspetto caratteristico dell'artrite idiopatica giovanile di qualunque forma,
raramente presente nella malattia reumatica, la rigidit, la "stiffness", la rigidit al
mattino per cui il bimbo ma anche gli adulti hanno difficolt a muoversi, a rendere
fluidi i movimenti.

 importante cogliere le differenze fra AIG e malattia reumatica.

Non ci sono manifestazioni sistemiche come la febbre.
C' una complicanza a carico dell'occhio: nella parte anteriore abbiamo l'iride, la
parte muscolociliare, e possiamo avere un'infiammazione di questa zona, l'iridocilite
cronica, che se non curata pu provocare gravi danni all'occhio, con perdita del visus
irreversibile.
Non esistono alterazioni di laboratorio caratteristiche, nessun marcatore ci aiuta a
fare diagnosi, ma alcuni esami del sangue vanno chiesti: per esempio, la presenza di
ANTICORPI ANTI-NUCLEO (ANA), che oltre a essere positivi nel 70% dei casi nella
forma oligoarticolare; se il bambino ha sin dall'esordio ANA positivi predisposto
all'insorgenza di iridocilite, quindi va visitato spesso dall'oculista con la lampada a
fessura per esplorare la camera anteriore dell'occhio.
A differenza dell'adulto nel bimbo e nel ragazzino il fattore reumatoide sempre
negativo.
Globuli bianchi e piastrine sono nella media, VES e CPR normali o lievemente
alterate.
Bisogna fare diagnosi differenziale anche con alcune malattie del sangue come la
leucemia, l'artrite settica, l'emofilia che pu esordire con dolore e tumefazione al
ginocchio dovuta al deficit del fattore VIII o IX, quindi abbiamo emartro, in seguito a
un trauma abbiamo sangue nell'articolazione.
Un aspetto da tenere sempre presente la leucemia, la neoplasia pi frequente in
et pediatrica, e il primo sintomo di leucemia e linfoma sono dolori osteo-articolari.
Ricorda anche la malattia di Lyme e l'artrite reattiva post -infettiva, cos come quella
post-streptococcica: esistono delle artriti che si manifestano contemporaneamente o
in tempi brevi (5-10 gg) dopo evento infettivo, spesso virale. Danno dolore a grosse
articolazioni. Al contrario della AIG e della malattia reumatica hanno andamento
molto breve, e si spengono rapidamente.
Anche nelle forme di artrite reattiva e post-infettiva non abbiamo marker di
laboratorio utili.
Ci che differenzia le due malattie che nelle artriti reattive e post-infettive il decorso
si limita a 6-10 gg e poi si spengono per conto loro. Rispondono molto bene ai
FANS, naprossene, ibuprofene etc.
Che cos' l'artrite reattiva post-streptococcica? un'artrite legata all'infezione
streptococcica, ma che esordisce max 10 gg dopo l'infezione, e quindi non c'
l'attivazione anticorpale tipica che abbiamo visto nella malattia reumatica. Avere
un'evidenza laboratoristica recente o in atto di infezione streptococcica aiuta il
medico a pensare a questa forma.

Iridocilite cronica: complicanza dell'artrite, molto invalidante, insidiosa perch

all'inizio sia in adulti che nei bambini c' solo dolore articolare e spesso l'iridocilite
arriva solo dopo mesi. Al momento della diagnosi chiedo sempre visita oculistica con
lampada a fessura. Non trovare il versamento nella camera anteriore dell'occhio
quindi iridocilite all'esordio pu significare che si manifester nei mesi a seguire,
soprattutto se il pz ha gli ANA positivi.
Qualunque artrite cronica nell'et pediatrica porta un ritardo nella crescita dell'arto
interessato.
Storia naturale:
1)forma persistente: parto con max 4 articolazioni e resta immutata nel tempo.
2)Forma che diventa poliarticolare nel tempo.
Non si pu predire l'evoluzione della malattia, ma se VES e CPR sono alte
all'esordio pi facile che ci sia coinvolgimento poliarticolare nei mesi.
Prognosi: abbiamo a disposizione farmaci importanti, ma ricordiamoci che le AIG
hanno un decorso favorevole su cui frequentemente la terapia ha scarsa rilevanza.
Attenua s i sintomi, quindi migliora la qualit della vita del pz, ma siamo
probabilmente di fronte a una malattia che gradualmente si spegner comunque per
conto suo.
La necessit di bloccare l'infiammazione nasce per evitare conseguenze sull' osso e
l'articolazione interessate, per evitare esiti funzionali, e quindi la terapia va iniziata il
prima possibile.

FORMA POLIARTICOLARE
Coinvolge da 5 articolazioni in poi. Colpisce prevalentemente le femmine. Esordio in
due picchi, uno fra i 2 e i 5 anni e uno fra i 10 e i 14.
Dal punto di vista clinico non ci sono differenze fondamentali rispetto alla forma
oligoarticolare a parte il numero di articolazioni, non ci sono importanti alterazioni
nelle indagini di laboratorio, tranne per il fatto che la contrario della forma
oligoarticolare i bambini presentano fattore reumatoide (FR) positivo.
Questo ci permette di dividere i pz in due sottotipi, che sono:
-forma FR positiva
-forma FR negativa
La forma FR positiva colpisce l'et pi avanzata, il picco fra 10 e 14 anni.
simmetrica, e colpisce le piccole articolazioni.

Non si ha dolore, e a differenza della oligoarticolare la prognosi "quoad valetudinem

", cio la prognosi funzionale, piuttosto sfavorevole, perch il danno acuto
all'articolazione, alla cartilagine e all'osso esteso.
La forma FR negativa colpisce tipicamente le grandi articolazioni, per cui come
l'oligoarticolare ma invece di 4 o meno colpisce 5 o pi articolazioni.
Pu colpire anche le piccole articolazioni.
Ha un'evoluzione sfavorevole per la funzionalit dell'articolazione interessata.

Vediamo in entrambe le forme: a volte globuli rossi aumentati, VES e PCR

aumentate di poco o normali, un piccolo gruppo di pz che ha ANA all'inizio positivi e
se lo sono anche qui il rischio di avere iridocilite alto.
Diagnosi differenziali: malattie virali, neoplasie, malattie del connettivo, anemia
falciforme, vasculiti sistemiche, poliartrite nodosa, malattia di Kawasaki.
Complicanze: come l'altra, abbiamo deformazione ossea e articolare.
Se con gli antinfiammatori non riusciamo ad arrestare la flogosi avremo
peggioramento del danno della struttura prima dell'articolazione e poi dell'osso con
deformazione.
C' un coinvolgimento dell'articolazione temporo-mandibilare: dato che il bambino
deve crescere, un'artrite dello splancnocranio porta a micrognazia, cio a una
mandibola poco sviluppata.
Iridocilite cronica negli ANA positivi.
L'et: gli adolescenti hanno un maggior rischio di danno articolare, la fascia di et pi
precoce si associa a prognosi pi favorevole.