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FIBRILLAZIONE ATRIALE

Epidemiologia
È l‘aritmia sostenuta1 clinicamente più frequente. Ha un impatto sociale rilevante ed è fortemente
correlata con l’età:
• nella popolazione ultra 70enne raggiunge una prevalenza attorno al 10%;
• è presente anche nella giovani-adulti (40-50 anni) in percentuali modeste (0,2-0,3%).
È un problema rilevante anche in ambito ospedaliero: la FA è più frequente di flutter, arresto
cardiaco, disturbi di conduzione, etc.
Si tratta di un problema che andrà aumentando negli anni visto l’aumento della vita media della
popolazione generale. Nei prossimi 40 anni si assisterà a un raddoppio dei pazienti con FA.

Meccanismo fisiopatologico
I meccanismi aritmogeni sono di due tipi:
A. foci ectopici ➞ generano aritmie isolate (extrasistoli), le quali possono originare dalla
muscolatura atriale, dalla giunzione A-V o dalla muscolatura ventricolare.
B. circuiti di rientro ➞ è il meccanismo che sta alla base della maggior parte delle aritmie
sostenute. Il meccanismo di rientro necessita di una serie di presupposti anatomici:
1. una via di conduzione chiusa, circolare;
2. una branca di conduzione deve presentare di un blocco
unidirezionale >>> lo stimolo elettrico può attraversare
quella zona solamente in un senso;
3. una branca di conduzione non bloccata e con una
conduzione rallentata o anatomicamente lunga.

I meccanismi di rientro non emergono se c’è una frequenza di


scarica bassa: nella FA è presente una frequenza di scarica che
nasconde l’attività del NSA.
All’arrivo dello stimolo elettrico a livello della biforcazione della
via circolare:
✓ in una branca lo stimolo elettrico viene bloccato (β) e la zona
al di sotto del blocco rimane NON depolarizzata;
✓ nell’altra branca lo stimolo elettrico procede a velocità
rallentata (α) fino a raggiungere, tramite la branca non
depolarizzata, il blocco unidirezionale e oltrepassarlo. In tal
modo lo stimolo elettrico viene ricondotto attraverso la
branca lenta (che nel frattempo si è ripolarizzata) e si reitera
nel tempo, dando delle scariche al miocardio circostante.
Questo meccanismo patologico si può realizzare in diverse condizioni di alterazione tissutale:
- tessuto ischemico;
- alterazioni elettrolitiche;
- tessuto ipossico;
- acidosi;
- ↓ pO2 oppure ↑ pCO2.
In queste condizioni si possono formare dei microrientri (riguardano pochi gruppetti di cellule)
oppure macrorientri (sono le sindromi da pre-eccitazione, in cui le due vie sono costituite dal NAV
e dal fascio di conduzione abnorme).
È importante ricordare che le alterazioni elettriche emergono quando questi circuiti generano
un’attività che in termini di frequenza supera quella del NSA: se il circuito di rientro scarica alla

1 Tachicardia sostenuta ➞ dura più di 30 secondi.


1
AF: mechanism
frequenza di 30 eventi elettrici/min, verrà soppresso dal NSA, ma se scarica a 140 eventi elettrici/
min, prende il sopravvento. Si parla di tachiaritmie ectopiche. Questa è la base fisiopatologica
generale delle aritmie sostenute, che si può verificare:
• nel tessuto atriale;
• nel NAV (le tachicardie ectopiche da rientro nodale sono le più frequenti);
• nel tessuto ventricolare;
entry • nelle sdr da pre-eccitazioni (dove vengono sfruttate delle vie di macrorientro).

rcular All’interno
conduction del miocardio può essere
presente un singolo circuito di rientro
che impartisce il ritmo, dando origine ad
una TACHICARDIA (atriale, nodale oppure
ventricolare).
Nella FA la situazione è più complessa:
nella muscolatura atriale si vengono a
creare una miriade di circuiti di rientro
tutti diversi tra loro (400-500 eventi
elettrici/min) e l’atrio viene attivato dal
punto di vista elettrico in maniera
totalmente caotica, determinando 2
conseguenze:
1) l ’ a t r i o 2 N O N h a p i ù u n a
depolarizzazione sincrona (a causa
della sovrapposizione di 400-500 eventi elettrici) ➾ perde la sua attività meccanica e inizia a
fibrillare, non potendo più contribuire al riempimento ventricolare telediastolico;
2) il NAV3 si vede piovere addosso 400-500 stimoli elettrici diversi uno dall’altro, ma solo una
quota di questi viene condotta, in relazione
Clinica Medica - Udinea due elementi:
‣ l’intensità dello stimolo;
‣ capacità di conduzione del NAV, che può trovarsi nella fase di in refrattarietà relativa,
assoluta o di superconduttività.
La combinazione di queste due condizioni fa sì che gli stimoli che raggiungono il ventricolo non
siano coordinati temporalmente e si genera una ARITMIA TOTALE, con tempi di intervallo tra una
contrazione e l’altra sempre diversi (es: due contrazioni vicine, poi una dopo 1 sec, poi altri tre
dopo 1 msec, etc…).

Sedi di insorgenza
Ci sono delle sedi peculiari dove si formano gli stimoli. I trigger che innescano i meccanismi che
danno origine alla FA nascono intorno alle vene polmonari (atrio sinistro)4. La conoscenza di
questo dettaglio consente di andare ad agire a questo livello con la terapia ablativa.

Meccanismi della FA
1. Il meccanismo principale che sta alla base dello sviluppo della FA è lo stretch atriale ➙ la
distensione dell’atrio (↑ tensione parietale, σ) crea una via di conduzione anatomicamente
molto lunga (uno dei due presupposti del meccanismo di rientro). Lo stretch atriale deriva da
un aumento della pressione intra-atriale. L’atrio va incontro ad uno stiramento (stretch) in tutte
quelle condizioni che generano un aumento della pressione diastolica ventricolare. Le
condizioni che provocano un aumento della pressione diastolica ventricolare sono molte:
ipertrofia ventricolare, ipertensione, cardiopatia ipertrofica, stenosi mitralica (un atrio che deve

2 I due atri sono in continuità elettrica perciò fibrillano insieme (vengono entrambi colpiti da FA).

3 In NAV congiunge elettricamente gli atri con i ventricoli.

4 La sede di insorgenza del flutter atriale tipico è vicino allo sbocco della vena cava superiore (atrio destro).
2
forzare contro una valvola stenotica, piano piano si ingrandisce ed esita quasi sempre in FA),
insufficienza mitralica (rigurgito), condizioni che determinano disfunzione diastolica (>> tutte
quelle situazioni che causano scompenso cardiaco: DM, ischemia, etc…).
2. Attivazione abnorme dei canali elettrici, che vengono attivati dallo stretch.
3. Dispersione dei periodi di refrattarietà della muscolatura atriale, che crea una discrepanza
tra i tempi di ripolarizzazione creando i presupposti per le alterazioni elettriche.
4. Innesco di scariche focali (trigger) a livello dello sbocco delle vene polmonari.

Clinica
Sono due i problemi clinici.
1) Problema emodinamico
✦ Perdita del contributo atriale al riempimento distolica ➔ la contrazione atriale contribuisce al
20-25% del riempimento ventricolare a fine diastole, costituendo una riserva funzionale di
precarico (che secondo la legge di Frank-Starling si associa ad una maggiore capacità di
gittata). Tuttavia la FA compromette l’attività meccanica dell’atrio, il quale non si contrae più in
maniera efficace.
- In un cuore normale la FA non determina particolari problemi (il ventricolo mantiene la sua
funzione e la sua gittata);
- In un cuore compromesso, con una FE ridotta (es.: valvulopatia, infarto), la perdita della
componente atriale può mandare il paziente in scompenso.
✦ Aumento della frequenza ventricolare ➔ il NAV conduce un numero maggiore di eventi elettrici e
si genera una tachiaritmia (dei 400-500 eventi che si generano ne vengono trasmessi
120-140). Ma un aumento della FC comporta un calo della gittata: se il ciclo cardiaco è di breve
durata, la diastole non è sufficientemente lunga da consentire un adeguato riempimento
ventricolare e il cuore si contrae a vuoto (soprattutto se manca anche il contributo atriale).
La FA vive in convivenza con lo scompenso cardiaco: uno può determinare l’altro e viceversa.
• nella FA (soprattutto persistente) il ventricolo non ha più la quota di riempimento dovuta alla
contrazione atriale e questo fa si che il ventricolo perda la sua funzione;
• nello scompenso cardiaco (soprattutto diastolico), il sovraccarico di volumi o di pressione si
ripercuote a monte e genera un aumento di pressione atriale (stretch).
I due scenari sono fortemente interconnessi e a volte è difficile capire quale problema sia nato
prima (possono embricarsi).
2) Rischio cardioembolico
Quando l’atrio fibrilla (NON si contrae), vengono soddisfatte le condizioni della triade di Virchow:
✦ stasi circolatoria ➔ è l’elemento che incide maggiormente: l’atrio effettua microcontrazioni che
non danno propulsione al sangue, il quale ristagna nella camera atriale, soprattutto a livello delle
auricole;
✦ danno al lining5 delle cavità atriali;
✦ ipercoagulabilità del sangue (è un problema che non viene rimosso subito dopo la
cardioversione, motivo per cui in caso di FA persistente viene mantenuta l’anticoagulazione per
un certo periodo anche dopo aver riportato il paziente in ritmo sinusale).
Se si forma un trombo all’interno dell’atrio, questo può staccarsi e finire nel circolo arterioso
(soprattutto il trombo fresco). Generalmente prende la via dell’encefalo e va a tappare qualche
vaso cerebrale, tant’è vero che la conseguenza più drammatica della FA è l’ictus cardioembolico di
tipo ischemico.

Sintomatologia
• Asintomatica ➾ soprattutto negli anziani (in questi casi va ricercata); i pazienti giovani in
genere se ne accorgono.
• Palpitazioni, cardiopalmo ➾ il battito è più rapido e irregolare. È presente in maniera continua.

5 Il lining è il rivestimento interno degli atri.


3
• Dispnea ➾ può essere una somatizzazione del cardiopalmo e non è necessariamente legata a
congestione polmonare.
• Vertigine ➾ somatizzazione del cardiopalmo o come conseguenza di un calo della gittata.
• Instabilità, lipotimia, sincope (non frequenti) ➾ la FC diventa così alta che molte contrazioni
sono inefficaci e si verifica un brusco calo della gittata.
• Edema polmonare acuto ➾ viene a mancare la quota atriale di riempimento ventricolare si
verifica una congestione polmonare (soprattutto nei valvulopatici o nei cardiopatici con
disfunzione ventricolare).
Esiste un altro modo per inquadrare la FA. Bisogna ricordarsi che la FA non è causata solo da
malattie del cuore, sebbene le prime ipotesi ricadono proprio sul cuore.
Cardiopatia strutturale
- cardiopatia ischemica ➞ la disfunzione ventricolare che ne consegue si riflette a monte,
sull’atrio (NON c’entra l’ischemia dell’atrio: ma l’atrio non ha bisogno di O2 perché la
muscolatura atriale è così sottile che si nutre per diffusione);
- cardiopatia ipertensiva.
Malattie del sistema elettrico del cuore
Sono le sdr da pre-eccitazione, quelle condizioni in cui si instaurano macrorientri o vie abnormi
(il muscolo cardiaco è sano):
- sdr bradi-tachi (SSS, Sick Sinus Syndrome);
- WPW (Wolff-Parkinson-White) ➞ accorciamento del tratto PQ e onda delta all’inizio del QRS
per un fascio anomalo che congiunge direttamente la muscolatura atriale con quella
ventricolare;
- sdr del PR corto (LGL, Lown-Ganong-Levine) ➞ creano un substrato anatomico per dei
meccanismi di macro-rientro, che coinvolgono una via abnorme e quella fisiologica (NAV),
creando circuiti chiusi.
Condizioni extra-cardiache
- Tireotossicosi ➞ TSH, fT4.
- Ipotiroidismo.
- Anemia.
- Alterazioni elettrolitiche (Ca++, K+).
FA solitaria (lone FA)
Quando sono assenti le 3 condizioni sopra citate; solitamente avviene nei giovani ed è legata ad
uno sbilanciamento tra il sistema ortosimpatico e quello parasimpatico.

Diagnosi
1. Polso radiale
La diagnosi di FA si fa si fa al polso, dove si rileva una ARITMIA TOTALE.
• Gli intervalli tra un battito e l’altro sono tutti diversi (ogni intervallo è diverso da quello che l’ha
preceduto e da quello che lo segue). È importante che l’aritmia sia totale in quanto il polso è
aritmico anche con un Mobitz I o una extrasistole.
• Variazione in ampiezza del polso ➞ l’ampiezza indica quanto il polso si espande e questa
espansione varia da battito a battito. L’ampiezza dipende dal volume di sangue espulso con la
gittata sistolica: siccome nella FA il periodo di riempimento del ventricolo è molto variabile, la GS
è variabile 6 (>> attenzione: ventricolo si contrae allo stesso modo!! La variabilità dell’ampiezza
del polso dipende dalla durata del riempimento ventricolare, NON dal fatto che il ventricolo si
contragga meglio o peggio).
• Deficit centro-periferia (o cuore-polso) ➞ esprime il lavoro inutile che il cuore sta facendo
(perché si contrae senza essersi riempito).

2. Auscultazione cardiaca
• Tachicardia.

6 Diastole lunga ➞ polso ampio; diastole breve ➞ polso piccolo (o addirittura non rilevabile).
4
• Irregolarità dei toni cardiaci (totalmente aritmici).
• Intensità dei toni cardiaci variabile, in relazione alla durata dei cicli cardiaci.
• Deficit centro-periferia7 ➞ differenza tra gli atti cardiaci ascoltati in contemporanea a livello di
cuore e di polso (si possono sentire i toni a livello del cuore ma non in periferia: il cuore fa lavoro
inutile).

3. Findings addizionali
• Auscultazione cardiaca ➞ è possibile riscontrare una condizione da cui scaturisce la FA:
✓ rullio diastolico da stenosi mitralica;
✓ soffio olosistolico da insufficienza mitralica (irradiato all’ascella).

4. ECG
Serve solo per la conferma della diagnosi.
• Eccezion fatta per alcune forme di FA ben controllate con i farmaci dromotropi, che possono
lasciar adito a qualche dubbio, l’ECG mostra un intervallo R-R variabile (si misura la distanza tra
le R) inserito nel contesto di una aritmia totale (elemento fondamentale): gli intervallo R-R sono
diversi uno dall’altro.
• Scomparsa dell’onda P (che origina dalla depolarizzazione coordinata della muscolatura degli
atri).
• Possibile comparsa delle onde f (piccole deflessioni della linea isoelettrica), che sono
espressione dell’attività elettrica asincrona presente negli atri.

Patologie cardiache che possono causare FA


Non bisogna mai rinunciare a indagare la causa della FA.
✦ Scompenso cardiaco ➞ stretta correlazione tra scompenso e FA (bidirezionale).
✦ Cardiopatia ischemica ➞ è la malattia che più di frequente provoca FA, la quale può costituire:
- una conseguenza della CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA;
- una complicanza dell’INFARTO MIOCARDICO ACUTO >>> il ventricolo sinistro perde capacità
funzionale, aumenta la pressione telediastolica intracavitaria e l’atrio va incontro a stretch >>
è un’aritmia da insufficienza di pompa, legata a un meccanismo emodinamico (diverso dal
meccanismo che genera le aritmie ventricolari8).

7 Un obiettivo dei farmaci dromotropi è eliminare il deficit centro-periferia rallentando la FC.

8A differenza della FA, le aritmie ventricolari (extrasistoli, tachicardie, flutter, fibrillazione


ventricolare) nel paziente con un IMA sono aritmie da instabilità elettrica: il muscolo nella zona
peri-infuartuale è ischemico ed è elettricamente instabile.
5
✦ Ipertensione ➞ 2A causa in ordine di frequenza: può dare ipertrofia ventricolare sinistra oppure,
anche in assenza di ipertrofia, può dare un difetto diastolico (ventricolo poco distendibile, che
genera uno stretch atriale).
✦ Valvulopatie ➞ soprattutto quando viene interessata la VALVOLA MITRALE e poi la AORTICA.
✦ Cardiomiopatia ➞ sia ipertrofiche (difetto diastolico) che restrittive (difetto diastolico) che
dilatative (difetto sistolico)
✦ Cuore polmonare ➞ sono le malattie del cuore destro:
- ACUTO >>> embolia polmonare;
- CRONICO >>> ipertensione polmonare da patologia polmonare (come una BPCO o una
tromboembolia cronica).
✦ Cardiopatie congenite.
✦ Miocarditi.
✦ Pericarditi.
✦ Endocarditi.
✦ Mixomi.
✦ “LONE” FA (FA solitaria) ➞ quando non viene identificata una causa. La diagnosi di “lone” FA
viene fatta soprattutto nel paziente giovane, per uno squilibrio tra i due contingenti del SNA
(senza un’alterazione meccanica o funzionale).

Spettro clinico
A. FA emodinamicamente INSTABILE

AF: clinical spectrum


È lo scenario meno frequente, ma se c’è una reale instabilità emodinamica la terapia deve essere
immediata, altrimenti il paziente muore. Si ritrova soprattutto nei pazienti con scompenso cardiaco.
Le manifestazioni possono essere:
- edema polmonare;
- infarto;
• Hemodynamically
- angina instabile; • Hemodynamically stable
- WPW ➞ può generare una aritmia che degenera a livello ventricolare (perché il macrorientro di
unstable
questa aritmia coinvolge anche la muscolatura ventricolare, NON ci sono rientri limitati alla sola

Acute pulmonary edema


muscolatura atriale)
● B. FA emodinamicamente STABILE
● Myocardial infarction
Si distinguono 3 scenari, in base alla opportunità

Unstable angina
di ripristinare o meno un ritmo sinusale (tramite la
● cardioversione):
● WPW
1. FA p a r o s s i s t i c a ➜ s i a u t o - l i m i t a
spontaneamente entro 7 giorni (solitamente
• Prompt hospitalization for
ha una durata ≤ 48 h). Bisogna identificare in

electric CV (heparin)
maniera limpida il momento in cui ha avuto
inizio l’aritmia tramite dei sintomi che
vengono riferiti dal paziente (palpitazione). In
questo caso l’obiettivo è il ripristino il ritmo
sinusale: si intervenire sempre con una
cardioversione poiché la probabilità che si
siano formati coaguli nelle cavità atriali è
bassa.
2. FA persistente ➞ durata > 7 gg, fino al limite temporale di un anno (NON è un limite
invalicabile, bisogna sempre ragionare col buon senso). In questa situazione intermedia
bisogna valutare se esistono o meno i presupposti
Clinica per riportare il paziente al ritmo sinusale
Medica - Udine
(cardioversione).
3. FA cronica o permanente ➞ documentata da anni. In questo caso non si tenterà MAI di
ripristinare il ritmo sinusale perché un atrio che fibrilla per un tempo indeterminato va incontro
ad una serie di fenomeni:
rimodellamento elettrico ➟ un atrio che per anni viene pervaso da circuiti di microrientro
difficilmente recupera la possibilità di depolarizzarsi in maniera sincrona;
6
rimodellamento strutturale ➟ l’atrio è andato incontro a dilatazione (mantenendo i
presupposti per la FA).

Questa distinzione ha anche una base fisiopatologica:


★ FORME PAROSSISTICHE ➾ sono prevalentemente legate ad eventi trigger (= eventi che
innescano i circuiti di rientro attorno alle vene polmonari), che sono rimuovibili;
★ FORME PERMANENTI ➾ un atrio che fibrilla da tanto tempo va incontro a un riarrangiamento
meccanico ed elettrico: c’è un mantenimento legato al substrato e vengono a mancare i
presupposti per ritornare ad una condizione di normalità;
Triggers➾vs.
★ FORMA PERSISTENTE
dell’approccio.
substrate
sta nel in AF
mezzo ed è quella pathogenesis
che crea più problemi dal punto di vista

Trigger/ Substrate/
initiation mainteinance

AF DURATION

Paroxysmal
Persistent
Permanent
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Principali questioni nella gestione clinica della FA


Gli obiettivi del trattamento in generale sono i seguenti.
I. Riduzione della FC (frequenza ventricolare) ➞ la FA è una tachiaritmia e questo è un
problema che si pone in tutte e 3 le forme di FA.
II. Ripristino del ritmo sinusale ➞ si effettua sempre nella FA parossistica, mentre si valuta
nella FA persistente.
III. Prevenzione del tromboembolismo ➞ il tromboembolismo può verificarsi in tutti e 3 gli
scenari, anche nelle FA parossistiche che vengono cardiovertite immediatamente. È vero che
la durata dell’aritmia è talmente breve che è difficile che si formino dei trombi intra-cavitari,
tuttavia la FA parossistica è un evento che si ripete di frequente (e maggiore è la frequenza
della FA e più aumenta il rischio tromboembolico).
IV. Prevenzione delle ricorrenze ➞ le FA parossistiche e persistenti che vengono cardiovertite
possono avere delle riprese.

FA PA ROSSISTIC A
È una forma di FA che si innesca e si autolimita, ma può recidivare. Gli obbiettivi del trattamento
sono riguardano tutti e 4 i punti sopra citati:
• ripristino del ritmo sinusale;
• riduzione della F.C.;
• prevenzione della ricorrenze;
• prevenzione del tromboembolismo.
Gli elementi patogenetici predominanti sono dei trigger legati a:
- sbilanciamento del tono autonomico (tra tono simpatico e parasimpatico);
- stiramento atriale occasionale;
- alterazioni locali biochimiche ed elettrolitiche;
7
- ipossia, anemia (che causano una ridotta fornitura di O2 al muscolo atriale);
- intervento chirurgico, sia cardiaco che extra-cardiaco (come esito dell’intervento, ma sempre
dovuto ad uno squilibrio autonomico).

La gestione di questi pazienti, che prevede sempre il ripristino del ritmo sinusale, è estremamente
legata alle abitudini dell’individuo e il metodo usato per la cardioversione dipende dalle
circostanze, dalle preferenze e dall'esperienza del medico. Le modalità di intervento sono
molteplici, ma si raggruppano in due scenari: 1) cardioversione farmacologica e 2) controllo della
F.C.

I. CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA (40-70% di successo)


Ripristino del ritmo sinusale con farmaci che agiscono tentando di interrompere i circuiti di rientro.
Propafenone, 600 mg OS o 70 mg IV (classe Ic = agiscono soprattutto sulle correnti rapide del
Na, nella fase 0 del PdA). Si può ripetere. Ha un effetto inotropo negativo per cui bisogna
prestare attenzione nei soggetti con una DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA perché possono
andare in edema polmonare.
Amiodarone, 300 mg IV, fino a 1200 mg in 24h (classe III = blocca i canali del K). NON ha
funzione inotropa negativa >>> è più sicuro nei pazienti con una DISFUNZIONE VENTRICOLARE
SINISTRA, ma ha importanti effetti collaterali extracardiaci.
Flecainide, 300 mg OS o 2 mg/kg IV (classe Ic). Può avere una funzione inotropa negativa.
Procainamide, 100cmg IV in 5 min (classe Ic). Viene usato per le aritmie sostenute ventricolari;
può essere ripetuto. In Italia non è disponibile.
Quinidina sulfato, 200cmg OS + 400 mg dopo 2h. È poco utilizzato nella FA; si usa per le
aritmie sostenute ventricolari.
Ibutilide, 1 mg IV in 10 min; può essere ripetuto dopo 10 min. È poco utilizzato nella FA; è più
usato nei flutter atriali.

Nelle forme parossistiche è molto raro fare la CARDIOVERSIONE ELETTRICA se non in caso di
instabilità emodinamica, in cui il paziente è in pericolo di vita, per cui è necessario avere un
ripristino di ritmo immediato. La cardioversione elettrica ha una percentuale di successo dell’85%,
maggiore rispetto a quella farmacologica, ma ha un'impatto psicologico più massiccio sul paziente
perché viene fatta in sedazione, tramite posizionamento di un’ago-cannula.

II. CONTROLLO DELLA F.C.


Somministrazione di farmaci ad azione dromotropa negativa9 allo scopo di rallentare la F.C. e
tenerla controllata in attesa che la FA, essendo parossistica, si risolva da sola (nel 70% dei casi di
FA il ritmo sinusale si ripristina spontaneamente, nel 90% dei casi quando i farmaci vengono
somministrati prontamente).
Digossina, 0,5 mg IV o PO, fino a 1,5 mg in 24h
Verapamil, 5-10 mg IV. Può essere ripetuto dopo 30 min
Diltiazem, 20 mg IV. Può essere ripetuto dopo 15 min
✏ Verapamil e diltiazem sono due Ca-antagonisti centrali >> effetto inotropo negativo.
Metoprololo, 5 mg IV. Può essere ripetuto dopo 2 min, fino a 15 mg.

III. PREVENZIONE DELLE FA PAROSSISTICHE


I pazienti con FA parossistica frequentemente hanno crisi recidivanti. La procedura è la seguente.
✦ Al primo episodio di solito NON si fa profilassi con antiaritmici né con farmaci antitrombotici,
salvo in caso di rottura dell’equilibrio emodinamico (edema polmonare) o tromboembolismo.
✦ Episodi reiterati si fa una terapia profilattica con antiaritmici, ma l’efficacia è limitata. Si
utilizzano diversi metodi.

9Agiscono sul NAV aumentando i tempi di refrattarietà e riducendo il numero di stimoli elettrici che dagli atri passano ai
ventricoli.
8
1) Pill in the pocket
È uno degli approcci più frequenti ed efficaci: tenersi “in tasca” alcune pillole per far abortire
la crisi di FA non appena inizia (NON è una profilassi continuativa)
Propafenone, 600 mg se > 70 kg; 450 mg se < 70 kg;
Flecainide, 300 mg se > 70 kg; 200 mg se < 70 kg.
2) Profilassi cronica orale
Meno usato. Utilizzo di farmaci antiaritmici di classe IC o di classe III, beta bloccanti,
digossina, verapamil, diltiazem + profilassi antitrombotica (tranne che nella “lone” FA e in
pazienti di età < 60 anni).
✦ Qualora i farmaci non abbiano effetto e il soggetto continua a manifestare FA parossistiche
molto frequenti (es.: 1-2 episodi alla settimana, ciascuno della durata di un paio d’ore) che
condizionano fortemente la vita quotidiana, si propone una procedura ablativa o chirurgica, che
può essere risolutiva.
1) Ablazione con elettrocatetere
Si inserisce un elettrocatetere nell’atrio sinistro e si effettua l'ablazione intorno agli sbocchi
delle vene polmonari, eliminando i trigger.
Ha discreta efficacia e il risultato varia molto fra i pazienti; possono esserci recidive. In
genere la procedura ablativa per la FA è meno efficace di quella fatta per i flutter comuni
(nello sbocco della vena cava superiore), che risolve molto spesso l’aritmia.
2) Maze procedure
È una procedura chirurgica (a cuore aperto) che viene proposta in USA, più aggressiva
rispetto all’ablazione. Vengono introdotti dei cateteri intracardiaci (NON elettrocateteri) nel
cuore e si eseguono delle incisioni intorno agli sbocchi delle vene polmonari con lo scopo di
isolare i foci che generano i circuiti di rientro dal resto della muscolatura atriale.

IV. PROFILASSI TROMBOEMBOLICA


La profilassi tromboembolica non è necessaria nel singolo caso di FA, ma risulta necessaria nei
pazienti con episodi ripetuti, anche se di breve durata, perché hanno un rischio simile a quello dei
soggetti con FA cronica. La profilassi è la medesima: farmaci anticoagulanti orali.

Trattamento della FA nella sindrome di WPW

Le FA nel WPW hanno una terapia simile.


Prima scelta10 ➾ farmaci antiaritmici di classe Ic (propafenone e flecainide).
Seconda scelta ➾ beta bloccanti o antiaritmici di classe III (amiodarone).
Farmaci DA EVITARE ➔ digitale e verapamil in quanto aumentano la velocità di conduzione del
fascio anomalo e possono far degenerare la FA in una aritmia che coinvolge anche la muscolatura
ventricolare.
Terapia definitiva del WPW ➾ terapia ablativa, con interruzione del fascio anomalo ed
eliminazione dei presupposti anatomici alla base dell’aritmia.

FA PER SISTEN TE
Gli obbiettivi del trattamento sono:
• ripristino del ritmo sinusale ➞ da valutare se cardiovertire o meno in base alla durata
dell'episodio di FA;
• riduzione della F.C.;
• prevenzione della ricorrenze;
• prevenzione del tromboembolismo.

10 Vengono citati anche gli antiaritmici di classe Ia (chinidina, procainamide), ma in Italia non sono disponibili.
9
La FA permanente è una condizione intermedia, che si trova a metà strada tra la FA parossistica e
la FA persistente, che può essere causata da:
- meccanismi trigger ⇢ in tal caso è possibile ristabilire il ritmo sinusale in modo duraturo (come
nelle FA parossistiche);
- problemi anatomici (rimodellamento atriale e elettrico) ⇢ in tal caso NON si riesce a ristabilire
il ritmo sinusale.

Nella FA le alternative nella gestione del paziente sono due:


Rate versus Rhythm
1) tentativo di ripristino del ritmo ➟ efficacia limitata al 50% dei pazienti, in quanto a distanza di un
anno la metà di essi riprende a fibrillare.
2) controllo della F.C. (dromotropo negativo) + TAO

Paroxysmal

Persistent

Permanent

Rhythm
? Rate
control control

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A tal proposito sono stati fatti degli studi che hanno messo confronto queste due modalità di
approccio e non si sono trovati grandi differenze. Resta tuttavia indubbio che ridare il ritmo
sinusale al cuore significa metterlo nuovamente nelle condizioni di funzionare (>>> riempimento
ventricolare adeguato e riduzione del rischio di scompenso): se esistono sono i presupposti,
bisogna fare un tentativo di ripristino del ritmo sinusale.

Approccio al paziente con FA persistente


I. CONTROLLO DELLA F.C.
Il paziente presenta un polso totalmente aritmico da alcune settimane (FA persistente per
definizione). Bisogna portare la F.C. intorno a 70-80 bpm usando gli stessi farmaci che si
adoperano nella FA parossistica.
Digossina, 0,5 mg IV o PO, fino a 1,5 mg in 24h
Verapamil, 5-10 mg IV. Può essere ripetuto dopo 30 min
Diltiazem, 20 mg IV. Può essere ripetuto dopo 15 min
Metoprololo, 5 mg IV. Può essere ripetuto dopo 2 min, fino a 15 mg.

II. CARDIOVERSIONE
Bisogna valutare se esistono o meno i presupposti per eseguire la cardioversione.
✓ Valutare la durata della FA, anche se non sempre è possibile definire quando sono cominciati i
primi episodi aritmici. Serve per avere un’idea se il cuore si è già modellato o meno:
◦ durata > 6-12 mesi → NO cardioversione >>> è una FA cronica;
◦ durata < 6-12 mesi → cardioversione.
✓ Valutare la presenza o meno di una alterazione del substrato (rimodellamento atriale). Gli atri
possono essere studiati solamente da un punto di vista strutturale (e NON elettrico), perciò si
esegue una ECOCARDIOGRAFIA e si misura il diametro dell’atrio (oppure il volume).
◦ una dilatazione atriale importante è indicativa di una FA presente da molto tempo e
probabilmente il rispristino del ritmo sinusale non sarà duraturo → NO cardioversione
[bisogna però mantenere la TERAPIA PROFILATTICA con antiaritmici (punto 3 - prevenzione

10
delle ricorrenze – vedi pag seguente) e quella anticoagulante (punto 4 - profilassi
tromboembolica) A VITA];
◦ se gli atri NON sono molto dilatati → protocollo di cardioversione.

Protocollo di cardioversione
A) TERAPIA PRE-CARDIOVERSIONE
La cardioversione non può essere eseguita subito in quanto nel precedente periodo di fibrillazione
il paziente potrebbe avere sviluppato dei trombi intracavitari freschi (quelli a maggior rischio di
embolizzazione).
✓ Terapia Anticoagulante Orale (TAO) efficace per 4 settimane prima della procedura, con
Warfarin (Coumadin). Per TAO “efficace” si intende che l'INR deve essere mantenuto al valore
di 2-3, perché così si abbassa in maniera drastica la potenzialità di sviluppo di un coagulo
fresco dentro la cavità atriale (↔ i trombi più vecchi si sono già organizzati e non embolizzano).
✓ Tramite l’ecografia trans-esofagea (TEE) si può studiare il cuore e vedere se ci sono trombi, se
non ci sono si fa 1 settimana di eparina e si esegue la cardioversione.

B) CARDIOVERSIONE ELETTRICA
✓ Si opta per la cardioversione elettrica perché è più rapida ed efficace.
✓ Si può somministrare prima della cardioversione una dose profilattica di farmaci antiaritmici
(Propafenone, Flecainide, Amiodarone), che aumentano le possibilità di successo.
La cardioversione ha un successo elevato, ma a distanza di un anno il 50% dei pazienti recidiva.
Ed è proprio da queste evidenze che si dibatte sulle due modalità di gestione della FA persistente
(“cardioversione” vs “dromotropo negativo + TAO”), anche se bisogna dire che il 50% dei pazienti
ripristinano il ritmo sinusale e NON recidivano, abbassando il rischio di sequele (scompenso
cardiaco). Perciò, se il cuore non ha alterazioni strutturali marcate, nelle FA persistenti almeno la
prima volta è opportuno tentare la cardioversione (valutando sempre il contesto e le comorbidità11).

C) TERAPIA POST-CARDIOVERSIONE
✓ Si continua a somministrare TAO per le 4 settimane successive alla cardioversione perché:
◦ è il periodo con maggiore rischio di recidiva della FA;
◦ lo stato pro-trombotico non si risolve subito dopo la cardioversione e, sebbene gli atri
abbiano ripristinato un ritmo sinusale, permane il rischio di formazione di trombi
◦ pur recuperando un’attività elettrica sincrona, l’atrio può non recuperare la sua attività
meccanica (funzione contrattile) e il sangue può continuare a ristagnare nell’atrio,
aumentando il rischio di cardioembolismo.

II. PREVENZIONE DELLE FA PERSISTENTE


La FA persistente può recidivare. Nel caso si verificasse questa evenienza:
✦ al primo episodio NON ha senso instaurare una profilassi continuativa con i farmaci, a meno
che non si siano verificati fenomeni di tromboembolismo o che si tratti di pazienti sintomatici con
instabilità emodinamica.
✦ agli episodi successivi, considerando le comorbidità, si effettua una terapia profilattica:
Amiodarone, 600 mg QD per 2 settimane, poi 200-400 mg QD;
Propafenone, 150-300 mg TID;
Flecainide, 50-150 mg TID;
Sotalolo, 80-160 mg TID;
Quinidina solfato, 400 mg TID.

11 Nel paziente 95enne affetto da una neoplasia terminale è chiaramente inutile procedere con la cardioversione.
11
FA PER MA N EN TE O C RON IC A
Gli obbiettivi del trattamento sono solamente due:
• riduzione della F.C.;
• prevenzione del tromboembolismo.
Non c’è il problema della cardioversione (l'atrio è completamente rimodellato e dilatato) né della
prevenzione delle ricorrenze.

I. CONTROLLO DELLA F.C.


Spesso il paziente con FA cronica non ha una F.C. particolarmente elevata, ma In ogni caso si
somministrano dei farmaci per portare la F.C. a un livello ottimale (>>> 70-80 bpm, che è la F.C
che consente dei tempi di riempimento ventricolare adeguati affinché si generi una gittata efficace).
Si utilizzano farmaci ad azione dromotropa negativa, che prolungano i tempi di refrattarietà del
NAV (i 400-500 stimoli elettrici vengono filtrati in maniera più selettiva e giungono in minor quantità
ai ventricoli, dando tempi di riempimento più lunghi).
Betabloccanti (atenololo, metoprololo, carvedilolo) hanno tutti un effetto dromotropo negativo,
riducendo la capacità di conduzione del NAV.
Verapamil 120-360 mg qd
Diltiazem 180-300 mg qd
✏ Verapamil e diltiazem hanno effetto inotropo negativo quindi non devono essere usati nel
paziente con disfunzione ventricolare sinistra
Digossina (0,0625-0,372 mg qd)

✓ In alcuni casi un solo di questi farmaci non basta e può essere necessario usarli in
combinazione (facendo attenzione a non rallentare troppo la F.C. perché si possono provocare
dei blocchi A-V). Tuttavia in alcuni casi neanche la combinazione di tutti e 3 i farmaci consente
di ottenere un buon controllo della F.C. e quando questo accade di solito sorge il dubbio di una
condizione extracardiaca che sostiene la FA (ipertiroidismo) o una qualche altra causa
aggiuntiva (ischemia, cardiopatia ipertensiva).
✓ I pazienti con FA cronica refrattaria al controllo di F.C. con i farmaci si può eseguire la procedura
“ablate and pace”, differente da quella vista per la FA parossistica (che interrompe i circuiti dei
innesto della FA intorno alle vene polmonari). In questo caso, per ridare al ventricolo una F.C.
adeguata, si effettua un’ablazione del NAV: si entra nel cuore con un elettrocatetere, si sega il
NAV (cosicché fra atri e ventricoli non passi più nessuno stimolo) e si inserisce un pacing
ventricolare che fa funzionare il ventricolo con uno stimolo elettrico alterno. Questa procedura si
esegue in meno del 5% dei pazienti fibrillanti cronici.

II. PROFILASSI TROMBOEMBOLICA


Il tema più critico della FA cronica è quello del tromboembolismo (rischio di stroke ischemico cardio
-embolico), che viene affrontato con due armi:
• anticoagulanti orali (TAO) ➙ agiscono sulla fase plasmatica dell’emostasi, sulla cascata
emocoagulativa
✓ warfarin;
✓ acenocumarina.
• Terapia anti-aggregante ➙ riduce la capacità di aggregazione piastrinica (le piastrine sono le
protagoniste della formazione del trombo bianco). Oggi viene messa molto in discussione.
✓ aspirina (inibisce l’enzima COX e quindi la produzione di trombossani);
✓ clopidogrel;
✓ ticlopidina;
✓ prasugrel (solo in contesti di SCA, non ancora in cronicità: inibiscono il recettore dell’ADP, uno
degli stimolanti dell’aggregazione piastrinica).
Tuttavia prima di cominciare la profilassi bisogna considerare per ciascun paziente:
1. il rischio trombotico;
12
2. il rischio emorragico;
3. la qualità della vita (monitoraggio periodico dell’INR).

CHA2DS2VASc score
1. Valutazione del rischio trombotico
Si utilizza lo score CHA2DS2VASc che assegna dei punteggi in relazione alle condizioni che
aumentano il rischio cardio-embolico nel paziente con FA cronica.

Lip et al. Stroke 2010


A ciascun punteggio corrispondono diverse Internal Medicine - Udine
percentuali di rischio. Chi non ha nessun fattore ha un
rischio di eventi ictali uguale a quello delle persone che non hanno FA; man mano che aumenta il
punteggio aumenta il rischio. Ad esempio:
- l’incremento del rischio è già significativo in pazienti con score di 2.
- con uno score di 9 il rischio sale al 15%.

HAS-BLED risk of bleeding


2. Valutazione del rischio emorragico
Il rischio trombotico va confrontato con il rischio emorragico, che viene espresso con lo score
HAS-BLED.

Un rischio emorragico elevato va tenuto in considerazione riguardo la possibilità di dare o meno la


Pisters et al Euro Heart Survey Chest 2010
terapia anticoagulante. Internal Medicine - Udine

Confronti tra i vari approcci terapeutici


Negli anni sono strati fatti diversi studi e sono stati confrontati per tentare di capire quale fosse
l’approccio più efficace nel fornire una prevenzione da eventi trmboembolici nel paziente con FA
cronica (gli anticoagulanti sono diventati sempre più protettivi rispetto all’aspirina).

13
• anticoagulanti orali ➞ sono i farmaci che danno i migliori risultati e abbattono il rischio TE di più
del 60%, portando il rischio TE quasi alla norma;
• aspirina vs placebo ➞ effetto molto più basso, abbatte del 19% il rischio TE. In più questa
riduzione NON è significativa nelle analisi cumulative degli studi; c’è solo uno studio (SPAF1) che
ha dimostrato l’efficacia dell’aspirina nel prevenire eventi TE. Gli altri studi non mostrano questo
tipo di evidenza, quindi cumulativamente l’aspirina non sembra ridurre il rischio TE quindi
l’opzione di utilizzo dell’aspirina non è mandatoria. Inoltre nello studio SPAF1 la dose utilizzata è
di 325 mg, dose non vasoprotettiva − per tanto tempo le linee guida quindi dicevano che se si
utilizzava l’aspirina bisognava dare la dose da 325 mg (ASCRIPTIN), diverso da
CARDIOASPIRINA (75-125 mg) che è indicata anche per la protezione coronarica. Sappiamo
però che più alta è la dose dell’aspirina maggiori danni può dare a livello gastrico.
• Anticoagulanti orali vs aspirina ➞ sono più efficaci gli anticoagulanti orali.
• Si è tentato l’uso di anticoagulanti orali a bassa dose per ridurre gli eventi emorragici, ma non
funzionano bene come gli altri anticoagulanti.
• Tra gli antiaggreganti il clopidogrel NON funziona. Per cui se si vuole utilizzare un anti-
aggregante bisogna SEMPRE FARE RIFERIMENTO ALL’ASPIRINA.
• C’è uno studio sulla combinazione di aspirina e clopidogrel che dimostra che la riduzione di
eventi TE è più significativa di quella con la sola aspirina, ma lo è anche l’ aumento di eventi
emorragici. Quindi è un’opzione che si pone solo in alcuni contesti.
• Da una metanalisi su warfarin vs placebo e aspirina vs placebo è emerso che:

Approach to thromboprophylaxis in AF
- c’è una riduzione significativa della mortalità nella terapia con warfarin (TAO);
- c’è una riduzione NON significativa della mortalitàcon l’aspirina (antiaggregante).

Approccio alla tromboprofilassi

• PUNTEGGIO = 0 ➜ NON è necessaria una terapia


Internal Medicine - Udine (scelta preferita) ma per tranquillità
pricologica si può dare l’aspirina (75-325mg) anche se nelle analisi non ha dimostrato una
migliore efficacia rispetto al non far nulla (c’è solo uno studio italiano sull’indobufene
somministrato a 325 mg/die che ha dimostrato l’effetto nella prevenzione anti-aggregante).
• PUNTEGGIO ≥ 2 ➜ devono fare TAO (a meno che non siano presenti sanguinamenti
importanti attivi o molto recenti o che ci sia un’ipertensione grave non controllata). E più il
paziente è anziano e più vanno nticoagulati (con l’avanzare dell’età cresce di più il rischio TE di
quanto non cresca quello emorragico)
• PUNTEGGIO = 1 ➜ zona grigia. Si può scegliere tra
a) anticoagulante orale;
b) aspirina.

14
Nei pazienti con un solo fattore di rischio l’anticoagulazione è la scelta ottimale, ma entrano in
gioco anche le considerazioni sul rischio emorragico. valutare il pz per fare la scelta (ad es. una
pz che ha 50 anni, che ha FA parossistica recidivante di lunga durata o FC, non altri elementi,
non la metto in terapia anticoagulante orale)
In questo caso entrano in gioco anche le considerazioni sul rischio emorragico.

Range di anticoagulazione
Questo discorso vale per tutte le forme di FA che necessitano di anticoagulazione (FA croniche e
Therapeutic range of INR
presistenti). Lo studio di riferimento classico è quello di HAYEK, che mostra come al variare
dell’INR cambiano il rischio emorragico e trombotico.
✦ Il rischio emorragico decolla per valori di INR ≥ 3,5.
Ischaemic
✦ Il rischio tromboembolicoa crolla perIntracranial
valori di INR ≥ 2.
stroke hemorrhage

Ev 8
en 0
ts
/ 6 Target
10 0 INR
00 (2.0–3.0)
pa
tie 4
nt 0
ye
ar 2
s 0

0
<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5

Questo rende ragione del fatto che con l’utilizzo di anticoagulanti


Hylek EM, et al. Ntradizionali il target di INR è tra
Eng J Med 2003;349:1019-1026

2 e 3 (anticoagulazione efficace >>> obiettivo ottimale = 2,5). I pazienti vengono considerati in


accettabile controllo se hanno più del 60% delle misurazioni dell’INR tra 2 e 3.

Terapia anticoagulante
LA TAO per la FA è fatta con gli inibitori della vitamina K (acenocumarina e warfarin), che
formano epossidi nel fegato che inibiscono la formazione dei fattori della via estrinseca
dell’emostasi: II (protrombina), VII, IX ,X. Però questi farmaci hanno dei limiti.
- risposta fluttuante (non prevedibile) ➞ il loro metabolismo può essere alterato da altri farmaci
(digitale e verapamil) o anche da alcuni alimenti (verdure a foglie larghe);
- range terapeutico abbastanza ristretto;
- slow onset / slow offset of action ➞ risposta estremamente variabile sia nell’inizio che
nell’interruzione della terapia;
- richiedono monitoraggio routinario della coagulazione (INR ogni 7-10 gg) e frequenti
aggiusatamenti del dosaggio;
- forme di resistenza al warfarin.
In considerazione di questa grande varietà di elementi che possono interferire con la risposta
farmacologia, la terapia con warfarin è molto rognosa da portare avanti. Infatti molti medici cercano
un alibi per non darla e il risultato è che almeno 1/3 dei pazienti che dovrebbero prendere
l’anticoagulante non hanno l’anticoagulante prescritto. La compliance e l’effetto poi sono ancora
più bassi. Quindi è una terapia che si prescrive poco e male, o viene seguita male, con
conseguente alta percentuale di soggetti che hanno ictus ischemico cardio-embolico.
La percentuale di persone che fa una TAO efficace (>> 60% delle misurazioni dell’INR tra 2 e 3)
per la FA è ≤ 2/3.
Oggi però ci sono delle alternative: i NOAC (Nuovi Anti-Coagulanti Orali). I NOAC NON richiedono
monitoraggio e hanno dimostrato efficacia almeno pari a quella dei vecchi TAO. Possono agire
come:
15
• inibitori diretti della trombina, collocata alla fine della cascata emostatica;
• antagonisti del fattore Xa, l’iniziato della via comune finale della cascata emostatica.
Sono dei farmaci costosi rispetto agli anticoagulanti classici per cui ci sono delle limitazioni di
utilizzo. Sono 3 le molecole in commercio:
✓ dabigatran ➔ inibitore diretto della trombina (già disponibile sul mercato, ma utilizzo limitato
solo all’insufficienza renale severa; biodisponibilità molto bassa; somministrazione BID). È il
primo uscito ed esistono 2 dosaggi:
- 150 mg BID >>> efficacia migliore rispetto al warfarin nella profilassi TE;
- 110 mg BID >>> è migliore dal punto di vista del rischio emorragico.
✓ rivaroxaban ➔ inibitore Xa (già disponibile, ha forti limitazioni nell’insufficienza renale). Va
preso dopo i pasti perché viene assorbito meglio;
✓ apixaban ➔ inibitore Xa (ingresso imminente in commercio; utilizzo limitato solo per
l’insufficienza renale severa; somministrazione BID).
I NOAC trovano indicazione nei pazienti con:
- INR particolarmente instabile;
- difficoltà logistiche per recarsi a fare il prelievo per misurare l’INR;
- altro…
Sono già in ampio utilizzo e sono molto più maneggevoli (NON richiedono INR) anche se
comportano gli stessi rischi di tipo emorragico degli anticoagulanti tradizionali.
C’è una differenza, in peggio: sono farmaci che NON hanno ancora un antidoto efficace. Mentre
nei pazienti che vanno in sovradosaggio con il warfarin (es.: INR = 8) si utilizza plasma fresco
congelato (che contiene i fattori della coagulazione) oppure un concentrato di fattori della
coagulazione.

16