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Il paziente
con infezione
delle vie urinarie
Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rientrano tra le pi comuni che colpiscono lumanit, superate per frequenza, in ambiente ambulatoriale, solo dalle infezioni respiratorie
e gastrointestinali. Ogni anno negli Stati Uniti si registrano oltre 8 milioni di episodi
di cistite acuta. Le infezioni delle vie urinarie rappresentano la causa pi comune di
infezioni acquisite sia in comunit sia in ospedale per i pazienti ricoverati negli ospedali
negli Stati Uniti.1
La prognosi e la gestione delle IVU dipendono dalla sede dellinfezione e da eventuali
fattori predisponenti.
I. DEFINIZIONI
Poich linfezione delle vie urinarie pu originare da uninvasione microbica di tessuti che si estendono dallorifizio uretrale alla corteccia renale, opportuno fornire
alcune definizioni. Anche se linfezione e i sintomi risultanti possono essere localizzati
in una sede precisa, la presenza di batteri nelle urine (batteriuria) mette lintero apparato urinario a rischio di invasione batterica.
A. Con batteriuria significativa si definisce la presenza di almeno 100.000 unit
formanti colonie (CFU) di batteri per milliltro di urina, ma conte inferiori possano rivestire altrettanta importanza diagnostica, particolarmente nelle giovani
donne, nelle quali 1000 batteri per CFU possono essere associati a cistite o sindrome uretrale acuta.
B. Sede anatomica. La prima utile distinzione si opera tra IVU a carico del tratto
superiore (rene) e inferiore (vescica, prostata e uretra). Le infezioni circoscritte
alla vescica (cistite), alluretra (uretrite) e alla prostata (prostatite) danno comunemente luogo a disuria, aumento della frequenza minzionale e urgenza alla
minzione. La pielonefrite linfiammazione aspecifica del parenchima renale; la
pielonefrite acuta una sindrome clinica caratterizzata da brividi e febbre, dolore
al fianco e sintomi generali causati da invasione batterica del rene. La pielonefrite
cronica presenta unistopatologia analoga a quella della nefrite tubulointerstiziale, nefropatia causata da una variet di patologie quali uropatia cronica ostruttiva, reflusso ureterale vescicale (nefropatia da reflusso), malattia della midollare
renale, farmaci e tossine, e possibilmente batteriuria cronica o ricorrente.
Ogni anno in Italia le IVU colpiscono oltre 4 milioni di soggetti e, dopo le infezioni dellapparato respiratorio,
sono la patologia pi ricorrente acquisita in ambito ospedaliero; N.d.C.
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C. La ricorrenza di IVU consegue a recivida o reinfezione, operare questa distinzione importante dal punto di vista clinico. Come IVU ricorrente si idefiniscono due infezioni non complicate nellarco di 6 mesi o tre infezioni nellarco
di un anno e sono spesso considerate reinfezioni. La maggioranza degli episodi di
cistouretrite dovuta a una reinfezione. Mentre la patogenesi di IVU ricorrenti
viene in genere attribuita a patogeni, diversi studi recenti mostrano che oltre il
50% delle infezioni ricorrenti insorge con patogeni geneticamente identici ed
solitamente sensibile a farmaci. La recidiva definisce il ritorno dellinfezione
dovuta al medesimo microorganismo, spesso farmaco-resistente e necessitante di
valutazio urologica, cicli di trattamento pi lunghi e potenziale intervento chirurgico. La maggioranza delle recidive interviene dopo trattamento di pielonefrite
o prostatite acuta. Infine, la batteriuria asintomatica un indizio utile ai fini
della presenza di infezione parenchimale lungo il tratto urinario, ma limportanza
dellinfezione e lesigenza di trattamento dipendono dallet, dal sesso e dalla condizione del paziente.
D. IVU complicate e non complicate. Unaltra importante distinzione che deve
essere operata dal medico tra infezioni non complicate e complicate; con le
prime si intende un episodio di cistouretrite seguito da colonizzazione batterica
della mucosa uretrale e vescicale in assenza di interessamento patologico del
tratto superiore. Questo tipo di infezione si considera non complicato poich le
sequele sono rare ed esclusivamente ascrivibili alla morbilit associata a esordio
reinfezione in un sottogruppo della popolazione femminile. Le IVU complicate
aumentano il rischio di sequele infettive con esiti potenzialmente fatali come
batteriemia e sepsi o fallimento del trattamento. Le IVU complicate possono
insorgere in gravidanza, in presenza di diabete, in condizioni di immunosoppressione, alterazioni strutturali delle vie urinarie, sintomi della durata di oltre
2 mesi e pregressa pielonefrite. Le donne in giovane et costituiscono un sottogruppo di pazienti con pielonefrite (pielonefrite acuta non complicata), che
spesso mostrano una buona risposta alla terapia e possono altres essere associate a
una bassa incidenza di sequele. Al contrario, le infezioni complicate coinvolgono
il parenchima (pielonefrite o prostatite) e di frequente insorgono in ambiente di
uropatia ostruttiva per effetto dellapplicazione di strumenti. Gli episodi possono
essere refrattari alla terapia, spesso recidivano e occasionalmente determinano
sequele significative come sepsi, ascessi metastatici e, raramente, insufficienza
renale acuta.
E. Diversi autori hanno proposto una classificazione per il personale clinico.
1. Batteriuria asintomatica
2. Cistite acuta non complicata nella popolazione femminile
3. Infezioni ricorrenti nella popolazione femminile
4. Pielonefrite acuta non complicata nella popolazione femminile
5. IVU complicate in entrambi i sessi
6. IVU associate a catetere
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Infanzia
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Prostatismo
Et
prescolare
Cistite della
luna di miele
Pielite
in gravidanza
Rischio catetere
Prevalenza (%)
10
Batteriuria
asintomatica
6
4
2
<1%
5
10
15
20
25
30
60
70
Et (anni)
Figura 7-1. Distribuzione della frequenza delle infezioni sintomatiche delle vie urinarie
e prevalenza della batteriuria asintomatica per et e sesso (maschio, area ombreggiata;
femmina, linea). (Modificato dal concetto originale di Jawetz. Da Kunin CM. Detection,
prevention and management of urinary tract infections, 4th ed. Philadelphia, PA: Lea &
Febiger, 1987. Ristampato con autorizzazione.)
porti sessuali; uso di diaframmi, preservativi e spermicidi, particolarmente il nonoxynol-9; ritardata minzione post-coitale; menopausa e anamnesi di IVU recente.
I fattori che non sembrano aumentare il rischio comprendono dieta, uso di assorbenti, abbigliamento e igiene personale, tra cui indicazioni igieniche da osservare
dopo la defecazione e il bagno. Studi sulla patogenesi hanno evidenziato interazioni
specifiche tra lospite e i microbi causalmente correlati a batteriuria. I batteri presenti
nella flora enterica accedono periodicamente al tratto genito-urinario. Tuttavia, in
che modo tali batteri migrino dal tratto gastrointestinale alla periuretra non noto;
nelle donne la stretta prossimit dellano un fattore probabile. La successiva colonizzazione batterica di cellule uroepiteliali il fenomeno biologico che determina
la fase di batteriuria persistente. La colonizzazione della periuretra spesso precede
lesordio di batteriuria vescicale. Ceppi P-fimbriati di Escherichia coli aderiscono alle
cellule uroepiteliali, in cui i glicolipidi fungono da recettori in presenza di secrezione
di antigeni del gruppo sanguigno nella popolazione femminile. LE. coli che codifica
per i pili di tipo 1, contenenti ladesina FimH, riconosce molti tipi di cellule multiple associate a cistite, sepsi e meningite. I pazienti immunocompromessi possono
contrarre infezione con ceppi meno virulenti di E. coli. Diversi fattori dellospite si
oppongono alla colonizzazione, e pi precisamente ph acido, flora vaginale normale
e anticorpi cervicovaginali tipo-specifici.
Dopo la colonizzazione periuretrale, gli uropatogeni accedono alla vescica attraverso
luretra, ai reni attraverso gli ureteri e alla prostata attraverso i dotti eiaculatori. Luretra
e la giunzione ureterovescicale sono barriere meccaniche che prevengono lascensione.
Oltre a ostruzione meccanica e da strumenti e, tuttavia, i fattori che favoriscono lingresso
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dei batteri non sono del tutto noti. Nella vescica, gli organismi si moltiplicano, colonizzano la mucosa vescicale e ne invadono la superficie. Bench lurina offra un adeguato
supporto alla crescita della maggior parte degli uropatogeni, la vescica possiede diversi
meccanismi antibatterici che prevengono la batteriuria: (a) uno strato di mucopolisaccaridico (urine slime) ricopre lepitelio vescicale e previene la colonizzazione; (b) la proteina
di Tamm-Horsfall, componente delluromucoide, aderisce alle fimbrie P e previene la
colonizzazione e (c) il flusso urinario e la contrazione vescicale che servono a prevenire la
stasi e la colonizzazione. La batteriuria vescicale determina la fase di successiva migrazione
ai reni, dove organismi come lE. coli P. fimbriata aderiscono alle cellule tubulari renali.
Di fatto, oltrech nella nefropatia ostruttiva, questo ceppo di E. coli la causa pi comune
di pielonefrite. In presenza di ostruzione, tuttavia, laderenza batterica apparentemente
trascurabile. Altri fattori dellospite che prevengono uninfezione renale sono elevata
osmolalit urinaria, elevata concentrazione di ammonio, fagociti e aumentata diuresi.
In presenza di catetere uretrale, i meccanismi di difesa contro le interazioni
batteri-cellule epiteliali sono alterati sia dalla distruzione dello strato protettivo di
glicosaminoglicani della vescica sia dalla formazione di biofilm sul catetere. I microrganismi presenti nel biofilm sono protetti dagli antibiotici, dalle difese dellospite e
da flushing meccanico. Ai fini della terapia risolutiva, in ultima analisi necessaria la
rimozione del catetere.
I patogeni che colonizzano i cateteri urinari permanenti spesso hanno una virulenza ridotta, ad esempio, ceppi di E. coli privi di fimbrie P, il che giustifica la bassa
incidenza di IVU febbrili e batteriemia.
La presenza di cateteri urinari cronici associata a ostruzione del tratto inferiore
dovuta a blocco del catetere per incrostazione e calcoli nel tratto urinario e possono
essere complicati da ascessi scrotali, epididimite e prostatite. Lincidenza di cancro
della vescica pu essere aumentata a causa di prolungato impiego di catetere per un
periodo superiore a 10 anni in pazienti con lesioni del midollo spinale.
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V. DIAGNOSI DI LABORATORIO
A. Campioni di urina per coltura
1. Indicazioni. La diagnosi di IVU, dalla semplice cistite a pielonefrite complicata con sepsi, pu essere posta con assoluta certezza solo in base a colture
quantitative di urina. Le principali indicazioni per lurincoltura sono:
a. Pazienti con sintomi e segni di IVU
b. Follow-up di pazienti trattati di recente per IVU
c. Asportazione di catetere urinario permanente
d. Screening per batteriuria asintomatica in gravidanza
e. Pazienti con uropatia ostruttiva e stasi prima di strumentazioni sulle
vie urinarie
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NS
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NS
IVU: uominic
(%)
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9
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IVU
batteriched (%)
5
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NS
13
29
8
4
4
9
IVU
nosocomialie (%)
86
4
3
0
0
Pielonefrite: paziente
ambulatoriale, donnab (%)
79
3
2
0
0
Batteri Gram-negativi
Escherichia coli
Polmonite da Klebisiella
Proteus
Enterobatterio
Pseudomonas aeruginosa
Batteri Gram-positivi
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus nonaureus
Enterococchi
Altri batteri
Infezioni miste
Funghi
Organismo
Tabella 7-1.
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smi causali di infezioni non complicate nella donna. Gli enterococchi e gli
stafilococchi coagulasi-negativi sono pi comuni nella popolazione di sesso
maschile anziana, pi verosimilmente conseguenti a uso di strumenti o
cateterismo. C. albicans si riscontra di rado, eccetto in pazienti con cateteri
permanenti, IVU nosocomiali o recidive di infezioni dopo molteplici cicli
di terapia antibiotica. La maggioranza delle infezioni correlate a catetere
origina dalla flora colonica del paziente con cateterismo a lungo termine di
durata superiore a 28 giorni. Organismi multiresistenti quali Providencia
stuartii, Pseudomonas spp., Proteus spp., Morganella spp. e Acinetobacter
spp. si riscontrano pi di frequente per esposizione ad antibiotici. Inoltre,
la presenza di batteriuria polimicrobica si rileva nel 95% delle urinocolture
in pazienti con uso di catetere a lungo termine. Bench il probabile microrganismo e gli ordinari pattern di sensibilit bastino a orientare liniziale
terapia empirica in caso di cistite non complicata, un opportuno trattamento di pielonefrite batterica acuta e IVU complicata necessita di una
terapia precisa basata sullisolamento del batterio causale e del test di sensibilit antimicrobica standard mediante limpiego dei metodi per diffusione
o diluizione in terreno di coltura o agar.
B. Interpretazione delle urinocolture. Gli organismi che risiedono nelluretra
distale e sui peli pubici contaminano i campioni di mitto intermedio (cleancatch). Questa contaminazione batterica deve essere distinta dalla vera infezione o batteriuria significativa nelle urinocolture. La distinzione consentita dallesame di batteriologia quantitativa. Poich la quantificazione della
batteriuria ha unimportanza clinica notevole, i metodi per la coltura delle
urine devono consentire la valutazione di un numero di CFU di un potenziale
patogeno per millilitro di urina. La procedura standard prevede luso di anse
batteriologiche calibrate che erogano un dato volume di urina sulla superficie
delle piastre di agar. La corretta tecnica di piastratura raggiunge colonie isolate
che possono essere quantificate accuratmente. Unalternativa soddisfacente ai
fini della diagnosi di IVU non complicata il metodo dip slide, che particolarmente utile per le urinocolture quantitative in contesti clinici ridotti. Metodi
rapidi basati sulla filtrazione e sulla colorimetria, bioluminescenza, cinetica
della crescita e reazioni biochimiche trovano sempre maggiore impiego per lo
screening su campioni di urina finalizzati a rilevare leventuale presenza di batteri. Le sensibilit di questi test rapidi compresa nel range 104-105 CFU/ml.
Questo semplicissimo test il paper-strip (dipstick) per la rilevazione della presenza di esterasi leucocitaria e nitriti nei campioni di prima urina del mattino.
Tuttavia, questi metodi non sono sostitutivi delle colture standard in pazienti
sintomatici con IVU complicate.
1. Conte delle colonie. La Figura 7-2 mostra le linee guida di base allinterpretazione di urinocolture quantitative. Conte di colonie superiori a 105 CFU/ml
in campioni raccolti e trasportati correttamente sono generalmente indicative di infezione. Conte di colonie pari o inferiori a 103 CFU/ml rilevate
su campioni di pazienti non trattati non sono comuni in presenza di IVU
reale, salvo in giovani donne sintomatiche con piuria e uretrite, nelle quali
le conte di colonie di E. coli pari a 103 possono essere interpretabili come se
lurina fosse stata ottenuta con singolo cateterismo. Conte intermedie, specialmente in presenza di flora mista, solitamente sono suggestive di un campione
insufficiente o di ritardo nel trasporto e della coltura. Una diuresi ad esordio
improvviso pu determinare una riduzione transitoria di una conta di colonie
altrimenti elevata.
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Figura 7-2. Esiti di conte batteriche quantitative da colture di campioni di urina. (Da
Brumfitt W, Percival A. Pathogenesis and laboratory diagnosis of nontuberculous urinary
tract infection: a review. J Clin Pathol 1964;17:482. Ristampato con autorizzazione.)
2. Agoaspirato sovrapubico. Qualsiasi proliferazione batterica nellurina ottenuta con agoaspirato sovrapubico pu essere importante. Luso di unansa
quantitativa di 0,01 ml per la coltura di urina aspirata consente di rilevare
un numero pari a 100 CFU/ml. Due o pi colonie (200 CFU/ml) dello
stesso microrganismo assicurano la purezza della crescita da tali campioni e
consentono un test di sensibilit antimicrobica standardizzato. Criteri analoghi devono essere applicati a pazienti in trattamento con antimicrobici al
momento della coltura. Salvo circostanze atipiche, lisolamento di difteroidi,
streptococchi -emolitici e lactobacilli indicativo di contaminazione del campione di urina con flora vaginale o periuretrale.
3. Secrezioni prostatiche. Nella popolazione maschile occorre distinguere tra
origine urinaria e focolaio prostatico. La procedura di raccolta di mitto intermedio e secrezioni prostatiche espresse in segmenti distinti che consentano
uninterpretazione corretta illustrata in un diagramma nella Figura 7-3.
Nella secrezione prostatica di un uomo sano raro riscontrare la presenza di
leucociti (superiori a 10-15 leucociti per campo ad alta potenza) e macrofagi
carichi di lipidi. Questi marker sono suggestivi di infiammazione prostatica.
Pertanto, si deve supporre che linfezione origini da un focolaio prostatico in
presenza di significativa progressione di piuria o conte di colonie nei campioni
di secreto prostatici. UnIVU di origine prostatica indicata dalla presenza di
conte di colonie pari o superiori a 105 CFU/ml dello stesso microrganismo in
tutti e quattro i campioni. Sia gli urologi sia i medici di base adottano questo
approccio con una frequenza inferiore a quella ideale. Nellambito di uno
studio, una procedura a due fasi con esame microscopico e coltura di campioni di urina pre-e post-massaggio prostatico ha superato il confronto con la
succitata procedura a quattro fasi. Lapproccio semplificato ha consentito di
giungere a una diagnosi simile nel 91% dei pazienti. La valutazione di questa
metodologia necessita tuttavia di ulteriori studi, che possono migliorare luso
da parte del medico.
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Massaggio
prostatico
200 ml
dopo
Urina iniziale
10 ml
Uretra
Campione
di mitto intermedio
Vescica
VB3
EPS
VB2
VB1
Svuotamento
Massaggio
prostatico
Urina iniziale
post-massaggio
10 ml
Prostata
Figura 7-3. Identificazione di infezione con colture segmentate delle vie urinarie inferiore
nelluomo. VB1 indica i primi 10 ml di urina espulsa, mentre VB2 rappresenta il campione di mitto intermedio ottenuto prima del massaggio prostatico. Successivamente, le
secrezioni prostatiche espresse (ESP) sono raccolte prima del campione di urina finale
(VB3). Quando la conta di colonie batteriche nella coltura uretrale supera di almeno 10
volte quella relativa alle colture intermedie e prostatiche, linfezione origina dalluretra.
La diagnosi prostatite batterica se le conte quantitative dei campioni prostatici superano
quelle relative ai campioni uretrali e intermedi. (Da Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic
localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5:492.
Ristampato con autorizzazione-.)
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E. Localizzazione del sito di infezione. Il sito dinfezione allinterno delle vie urinarie ricopre una notevole importanza ai fini terapeutici e prognostici. UnIVU
del tratto superiore (pielonefrite) indica una probabilit molto superiore di
uropatia sottostante (ad esempio anomalie congenite, calcoli renali, occlusione
ureterale, reflusso vescico-ureterale, vescica neurologica o ipertrofia prostatica)
o pregresso strumenti indagini strumentali (si veda la Sezione III.B). Le recidive
con gli stessi batteri, spesso multipli, antibiotico-resistenti sono comuni in presenza di pielonefrite o prostatite batterica cronica. Il trattamento prolungato
(almeno 10-14 giorni) e pu essere impegnativo. Daltra parte, la cistite in rari
casi complicata e il trattamento pu essere breve (dose singola o 3 giorni) e solitamente semplice. Oggi i test di laboratorio standard non consentono di operare
una distinzione immediata tra IVU del tratto superiore e inferiore. La possibilit
di compiere questa differenziazione in modo affidabile sulla sola base clinica
stata discussa (si veda la Sezione IV.B). Metodi di vecchia generazione, indiretti (ad esempio anticorpi nel siero, test di concentrazione dellurina e attivit
della -glucuronidasi urinaria) non sono n sensibili n specifici. Metodi diretti
per la localizzazione (ad esempio cateterismo ureterale, biopsia renale e tecnica
di washout vescicale) sono pericolosi, costosi, o entrambi. Leradicazione della
batteriuria con una terapia antibiotica a dose singola o di ciclo breve (3 giorni)
in pazienti sintomatici con malattia non complicata un metodo pratico per la
localizzazione presuntiva di infezione alla vescica o alluretra.
F. Radiografia e altre procedure diagnostiche: indicazioni. Lo scopo principale delle indagini radiografiche e urologiche in pazienti con IVU rilevare
la presenza di reflusso vescico-ureterale, calcoli renali e lesioni potenzialmente
correggibili, che ostruiscono il flusso urinario e causano stasi. Le infezioni di
nuovo esordio non complicate (cistite e uretrite) in donne che rispondono
ad un ciclo breve di terapia antibiotica non sono unindicazione per indagine
radiografica e cistoscopica delle vie urinarie. Questo tipo di valutazione dovr
essere considerata in tutti i bambini che riportino un primo episodio di IVU
(salvo soggetti di sesso femminile in et scolare). Particolare enfasi deve essere
posta sulla diagnosi precoce di anomalie urologiche in tutti i soggetti pediatrici
e adolescenti di sesso maschile con una prima infezione, nonch qualsiasi bambino con pielonefrite o decorso complicato. Una revisione degli studi volti alla
valutazione di tecniche di imaging diagnostiche in bambini che presentavano
IVU ha espresso lesigenza di una ricerca basata su outcome migliori in questo
campo. La valutazione radiologica e urologica deve essere presa in considerazione nella popolazione adulta con IVU. In passato, tutte le IVU nella popolazione maschile erano considerate complicate. La raccomandazione convenzionale secondo cui tutti i maschi con IVU inziale siano sottoposti a valutazione
urologica volta a identificare leventuale presenza di anomalie anatomiche o
funzionali predisponenti tuttoggi osservata. Tuttavia, numerosi studi hanno
indicato che circa il 20% degli uomini presenta anomalie non diagnosticate in
precedenza. Alcuni soggetti di sesso maschile sessualmente attivi sono a maggior rischio di cistite (omosessuali, in rapporto con partner che presentano
uropatogeno e non circoncisi). Il valore della valutazione urologica in questo
gruppo ad alto rischio, con un singolo episodio di cistite e un decorso non
complicato, non noto. In linea generale, le valutazioni urologiche sono raccomandate in presenza dei seguenti quadri: (a) maschi con primo episodio; (b)
tutti i pazienti con infezione complicata o batteriemia; (c) sospetta ostruzione
o litiasi renale; (d) ematuria dopo infezione; (e) mancata risposta ad adeguata
terapia antibiotca e (f) pazienti con infezioni ricorrenti.
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da Enterococcus faecalis. La dose orale per adulti sia per preparati cristallini sia
per preparati macrocristallini 50-100 mg ogni 6 ore per 7 giorni. Anche se
il regime di 3 giorni efficace in molti pazienti con cistite non complicata, da
uno studio clinico emerso che la nitrofurantoina meno efficace del regime di
3 giorni con trimetoprima-sulfametossazolo. I pazienti con insufficienza renale
(clearance della creatinina inferiore a 60 ml/minuto) non devono essere trattati
con questo agente. La nitrofurantoina stata usata in gravidanza (U.S. Food and
Drug Administration [FDA] categoria B), anche se controindicata in allattamento, in prossimit del termine della gestazione e nei neonati (nei quali associata ad anemia emolitica). La terapia aggressiva ha dato esiti positivi in alcuni
pazienti, ma la preoccupazione per reazioni meno comuni (ad esempio neuropatia periferica, polmonite ed epatite) potrebbe limitarne luso a lungo termine.
3. Trimetoprim-sulfametoxazolo e trimetoprim. Trimetoprim-sulfametoxazolo
ha unattivit ad ampio spettro contro diversi uropatogeni. Tuttavia, la mancata
attivit clinica contro gli enterococchi e P. aeruginosa, nonch laumentata resistenza di alcuni batteri Gram-negativi (Klebsiella spp., Enterobatteri spp.), rende
il trimetoprim-sulfametoxazolo un agente notevolmente meno efficace per il trattamento di IVU complicate. Inoltre, i pattern di resistenza tabulati dai laboratori
di microbiologia mostrano la variabilit della resistenza di trimetoprim-sulfametoxazolo su base locale; un 18% di incidenza della resistenza presente negli Stati
Uniti del sud-est e dellovest in donne con cistite acuta e IVU nei precedenti
6 mesi. Pertanto, alcune autorit raccomandano luso di trimetoprima-sulfametoxazolo solo se (a) il pattern di resistenza locale inferiore al 20%; (b) non
sono presenti allergie a sulfamidici e (c) non sono presenti trattamenti antibiotici
recenti nellanamnesi. Un aspetto interessante da rilevarsi nel fatto che, malgrado una prevalenza della resistenza pari al 30% in alcune localit, almeno met
delle donne trattate con trimetoprim-sulfametoxazolo mostra tassi di guarigione
clinica e microbiologica compresi tra l80% e l85%.
Il trimetoprim-sulfametoxazolo mostra un buon profilo di tolleranza
nella maggioranza dei pazienti. Gli effetti avversi dovuti a sulfamidici sono
descritti ampiamente e comprendono sintomi gastrointestinali, aumento
transitorio nella creatinina nel siero e reazioni ematologiche e dermatologiche. I sulfamidici spostano il warfarin e gli agenti ipoglicemizzanti dallalbumina, potenziando in tal modo gli effetti farmacologici di questi farmaci.
Il trimetoprim-sulfametoxazolo altamente efficace per la profilassi e la terapia si
per la cistite non complicata sia per la pielonefrite non complicata. Da uno studio
randomizzato con quattro diversi regimi farmacologici di 3 giorni in donne con
cistite acuta non complicata emerso che il regime di 3 giorni di trimetoprimsulfametoxazolo risultato il pi efficace in termini di costi. Il trimetoprimsulfametoxazolo deve essere usato con cautela in pazienti con malattia renale
(clearance della creatinina <30 ml/min) per il rischio di aggravamento dellinsufficienza renale e delliperkaliemia. Le IVU complicate, in particolar modo le
infezioni associate a catetere e IVU nosocomiali, devono essere valutate con test
di sensibilit in vitro. Il trimetoprim-sulfametoxazolo stato usato in gravidanza,
ma non approvato dalla FDA in donne gravide, per il cui trattamento sono
preferibili altri agenti come lamoxicillina, la nitrofurantoina e il cefalosporine.2
In Italia il farmaco consentito alle donne gravide solo in caso di effettiva necessit e sotto il diretto controllo
del medico; N.d.C.
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Il trimetoprim in monoterapia da preferirsi al trimetoprim-sulfametoxazolo secondo alcuni esperti per la profilassi e il trattamento di cistite non
complicata, poich la sua efficacia simile e gli effetti collaterali inferiori (per
lassenza di sulfametoxazolo). Questo agente non deve essere usato da solo per
il trattamento di IVU complicate.
Il trimetoprim in monoterapia raggiunge inoltre buone concentrazioni
prostatiche e rappresenta unalternativa ai fluorochinoloni in base al pattern
di sensibilit dei batteri.
4. Attualmente sono disponibili per luso molteplici fluorochinoloni (Tabelle
7-2 e 7-3). Questi agenti raggiungono concentrazioni molto elevate nellurina
e nel tessuto renale, superando facilmente la concentrazione inibitoria minima
della maggioranza degli uropatogeni. I fluorochinoloni non devono essere
usati come agenti di primo impiego nel trattamento di cistite non complicata a causa del rischio di sviluppo di resistenze e per il costo. Tuttavia, il
loro spettro antimicrobico e il profilo generalmente basso degli effetti collaterali li rende scelte eccellenti per la terapia empirica di IVU complicate.
Tra gli attuali agenti allinterno di questa classe antimicrobica, nessun particolare farmaco ha dimostrato unefficacia clinica superiore nellambito del
trattamento di pazienti con IVU. Rappresenta uneccezione la moxifloxacina,
che non raggiunge adeguate concentrazioni urinarie e deve essere evitata
nel trattamento delle IVU. I fluorochinoloni non devono essere usati per il
trattamento di IVU enterococciche (sensibilit compresa solo tra il 60% e
il 70%) in gravidanza o nella popolazione pediatrica (fino alla disponibilit
di ulteriori informazioni). Gli antiacidi contenenti alluminio e magnesio e
i preparati contenenti ferro, calcio e zinco non devono essere somministrati
con fluorochinoloni orali a causa di un significativo calo nellassorbimento.
In linea generale, questi agenti sono ben tollerati dalla maggioranza dei
pazienti; gli effetti avversi pi comuni sono di natura gastrointestinale e a
carico del sistema nervoso centrale, ma di rado comportano una sospensione
del trattamento; la fotosensibilit pu limitarne limpiego (ad esempio lomefloxacina, sparfloxacina). Molti di questi agenti sono disponibili sia per somministrazione parenterale sia per la somministrazione orale. La conversione
dalla terapia parenterale a quella orale (riduzione graduale della terapia) deve
essere considerata in pazienti che sono clinicamente stabili e mostrano tolleranza ai farmaci orali. Leccellente biodisponibilit di questi farmaci, il buon
successo clinico della terapia orale e i costi elevati legati alla terapia parenterale
dovuti alle complicanze correlate al catetere endovenoso e il costo dei preparati endovenosi sono tutti buoni motivi per considerare la terapia orale.
5. Macrolidi eritromicina, claritromicina e azitromicina possono essere considerate per il trattamento di Mycoplasma spp. e U. urealyticum.
6. Tetracicline Possono essere usate per Chlamydia spp. e Mycoplasma spp.
C. Trattamento di batteriuria asintomatica
1. La gravidanza aumenta il rischio di complicanze legate a IVU. Il tasso di
bambini prematuri nati da donne con batteriuria in gravidanza aumentato
e una percentuale compresa tra il 20% e il 40% di queste pazienti sviluppa
pielonefrite ma se trattata con una terapia efficace il rischio di infezione
sintomatica si riduce dell80-90%. Pertanto, in gravidanza tutte le donne
devono essere sottoposte a due test di screening per batteriuria asintomatica.
In pazienti gravide con anamnesi di IVU ricorrente sono necessarie colture
urinarie mensili e imaging delle vie urinarie, prima del concepimento o in
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Tabella 7-2.
Commento
Trimetoprima
100 mg ogni 12 h
Profilassi,
cistite non complicata
Trimetoprimasulfametoxazolo
Nitrofurantoina
50-100 mg ogni 6 h
Profilassi,
cistite non complicata
Tetraciclina
250-500 mg ogni 6 h
Profilassi
Amoxicillina
250-500 mg ogni 8 h
In gravidanza, infezioni
enterococciche
Cefalexina
o cefradina
250 mg ogni 6 h
In gravidanza,
cistite non complicata
Cefixima
Terapia di titolazione
decrementalea
Cefpodoxima
100-200 mg ogni 12 h
Terapia di titolazione
decrementalea
Norfloxacina
400 mg ogni 12 h
Ciprofloxacina
250-500 mg ogni 12 h
Primo fluorochinolone
sistemico
Lomefloxacina
400 mg ogni 24 h
Reazioni di fotosensibilit
cutanea
Enoxacina
400 mg ogni 12 h
Interazioni farmacologiche
sul citocromo P-450b
Ofloxacina
200-400 mg ogni 12 h
Generalmente sostituito
da levofloxacina
Levofloxacina
250-500 mg ogni 24 h
L-isomero di ofloxacina
Agenti vari
-lattami
Fluorochinoloni
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Tabella 7-3.
Commento
Ampicillina
1-2 g ogni 4 h
Enterococcus faecalis;
generalmente combinato
a gentamicina
Ceftriaxone
1 g ogni 12-24 h
Pielonefrite
Ceftazidima
Cefepima
1-2 g ogni 12 h
Aztreonam
1 g ogni 8-12 h
Paziente allergico
a penicillina
Ciprofloxacina
200-400 mg ogni 12 h
Ofloxacina
200-400 mg ogni 12 h
Generalmente passato
a levofloxacina
Levofloxacina
500 mg ogni 24 h
Trimetoprimasulfametoxazolo
Profilassi, cistite
non complicata
Vancomicina
1 g ogni 12 h
Staphylococcus aureus
meticillina-resistente;
seria infezione
enterococcica in paziente
allergico a penicillina
Gentamicina
Seria infezione
gramnegativa
Precedente schema
posologico; per
enterococco combinato
ad ampicillina
-lattami
Fluorochinolonia
Agenti vari
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precoce epoca gestazionale, al fine di valutare una eventuale malattia strutturale. Tutte le pazienti con batteriuria devono essere trattate e sottoposte
a colture di controllo volte a identificare eventuali recidive. La profilassi a
lungo termine non offre un vantaggio superiore a un approccio di stretta
sorveglianza. Nellambito della scelta della terapia, necessario tenere conto
del rischio a carico del feto. In linea generale, amoxicillina, amoxicillinaacido clavulanico, nitrofurantoina o cefalexina per 3-7 giorni consentono di
raggiungere risultati soddisfacenti, perch quasi tutte queste infezioni sono
causate da Escherichia coli sensibile. Si deve evitare luso di tetracicline (FDA
categoria D), trimetotprim (FDA categoria C) e fluorochinoloni (FDA categoria C).
2. Popolazione pediatrica. La presenza di batteriuria nella popolazione femminile in et prescolare e scolare pu essere indicativa di reflusso vescicoureterale alla base. Inoltre, il reflusso vescico-ureterale, combinato a batteriuria recidivante, pu esitare in progressiva formazione di tessuto cicatriziale
renale. Pertanto, in questa popolazione ad alto rischio, la batteriuria deve
essere testata di routine e trattata con valutazioni urologiche di controllo ogni
+6 settimane.
3. Popolazione generale. La batteriuria asintomatica nella popolazione
maschile e nelle donne non gravide, condizione comune negli anziani, non
pare causare una lesione renale in assenza di uropatia ostruttiva o reflusso
vescico-ureterale. Studi randomizzati prospettici sulla terapia per batteriuria
asintomatica negli anziani sono stati analizzati di recente. Dei cinque studi
presi in esame, tre presentavano campioni di dimensioni molto ridotte,
mentre uno studio condotto non in cieco ha mostrato un decremento statisticamente non significativo nelle infezioni sintomatiche. Lo studio randomizzato pi esteso non ha evidenziato alcuna differenza significativa nella
mortalit tra i pazienti trattati e quelli non trattati. Pertanto, tentativi ripetuti di eliminare la batteriuria con agenti antimicrobici sembrano ingiustificati; potrebbero anzi solo selezionare microroganismi pi resistenti e determinare la necessit di antibiotici pi tossici e costosi qualora il paziente sviluppi successivamente una sintomatologia. LIVU asintomatica associata a
catetere non deve essere trattata a causa del rischio di sviluppo di una riserva
di organismi resistenti. Anche i pazienti con diabete presentano unelevata
incidenza di batteriuria asintomatica. La batteriuria non necessita di trattamento, poich non associata a esiti renali avversi e da alcuni studi emerso
che il trattamento non riduce linfezione sintomatica.
4. Varie. Indagini strumentali sul tratto genito-urinario devono essere evitate in
pazienti con batteriuria asintomatica o, se necessario, operati sotto copertura
di terapia antimicrobica profilattica. Il trattamento di batteriuria asintomatica
associata a catetere raccomandato solo in (a) pazienti sottoposti a intervento
urologico o impianto protesico; (b) nellambito di un piano terapeutico volto
a controllare un organismo virulento predominante in ununit di trattamento; (c) pazienti a rischio di serie complicanze infettive, come individui
immunocompromessi e (d) trattamento di patogeni associati ad alto rischio di
batteriemia, come Serratia marcescens.
D. Trattamento di cistite non complicata. La cistite acuta e luretrite da coliformi
a bassa conta di colonie sono malattie quasi esclusivamente femminili, nella maggioranza donne sessualmente attive di et compresa tra i 15 e i 45 anni. Anche se
le infezioni di nuovo esordio sono comuni, le complicanze sono rare.
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1. Cicli brevi di terapia. Esiste unevidenza apprezzabile secondo cui le infezioni realmente circoscritte alla vescica o alluretra rispondono sia a una terapie monodose o a un ciclo breve (3 giorni) sia alla terapia convenzionale della
durata di 10-14 giorni. In realt, la risposta alla terapia monodose o a ciclo
breve implica unIVU delle basse vie urinarie. Sono state condotte analisi del
ciclo breve di terapia, dalle quali emerso che i regimi da 3 giorni sono pi
efficaci della terapia monodose. Uno studio randomizzato ha valutato quattro diversi regimi farmacologici da 3 giorni in donne con cistite acuta non
complicata. Un regime di 3 giorni di trimetroprim-sulfametoxazolo risultato pi efficace di un regime di nitrofurantonia di 3 giorni. Tassi di guarigione per cefadroxil (66%) e amoxicillina (67%) non sono risultati statisticamente diversi dal tasso di guarigione di trimetoprim-sulfametoxazolo (82%).
Il regime da 3 giorni di trimetoprim-sulfametoxazolo risultato quello pi
efficace in termini di costi. Le linee guida IDSA (Infectious Diseases Society
of America) raccomandano luso di regimi da 3 giorni tra cui trimetoprimasulfametoxazolo o fluorochinolone. Questa variet di trattamenti una rivoluzione importante nella gestione della cistite non complicata e delluretrite
da coliformi, poich tutti i pazienti venivano trattati in precedenza con il ciclo
terapeutico standard da 10-14 giorni. Anche le donne diabetiche con infezioni non complicate (ossia con tratto urinario normale) possono essere trattate con ciclo terapeutico da 3 giorni. Le urinocolture post-trattamento non
sono richieste salvo nei casi in cui i sintomi persistano. In genere non serve
limaging urologico formale, come ecografia, IVP e TC, poich raramente si
riscontra la presenza di anomalie correggibili.
2. Regime di sette giorni. Un ciclo terapeutico pi lungo per il trattamento
della cistite deve essere valutato in pazienti con fattori complicanti associati a
un tasso di successo inferiore e a un pi alto rischio di recidiva. Questi fattori
complicanti includono unanamnesi di sintomi prolungati (pi di 7 giorni),
IVU recente, pazienti diabetici con anomalia delle vie urinarie, et superiore
a 65 anni e uso del diaframma. Un aspetto importante: gli anziani spesso presentano batteriuria renale concomitante e pertanto non raccomandato un
ciclo breve di terapia.
3. La presenza di piuria sintomatica senza batteriuria in un soggetto giovane altrimenti sano suggestiva di uretrite da Chlamydia o gonococcica.
Limportanza legata alla documentazione di queste infezioni nonch allo screening per MST (malattie veneree o sessualmente trasmesse) (ad esempio infezione da virus dellimmunodeficienza umana, sifilide) e la necessit di informarsi
sulla riduzione del rischio MST non possono essere sottostimati. Linee guida
recenti suggeriscono che luretrite da Chlamydia viene trattata efficacemente o
con una monodose di azitromicina o un ciclo da 7 giorni di doxiciclina. La terapia per uretrite gonococcica comprende una monodose di ceftriaxone o cefixima
o un fluorochinolone combinato a terapia per infezione da Chlamydia.
E. Gestione di cistite ricorrente (reinfezione). Il 10-20% delle donne sviluppa
IVU ricorrenti a distanza di mesi. Alcune infezioni sono correlate a uninadeguata
terapia antimicrobica. Tuttavia, comune nelle donne in cui le cellule epiteliali
periuretrali e vaginali sono fortemente supportive del legame con batteri coliformi presentare episodi ricorrenti di cistite in assenza di riconosciute anomalie
strutturali delle vie urinarie. Un recente studio prospettico di IVU nelle giovani
donne ha identificato luso recente di un diaframma e di spermicida come nonoxynol-9, rapporto sessuale recente e unanamnesi di infezione ricorrente come
fattori di rischio per infezione.
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1. Strategie antimicrobiche. Le strategie finalizzate alla gestione della malattie in donne con frequenti episodi di cistite comprendono (a) profilassi
post-coitale; (b) profilassi continua a basso dosaggio; (c) terapia autosomministrata dal paziente e (d) valutazione di contraccettivi o metodi
barriera contro MST senza uso di spermicidi vaginali. La profilassi postcoitale molto utile nei pazienti con associate IVU ricorrenti al rapporto
sessuale. In queste pazienti, una terapia antimicrobica in monodose postrapporto sessuale o trattamento con tre dosi da assumere prima di coricarsi
ha dimostrato di ridurre in misura significativa la frequenza degli episodi
di cistite da una media di 3 per anno-paziente a 0,1 per anno-paziente.
Le donne con infezioni ricorrenti frequenti (pi di tre IVU allanno)
vengono trattate con questi regimi profilattici. Alle pazienti con un
numero di IVU inferiore a tre allanno pu essere offerto il trattamento
in autosomministrazione. Molteplici agenti antimicrobici hanno dimostrato efficacia nella profilassi e nella terapia autosomministrata. Alcuni
di questi regimi comprendono nitrofurantoina, 100 mg; trimetoprim,
100 mg; trimetoprim-sulfametoxazolo, 40 mg/200 mg e cefa-lexina, 250 mg.
Anche i fluorochinoloni e le cefalosporine sono efficaci, ma hanno costi
pi elevati. Anche se la profilassi antimicrobica efficace e generalmente
mostra un profilo di tolleranza sicuro per mesi o anni, la terapia monodose
per cistite acuta rende la profilassi pi costosa e possibilmente pi pericolosa
nella maggioranza dei pazienti a causa di alterazioni nella flora batterica
fecale e vaginale. Di fatto, lautosomministrazione del regime in monodose
allinsorgenza dei sintomi ha dimostrato di essere efficace in termini di costi
come profilassi.
2. Problemi legati alla profilassi non antimicrobica. Nella popolazione femminile uno svuotamento regolare e completo della vescica pu contribuire
a prevenire la cistite ricorrente. stato raccomandato ampiamente anche lo
svuotamento post-coitale della vescica, anche se uno studio prospettico non
ha dimostrato alcun rapporto con infezioni ricorrenti. Inoltre, numerose
terapie teoriche preventive correlano alluso di un metodo contraccezionale
alternativo: usare undiaframma appropriato, minzione frequente durante il
periodo duso del diaframma e limitazione delluso del diaframma alle 6-8 ore
raccomandate dopo il rapporto. Le donne devono inoltre aumentare lapporto
di liquidi per aumentare la frequenza di minzione. Nelle donne in post-menopausa, la somministrazione intravaginale di estriolo pu ridurre le IVU ricorrenti modificando lambiente della flora vaginale. Il succo di mirtillo rosso
(300 ml/die) risultato efficace nel ridurre la batteriuria asintomatica con
piuria nelle donne in post-menopausa. La differenza minima nelle IVU sintomatiche non risultata statisticamente significativa.
3. Terapie nuove. Molte IVU ricorrenti originano dalla capacit dei batteri di
aderire alla mucosa vescicale e invaderla. I pillicides (o pilicidi) sono piccole molecole sintetiche che interferiscono con ladesione del pilo, bloccando
pertanto ladesivit dei batteri e la successiva formazione di serbatoi. Questi
agenti hanno un potenziale terapeutico per IVU ricorrenti, ma la loro efficacia
su modelli animali non ancora stata riportata. Il mannoside, un analogo
solubile dei recettori, anche un antiadesivo che si lega a FimH. FimH consente ai batteri di legarsi alle cellule ospiti della vescica e invaderle, e il mannoside impedisce a FimH di interagire con i recettori dellospite. I mannosidi
hanno dimostrato un notevole potenziale terapeutico, sia dal punto di vista
profilattico sia ai fini del trattamento di infezioni conclamate. In un modello
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di IVU murino, il mannoside ha evitato linvasione batterica nel tessuto vescicale. Queste sostanze agiscono anche in sinergia con gli antibiotici, al fine di
ridurre i titoli batterici allinterno delle vie urinarie di topi infetti. Sono stati
indagati anche approcci vaccinali, ma ad oggi nessuno ha dimostrato di offrire
protezione contro la cistite.
F. Trattamento di pielonefrite batterica acuta. La presenza di dolore al fianco,
dolorabilit dellangolo costovertebrale, brividi, febbre e nausea e vomito con
o senza disuria suggestiva di pielonefrite batterica acuta. In questo quadro
clinico, sono necessarie emocolture e urino-colture quantitative. La necessit
di ricovero del paziente per il trattamento dipende in parte da una valutazione
soggettiva di tossicit, verosimilmente adesione alla terapia e situazione domiciliare. In caso di dubbio, il paziente deve essere trattato in ospedale, almeno
fino a una risposta chiara alla terapia. Questa politica trova altres applicazione
a pazienti con note uropatie di base, poich in essi le complicanze sono pi
comuni.
1. Terapia ambulatoriale. Le raccomandazioni per la terapia di pielonefrite
non complicata sono illustrate nella Tabella 7-4. Il fluorchinolone o il trimetoprim-sulfametoxazolo sono farmaci di scelta per la terapia iniziale di
pielonefrite ambulatoriale. Questa sar influenzata dai pattern di sensibilit
locale. Quando sono disponibili gli esiti della coltura e di sensibilit, un
ciclo completo di 10-14 giorni di terapia antimicrobica pu essere portato
a termine con il farmaco meno costoso al quale sensibile il microrganismo
del paziente.
2. Terapia in regime di ricovero ospedaliero. I pazienti necessitanti di ricovero
ospedaliero devono essere inizialmente trattati con una cefalosporina di terza
generazione o fluorochinolonico (intramuscolare o endovenoso) o gentamicina o tobramicina (1,5-2,0 mg/kg ogni 8 ore o 4,0-7,0 mg/kg ogni 24 ore,
con adeguata modificazione dellintervallo della dose se la creatinina nel siero
supera 1 mg/dl), se lurina mostra bacilli Gram-negativi allesame microscopico. In presenza di cocchi Gram-positivi nellurina, ampicillina endovenosa
(I g ogni 4 ore) deve essere somministrata in aggiunta ad aminoglucoside, al
fine di coprire la possibilit di infezione enterococcica, in attesa degli esiti
dellurinocoltura e dellemocoltura e dei test di sensibilit antimicrobica.
In assenza di complicanze e piressia, i restanti giorni di terapia da 10-14 giorni
possono essere portati a termine con la terapia orale. Tuttavia, la presenza di
febbre persistente, batteriuria persistente nellarco di 48-72 ore o continui
segni di tossicit dopo 3 giorni di terapia suggeriscono la necessit di una
valutazione volta a escludere ostruzione, focolaio metastatico o formazione
di ascesso perinefrico. Il tratto urinario una fonte comune di sepsi e shock
batteriemico in pazienti con uropatie ostruttive di base. Analogamente ad altri
pazienti con shock settico, i liquidi per via endovenosa devono essere somministrati per mantenere unadeguata perfusione arteriosa, che solitamente
esita in una produzione urinaria di 50 ml/h. La mancata risposta a una terapia
apparentemente adeguata suggerisce la possibile presenza di materiale purulento non drenato. Lesame con ecografia o TC pu rendere evidente la presenza di uretere occluso o ascesso perinefrico, entrambi i quali richiedono
drenaggio chirurgico.
G. Gestione delle infezioni renali ricorrenti (recidive). La pielonefrite batterica
cronica uno dei disturbi pi refrattari nella medicina clinica; i tassi di recidiva
raggiungono il 90%. Lentit eterogenea con molteplici fattori alla base.
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7 gg
Amoxicillina, cefalosporineb,
nitrofurantoina, sulfamidici,
trimetoprim-sulfametoxazoloc
Donne gravide
Infezione complicata
7 gg
Trimetoprim-sulfametoxazolo,
trim toprim, fluorochinolone,
nitrofurantoina, cefalosporine
Fluorochinolone
Fluorochinolonee,
cefalosporineg, ampicillina
con gentamicinaf
Paziente ricoverato
Fluorochinolonee, ceftriaxone,
ampicillina con gentamicinaf,
trimetoprim-sulfametoxazolo
Paziente ambulatoriale
Fluorochinolone, trimetprimsulfametoxazolo,
cefalosporina oraled
(Segue)
14 gg
1014 gg
14 gg
10-14 gg
3 gg
Cistite
Trimetoprim-sulfametoxazolo,
trimetoprim, fluorochinolonea
Giovani donne
Durata
Farmaco
Gruppo
Infezione
Tabella 7-4.
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Capitolo 7 Il paziente con infezione delle vie urinarie
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Tabella 7-4.
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(Adattato da Falagas ME. Practice guidelines: urinary tract infections. Infect Dis Clin Pract 1995;4:241257; Kunin CM. Detection, prevention, and
management of urinary tract infections, 5th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1997; Stamm WE. Urinary tract infections. In: Root RK, ed. Clinical
infectious diseases: a practical approach, 1st ed. New York: Oxford University Press, 1999.)
Laumentata resistenza ad ampicillina in molti batteri enterici, tra cui Escherichia coli, limita luso di ampicillina come ange singolo per il trattamento
di IVU complicate. Se non probabile la presenza di enterococco, si raccomanda un fluorochinolone o cefalosporina parenterale di terza o quarta
generazione.
I fluorochinoloni disponibili per somministrazione endovenosa sono elencati nella Tabella 7-3.
Trimetoprim-sulfametoxazolo stato usato in gravidanza, ma non approvato dalla Food and Drug Administration USA per pazienti in gravidanza.
(In Italia il farmaco consentito alle donne gravide solo in caso di effettiva necessit e sotto il diretto controllo del medico; N.d.C.)
I fluorochinoloni orali sono elencati nella Tabella 7-2; non offrono un vantaggio significativo rispetto a trimetoprim-sulfametoxazolo in donne con
cistite non complicata.
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153
Percentuale infetta
80
Apertura drenaggio
60
40
Chiusura drenaggio
20
10
Figura 7-4. Prevalenza di batteriuria in pazienti cateterizzati secondo la durata del cateterismo e del tipo di sistema di drenaggio. (Da Fass RJ, Klainer AS, Perkins RL. Urinary
tract infection: practical aspects of diagnosis and treatment. JAMA 1973;225:1509.
Ristampato con autorizzazione.)
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