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EVIDENCE REPORT
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Settembre 2010
INTRODUZIONE AL PROBLEMA
Le tecniche di fisioterapia respiratoria sono da tempo utilizzate in varie patologie
dellapparato respiratorio, come le BPCO o la fibrosi cistica. Lefficacia di tali trattamenti
supportata da forti evidenze scientifiche, pertanto vengono utilizzate anche nel decorso
post operatorio di molti interventi chirurgici, tra cui gli interventi di chirurgia addominale.
Alcuni interventi che interessano laddome, infatti, necessitano di prolungata anestesia e
costringono il paziente ad un periodo di ridotta mobilit condizionandone il recupero
psicofisico. In particolare, la ridotta mobilit del torace e delladdome compromette la
funzionalit respiratoria riducendo lapporto di ossigeno e provocando un aumento delle
secrezioni.
La presenza della ferita chirurgica e di drenaggi, la presenza o la paura di provocare
dolore, la postura scorretta possono determinare la difficolt di produrre una tosse efficace
tale da rimuovere le secrezioni. E riconosciuto che i soggetti sottoposti a chirurgia
addominale abbiano un elevato rischio di complicanze polmonari, che incidono
negativamente sul decorso clinico, determinando laumento sia della durata che dei costi
della degenza, oltre che della mortalit post operatoria. Lincidenza di tali complicanze
aumenta significativamente nei pazienti:
di et superiore ai 70 anni;
forti fumatori;
con malattie broncopolmonari croniche;
sottoposti a interventi al torace o ai quadranti addominali superiori
Atelettasia polmonare
Latelettasia polmonare la complicanza respiratoria pi frequente in assoluto; si
manifesta in oltre il 50% dei pazienti che hanno subito interventi di chirurgia toracica e in
circa il 20% di quelli operati a livello addominale. Leziologia dellatelettasia legata in
alcuni casi a cause ostruttive: abbondanti secrezioni bronchiali, intubazione prolungata,
aspirazione di sangue o di ingesti, esclusione di segmenti polmonari per ventilazione
incompleta attraverso il tubo tracheale. Pi spesso latelettasia invece legata alla
ipoventilazione di alcune porzioni del parenchima polmonare, sia durante lintervento
chirurgico (per compressione esterna) sia nel postoperatorio immediato (respiro
superficiale per reazione antalgica, azione depressiva sul centro respiratorio da parte di
farmaci anestetici ed analgesici).
Queste cause determinano la chiusura dei bronchioli e il collasso degli alveoli polmonari,
pi frequentemente a livello delle basi.
Latelettasia insorge precocemente, entro 24-48 ore postoperatorie, ed responsabile in
molti casi della frequente febbre postoperatoria precoce. E una complicanza
potenzialmente grave, specialmente se interessata una parte cospicua del parenchima
polmonare.
Polmonite
La polmonite una complicanza grave, che si accompagna ad un aumento significativo
del rischio di mortalit postoperatoria.
La comparsa di polmonite postoperatoria favorita dallatelettasia polmonare. In
generale, i fattori che predispongono allo sviluppo della polmonite sono il ristagno di
2
I
Fisioterapia
respiratoria
O
Prevenzione delle complicanze polmonari
postoperatorie
KEY WORDS
Respiratory rehabilitation
Abdominal surgery
Postoperative pulmonary complication
Incentive spirometry
TIPO DI STUDI SELEZIONATI
Linee guida e Revisioni sistematiche
BANCHE DATI CONSULTATE
Banche dati di linee guida
Banche dati di revisioni sistematiche
Banche dati di studi primari
LIMITI UTILIZZATI
Studi pubblicati negli ultimi 5 anni
Studi riguardanti adulti
CRITERI DI SELEZIONE
Pertinenza al tema, Presenza di abstract
3
GRIGLIA DI RICERCA
Banca dati
Parole chiave con limiti
National
Guideline
Clearinghouse
Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network
New Zealand
Guidelines
Group
NHS
Royal College
of Nursing
RNAO
CMA
Joanna Briggs
Institute
Cochrane
Library
Medline
Documenti
rilevati
Documenti
selezionati
Respiratory rehabilitation
Respiratory rehabilitation
Respiratory rehabilitation
Respiratory rehabilitation
Respiratory rehabilitation
0
0
Respiratory rehabilitation
Respiratory rehabilitation
Respiratory rehabilitation
0
0
0
Respiratory rehabilitation
4145
soggetti
adulti
esaminati
da 35 studi
randomizza
ti,
selezionati
dal 1952 al
2005
Interventi di
fisioterapia
respiratoria
VERSUS controllo
senza intervento;
interventi
di
fisioterapia
respiratoria
VERSUS
interventi diversi
di
fisioterapia
respiratoria
(senza gruppo di
controllo
privo
dintervento)
Commento
La revisione sistematica,
stata condotta in modo
rigoroso, tuttavia gli studi
esaminati sono stati giudicati
dagli autori insufficienti dal
punto di vista metodologico,
come ad esempio
nellutilizzo di modalit
diverse per valutare i
risultati, che si sono rivelati
difficilmente comparabili.
Gli autori considerano come
parametro pi significativo,
al fine di valutare lefficacia
del trattamento, la comparsa
o meno di polmonite
Tuttavia, questo parametro
viene utilizzato solo in una
minoranza degli studi.
Negli studi esaminati, non
viene mai dichiarata la
posizione in cui vengono
Incentive
spirometry for
prevention of
postoperative
pulmonary
complications in
upper abdominal
surgery
(Systematic
Review)
1754
pazienti
inclusi in 11
studi.
1. spirometria
incentivante
confrontata con
esercizi di
respirazione;
2. spirometria
incentivante
versus
respirazione
intermittente a
pressione positiva
(IPPB);
3. spirometria
incentivante
versus varie
tecniche di
fisioterapia
respiratoria;
4. spirometria
incentivante
versus nessun
intervento.
Studi inclusi
Undici studi (Celli, 1984; Craven 1974; Dohi 1978; Hall 1991;
Hall 1996; Jung 1980; Lyager 1979; O'Connor 1988; Ricksten
1986; Schwieger 1986; Stock 1985) sono stati inclusi in questa revisione.
Tutti gli studi inclusi sono stati segnalati come studi randomizzati controllati,
bench non siano state dichiarate le modalit per la randomizzazione.
Tipologie di intervento
Nello studio di Celli (1984), il gruppo di controllo non ha ricevuto alcuna
terapia respiratoria (N = 44), il primo gruppo ha ricevuto IPPB per 15 minuti,
quattro volte al giorno (n = 45), il secondo gruppo ha ricevuto interventi di
spirometria incentivante quattro volte al giorno (n = 42) e il terzo ha svolto
esercizi di respirazione profonda (DBE), sotto controllo per 15 minuti, quattro
volte al giorno (n = 41).
Nello studio di Craven (1974), stato effettuato il confronto tra gli interventi di
spirometria incentivante (N = 35) rispetto alla fisioterapia senza la definizione
di tecniche specifiche (n = 35).
Nello studio di Dohi (1978), i gruppi ricevevano interventi di respirazione
spirometro incentivante (n = 34, dei quali solo 23 erano stati sottoposti ad
interventi chirurgici all'addome superiore) e a interventi standard di
respirazione a pressione positiva intermittente (IPPB) come il gruppo di
controllo (n = 30, di cui solo 13 sono stati sottoposti a chirurgia addominale
superiore).
Nello studio di Hall (1991), i pazienti hanno ricevuto spirometria incentivante
(per almeno cinque minuti ogni ora di veglia) confrontata con fisioterapia
respiratoria toracica.
In Hall (1996), stato effettuato un confronto tra respiro profondo
(addestrati a prendere 10 respiri profondi ogni ora) e spirometria incentivante
con spirometro dotato di una valvola a senso unico.
In Jung (1980), sono stati confrontati tre gruppi: a un gruppo stato prescritto
IPPB (n = 36), al secondo gruppo stata prescritta respirazione contro
resistenza e al terzo gruppo stata prescritta la
spirometria (Spirocare) (n = 45).
In Lyager (1979), i pazienti sono stati divisi in due gruppi: un gruppo stato
sottoposto a fisioterapia respiratoria e ad esercizi ripetuti almeno quattro volte
ogni ora, a partire dalla mattina del primo giorno post-operatorio fino alla fine
del quarto giorno. Il gruppo di controllo ha ricevuto fisioterapia respiratoria.
In O'Connor (1988), i pazienti in un gruppo hanno utilizzato uno spirometro
incentivante mentre il gruppo di controllo ha ricevuto fisioterapia
postoperatoria di routine .
In Ricksten (1986), sono stati confrontati tre gruppi: il primo con esercizi di
respirazione profonda con spirometro incentivante, il secondo con CPAP il
terzo con pressione positiva espiratoria (PEEP)
In Schwieger (1986), stata confrontata la spirometria incentivante con nessun
trattamento respiratorio prima o dopo l'intervento chirurgico.
In Stock (1985), sono stati messi a confronto: tosse e
respirazione profonda , spirometria incentivante CPAP. Tutti i trattamenti
sono durati 15 minuti e sono stati somministrati ogni due ore durante la veglia
dalle quattro ore post operatorie fino a 72 ore dopo l'intervento.
I principali outcomes valutati sono:
le complicazioni polmonari postoperatorie (atelettasia, infiltrazione,
stasi, versamento pleurico), la durata della degenza post operatoria, la
produzione di espettorato, luso di analgesici, ossigenazione del sangue
arterioso,
Risultati
1 - Spirometria Incentivante (IS) VS nessun trattamento respiratorio
Non sono state rilevate differenze statisticamente significative tra partecipanti
che hanno ricevuto la spirometria incentivante
e chi non ha avuto un trattamento respiratorio
Il rischio relativo per l'incidenza di complicanze cliniche.
(RR) era 0.63 (IC 95% 0,29-1,34)
2 - Spirometria Incentivante VS respirazione profonda
Non sono state trovato differenze statisticamente significative tra i partecipanti
riceventi IS rispetto a quelli che ricevono la respirazione profonda. Incidenza
di complicanze cliniche: RR 1,00, (IC 95% 0,41-2.44), incidenza di insufficienza
respiratoria (RR 0,67, IC 95% 0,04
a 10,50)
3 - Spirometria Incentivante contro fisioterapia
Non sono state trovato differenze statisticamente significative tra i partecipanti
che ricevono IS rispetto a quelli che ricevono fisioterapia
relativamente al rischio di sviluppare una complicanza polmonare.
Criteri di inclusione
Come sono stati selezionati gli studi?
Sono riportati i criteri di inclusione?
Valutazione critica
E stata valutata la validit degli studi
inclusi? Ci stato fatto in modo
appropriato? Sono forniti i criteri di
validit?
Conclusioni e raccomandazioni
fornito un riassunto dei risultati?
S. Per quanto riguarda le direttive per nuove
Sono proposte specifiche direttive per ricerche, le conclusioni sono le seguenti:
nuove ricerche?
tutti i pazienti randomizzati nel gruppo
Le conclusioni sono supportate dai
sperimentale devono essere trattati con la stessa
dati.
tecnica riabilitativa, anche in modo simile per
frequenza e durata, e questa deve essere
10
Linea guida Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary
Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the
American College of Physicians, 2006
La linea guida stata sottoposta a valutazione critica tramite AGREE di cui si riporta
griglia utilizzata per sintesi punteggio.
AGREE
Aree
Obiettivo e motivazione:
Chiarezza e presentazione:
Applicabilit:
Indipendenza editoriale:
RISULTATO AGREE
N.valutatori
4
STANDARDIZZATO
item val.1 val.2 val.3 val.4
1
4
4
4
4
2
4
4
4
4
48
3
4
4
4
4 Obiettivo e motivazione:
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
1
3
1
3
1
1
2
1
1
3
4
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
4
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
2
1
2
1
1
1
1
2
4
4
1
4
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
4
4
1
4
1
1
1
1
1
4
Valore:
1,00 %
100,0
19
Coinvolgimento delle parti in causa:
Valore
0,06 %
6,3
43
Rigore della elaborazione:
Valore
0,18 %
17,9
40
Chiarezza e presentazione:
Valore
0,50 %
50,0
12
Applicabilit:
Valore
0,00 %
0,0
20
Indipendenza editoriale:
Valore
0,50 %
50,0
182
368
Il risultato complessivo della valutazione effettuata sulla linea guida in oggetto, non
risulta essere adeguato a suggerire la raccomandazione della linea guida.
13
Conclusioni
La lettura dei documenti reperiti, ci porta a constatare la difficolt di realizzare studi
attendibili in ambito fisioterapico. Tale difficolt pu essere spiegata, a nostro parere, con
la presenza in tale ambito di una ampio numero di variabili relative sia al processo sia agli
operatori. Linsufficienza metodologica segnalata dagli autori delle revisioni, potrebbe
essere imputata alla mancanza di un metodo gold standard, oltre alla difficolt di
condurre studi in cieco, insita nella pratica fisioterapica. Un ulteriore limite degli studi
analizzati rappresentato dalla difformit delle misurazioni degli outcomes considerati.
Gli autori sottolineano la necessit di condurre studi il pi possibile attendibili
sullargomento considerato, poich non siamo in grado, con le attuali conoscenze, di
formulare raccomandazioni cliniche, sia per lutilizzo routinario delle tecniche
fisioterapiche tradizionalmente adottate per la prevenzione delle complicanze polmonari
nel periodo post operatorio in chirurgia addominale superiore, sia per lutilizzo specifico
dello spirometro incentivante.
La linea guida esaminata, pur non essendo risultata adeguata dopo valutazione con
AGREE, riporta tra le raccomandazioni, limportanza della valutazione del rischio di
complicanze polmonari per i pazienti sottoposti a chirurgia non cardiotoracica.
Per quanto riguarda il quesito della nostra ricerca, la fisioterapia respiratoria, intesa come
esercizi di respirazione profonda e spirometria incentivante, viene indicata, mediante una
generica raccomandazione, per tutti i pazienti che dopo valutazione preoperatoria, sono
considerati ad alto rischio di complicanze postoperatorie.
Gli autori della prima revisione sottolineano la necessit di formare gli operatori per
evitare effetti avversi: a nostro parere una formazione specifica in ambito respiratorio,
sarebbe necessaria anche per garantire trattamenti omogenei ed efficaci. La stessa
Associazione ARIR (Associazione Riabilitatori dellInsufficienza Respiratoria), si esprime
in proposito affermando in Italia, ma anche nel resto dEuropa, si registra unestrema
variabilit nei curricula formativi e professionali dei fisioterapisti che operano in ambito
respiratorio, tenendo conto del fatto che la formazione di base del fisioterapista
orientata principalmente sulla branca ortopedica e neuromotoria 1.
Condurre studi di ricerca quantitativa sulla fisioterapia respiratoria, dovrebbe
presentare difficolt minori rispetto ad altri ambiti fisioterapici, in cui sarebbe impensabile
pretendere di standardizzare i trattamenti, in quanto si presta ad essere somministrata
definendone in modo abbastanza preciso le caratteristiche di intervento, in merito per
esempio: al tipo di tecnica riabilitativa da eseguire, alla durata delle sedute, al numero di
sedute nella giornata, al numero di giorni alla settimana, alla somministrazione delle
sedute da parte del solo fisioterapista o anche allesecuzione autonoma da parte del
soggetto o ancora, con il contributo di un caregiver, dopo adeguato addestramento.
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BIBLIOGRAFIA
- Chiari P., Mosci D., Naldi E., Linfermieristica basata su prove defficacia, guida
operative per lEvidence Based Nursing, Mc Graw-Hill, 2006.
- Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Incentive spirometry for
prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery
- DARE. 2006, Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after
abdominal surgery: a systematic review
- American College of Physicians, Risk Assessment for and Strategies To Reduce
Perioperative
Pulmonary
Complications
for
Patients
Undergoing
Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the American College of Physicians,
2006
- Patrick Pasquina, Martin R. Tramr, Jean-Max Granier and Walder Bernhard,
Respitaory Physioterapy to prevent Pulmonary Complications After Abdominal
surgery: A Systematic Review, Chest 2006;130;1887-1899
GRUPPO DI LAVORO
Fumagalli Maria Angela, Direzione Infermieristica Ausl Forl, m.fumagalli@ausl.fo.it
Poggioli Nicoletta, Fisioterapista, U.O. RRF Ausl Forl nicolettapoggioli@libero.it
Galanti Silvia, Fisioterapista, U.O. RRF Ausl Forl silviagalanti@hotmail.com
Esposito Maria, Fisioterapista U.O. RRF Ausl Forl cries@libero.it
Parri Daniela, Fisioterapista ; U.O. RRF Ausl Forl daniela.parri1@tin.it
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