Lezione del 10 novembre

cominciamo con un filmato in cui tratteremo le tecniche del cad\cam

queste metodiche utilizzano particolari attrezzature computerizzate molto utile ad esempio nella sostituzione di
vecchie ricostruzioni in amalgama con del materiale di nuova generazione che non viene eseguito direttamente
nel cavo orale come ad esempio nei compositi con la relativa adesione, ma sono realizzate da blocchetti di
ceramica integrale quindi ceramica senza metalli cementati adesivamente
successivamente la ceramica integrale viene fresata dalla macchina con un procedimento cad\cam
dopo la rimozione dell'otturazione in amalgama tramite un particolare strumento vibrante ad ultrasuoni creiamo
la cavit che tra l'altro era predeterminata e predefinita.lo strumento in questione piatto da una parte e lavorante
dall'altra cos da non danneggiare il dente contiguo !come avverrebbe se utilizzassimo una fresa diamantata
normale ricordando ancora una volta che le frese diamandate vanno utilizzate sotto abbondante getto d'acqua
altrimenti causerebbero un danno alla polpa dentale" che altrimenti a partire dallo smalto sarebbe leso e quindi
molto pi# predisposto alla patologia cariosa.
$vviamente dopo questo passaggio cerchiamo di eliminare quello strato di dentina sclerotica che era rimasta
sotto l'otturazione e successivamente passiamo a spruzzare uno strato di biossido di titanio in polvere che
consente la rilevazione dell'impronta ottica tramite una specifica telecamera e successivamente nel monitor del
computer l'unit cam va a rilevare istante per istante quella che la realt della nostra preparazione e quindi
dopo aver acquisito i dati studiamo meglio la morfologia occlusale e quindi iniziamo subito la fase della
progettazione.
questa progettazione eseguita con un semplice mouse direttamente sul computer cercando di separare i denti
contigui come si usa fare in laboratorio con i monconi sfilabili cos da avere ben chiari i margini di finitura della
preparazione avendo infatti soltanto la base sulla quale noi dobbiamo costruire il nostro intarsio.
notiamo che gi nel computer e quindi nel programma vi una idea di quello che il margine pi# adeguato su
cui lavorare come una sorta di guida comunque modificabile virtualmente e velocemente cos da delimitare la
periferia ovviamente del nostro intarsio.
ricordiamo un'altra volta come in qualsiasi momento possiamo modificare il nostro progetto in corso.
rispettiamo ovviamente la condizione migliore per accogliere la ceramica ossia avere una base con degli angoli
arrotondati.
attenzioniamo il nostro intarsio virtuale e successivamente cerchiamo di capire se rispetto ai denti contigui vi
un adeguato punto di contatto !anche se sarebbe meglio parlare di area di contatto perch% il punto soltanto nei
giovani quando i denti erompono e toccano in un punto, mentre man mano che procede l'eruzione si crea una
vera e propria area di contatto che evita traumatismi della mucosa" e quindi se tutto va bene si procede a dare
un'input alla macchina che proceder a guidare le frese !&0.000 g'min" che agiranno su un blocchetto di ceramica
integrale per creare il nostro intarsio.
secondo la metodologia tradizionale procederemo adesso alla mordenzatura per cementarlo con una metodica
adesiva smalto dentinale, poi fotopolimerizzata, e quindi posizioneremo l'intarsio che deve stare immobile entro
la cavit.grazie a dei cunei riflettenti permetteremo alla luce della lampada di arrivare in profondit.
successivamente si pone un cemento duale auto e foto polimerizzabile entro la cavit che spingendo l'intarsio
fuoriuscir dai lati dello stesso per poi essere rimosso in quanto eccessivo.
finito questo passaggio si evince chiaramente l'alto valore estetico e funzionale che attribuiamo a queste
metodiche computerizzate assistite.
nell'altro caso di un dente pi# distrutto dove manca tutta la parete palatina invece di posizionare una capsula
dopo aver creato un perno moncone che distruggerebbe una quota eccessiva di materiale dentario utilizziamo
questa soluzione adesiva con una soluzione minimamente invasiva.
stesso discorso vale anche nelle prime e nelle seconde classi dove possiamo utilizzare questa metodica cad\cam
stesse indicazioni valgono per carie estese o meno come anche per la sostituzione di vecchie otturazioni in
amalgama oppure con il composito.
quando cementiamo il nostro intarsio dobbiamo necessariamente lavorare sotto diga per il controllo dell'umidit
e anche dell'eventuale sanguinamento che influenzerebbe negativamente la nostra adesione.questa metodica
computerizzata prevede un adeguato controllo del rapporto del dente da trattare con l'antagonista e ovviamente
come detto prima in grado di controllare , seppur in maniera virtuale aggiungendo o sottraendo, il punto di
contatto che va preservato per ovvi motivi.!(i) sarebbe infatti causa di tasca parodontale"
passiamo adesso ad un'altra applicazione, ossia alla sostituzione di vecchie faccette protesiche.
in questo caso i passaggi sono diversi perch% inizialmente si deve rilevare l'impronta ottica a partire dalle vecchie
faccette e poi successivamente bisogna fresare queste faccette da sostituire !non si staccano". *i procede ancora
una volta alla rilevazione digitale di questa cornice periferica che accoglier la faccetta e quindi passaremo alla
costruzione e prova, subito dopo si controller l'occlusione in centrica con una sottile cartina ed eventualmente
alleggerire la faccetta nella sua parte esterna ricordando che in queste prime fasi la faccetta non adesa
chimicamente, ma soltanto appoggiata !un po' come due vetri che scivolano tra loro"
successivamente le faccette si pitturano con una particolare pasta ceramica dove metteremo il colore pi# consono
da utilizzare per poi dopo mettere tutto in un forno sotto vuoto che cuoce questo rivestimento molto sottile
fissandolo.
procediamo ora con la fissazione tramite il cemento composito adatto sempre eliminando ci) che in eccesso
fuoriesce dai bordi e poi successivamente foto polimerizziamo.
+uesta ,etodologia ricordiamo che pu) essere molto utile anche nel campo della protesi a carico immediato.
-ossiamo dunque creare qualsiasi tipo di soluzione protesica che pu) essere applicata sia su monconi di denti
limati che ovviamente sugli abutement !la parte emergente dell'impianto" che possiede una forma opportuna ad
accogliere le capsule cementate stando sempre attenti a evitare qualsiasi tipo di vuoto oppure spazio tra questi
due elementi, stando sempre attenti a creare un adeguato attrito contenitivo.
.iciamo infine che il soft/are gi predisposto a riconoscere l'anatomia di ogni singolo elemento dentario e noi
possiamo contrariarla apportando modifiche in eccesso oppure in difetto anche se ha in memoria una guida che
segue la suddetta anatomia.ricordiamo anche che i blocchi di ceramica non sono scelti casualmente ma a partire
dalla selezione dell'elemento dentario da trattare e inoltre la stessa macchina che ci indica se le frese !cilindrica
e troncoconica" che andranno a eseguire l'elemento protesico sono sufficientemente efficaci oppure troppo
usurate
oggi esistono dei prodotti come l' e,01 !ivoclar" che a differenza dei blocchetti in ceramica della vita pluri
stratificato cio mentre nel blocchetto di vita abbiamo uniformemente lo stesso colore nell'altro no. 2uttavia per
ovviare a questo nocumento possiamo colorare con dei pennelli la ceramica dopo che abbiamo creato e provato
il nostro elemento protesico e dopo una cottura in forno il colore si fisser.
+uesta metodica riguarda ho parlato una delle due metodiche che oggi sono in commercio infatti le due case
produttrici sono la sirona e la 3, espe anche se entrambi raggiungono lo stesso risultato.
oggi notiamo che possiamo effettuare tutto questo solo e soltanto perch% in commercio esiste un prodotto che in
passato non c'era4
L'0.5*67$88888
+uello che cambiato la storia della conservativa l'adesione. La ceramica infatti esisteva gi &000 anni prima
di (risto anche se con differenti usi, mentre compositi sono dei prodotti relativamente antichi, infatti quello che
ha cambiato tutto stata l'adesione valida che si applica in maniera efficiente da circa 19 anni poich% gli adesivi
di prima seconda o terza generazione non davano una adeguata adesione.
:na adesione valida significa che possiede una forza adesiva almeno di ;0 mega pascal ossia forza di trazione
pari a ;00 <g su centimetro quadrato e quindi se noi abbiamo un'otturazione di 1 cm= non possiamo tirare con
una forza di ;00 chili senza che l'otturazione si stacchi.
abbiamo detto la parola di tirare non casualmente, poich% la forza di trazione che in questo caso citiamo data
dalla lampada foto polimerizzatrice la quale tende a staccare il materiale portandolo verso la sorgente
luminosa.se noi dunque siamo davanti ad una cavit profonda per cui la lampada messa coronalmente dobbiamo
tenere in considerazione che la luce non pu) penetrare tutto lo spessore della nostra otturazione ed inoltre
dobbiamo considerare i coni d'ombra a seconda anche dell'angolazione della sorgente luminosa e della
conformazione della nostra cavit. -er questo abbiamo bisogno di un adesivo che compensa questi problemi e
anche se oggi siamo ad alti livelli di adesione con valori di 3>\ &0\ && mega pascal nella storia degli adesivi sin
dalla quarta generazione eravamo gi sopra i ;0 mega pascal.
ritornando alla ceramica integrale l'unica limitazione data da quanto il paziente vuole spendere come accade
anche in implantologia.se un paziente portatore di protesi totale mobile da molti anni dir che non avverte da
tanto tempo il sapore dei cibi dicendo una sciocchezza perch% in realt il sapore e quindi il senso del gusto
risiede a livello delle papille gustative che stanno sulla lingua.la causa reale invece la mancanza degli elementi
dentari che proprio per la mancanza delle radici causa un deficit dell'attivit propriocettiva del parodonto non
sapendo cos come e quanto stringe senza avvertire la reale consistenza dei cibi.
poniamo il caso di un quarantenne edentulo a causa di una patologia parodontale e nonostante si sia curato in
precedenza perde tutti elementi dentari. +uesto paziente essendo candidato ad una protesi mobile totale pu)
decidere di ricorrere anche alla implantologia riferendoci ad un circolare superiore in ceramica trasformando una
protesi mobile totale in solidi elementi protesici. 2utto dipende da quanto si vuole spendere.
(ontinuiamo con gli adesivi4
lo strato ibrido il punto di passaggio tra il materiale da otturazione e il dente.sarebbe dunque l'adesivo foto
polimerizzato.da un lato vi saranno i tubuli dentinali sezionati e aperti mentre dall'altra parte vi sar il materiale
composito micro ibrido o micro riempito nano ceramico.
definiamo adesso il total etching e il self etchig4
queste sono due grandi categorie di adesivi, una ha bisogno della mordenzatura totale di smalto dei dentina, ed
una che non mordenza n ulla ossia automordenzante !self etching". i self etching hanno un passaggio in meno e
dunque qualche secondo pi# veloce e il commercio spinge molto verso questi prodotti anche se in fondo non
sono i prodotti migliori come i total etching di prima generazione anche se per) risentono molto della bravura
dell'operatore e quindi di come vengono eseguite le tre fasi nel rispetto dei tempi e nel rispetto di tante variabili
che indubbiamente sono diminuite con l'utilizzo dei self etching che non sono il top ma garantiscono un
adeguato risultato anche in condizioni non totalmente idonee.
questi materiali dunque ci perdonano una cosa che il paziente non ci perdona4 la sensibilit post operatoria ossia
una sensibilit non determinata dalla compressione della polpa dentaria entro la quale si trova il nervo radicolare,
ma a causa ad esempio di una incuranza nell'utilizzo dei total etching poich% vi differenza tra una
mordenzatura !con tempo di esposizione identico" su un dente vitale rispetto ad una dente de vitalizzato.
il mordenzante che viene utilizzato oggi l'acido orto fosforico al 3?\ 3@A mentre prima venivano utilizzati
degli acidi deboli come il piruvico,maleico ecc che non eseguivano un'azione comparabile all'acido orto
fosforico, pur utilizzando gli stessi primer e bond di oggi.parlando del capitolo dei total etching infatti quello che
cambiato stata l'azione dei mordenzanti che elimina la sostanza inorganica a partire dai sali di calcio che
viene svuotata della sua impalcatura.prima era una situazione drammatica perch% si doveva mordenzare lo
smalto e non si doveva far scivolare assolutamente l'acido orto fosforico in dentina altrimenti il dente andava in
necrosi.
in una prima classe infatti addirittura si eseguiva tramite una fresa posta obliqua il cosiddetto bisello per
aumentare la superficie dello smalto cos da aumentare l'area di adesione e quindi garantivamo un sigillo
marginale
se eravamo davanti ad una frattura alla terza classe di hellis andavamo a bisellare lungo tutta la linea di frattura
asportando lo smalto vestibolare per aumentare sempre l'interfaccia e soprattutto nei settori estetici questo ci
dava anche un problema di tipo cromatico proprio per la mancanza di gradualit del passaggio cromatico.prima
inoltre l'acido orto fosforico si posizionavano con delle spugnette che dovevano mordenzare il bordo del cratere
senza cadere dentro, cosa impossibile. Bon infatti come oggi dove l'acido orto fosforico sotto forma di una
soluzione in gel entro comode siringhe con degli aghi che permettono di selezionare l'area da mordenzare anche
se oggi paradossalmente dobbiamo riempire tutta la cavit che abbiamo creato8 :na volta infatti si riteneva che il
composito fosse un materiale tossico per la polpa e quindi l'acido orto fosforico permetteva tramite la sua azione
mordenzante che tale materiale penetrasse fino alla polpa8 5ffettivamente era vero che a quei tempi i molari
otturati in composito era facile che andassero in necrosi per cui si continuava ad otturare in amalgama.per questo
intorno agli anni >0 si diffuse la notizia sbagliata che composi portavano in necrosi i denti perch%
paradossalmente ancora questo era dato da una insufficiente mordenzatura8888 .i conseguenza non si riusciva
adeguatamente ad unire il materiale composito come l'elemento dentario e quindi rimaneva una marginale
fessura.La differenza con l'amalgama infatti data dal suo coefficiente di espansione che chiude la fessura
marginale contemporaneamente alla ossidazione che avviene grazie agli agenti del cavo orale !dunque il dentista
informava il paziente che poteva risentire i primi mesi di una sensibilit dentinale che poi gradatamente andava a
scemare".
*uccessivamente uscirono in commercio dei materiali da sotto fondo come l'idrossido di calcio e il dentista
convinto dell'errore metteva sotto l'otturazione in amalgama l'idrossido di calcio ad attivit dentino genetica che
induce l'attivit degli odontoblasti a produrre dentina di reazione per cui chiude i tubuli dentinali arrecando una
perdita di sensibilit dolorifica.
dentina primaria4 dentina formata sin dalla nascita
dentina secondaria4 fisiologica che si crea per tutta la vita fintanto che il dente rimasto vitale e restringe
concentricamente il cavo pulpo radicolare che prima possiede ad esempio i cornetti pupari estremamente alti e
poi l'ingresso della polpa finir addirittura a livello radicolare e quindi se noi dobbiamo devitalizzare un dente di
un soggetto pediatrico sar differente da un soggetto geriatrico in quanto nel primo la polpa la troveremo gi al
di sotto dello smalto mente nel secondo caso la polpa la troveremo vitale ma a livello del canale
radicolare.addirittura il canale radicolare sar molto stretto e all'imbocco, cio dove comincia, non si pu)
percorrere perch% addirittura ha dei calcoli pulpari. *e lo stesso dente del paziente geriatrico va in necrosi anni
prima noi troveremo il canale molto largo perch% non essendoci odontoblasti da svariati anni si colliquata la
parete quindi il canale sar largo.
dentina terziaria4 questa dentina risponde agli stimoli come l'occlusione o un processo carioso. se noi li abbiamo
una guida canina ad esempio non funziona cio che il canino in lateralit va a sbattere contro il premolare questo
elemento avr una faccetta di usura ossia una zona liscia dovuta all'attrito e se non andiamo a guardare sotto la
faccetta d'usura troveremo una dentina terziaria di reazione.
se siamo davanti ad un paziente che ha un'ottima struttura dentaria ma con un processo carioso in atto al di sotto
di questo troveremo una dentina bruna che al raschiamento non va via e evoca un rumore che il man bass chiam)
Ccri cri dentinaireC .questo significa che quando scendiamo dalla camera pulpare verso la radice notiamo che
sotto questa carie nel corso degli anni si formata dentina terziaria.
tutto questo ci interessa perch% una dentina primaria ha dei tubuli dentinali molto larghi mentre una dentina
secondaria ha gi dei tubuli molto meno voluminosi mentre una dentina terziaria completamente a tubulare
tant' vero che gli istologi la definivano eosinofila cio che si colora omogeneamente.
tutto questo allo scopo biologico di evitare che i batteri penetrino gli strati sottostanti e praticamente se ci
troviamo davanti un bambino di ?\@ anni con un dente cariato come ad esempio il primo molare che erotto da
poco dobbiamo necessariamente curarlo anche se vi una considerazione da fare4 all'esterno e all'esame
obiettivo ma vedremo una lesione cariosa molto piccola e al di sotto dello smalto la vedremo pigmentata scura
che comunque un quadro clinico da trattamento endodontico canalare perch% la camera pulpare molto ampia
con una struttura ancora non completamente formata dove il processo carioso procede con una velocit estrema
anche grazie alla enorme grandezza dei tubuli dentinali. 6l bambino inoltre non avvertir una sensazione
dolorifica palese perch% il nervo pulpare si viene a strutturare completamente dopo che il dente erotto da
almeno cinque anni e quindi il dentista si trover in difficolt a trattare questo paziente anche un altro motivo4
le radici di un dente appena erotto sono beanti cio ad apice aperto.l'apice della radice si forma dopo due anni
che il dente erotto e quindi l'apice beante o detto anche a trombone man mano che cresce e si chiude.dunque
senn) i troveremo una cura canalare in un dente ad apice beante non determineremo il completamento dello
sviluppo dell'apice in quanto gli odontoblasti regrediranno. .a una parte infatti saremo facilitati a effettuare una
cura canalare ma dall'altro lato dobbiamo necessariamente aspettare che lo sviluppo si completi affinch% si
chiuda adeguatamente l'apice. vi sono infatti degli artifizi per ritardare il momento endodontico ossia
l'incappucciamento diretto.
*e tutto questo impossibile vi sono delle tecniche che permettono di creare un apice artificiale con dei prodotti
che mettiamo noi.
ritornando al discorso di prima4
nella total etching l'acido toglie la sostanza inorganica e negli anni passati quando non avevamo un buon adesivo
rimaneva una fessura marginale che tramite la contrazione del materiale resinoso creava uno spazio
deletereo.l'adesivo serve proprio a tenere il composito al dente e siccome il composito non si ossida se si viene a
creare una fessura sar un punto d'accesso e di proliferazione di batteri che avendo una dimensione di circa due
micron per poter accedere ad una fessura adeguatamente patogeno dovrebbe essere uno spazio di circa ;0 micron
che basta a determinare una infiltrazione lesiva per i tubuli che determiner necrosi pulpare. -er questo
dobbiamo morderdenzare anche la dentina, cio dobbiamo creare le basi per una migliore adesione.
in un dente vitale l'acido orto fosforico non scende pi# di ;9 30 micron che sono molto pochi mentre in un dente
devitalizzato questo valore sale fino a ?0 micron perch% anche se in un dente devitaizzato la componente
organica rimane immodificata come anche i tubuli dentinali la differenza proprio nel contenuto dei tubuli
infatti in un dente vitale nei tubuli vi il fluido dentinale mentre nel dente devitalizzato il tubulo vuoto e quindi
l'acido scender in base alla sua tensione superficiale rispetto all'angolo teta !nel dente vitale c' una reazione che
impedisce all'acido fosforico di scendere pi# di tanto perch% il fluido dentinale che costituito da proteine
entrando a contatto con un acido coagulano occupando il tubulo dentinale che determiner l'autolimitazione della
progressione dell'acido orto fosforico"
l'ipersensibilit dentinale pu) essere determinata da quattro motivazioni differenti che hanno a che fare col fluido
dentinale4
erosioni cervicali!porzione in cui abbiamo molti pi# tubuli di pi# grosse dimensioni" con tubuli aperti
la guida la incisiva non corretta con creazioni di fratture verticali di smalto
condizione anatomica poco diffusa!10A" con difetto anatomico in cui la fibra del 2omes posta all'interno del
tubulo che normalmente parte dagli odontoblasti che posteriormente al cosiddetto complesso sotto
odontoblastico che porta lo stimolo sensitivo non dettagliato