ISICO

Ist it ut o Scient ifico It aliano Colonna ver t ebr ale
Via Rober t o Bellar mino 13/1, 20141 Milano - www.isico.it - isico@isico.it

L APPROCCI O DI I SI CO
ALLE DEFORM I TA VERTEBRALI
SULLA BASE DELLE ATTUALI
CONOSCENZE SCI ENTI FI CHE
Bozza - 20/12/2008

L'approccio di !S!CO alle deformita vertebrali sulla base delle attuali conoscenze scientifiche

L'opproooio oi |S|CO olle
oeformif verfebroli sullo bose
oelle offuoli oonosoenze
soienfifiohe

Prima edizione: Boston, maggio 2006 (versione inglese)
The Evidence-Based !S!CO approach to spinal deformities"

Seconda edizione: Nilano, settembre 2007 (versione italiana)
Bozza - 20/12/2008


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Sommario

J PRLMLSSA .................................................................................................................. 4
2 LL ORIGINI ................................................................................................................ 6
2.1 LL ORIGINI DLLLÌS1I1U1O............................................................................................................ 6
2.1.1 a .toria ai CO .....................................................................................................................
2.1.2 Cvaraare atta .cotio.i aa vva ro.ettira ai Meaiciva a.ata .vtte attvati covo.ceve .cievtificbe e
.vtta ratica ctivica.....................................................................................................................................
2.2 LL BASI SCILN1IlIClL.................................................................................................................... 10
2.2.1 Cbe co.è ta .cotio.i e co.a e ivortavte er it trattavevto............................................................ 10
2.2.2 Percbe e qvavao trattare ta .cotio.i.............................................................................................. 1
3 L'APPROCCIO CON LSLRCIZI SLAS PLR LA SCOLIOSI ...................................J8
3.1 PLRClL L QUANDO APPLICARL IL 1RA11AMLN1O CON LSLRCIZI ....................................... 18
3.2 BASI 1LORIClL DLLLÀPPROCCIO SLAS ................................................................................... 19
.2.1 . co.a .errovo gti e.ercii aat vvto ai ri.ta bioveccavico. a vevrofi.iotogia ivaica it rvoto
aettàvtocorreiove attira. ......................................................................................................................... 21
.2.2 Cti obiettiri teraevtici aetta ............................................................................................ 2
3.2.2.1 Disunzioni posturali e di stabilita ............................................................................ 23
3.2.2.2 Disunzione neuromotorie......................................................................................... 25
3.2.2.3 Disunzioni sul piano sagittale................................................................................... 26
3.2.2.4 Altre disunzioni .......................................................................................................... 26
.2. . e trattavevto orte.ico...................................................................................................... 2
3.3 APPLICAZIONI PRA1IClL DLI CONCL11I SLAS ....................................................................... 28
..1 Obiettiri aetta cive.iteraia .ecovao it rotocotto ............................................................... 2
..2 a cive.iteraia vet trattavevto aetta .cotio.i vivore................................................................... 2
3.3.2.1 Controllo posturale e stabilita ertebrale................................................................. 28
3.3.2.1.1 La rieducazione posturale...................................................................................... 28
3.3.2.1.2 Làutocorrezione..................................................................................................... 28
3.3.2.1.3 Il raorzamento muscolare in postura corretta................................................. 30
3.3.2.1.4 Lo siluppo delle reazioni di equilibrio............................................................... 30
3.3.2.1.5 L'integrazione neuromotoria ................................................................................ 30
3.3.2.2 Valorizzazione unzionale e siluppo di un'immagine positia del corpo ......... 31
.. a cive.iteraia vet trattavevto orte.ico...................................................................................... 1
3.4 RISUL1A1I DLLLA SLAS ......................................................................................................... 34
.1.1 Ri.vttati .cievtifici ...................................................................................................................... 1
3.4.1.1 Il trattamento con protocollo SLAS riduce la necessita di ricorso al corsetto.. 34
3.4.1.2 Il trattamento SLAS migliora i parametri della scoliosi ........................................ 34
3.4.1.3 Gli esercizi SLAS migliorano lèquilibrio e la coordinazione nei pazienti con
scoliosi 35
3.4.1.4 Làutocorrezione attia secondo i principi SLAS riduce la cura radiograica.. 36
3.4.1.5 Il trattamento SLAS in preparazione al corsetto migliora la correzione douta
allòrtesi 36
3.4.1.6 Gli esercizi ciotizzanti SLAS sono i piu utili per aiutare il corsetto a laorare
correttamente. .................................................................................................................................. 3
4 IL CONCL11O SPOR1 PLR IL 1RA11AMLN1O OR1LSICO DLLLA
SCOLIOSI ............................................................................................................................ 38
4.1 PLRClL L QUANDO APPLICARL IL CORSL11O.......................................................................... 38
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2

4.2 BASI 1LORIClL DLL CONCL11O SPOR1................................................................................... 41
1.2.1 t cor.etto ea i .voi rivcii correttiri ........................................................................................... 1
1.2.2 t covcetto PoR1...................................................................................................................... 11
4.3 APPLICAZIONL PRA1ICA DLL CONCL11O SPOR1.................................................................... 46
1..1 Cti etevevti aet cor.etto .ecovao it covcetto PoR1 ..................................................................... 1
1..2 Correiove ai vva .cotio.i toracica............................................................................................... 1
4.3.2.1 Azione delettente ....................................................................................................... 4
4.3.2.2 4.3.2.2 Azione derotante............................................................................................. 49
4.3.2.3 4.3.2.3 Azione ciotizzante......................................................................................... 50
1.. Correiove ai vva .cotio.i toracotovbare ..................................................................................... :1
1..1 Correiove ai vva .cotio.i tovbare .............................................................................................. :2
1..: Correiove ai vva .cotio.i toracica atta........................................................................................ :2
4.4 RISUL1A1I......................................................................................................................................... 52
1.1.1 Ri.vttati .cievtifici ...................................................................................................................... :2
4.4.1.1 Il corsetto Sorzesco e piu eicace del corsetto Lionese dopo 6 mesi di
trattamento ....................................................................................................................................... 52
4.4.1.2 Il corsetto Sorzesco e eicace quanto il gesso di Risser...................................... 53
4.4.1.3 Maria C., scoliosi idiopatica inantile........................................................................ 54
4.4.1.4 Simone S.: Scoliosi idiopatica dellàdolescente ....................................................... 55
S CONCL11I ISICO BASA1I SULLL A11UALI CONOSCLNZL SCILN1IIICHL
IN AL1RL PA1OLOGIL VLR1LBRALI.......................................................................... S7
5.1 DLlORMI1A SUL PIANO SAGI11ALL............................................................................................ 5
:.1.1 a.i teoricbe aet trattavevto aette aeforvita .vt iavo .agittate.................................................... :
:.1.2 Percbe e qvavao trattare te aeforvita .vt iavo .agittate .............................................................. :
:.1. .ticaiovi raticbe at trattavevto aette aeforvita .vt iavo .agittate ....................................... :
5.1.3.1 Valutazione del paziente............................................................................................. 59
5.1.3.2 Lsercizi SLAS per le deormita sul piano sagittale ................................................ 60
5.1.3.3 Corsetti per le deormita sul piano sagittale............................................................ 60
5.1.3.3.1 Il corsetto Maguelone ............................................................................................ 61
5.1.3.3.2 Il corsetto tipo Lapadula modiicato Sibilla ....................................................... 62
:.1.1 Ri.vttati aet trattavevto aette aeforvita .vt iavo .agittate ......................................................... 2
5.2 SPONDILOLIS1LSI ........................................................................................................................... 63
:.2.1 a.i teoricbe aet trattavevto er te .ovaitoti.te.i ........................................................................
:.2.2 .ticaiovi raticbe at trattavevto er ta .ovaitoti.te.i ........................................................... 1
5.2.2.1 Valutazione del paziente............................................................................................. 64
5.2.2.2 Il trattamento della spondilolistesi ............................................................................ 65
:.2. Ri.vttati aet trattavevto aetta .ovaitoti.te.i...............................................................................
5.3 DLlORMI1A RAClIDLL DLLLÀDUL1O...................................................................................... 6
:..1 Percbe qvavao e cove trattare te .cotio.i aettàavtto .....................................................................
:..2 cotio.i aettàavtto ......................................................................................................................
5.3.2.1 Basi teoriche ................................................................................................................. 68
5.3.2.2 Applicazioni pratiche: la SLAS negli adulti ............................................................. 69
5.3.2.2.1 Obiettii del trattamento della scoliosi dellàdulto............................................ 69
5.3.2.2.2 Modalita` terapeutiche............................................................................................ 69
5.3.2.2.3 Organizzazione del piano di trattamento ........................................................... 69
5.3.2.3 Risultati.......................................................................................................................... 0
5.3.2.4 Risultati clinici .............................................................................................................. 0
5.3.2.4.1 Anna G.: entiquattrenne al momento del peggioramento............................. 0
5.3.2.4.2 lrancesca l: quarantunenne al momento del peggioramento ........................ 1
:.. Mat ai .cbieva e .cotio.i vettàavtto............................................................................................. 2
6 L'APPROCCIO RIABILI1A1IVO ISICO ALLL DLIORMI1A VLR1LBRALI... 7S
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6.1 VALU1AZIONI COMPLL1L MUL1IPROlLSSIONALI SU BASI SCILN1IlIClL DLL
1RA11AMLN1O L DLLLA RIABILI1AZIONL............................................................................................ 5
6.2 RIABILI1AZIONL AMBULA1ORIALL L CONSUL1I: COML RIDURRL I COS1I PLRSONALI L
SOCIALI LD O11LNLRL COMPL1LNZA A CASA DLL PAZILN1L ......................................................... 6
6.3 APPROCCIO COGNI1IVO-COMPOR1AMLN1ALL L COUNSLLLING: COMPLIANCL L
ACCL11ABILI1A A11RAVLRSO LÙMANIZZAZIONL .............................................................................
6.4 LA lORZA DI UN APPROCCIO MUL1IDISCIPLINARL RIABILI1A1IVO DI SQUADRA.............. 8
6.5 AL1A 1LCNOLOGIA PLR AIU1ARL GLI OPLRA1ORI SANI1ARI, MIGLIORARL LA QUALI1A,
LSLGUIRL RICLRCA L AUMLN1ARL LÌNNOVAZIONL. ........................................................................ 8
7 CONCLUSIONI......................................................................................................... 80
8 BIBLIOGRAIIA..........................................................................................................8J
9 APPLNDICL.............................................................................................................. 87
9.1 ISICO &., OVVLRO COML ISICO PUO AIU1AR1I ................................................................. 8
.1.1 Per i aievti .............................................................................................................................
.1.2 Per i rofe..iovi.ti aetta riabititaiove .........................................................................................
.1. errii riabititatiri .....................................................................................................................
.1.1 1ecvici ortoeaici ........................................................................................................................
9.2 ARLL DI A11IVI1A ISICO.............................................................................................................. 89

Lapproccio di I SI CO alle deformit vert ebrali sulla base delle at t uali conoscenze scient ifiche

4

PREMESSA

Lobiettivo di questo libro, che stato scritto soprattutto per il personale sanitario ma anche per i
pazienti, quello di fornire una completa visione circa lapproccio terapeutico alle deformit
vertebrali usato da ISICO (Istituto Scientifico Italiano Colonna Vertebrale), unorganizzazione
completamente dedicata alla riabilitazione e al trattamento conservativo della scoliosi e del mal di
schiena, che costituisce un esempio di istituto altamente specializzato in questo campo. Questa
superspecializzazione, una forte convinzione dei fondatori nellapproccio alla pratica clinica
basata sulle attuali conoscenze scientifiche, una peculiare storia circa il trattamento per queste
patologie in Italia e nel sud- Europa, cos come le caratteristiche geografiche del nostro paese, ci
hanno portato a sviluppare un approccio che da certi punti di vista unico. Infatti, come vedrete in
questo testo, lapproccio ISICO e i suoi concetti (SEAS per gli esercizi, SPoRT per i corsetti e
lintero approccio riabilitativo ISICO) combinano le pi attuali conoscenze scientifiche con
soluzioni che si caratterizzano per essere altamente tecnologiche, a basso costo e realmente
accessibili in modo da offrire una riabilitazione innovativa e corretta ai pazienti abbracciando
unampia regione geografica.
In questo manuale potrete trovare proposte pratiche ma anche un buon numero di pagine dedicate
alla teoria, alle fondamenta delle conoscenze scientifiche. Tenete presente che, una volta che siano
stati acquisiti i concetti alla base, le azioni pratiche sono solo una conseguenza: fare qualcosa senza
capire perch la si fa, porta sicuramente ad errori. Inoltre importante avere unidea su cosa si fa,
anche se lapprendimento pratico richiede un lungo periodo di formazione specifica.
Quindi, i principi fondamentali sviluppati da ISICO nel corso degli anni (SEAS, sigla inglese
acronimo di Approccio scientifico agli esercizi per la scoliosi; e SPoRT, sigla inglese acronimo di
Simmetrico, tollerabile, rigido, tridimensionale, attivo) saranno presentati come segue:
- Perch e quando applicare questo trattamento: lefficacia di ciascun concetto basata sulla
sua corretta indicazione medica.
- Basi teoriche: sono le conoscenze scientifiche che portano allo sviluppo dei concetti e al loro
continuo incremento qualitativo.
- Applicazioni pratiche: alcuni esempi su cosa fare; anche se questi concetti sono acquisiti e
correttamente applicati, si richiede una educazione formale e anni di utilizzo. Potrebbe
sembrare facile poich questi concetti hanno la forza della semplicit, ma in realt non sono
semplicistici.
- Risultati: sono costituiti dalle statistiche e dalle pubblicazioni scientifiche sui nostri concetti.
Di conseguenza, dopo aver discusso il metodo basato sulle attuali conoscenze scientifiche usato in
caso di scoliosi idiopatica adolescenziale, cifosi, spondilolistesi e scoliosi delladulto (sia dolorosa
che non), discuteremo lapproccio ISICO focalizzandone i punti chiave, come il ruolo di una
sistematica e completa valutazione, il fatto di proporre esclusivamente una riabilitazione
ambulatoriale (con ovvi vantaggi per i pazienti e la societ in termini di comfort ed economici), il
metodo sviluppato per offrire una elevata competenza a casa del paziente, lapproccio di tipo
cognitivo-comportamentale proposto in team, il ruolo chiave del counselling, ed infine le soluzioni
altamente tecnologiche impiegate per aiutare il personale sanitario e favorire la ricerca. Oggi ISICO
offre un nuovo tipo di cura della salute centrata sul paziente e sulle attuali conoscenze scientifiche
invece che essere focalizzata sul riabilitatore. I lettori verificheranno come questo approccio ed i
suoi concetti derivano dai nostri dieci principi (Tabella 1), che definiscono lobiettivo di ISICO:
promuovere e sviluppare un modello innovativo per lapproccio alle deformit vertebrali.
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1. Lfficacia: alidita dimostrata scientiicamente delle tecniche usate, escludendo metodi
alternatii,tradizionali senza proe
2. Lfficienza: a parita di eicacia, protocolli eicienti, ossia i meno impegnatii in termini di
tempo e costi
3. Ricerca: attuata quotidianamente durante làttiita clinica in quanto garanzia di miglioramento
continuo della qualita
4. Innovazione: le nuoe tecniche eicaci ed eicienti deono essere al piu presto acquisite e
traserite alla pratica clinica
5. Accettabilit: tecniche adattabili alle necessita e preerenze del paziente, che non e oggetto ma
soggetto dei trattamenti
6. Umanizzazione: la singola persona e al centro del trattamento grazie al dialogo ed
allàttenzione psicologica
. Lquipe: tutti gli operatori partecipano al trattamento del paziente in stretta collaborazione
8. 1rasparenza: documentazione completa ed accurata di cio che si a, resa disponibile al
paziente ed al medico di amiglia
9. Organizzazione: lapplicazione di corretti principi organizzatii consente di aorire i processi
di miglioramento continuo
10. Appropriatezza e affidabilit delle prestazioni: sono la naturale conseguenza
dellàpplicazione dei principi qui enunciati

1abetta 1. rivcii ai CO

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1 LE OR!G!N!

1.1 Le origini dell'!stituto

1.1.1 La storia di !S!CO

ISICO - acronimo di .titvto cievtifico tatiavo COtovva rertebrate nasce alla ine del 2002 per
promuoere e siluppare un modello innoatio di approccio alle patologie della colonna
ertebrale. Questo approccio e rutto di una storia che si siluppa gia a partire dai primi anni 60,
quando iene ondato a Vigeano ,PV, il Centro Scoliosi` da Antonio Negrini e Neia Verzini
,CSN,. Làttiita terapeutica e indirizzata prealentemente alla cura della scoliosi e della ciosi,
utilizzando le metodologie rieducatie allora piu diuse in Italia, che engono arricchite nel
conronto con le esperienze siluppate nei Centri Scoliosi piu qualiicati d`Luropa: in lrancia
,Lione, Parigi e Berck,, in Sizzera ,Ginera,, in Sezia ,Goteborg e Stoccolma,, in Belgio
,Bruxelles,, in Olanda ,Anersa,, in URSS ,Mosca,. In particolare si crea un collegamento per lo
studio e la ricerca sulla scoliosi con il Centre des Massues di Lione ,lrancia, ,lig. 1,, allora
considerato uno dei piu prestigiosi centri di cura della scoliosi in Luropa, con il quale nel 1980-84 il
Centro di Vigeano partecipa alla ricerca internazionale sullèicacia della ginnastica nel trattamento
della scoliosi minore.

ig. 1 aa .ivi.tra i covivgi tagvara, Mottov e .vtovio êgrivi at Covgre..o vtervaiovate ai ireve 1:

Il collegamento con i centri rancesi consente ai tecnici del Centro di Vigeano di instaurare
rapporti di studio e di aggiornamento con prestigiosi ricercatori: Stagnara, Dual-Beaupere,
Perdriolle, Mollon, Geyer.
Il grande iorire di studi scientiici sulla colonna ertebrale pubblicati in letteratura internazionale,
negli anni 0`-80`, consente di prendere conoscenza di una rileante quantita di dati sul processo
eziopatogenetico della scoliosi. Per addentrarsi in questa realta, nel 198 Antonio Negrini, con un
gruppo di tecnici e medici italiani, promuoe la ondazione del GSS - Gruppo di Studio della
Scoliosi e delle patologie ertebrali ,lig. 2,, che persegue una ormazione basata sulle eidenze
scientiiche tra gli operatori italiani del settore della riabilitazione e della preenzione, ampliando il
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settore di competenza dalle deormita ertebrali a tutte le patologie del rachide.
Contemporaneamente diiene possibile elaborare un nuoo approccio al paziente scoliotico nel
quale gli esercizi sono indirizzati ad obiettivi terapeutici esclusivamente ricavati dai dati che
emergono dalla ricerca scientifica: si cominciano cosi ad applicare il principio di laorare solo
sulla base della ricerca scientiica, un embrione di quanto in seguito proposto in modo piu aanzato
dalla "Lidence Based Medicine", oggi alla base dei protocolli applicati in ISICO.

ig. 2 togbi aet Cevtro cotio.i êgrivi ;rrr.cevtrovegrivi.it) e aet Crvo ai tvaio aetta cotio.i e aette
atotogie rertebrati ;rrr.g...it)

Questo approccio con esercizi iene diuso in Italia negli anni `80 e 90 con la presenza dei tecnici
igeanesi in numerosi centri di riabilitazione e scuole di specializzazione in isiatria e isioterapia,
con la docenza nei corsi uniersitari per isioterapisti, con i tirocini didattici a cui si apre il Centro di
Vigeano e l'elaborazione di tesi sperimentali, con le relazioni presentate ai principali congressi
nazionali e internazionali.
Negli anni '85-'95, si aia la collaborazione stabile con una delle principali strutture riabilitatie
italiane, la Iondazione Don Carlo Gnocchi, nella quale engono promossi i protocolli elaborati a
Vigeano, con la collaborazione medica e scientiica del Dott. Sibilla, responsabile del Centro
Scoliosi. Paolo Sibilla ,lig. 3, e un chirurgo ortopedico del rachide che ha deciso di dedicare la sua
ita al trattamento conseratio della scoliosi con lo scopo di ridurre il piu possibile il numero di
pazienti da operare: ha siluppato le sue esperienze al Gaetano Pini di Milano, requentando tra le
altre soprattutto le scuole ortopediche ,di cui assimilo i principi, di Stagnara a Lione ,gesso LDl e
corsetto Lionese,, di Agostini a Padoa ,gesso di Risser, e di Chneau ,corsetto omonimo, nella sua
prima ersione degli anni `80,. Un ulteriore contributo importante alla sua proessionalita deria,
dopo la ormazione iniziale alla scuola riabilitatia di Lione, dal contatto continuo con i rieducatori
che si occupano seriamente di ginnastica medica per la scoliosi, nella quale lui crede ermamente alla
luce dei risultati che eriica, e grazie alla quale siluppa ulteriori idee terapeutiche. Gli ultimi anni
della sua ita si siluppano in una realta riabilitatia come quella della londazione Don Carlo
Gnocchi di Milano, dienuta Istituto di Ricerca inanziato dal Ministero, con la possibilita quindi di
siluppare ulteriormente le sue intuizioni. Il Dott. Paolo Sibilla e stato pioniere di nuoe e piu
eicaci soluzioni ortesiche per la scoliosi, ma era anche e soprattutto dotato del rigore del grande
medico e di unùmanita proonda, che ne decretarono il successo proessionale.
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ig. : .vtovio êgrivi, Dvrateavere e ibitta at
Covgre..o vtervaiovate ai Rova, 1:

In questo humus di esperienze cliniche, scientiiche, umane e proessionali i fondatori di ISICO
hanno auto modo di maturare la propria esperienza sulla scoliosi: lùnione di tutto cio con le
capacita organizzatie e manageriali, lùso delle nuoe tecnologie ed il know-how di ricerca
scientiica seria di alto liello si sono quindi concretizzate nella nascita di ISICO. Su tutto cio si
innesta inatti la mission che ISICO ha posto come ondamento delle proprie attiita: aorire un
approccio su basi scientiiche alle patologie ertebrali in Italia, proponendosi come istituto ad alta
specializzazione nel campo delle patologie vertebrali.
ISICO dunque intende non solo realizzarne làpplicazione allìnterno delle proprie strutture, ma
anche aorirne la diusione grazie al proprio ruolo di ponte` tra le dierse realta del settore ,lig.
4,: le strutture del territorio, il mondo della ricerca, il mondo delle imprese, la societa nel suo
complesso.

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ig. 1: CO e vato er creare vv ovte tra aifferevti reatta cbe a rotte bavvo aifficotta ai covvvicaiove: ottre
attìvegvo airetto vet cavo .cievtifico e ctivico, gti obiettiri ai CO ivctvaovo avcbe eavcaiove, covvvicaiove
attrarer.o i va.. veaia, rereviove e rogetti ai ricerca er tìvav.tria

1.1.2 Guardare alla scoliosi da una prospettiva di Nedicina Basata sulle attuali
conoscenze scientifiche e sulla pratica clinica

Lìmpostazione che abbiamo oluto dare al modo di laorare di ISICO, basandoci sulla nostra
storia, e stata precisa in dallìnizio: deriare le scelte cliniche e terapeutiche ,Lidence Based
Clinical Practice - LBCP, dalle attuali conoscenze scientiiche ,Lidence Based Medicine - LBM,.
In un contesto come quello della riabilitazione della colonna ertebrale, doe molto requenti sono i
trattamenti impropri basati su credenze e opinioni, abbiamo sentito lèsigenza di are qualcosa di piu
serio. La scelta e stata quella di aere qualche certezza in piu su cui basare il nostro approccio, un
rierimento esterno e non uno interno ed auto-reerenziale. In tal senso la scienza e un rierimento
di cui ci si puo idare, perch non si basa sulle idee, per quanto originali ed intelligenti, di una o
poche persone, ma sulle proe della ricerca integrata con il pensiero ,opinioni degli esperti, di
unìntera comunita, quella scientiica, che continua a studiare e crescere.
L`LBM e stata deinita come lìntegrazione delle migliori proe scientiiche proenienti dalla
ricerca con lèsperienza clinica e i alori del paziente". Quindi, non e la supina applicazione delle
conoscenze scientiiche ai nostri pazienti ,che gia di per s potrebbe essere unòpera meritoria, se
conrontata con làpplicazione delle proprie idee preconcette che e caratteristica di molti metodi
isioterapici e terapeutici in generale,, ma la integrazione di queste nella propria esperienza clinica
per produrre una proposta che dee poi interagire con il paziente, che non e piu spettatore dellàtto
medico ma attore, in quanto dee essere reso in grado di scegliere coscientemente sulla base dei
propri principi e alori. In questo senso, l`LBM ci dice che le eidenze sono solo il background da
cui deria la pratica medica.
La medicina inatti e unàrte: unàrte scientiica, ma comunque arte. La medicina e arte perch
implica làbilita di un singolo medico di scegliere il corretto strumento per ottenere il giusto risultato
per quello speciico paziente, che e una persona ,con le sue caratteristiche uniche, che ha una
patologia ,con la sua espressione indiiduale,. L` unàrte scientiica nel senso che dee essere il piu
possibile correlata con la letteratura ,LBM,, ma coniugata con la nostra esperienza quotidiana
,LBCP,
Nel campo del trattamento conseratio delle patologie ertebrali della scoliosi pero bisogna are
anche alcune altre considerazioni. Il dato emerso dalla pubblicazione delle Linee Guida italiane sulla
scoliosi indica una carenza di ricerche in questo settore. Conrontando la disponibilita di
pubblicazioni sullàrgomento con quello relatio ad altre patologie muscoloscheletriche il dato e
impressionante: mentre per la lombalgia sono reperibili su Medline piu di 13000 pubblicazioni,
quelle sulla scoliosi idiopatica sono poco piu di 2100, e quelle sul trattamento conseratio appena
52! Inoltre tra queste non esistono studi randomizzati controllati ,RC1,, quelli considerati piu
aidabili. Le eidenze scientiiche piu orti sono quelle relatie al trattamento con corsetto, per
quanto riguarda gli esercizi, ci sono dati che sembrano suggerirne lèicacia, ma cè bisogno di
ulteriore ricerca per arriare ad una certezza piu salda.
Data la situazione, dalla nostra prospettia la pratica clinica basata sulle attuali conoscenze
scientiiche e possibile:
- mantenendo làttuale eidenza scientiica come un ondamento del nostro laoro,
- attiando un processo di continuo miglioramento della qualita attraerso la misura e la costante
eriica clinica dei risultati, in rierimento con i migliori standard esistenti,
- integrando nellàpproccio anche altre ariabili etiche, economiche e manageriali come e stato
deinito nei principi ISICO ,1ab1,: eicacia, eicienza, ricerca, innoazione, accettabilita,
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umanizzazione, laoro in team, trasparenza, organizzazione, appropriatezza dei serizi ed
aidabilita
- stimolando e partecipando ad un laoro mondiale di ricerca ,abbiamo contribuito alla creazione
di SOSOR1, acronimo di Societa per il trattamento ortopedico e riabilitatio della scoliosi, in
modo da integrare le esperienze internazionali e siluppare nuoi studi clinici, anche attraerso
laori di ricerca di base che potrebbero essere utili in un prossimo uturo, come quelli sui
sistemi di classiicazione e di misurazione.
Quando la scienza non e cosi chiara, cè spazio per le opinioni indiiduali e collettie, per i principi
del paziente e dellòperatore, per la ilosoia che nel caso di ISICO e chiaramente deinita dai nostri
principi e dal paese di origine, lÌtalia. Da tutto questo deria:
- unùmanita di ondo, nonostante il rigore della scienza e la pretesa del risultato clinico,
- unàttenzione continua al paziente, pure nella coscienza che làttenzione psicologica non puo
mai prearicare quella alla malattia,
- attenzione allèstetica e allo stile, che e innata nellèssere italiano.
Comunque, ritornando al discorso precedente: se ci sono cosi tante ariabili che concorrono alla
costruzione di un approccio clinico, la Medicina Basata sulle attuali conoscenze scientiiche aiuta
realmente Noi crediamo di si. Abbiamo ondato la nostra organizzazione per dare ai pazienti
risposte basate sulle attuali conoscenze scientiiche, e l`LBM e dientata un pratica clinica
quotidiana. Le linee guida italiane per la scoliosi
,http:,,www.isico.net,network,Documenti,LineeGuidaScoliosi.pd,, che sono rigorose e
innoatie a liello internazionale e completamente prodotte allìnterno di un progetto nazionale di
medicina basata sulle attuali conoscenze scientiiche che ISICO ha aiutato a siluppare, per la
nostra organizzazione sono una politica di pratica clinica. In aggiunta, questo comporta che siamo
sempre pronti a modiicare le nostre coninzioni sulla base di nuoe eidenze scientiiche in
letteratura. Continuamente analizziamo i nostri risultati per costruire il nostro approccio clinico
quotidiano su risultati oggettii, non su idee, presunzioni, tradizioni o mode. L`LBM e un modo di
pensare che dienta un comportamento quotidiano.

1.2 Le basi scientifiche

1.2.1 Che cos' la scoliosi e cosa importante per il trattamento

La scoliosi e una deormita tridimensionale della colonna ,lig. 5,. L ormai anacronistico deinirla:
deiazione laterale della normale linea erticale del rachide. la scoliosi consiste in una curatura
laterale del rachide con rotazione delle ertebre coinolte nella cura` come ancora risulta dalla
consultazione del sito della Scoliosis Research Society e dal relatio comitato per la terminologia. L
una patologia che presenta aspetti di grande complessita e per certi ersi anche di ascino per gli
operatori sanitari che si propongono di curarla. Per tutto cio ci pare molto piu completa la
deinizione proposta nelle Linee Guida della SIMlLR: complessa deormita strutturale della
colonna ertebrale che si torce nei tre piani dello spazio, sul piano rontale si maniesta con un
moimento di lessione laterale, sul piano sagittale con una alterazione delle cure ,spesso
proocandone una inersione,, e sul piano assiale con un moimento di rotazione`.

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ig. :: Rare.evtaiove iv aivev.iovi ai vva reate cotovva cov .cotio.i aor.ate ae.tra e tovbare .ivi.tra. v
qve.ta figvra e rare.evtata ta roieiove aet racbiae vei tre iavi aetto .aio: it iavo frovtate ;o,) e
vorvatvevte ri.to vette raaiografie iv .P, qvetto .agittate ;,o) e tiicavevte ri.to vette raaiografie iv roieiove
, vevtre it iavo oriovtate ;,o) ;1o 1ier) vov e vorvatvevte cov.iaerato. a 1o 1ier vov ervette ai
reaere tèffetto aettà..e ,, va vvi.ce iv.ieve te aeriaiovi .vt iavo .agittate e frovtate: e..o rare.evta vv iavo
av.itiaro vtite er arere vva roieiove qva.iD aet racbiae. a 1o1ier vo e..ere ri.ta iv vv .i.teva ai
riferivevto gtobate ;.vtta .ivi.tra: .) vet qvate tà..e rerticate ;,) e ta tivea ai grarita, o iv vv .i.teva ai riferivevto
aetta cotovva ;.vtta ae.tra ) vet qvate tà..e rerticate ;,) e ta tivea cbe covgivvge C e 1. v qve.to ca.o, t`vvico cbe
.i e riretato vtite, tìvtero .i.teva ai riferivevto rvota ri.etto atte tivee ai grarita, cove .i vo reaere .vtta ae.tra ;).
Qve.te figvre .i riferi.covo atto .te..o .oggetto: votare ta aiffereva tra ta 1o 1ier gtobate ;.) e qvetta .ivate ;).

Possiamo distinguere, in base allèta di prima rileazione: la scoliosi inantile ,ino ai tre anni di eta,,
gioanile ,dai tre anni ino alla puberta,, adolescente ,dalla puberta ino alla completa maturita
ossea,. In eetti, oltre l`80 delle scoliosi engono diagnosticate durante làdolescenza. L`
uniersalmente accettato che quanto prima la scoliosi insorge, tanto peggiore e la prognosi di
aggraamento.
Se consideriamo le cure 10 Cobb, il tasso di prealenza della scoliosi si attesta ra il 2 e il 2, 5.
Se si prendono in considerazione cure dai 6 tale tasso sale al 4, 5, oltre i 21 la prealenza
scende allo 0, 29. L interessante notare che mentre la distribuzione per sesso e praticamente
uguale per cure ra i 6 e i 10, per quelle oltre i 21 il rapporto emmine,maschi e 5, 4 a 1, mentre
tale rapporto sale a : 1 se si prendono in considerazione le scoliosi sottoposte a trattamento
,ortesico o chirurgico,.
Solo per pochi pazienti e possibile determinare una causa della scoliosi. lra queste le piu requenti
sono le malormazioni congenite del rachide o del torace, e patologie correlate a disordini
neurologici o muscolari. Per tutti gli altri si ricorre alla deinizione di scoliosi idiopatica. lorse non e
lontano dal ero pensare che queste scoliosi siano in realta una amiglia di diersi tipi di patologie,
piu o meno prealenti in ogni singolo paziente. Probabilmente la scoliosi puo essere considerata
una patologia genetica multiattoriale complessa. Cè spesso ,non sempre!, una storia amigliare
positia, ma non e completamente chiaro il modello di ereditarieta.
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Anche per quanto riguarda la storia naturale, dobbiamo ammettere che mancano ancora
conoscenze eramente esaustie, anche se negli ultimi anni arie lacune sono state colmate,
soprattutto grazie ad accurati laori di metanalisi. Possiamo quindi stabilire alcuni punti ermi
,acendo rierimento esclusiamente alla scoliosi idiopatica dellàdolescente,:
non i e riduzione dellàspettatia di ita,
- la unzionalita cardiopolmonare non risulta compromessa se non in cure toraciche di alto
grado ,80, associate ad ipociosi,
- per cure ineriori a 30 a ine maturazione ossea non si preede peggioramento in eta adulta,
- lìncidenza del mal di schiena e sorapponibile alla popolazione generale, signiicatiamente piu
alta e la prealenza, lìntensita del dolore non correla con la grandezza della cura, il tipo di
cura puo essere associato con una sintomatologia algica piu seera: le cure dorsolombari
sembrano essere quelle maggiormente associate al dolore, quelle doppie di meno,
- le cure da liei a moderate non peggiorano in graidanza, non i sono dierenze nel modo di
partorire ,naturale o cesareo, n nelle complicanze durante o dopo il parto,
- le implicazioni psicosociali non sembrano essere correlate allèntita della cura, piccole cure
possono comportare un grande impatto psicologico con ero e proprio disagio nella ita di
relazione, mentre altri pazienti con grai deormita accettano bene la propria condizione. L`
interessante rileare che la ragione principale per la quale i pazienti adulti con scoliosi idiopatica
adolescenziale non trattata si riolgono ad un chirurgo sono preoccupazioni di tipo estetico.
,lig. 6,

ig. Dve .cotio.i aettàavtto bev vote .ovo qvetta ai ô.traaavv., it Cobbo ai ôtre Dave, cov vva ivortavte
.cotio.i aor.ate, e atcvvi er.ovaggi Di.ve, cove ta trega ôcciota, cbe rieve ai.egvata fte..a avteriorvevte e
tateratvevte a cav.a ai vva .cotio.i tovbare.

Conoscere la storia naturale di una malattia signiica aere i mezzi per capire se i proedimenti
terapeutici intrapresi sono eicaci. La maggior parte delle decisioni di trattamento iene presa sulla
base della progressione della cura o sul suo potenziale eolutio. Sono stati indiiduati ari attori
che inluenzano la probabilita di progressione nel paziente scheletricamente immaturo:
- due attori sono legati alla cura: le doppie cure hanno maggiore tendenza a progredire
rispetto alle cure singole, piu grande e la cura al momento della sua scoperta, maggiore e il
rischio di progressione
- altri attori sono legati alla crescita: sia lèta anagraica che la maturazione ossea sono correlati
alla progressione nel senso che tanto piu e precoce lìnsorgenza, tanto maggiore sara il rischio di
peggioramento,
- altri attori sono biomeccanici: alcuni autori hanno posto làccento anche sulla perdita della
ciosi toracica per le cure dorsali e sulla presenza di laterolistesi per le cure lombari ,lig. ,
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ig. : t grafico ai Dvrateavere rare.evta ta .toria vatvrate aetta .cotio.i. ` .tato .ritvato er te .cotio.i
vevrovv.cotari, va .i aaatta abba.tava beve er te .cotio.i iaioaticbe, vette qvati geveratvevte tìvctivaiove ai
ogvi .ivgoto tratto aet grafico e riaotto

La causa della maggior parte delle scoliosi e sconosciuta. Non e possibile, di conseguenza, mettere
in atto una preenzione primaria. La diagnosi precoce quindi ci dee porre in grado di operare
almeno una preenzione secondaria. La alidita dello screening per la scoliosi e stata a lungo
dibattuta in questi anni e sullo sondo di analisi, parzialmente condiisibili, di relazioni
costi,beneici, e di rischi di ipertrattamento di strati di popolazione che non sarebbero da
sottoporre a speciiche terapie per la scoliosi, cè la contrapposizione quasi ilosoica di chi ritiene,
con alide ragioni, di aere delle buone armi per combattere la progressione della scoliosi, diminuire
lìmpatto estetico della deormita, impedire disabilita permanenti e chi, in una logica attendistica,
risera il trattamento, a questo punto solo chirurgico, a quelle scoliosi che superano certi alori di
curatura ,lig. 8,
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1+

ig. : a vi.vraiove ai vvvett avravte it te.t ai .aav e it iv covo.civto e it iv v.ato vetoao ai ratvtaiove
vettàvbito aetto .creevivg aetta .cotio.i. |v ratore covre.o tra :e graai ai vvvett .ecovao rari avtori e
cov.iaerato .igvificatiro er .cotio.i

Grande attenzione a quindi posta ai meccanismi patogenetici che, a partire da un momento
eziologico a noi ignoto, anno si che la cura rachidea si ormi e si siluppi nel tempo e nei tre piani
dello spazio. A partire dagli studi di Stokes, grande rilieo e stato dato allìnstaurarsi di un ero e
proprio circolo izioso grazie al quale la curatura scoliotica aumenta durante la crescita a causa
dellàsimmetria dei carichi agenti su ogni ertebra. In accordo con la legge di lueter-Volkmann, che
stabilisce che un incremento dei carichi compressii su una epiisi ertile riduce la crescita, mentre,
al contrario, làumento di orze distrattie accelera la crescita, accadra che in una cura scoliotica
làsimmetria dei carichi portera ad una diminuzione di crescita dal lato della concaita del piatto
ertebrale e ad un incremento dal lato della conessita. L` questa lèssenza del circolo izioso che
determina la progressione della cura anche solo a causa della crescita staturale. Da cio consegue
lèstrema importanza di una diagnosi la piu precoce possibile e di strategie terapeutiche adeguate al
momento eolutio della scoliosi. ,lig. 9,

ig. : t circoto riio.o cove iote.i atogevetica ai av to/e. e cov.iaerato oggi cove vva aette vigtiori
rare.evtaiovi aetta rogre..iove bioveccavica aetta .cotio.i: tìote.i e cbe vetta .cotio.i rogre..ira ta cvveiaiove
aet coro rertebrate avravte ta cre.cita aaote.ceviate, gevera vv carico vv.cotare a.ivvetrico rorocavao vv circoto
riio.o cbe coivrotge ta cre.cita aei iatti rertebrati

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Noi crediamo nel trattamento riabilitatio della scoliosi. Questo non per ede, ma sulla base di studi
scientiici e perch lèsperienza quotidiana ci mostra lèicacia di tale trattamento. La terapia dee
essere precoce, adeguata, protratta:
- precoce, perch se e ero che tanto piu precoce e lìnsorgenza, tanto maggiore e la
progressione, altrettanto precoci dobbiamo essere noi nel mettere in atto, in presenza di chiari
segni di eolutiita, le terapie,
- adeguata alla graita attuale e alle potenzialita uture della scoliosi che ci si presenta innanzi, con
opzioni che anno dagli esercizi, allùso delle ortesi, alla scelta del numero di ore quotidiane di
terapia ortesica. ,lig. 10,

ig. 10: Rare.evtaiove aetta teoria aet graaivo ai ibitta .vt trattavevto aetta .cotio.i. Ogvi graaivo
rare.evta vv ivcrevevto ai efficacia vet trattavevto va avcbe ai ricbie.te er it aievte: i brari veaici .ovo iv
graao ai artire aat giv.to graaivo, iv voao aa eritare vv iertrattavevto cov vv e.avte ivatto .vtta qvatita ai
rita, co. cove vv .ottotrattavevto cbe otrebbe farorire ta rogre..iove aetta .cotio.i

- protratta sino alla ine della maturazione ossea.
Per aere successo tale terapia si dee aalere della collaborazione attia di tutta l'equipe
terapeutica: medico, isioterapista, laureato in scienze motorie, tecnico ortopedico, ma anche e
soprattutto ci si dee conquistare la iducia e la collaborazione del gioane paziente e della sua
amiglia, premessa indispensabile questa per la riuscita della terapia.
Senza dimenticare lìneluttabile utilita nei casi piu grai della terapia chirurgica della scoliosi, che
comunque e pur sempre il allimento della ortopedia` ,dal greco: làrte di ar crescere dritti i
bambini`, - lig. 11.

ig. 11: ogo aettòrtoeaia
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1.2.2 Perch e quando trattare la scoliosi

Làrticolo sul consenso tra gli esperti del SOSOR1 Perch trattiamo la scoliosi idiopatica
dellàdolescente Che cosa ogliamo ottenere ed eitare per in nostri pazienti` propone una lista
degli obiettii del trattamento in ordine di importanza, come deinito dagli esperti SOSOR1:
- Lstetica
- Qualita della ita
- Disabilita
- Mal di schiena
- Benessere psicologico
- Progressione
- lunzionalita respiratoria
- Dati clinici e radiograici
- Necessita di ulteriori trattamenti nella ita adulta
- Risultati correlati a postura, equilibrio, moimento
- Risultato cognitio
Questi sono gli obiettii di ISICO. Il nostro obiettio principale non e un rachide dritto ma un
rachide che permettera una buona unzionalita in eta adulta, nel contesto di un corpo ed una psiche
ben siluppati. 1enendo questo in mente durante il contatto con il singolo paziente e la sua
amiglia, acciamo continuamente rierimento a questi principi per ormulare la migliore proposta
necessaria per quel paziente. In questo modo, basando il nostro comportamento sui dati di
letteratura che indicano la necessita di mantenerci il piu lontano possibile dai 2 lielli di guardia`
,soglie di rischio, riconosciuti della scoliosi a termine maturita ossea ,50 gradi, quasi certezza di
progressione in eta adulta, 30 gradi, possibile progressione, e considerando che il rischio non
signiica certezza di progressione, ormuliamo la proposta di trattamento caso per caso.

Possibili problemi in et adulta
Gradi
Cobb Lvoluzione Dolore vs popola-
zione generale
Disabilit Impatto
estetico
0-10 Non e scoliosi
10-30 Improbabile Senza dierenze No Raro
30-50 Possibile Rara
Oer 50 Molto
probabile
Prealenza superiore
Possibile
lrequente

1abetta 2: e .ogtie aetta .cotio.i corretate a o..ibiti robtevi iv eta aavtta, iv accorao cov te attvati covo.ceve
riortate iv tetteratvra. 1vtti i trattavevti aorrebbero e..ere aaattati er eritare gti vttivi ave tiretti ai gvaraia, iv
voao aa rivavere it iv tovtavo o..ibite ;.ecovao it vvto ai arteva) aa o..ibiti robtevi fvtvri. v qve.ta
ro.ettira it trattavevto aetta .cotio.i e .evre rereviove .ecovaaria.

Potremmo aere pazienti per i quali làspetto estetico non costituisce un problema, mentre altri che
ritengono il loro aspetto isico al centro del trattamento. La qualita della ita, la disabilita ed il
benessere psicologico nel gioane adolescente sono dierenti da coloro che sono alla ine della
crescita o nellìnanzia. In aggiunta, sappiamo che questi attori si modiicano a seconda
dellàmbiente amiliare e sociale che circonda il paziente. Dobbiamo inoltre are attenzione agli
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obiettii a bree e a lungo termine, questo signiica decidere oggi secondo i gia menzionati lielli di
guardia in modo da ridurre il uturo impatto della patologia. La unzionalita respiratoria e un attore
potenzialmente pericoloso per la ita, ed insieme al dolore e un obiettio riconosciuto da parte dei
genitori, raramente dai pazienti stessi. Gli obiettii correlati alla postura, allèquilibrio ed al
moimento, contribuiscono ortemente alla qualita della ita ed alla riduzione della disabilita in eta
adulta: raramente questi obiettii engono percepiti come importanti da parte dei genitori ma
deono sempre esserlo nella nostra mente. Lòbiettio cognitio e cruciale per capire il trattamento,
ottenere una buona compliance, riconoscere quali sono i risultati realmente possibili ed i eri
risultati rispetto alle aspettatie dei genitori, ed inine agire in modo corretto ai ini del trattamento,
e non solo.
Di conseguenza, cominciamo con degli obiettii radiograici preissati perch essi presumibilmente
sono i piu importanti attori determinanti per il uturo del paziente, deiniti in accordo al punto di
partenza del trattamento. Per esempio, se cominciamo con una cura di 50, Risser 0, con i primi
segni di puberta, ottenere 30 alla ine del trattamento e quasi sempre improbabile. Al contrario, se
cominciamo con cure minori, dobbiamo aere lòbiettio di inire il trattamento tra i 20 ed i 25
ogni olta che sia possibile. Mantenendo saldi questi obiettii, dobbiamo adattarci di continuo
secondo cio che otteniamo e secondo come il paziente si comporta, nel rispetto degli altri obiettii.
Stabiliamo e costantemente rinnoiamo un contratto di iducia` con il paziente e con i suoi
genitori, che in questo modo sono pienamente integrati nel team riabilitatio.

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2 L'approccio con esercizi SEAS per la scoliosi

2.1 Perch e quando applicare il trattamento con esercizi

Il trattamento con esercizi e la chiae per un buon approccio riabilitatio alla scoliosi. La
riabilitazione per deinizione e ocalizzata sullìntera persona. Non si riolge solamente alla
patologia o alle menomazioni che essa causa ma anche ,ed in particolare, guarda alla disabilita e alla
limitazione delle attiita, considerando anche la limitazione alla partecipazione ,chiamata in passato
handicap,. Quindi, in una malattia muscolo-scheletrica come la scoliosi, nella quale la menomazione
a al di la della sola deormita, e nel quale tutti i trattamenti ,dai corsetti alla chirurgia, causano
disabilita psicologica, isica e unzionale ,transitoria nel caso del corsetto, permanente nel caso della
chirurgia,, un buon approccio riabilitatio richiede di compensare o se possibile preenire un simile
danno secondario: ed e proprio il trattamento con gli esercizi.
Nel caso delle scoliosi, quando altre terapie non sono ancora prese in considerazione, il trattamento
con gli esercizi e utile soprattutto per preenire la progressione dalla scoliosi e dorebbe essere
applicato ogni olta che il rischio di progressione sia signiicatio. Comunque lòbiettio e eitare
lùso del corsetto. Come solea dire Sibilla, Le scoliosi andrebbero trattate un gradino per olta,
ma il problema e cominciare da quello giusto`.
Gli esercizi seguono immediatamente dopo la sola osserazione e si collocano prima del corsetto.
In letteratura sono stati ormulati ari metodi per calcolare il rischio di progressione della scoliosi,
ma tutti deriano da una popolazione di studio con eleati gradi di scoliosi, con lòbiettio primario
di eitare lìnterento chirurgico. Il nostro obiettio con gli esercizi e quello di eitare o almeno di
posporre il corsetto, e di arriare alla ine della crescita con una cura presumibilmente stabile ,il piu
possibile lontano dai 30, quindi una cura tra i 20 e i 25 puo essere accettabile, Percio, queste
ormule non possono essere alide e il rischio di progressione iene calcolato considerando una
combinazione di attori:
- lèidenza di una progressione della scoliosi da cambiamenti nelle misurazioni radiograiche e,o
cliniche superiori al riconosciuto errore di misura ,5 per le radiograie, 2 per la rotazione
ertebrale secondo Bunnell, 3mm per làltezza del gibbo,,
- i dati radiograici e clinici iniziali superano i limiti accettabili ,ad esempio 15 Cobb, o 5
Bunnell, o 5 mm di gibbo,, questi alori anno considerati come proisori e anno studiati in
uturo con nuoe ricerche,
- cè una componente posturale molto importante, come si puo eidenziare per un marcato
strapiombo e,o con lÌndice Lstetico,
- ci sono dei rischi douti ad altri noti attori di progressione, come la storia amiliare di una
scoliosi importante, dorso piatto, inizio della puberta etc.
Dallàltra parte, per esempio, quando consideriamo il limite massimo per il trattamento con gli
esercizi, dobbiamo considerare che per quello che sappiamo ino ad oggi gli esercizi non riducono
la cura ,anche se recentemente noi stessi abbiamo prodotto dei risultati che solleano dei dubbi
circa questa ipotesi,, ma modiicano in modo importante làspetto estetico. Cosi gli esercizi non
andrebbero mai proposti ,al posto del corsetto, quando una cura ha raggiunto i 30, a meno che la
spinta di crescita puberale sia molto lontana e si presuma una importante componente posturale,
con il solo obiettio di posporre, e possibilmente eitare, il corsetto. Soprattutto, gli esercizi
andrebbero proposti quando ci sono incertezze circa làpplicazione del corsetto, anche in curature
che eccedono i 25 e cè la possibilita di stabilita data dallàssenza di altri attori di progressione ed
una eta relatiamente aanzata. In questi casi e importante decidere insieme con il paziente ed i suoi
genitori. Ciononostante, a causa della poca ricerca in questo campo, tutti questi ari punti
andrebbero completamente studiati e rideiniti in uturo.
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Quando un corsetto e gia stato prescritto, gli esercizi sono indispensabili con lo scopo di eitare
tutti gli eetti aersi del corsetto, di aumentarne la eicacia e di mantenere la colonna ertebrale
stabile durante il periodo di sezzamento e di rimozione del corsetto.
Questi concetti saranno ampiamente discussi nel prossimo capitolo.

2.2 Basi teoriche dell'approccio SEAS

SLAS e un acronimo che signiica Scientific Lxercises Approach to Scoliosis` ,Approccio
scientiico con esercizi alla scoliosi,. Analogamente a quanto iene atto per i programmi
inormatici, al termine della sigla si inserisce un punto con un numero che indica la ersione del
protocollo, ed e rierito allànno in cui sono state introdotte modiicazioni sostanziali: siamo oggi
alla ersione 06. La SLAS iene da lontano ,circa 30 anni, ma non dimostra assolutamente la sua
eta, perch in tutto questo periodo si e rinnoata rimanendo sempre al passo con i tempi. Come
puo un approccio basato su esercizi rimanere gioane Questo puo succedere solo se non e basato
su una rigida idea originaria ma riesce a rinnoarsi in parallelo con le acquisizioni che il mondo
scientiico propone.

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ig. 12: .tcvvi aei iv covo.civti e.ercii er ta .cotio.i: Meiere., obier, Kta, Riabititaiove Po.tvrate Ctobate
.ecovao ovcbara. otavevte cbrotb e Dobo.ieric, iv.ieve atta ., bavvo arvto ri.vttati vbbticati .v
tetteratvra ivaiciata.

lra i piu conosciuti metodi di trattamento con esercizi ce ne sono alcuni come Mzieres, Sohier,
Klapp o Dobosiewicz che sono rimasti immutabili ed altri, piu dinamici, come l`RPG ,Rieducazione
Posturale Globale secondo Souchard, o lo Schroth che sono cambiati nel tempo sulla spinta di
nuoe proposte che gli ideatori originari o i loro discepoli hanno indiiduato ,a comunque notato
che solo Schroth e Dobosiewicz, insieme alla SLAS, si aalgono ad oggi di pubblicazioni
indicizzate, ,lig. 12,.
La dierenza rispetto allàpproccio SLAS pero, e che queste innoazioni sono dettate direttamente
dallìntuizione del caposcuola e che alcuni esercizi permangono praticamente immutati sin
dallòrigine, al contrario della SLAS che regola il proprio cambiamento in base all'evidenza dei
nuovi progressi che la ricerca scientifica propone. Per are un esempio, alle origini il
moimento di autocorrezione proposto come base metodologica nella SLAS ,lig. 13 B, era un
semplice autoallungamento ,lig. 13 A,, in quanto le conoscenze scientiiche degli anni `0
,coerentemente con la tecnica di artrodesi di larrington e quella del corsetto di Milwaukee, edea
in questo la correzione migliore. Oggi tutto e radicalmente cambiato e làutoallungamento
praticamente non si a piu, sostituito dallàutocorrezione nei tre piani dello spazio secondo quanto
sotto riportato. La SLAS quindi puo per deinizione radicalmente cambiare con le nuoe
acquisizioni, indipendentemente dalle idee originarie di chi l`ha siluppata.
Un altro elemento tipico della SLAS e che si muoe al di fuori dei soli canoni tipici delle
tecniche basate sugli esercizi e pone le proprie basi sul principio dellàpproccio cognitio
comportamentale tipico di ISICO, un elemento indispensabile nel trattamento delle algie croniche e
che in questo ambito iene perseguito mediante i regolari momenti di counselling familiare. Oltre
alla possibilita di tranquillizzare il paziente e la sua amiglia e rinorzare la compliance, il counselling
amiliare dee ar sentire al paziente che gli siamo icini e che tutta lèquipe sta laorando insieme
per ottenere il miglior risultato possibile. Proprio il concetto di team e allòrigine dellàltra
importante premessa che sta alla base dellàpproccio SLAS. L` nostra coninzione che i risultati
migliori possono essere ottenuti solo se ogni singolo elemento di una squadra eterogenea
contribuira con il meglio delle proprie speciiche competenze e se saranno garantiti strumenti di
comunicazione eicaci. La squadra che ISICO propone e un gruppo allargato che preede nel suo
segmento terapeutico` il medico, il isioterapista, il laureato in scienze motorie, il tecnico
ortopedico insieme al paziente ed alla sua amiglia.

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ig. 1: a . e .tata iaeata votto tevo fa ;circa 0 avvi fa), va iv reatta vov aare co. aatata oicbe
avravte tvtto qve.to erioao .i e covtivvavevte rivvorata. Qvivai e at a..o cov i tevi. èrotviove aetta .
vo bev e..ere rare.evtata aat a..aggio aattètovgaiove ;.) attàvtocorreiove attira ;): attìviio it vorivevto
ai avtocorreiove attira ;cbe e correvtevevte roo.to cove ba.e vetoaotogica vettàvbito aetta . ;) era vva
.evtice avtoetovgaiove ;.) ercbe te covo.ceve .cievtificbe vet 10 ;iv accorao cov ta tecvica ai fv.iove rertebrate
ai arrivgtov e it cor.etto Mitrav/ee) vo.traravo qve.ta vetoaica cove ta vigtiore er ta correiove. Oggi,
covvvqve, votte co.e .ovo cavbiate raaicatvevte graie aa vva ri.iove aetta aeforvita .vi tre iavi aetto .aio e
qvivai tàvtoetovgaiove e .tata qva.i covtetavevte abbavaovata ea e .tata .o.titvita aattàvto correiove attira
vei tre iavi aetto .aio.

2.2.1 A cosa servono gli esercizi dal punto di vista biomeccanico? La neurofisiologia
indica il ruolo dell'autocorrezione attiva.

Per comprendere appieno il ruolo biomeccanico degli esercizi nel trattamento della scoliosi ,che
peraltro, come edremo, dopo hanno anche altri ruoli altrettanto importanti.,, e perche il
protocollo SLAS abbia certe caratteristiche uniche rispetto agli altri tipi di trattamenti, e necessaria
una approondita rilessione. Ogni trattamento biomeccanico per la scoliosi cerca di contrapporsi
al circolo vizioso descritto da Stokes aorendo una crescita meno patologica delle ertebre
interessate. In questo senso, làutocorrezione e ista da tutti gli esperti come il momento cruciale del
trattamento, come e stato conermato nellàmbito della Consensus Conerence di SOSOR1. Il
punto pero e: come gli esercizi possono inluire sul circolo izioso` Dal momento che:
- la correzione ottenuta con un esercizio dura soltanto il tempo in cui iene eettuato lèsercizio
stesso,
- anche nelle metodiche di esercizi piu inasie`, in cui si richiedono per un certo periodo di
eettuare gli esercizi sino ad 8 ore al giorno in regime di ricoero, la correzione reale non potra
essere mantenuta piu di 2-3 ore considerando i tempi di pausa e di esercizio,
- nessuno si sognerebbe di proporre un corsetto correttio per tempi cosi ridotti,
e eidente che gli esercizi possono funzionare dal punto di vista biomeccanico solo
attraverso una modificazione permanente della postura. Quindi il punto reale e: quali sono gli
esercizi piu indicati per modiicare la postura del mio paziente Qual e la metodica di
apprendimento migliore dal punto di ista posturale Negli anni si e assistito ad una decisa
eoluzione da un pensiero puramente meccanicistico, in cui làpprendimento motorio era
considerato legato solo alla ripetizione ossessia, ad un percorso piu complesso, di tipo unzionale,
in cui la ripetizione gioca comunque un ruolo ma lèettuarla in situazioni conondenti acilita la
ormazione dei corretti engrammi corticali. Quindi, di nuoo, il punto e: e piu eicace per
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làpprendimento di una postura migliore lòttenere la massima correzione possibile ,autocorrezione
passia,, oppure accontentarsi` di una correzione minore ma conseguita senza ausili esterni, siano
essi atteggiamenti degli arti, appoggi, o muscoli non propri` della colonna ,autocorrezione
attiva, Oltretutto questa autocorrezione puo essere replicata in mille esercizi diersi con situazioni
distraenti`, che sono poi rinorzanti` a liello neuromotorio. La risposta della SLAS a proprio in
questa direzione, con un passaggio concettuale dalle precise basi neuroisiologiche, che supera il
concetto di correzione` ,ginnastica correttia, per realizzare una rieducazione neuromotoria`
,lig. 14,.

ig. 11: v vva ro.ettira vevrofi.iotogica, it vorivevto attiro e vettavevte vigtiore ri.etto qvetto a..iro er
ivarare vv covortavevto vevrovotorio, ta o.tvra. àvtocorreiove attira, at covtrario ai qvetta a..ira, ra iv
qve.ta aireiove, cov vv a..aggio covcettvate aa vva correiove ;e.ercii correttiri a..iri) aa vva riabititaiove
vevrovotoria ;e.ercii attiri er ivarare vv voao ai covortar.i). ora: ta vorvate o.tvra. otto: avto
correiove attira ;.C). O..errare ta vorvatiaiove aettà.etto aei fiavcbi, tìvcrevevto aetta cifo.i toracica, it
vigtioravevto aetta torao.i tovbare ea i ri.vttati raaiografici C: Cobb; R: rotaiove ai Raivovai.

Quindi, anche se durante la Consensus Conerence di SOSOR1 e stata sottolineata lìmportanza
dellàutocorrezione, a notato che praticamente tutte le scuole di esercizi, con lèsclusione della
SLAS, si basano su un approccio di autocorrezione passia, nel senso che non iene ricercata
esclusiamente con lùso della muscolatura propria del rachide, paraertebrale proonda. Dal nostro
punto di ista làutocorrezione dorebbe essere eettuata dal paziente senza aiuto esterno,
ricercando un controllo ine del moimento e senza utilizzare strategie di contrazioni muscolari che
portano la colonna in allineamento passio ,per esempio, contrazione del muscolo psoas della
concaita per ridurre la componente di lessione laterale di una scoliosi lombare,.

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2.2.2 Gli obiettivi terapeutici della SEAS

Gli esercizi non hanno solo un ruolo biomeccanico. Prima di esporre questi principi essenziali su
cui si onda làpproccio SLAS, e necessario sottolineare ancora due premesse:
- Siamo ancora lontani da un punto di ista scientiico dalla deinizione della causa della
scoliosi idiopatica.
- Sulla scoliosi idiopatica conosciamo come certi solo pochi elementi relatii ai danni funzionali
che questa prooca o con cui si associa. Queste ricerche chiariscono soprattutto una serie di
disunzioni che il paziente scoliotico maniesta e che il trattamento con esercizi basato
sullàpproccio SLAS cerca di ridurre.
- Questo semplice schema di trattamento orienta alla identiicazione di una serie di obiettivi
terapeutici che ariano a seconda della ase del trattamento e che deono essere perseguiti, di
olta in olta, con le armi piu eicaci. Le disunzioni principali che il paziente scoliotico
maniesta possono essere schematicamente descritte.

2.2.2.J Disfunzioni posturali e di stabilit

Il rinorzo della stabilit vertebrale e un obiettio terapeutico primario dellàpproccio SLAS.
Lìmportanza di questo aspetto della rieducazione deria da una serie di studi ondamentali. Dual-
Beaupre ha dimostrato come lèntita della cura scoliotica non sia solo il risultato di una
deformazione strutturale ma che e presente anche una componente posturale, segno della
diicolta del sistema di stabilizzazione di contrastare la perdita di allineamento ,lig. 15, ma i e
anche una componente posturale ,Dierenza in gradi Cobb tra radiograie eseguite in clinostatismo
e in ortostatismo, segno di una diicolta da parte del sistema di stabilizzazione del rachide di
controbilanciare la perdita di allineamento,. Questa componente, sempre presente, e
particolarmente importante nelle scoliosi ineriori a 20 Cobb, che sono quelle a cui piu si riolgono
gli esercizi a scopo preentio.
Da queste osserazioni e dagli studi di Bunch e Patwardhan, che hanno dimostrato come la soglia
di carico oltre la quale la colonna inizia a deormarsi ,soglia di carico critico, aumenta alla riduzione
della cura, deria lìmportanza di migliorare la stabilizzazione ertebrale per ridurre il cedimento
posturale e, di conseguenza, ridurre le potenzialita di deormazione strutturale della colonna.

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2+

ig. 1:: àviea aetta cvrra vov e .ottavto it ri.vttato ai vva aeforvaiove .trvttvrate ;Craai Cobb aa .vivo)

Lìmportanza di migliorare la stabilita della colonna deria non solo dalla sperimentazione
scientiica ma anche da unèidenza clinica: la colonna scoliotica puo essere interpretata come una
struttura i cui elementi costitutii, sottoposti a sollecitazioni disequilibranti, non sono piu in grado
di conserare il isiologico allineamento e la primitia stabilita. La storia naturale di una scoliosi
eolutia potrebbe quindi essere quella di un collasso posturale su piu piani, che diiene poi
deormita ossea secondo la teoria del circolo izioso` messa a punto da Stokes ,lig. 16,.

ig. 1: a covovevte o.tvrate e .tata vi.vrata e corri.ovae aa atvevo 10, ta cvi ivortava orriavevte e iv
eterata vette .cotio.i ivferiori ai 20 Cobb, cbe .ovo avcbe qvette iv cvi troravo ivaicaiove etettira gti e.ercii cove
ri.o.ta rerevtira

Anche nel corso della Consensus Conerence di SOSOR1 soltasi a Milano nel 2005 ,10, per la
deinizione dei piu importanti obiettii terapeutici nel trattamento conseratio della scoliosi, la
ricerca della stabilizzazione ertebrale era stata indicata come la seconda priorita. La diicolta
risiede probabilmente nella maniera pratica di ottenere questo risultato. La strategia terapeutica che
làpproccio SLAS propone e basata sul miglioramento delle reazioni di contrasto alla orza di
graita e lèsaltazione della unzione dei muscoli a maggiore ocazione stabilizzante ,lig. 1,.
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ig. 1: t tivite ai carico ottre it qvate ta cotovva iviia a aeforvar.i ;carico critico) aivivvi.ce vavo a vavo cbe ta
cvrra ivcrevevta

2.2.2.2 Disfunzione neuromotorie

Grandi maestri dello studio della scoliosi come Dubousset, Nachemson, Stagnara ed lerman ,lig.
18,, aeano gia postulato in maniera intuitia la correlazione tra deicit posturali, equilibrio e
stabilita della colonna e piu recentemente diersi autori hanno indiiduato tra i coattori eziologici
della scoliosi anche i disturbi dellèquilibrio, perch e risultata eidente la correlazione tra scoliosi
idiopatica e controllo posturale, anche se non e ancora chiaro il rapporto tra lèntita dei deicit e il
potenziale eolutio della cura. Da queste osserazioni e dai risultati degli studi si deduce che lo
siluppo delle reazioni di equilibrio e un obiettio terapeutico ondamentale a cui i piani di
trattamento proposti dalla SLAS pongono una particolare attenzione.
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ig. 1: 1eoria ai ervav it cvi articoto e ri.vttato rivcitore aet revio 1be arrivgtov ectvre aetta R,
.ecovao ta qvate ta .cotio.i vo e..ere ri.ta cove it covev.o ai vva ai.fvviove vevrovv.cotare

2.2.2.3 Disfunzioni sul piano sagittale

Numerose ricerche, tra le quali in particolare quelle di Perdriolle e di Gra, indicano che
lèoluzione della cura scoliotica e caratterizzata da una riduzione delle cure sul piano sagittale
,dorso piatto o cao e ipolordosi,. Secondo \hite e Panjabi lòrientamento delle accette articolari
posteriori acilita la rotazione assiale in presenza di cure sagittali ridotte. Negli esercizi proposti
dallàpproccio SLAS, la ricerca e il mantenimento di un fisiologico orientamento sagittale
della colonna scoliotica rappresenta quindi un altro obiettio terapeutico primario.

2.2.2.4 Altre disfunzioni

Inine, non si possono trascurare i danni che la scoliosi prooca a liello organico, con una
diminuzione della capacita itale ma anche della capacita di conduzione dellòssigeno ,VO2max,,
che risulta tra làltro non proporzionata alla riduzione di capacita itale, quindi legata alla carenza di
allenamento. Inoltre, cruciale e l'aspetto psicologico, in parte douto allèta in cui la patologia
impatta, ma anche allìnluenza sulla psiche spesso iatrogena dei trattamenti e degli operatori
sanitari. 1utti questi aspetti engono considerati nellàpproccio SLAS.

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2.2.3 SEAS e trattamento ortesico

Gli eetti di un regime terapeutico con gli esercizi per un paziente con scoliosi idiopatica in
trattamento con un corsetto possono essere diisi in due aree: eetti generali e locali. I primi
includono tutte quelle modiicazioni positie ,ottenibili tramite làttiazione muscolare, la
stimolazione di scambi entilatori e làiuto psicologico, che làttiita isica induce nel paziente,
riducendo la menomazione e la disabilita douta al atto di indossare il corsetto. Analizziamo ora
questi attori:
Attivazione muscolare: nei pazienti in corsetto, si ritiene che làzione di supporto dei muscoli
del tronco sia ridotta a causa della prolungata immobilita del tronco, gli esercizi engono
proposti proprio per eitare questo eetto, che potrebbe essere particolarmente pronunciato
nei pazienti adolescenti che usano il corsetto tutto il giorno. Gli esercizi hanno lo scopo di
eitare tale danno e di stabilizzare il tronco quando il corsetto iene rimosso.
Stimolazione degli scambi ventilatori: la Capacita Vitale e la capacita di conduzione
dellòssigeno ,VO2 massima, sono spesso ridotte nei pazienti, come i nostri, nei quali la scoliosi
supera i 30 Cobb. La VO2 massima e usualmente ridotta oltre un certo liello e questo
potrebbe essere spiegato da una riduzione della sola capacita itale. Questa riduzione e spesso
douta alla carenza di esercizio isico e quindi gli esercizi sono proposti per incrementare la
capacita itale, allenare i pazienti in modo che i sia un incremento della capacita di usare
lòssigeno sia a liello cardioascolare che muscoloscheletrico e per migliorare la unzione
respiratoria da un punto di ista neuromuscolare.
Aiuto psicologico: Il corsetto induce una immagine negatia del proprio corpo` in un
bambino in crescita che potrebbe portare ad una personalita immatura nella ita adulta. Gli
esercizi engono proposti per ridurre la disabilita indotta dallùso del corsetto ,la cui entita non
e cosi importante come quella indotta dalla menomazione stessa, e la sensazione di ineriorita
del paziente rispetto ai suoi coetanei.
Làrea degli eetti locali, inece, e correlata con la spinta che il corsetto esercita sul rachide
attraerso i tessuti molli. Gli esercizi speciici sono stati proposti da Stagnara e da molti altri studiosi
con lòbiettio di aumentare la spinta correttia applicata dal corsetto, usando i moimenti come
strumenti dinamici` per ampliicare la orze correttie statiche` del corsetto stesso. Alcuni
moimenti sono oiamente spontanei, ma la mobilizzazione delle coste e del rachide che essi
inducono ,sia con eetto di modellamento, sia con eetto derotante e delettente, possono nel
tempo ed in modo ripetitio giocare un ruolo molto importante, accentuando lèetto positio del
corsetto. L` inoltre necessario considerare che:
secondo molte teorie eziologiche, il sistema neroso centrale potrebbe giocare un ruolo
importante allòrigine della deormita,
e stato supposto che i tessuti molli non sono in grado di sopportare le orze che engono
applicate dal corsetto allo scopo di correggere la deormita,
lèetto correttio del corsetto sulla riduzione dellàngolo di Cobb e ortemente correlato alla
pressione dei cuscinetti di spinta,
la tensione delle cinghie dorebbe essere la piu eleata possibile per ottenere una correzione
della cura toracica,
e stato supposto che la contrazione muscolare gioca un ruolo importante nel determinare gli
eetti dellùtilizzo del corsetto, e che gli stimoli estero- e propriocettii sono considerati
elementi altrettanto importanti nel aorire il riequilibrio del sistema posturale.
Sulla base di queste considerazioni, la orza applicata durante gli esercizi speciici e làttiita isica
sono importanti non solo dal punto di ista biomeccanico ma anche da quello neurologico,
aiutando il paziente a siluppare un nuoo modo di comportarsi con la sua colonna. In questo
senso, tutti gli esercizi che sono in grado di agire sul rachide incrementando le orze applicate dal
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corsetto e spingendo le ertebre nella direzione della correzione secondo il moimento di uga
dalle spinte`, possono essere estremamente eicaci.

2.3 Applicazioni pratiche dei concetti SEAS

2.3.1 Obiettivi della cinesiterapia secondo il protocollo SEAS

La ricerca scientiica ha dimostrato che la scoliosi prooca danni unzionali a liello neuromotorio,
biomeccanico, organico e psicologico. Dalla conoscenza di tali danni ricaiamo gli obiettii
terapeutici da perseguire con la cinesiterapia per preenirli o ridurli, sia nel trattamento delle scoliosi
minori, sia nelle orme eolutie in associazione al corsetto. Inoltre la cinesiterapia consente di
renare, e in alcuni casi di arrestare, lèoluzione nelle scoliosi minori, mentre nelle scoliosi in
trattamento con corsetto e indispensabile per aumentare làzione correttia dellòrtesi e per
preenire i danni proocati dallòrtesi allòrganismo del paziente.

2.3.2 La cinesiterapia nel trattamento della scoliosi minore

Gli obiettii a liello neuromotorio e biomeccanico sono indirizzati al controllo posturale e alla
stabilita ertebrale, mentre gli obiettii a liello organico e psicologico mirano alla alorizzazione
unzionale e allo siluppo di un'immagine positia del corpo.
Secondo Nachemson una buona stabilita ertebrale puo neutralizzare i deicit posturali, arrestando
lèoluzione di una scoliosi iniziale.

2.3.2.J Controllo posturale e stabilit vertebrale

Le modalita' terapeutiche per realizzare il controllo posturale e la stabilita ertebrale sono la
rieducazione posturale, làutocorrezione, il raorzamento muscolare in postura corretta, lo siluppo
delle reazioni di equilibrio e l'integrazione neuromotoria. Prendiamo in esame queste modalita.

2..2.1.1 a rieavcaiove o.tvrate

Comprende la presa di coscienza del corpo, la presa di coscienza dei dietti e l'autocorrezione sui tre
piani dello spazio.
- La presa di coscienza del corpo e eseguita attraerso i contatti nelle arie posture.
- La presa di coscienza dei dietti si realizza sia attraerso i contatti nelle arie posture, sia
attraerso l'osserazione allo specchio, guidata dal rieducatore.

2..2.1.2 àvtocorreiove

L'autocorrezione sui tre piani dello spazio e il momento terapeutico piu importante e si compone
delle arie asi qui analizzate.
- La prima ase comprende la presa di coscienza sul piano rontale della traslazione dell'apice
della cura erso la concaita, eseguita nelle arie posture ,lig. 19,. Ad esempio, nel caso di una
scoliosi a doppia cura, si insegna prima ad eseguire la traslazione della cura dorsale e
successiamente della lombare, quindi si associano i due moimenti, iniziando dalla traslazione
lombare.
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ig. 1: .vtocorreiove attira .vt iavo frovtate. .: t terai.ta vette te aita .vi roce..i .ivo.i corri.ovaevti
attàice aetta cvrratvra toracica, vevtre it aievte ta.cia .cirotare te rertebre rer.o it tato aetta covcarita. : t
terai.ta vette te aita .vi roce..i .ivo.i corri.ovaevti attàice aette cvrra tovbare, vevtre it aievte ta.cia
.cirotare te rertebre rer.o it tato aetta covcarita aetta cvrra. t .vorto covtevitiro e.ercitato aatte vavi aet
terai.ta .vttèvitorace e .vttèvietri oo.ti eritavo covev.i .qvitibravti

- La ase immediatamente successia e costituita dalla presa di coscienza della correzione sul
piano sagittale. Gli studi di Perdriolle, Gra, \hite e Panjabi hanno eidenziato che la scoliosi
idiopatica, quando eole, riduce le cure isiologiche sul piano sagittale, aorendo cosi la
rotazione ertebrale.

ig. 20: .vtocorreiove attira vei tre iavi aetto .aio ., veaiavte vv attvvgavevto rer.o tàtto it aievte e.egve
vvàvtirer.iove etrica ;er avvevtare ta torao.i tovbare) e vva cifotiaiove toracica ;er farorire ta fi.iotogica
cifo.i toracica), t aievte e.egve to .te..o e.erciio .eva tàivto aettàttvvgavevto, attìviio o..erravao.i atto
.eccbio

Gli esercizi deono quindi recuperare la ciosi dorsale e la lordosi lombare. A liello lombare si
chiede al paziente di eseguire l'antiersione del bacino e a liello dorsale un moimento di
ciotizzazione ,lig. 20,.
- Si associano inine i moimenti di autocorrezione sul piano rontale e sagittale. Secondo gli
studi di Dickson, unàzione eseguita su due piani della colonna ,traslazione rontale e
ciotizzazione e,o lordosizzazione lombare, prooca il coinolgimento del terzo piano
,derotazione traersale,.
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1erminata la ase iniziale di apprendimento, làutocorrezione e eseguita autonomamente dal
paziente e applicata in tutti gli esercizi in carico.

2..2.1. t rafforavevto vv.cotare iv o.tvra corretta

Si propone lòbiettio di siluppare, con contrazioni isometriche, i muscoli paraertebrali, gli
addominali, i muscoli degli arti ineriori e del cingolo scapolo-omerale. Si utilizzano carichi da 1,3 a
2,3 del carico massimale in autocorrezione. Si chiede al paziente di eseguire il moimento di
autocorrezione e di mantenerlo per tutta la durata della contrazione isometrica ,lig. 21,. Gli studi di
Panjabi e Abumi hanno dimostrato che il rachide necessita di un buon supporto muscolare per
assicurare una maggiore stabilita alla colonna scoliotica.

ig. 21: Cbieaiavo at aievte ai e.egvire vv vorivevto ai avtocorreiove attira e ai vavteverta er tvtta ta
avrata aetta covtraiove i.ovetrica

2..2.1.1 o .ritvo aette reaiovi ai eqvitibrio

L` riolto a migliorare l'equilibrio assiale del tronco, statico e dinamico. Gli esercizi proposti sono
atti eseguire sempre in autocorrezione, anche su piani instabili, siluppando diicolta crescenti
,lig. 22,. Secondo Stagnara, lo siluppo delle reazioni di equilibrio dee essere uno dei principali
obiettii della rieducazione, in quanto la ricerca scientiica ha dimostrato la presenza nei pazienti
scoliotici di disunzioni nei centri corticali di controllo dell'equilibrio.

2..2.1.: ivtegraiove vevrovotoria

Si preigge di integrare nelle aree dello schema corporeo un'immagine piu corretta ed equilibrata del
rachide, siluppando progressiamente la capacita di rispondere con atteggiamenti unzionali
corretti alle dierenti richieste della ita di relazione.
Si propongono esercizi che associano l'autocorrezione ai moimenti globali, ad esempio il cammino
con semplici andature, esercizi di educazione oculomanuale anche sui piani instabili.
In questa ase conclusia del trattamento si danno inormazioni di ergonomia atti a preenire i
danni alla colonna in eta adulta.

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ig. 22: Cti e.ercii ai .ritvo aette reaiovi ai eqvitibrio roo.ti .ovo fatti e.egvire .evre iv avtocorreiove,
avcbe .v iavi iv.tabiti, .ritvavao aifficotta cre.cevti

2.3.2.2 Valorizzazione funzionale e sviluppo di un'immagine positiva del corpo

1ali obiettii si raggiungono attraerso modalita non speciiche al settore terapeutico: ci rieriamo in
particolare alle attiita motorie e,o sportie, che stimolano la alorizzazione unzionale ,in
particolare la unzione respiratoria e la capacita di sorzo, e lo siluppo di un'immagine positia del
corpo.
Quando il paziente non indossa un corsetto, e sconsigliata solamente la pratica di attiita
agonistiche che siluppano la mobilizzazione e i moimenti ripetitii del rachide sia in rotazione sia
in massima estensione dorsale e,o lessione lombare.
Secondo Stagnara, per un paziente scoliotico e inece sempre beneica qualsiasi attiita motoria
eseguita in orma ricreatia. 1ali attiita, per la loro durata ed intensita limitate nel tempo, non
possono apportare modiicazioni strutturali, mentre orono enormi beneici sia a liello organico
sia psicologico.

2.3.3 La cinesiterapia nel trattamento ortesico

Gli obiettii principali della cinesiterapia nel trattamento ortesico sono: l'eliminazione o riduzione
dei danni da immobilita ,ipotroia muscolare,, la riduzione dei danni proocati dallòrtesi
,alterazione delle cure sagittali, deicit respiratori,, làccentuazione delle spinte correttie dellòrtesi.
1ali obiettii si perseguono attraerso modalita` terapeutiche speciiche suddiise nelle arie asi del
trattamento.
- Nella ase di preparazione al corsetto sono atti eseguire esercizi indirizzati a mobilizzare su
tutti i piani la colonna, per consentire allòrtesi di realizzare la maggiore correzione possibile
,lig. 23,. Si continueranno a proporre esercizi di mobilizzazione anche nella prima ase di
indossamento del corsetto, quando iene portato per almeno 21,24.
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ig. 2 Prearaiove at cor.etto: gti e.ercii bavvo tòbiettiro ai ivcrevevtare tàrticotarita aetta cotovva .v tvtti i
iavi, iv voao aa ervettere at cor.etto ai e.ercitare ta va..iva correiove o..ibite

- Durante lìndossamento del corsetto si propongono allìnizio esercizi di sgusciamento dagli
appoggi, utilizzando gli arti superiori e ineriori, per acilitare làdattamento allùso dellòrtesi
per le ore prescritte. Sono atti inoltre eseguire: esercizi di modellamento per aumentare la
pressione del corsetto sulle gibbosita ,lig. 24,, esercizi di raorzamento muscolare, chiedendo
il mantenimento della lordosi lombare e della ciotizzazione dorsale, mentre la correzione sui
piani rontale e trasersale iene assicurata dalle spinte del corsetto ,lig. 25,. Lsercizi speciici
d'attiazione respiratoria engono proposti solo quando si riscontrano delle riduzioni
signiicatie della capacita itale.

ig. 21. .ercii ai voaettavevto iv cor.etto. .: t aievte e iv vva o.iiove ai rita..avevto.: it aievte
.gv.cia ria aatta .ivta .tervate er e.egvire vva va..iva cifotiaiove toracica. C: t aievte e iv vva o.iiove
ai rita..avevto. D: t aievte .i attovtava aatta .ivta aaaovivate er e.ercitare vva va..iva re..iove covtro it
cv.civetto ai .ivta tovbare

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ig. 2: .ercii ai rafforavevto vv.cotare, cbieaevao it vavtevivevto aetta torao.i tovbare e aetta cifotiaiove
aor.ate, vevtre ta correiove .vi iavi frovtate e tra.rer.ate rieve a..icvrata aatte .ivte aet cor.etto

- In ase di rimozione completa del busto sono insegnati elementi di ergonomia adatti a preenire
danni alla colonna in eta adulta.
- Nel trattamento con corsetto e di ondamentale importanza perseguire gli obiettii della
alorizzazione unzionale e dello siluppo di un'immagine positia del corpo. Per tale motio
raccomandiamo di intensiicare la partecipazione ad attiita motorie, sportie o ricreatie,
anche indossando il corsetto, se questo dee essere portato a tempo pieno ,lig. 26,. La
presenza del corsetto non dee mai imporre alcuna limitazione alla ita personale e sociale del
gioane paziente.

ig. 2. vviove aerobica e .ritvo ai vvivvagive o.itira aet coro. Dvravte it trattavevto cov cor.etto
raccovavaiavo ai ivtev.ificare ta arteciaiove aa attirita votorie, .ortire o ricreatire, avcbe ivao..avao it cor.etto,
cove vo.trato vei ave ca.i re.evtati.
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3+

2.+ R!SULTAT! DELLA SEAS

2.+.1 Risultati scientifici

2.4.J.J Il trattamento con protocollo SLAS riduce la necessit di ricorso al
corsetto

Lòbiettio principale del trattamento con esercizi e di eitare ai pazienti di doer indossare il
corsetto. Per eriicare se il protocollo SLAS ha questa capacita abbiamo conrontato con uno
studio di coorte, prospettico e controllato i risultati ottenuti in 69 pazienti a rischio di trattamento
ortesico seguiti per 1 anno suddiisi in due gruppi. Nei pazienti trattati con il nostro protocollo
,gruppo SLAS, e stato prescritto il corsetto in 1 caso su 20 ,6,, mentre in quelli trattati con
cinesiterapia standard ,gruppo CON1, il corsetto e stato prescritto in 1 caso su 4 circa ,25,.
Questo dato, statisticamente signiicatio, appare rileante poich dimostra come gli esercizi
correttamente impostati possano garantire la stabilita della scoliosi nella maggior parte dei casi senza
bisogno di ricorrere a trattamenti piu inasii. Il controllo eettuato dopo 2 anni di trattamento in
38 pazienti ha conermato le dierenze gia eidenziate a 1 anno ,10 SLAS s 2 altro gruppo,,
sia pure con una riduzione del gap tra i due trattamenti ,lig. 2,. Ulteriori studi con ollow-up piu
lungo e popolazione piu numerosa orniranno dati ancora piu certi, ma gia oggi si puo aermare
che il numero di ortesi prescritte si riduce in assoluto e che la prescrizione iene procrastinata nel
tempo: dal momento che il termine della terapia con corsetto coincide sempre e comunque con la
ine della crescita ossea, la procrastinazione dellìnizio e un altro risultato signiicatio dal punto di
ista del paziente.
0
5
10
15
20
25
30
1 Year 2 Years
Time
B
r
a
c
e
d

P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)
SEAS
CONT

ig. 2: Percevtvate aei aievti cbe bavvo aorvto ivao..are vv cor.etto er fattivevto aet trattavevto cov e.ercii
vet grvo . e vei covtrotti ;CO^1) aoo 1 avvo e 2 avvi ai trattavevto
2.4.J.2 Il trattamento SLAS migliora i parametri della scoliosi

Negli stessi studi gia menzionati sono stati documentati anche i risultati con le classiche
misurazioni. In termini di gradi Cobb, la percentuale dei pazienti radiologicamente migliorata era
del 24 nel gruppo SLAS contro l`11 gruppo CON1, mentre il numero di peggiorati era
sorapponibile, sebbene lieemente piu basso nel gruppo SLAS ,12 s 14, ,lig28,. Valutando
clinicamente mediante lo scoliometro di Bunnel il gibbo della cura piu grae, nel gruppo SLAS si
aea una stabilita,miglioramento nel 3 dei casi contro il 58 nel gruppo CON1 ,lig. 29,.

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35

0
10
20
30
40
50
60
70
80
Improved Stable Worsened
Cobb angle changes
P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)
SEAS
CONT

ig 2: Paievti vigtiorati, .tabiti e eggiorati iv tervivi ai graai Cobb. Doo ta teraia, ta ercevtvate ai aievti
cov vigtioravevto aei graai Cobb vet grvo . e iv aet aoio aei covtrotti ;CO^1)

0
10
20
30
40
50
60
70
80
Improved/stable Worsened
Hump changes
P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)
SEAS
CONT

ig. 2: Paievti vigtiorati, .tabiti e eggiorati iv tervivi ai gibbo vi.vrato cov .cotiovetro ai vvvet. Doo ta
teraia ta ercevtvate ai aievti cov vigtioravevto aet gibbo vet grvo . e .tata iv aet aoio ri.etto it
grvo ai covtrotto ;CO^1)

2.4.J.3 Gli esercizi SLAS migliorano l'equilibrio e la coordinazione nei pazienti
con scoliosi

Gli esercizi secondo il protocollo SLAS si riolgono a migliorare alcune menomazioni speciiche
note da anni nel paziente scoliotico, eidenziate dalla ricerca scientiica, per normalizzarle e ridurre
cosi il rischio di peggioramento: tra queste ci sono lèquilibrio e la coordinazione. In uno studio di
coorte trasersale controllato 190 soggetti ,40 pazienti con scoliosi idiopatica adolescenziale e 150
nel gruppo di controllo, i pazienti sono stati suddiisi in due gruppi, 20 sono stati trattati per 1 anno
con la SLAS, e 20 non sono stati trattati, sono stati alutati con i test di Unterberger ,lukuda,,
Romberg ,sensibilizzato e non, ed oscillazione dellàrto ineriore. I pazienti trattati con il protocollo
SLAS hanno dimostrato risultati sorapponibili ai soggetti di controllo, ed entrambi questi gruppi
erano statisticamente nettamente migliori rispetto ai pazienti con scoliosi non trattati.

Bozza - 20/12/2008


36

2.4.J.4 L'autocorrezione attiva secondo i principi SLAS riduce la curva
radiografica

Làutocorrezione e stata considerata dagli esperti SOSOR1 come un obiettio chiae degli esercizi
nella scoliosi idiopatica: làutocorrezione attia ,ASC, e un tipo di autocorrezione attiamente
eseguita da parte del paziente, senza un aiuto esterno, e costituisce la base del protocollo SLAS.
LÀSC consiste in una selettia ,cioe interessa solo le ertebre coinolte nella deormita, delessione
laterale, correzione sagittale ,normalmente eseguita incrementando la ciosi e preserando o
riormando la lordosi, e derotazione orizzontale: questo moimento e complesso e richiede alcuni
mesi per essere ben imparato. Sono stati inclusi nello studio 2 pazienti in trattamento che
necessitaano di una alutazione radiograica per il loro ollow-up clinico . 1utti i pazienti hanno
eseguito la radiograia sia in proiezione standard che in autocorrezione attia, inoltre essi sono stati
otograati sul piano rontale e laterale per alutare la qualita estetica dellàutocorrezione. La
percentuale statisticamente signiicatia della riduzione della scoliosi era di 11.0-- 12.3 con una
riduzione della rotazione di 13.2--63.4. Questo studio dimostra come sia possibile ridurre
attiamente la curatura con una azione selettia, senza aiuto esterno e come esperti isioterapisti
possano correttamente insegnare lÀSC.

2.4.J.S Il trattamento SLAS in preparazione al corsetto migliora la correzione
dovuta all'ortesi
Gli esercizi solgono un ruolo importante anche nella preparazione al trattamento con corsetto,
doe hanno lòbiettio di acilitare la unzione dellòrtesi. Per eriicare se il protocollo SLAS
mobilizzante in preparazione al corsetto ha questa capacita, abbiamo conrontato con uno studio di
coorte, prospettico e controllato i risultati ottenuti al primo controllo radiograico a 4 mesi, in 110
pazienti che erano stati suddiisi in due gruppi allìnizio del trattamento ortesico. I dati hanno
dimostrato una maggiore eicacia del trattamento SLAS rispetto alla cinesiterapia standard ,gruppo
CON1, per lèstetica ,Aesthetic Index,, i gradi Cobb della cura piu grae, ed il gibbo ,lig. 30,.

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Before After
Stage of treatment
C
o
b
b

D
e
g
r
e
e
s
SEAS
CONT

ig. 0: ffetti aet trattavevto . iv rearaiove at cor.etto. aievti cbe bavvo e.egvito it trattavevto
. bavvo ottevvto ri.vttati vigtiori aoo arer ivao..ato it cor.etto ri.etto ai covtrotti
Bozza - 20/12/2008


37

2.4.J.6 Gli esercizi cifotizzanti SLAS sono i piu utili per aiutare il corsetto a
lavorare correttamente.

Abbiamo eseguito uno studio in 0 adolescenti per quantiicare e comparare dierenti esercizi
,ciotizzazione, rotazione e sgusciamento dalla spinta` in dierenti posizioni, assisa, supina ed in
quadrupedia, eseguiti in corsetto in modo da aumentare la sua spinta correttia. Abbiamo osserato
che in condizioni statiche e dinamiche le posizioni adottate non alterano la pressione totale
esercitata dal corsetto. Gli esercizi di ciotizzazione e di rotazione garantiscono un signiicatio
aumento della pressione ,- 58.9 e 29.8 rispettiamente,, mentre lèsercizio di suggire dal
cuscinetto di spinta, in contrasto con il suo nome, non portaa ad un signiicatio aumento della
pressione. Abbiamo quindi concluso che lèsecuzione degli esercizi durante il trattamento con
corsetto permettere làpplicazione di orze aggiuntie sui tessuti molli e, attraerso questi tessuti, sul
rachide. Possono essere scelti dierenti esercizi con lòbbiettio di ottenere dierenti azioni
correttie, gli esercizi isici e làttiita sportia sono utili in termini meccanici, sebbene altre
importanti unzioni non possono essere trascurate ,lig. 31,

0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Kyphotisation rotation escape
Exercise
F
o
r
c
e

i
n
c
r
e
m
e
n
t

(
%
)

ig. 1: e fore aette .ivte aet cor.etto o..ovo e..ere avvevtate veaiavte e.ercii .ecifici. a cifotiaiove vo
ivcrevevtare te .ivte correttire fivo at 0

Bozza - 20/12/2008


38

3 !l concetto SPoRT per il trattamento ortesico della
scoliosi

3.1 Perch e quando applicare il corsetto

Il trattamento con corsetto dorebbe quasi sempre garantire un buon risultato estetico ,lig. 32,. Lo
scopo e quello di raggiungere risultati radiograici che siano compatibili con un buona unzionalita
della colonna in eta adulta, minimizzando lìmpatto negatio che il corsetto puo aere sulla qualita
della ita e sulla sera psicologica.

ig. 2. t trattavevto cov cor.etto aorrebbe qva.i .evre aare vv bvov ri.vttato e.tetico: ti.a ba iviiato it
trattavevto iv eoca revbere a Ri..er 1, cov vva cvrra ai : aor.ate e ai : aor.otovbare, e rifivtara it
trattavevto cbirvrgico. .tta five aet trattavevto orte.ico ba raggivvto vv ri.vttato e.tetico bvovo cov vva riaviove
aette cvrre. a avcbe arvto atcvve e.erieve vet vovao aetta voaa

Gli obiettii del trattamento ortesico ariano a seconda dei gradi della cura considerata e lìmpegno
,in termini di inasiita` del corsetto e ore di utilizzo, a gestito di conseguenza.
I casi estremi da considerare sono:
Nella scoliosi adolescenziale mediamente progressia ,superiore ai 30 Cobb, che non possa
essere controllata attraerso gli esercizi SLAS, il primo obiettio e quello di eitarne la
progressione, riducendo il discomort causato dal corsetto e permettendo al tempo stesso la
massima liberta possibile durante le attiita della ita quotidiana. In questi casi il corsetto scelto
sara meno rigido ,Corsetto di Sibilla, ,lig33, e sara indossato dalle 18 alle 21 ore al giorno sino
alla ine del periodo di possibile progressione ,ino allo stadio 3 secondo Risser,. Quindi il
paziente entrera nel periodo di sezzamento.

Bozza - 20/12/2008


39

ig. . Cor.etto ai ibitta
Nella scoliosi adolescenziale seera ,superiore ai 45-50, e anche oltre se il paziente decide di
non sottoporsi allìntereto chirurgico o se questo non osse possibile,, lòbiettio minimo e di
eitare la progressione ,e lìnterento, e se possibile ridurre lèntita della cura, che non
garantirebbe comunque una stabilita della colonna in eta adulta. In questi casi, il corsetto dee
essere indossato tutto il giorno per almeno un anno, e dorebbe essere il piu rigido possibile
,corsetto Sorzesco, ,lig. 34,. In seguito, il corsetto sara gradualmente rimosso da una a due
ore ogni 6 mesi, mantenendo i risultati raggiunti, comunque le ore di utilizzo sono mantenute
sopra le 18 al giorno ino allo stadio 3 di Risser.

ig. 1: Cor.etto fore.co, i cvi .tvai bavvo ortato atto .ritvo aet covcetto PoR1 er ta correiove aetta .cotio.i

Nella scoliosi gioanile` e inantile sopra i 25-30, il corsetto iene proposto almeno per
diciotto ore al giorno secondo i gradi di curatura. Spesso si sceglie il meno rigido ,corsetto di
Sibilla, grazie alle basse orze necessarie per raggiungere una cura stabile di 10-15 ,edi il
paragrao 4.4.2.1. e la lig. 49,, quando il corsetto sara progressiamente rimosso con lòbiettio
di rimuoerlo del tutto, possibilmente prima della spinta di crescita puberale corrispondente
allìnizio della ase adolescenziale.
In tutti gli altri casi compresi tra questi estremi, il trattamento e adeguato a seconda delle preerenze
indiiduali, delle caratteristiche antropometriche e degli altri attori di rischio come la rotazione, il
gibbo, il take-o della cura lombare ,cioe lìnclinazione laterale della ertebra limitante della cura
scoliotica,, etc.
Il trattamento e condotto mediante lùtilizzo del corsetto a tempo pieno ino al periodo di massima
crescita oltre il quale preediamo di non aere altre eoluzioni della patologia. Questo e
normalmente rappresentato dal raggiungimento del Risser 3. Attualmente il concetto di utilizzare il
Bozza - 20/12/2008


+0

corsetto a tempo pieno iene adattato tra le 18 e le 23 ore al giorno, in cui 18 e considerato un
ragioneole compromesso tra eicacia ,a tempo pieno signiica indossarlo per 21 o 23 ore al
giorno, e accettabilita ,18 ore al giorno signiica mezza giornata-per esempio a scuola-senza
corsetto, con lòbiettio di ottenere una buona compliance. Inoltre, in questo periodo e gia
possibile iniziare un parziale sezzamento che, secondo noi, e indispensabile per ottenere un buon
risultato. Non usiamo corsetti solo per il periodo notturno, perch lèsperienza ci ha insegnato che
si ottengono gli stessi risultati che otterremmo con gli esercizi SLAS ,che sono ad ogni modo meno
inasii, mentre la possibilita di controllare la cura non aumenta indossando il corsetto solo per un
bree periodo della giornata. Per capire il ruolo del periodo di sezzamento a qualunque eta esso
aenga ed il cui obiettio e quello di mantenere i risultati raggiunti precedentemente, dobbiamo
considerare con attenzione cosa accade quando togliamo il corsetto. Secondo tutte le attuali teorie,
il corsetto pone il rachide nella migliore correzione possibile e lo spinge ad accrescersi secondo
questa direzione. Quando il corsetto iene rimosso, la correzione iene gradualmente persa, e il
numero delle ore giornaliere senza corsetto determinano il reale risultato raggiunto a quello stadio
del trattamento ,questo spiega perch eseguiamo le radiograie almeno una olta allànno, sempre
senza corsetto e dopo le ore di non indossamento del corsetto,. Inatti, ogni olta che il rachide
regredisce dalla massima correzione le ertebre engono ancora deormate dalla patologia. Questo
spiega perch la massima correzione raggiunta mediante il corsetto non iene mai mantenuta, ma
anche perch ridurre lùso del corsetto per un periodo piu lungo del normale puo causare dolore. In
questo senso, il trattamento con corsetto per la scoliosi puo essere considerato come una terapia a
isarmonica` ,lig. 35, nella quale raggiungiamo una data correzione per poi perderne alcuni gradi
durante le ore senza corsetto. Il periodo di sezzamento consiste nellìncrementare gradualmente le
ore senza il corsetto rendendo il paziente progressiamente capace di mantenere la correzione
raggiunta. Lcco perch riduciamo il corsetto di due o tre ore ogni sei mesi, e perch gli esercizi di
stabilizzazione SLAS sono cosi cruciali durante questo periodo.

Case 1: compliant
20
22
24
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30
32
34
36
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40
D
1

h

1
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0
Day & Hour
C
o
b
b

d
e
g
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e
e
s
No brace
In brace result
Real result
Treatment results

Case 2: not-compliant
20
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0
Day & hour
C
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e
g
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e
e
s
Out of brace
In brace result
Real result
Treatment results

ig. :: ote.i aettèffetto a fi.arvovica aet cor.etto er ta .cotio.i. v qve.ti riqvaari .ovo rare.evtati ave
iotetici ca.i ctivici: iv evtravbi i ca.i it vvto ai iviio riva aet cor.etto e rare.evtato aai 10 ai cvrra, cov vva
riaviove iv cor.etto ai 20 cbe regreai.ce a 0 vov aeva it cor.etto rieve rivo..o er raggivvgere i iv vvòra
.eva cor.etto. t ca.o 1 e vv aievte cov vva bvova covtiavce, it qvate ivao..a avcora it cor.etto cove re.critto
aoo vvòra; it .ecovao ca.o e vv aievte cov .car.a covtiavce cbe a.etta .ei ore riva ai ivao..are vvoravevte it
cor.etto. a cov.egveva ai qve.to ritarao vettìvao..are it cor.etto e cbe ta correiove rieve er.a tavto aa raggivvgere
i ai cvrra. t ri.vttato fivate e cbe ta aeforvita rogreai.ce, covrive avcora te rertebre e, .ecovao tìote.i aet
circoto riio.o, te o..a vov .ovo iv graao ai cre.cere vetta giv.ta aireiove. t ri.vttato .ara qvetto riortato aatta tivea
tavgevte attàice aetta eggiore correiove: vet rivo ca.o e vet .ecovao ca.o

Bozza - 20/12/2008


+1

3.2 Basi teoriche del concetto SPoRT

Il concetto SPoR1 e stato siluppato mentre staamo siluppando un nuoo modello di corsetto,
non per creare un nuoo modo di correggere la scoliosi, ma per eitare di ricorrere allùso del gesso
per i nostri pazienti, a causa dellìmportante costo sia sul piano indiiduale ,eetti locali che
includono la cosiddetta cast syndrome`, problemi cutanei, noteole impatto psicologico,
impossibilita di are la doccia per mesi, etc, che su quello sociale ,ripetuti ricoeri ospedalieri,. Per
questo motio abbiamo creato il nuoo corsetto Sorzesco e, mentre lo siluppaamo e
applicaamo, abbiamo inito per scoprire un nuoo concetto altamente eicace di corsetto che
abbiamo chiamato SPoR1 ,sigla inglese acronimo di simmetrico, tollerabile, rigido, tridimensionale,
attio,.
Da un punto di ista pratico, siamo partiti basandoci sui seguenti tipi di corsetto:
Gesso di Risser: ,lig. 36, Permette la migliore correzione mediante le sue spinte localizzate e la
rigidita, in parte douta al materiale e in parte al atto che e strutturato in un pezzo unico.
Soprattutto, abbiamo cercato di mantenerne la rigidita, usando per la costruzione del corsetto
Sorzesco solo due ampie ale e localizzando le spinte mediante degli inserti completamente
adattabili,

ig. Ce..o ai Ri..er er vva .cotio.i toracotovbare, te raaiografie vo.travo ta correiove ottevvta ;.i vo bev
reaere it cvveo ai .ivta raaioaco

Il corsetto Lionese ,lig. 3,. Lraamo abituati a pensare che questo corsetto osse il piu
eicace per la scoliosi, completamente basato su un concetto a tre punti, e con spinte
localizzate sul gibbo e sulle cure. Abbiamo mantenuto il materiale di cui e costruito questo
corsetto ed anche la sua barra erticale di allumino.

Bozza - 20/12/2008


+2

ig. Cor.etto iove.e

Corsetto di Sibilla, uno Cheneau modiicato ,lig. 38,. Il piu importante antaggio di questo
corsetto era quello di ottenere un buon modellamento per mezzo della sua costruzione
simmetrica, che accompagna lìntero tronco erso la correzione. Nel concetto SPoR1 questo
corsetto e mantenuto come unàlternatia meno pesante allo Sorzesco, anche se modiicato
sulla base delle nuoe acquisizioni ed intuizioni.

ig. t cor.etto ai ibitta vetta .va vttiva erotviove

Corsetto Milwaukee ,lig. 39,: questo corsetto non era presente inizialmente nelle nostre idee,
ma ci siamo accorti che il concetto SPoR1 permette una correzione per mezzo di una
elongazione ottenuta non con una trazione ma tramite spinte sui tre piani dello spazio che
consentono di realizzare lo solgimento della spirale` scoliotica. Questo ci permette di
mantenere,migliorare le cure isiologiche mentre correggiamo la scoliosi ,azione
tridimensionale,.
Bozza - 20/12/2008


+3

ig. Cor.etto Mitrav/ee

3.2.1 !l corsetto ed i suoi principi correttivi

Da un punto di ista teorico, abbiamo iniziato questa ricerca con dei principi correttii molto
aidabili che abbiamo siluppato nel corso degli anni, questi principi possono essere diisi in
termini di eicacia e accettabilita.
I principi correttii di eicacia comprendono:
Il principio di corsetto attio. Il corsetto Milwaukee e stato storicamente considerato un
corsetto attio in quanto richiede al paziente di suggire erticalmente, mentre tutti gli altri
corsetti basati sulle spinte sono considerati passii. Questo e teoricamente corretto, ma un
corsetto passio puo dientare molto piu attio se il paziente e incoraggiato a muoersi
liberamente, con grande ampliicazione, attraerso i suoi moimenti, delle spinte correttie
contro il corsetto ,in ogni momento in cui cerchi di muoerti scorrettamente riceerai una
spinta uguale e contraria in senso opposto che dienta correttia, inoltre, se il corsetto puo
ungere da riprogrammatore neurologico mediante lèsterocezione e la propriocezione, queste
unzioni sono ancora meglio raggiunte mediante il moimento,. Per costruire un corsetto
attio, e necessario assicurare una completa liberta di moimento agli arti, aere un disegno
peretto da parte del tecnico ortopedico, permettere ed eentualmente indirizzare il paziente ad
eseguire attiita isica a scuola o in altri ambiti, ed eseguire esercizi speciici in corsetto.
Lèicacia meccanica. Viene raggiunta mediante il corretto posizionamento delle spinte, cosi
come delle ie di uga e il giusto orientamento delle orze e degli stop, come descritto nella
sezione sullàpplicazione pratica.
La ersatilita e adattabilita. Un ottimo corsetto puo durare al massimo due o tre mesi a causa
del continuo cambiamento che si eriica durante la crescita del ragazzo, ma chiaramente non e
possibile cambiare un corsetto con questi ritmi. Questo comporta, di conseguenza, la necessita
di adeguare la sua azione attraerso degli adattamenti aggiuntii ,inserti, in modo da modellare
continuamente làzione meccanica come si desidera. Inoltre, le spinte anno adattate quando si
collauda il corsetto allìnizio dellìndossamento, perch il disegno iniziale non e sempre
conorme alla isionomia del paziente e quindi delle speciiche area di rigidita possono
richiedere delle spinte aggiuntie. Inine in curature particolarmente importanti a olte sono
necessari un paio di mesi prima di ottenere la migliore correzione possibile, e spesso e
Bozza - 20/12/2008


++

necessario riadattare il corsetto. Crediamo quindi che tutto questo precluda unòrtesi che basa la
sua orza solamente sullìnolucro esterno.
Il laoro in team. Questo potrebbe sembrare solo un elemento secondario perche solo esperti
tecnici ortopedici e medici possono raggiungere i migliori risultati, che sono in realta ampliicati
per mezzo del laoro in team, del conronto, del controllo dei corsetti eseguiti unendo le
speciiche competenze delle arie igure proessionali.
La compliance. Il corsetto e prio di utilita se non si stabilisce una buona compliance che e
sicuramente douta al paziente, alla sua amiglia, ma anche a tutti i principi che abbiamo
esposto e a quelli di accettabilita che seguono.
I principi di accettabilita della correzione ,oero compliance intesa come approccio umano al
paziente, includono:
Il disegno peretto e la minima isibilita. I pazienti ogliono la correzione e un corsetto
inisibile. Quindi, prima di proporre un corsetto isibile si dorebbe spiegarne lùtilita per il
paziente ed essere sicuri che sia realmente necessario. Nella nostra esperienza, questo puo
essere atto al momento del collaudo del corsetto. L` questo il nostro primo obiettio, in modo
che il paziente capisca che siamo dalla sua parte. Dopo, possiamo richiedergli qualunque sorzo
sia necessario.
La massima liberta durante le attiita della ita quotidiana. Questo concetto a parte dei principi
di attiita ,moimento,, ma signiica anche comort. Il corsetto dee permettere di camminare,
correre, sedersi, laarsi, eseguire gli esercizi e cosi ia, in liberta o comunque con la minor
limitazione possibile. Ciascuna limitazione ineitabile dee essere spiegata e motiata al
paziente. Il corsetto secondo il concetto SPoR1 permette una totale liberta di moimento per
gli arti mentre dee permettere i moimenti del tronco solo allìnterno del corsetto, esercitando
cosi lèetto correttio.
Làssunzione di responsabilita. In questo modo si corrono dei rischi con gli adolescenti ma e
possibile raggiungere risultati migliori. Questo signiica, per esempio, liberta nello stringere le
chiusure e,o rimuoere il corsetto per mezzo di una chiusura anteriore e cosi ia.
Làpproccio cognitio-comportamentale da parte dellìntero team proessionale: Spiega ed
otterrai ,miglior comportamento ed aumento della compliance,`. Questo e ero negli adulti e lo
e ancor piu negli adolescenti.

3.2.2 !l concetto SPoRT

Per raggiungere tutti questi obiettii, il corsetto Sorzesco e stato siluppato attraerso progressie
modiicazioni e eriiche, e di conseguenza anche il corsetto Sibilla e stato modiicato ,mentre il
gesso di Risser e il corsetto Lionese sono stati abbandonati, in modo da raggiungere una correzione
secondo i concetti SPoR1. Il primo concetto e la rigidita realizzata con un esoscheletro quasi
completo che e totalmente aderente e simmetrico, in accordo alla teorica silhouette che dorebbe
aere il paziente senza scoliosi. In pratica questo si puo ottenere riducendo lo spazio in cui i sono
le prominenze patologiche e creando delle camere a liello delle depressioni. In questo modo e la
deormita stessa che crea spinte e spazi nel contesto di questo esoscheletro. Il atto che questo
corsetto sia un guscio simmetrico ha aggiunto, in dallìnizio, un altro punto chiae, che noi
abbiamo chiamato umilta: poteano inatti essere necessarie spinte e ie di uga in punti che noi
neanche aeamo immaginato e che il corsetto in questo modo inece aea. Cosi ci siamo noi
stessi predisposti ad imparare dal corsetto ed a capire gradualmente il concetto di driers`
,orientamenti,guide, cosi come sara spiegato nella parte pratica. Le spinte engono inserite
successiamente e considerate in un modo completamente tridimensionale. Poiche la
tridimensionalita e molto complessa per essere acilmente capita, scindiamo le azioni nei tre diersi
piani. Comunque, in dallìnizio siamo stati molto attenti a ciascun piano per ciascuna cura,
guardando alla deormita rachidea nella sua interezza e prestando attenzione a non creare conlitti.
Bozza - 20/12/2008


+5

Alla ine ci siamo resi conto di aer prodotto qualcosa di nuoo e lo abbiamo sintetizzato
nellàcronimo SPoR1 che signiica:
Simmetrico. Dallèsterno il corsetto e quasi perettamente simmetrico, secondo lìpotesi iniziale
che abbiamo esposto. Questo era un buon inizio, ma e stato gradualmente sorpassato mentre,
cercando di capire il unzionamento del corsetto, abbiamo imparato altre cose. Ora, la
costruzione esterna non e cosi simmetrica, anche se e in larga parte mantenuta la bassa isibilita
e il teorico buon aspetto corporeo.
1ollerabile. Questo corsetto non e isibile, secondo i principi di accettabilita. Cio che interessa
maggiormente ai pazienti e di aere un corsetto che sia il meno possibile isibile, non di aere
meno materiale addosso. Lcco perch essi orrebbero sempre poter scegliere un 1LSO inece
che un corsetto Milwaukee, anche se il primo porta il paziente a sorire maggiormente il caldo
durante lèstate. Il corsetto Sorzesco ha un suo proprio disegn ,lig. 40, che lo rende
esteticamente apprezzabile, ed e per questo che i pazienti lo sentono come qualcosa che
appartiene a loro. Questo e il principale risultato che ci permette di aumentare làccettabilita,
perseguendo la compliance e lèicacia.

ig. 10: t cor.etto fore.co ba it .vo rorio ai.egvo, geveratvevte areato aai aievti, iv articotare .e bavvo
gia v.ato attri tii ai cor.etto

Rigido. Il materiale scelto, insieme al atto che il corsetto e stato atto in due ampie ale
ortemente connesse mediante una barra di alluminio, ci permette una eleata rigidita che
ornisce una maggiore eicacia di spinta rispetto agli altri corsetti.
1ridimensionalita. Il corsetto ha unàzione tridimensionale sul rachide, e tutte le sue
caratteristiche sono state siluppate con questo presupposto, partendo dal suo aspetto esterno,
simmetrico e isiologico` sul piano sagittale. Questo aspetto sara discusso ampiamente nella
sessione sullàpplicazione pratica.
Attio. anche questa e una proprieta del corsetto, nel senso che lo Sorzesco permette una
totale liberta nei moimenti per tutti e quattro gli arti, cosi come la possibilita di un normale
comportamento nellèsecuzione delle attiita della ita quotidiana, oiamente con lèsclusione
della lessione, dei piegamenti laterali e delle rotazioni del tronco ,almeno guardando
dallèsterno: in corsetto il tronco si muoe solo secondo il senso della correzione, mentre i
moimenti nel senso della progressione della deormita sono completamente impediti,.

Bozza - 20/12/2008


+6

3.3 Applicazione pratica del concetto SPoRT

Il concetto SPoR1 richiede sempre una costruzione del corsetto su misura secondo le
caratteristiche indiiduali del paziente. Secondo lòpinione di Sibilla, il corsetto e come un pasto
serito secondo un menu a la carte` nel quale ciascuno puo scegliere gli elementi necessari per
raggiungere il miglior risultato possibile. L` possibile applicare la tecnologia CAD-CAM ,un
processo che consente di utilizzare applicazioni inormatiche per la progettazione - CAD - e la
costruzione - CAM - dei corsetti,, che ci permette di ottenere ottimi risultati ma senza usare dei
modelli preconezionati immagazzinati nel database, come si usa di solito. Il tecnico ortopedico
dorebbe direttamente disegnare la orma del tronco secondo le necessita del paziente, ed il medico
potra alutare questo prototipo prima della resatura inale. Una olta atto il corsetto, dee essere
eseguito un collaudo sul paziente in modo da cambiare il primo modello teorico ed adattarlo nel
miglior modo possibile, in risposta alla reale interazione corpo-corsetto. Questo collaudo iene
condotto usando esclusiamente lòsserazione isia e il contatto con le mani, poich spesso una
singola modiica non e suiciente e perch e inaccettabile eseguire ripetute radiograie per eriicare
cosa e stato atto.

3.3.1 Gli elementi del corsetto secondo il concetto SPoRT

Il corsetto e stato ideato sulla base dei seguenti punti chiae:
londamenta. Proprio come per un ediicio, alla base del corsetto cè la necessita di aere un
punto isso, che e rappresentato dalla peli. Da una parte, questo e solo un concetto teorico
poich la peli non e un punto isso, dàltra parte, le orze applicate prossimalmente producono
sempre delle contro spinte a liello della peli. Per eitare che il corsetto ruoti sulla peli nelle
tre direzioni, e necessario che le spinte siano applicate correttamente. Se il corsetto e
scompensato ,ad esempio ruota o si lette in direzione antero-posteriore o laterale,, questo puo
essere corretto apponendo dei supporti sulla peli o cambiando le spinte sulla colonna
ertebrale in modo da ottenere unàzione correttia bilanciata.
Costruzione. Il corsetto dee essere attentamente progettato sul piano sagittale, in quanto una
olta che sia stato costruito non sara piu possibile cambiarne eettiamente làssetto.
Spinte. il corsetto e uno strumento grossolano. Abbiamo cercato di ainarlo il piu possibile, ma
le conoscenze attuali non ci permettono di essere cosi precisi come orremmo essere. Di
norma, progettiamo un modello correttio e successiamente lo esaminiamo ed adattiamo sul
paziente. Queste conoscenze insieme alla nostra esperienza ci hanno portato a credere che le
spinte non siano dei piccoli punti precisi, come concepito da altri, ma sono delle aree, zone di
spinta che si deiniscono progressiamente secondo le peculiari cure di ogni paziente.
lughe. Sono di importanza cruciale e sono concepite in accordo alle caratteristiche della cura
e alla direzione delle correzioni. Quindi, anno iste in unòttica tridimensionale. Il corsetto
costruito secondi i concetti SPoR1 potrebbe sembrare carente di ie di uga perche queste
sono concepite in modo da permettere la piu importante ia di uga: quella erticale ,lo
solgimento di una spirale si siluppa sempre in senso erticale,.
Driers ,guide,. Queste sono le aree che controllano e direzionano le spinte e le ie di uga
consentendo cosi di ottenere la reale azione tridimensionale in modo da eitare sia scorrette
deiazioni rispetto la correzione desiderata, sia eccessie spinte o ughe.
Stop. Sono comunemente chiamati contro-spinte.
La costruzione ,assetto sagittale, del corsetto aria quasi sempre secondo le cure, anche se ci sono
delle ariazioni indiiduali:
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+7

Scoliosi lombare. La costruzione dorebbe essere concepita in lordosi, in questo modo
ogliamo ottenere unàntiersione della peli con retroposizionamento della porzione superiore
del tronco oltre làpice della lordosi, mentre làddome dee riuscire a suggire anteriormente.
Scoliosi toraco-lombare. La costruzione dorebbe comunemente aenire in lordosi, il che e
douto alla tendenza di questa cura ad eolere in una ciosi lunga ,giunzionale,. In questo
caso làpice della lordosi dorebbe coincidere con D12-L1.
Scoliosi dorsale. La costruzione in questo caso dorebbe aenire quasi sempre in cifosi, cosa
che si ottiene per mezzo di una buona costruzione in lordosi come descritto
precedentemente e attraerso una importante retroposizione della parte superiore del tronco in
modo da usare la orza di graita per spingere il rachide ad appoggiarsi posteriormente, nello
spazio disponibile mentre superiormente si modella seguendo il corsetto in direzione anteriore.

3.3.2 Correzione di una scoliosi toracica

Poich làzione dei corsetti concepiti secondo il concetto SPoR1 e molto complessa per essere
adeguatamente descritta in queste poche pagine, aremo dunque un esempio di cosa signiichi
correggere una scoliosi dorsale. Le immagini deriano da un caso reale, quindi esse potrebbero non
sempre coincidere totalmente con la descrizione teorica. Comunque, come gia detto, quanto la
teoria indica iene continuamente modiicata in relazione alle esigenze indiiduali ed alle reazioni al
corsetto.
La terminologia e deinita in accordo alle radiograie in proiezione postero-anteriore. Di
conseguenza, la conessita e la concaita si rieriscono alla cura della scoliosi e non alle sporgenze
del tronco. Questo signiica che il lato conesso coincidera con un gibbo costale posteriormente e
con una depressione costale anteriormente, mentre il lato concao coincide con un gibbo costale
anteriormente e con una depressione posteriormente.

3.3.2.J Azione deflettente

Il meccanismo necessario per ottenere unàzione delettente:
Spinta laterale distale conessa ,a,. Questo si ottiene per mezzo del modellamento e del pad in
plastazote, per raggiungere la colonna usando le coste e necessario aere un drier posteriore
,1, ed uno anteriore ,2, sulle conessita, mentre la contro-spinta e data dallo stop lombare-
laterale ,3,. Questa spinta direziona la colonna erso una ia di uga antero-superiore ,A,
attraerso il drier concao laterale ,4,, che non permette una lessione laterale diretta ,lig. 41,.

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+8

ig. 11 .iove aeftettevte .ecovao it covcetto PoR1 er vva .cotio.i aor.ate iv vva ri.iove aet cor.etto o.tero
avteriore e raaiografica. e .ivte ;tettere vivv.cote vet riqvaaro), te fvgbe ;tettere vaiv.cote), i arirer. ;vvveri) e gti
.to ;vvveri) .ovo .iegati vet te.to.e tettere vere .i riferi.covo atte .ivte, ai arirer. e agti .to .vtta .verficie iv
rivo iavo, vevtre te tettere biavcbe .i riferi.covo atta .verficie iv .ecovao iavo: er e.evio vetta ri.iove taterate
aet cor.etto vetta figvra ta .ivta a e ta covtro.ivta .ovo .vt tato ae.tro aet cor.etto ;.verficie covtrotaterate),
vevtre tvtte te attre .i troravo .vt tato .ivi.tro ;cioe .vtta .verficie rare.evtata)

Spinta concaa laterale prossimale ,b,. Questa si ottiene mantenendo alto il corsetto sotto le
ascelle, mediante un corretto modellamento del corsetto ed un pad. Inoltre, per eitare
lessioni delle coste ed applicare le spinte sul rachide sruttiamo i drier posteriore ,5, e
anteriore ,6, concai superiori, cosi come la contro spinta sullo stop dorsale laterale ,,. Il
rachide iene guidato erso la ia di uga antero-superiore ,A, ed anche erso quella conessa
superiore ,B,. ,lig. 42,

ig. 12 .iove aeftettevte .ecovao it covcetto PoR1 er vva .cotio.i aor.ate iv vva ri.iove avteroo.teriore e
taterate

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+9

Spinta conessa posteriore ,c,. La principale azione di questa spinta e lèetto derotante, che
diiene anche delettente grazie allo stop dorsale laterale ,,, che prooca un appiattimento
delle coste solo in direzione mediale, ed ai drier concai antero-superiore ,6, ed antero-
ineriore ,8,, che eitano una uga anteriore. Inoltre, in termini di delessione il rachide e
guidato erso la uga antero-superiore ,A, attraerso il drier concao laterale ,4,, che non
permette uno sciolamento laterale diretto.

3.3.2.2 4.3.2.2 Azione derotante

I meccanismi necessari per ottenere unàzione derotante sono:
Spinta conessa posteriore. Questa laora grazie allo stop dorsale laterale ,1, e i drier concai
superiori posteriore ,5, ed anteriore ,6,, che rappresentano realmente dei controlli per eitare
unìncontrollata impennata` del rachide ,lig. 43,.

ig. 1: .iove aerotavte .ecovao it covcetto PoR1 er ta .cotio.i aor.ate iv vva ri.iove avteroo.teriore e taterate

Spinta concai antero-ineriore ,b,. Questa spinta si unisce alla spinta concaa posteriore in una
coppia di orze che engono trasmesse posteriormente attraerso il drier concao laterale ,4,.
Lo stop lombare posteriore ,5, eita un raddrizzamento della colonna.
luga concaa superiore ,A,. Questa e lùnica uga per questo tipo di correzione, anche se il
drier concao posteriore ,4, non permette eccessie derotazioni poiche, una olta raggiunto
trasorma le orze nella direzione della uga antero-superiore proocando unàzione delettente
,lig. 44,.
Spinta concaa superiore ,c,. Làzione combinata delle orze precedentemente considerate
quasi sempre porta a delle contro-rotazioni al cingolo scapolare in direzione della concaita, che
deono essere, se necessario, controllate per mezzo di questa spinta ,la cui azione e soprattutto
erso la ciotizzazione,.

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50

ig. 11: .iove aerotavte .ecovao it covcetto PoR1 er vva .cotio.i aor.ate iv vva ri.iove o.teroavteriore e iv
raaiografia

3.3.2.3 4.3.2.3 Azione cifotizzante

Questa azione e principalmente raggiunta attraerso la corretta costruzione del corsetto, ma iene
aiutata per mezzo di altri meccanismi:
Spinte bilaterali antero-ineriori ,a,. Lsse scompensano posteriormente la parte superiore del
tronco, creando una lordosi attraerso le controspinte bilaterali lombari posteriori ,1, ma anche
acilitando la ormazione della ciosi ,lig. 45,.

ig. 1:: .iove cifotiavte .ecovao it covcetto PoR1 er vva .cotio.i aor.ate iv vva ri.iove avteroo.teriore e
taterate

Spinte postero-superiori bilaterali ,c,. Una olta che i sia uno squilibrio posteriormente, il
rachide dee essere lesso superiormente per creare una ciosi. Le azioni combinate delle orze
precedentemente riportate quasi sempre causano una contro-rotazione della porzione superiore
del tronco erso la concaita, la quale contro-rotazione dee essere controllata, qualora si renda
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necessario, attraerso questa spinta ,la cui azione e, ad ogni modo, nella direzione di una
ciotizzazione, ,lig. 46,.

ig. 1: .iove ai cifotiaiove .ecovao it covcetto PoR1 er vva .cotio.i aor.ate iv vva ri.iove o.teroavteriore
e raaiografica

Spinta conessa posteriore ,c,. Ancora, la principale azione di questa spinta e la derotazione, ma
essa diiene anche ciotizzante quando iene concesso unàdeguata uga paraertebrale sulla
porzione mediale del gibbo, insieme con il drier dorsale laterale ,2, che permette un
appiattimento delle coste non laterale ma solo mediale, i drier concai superiore ,6, ed
ineriore ,8,, eitano una uga anteriore. Inoltre, in termini di delessione il rachide iene
guidato erso una ia di uga antero-superiore ,A, attraerso il drier concao laterale ,4,, che
non permette uno sciolamento laterale diretto.

3.3.3 Correzione di una scoliosi toracolombare

Le spinte sono:
conessa posteriore, con azione derotante e lordosizzante,
conessa laterale distale, con azione delettente,
concaa laterale prossimale, con azione delettente,
anteriore bilaterale, con azione lordosizzante.
Le ie di uga includono:
erticale, con azione delettente
concaa posteriore, con azione derotante.
Le guide sono:
conessita laterale mediano-prossimale
concaita laterale mediano-distale
conessita anteriore sottomammaria,
anteriore bilaterale
concaita prossimale posteriore
conessita posteriore distale
,uga, conessita posteriore.
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3.3.+ Correzione di una scoliosi lombare

Le spinte sono.
conessita paraertebrale posteriore, con azione derotante e lordosizzante,
conessita laterale sora-iliaca, con azione delettente,
concaita prossimale laterale, con azione delettente,
bilaterale prossimale anteriore, con azione lordosizzante.
Le ie di uga sono:
postero-superiori, con azione delettente e lordosizzante,
concaita posteriore, con azione derotante,
conessita laterale, con azione delettente.
Le guide sono:
concaita laterale, sora-iliaca,
bilaterale anteriore,
concaita posteriore ,uga,.

3.3.5 Correzione di una scoliosi toracica alta

Le spinte sono:
conessita posteriore, con azione derotante e ciotizzante
conessita laterale distale, con azione delettente,
concaita laterale prossimale su c6- attraerso un emi-collare rigido,
conessita o concaita anteriore, secondo la necessita.

3.+ Risultati

3.+.1 Risultati scientifici

I risultati oggi disponibili sul concetto SPoR1 riguardano il corsetto Sorzesco e sono
ineitabilmente a bree termine, essendo i primi pazienti trattati giunti oggi ai controlli a 3 anni e
non aendo quindi ancora terminato il trattamento. A liello anedottico ,non conermato quindi
con studi ormali, si puo gia riportare che i risultati engono quanto meno mantenuti nel tempo
secondo quanto sotto riportato per i risultati preliminari.

3.4.J.J Il corsetto Sforzesco piu efficace del corsetto Lionese dopo 6 mesi di
trattamento

Abbiamo eettuato uno studio di coorte prospettico ,corsetto Sorzesco, concetto di correzione
SPoR1, con gruppo di controllo appaiato retrospettio ,corsetto Lionese, concetto di correzione 3
punti, in 30 pazienti di 13 anni con cure di 38 Cobb. Si tratta di uno studio di best aailable
practice`, in quanto il corsetto proposto era considerato il migliore al momento del trattamento. Il
corsetto Sorzesco ha ottenuto miglioramenti radiograici medi maggiori ,-10 Cobb s -5,, cosi
come una miglior estetica del ianco e delle spalle, senza lìmpatto negatio sulla ciosi proocato
dal corsetto Lionese. In termini di gradi Cobb, nel gruppo Sorzesco l`80 dei pazienti e migliorato
e nessuno e peggiorato, contro il 53 e il 13 rispettiamente del gruppo Lionese. Non sono state
rileate dierenze per quanto riguarda i gibbi ,lig. 4,.
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53

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Improvement Stable Worsening
Cobb angle changes after therapy
P
a
t
i
e
n
t
s

(
%
)
Sf orzesco
Lyon

ig. 1: t vvvero ai aievti vigtiorati iv tervivi ai graai ai Cobb e .igvificatiravevte iv atto vet grvo
fore.co ri.etto a qvetto iove.e

3.4.J.2 Il corsetto Sforzesco efficace quanto il gesso di Risser

Il gesso di Risser e attualmente proposto anche dalla Scoliosis Research Society ,SRS, come il piu
eicace strumento nel trattamento conseratio della scoliosi idiopatica adolescenziale. Abbiamo
eettuato uno studio di coorte prospettico con gruppo di controllo retrospettio in 41 pazienti di
14 anni con cure di 40 Cobb: 18 trattati con gesso di Risser e 33 con corsetto Sorzesco. Si tratta
di uno studio di best aailable practice`, in quanto il gesso e stato il nostro trattamento standard
per le cure piu grai ino al 2002, mentre da meta del 2004 utilizziamo sistematicamente il corsetto
Sorzesco. La eriica e stata issata a 18 mesi, quando e terminata la ase correttia del trattamento
,12 mesi, ed e disponibile il primo controllo con dati clinici e radiograici completi. Il corsetto e
risultato piu eicace nella riduzione della cura toracica, e sorapponibile per gli altri distretti. Il
gesso e risultato migliore sul gibbo toracico e per lèstetica del ianco ma ha anche proocato una
grae riduzione della ciosi. Considerando la riduzione dei costi in primo luogo personali ,qualita di
ita, e secondariamente sociali ,trattamento ambulatoriale, mentre il gesso richiede 4 settimane di
ricoero, abbiamo oggi un corsetto in grado di sostituire il gesso di Risser ,lig. 48,.

-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Cobb (degrees) C7 plumbline
Parameters
C
h
a
n
g
e
s
Sf orsesco
Risser

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5+

ig. 1: a riaviove veaia aettàvgoto ai Cobb ;effetto o.itiro aetto fore.co) e vaggiore vet grvo fore.co cbe
iv qvetto aet ge..o ai Ri..er, avcbe .e qve.ta aiffereva vov e .tati.ticavevte .igvificatira, vevtre tòo.to ;effetto
vegatiro aet Ri..er) .i rerifica er te cvrre .vt iavo .agittate

3.4.J.3 Maria C., scoliosi idiopatica infantile

Maria ,lig. 49, e aetta da una scoliosi idiopatica inantile scoperta allèta di 5 anni, con doppia
cura di 26 e 42 ,lig. 49,. L` stata trattata con un corsetto Cheneau a tempo pieno, 23 ore al
giorno insieme allèsecuzione degli esercizi SLAS, con un primo risultato senza corsetto riportato
nella igura 49 B. Gradualmente il corsetto e stato ridotto ,lig. 49 C, D, L, ino alla rimozione
completa allèta di 10 anni, mentre lei era ancora in epoca prepubere, senza alcun segno puberale.
la continuato ad eseguire gli esercizi secondo i principi SLAS solo per preenire una progressione
prima della ine della crescita, non si e mai eriicata la necessita di utilizzare nuoamente il
corsetto, anche se i e stata una progressione della cura durante la puberta ,lig. 49 l, G, l, I, J,
K,, controllata per mezzo degli esercizi SLAS. Làspetto estetico inale di Maria e mostrato nella
igura 49L. Oggi, al ollow-up a tre anni, la ragazza e radiograicamente e clinicamente stabile.

. C

D

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55

C

] K

ig. 1: toria aet ca.o ai Maria. v cia.cvva raaiografia .ovo .egvati i ve.i e tàvvo, i graai ai Cobb, to .taaio ai
Ri..er ;R) e tèta ;,). t tevo ai vtitio aet cor.etto e .egvato iv riferivevto atte 21 ore: 2,21 .igvifica 2 ore at
giorvo; P .igvifica trattavevto cov e.ercii fi.ici

3.4.J.4 Simone S.: Scoliosi idiopatica dell'adolescente

Simone ,lig. 50, e aetto da una scoliosi idiopatica adolescenziale di eleato grado, scoperta allèta
di 13, 5 anni, con una singola cura dorsolombare di 56 ,lig. 50 A,, il suo aspetto estetico e
mostrato nella igura 50L. Sia lui che la sua amiglia non erano propensi allìnterento chirurgico, e
decisero di proare ad utilizzare il corsetto. L` stato quindi trattato con un corsetto Sorzesco a
tempo pieno, 23 ore al giorno, con i primi risultati senza corsetto riporati in lig. 50 B.
Gradualmente sono state ridotte le ore di indossamento del corsetto, mantenendo dei risultati
stabili allèsame radiograico senza corsetto ,lig. 50 D, L,, secondo la teoria dellèetto a
isarmonica` ,lig. 35,. Oggi, sta ancora indossando il corsetto 18 ore al giorno e il suo stadio Risser
e 4. Làspetto estetico odierno di Simone e mostrato nella igura 50l.
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56

A B

C D

L l
ig. :0 Qve.ta e ta .toria aet ca.o ai ivove. v cia.cvva raaiografia .ovo .egvati it ve.e, tàvvo ea i graai ai Cobb.
t tevo ai ivao..avevto aet cor.etto e 2,1, orrero 2 ore at giorvo
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57

+ CONCETT! !S!CO BASAT! SULLE ATTUAL!
CONOSCENZE SC!ENT!F!CHE !N ALTRE
PATOLOG!E vERTEBRAL!
+.1 Deformita sul piano sagittale

+.1.1 Basi teoriche del trattamento delle deformita sul piano sagittale

Le deormita sagittali del rachide sono costituite dalle patologiche deiazioni posteriori ,ciosi, o
anteriori ,lordosi,, in aria misura irriducibili, conseguenti ad alterazioni strutturali disco-
legamentose ed ossee ertebrali a aria eziologia. Poich le deiazioni alterano le isiologiche
curature del rachide, queste ultime possono risultare esageratamente aumentate ,iperciosi toracica
o dorso curo, iperlordosi lombare,, diminuite ,dorso piatto, dorso cao, ipolordosi, ciosi lombare,
o alterate nella loro normale distribuzione ,ciosi del passaggio dorso lombare, ciosi cerico-
dorsale, ,lig. 51,.

ig. :1 Deforvita .agittati cbe .i rerificavo vet covte.to aette fi.iotogicbe cvrre aet racbiae e cbe o..ovo e..ere
e.ageratavevte avvevtate ;iercifo.i toracica o aor.o cvrro, iertorao.i tovbare), aivivvite ;aor.o iatto, aor.o caro,
iotorao.i, cifo.i tovbare) o atterate vetta toro vorvate ai.tribviove ;cifo.i aet a..aggio aor.o tovbare, cifo.i cerrico
aor.ate)

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Dalle cure strutturate sono da distinguere, in eta pre-pubere e adolescenziale, per la loro minore
importanza clinica, le cure unzionali del tutto correggibili ,dorso curo o iperciosi posturale,
iperlordosi lombare posturale, che tuttaia potenzialmente possono andare incontro a
strutturazione. 1utte le ciosi dellàdulto sono strutturate, essendo caratterizzate da una rigidita della
cura che non puo essere ridotta. La maturazione della colonna e un processo che causa, alla ine
dellàdolescenza ,dallo stadio 3 al 5 di Risser, un progressio irrigidamento della ciosi. Con questo
meccanismo isiologico, una cura patologica ma ancora unzionale puo dienire una ipercifosi
strutturata. fino a qui In alcuni casi, una rigidita puo anche ritroarsi in un bambino, ma alla
radiograia i corpi ertebrali hanno contorni di normali dimensioni e non i sono segni n di
cuneizzazione n di irregolarita delle limitanti. Anche in questi casi e presente una ciosi strutturata.
Lìpercifosi toracica di Scheuermann e la orma piu requente di iperciosi, aendo unìncidenza
media stimata dall`1 all`8 della popolazione. L` ondamentalmente causata da un minore
accrescimento in altezza nella parte anteriore dei corpi ertebrali ,deormita a cuneo,, douta a
transitoria alterazione istopatologica delle cartilagini ertili, con conseguente irregolarita del proilo
delle limitanti e successia inibizione dellàccrescimento somatoertebrale correlato a attori
meccanici secondari. Spesso alla deormita si associa una rachialgia dorsale legata al moimento e
alla postura ,dorsalgia meccanica,, che a olte e il primo sintomo che porta il paziente dal medico.
La cifosi dorsolombare e una ciosi cosiddetta lunga perch scende sotto D12, ossia include nel
tratto ciotico anche L1 e L2 ,e talolta anche altre ertebre lombari,. Puo essere di origine
posturale: lìpostenia della muscolatura e lo scarso controllo del tronco portano il paziente a
sedersi` sulla propria schiena, con inersione della parte superiore della isiologica lordosi. Oppure
puo essere douta ad una localizzazione osteocondrosica alle prime ertebre lombari ,malattia di
Scheuermann tipo II,: la ciosi e patologica esclusiamente per la sede e la graita delle alterazioni
somato-ertebrali non certo per il suo alore angolare, per lo piu limitato a pochi gradi. Questa
condizione predispone a rachialgie gia nel gioane adolescente ed ancor di piu nellàdulto per gli
esiti di natura degeneratia a distanza e quindi a trattata a prescindere dal alore angolare.
Lìperlordosi lombare raramente richiede un trattamento: e inatti una zona del rachide totalmente
mobile interposta tra due tratti rigidi ,le ciosi sacrale e toracica, che si riconigura in base alle
richieste unzionali determinate dalla necessita posturale rispetto ai punti issi dati dallòrientamento
del bacino e dallòrizzontalita dello sguardo. Quindi unìperlordosi in ortostasi e generalmente
secondaria a un incremento della ciosi toracica e,o ad unàntiersione del bacino.

+.1.2 Perch e quando trattare le deformita sul piano sagittale

In accordo con queste premesse, il nostro trattamento di scelta include i seguenti punti chiae:
Osserazione, in caso di una iperciosi unzionale o di basso grado, si chiede ai genitori di
stimolare il iglio ad eseguire un miglior controllo posturale.
1rattamento con esercizi, quando presumiamo che si eriichi ,a causa del suo eleato grado, o
si e gia eriicata lìmpossibilita di una correzione spontanea di una ciosi unzionale, in tutti i
casi di ciosi strutturata o dorsolombare che stimiamo possa essere corretta senza ricorrere
allùso del corsetto ,o ogliamo almeno proare poich la colonna si sta irrigidendo ma non lo e
ancora del tutto,, e se cè un morbo di Scheurmann senza una cura patologica.
Corsetto, solo nel caso di una iperciosi strutturata o dorsolombare che non sia cosi ben
controllabile per mezzo degli esercizi perch e troppo rigida o perch gli esercizi si sono gia
rielati insuicienti, e in tutti i casi di morbo di Scheurmann con cura patologica.

+.1.3 Applicazioni pratiche al trattamento delle deformita sul piano sagittale

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4.J.3.J Valutazione del paziente

La alutazione permette di realizzare due obiettii ondamentali: adattare al paziente le modalita
terapeutiche e alutare i risultati del trattamento. Lèsame e riolto al corpo nel suo insieme. L`
necessario quindi aere una isione globale del soggetto, a dorso nudo, posto in posizione
ortostatica indierente, isto di ronte, di dorso e di ianco. Nellèsame statico si deono
eidenziare: lèquilibrio dei piedi, làllineamento degli arti ineriori, lèquilibrio sagittale e rontale del
bacino, làsimmetria dei ianchi, làddome, il rachide nel suo insieme, le eentuali disarmonie
morologiche del torace e, inine, il portamento delle spalle e del capo.
Si misurano le recce sagittali in rapporto alla erticale per eidenziare le arie orme di deiazioni e
la loro ampiezza ,lig. 52,. Abbiamo eseguito uno studio per comparare i ari metodi di misurazione
di supericie sul piano sagittale e, ad oggi questo metodo classico non e signiicatiamente
sorpassato da altri metodi. In particolare, secondo la nostra opinione, le misurazioni di supericie
sono, in caso di patologie sul piano sagittale, le misurazioni piu importanti. Inatti, i gradi di Cobb
misurati sulla radiograia sono ortemente inluenzati dalla necessita di lettere le spalle in modo da
ar edere meglio il rachide, e questo come e noto puo cambiare noteolmente la postura sagittale.
Le radiograie sono comunque molto importanti perche ci permettono di edere i corpi ertebrali e
le loro deormazioni, ma sono utili soprattutto per ormulare unìpotesi diagnostica piu che per il
ollow-up.

ig. :2 Mi.vraiove cov it fito a iovbo aette frecce .agittati a tiretto ai C e , er ratvtare ta cifo.i e ta torao.i

La alutazione della mobilita articolare in generale, ed in particolare del rachide mediante
làutoallungamento in senso assiale, permette di eidenziare le zone rigide nelle cure. Si dora
riolgere particolare attenzione alla alutazione delle rigidita muscolo-articolari, in particolare sulla
diminuzione dellèstensibilita di alcuni gruppi muscolari ,retrazione dei pettorali, retti superiori,
psoas, ischio-crurali,, che incidono negatiamente sulle cure sagittali.
Per completare il quadro della alutazione si passera allèsame del soggetto in moimento:
lòsserazione della coordinazione gestuale, dellèquilibrio, della destrezza, dellàrmonia o della
mancanza di abilita possono inluenzare lòrientamento terapeutico. Altrettanto importante e la
rileazione di eentuali attori aggraanti, quali i disturbi isii, lèccessia timidezza, disturbi
psicologici, ecc., che possono talolta richiedere lìnterento di uno specialista in questi problemi.

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4.J.3.2 Lsercizi SLAS per le deformit sul piano sagittale

Le strategie di correzione si basano essenzialmente su un primo momento di indiiduazione e
mobilizzazione delle rigidita e quindi sullàpprendimento della postura corretta e la sua
stabilizzazione mediante tecniche di raorzamento muscolare e di controllo corticale della colonna.
Qualunque sia lèziologia della iperciosi, il processo rieducatio richiede di rispettare le seguenti
tappe:
Presa di coscienza del rachide
Presa di coscienza della postura corretta
Mobilizzazione ed educazione respiratoria
Raorzamento muscolare e integrazione neuromotoria
Lrgonomia
Gli esercizi SLAS non consistono in una correzione passia del rachide, ma anno maggiormente
intesi come un metodo per creare tutte quelle condizioni acilitanti, sia da una punto di ista
muscolo-scheletrico ,armonia delle strutture, con suiciente elasticita delle articolazioni dei muscoli
e della resistenza muscolare, che neuromotorio ,conoscenza delle corrette posizioni spaziali,, in
modo da permettere al paziente di raggiungere e mantenere una postura migliore rispetto quella
iniziale. Poich la postura risente di attori anatomici, richieste unzionali, aspetti psicologici,
sicurezza e conoscenza di se stessi, la riabilitazione e gli esercizi laorano perseguono tutti questi
punti ,anche se in modo dierente per ognuno di essi,. 1uttaia il raggiungimento di una postura
sagittale corretta e essenzialmente un laoro personale, ma senza adeguati aiuti puo dienire
impossibile ,lig. 53,.

A B C

ig. : . Rafforavevto aei vv.coti ararertebrati. eaevao cov te vavi .otto it taroto cbe e.ercita re.i.teva:
e.tevaere ta cotovva. Mobitiaiove aetta cotovva iv e.tev.iove: .vtte givoccbia cov te vavi at vvro. ivgere
rer.o tàtto te vavi ea e.tevaere ta cotovva .ivgevao it bacivo rer.o it vvro. Per aivtare it rafforavevto e o..ibite
cbieaere at aievte ai .taccare te vavi aat vvro, .eva eraere ta o.iiove aeva acqvi.ita. C Rafforavevto aei
vv.coti avtigraritari. eaevao cov vv eta.tico aaravti ta etri, attvvgare tèta.tico vevtre .i e.tevae ta cotovva

4.J.3.3 Corsetti per le deformit sul piano sagittale

Di ronte a una iperciosi di rigidita tale da non consentire un buon risultato terapeutico con la sola
cinesitrapia e indicato il trattamento ortesico. A tal proposito il timing` di inizio e determinante ai
ini dellòttenimento del risultato inale: e importante non attendere unèsagerata rigidita che
comprometterebbe lòttenimento di unàdeguata correzione, anche se coniene quasi sempre
inizialmente mettere in atto il trattamento cinesiterapico, meno inasio e quindi da preerire come
primo approccio.
Nel caso delle deormita sul piano sagittale lo scopo terapeutico del corsetto e correttio: se il
paziente maniesta unàdeguata compliance la correzione e completa nellìperciosi, molto buona
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nel morbo di Scheuermann dorsale ,non tanto sulla deormita dei singoli metameri interessati dal
processo osteocondrosico - che pure parzialmente possono recuperare - quanto sullàssetto laterale
del rachide, e da buona a discreta in caso di ciosi del passaggio dorso-lombare.
Anche per questi corsetti applichiamo gli stessi principi proposti nel caso della scoliosi che
comprendono: corsetto attio, eicacia meccanica, ersatilita ed adattabilita, laoro in team,
compliance, disegno peretto e minima isibilita, massima liberta nelle attiita della ita quotidiana,
responsabilita e approccio cognitio comportamentale. Lèicacia meccanica del corsetto per
lìperciosi e basata su una spinta direttamente sullàpice della ciosi, che e làrea rigida da
correggere. Spinte in altre regioni del rachide dorebbero essere eitate in modo da non proocare
un eccessio allungamento in aree non aette. La spinta anteriore al rachide e ottenuta agendo
direttamente sulle claicole in modo da aere unèettia spinta posteriore sul rachide, in una zona
che non sia altamente sensibile e in cui i estiti possono acilmente mascherare la presenza del
corsetto. Al contrario, non usiamo spinte sternali, che spesso causano una chiusura delle spalle e
che guidano nel senso della ciosi. Non usiamo nemmeno le spinte acromiali poich spesso causano
dolore e limitano eccessiamente ,ed inultimente, la mobilita delle spalle.
Inoltre, il principio di corsetto attio applicato per la scoliosi risulta eicace anche nel caso
dellìperciosi, anche se e leggermente modiicato. Insegnamo al paziente a suggire dalle spinte
claicolari tutto il giorno, in modo da imparare una nuoa postura, raorzare i muscoli utili e
progressiamente mobilizzare il tratto rigido della colonna contro la spinta posteriore. 1utto questo
iene meglio raggiunto mediante speciici esercizi in corsetto, cosi come attraerso una
stabilizzazione nel periodo di graduale rimozione del corsetto.

1.1...1 t cor.etto Magvetove

L` unòrtesi biale, con punti di spinta posteriori dorsale e sacrale collegati tra loro da tre barre in
metallo ,lig. 54,, il corsetto si raccorda anteriormente a un pancino con unzione di spinta
addominale in ipolordosi, al pancino sono collegate due spinte claeari rigide in metallo.
Il nome Maguelone e douto alle sue origini, dai principi correttii descritti da Perdriolle, ma esso e
stato siluppato da Sibilla et el. Questo corsetto e altamente eicace e molto indicato nelle piu
comuni iperciosi toraciche pure con apice da D5-6 a D 8-9. Comunque, a causa della sua struttura
non e molto ersatile e non andrebbe usato in altri tipi di ciosi, n se i e associata unìmportante
scoliosi.

ig. :1 t cor.etto Magvetove e .tato .ritvato aa ibitta e at. .vtta ba.e aei rivcii correttiri er ta cifo.i ae.critti
aa Perariotte

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1.1...2 t cor.etto tio aaavta voaificato ibitta

L` un corsetto monoale basso realizzato in polietilene, con chiusura anteriore mediana, che
aolge il tronco dalla linea sottomammaria allìnguine e posteriormente da D5 sino ai glutei ,lig.
55,. Questo corsetto, nato originariamente per le scoliosi basse, ha una grande ersatilita dùso e
consente di controllare molto bene tutte le situazioni in cui la ciosi non sia quella tipica dorsale con
apice in D8, in quanto puo tutelare anche il piano rontale ed orizzontale, nonch seguire tutto
làndamento delle cure sagittali. Le spinte, ottenute con cuscinetti di plastazote opportunamente
posizionate sul tronco del paziente, engono di olta in olta collocate in modo simmetrico o
asimmetrico, e sagomate e posizionate al liello metamerico richiesto dalle singole situazioni
cliniche, analogo discorso per le inestre di espansione, che engono comunque aperte
posteriormente nel corpo del corsetto. Al corsetto Lapadula modiicato Sibilla engono di norma
applicate le spinte claeari usate anche per il Maguelone, anche se non sempre e necessario in caso
di ciosi dorso-lombare, soprattutto se questa si associa ad una rettilineizzazione del rachide dorsale
alto.

ig. :: t cor.etto aaavtaibitta er iercifo.i toracica cov .cotio.i tovbare .ivi.tra

+.1.+ Risultati del trattamento delle deformita sul piano sagittale

Un primo studio e stato eettuato per alutare lèicacia del trattamento cinesiterapico con esercizi
SLAS.02 conrontando due gruppi di pazienti omogenei che hanno eettuato la chinesiterapia per
un anno. Un primo gruppo ,48 pazienti, ha seguito il protocollo SLAS.02, il secondo gruppo ha
eettuato programmi riabilitatii diersi presso arie strutture del territorio nazionale. Lòutcome
identiicato e stata la misurazione delle recce sagittali ai lielli C D12 L3. Le recce sono state
considerate ariate quando la dierenza della loro misura superaa i 10 mm. A ine periodo di
rileazione ,un anno, iene eidenziata una ariazione statisticamente signiicatia ,0,0001, solo per
la reccia di C in tutto il campione. I pazienti migliorati in trattamento con protocollo SLAS sono
la maggioranza, ma tale dierenza non e statisticamente signiicatia. Dallo studio possiamo
concludere che la cinesiterapia e un approccio terapeutico eicace al trattamento dellìperciosi con
una ariazione della reccia di C che diminuisce di almeno 10 mm nel 69 dei soggetti trattati.

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+.2 Spondilolistesi

+.2.1 Basi teoriche del trattamento per le spondilolistesi

Si intende per spondilolistesi la sublussazione anteriore di un corpo ertebrale sul sottostante ,lig.
56,.

ig. : i ivtevae er .ovaitoti.te.i ta .vbtv..aiove avteriore ai vv coro rertebrate .vt .otto.tavte

Detto enomeno puo eriicarsi ad ogni liello del rachide, ma nella maggioranza dei casi si presenta
a carico della quinta lombare, che si disloca in aanti rispetto alla base sacrale. La spondilolistesi si
instaura, di solito, in rapporto ad una preesistente spondilolisi ,soluzione di continuo a liello
dellìstmo, cioe di quella parte di arco ertebrale compresa ra apoisi articolare superiore e
ineriore,. Lìncidenza e alutata dal 4 al 6 con ariazioni, anche noteoli, a seconda della razza
,giapponesi 9, esquimesi 2,. L interessante notare che sebbene i dietti della pars
interarticularis siano meno comuni nelle ragazze che nei ragazzi, lo sciolamento di alto grado e
quattro olte piu requente nelle ragazze. La classiicazione piu conosciuta e quella di \iltse nella
quale si distinguono sei tipi:
- 1ipo I displasico o congenito: deicienza congenita delle accette articolari.
- 1ipo II istmico o spondilolitico: lesione della pars interarticularis con tre sottotipi: rattura litica
della pars, pars allungata ma intatta, rattura acuta della pars.
- 1ipo III degeneratio: degenerazione delle accette o del disco interertebrale.
- 1ipo IV traumatico: rattura acuta in unàrea ertebrale diersa dalla pars.
- 1ipo V patologico: lesione della pars o del peduncolo douta a malattia ossea generale.
- 1ipo VI post-chirurgico: ablazione di strutture di supporto delle ertebre a seguito di
osteotomia decompressia.
Le prime due orme sono peculiari del bambino: la displasica comprende di norma orme piu grai,
lìstmica e di gran lunga piu requente. Secondo 1aillard nel bambino la localizzazione ad L5
costituisce l`86 dei casi, quella ad L4 il 10 e quella ad L3 il 4. Lccezionalmente sono state
descritte localizzazioni cericali a liello di C6. La lesione non e mai stata repertata a liello toracico.
I microtraumi ripetuti e la crescita sono stati messi in relazione alla spondilolisi e alla spondilolistesi.
Le iperestensioni, nelle quali il bordo caudale della accetta articolare ineriore di L4 arria in
contatto con la pars interarticolare di L5, sono considerate traumi causatii. Questo e conermato
dalla maggior incidenza di spondilolisi nelle persone che praticano certi sport: ginnaste, giocatori di
ootball, solleatori di pesi. La spondilolisi non e riportata negli adulti che non hanno mai
camminato. Anche la crescita gioca un ruolo ben deinito: i dietti non si eriicano nei neonati,
raggiungono una prealenza del 4 allèta di sei anni e arriano alla prealenza degli adulti allèta di
14 anni. Lèntita dello sciolamento aumenta durante tutta la crescita con un picco di eolutiita
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legato allo scatto puberale, generalmente tale progressione si arresta o diiene minima dopo la
maturita scheletrica. Le emmine sono a piu alto rischio di progressione ad un piu alto grado di
sciolamento.

+.2.2 Applicazioni pratiche al trattamento per la spondilolistesi

4.2.2.J Valutazione del paziente

Il dolore lombare e il sintomo principale della spondilolistesi. Meno requentemente iene rierita
sciatalgia. L generalmente accettato che un certo numero di spondilolistesi e un numero anche
maggiore di spondilolisi siano asintomatiche. Il dolore lombosacrale della spondilolistesi sembra
poter essere messo in relazione con le abnormi sollecitazioni cui sono sottoposte le articolazioni
posteriori e i legamenti. Quando presenti, le maniestazioni di soerenza radicolare sono imputabili
a compressione o stiramento delle radici nellàmbito di un canale di coniugazione deormato e
ristretto dallo spostamento anteriore della porzione dàrco solidale con il corpo ertebrale
sublussato.
Clinicamente a ricercato il cosiddetto segno del gradino` o della barra`, ale a dire il brusco
aossamento della linea delle apoisi spinose apprezzabile con il polpastrello a liello della ertebra
sciolata. Di solito tale digitopressione eoca dolore elettio, che si accentua richiedendo una
iperestensione al paziente con il dito appoggiato su L5 ,segno di Sibilla, che puo essere con o senza
reazione,. La lordosi isiologica lombare e accentuata con disposizione orizzontale del sacro e
comparsa di deormita in ciosi del tratto L5-S1.
La diagnosi di spondilolisi e squisitamente radiologica e spesso la soluzione di continuita a liello
dellìstmo e gia apprezzabile nella proiezione anteroposteriore. La proiezione obliqua e speciica per
lo studio degli istmi e delle articolazioni interapoisarie. Per la alutazione della spondilolistesi e
necessaria la proiezione laterale, da eettuare in ortostasi. Va sottolineata la criticita del
centramento della Rx a liello dellàrticolazione lombosacrale con il campo radiograico che
comprende làrea lombosacrale e non esteso a tutto il rachide lombare. Piccole ariazioni possono
portare ad un alto tasso di errore. Per documentare una progressione e necessaria una ariazione del
10-15 o di 4-5mm nello sciolamento. L sempre importante inestigare in merito ad una possibile
instabilita ertebrale con le proiezioni dinamiche.
Radiograicamente nella proiezione laterolaterale si puo alutare:
- Il grado di slittamento
- La netta riduzione dello spazio intersomatico
- La deormazione trapezoidale del corpo ertebrale
Per misurare lo spostamento della ertebra si ricorre al metodo di 1aillard modiicato: si traccia una
perpendicolare alla limitante ineriore della ertebra listesica ino alla limitante superiore della
ertebra sottostante. In questo modo diidiamo in due parti lìntera lunghezza della limitante
superiore della ertebra ineriore in modo da identiicare un segmento che esprime il alore dello
sciolamento. Lèntita dello sciolamento sara espressa in percentuale dalla proporzione valore
dello scivolamento: lunghezza piatto vertebra sottostante = X: J00. La misurazione dellèntita
dello sciolamento, alutata in percentuale, puo essere suddiisa in 4 gradi:
- I grado: uguale o minore del 25
- II grado: dal 26 al 50
- III grado: dal 51 al 5
- IV grado: superiore al 5

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4.2.2.2 Il trattamento della spondilolistesi

Lèntita dello sciolamento, correlata con la durata e la graita della sintomatologia accusata e la
rileanza delle alterazioni morologiche rileate sulle Rx, guideranno la scelta terapeutica. Vari studi
hanno documentato lèicacia del trattamento non chirurgico della spondilolistesi soprattutto in
relazione a sciolamenti di I e II grado.
1utti i trattamenti in letteratura sono ocalizzati sui sintomi, ma noi abbiamo siluppato un nuoo
approccio per ridurre lèstensione dello sciolamento stesso nelle spondilolistesi di grado I e II. Per
consenso degli esperti, piu grande e lo sciolamento maggiore sara il problema, soprattutto negli
adulti. Su queste basi, un trattamento che durante la crescita ossea possa ermare la progressione
dello sciolamento, o anche correggere e ridurre se non eliminare la spondilolistesi, dorebbe essere
considerato di grande importanza ,lig. 5,.

ig. :: Mi.vraiove aetta .ovaitoti.te.i: e.evi graao , e 1 ;qva.i vva to.i)

Sibilla per primo siluppo questo tipo di trattamento conseratio e noi lo abbiamo
successiamente applicato e cercato di migliorare. Il trattamento e basato sul corsetto modiicato
Lapadula-Sibilla ,lig. 58,, che spinge sulla parte ineriore dellàddome e sul sacro mentre aumenta la
pressione addominale. In questo modo, creiamo un ettore da antero-ineriore erso postero-
superiore sulla ertebra listesica attraerso la spinta addominale bassa, mentre blocchiamo il sacro
con un cuscinetto. Inoltre, possiamo anche considerarlo un corsetto antilordotico, come
inizialmente proposto da Sibilla. Gli esercizi speciici sono estremamente utili per eliminare il
dolore, e per aiutare a preenire la progressione dello sciolamento, essendo utilizzati da soli
quando cè una lisi o la listesi e ineriore al 10. Comunque gli esercizi speciici sono sempre utili
da associare al trattamento con corsetto.

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ig. : it cor.etto aaavtaibitta er .ovaitoti.te.i .ivge .vtta arte ivferiore aettàaaove e .vt .acro vevtre
avvevta ta re..iove aaaovivate. v qve.to voao, creiavo vv rettore aa avteroivferiore rer.o o.tero.veriore .vtta
rertebra ti.te.ica attrarer.o ta .ivta aaaovivate ba..a, vevtre btoccbiavo it .acro cov vv cv.civetto

+.2.3 Risultati del trattamento della spondilolistesi

Uno studio retrospettio da noi eettuato sembra dimostrare che con lùso di corsetto 1LSO e un
programma di esercizi di stabilizzazione lombare sia possibile non solo bloccare, ma anche ridurre
lèntita dello sciolamento in spondilolistesi di grado I e II.
Abbiamo studiato 19 soggetti ,6 maschi, di eta media di 13.5 anni allìnizio del trattamento e 16, 8
anni alla ine del trattamento, con spondilolistesi istmica del 20.0-- 5.6 ,range 15-30,.
Abbiamo usato un corsetto antilordotico a tempo pieno, rimosso progressiamente secondo la
crescita ossea, ed esercizi di stabilizzazione 2 olte a settimana. La spondilolistesi e stata ridotta a
12, 2 -- 8.4 secondo le radiograie eseguite almeno 12 ore dopo aer rimosso il corsetto ,dopo 6
mesi,. Vi e stata una progressione solo in un caso ,dal 15 al 22 , e un caso e rimasto inariato,
mentre noe casi sono migliorati piu del 50, cinque piu del 90 e tre casi hanno raggiunto una
spondilolistesi dello 0 ,completa riduzione,. 1utti i pazienti alla ine del trattamento erano stabili
alle radiograie dinamiche. Questi risultati suggeriscono la possibile utilita del corsetto per la
spondilolidtesi nellàdolescente, anche se cè la necessita di uno studio controllato. Recentemente
abbiamo conermato questi risultati in una serie di casi di 61 pazienti di 12.5 anni, seguiti nel tempo
per un massimo di 30 mesi, nei quali abbiamo raggiunto una riduzione media del 5.2 ,lig. 59,.
0
5
10
15
20
25
Before After
stage of therapy
M
e
a
n

v
a
l
u
e

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s
p
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i
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(
%
)

ig. : t trattavevto cov cor.etto avravte it erioao aettàccre.civevto riavce iv veaia ta .ovaitoti.te.i, cov vva
covteta correiove vet 1, :.
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+.3 Deformita rachidee dell'adulto

+.3.1 Perch quando e come trattare le scoliosi dell'adulto
I ari tipi di trattamenti che possono essere applicati nelle scoliosi dellàdulto sono paragonabili a
quelli del periodo adolescenziale, ma essi dipendono dalla deormita attuale e dalla disabilita cosi
come dai rischi che il paziente e disposto ad arontare. Lscludendo lìnterento chirurgico, che
dee essere sempre considerato come unòpzione nelle scoliosi di alto grado e,o nelle scoliosi che
sono progredite nellàdulto, gli altri possibili trattamenti preedono:
Osserazione: a causa del atto che tutte le scoliosi oltre i 20 di curatura alla ine
dellàccrescimento possono progredire nellàdulto, lòsserazione dorebbe essere tenuta in
considerazione anche se a lunghi interalli ,ogni 5 anni,, mentre i controlli dorebbero essere
piu requenti e regolari per le scoliosi oltre i 30. Secondo il nostro punto di ista anche
unìmportante scoliosi di 45 alla ine del trattamento durante la crescita, in un paziente che
non uole sottoporsi allìnterento chirurgico dorebbe essere comunque solo osserata
regolarmente in modo da garantire un periodo di wash out` senza terapia, che e di grande
alenza psicologica. Le attiita sportie dorebbero essere sempre proposte come un modo per
mantenere la motilita, lèquilibrio, la orza e la resistenza muscolare e soprattutto per preenire
il dolore: tutte le attiita possono essere utili, lùnica limitazione e rappresentata dalle attiita
altamente mobilizzanti, che potrebbero destabilizzare il rachide.
Lsercizi di stabilizzazione SLAS: oltre i 45, se il paziente non uole essere operato e,o in caso
di proata progressione, gli esercizi dorebbero essere prescritti con lòbiettio principale di
ermare lèoluzione della cura. Questi esercizi saranno descritti successiamente.
Approccio al dolore mediante chinesiterapia cognitio-comportamentale: il trattamento del mal
di schiena nella scoliosi, anche se di eleato grado, non e dierente da quello negli altri pazienti.
In caso di scoliosi, il rischio di dolore cronico e aumentato, e secondo cio che sappiamo sul mal
di schiena cronico làpproccio cognitio-comportamentale assume una noteole rileanza in
dallìnizio. Doremmo porre attenzione a stabilizzare il rachide e solo dopo aer risolto il
dolore e recuperato la unzionalita potremo ocalizzarci sulla scoliosi. Questo approccio sara
discusso in seguito.
Corsetto SPoR1 ,Sorzesco,: puo essere applicato solo nei primi anni della ita adulta ,dalla
maturita scheletrica ino ad unèta tra i 25 ed i 35 anni, in casi di proata progressione della
deormita, o in casi cura di eleato grado in pazienti non ben trattati precedentemente che non
ogliono sottoporsi ad interento chirurgico, o quando cè un importante impatto psicologico
causato dalla deormita estetica . Il protocollo include corsetto a tempo pieno per 6 mesi,
successiamente rapida riduzione e rimozione dopo 24 o 30 mesi. In questo periodo in cui le
ossa sono gia ormate, mentre le strutture legamentose non sono ancora cosi completamente
rigide, e le masse ossee e muscolari deono essere ancora deinitiamente acquisite, lèsperienza
dal 1960 a Lione di Stagnara, continuata successiamente a Milano da Sibilla, si e rielata
positia. In particolare ha dimostrato che possono sempre essere raggiunti dei risultati estetici,
con una postura ben equilibrata che, insieme con alcuni gradi di rigidita douti al trattamento,
possono permettere di ridurre il rischio di progressione ,sono in corso studi in questo senso,.
Corsetto in eta adulta: dorebbe essere eitato il piu possibile poich e poco tollerato, mentre
lèicacia e molto bassa, dato il atto che non i sono possibilita meccaniche di ridurre e issare
la deormita in lessione caratteristica negli anziani. Oiamente, queste considerazioni correlate
all` uso del corsetto, deono tener presente che in alcuni casi esso puo permettere una qualche
riduzione del dolore.

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+.3.2 Scoliosi dell'adulto

4.3.2.J Basi teoriche

La deormita ertebrale strutturata e una curatura ertebrale che ha perso lessibilita. Le deormita
ertebrali presenti piu requentemente nellàdulto - scoliosi e iperciosi - eolono in modo lento e
insidioso, coinolgendo sia la struttura anatomica della cura che lo stato unzionale del paziente.
Inizialmente questo aggraamento si presenta come un collasso posturale, che non e una deormita
era e propria, in quanto non e strutturato, ma con il trascorrere del tempo il carico asimmetrico
permanente tende a modiicare la struttura delle ertebre e dienta quindi non piu recuperabile in
modo incruento. Lèoluzione della curatura si accompagna in modo lineare a un aumento del
dolore cronico, della soerenza psicologica e, nei casi piu grai, a una riduzione della unzione
cardio-polmonare.
La deormita piu inalidante a liello della colonna ertebrale nellàdulto e la scoliosi, che puo
essere idiopatica, degeneratia ,scoliosi de noo`, o idiopatica con sorapposte una serie di
alterazioni degeneratie. Alla preoccupazione per le disabilita presenti, si aggiunge la
consapeolezza dellèleata probabilita di un graduale e continuo peggioramento nel corso degli
anni. Inoltre, quando la cura principale e a liello lombare e dorso-lombare, al peggioramento della
cura laterale e della rotazione si accompagna il rischio di un cedimento in ciosi, estremamente
disabilitante, e,o di uno strapiombo laterale. Sono sempre piu numerosi i dati in letteratura che
conermato la possibilita che i soli esercizi possano in certi casi renare lèoluzione della cura
scoliotica, non solo nel bambino ma anche nellàdulto. La diminuzione della cura scoliotica
sicuramente non indica una diminuzione della deormita, ma un recupero del cedimento posturale
presente in stazione eretta. Da uno studio di 1orell e Nachemson emerge che negli adolescenti,
indipendentemente dallèntita della cura, la dierenza media tra la rx in carico e quella in decubito
supino e di 9 Cobb. Non esistono dati in letteratura che certiicano quale sia questa dierenza ,che
Dual Beaupre ha chiamato cedimento posturale graitario`, in pazienti adulti portatori di
scoliosi. L` probabile che sia proprio il recupero di questo cedimento la chiae per eitare il
peggioramento della cura nellàdulto. Dàltronde, i danni unzionali, estetici e psicosociali
proocati dalla scoliosi sono direttamente proporzionali allèntita della cura, per cui un iniziale
miglioramento, seguito da una condizione di stabilita nel tempo, dee essere considerato un
noteole successo nella terapia della scoliosi dellàdulto. ,lig. 60,.

ig. 0 Qvavao ta cvrra vaggiore .i trora a tiretto tovbare o aor.otovbare, ottre at eggioravevto aetta rotaiove e
attìvcvrravevto taterate cè avcbe it ri.cbio ai vv cotta..o iv cifo.i, e.trevavevte ai.abititavte
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4.3.2.2 Applicazioni pratiche: la SLAS negli adulti

1..2.2.1 Obiettiri aet trattavevto aetta .cotio.i aettàavtto

Gli obiettii a liello neuromotorio e biomeccanico sono il recupero del cedimento posturale, il
controllo posturale e la stabilita ertebrale. Nel paragrao successio si troano i rierimenti utili per
il trattamento in presenza di algie.
1..2.2.2 Moaatita` teraevticbe

- Presa di coscienza delle conseguenze dalla patologia e delle possibilita di recupero del
cedimento posturale.
- Raorzamento muscolare e stabilizzazione ertebrale, eettuati sempre in autocorrezione,
quindi nella posizione di massimo recupero del cedimento posturale ,lig. 61,.

ig. 1 Riaviove aet cotta..o o.tvrate e rafforavevto vv.cotare. .: it aievte reve cov fora cov te vavi .vt
taroto vavtevevao tàvtocorreiove, oi .ottera te braccia cov i vavvbri iv vavo ea vv e.o .vtta te.ta

- Miglioramento globale della unzionalita del paziente, con recupero anche parziale di eentuali
deicit del range articolare e di retrazioni muscolari se presenti.
- Siluppo delle reazioni di equilibrio.
- Integrazione posturale, che comprende lìntegrazione neuromotoria delle posture corrette e
lèducazione ergonomica.
- Valorizzazione unzionale, con esercizi aerobici e respiratori in presenza di riduzione della
unzionalita cardiopolmonare.
- Approccio cognitio comportamentale, anche in assenza di algie.

1..2.2. Orgaviaiove aet iavo ai trattavevto

La terapia preede almeno due sedute settimanali di esercizi della durata di 45` che il paziente puo
eettuare in modo autonomo a domicilio, o presso il Centro sotto il controllo di un tecnico
qualiicato. Si modiica il piano di laoro ogni 3 mesi circa. Nel primo anno di trattamento iene
richiesta una maggiore assiduita, con ripetizione anche quotidiana degli esercizi, con lòbbiettio di
un recupero piu rapido del cedimento posturale.

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4.3.2.3 Risultati

ISICO sta conducendo uno studio su pazienti adulti portatori di scoliosi, con una cura superiore a
30 Cobb nella prima radiograia eettuata dopo il termine della maturazione ossea. I dati
preliminari indicano che negli anni precedenti la prima isita presso il Centro, in un periodo di
osserazione medio di anni 5, 81, la cura scoliotica si aggraa in media di 0,84 allànno. Questi
dati sono superiori ai dati presenti in letteratura sulla storia naturale ,peggioramento di 0,44
allànno, con ariazioni in base alla graita iniziale e alla localizzazione della curatura,, ma il
campione non e rappresentatio della popolazione scoliotica generale, comprendendo
esclusiamente coloro che hanno deciso di arsi isitare presso il Centro perche aeano percepito
soggettiamente un aggraamento della patologia, per preoccupazioni estetiche o per dolori
ertebrali. In un periodo medio di terapia di anni 5, 68, il miglioramento conseguito con esercizi
secondo il protocollo SLAS e di 0, 4 gradi allànno. In particolare, si assiste a un miglioramento
anche noteole dei gradi Cobb nei primi anni di terapia, seguito da una situazione di stabilita.
Questa stabilita nel tempo e molto conortante e in netto contrasto con làggraamento piu o meno
rapido accertato tramite le rx eettuate negli anni precedenti lìnizio della terapia. La riduzione della
cura scoliotica ottenuta con gli esercizi secondo il protocollo SLAS ,in un caso 15 in un anno,
non accerta sicuramente una diminuzione della deormita, ma un recupero del cedimento posturale
presente in stazione eretta.

4.3.2.4 Risultati clinici

Siamo perettamente coscienti del atto che un caso clinico non e paragonabile ai dati scientiici ma
e spesso una rappresentazione piu reale` e tangibile per il lettore.

1..2.1.1 .vva C.: revtiqvattrevve at vovevto aet eggioravevto

Anna ,lig. 62, e stata trattata con il corsetto durante làdolescenza con un risultato inale nel
maggio 2000 di una cura dorsale destra D6-D12 di 28 e una cura lombare sinistra D12-L4 di
33, riportata nella igura 62. Lra stabile al ollow-up ad un anno ,lig. 62B: D6-D12, 26, D12-L4
33,, ma al ollow-up a quattro anni si ossero una progressione ,lig62C: D6-D12 26, D12-L4
3,: nel rattempo aea continuato a praticare il nuoto, che era la sua attiita sportia preerita.
Lssendo il risultate entro lèrrore di misura, e stato solo suggerito di ripetere lèsame dopo un anno,
mentre lei continuaa a solgere normalmente le attiita della ita quotidiana. Un anno dopo, la
progressione della cura enne conermata ,lig. 62D: D6-D12 33, D12-L4: 42,, clinicamente
Anna eidenziaa un chiaro problema posturale. Inizio gli esercizi SLAS con lòbiettio di eitare il
ricorso allìnterento chirurgico: dopo un anno miglioro la sua postura e i dati radiograici hanno
eidenziato un risultato migliore che alla ine del trattamento con corsetto ,lig. 62L: D6-D12 28,
D12-L42,.
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. C

D
ig. 2: toria aet ca.o ai .vva. v cia.cvva raaiografia .ovo .egvati it ve.e e tàvvo, vevtre i graai ai Cobb .ovo
riortati vet te.to.

1..2.1.2 ravce.ca : qvaravtvvevve at vovevto aet eggioravevto

lrancesca ,lig. 63, non e mai stata trattata durante làdolescenza. A causa del dolore e di una
sensazione di peggioramento posturale, ha eseguito delle radiograie nel Settembre 2004 ,lig. D63,
e scoperto quindi una cura toracica prossimale sinistra D2-D6 di 31 ed una cura toracica destra
D6-D12 di 2. Le e stato quindi consigliato di eseguire degli speciici esercizi: Rieducazione
Posturale Globale secondo Souchard. Dopo un anno ,maggio 2005, non si rilearono signiicatii
cambiamenti ,lig. D63B: D2-D6 30, D6-D12 25,, tuttaia, poich si sentia peggiorata,
lrancesca esegui 9 mesi dopo unàltra radiograia che mise in eidenza una progressione della cura
,lig. 63C lebbraio 2006 D2-D6 33, D6-D12 32,. Suggerendole che poteano esserci degli errori
nellèsecuzione dellèsame, ha ripetuto la radiograia da cui non emersero signiicatii cambiamenti
,lig. 63D Aprile 2006 D2-D6 33, D6-D12 31,. Le enne proposto lìnterento chirurgico che lei
cerco di eitare. Vennero quindi iniziati gli esercizi SLAS ed in un anno ,marzo 200, secondo
quanto rileato dalle radiograie, aea raggiunto un risultato migliore rispetto a quando aea
scoperto la progressione. ,lig. 63L D2-D6, 2, D6-111, 23,.
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72

. C

D

ig. toria aet ca.o ai ravce.ca. t ve.e ea avvo ea i graai Cobb .ovo riortati vet te.to
+.3.3 Nal di schiena e scoliosi nell'adulto

La letteratura sul mal di schiena e la scoliosi nellèta adulta e poco uniorme: nei soggetti scoliotici
adulti, i ricercatori hanno osserato che lìncidenza della lombalgia e simile a quella dei soggetti
senza deiazioni ertebrali, mentre la prealenza e maggiore. Questo dolore sembra essere maggiore
nelle donne dopo la graidanza e dopo un periodo di soraccarico meccanico sul rachide, anche se
gli studiosi non hanno troato alcun rischio di lombalgia debilitante in pazienti adulti con scoliosi
lombari non trattate. Inoltre, cè una quota simile di interenti chirurgici per dolore in pazienti, con
o senza scoliosi. Anche se il sintomo dolore e la principale causa che spinge ad eseguire una
stabilizzazione chirurgica, la sua graita non puo essere sempre connessa con làmpiezza della cura
scoliotica. Inoltre, cè una relazione signiicatia tra lèntita della ipolordosi lombare e il dolore:
lìncremento del dolore e la riduzione della qualita della ita sono direttamente proporzionali alla
rettilineizzazione della cura lombare. Per questo motio, nel trattamento dei pazienti adulti con
scoliosi e persistente lombalgia, uno dei nostri obiettii e proprio quello di recuperare,mantenere le
cure sul piano sagittale, con particolare attenzione a recuperare e mantenere una buona lordosi
lombare. Possono risultare particolarmente utili gli esercizi di raorzamento muscolare nella
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direzione di un allungamento del rachide. Ad ogni modo, la natura tridimensionale della deiazione
scoliotica richiede di porre attenzione alla posizione corretta iniziale, che dorebbe essere scelta
dopo aer eseguito ari test, per capire quale sia quella piu appropriata per quel paziente ,lig. 64,.

ig. 1 .evio ai e.erciio ai e.tev.iove

Nel correggere i malallineamenti laterali e rotatori si possono posizionare dei piccoli supporti sotto
la peli che ci permettono di capire quale sia la posizione meno dolorosa ,lig. 65,.

ig. : .evio ai .vorto er ta o.iiove iviiate

Come tutti i soggetti aetti da un dolore cronico, anche i pazienti scoliotici tendono a siluppare
progressiamente un comportamento di eitamento per paura, attraerso, per esempio, una
crescente riduzione delle loro attiita in nome dell`èitare il dolore`.
In ase acuta, questo comportamento di eitamento del dolore, per esempio con riposo, zoppia o
utilizzo di bastoni per la deambulazione, ha un eetto protettio contro il dolore grazie alla
riduzione dello stress sulle strutture oese. 1uttaia, se questo comportamento persiste per eitare
la ricomparsa del dolore puo progressiamente causare una sindrome da disuso`. Per questo il
piano di trattamento di un soggetto aetto da un dolore cronico dee essere organizzato secondo
una prospettia cognitio-comportamentale ,lig. 66,.
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7+

ig. Rare.evtaiove aet circoto riio.o cbe orta atto .ritvo e at vavtevivevto ai vva tovbatgia crovica. t
covortavevto ai eritavevto er avra e ta rogre..ira .ivarove aa ai.v.o aerovo e..ere affrovtati iv vvòttica
cogvitirocovortavevtate

Imparare per cambiare` puo essere considerato lo slogan del trattamento i cui obiettii principali
sono i seguenti:
Ripulire` il paziente da errate credenze.
Portare il paziente ad abbandonare il comportamento di eitamento per paura.
Sradicare i comportamenti a rischio.
Incoraggiare una sana attiita isica.
Una delle armi principali e un eicace programma educatio ideato in modo da orire al paziente
chiarimenti utili per capire il suo problema. Il paziente dee essere cosciente della sua reale entita,
che non dee essere sorastimata, cosa che spesso accade quando le inormazioni engono mal
interpretate. Cerchiamo di stimolare il paziente a capire quali sono gli atteggiamenti che possono
aorire e quali, al contrario, possono aiutarlo a gestire il dolore, arriando a scoprire come un
dierente approccio al problema puo aere unìnluenza decisia sulla percezione del dolore e sulla
disabilita che da esso ne puo deriare. Dobbiamo quindi porre particolare attenzione nellèitare lo
siluppo di un comportamento catastroizzante`, cioe aere la percezione del dolore come di un
elemento estremamente pericoloso che potrebbe aere delle conseguenze irreparabili sulla ita
utura. Poich la catastroizzazione e inluenzata dal rapporto paziente-terapista, il modo in cui
engono trasmessi i messaggi e un elemento ondamentale per raggiungere lòbiettio preissato.
Làpproccio cognitio-comportamentale sara particolarmente eicace se engono stabiliti prima
dellìnizio del trattamento degli obiettii realistici, e se engono utilizzate delle tecniche di
automonitoraggio allo scopo di eliminare dalla mente del paziente dei preconcetti ino a portarlo a
raggiungere consapeolezza del suo errato atteggiamento e a documentare i suoi miglioramenti.
Lnatizzeremo quindi làuto-trattamento e la gestione personale in modo da assicurare il
coscienzioso coinolgimento del paziente, che dee dienire il principale attore` nel processo di
guarigione.

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5 L'APPROCC!O R!AB!L!TAT!vO !S!CO ALLE
DEFORN!TA vERTEBRAL!

ISICO e stato ondato solo recentemente, ma in dallìnizio e stato progettato in modo da orire ai
pazienti le migliori risposte cliniche usando i migliori strumenti, sia clinici che organizzatii. Questo
ha permesso lo siluppo di un nuoo approccio che unisce in s le tradizioni mediche con le
moderne tecnologie dalle piu comuni a quelle piu aanzate, sempre sulla base di una chiara
prospettia di Medicina Basata sulle attuali conoscenze scientiiche , cosi come sulla base della
ricerca nei campi in cui non abbiamo dati oerti dai metodi tradizionali.

5.1 valutazioni complete multiprofessionali su basi scientifiche del
trattamento e della riabilitazione.

Non e possibile eettuare un trattamento senza una preliminare attenta alutazione. Nondimeno,
nel passato questo e stato applicato in campo riabilitatio, a causa della mancanza di strumenti
necessari per eseguire questàttenta alutazione. Oggi, questo non e completamente ero nel campo
della scoliosi. ISICO ha siluppato una alutazione clinica completa ed esauriente per i pazienti
aetti da scoliosi sia per i medici che per i isioterapisti. Questa permette di mettere a uoco la
diagnosi, il ollow-up del trattamento ortopedico e riabilitatio, il piano degli esercizi e le successie
alutazioni. Cerchiamo di prestare attenzione ad eentuali menomazioni associate alla disabilita e
alla qualita della ita. Nei casi in cui gli strumenti clinici non siano stati precedentemente alidati,
abbiamo condotto speciiche ricerche in modo da identiicare i loro antaggi e limiti, cosi come i
loro parametri di normalita.
Inoltre, siamo particolarmente interessati alle nuoe tecnologie che potrebbero risultare utili nella
pratica clinica quotidiana come mezzi per capire meglio aspetti delle patologie che non sono a tutt`
oggi ben chiariti, ad esempio la realta tridimensionale delle patologie rachidee, la reazione al
corsetto, comportamenti motori dei pazienti scoliotici e cosi ia.
Oggi le misurazioni cliniche standard eseguite da ciascun medico ISICO su tutti i pazienti ad ogni
alutazione clinica ,o allèsame radiograico, sono le seguenti:
Gradi Bunnell e altezza del gibbo.
Distanza dal ilo a piombo.
Aesthetic Index, attualmente eoluto nella misurazione 1RACL ,acronimo per 1runk
Aesthetic Clinical Laluation`: Valutazione clinica dellèstetica del tronco,.
Altezza della creste iliache, SIAS e SIPS.
Parametri antropometrici.
SRS-22.
Gradi Cobb.
Gradi Raimondi per la rotazione.
1ake-o lombare.
Segno di Risser.
Dierenze tra le teste emorali.
L` anche possibile, quando necessario, includere altre misurazioni come la scala di disabilita di
Roland-Morris per il dolore o la LuroQol per la qualita della ita.
Inoltre, ad ogni esame obiettio engono prese sistematicamente anche delle misurazioni non
numeriche: arco di moimento della colonna ertebrale, rigidita della cura scoliotica e della ciosi,
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test di Romberg e Unterberger ,lukuda,, orza ed elasticita dei maggiori gruppi muscolari e
palpazione del rachide.
Oggi, partendo dalle misurazioni cliniche standard eseguite dal medico, ogni isioterapista ISICO
prende le seguenti misurazioni in ciascun paziente almeno due olte lànno ,se necessario anche piu
spesso,:
Gradi Bunnell.
Distanza dal ilo a piombo.
Parametri antropometrici.
Arco di moimento del tronco in tutte le direzioni e piani.
lorza degli estensori del tronco, addominali.
Llasticita dellìleo-psoas, quadricipite e pettorali.
Misurazioni neuromotorie: 1est di Unterberger ,lukuda,, test di Romberg ,monopodalico,
sensibilizzato,, pendolo, controllo oculo-manuale.
L` anche possibile, quando necessario, includere altre misurazioni come la scala di disabilita di
Roland-Morris per il dolore o la LuroQol per la qualita della ita. Inoltre, ad ogni alutazione
engono prese sistematicamente anche delle misurazioni non numeriche, come la qualita dellàuto-
correzione attia e la alutazione dei distretti coinolti nella limitazione della lessione del tronco.
Stiamo laorando seriamente attraerso ricerche sistematiche, sia dal punto di ista medico che
isioterapico, per siluppare nuoi strumenti alutatii o deinire meglio quelli gia esistenti.

5.2 Riabilitazione ambulatoriale e consulti: come ridurre i costi
personali e sociali ed ottenere competenza a casa del paziente

Uno dei principali problemi in questo campo e il atto che i pazienti che possono trarre beneicio
dal trattamento sono circa il 2-3 della popolazione, ed insieme con le alte competenze richieste
per trattarli eicacemente, questo porta ad una drammatica perdita della qualita del trattamento per
i pazienti che non hanno la ortuna di iere icino ad un centro dedicato al trattamento
conseratio e riabilitatio della scoliosi. Per migliorare questa situazione ci sono due ie:
trattamento in regime di ricoero una o due olte lànno con eleati costi personali e sociali e
con la possibilita di una mancanza di compliance a domicilio,
un nuoo modello che permetta alle persone di aere nel loro luogo di residenza lo stesso
eleato liello di qualita del trattamento cosi come e possibile nei centri super-specialistici.
Abbiamo scelto il secondo modello, ed oggi i protocolli preparati ed applicati da ISICO sono
esclusiamente di natura ambulatoriale. I protocolli sono caratterizzati, oltre che dagli
aggiornamenti dei contenuti sui piu recenti siluppi della comunita scientiica internazionale, da una
impostazione innoatia che ne consenta làpplicazione anche a chi proiene da molto lontano. Ad
oggi nei centri di Milano e Vigeano accedono annualmente oltre 2000 pazienti proenienti da tutta
Italia ,nonch da altri Paesi europei,. Sono inatti preiste poche presenze ,da un minimo di due ad
un massimo di 5, per un totale di 4-5 sedute allànno di 90 minuti circa lùna, presso il Centro,
mentre la continuita del laoro riabilitatio e delegata al paziente a domicilio. Ciascun paziente
ricee il suo programma personalizzato, il suo schema e il suo DVD con gli esercizi. In questo
modo, i pazienti eseguono gli esercizi a domicilio, o in un centro sanitario priato o pubblico icino
la propria abitazione, acendoli nel miglior modo possibile, cioe secondo le piu eleate competenze
ornite da un centro super-specialistico.
In campo sanitario negli ultimi anni si sta inestendo molto sullàssistenza domiciliare per
ottimizzare i costi e lìmpiego delle strutture sanitarie: ISICO non solo persegue questa ia, ma
procede oltre aorendo làuto-somministrazione dellàssistenza a domicilio, senza làssoluta
necessita dellìnterento di un operatore esterno ,peraltro generalmente consigliata per motii di
compliance,.
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Questa modalita di interento porta le seguenti conseguenze:
- per il paziente: un impegno ridotto presso i Centri ,pochi spostamenti,, con lèsecuzione della
terapia a domicilio nei modi e nei momenti piu opportuni, una orte corresponsabilizzazione
nella gestione del trattamento, del singolo e della amiglia ,soprattutto per i pazienti in eta
eolutia,, rendersi autonomi, liberandosi dalla dipendenza` dal riabilitatore che spesso si
presenta nei casi di patologie croniche,
- per la struttura erogatrice: un orte impegno in ogni singolo trattamento, che dee essere
adeguatamente preparato e garantito da personale ormato che opera in team per garantire tutte
le competenze necessarie al paziente.
I protocolli cosi impostati sono coerenti con i principi di base di Isico, e in particolare:
- eicienza: a parita di eicacia, protocolli eicienti, ossia i meno impegnatii in termini di
tempo e costi,
- accettabilita: protocolli adattabili alle necessita e preerenze del paziente, che non e oggetto ma
soggetto dei trattamenti,
- quipe: tutti gli operatori partecipano al trattamento del paziente in stretta collaborazione.
Ci stiamo anche impegnando per quanto riguarda la costruzione dei corsetti per troare il mezzo di
eitare ai pazienti di iaggiare lungo il Paese per troare i migliori tecnici ortopedici. Gli ultimi
siluppi tecnici dorebbero permetterci di aere al piu presto delle risposte in questo senso.

5.3 Approccio cognitivo-comportamentale e counselling: compliance
e accettabilita attraverso l'umanizzazione

La patologia cronica e un eento che tende a determinare unàlterazione del comportamento e delle
relazioni con il mondo esterno. La scoliosi puo rientrare nel gruppo delle patologie croniche a causa
del lungo periodo richiesto per la sua cura e per il atto che il risultato del trattamento non sara la
guarigione del paziente ma il controllo migliore possibile della deiazione. La corretta gestione di
questa patologia non e sempre acile perch interiene prealentemente in un momento della ita
delicato come quello dello siluppo puberale. Quando il trattamento preede anche lùtilizzo di un
corsetto la reazione del gioane paziente diicilmente e buona. Il corsetto cade come una tegola a
modiicare gli equilibri di relazione dellàdolescente in piena mutazione isica, alle prese con
làccettazione del proprio corpo che cambia elocemente, nella ase di aermazione della propria
personalita e concentrato ad intessere la prima trama complessa di relazioni con làltro sesso. Anche
per i genitori si tratta di una proa diicile. La loro naturale aspirazione e quella di ricercare la
massima elicita per i propri igli e si troano costretti a dibattersi nel tormentato dubbio di chiedere
alla persona che amano di piu di are un grosso sacriicio indispensabile alla salute, oppure di
cercare una strada diersa, di eicacia dubbia che potrebbe essere pericolosa e creare problemi
ancora maggiori.
Nel trattamento del dolore cronico e ormai internazionalmente condiisa lìmportanza di impostare
il trattamento su un impianto molto meno meccanicistico di quanto si acea una olta. Il mal di
schiena cronico iene descritto come un problema bio-psico-sociale, cioe un disturbo che nasce da
una base biologica, genera delle implicazioni psicologiche di non accettazione, di paura crescente, di
siducia rispetto alla risoluzione del problema, ino a sociare in atteggiamenti depressii che con il
tempo si rilettono anche sulle dinamiche di relazione con il mondo esterno. Grazie a questa nuoa
consapeolezza si maniestano tutte le saccettature di una condizione piu complessa di quanto
eraamo abituati are in passato. Questo ha suggerito di utilizzare tecniche integrate di trattamento
che attingono anche allèsperienza di altre discipline mediche. L` il caso dellàpproccio cognitio
comportamentale che deria dalle esperienze atte nel campo della psicologia erso la meta del
secolo scorso. La trasposizione dellàpproccio cognitio comportamentale al trattamento della
scoliosi ha lòbiettio di rendere piu acile làccettazione del trattamento, tranquillizzare, cercare la
soluzione ai problemi pratici e stimolare la iducia nel risultato.
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La condizione essenziale per lo siluppo eicace del trattamento e lìmpostazione di una
comunicazione chiara e eicace a due ie, indispensabile per guadagnare la iducia del paziente e
della sua amiglia e che consente di:
- ascoltare attentamente i dubbi e le richieste di chiarimento,
- ar percepire chiaramente che si comprende il loro disagio,
- risolere i problemi pratici che possono essersi presentati.
Per làpplicazione pratica di questi principi, il protocollo di trattamento utilizzato presso ISICO
preede un incontro di counselling amiliare da eettuare alla ine di ogni seduta. A questo incontro
partecipano il paziente, la sua amiglia, il rieducatore di ISICO che ha insegnato il nuoo piano di
esercizi e, se presente, il terapista che segue praticamente il paziente ogni olta che a gli esercizi. L`
un momento di ondamentale importanza per raggiungere gli obiettii descritti, per consolidare
regolarmente il contratto terapeutico` stipulato con il paziente e la sua amiglia e per cementare il
team terapeutico allargato`, un elemento indispensabile per il raggiungimento ottimale del risultato
inale.

5.+ La forza di un approccio multidisciplinare riabilitativo di squadra

Crediamo ortemente nellìmportanza di un team in riabilitazione. 1utta la nostra organizzazione e
soprattutto il laoro clinico sono ortemente basati su un pattern riabilitatio multidisciplinare.
Approccio di squadra` signiica che ognuno parla la stessa lingua, anche se da dierenti
prospettie proessionali, rendendo cosi il trattamento un percorso continuo sia per il paziente che
per la amiglia, senza interruzioni. Il nostro approccio e ocalizzato sul coinolgimento dellìntera
amiglia nel team. Crediamo inatti che nessun trattamento sia possibile senza la partecipazione di
tutti gli attori necessari, e tutto làpproccio ISICO alla terapia e stato concepito intorno a questa
idea di ondo.

5.5 Alta tecnologia per aiutare gli operatori sanitari, migliorare la
qualita, eseguire ricerca e aumentare l'innovazione.

Il orte utilizzo di tecnologie che ha caratterizzato in dallìnizio lòrganizzazione di ISICO consente
noteoli antaggi in termini di supporto allàttiita clinica e sempliicazione dei processi gestionali.
Anzitutto dal punto di ista clinico:
- Lùtilizzazione da parte di tutto il personale ,medici, rieducatori, di un sotware dedicato che
realizza una cartella clinica digitale, in grado di dialogare ia rete con un unico database
centralizzato, consente di superare le distanze di tempo e spazio che spesso separano
lìnterento del medico e quello del riabilitatore.
- Làdozione di protocolli comuni standardizzati di raccolta dei dati clinici consente di attiare
progetti di ricerca e di alutazione quantitatia degli esiti dei trattamenti, per innescare un
processo di miglioramento continuo e di benchmarking tra le dierse strutture.
- La cartella clinica digitale, accompagnando il paziente nel processo di cura, consente la eriica
costante del rispetto dei protocolli deiniti, pur lasciando lo spazio necessario alla
personalizzazione del percorso, supportando gli operatori medici e tecnici nella corretta
applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici condiisi.
- 1utto questo consente una orte centralizzazione del processo decisionale tecnico per
lìmpostazione dei singoli piani riabilitatii di trattamento, la cui produzione resta
costantemente sotto il controllo della direzione tecnica centrale.
- I dati relatii ai progetti di ricerca sono disponibili praticamente in tempo reale, con un
traserimento immediato dei risultati allàttiita clinica quotidiana.
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Dal punto di ista organizzatio, la tecnologia consente unèleata centralizzazione di tutti i processi
gestionali, nei atti realizzando principi oggi spesso inocati ma poche olte realizzati in pratica:
- làpplicazione di principi di quality management alla gestione dellàttiita clinico-riabilitatia,
con il monitoraggio costante degli indicatori di processo ondamentali
- la realizzazione di network di eccellenza, grazie non soltanto alla costruzione di un modello
multicentrico, ma anche al suo progressio allargamento ad altri operatori del settore gia
presenti sul territorio e che possono inserirsi nella struttura inormatia - tecnologica
predisposta,
- làpplicazione concreta di principi di Knowledge Management. La metodologia adottata e la
tecnologia consentono di disporre di una base comune di registrazione e gestione delle
inormazioni, su cui innestare tutti i miglioramenti che la ricerca interna e la conoscenza
scientiica internazionale propongono, deinendo uno standard qualitatio con caratteristiche di
crescita continua.

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6 CONCLUS!ON!

Il trattamento basato sulle attuali conoscenze scientiiche ,ed in particolare, per quanto ci riguarda,
il trattamento riabilitatio, e ortopedico conseratio, per le deormita ertebrali ha raggiunto ormai
delle buone basi, anche se non sono le migliori dal punto di ista scientiico. Inatti le eidenze
scientiiche sono uniersalmente deinite come aidabili se proengono da studi randomizzati
controllati ,RC1s,, e quindi da ampi studi osserazionali riguardanti trattamenti basati sui risultati di
questi RC1s.
La pratica della medicina in questi casi richiede, come accade oggi ,e presumibilmente accadra per
un lungo periodo in uturo, douto questo alla particolarita del campo dellàdolescenza, che richiede
anni per ottenere dati inali sui trattamenti,, che gli sorzi siano basati sull`LBM ma anche correlati
alle preerenze del paziente sia proessionali che della societa in cui egli ie.
Questo e perettamente in accordo con la deinizione Pratica Clinica Basata sulle attuali conoscenze
scientiiche ma anche con cio che sta accadendo in altri ambiti, doe làttenzione si concentra piu
sulle molecole e la chimica che non sui comportamenti umani e la crescita dei bambini.
ISICO e nata per:
seguire le linee dell`LBM che saranno tracciate attraerso miglioramenti nelle conoscenze
scientiiche,
siluppare direttamente nuoe eidenze, aprire nuoe strade al trattamento, e dar orma a quelli
gia esistenti secondo i nostri principi etici,
diondere queste conoscenze ,cioe il nostro approccio,, il piu possibile, agli altri proessionisti,
alle industrie, alla societa ed ai pazienti in Italia e allèstero.
Doe ci saranno persone che mostreranno la stessa isione e ilosoia di ita, questa prolierazione
di conoscenze potrebbe dientare una collaborazione con la quale perseguire comuni modalita di
laoro e immagazzinare dati per la ricerca ed altri passi in aanti.
In questo libro i lettori hanno potuto troare i concetti che applica ISICO:
Il primo, chiamato SLAS ,sigla inglese acronimo di Approccio scientiico con gli esercizi per
la scoliosi`,, e ecchio ma continuamente in eoluzione da circa 30 anni, riguarda gli esercizi
per preenire lèoluzione della deormita e lùso del corsetto, o per aiutare il laoro dellòrtesi
ed eitare i suoi eetti collaterali, incrementando in questo modo la qualita del trattamento.
Il secondo, chiamato SPoR1 ,sigla inglese acronimo di Simmetrico, tollerabile, rigido,
tridimensionale, attio`, e un nuoo importante passo in aanti che la ricerca ha dimostrato
essere di noteole interesse.
Gli altri non hanno dei particolari nomi, ma esistono, insieme ai precedenti, allìnterno di una
struttura concettuale uniicante che e làpproccio riabilitatio ISICO alle deormita ertebrali,
completamente basato sui nostri principi: eicacia, eicienza, ricerca, innoazione, accettabilita,
umanita, laoro di squadra, trasparenza, organizzazione, appropriatezza e aidabilita del
trattamento.
Oggi, abbiamo un nuoo strumento come SOSOR1, la recentemente istituita societa scientiica
internazionale sul trattamento ortopedico e riabilitatio della scoliosi recentemente istituita, e la sua
riista, Scoliosis, che negli ultimi anni ha permesso il iorire di un improiso incremento della
ricerca in tutto il mondo, a cui ISICO ha dato tutta la sua piena collaborazione. Di conseguenza, la
miglior conclusione di questo testo secondo noi potrebbe essere una semplice considerazione:
Oggi stiamo acendo del nostro meglio per i nostri pazienti, ma siamo certi che in uturo aremo
cose dierse, inatti la ricerca incrementa continuamente le conoscenza scientiiche e quindi i
comportamenti clinici deono cambiare di conseguenza: e noi cambieremo.

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81

7 B!BL!OGRAF!A

1. ICl- Classiicazione Internazionale del lunzionamento, della Disabilita e della Salute Ld. Genea, Switzerland:
\olrld lealth Organizzation, 2001.
2. Aebi M. 1he adult scoliosis. Lur Spine J 2005,14:925-48.
3. Ascani L, Bartolozzi P, Logroscino CA, et al. Natural history o untreated idiopathic scoliosis ater skeletal maturity.
Spine 1986,11:84-9.
4. Asher MA, Burton DC. Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment eects. Scoliosis
2006,1:2.
5. Aubin CL, Dansereau J, de Guise JA, et al. Rib cage-spine coupling patterns inoled in brace treatment o
adolescent idiopathic scoliosis. Spine 199,22:629-35.
6. Audermaur M, Spycher M. Pathogenesis o osteochondrosis juenilis Scheuermann. J Orthop Res 1986,4:452-.
. Bell Dl, Lhrlich MG, Zaleske DJ. Brace treatment or symptomatic spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res
1988:192-8.
8. Blanda J, Bethem D, Moats \, et al. Deects o pars interarticularis in athletes: a protocol or nonoperatie
treatment. J Spinal Disord 1993,6:406-11.
9. Blount \, Moe J. 1he Milwaukee Braceed. Baltimore: 1he \illiam and \ilkins Company, 193.
10. Blount \P, Schmidt A. 1he Milwaukee brace in the treatment o scoliosis. J Bone Joint Surg 195,3:693.
11. Bortz \M, 2nd. 1he disuse syndrome. \est J Med 1984,141:691-4.
12. Bradord DS. Juenile Kyphosis. In Bradord DS, Lonstein JL, Ogilie J\, et al. eds. Moe's 1extbook o scoliosis
and other spinal deormities. 3rd Ldition ed. Philadelphia: \.B. Saunders Company, 1995:349-6.
13. Braun J1, loman M, Akyuz L, et al. Mechanical modulation o ertebral growth in the usionless treatment o
progressie scoliosis in an experimental model. Spine 2006,31:1314-20.
14. Brooks VB. Motor control. low posture and moements are goerned. Phys 1her 1983,63:664-3.
15. Bunch \, Patwardhan A. Scoliosis Making Clinical Decisions Ld. St. Louis: C.V. Mosby Company, 1989.
16. Bunnell \P. Selectie screening or scoliosis. Clin Orthop Relat Res 2005:40-5.
1. Calza A, 1ognolo M. Il trattamento chinesiologico del dorso curo.ed. Villaerla ,VI,,: PPS, 1999.
18. Camart N, Andre C, 1rybou V, et al. |Short-term eects o a cognitie-behaioural group therapy in social phobia:
ealuation o sixty patients|. Lncephale 2006,32:1011-8.
19. Castro lP, Jr. Adolescent idiopathic scoliosis, bracing, and the lueter-Volkmann principle. Spine J 2003,3:180-5.
20. Caton J, Diana G, Jarousse \, et al. Les orthses. In Paris Lsl- ed. La scoliose idiopathique: Michel, CR -
Dubousset, J., 1986.
21. Charriere L, Roy J. Kinsithrapie des diations antro-postrieures du rachis et de l'piphysite ertbraleed. Paris:
Masson Ld, 195.
22. Cheatle MD, Gallagher RM. Chronic pain and comorbid mood and substance use disorders: a biopsychosocial
treatment approach. Curr Psychiatry Rep 2006,8:31-6.
23. Cheneau J. Corset-Cheneau. Manuel d'Orthopedie des scolioses suiant la technique originale ed. Paris: lrison
Roche, 1994.
24. Cheneau J. Das Cheneau-Korsett. Lin landbuched. Dortmund: Orthopadie 1echnik, 1993.
25. Cheung KM, Cheng L\, Chan SC, et al. Outcome assessment o bracing in adolescent idiopathic scoliosis by the use
o the SRS-22 questionnaire. Int Orthop 2006.
26. Chong K, Letts R, Cumming G. Inluence o spinal curature on moement capacity. J Pediatr Orthop 1981,1:251-
4.
2. Climent JM, Sanchez J. Impact o the type o brace on the quality o lie o Adolescents with Spine Deormities.
Spine 1999,24:1903-8.
28. Cobb J. Outline or the study o scoliosis. Instructional Course Lectures 1948,5:241-5.
29. Cristallo V, Sibilla P. |Notes on kinesiotherapy in idiopathic scoliosis|. Clin 1er 1966,38:501-11.
30. D'Amato CR, Griggs S, McCoy B. Nighttime bracing with the Proidence brace in adolescent girls with idiopathic
scoliosis. Spine 2001,26:2006-12.
31. Danielsson AJ, Cederlund CG, Lkholm S, et al. 1he prealence o disc aging and back pain ater usion extending
into the lower lumbar spine. A matched MR study twenty-ie years ater surgery or adolescent idiopathic scoliosis.
Acta Radiol 2001,42:18-9.
32. Danielsson AJ, \iklund I, Pehrsson K, et al. lealth-related quality o lie in patients with adolescent idiopathic
scoliosis: a matched ollow-up at least 20 years ater treatment with brace or surgery. Lur Spine J 2001,10:28-88.
33. De Mauroy J. La scoliose. 1raitement orthopediques conserateur. Sauramps Mdical ed. Monpellier, 1996.
34. Dickson RA, Lawton JO, Archer IA, et al. 1he pathogenesis o idiopathic scoliosis. Biplanar spinal asymmetry. J
Bone Joint Surg Br 1984,66:8-15.
35. Dickson RA, \einstein SL. Bracing ,and screening,--yes or no J Bone Joint Surg Br 1999,81:193-8.
Bozza - 20/12/2008


82

36. Digioanni Bl, Scoles PV, Latimer BM. Anterior extension o the thoracic ertebral bodies in Scheuermann's
kyphosis. An anatomic study. Spine 1989,14:12-6.
3. DiRocco P. Cardiopulmonary eects o scoliosis. Am Correct 1her J 1981,35:38-40.
38. DiRocco PJ, Breed AL, Carlin JI, et al. Physical work capacity in adolescent patients with mild idiopathic scoliosis.
Arch Phys Med Rehabil 1983,64:46-8.
39. DiRocco PJ, Vaccaro P. Cardiopulmonary unctioning in adolescent patients with mild idiopathic scoliosis. Arch
Phys Med Rehabil 1988,69:198-201.
40. Dobosiewicz K, Durmala J, Czernicki K, et al. Pathomechanic basics o conseratie treatment o progressie
idiopathic scoliosis according to Dobosiewicz method based upon radiologic ealuation. Stud lealth 1echnol
Inorm 2002,91:336-41.
41. Dobosiewicz K, Durmala J, Jendrzejek l, et al. Inluence o method o asymmetric trunk mobilization on shaping
o a physiological thoracic kyphosis in children and youth suering rom progressie idiopathic scoliosis. Stud
lealth 1echnol Inorm 2002,91:348-51.
42. Dubousset J. Scoliosis and its pathophysiology: do we understand it Spine 2001,26:1001.
43. Durmala J, Dobosiewicz K, Jendrzejek l, et al. Lxercise eiciency o girls with idiopathic scoliosis based on the
entilatory anaerobic threshold. Stud lealth 1echnol Inorm 2002,91:35-60.
44. Dual-Beaupere G, Lespargot A, Grossiord A. llexibility o scoliosis. \hat does it mean Is this terminology
appropriate Spine 1985,10:428-32.
45. Ldgar MA, Mehta Ml. Long-term ollow-up o used and unused idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br
1988,0:12-6.
46. lallstrom K, Cochran 1, Nachemson A. Long-term eects on personality deelopment in patients with adolescent
idiopathic scoliosis. Inluence o type o treatment. Spine 1986,11:56-8.
4. lerraro C. Approccio riabilitatio all'iperciosi: l'esperienza italiana. In Negrini S, Sibilla P eds. Le deormita
ertebrali: stato dell'arte. Vigeano: Gruppo di Studio della Scoliosi, 2002:143-9.
48. llor l. Cortical reorganisation and chronic pain: implications or rehabilitation. J Rehabil Med 2003:66-2.
49. lreidel K, Petermann l, Reichel D, et al. Quality o lie in women with idiopathic scoliosis. Spine 2002,2:L8-91.
50. Gain 1M, Shurr D, Patwardhan A. Orthotic treatment o spinal disorders. In Press R ed. 1he Pediatric Spine.
Principles and practice., 1994:195-828.
51. Gepstein R, Leitner \, Zohar L, et al. Lectieness o the Charleston bending brace in the treatment o single-cure
idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 2002,22:84-.
52. Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, et al. 1he impact o positie sagittal balance in adult spinal deormity. Spine
2005,30:2024-9.
53. Goldberg CJ, Moore DP, logarty LL, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: the eect o brace treatment on the
incidence o surgery. Spine 2001,26:42-.
54. Gra l. La derotation de la colonne ertebrale est le principale objecti du traitement. 1st International Symposium
on 3-D Scoliotic Deormities. Montral: Gusta lisher Verlag, 1992:356-8.
55. Gramse RR, Sinaki M, Ilstrup DM. Lumbar spondylolisthesis: a rational approach to conseratie treatment. Mayo
Clin Proc 1980,55:681-6.
56. Grosso C, Negrini S, Boniolo A, et al. 1he alidity o clinical examination in adolescent spinal deormities. Stud
lealth 1echnol Inorm 2002,91:123-5.
5. Guigui P, Rillardon L. |Adult spinal deormities|. Re Prat 2006,56:01-8.
58. Guo X, Chau \\, lui-Chan C\, et al. Balance control in adolescents with idiopathic scoliosis and disturbed
somatosensory unction. Spine 2006,31:L43-40.
59. lawes M. Impact o spine surgery on signs and symptoms o spinal deormity. Pediatr Rehabil 2006,9:318-39.
60. lawes MC. lealth and unction o patients with untreated idiopathic scoliosis. Jama 2003,289:2644, author reply -5.
61. lawes MC. Scoliosis and the human spine. Second Ldition ed. 1ucson, Arizona, USA: \est Press, 2003.
62. lawes MC. 1he use o exercises in the treatment o scoliosis: an eidence-based critical reiew o the literature.
Pediatr Rehabil 2003,6:11-82.
63. lawes MC, O'Brien J P. 1he transormation o spinal curature into spinal deormity: pathological processes and
implications or treatment. Scoliosis 2006,1:3.
64. lenatsch lD, Langer ll. Basic neurophysiology o motor skills in sport: a reiew. Int J Sports Med 1985,6:2-14.
65. lerman R, Mixon J, lisher A, et al. Idiopathic scoliosis and the central nerous system. Spine 1985,10:1-14.
66. Ioe ML. Brain mechanisms or the ormation o new moements during learning: the eolution o classical
concepts. Neurosci Beha Physiol 2004,34:5-18.
6. Kearon C, Viiani G, Kirkley A, et al. lactors determining pulmonary unction in adolescent idiopathic thoracic
scoliosis. Am Re Respir Dis 1993,2:288-94.
68. Keller 1S, Colloca CJ, larrison DL, et al. Muscular contributions to dynamic dorsoentral lumbar spine stiness.
Lur Spine J 200,16:245-54.
69. Kesten S, Garinker S, \right 1, et al. Impaired moement capacity in adults with moderate scoliosis. Cheast
1991,3:663-6.
0. Kostuik JP, Bentioglio J. 1he incidence o low-back pain in adult scoliosis. Spine 1981,6:268-3.
1. Landauer l, \immer C, Behensky l. Lstimating the inal outcome o brace treatment or idiopathic thoracic
scoliosis at 6-month ollow-up. Pediatr Rehabil 2003,6:201-.
Bozza - 20/12/2008


83

2. Lenssinck ML, lrijlink AC, Berger M\, et al. Lect o bracing and other conseratie interentions in the treatment
o idiopathic scoliosis in adolescents: a systematic reiew o clinical trials. Phys 1her 2005,85:1329-39.
3. Lindstrom J, lriberg S, Lindstrom L, et al. Postural control in scoliotic patients and their siblings. Spine
1988,10:100-4.
4. Lonstein JL. Scoliosis: surgical ersus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006,443:248-59.
5. Lonstein JL. Spondylolisthesis in children. Cause, natural history, and management. Spine 1999,24:2640-8.
6. Lowe 1G. Scheuermann disease. J Bone Joint Surg Am 1990,2:940-5.
. Lupparelli S, Pola L, Pitta L, et al. Biomechanical actors aecting progression o structural scoliotic cures o the
spine. Stud lealth 1echnol Inorm 2002,91:81-5.
8. Mac-1hiong JM, Petit \, Aubin CL, et al. Biomechanical ealuation o the Boston brace system or the treatment o
adolescent idiopathic scoliosis: relationship between strap tension and brace interace orces. Spine 2004,29:26-32.
9. Mallau S, Bollini G, Joue JL, et al. Locomotor skills and balance strategies in adolescents idiopathic scoliosis. Spine
200,32:L14-22.
80. Mammano S, Scapinelli R. Plaster casts or the correction o idiopathic scoliosis. Acta Orthop Belg 1992,58 Suppl
1:81-4.
81. Matsunaga S, layashi K, Naruo 1, et al. Psychologic management o brace therapy or patients with idiopathic
scoliosis. Spine 2005,30:54-50.
82. McLean IP, Gillan MG, Ross JC, et al. A comparison o methods or measuring trunk list. A simple plumbline is the
best. Spine 1996,21:166-0.
83. Mente PL, Aronsson DD, Stokes IA, et al. Mechanical modulation o growth or the correction o ertebral wedge
deormities. J Orthop Res 1999,1:518-24.
84. Mente PL, Stokes IA, Spence l, et al. Progression o ertebral wedging in an asymmetrically loaded rat tail model.
Spine 199,22:1292-6.
85. Meyer C, Cammarata L, laumont 1, et al. \hy do idiopathic scoliosis patients participate more in gymnastics
Scand J Med Sci Sports 2006,16:231-6.
86. Mirosky \, Blankstein A, Shlamkoitch N. Postural control in patients with seere idiopathic scoliosis: a
prospectie study. J Pediatr Orthop B 2006,15:168-1.
8. Miyasaki RA. Immediate inluence o the thoracic lexion exercise on ertebral position in Milwaukee brace wearers.
Phys 1her 1980,60:1005-9.
88. Moe Jl. Indications or Milwaukee brace non-operatie treatment in idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res
193:38-43.
89. Mollon G. Kinesitrapie des scolioses. Lncycl. Med. Chir 26300.A.10 4.6.0.
90. Mollon G, Ollier M, Rodot J. Deiazioni antero-posteriori del rachide: siluppo della orza muscolare e rieducazione
posturale. Lnciclopedie Medico-Chirurgicale:26310 a 10.
91. Mollon G, Rodot J. Scolioses structurales mineures et kinesitherapie. Ltude statistique compareatie des resultas.
Kinesithrapie scientiique 1986:4-56.
92. Monticone M, Carabalona R, Negrini S. Reliability o the Scoliosis Research Society-22 Patient Questionnaire ,Italian
ersion, in mild adolescent ertebral deormities. Lura Medicophys 2004,40:191-.
93. Nachemson A. Adult scoliosis and back pain. Spine 199,4:513-.
94. Nachemson A, Sahlstrand 1. Ltiologic actors in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 19,1:16-84.
95. Nachemson AL, Peterson LL. Lectieness o treatment with a brace in girls who hae adolescent idiopathic
scoliosis. A prospectie, controlled study based on data rom the Brace Study o the Scoliosis Research Society. J
Bone Joint Surg Am 1995,:815-22.
96. Negrini A. Analisi non-ionizzante di pazienti aetti da deormita spinali. Caratterizzazione dei dati e aidabilita
parametrica. Laurea in Ingegneria Llettronica, Bioingegneria. Milano: Politecnico di Milano, 1994.
9. Negrini A. Il raorzamento muscolare in soggetti portatori di dismorismi ertebrali. La ginnastica medica 198,1-
2:58-60.
98. Negrini A, Negrini S. 1hree-dimensional easy morpholgical ,3-DLMO, classiication o scoliosis-Part II:
repeatability. Scoliosis ,submitted, 2006.
99. Negrini A, Negrini S. 1he three-dimensional easy morphological ,3-DLMO, classiication o scoliosis, part II:
repeatability. Scoliosis 2006,1:23.
100. Negrini A, Negrini S, Romano M, et al. A blind radiographic controlled study on the eicacy o Actie Sel-
Correction according to SLAS.02. In Kotwicki 1 ed. 3rd International Conerence on Conseratie Management o
Spinal Deormities. Poznan ,Poland,: SOSOR1 ,Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment,,
2006.
101. Negrini A, Sibilla P, Negrini S. La cinesiterapia nel trattamento della scoliosi: nuoi orientamenti metodologici.
Riabilitazione oggi 1992,9:11-5.
102. Negrini A, Verzini N. La scoliose, les donnes de la recherche et leur indications thrapeutiques. Journes Groupe
Kinsithrapeutique de 1raail sur la Scoliose. Louain ,Belgique,: Groupe Kinsithrapeutique de 1raail sur la
Scoliose, 1989.
103. Negrini A, Verzini N, Parzini S, et al. Il trattamento cinesiterapico della scoliosi e della ciosi dell'adolescenza. In
Negrini S, Rainero G eds. Rachide & Riabilitazione 2002. Vigeano: Gruppo di Studio della scoliosi, 2002:129 -41.
Bozza - 20/12/2008


8+

104. Negrini S. Licacia correttia del trattamento con ortesi in delordosi tipo Sibilla nella spondilolistesi in eta eolutia:
studio prospettico. In Costanzo G ed. SIRLR-SIGM Combined Meeting. Roma, 2006.
105. Negrini S, Antonini G, Carabalona R, et al. Physical exercises as a treatment or adolescent idiopathic scoliosis. A
systematic reiew. Pediatr Rehabil 2003,6:22-35.
106. Negrini S, Aulisa L, lerraro C, et al. Italian guidelines on rehabilitation treatment o adolescents with scoliosis or
other spinal deormities. Lura Medicophys 2005,41:183-201.
10. Negrini S, Carabalona R. Social acceptability o treatments or adolescent idiopathic scoliosis: a cross-sectional study.
Scoliosis 2006,1:14.
108. Negrini S, Grias 1, Kotwicki 1, et al. \hy we treat adolescent idiopathic scoliosis \hat we want to obtain and to
aoid or our patients. SOSOR1 2005 Consensus Paper - 1opic 3 |Study group On Scoliosis Orthopaedic and
Rehabilitation 1reatment ,SOSOR1,|. 14 January 2005, 2005. Aailable at: http:,,www.isico.it. Accessed 15
Noember 2005, 2005.
109. Negrini S, Grias 1B, Kotwicki 1, et al. \hy do we treat adolescent idiopathic scoliosis \hat we want to obtain
and to aoid or our patients. SOSOR1 2005 Consensus paper. Scoliosis 2006,1:4.
110. Negrini S, Marchini G. Licacy o the Symmetric, Patient-oriented, Rigid, 1hree-dimensional, actie ,SPoR1,
concept o bracing or scoliosis: a prospectie study o the Sorzesco ersus Lyon brace. Lura Medicophys 2006.
111. Negrini S, Marchini G, 1omaello L. Licacy o the Symmetric, Patient-oriented, Rigid, 1hree-Dimensional ,SPoR1,
concept o bracing or scoliosis: a pair-controlled retrospettie short-term study on the Sorzesco Brace. In
SOSOR1 rICoCMosDaSMot ed. Poznan, Poland, 2006.
112. Negrini S, Marchini G, 1omaello L. 1he Sorzesco brace and SPoR1 concept ,Symmetric, Patient-oriented, Rigid,
1hree-dimensional, ersus the Lyon brace and 3-point systems or bracing idiopathic scoliosis. Stud lealth 1echnol
Inorm 2006,123:245-9.
113. Negrini S, Monticone M, Paroli C. Licacy o antilordotic 1LSO braces to reduce spondylolisthesis in adolescents:
preliminary results rom a clinical retrospectie study. In Rigo M ed. 1st International Conerence on Conseratie
Management o Spinal Deormities. Barcelona: SOSOR1 ,Study Group on Orthopaedic and Rehabilitation
1reament,, 2004.
114. Negrini S, Negrini A. 1he three-dimensional easy morphological ,3-DLMO, classiication o scoliosis - Part III,
correlation with clinical classiication and parameters. Scoliosis 200,2:5.
115. Negrini S, Negrini A, Atanasio S, et al. Postural ariability o clinical parameters ealuated in orthostatic position in
idiopathic scoliosis. Lura Medicophys 2001,3:135-42.
116. Negrini S, Negrini A, Atanasio S, et al. 1hree-dimensional easy morphological ,3-DLMO, classiication o scoliosis.
Part I. Scoliosis ,submitted, 2006.
11. Negrini S, Negrini A, Rainero G, et al. Correlation Between 1runk Gibbosity and the Spinal 1orsion Measured by
the AUSCAN System. In D'Amico M, Merolli A, Santambrogio GC eds. 1hree Dimensional Analysis o Spinal
Deormities. Amsterdam: IOS Press - Ohmsha, 1995:29-83.
118. Negrini S, Negrini A, Romano M, et al. A controlled prospectie study on the eicacy o SLAS.02 exercises in
preparation to bracing or idiopathic scoliosis. Stud lealth 1echnol Inorm 2006,123:519-22.
119. Negrini S, Negrini A, Romano M, et al. A controlled prospectie study on the eicacy o SLAS.02 exercises in
preenting progression and bracing in mild idiopathic scoliosis. Stud lealth 1echnol Inorm 2006,123:523-6.
120. Negrini S, Negrini A, Santambrogio GC, et al. Relation Between Static Angles o the Spine and a Dynamic Lent
Like Posture: Approach to the Problem. In D'Amico M, Merolli A, Santambrogio GC eds. 1hree Dimensional
Analysis o Spinal Deormities. Amsterdam: IOS Press - Ohmsha, 1995:209-14.
121. Negrini S, Negrini A, Sibilla P. Reeducation o the scoliotic patient. 2nd meeting o the International Society or the
Study and Research on the Spine. ,SIRLR,. Barcelona ,LSP, Lyon ,l,, 1996:68-1.
122. Negrini S, Romano M. On "eect o bracing..." Lenssinck et al Phys 1her 2005,85:1329-1339. Phys 1her
200,8:112, author reply -3.
123. Negrini S, Sibilla P. Licacy o antilordotic 1LSO braces to reduce spondylolisthesis in adolescents: a clinical
retrospectie study. Scoliosis Research Society Annual Meeting. Vancouer: Scoliosis Research Society, 2001.
124. Negrini S, Zaina l, Negrini l, et al. Sorzesco brace ,SPoR1 Concept, ersus Risser cast in adolescent idiopathic
scoliosis treatment: similar eicacy, with reduced spinal side eects or the brace. In O'Brien JP, lawes MC eds. 4th
International Conerence on Conseratie Management o Spinal Deormities. Boston: SOSOR1 ,Society on
Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment,, 200.
125. Newman Pl. Spondylolisthesis. Physiotherapy 194,60:14-6.
126. Newman Pl. Spondylolisthesis, its cause and eect. Ann R Coll Surg Lngl 1955,16:305-23.
12. Ostelo R\, an 1ulder M\, Vlaeyen J\, et al. Behaioural treatment or chronic low-back pain. Cochrane
Database Syst Re 2005:CD002014.
128. O'Sullian PB, Phyty GD, 1womey L1, et al. Laluation o speciic stabilizing exercise in the treatment o chronic
low back pain with radiologic diagnosis o spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 199,22:2959-6.
129. Otman S, Kose N, \akut \. 1he eicacy o Schroth s 3-dimensional exercise therapy in the treatment o adolescent
idiopathic scoliosis in 1urkey. Saudi Med J 2005,26:1429-35.
130. Parsch D, Gartner V, Brocai DR, et al. Sports actiity o patients with idiopathic scoliosis at long-term ollow-up.
Clin J Sport Med 2002,12:95-8.
131. Perdriolle R. La scoliose. Son etude tridimensionelle. Maloine Ldieur, Paris 199.
Bozza - 20/12/2008


85

132. Pietta S, Pietta M. 1ecnica della ginnastica medica. Ciosi-Lordosi-Arti inerioried. Milano: Ldi-Lrmes, 1998.
133. Pizzutillo PD, lummer CD, 3rd. Nonoperatie treatment or painul adolescent spondylolysis or spondylolisthesis.
J Pediatr Orthop 1989,9:538-40.
134. Rigo M, Negrini S, \eiss l, et al. 'SOSOR1 consensus paper on brace action: 1LSO biomechanics o correction
,inestigating the rationale or orce ector selection,'. Scoliosis 2006,1:11.
135. Risser JC. Scoliosis treated by cast correction and spine usion. Clin Orthop Relat Res 196:86-94.
136. Romano M, Carabalona R, Petrilli S, et al. lorces exerted during exercises by patients with adolescent idiopathic
scoliosis wearing iberglass braces. Scoliosis 2006,1:12.
13. Romano M, Gerosa L, lerrari L, et al. lunctional ealuation or idiopathic scoliosis: comparison with a normal
control group. In Rigo M ed. 1st International Conerence on Conseratie Management o Spinal Deormities.
Barcelona: SOSOR1 ,Study group on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment,, 2004.
138. Romano M, 1aernaro M, Negrini S, et al. Adolescent Idiopathic Scoliosis and his correlation with balance unction.
Can we improe them with physical exercises In Kotwicki 1 ed. 3rd International Conerence on Conseratie
Management o Spinal Deormities. Poznan ,Poland,: SOSOR1 ,Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation
1reatment,, 2006.
139. Romano M, Zaina l. Is there a relationship between the results o Unterberger test and conexity o scoliosis major
cure In O'Brien JP, lawes MC eds. 4th International Conerence on Conseratie Management o Spinal
Deormities. Boston: SOSOR1 ,Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment,, 200.
140. Romano M, Zaina l, Negrini S. Licacia del trattamento con esercizi SLAS.02 nel trattamento della ciosi in eta
adolescenziale: studio prospettico controllato. In Costanzo G ed. SIRLR-SIGM Combined Meeting. Roma, 2006.
141. Sackett DL, Rosenberg \M. 1he need or eidence-based medicine. J R Soc Med 1995,88:620-4.
142. Schwab l, el-legoun AB, Gamez L, et al. A lumbar classiication o scoliosis in the adult patient: preliminary
approach. Spine 2005,30:160-3.
143. Scoles PV, Latimer BM, DigIoanni Bl, et al. Vertebral alterations in Scheuermann's kyphosis. Spine 1991,16:509-
15.
144. Sibilla P. Il trattamento conseratio attio della scoliosi idiopatica in Italia. In Negrini S, Sibilla P eds. Le deormita
ertebrali: stato dell'arte. Vigeano: Gruppo di Studio Scoliosi e patologie ertebrali, 2001:20-41.
145. Sibilla P. 1rent'anni di scoliosi. Lezione "non" magistrale. In Negrini S, Rainero G eds. Rachide & Riabilitazione
2002. Vigeano: Gruppo di Studio Scoliosi e patologie ertebrali, 2002:3-92.
146. Sibilla P, Cesarani A, Alpini D, et al. Otoneurologia della scoliosi idiopatica nell'eta eolutia. Minera Ortop
1raumatol 1993,44:69-9.
14. Sibilla P, lrassi A, Massimini M. Il corsetto di Maguelone. 5 Congresso del Gruppo Italiano Scoliosi: GIS, 1982.
148. Simmons LD, Jr., Kowalski JM, Simmons Ll. 1he results o surgical treatment or adult scoliosis. Spine
1993,18:18-24.
149. SRS. Scoliosis Reseach Society. Deinition o scoliosis term, 2004. Aailable at:
http:,,www.srs.org,patient,glossary.asp. Accessed April, 2, 2004.
150. Stagnara P. Les deormations du rachis ed. Paris: Lxpansion Scientiique lrancaise, 196.
152. Stagnara P, Mollon G, De Mauroy J. Reeducation des scolioses ed. Paris: Lxpansion Scientiique lrancaise, 1990.
153. Steens VK, Vleeming A, Bouche KG, et al. Llectromyographic actiity o trunk and hip muscles during
stabilization exercises in our-point kneeling in healthy olunteers. Lur Spine J 2006.
154. Stokes I, Gardner-Morse M. 1he role o muscles and eects o load on growth. Stud lealth 1echnol Inorm
2002,91:314-.
155. Stokes IA. 1hree-dimensional terminology o spinal deormity. A report presented to the Scoliosis Research Society
by the Scoliosis Research Society \orking Group on 3-D terminology o spinal deormity. Spine 1994,19:236-48.
156. Stokes IA, Aronsson DD, Spence l, et al. Mechanical modulation o interertebral disc thickness in growing rat
tails. J Spinal Disord 1998,11:261-5.
15. Stokes IA, Bigalow LC, Moreland MS. 1hree-dimensional spinal curature in idiopathic scoliosis. J Orthop Res
198,5:102-13.
158. Stokes IA, Burwell RG, Dangerield Pl. Biomechanical spinal growth modulation and progressie adolescent
scoliosis - a test o the 'icious cycle' pathogenetic hypothesis: Summary o an electronic ocus group debate o the
IBSL. Scoliosis 2006,1:16.
159. Stokes IA, Spence l, Aronsson DD, et al. Mechanical modulation o ertebral body growth. Implications or
scoliosis progression. Spine 1996,21:1162-.
160. Stucki G, Grimby G. Applying the ICl in medicine. J Rehabil Med 2004:5-6.
161. 1aillard \. |Spondylolisthesis in children and adolescents.|. Acta Orthop Scand 1954,24:115-44.
162. 1aillard \, Lagier R. |Pseudospondylolisthesis and chondrocalcinosis|. Re Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
19,63:149-56.
163. 1hibault D. La scoliose idiopathique, corsets et rducation. Kinesithrapie scientiique 1991:21-.
164. 1orell G, Nachemson A, laderspeck-Grib K, et al. Standing and supine Cobb measures in girls with idiopathic
scoliosis. Spine 1985,10:425-.
165. 1urner JA, loltzman S, Mancl L. Mediators, moderators, and predictors o therapeutic change in cognitie-
behaioral therapy or chronic pain. Pain 200,12:26-86.
Bozza - 20/12/2008


86

166. Uden A, \illner S. 1he eect o lumbar lexion and Boston 1horacic Brace on the cures in idiopathic scoliosis.
Spine 1983,8:846-50.
16. an Geen J\, Ldelaar MJ, Janssen M, et al. 1he long-term eect o multidisciplinary back training: a systematic
reiew. Spine 200,32:249-55.
168. \alsh DA, Radclie JC. Pain belies and perceied physical disability o patients with chronic low back pain. Pain
2002,9:23-31.
169. \einstein SL. Natural history. Spine 1999,24:2592-600.
10. \einstein SL, Dolan LA, Spratt Kl, et al. lealth and unction o patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50-
year natural history study. Jama 2003,289:559-6.
11. \eiss lR. Measurement o ertebral rotation: Perdriolle ersus Raimondi. Lur Spine J 1995,4:34-8.
12. \eiss lR. Rehabilitation o adolescent patients with scoliosis--what do we know A reiew o the literature. Pediatr
Rehabil 2003,6:183-94.
13. \eiss lR, Dallmayer R. Brace treatment o spinal claudication in an adolescent with a grade IV spondylosisthesis--a
case report. Stud lealth 1echnol Inorm 2006,123:590-3.
14. \eiss lR, lawes MC. Adolescent idiopathic scoliosis, bracing and the lueter-Volkmann principle. Spine J
2004,4:484-5, author reply 5-6.
15. \eiss lR, lollaender M, Klein R. ADL based scoliosis rehabilitation--the key to an improement o time-
eiciency Stud lealth 1echnol Inorm 2006,123:594-8.
16. \eiss lR, Klein R. Improing excellence in scoliosis rehabilitation: a controlled study o matched pairs. Pediatr
Rehabil 2006,9:190-200.
1. \eiss lR, Negrini S, lawes MC, et al. Physical exercises in the treatment o idiopathic scoliosis at risk o brace
treatment - SOSOR1 consensus paper 2005. Scoliosis 2006,1:6.
18. \eiss lR, Negrini S, Rigo M, et al. Physical Lxercises in the 1reatment o Idiopathic Scoliosis. SOSOR1 2005
Consensus Paper - 1opic 1 |Study group On Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment ,SOSOR1,|. 14
January 2005, 2005. Aailable at: http:,,www.isico.it. Accessed 15 Noember 2005, 2005.
19. \eiss lR, Negrini S, Rigo M, et al. Indications or conseratie management o scoliosis ,guidelines,. Scoliosis
2006,1:5.
180. \eiss lR, \eiss G. Curature progression in patients treated with scoliosis in-patient rehabilitation--a sex and age
matched controlled study. Stud lealth 1echnol Inorm 2002,91:352-6.
181. \eiss lR, \eiss G, Petermann l. Incidence o curature progression in idiopathic scoliosis patients treated with
scoliosis in-patient rehabilitation ,SIR,: an age- and sex-matched controlled study. Pediatr Rehabil 2003,6:23-30.
182. \enger DR, lrick SL. Scheuermann kyphosis. Spine 1999,24:2630-9.
183. \hite L, Panjabi A. luman kinematics. Spine 198,3:12-20.
184. \iley J\, 1homson JD, Mitchell 1M, et al. Lectieness o the boston brace in treatment o large cures in
adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2000,25:2326-32.
185. \iltse LL. Ltiology o spondylolisthesis. Clin Orthop 195,10:48-60.
186. \iltse LL. 1he etiology o spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1962,44-A:539-60.
18. \iltse LL, Newman Pl, Macnab I. Classiication o spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res
196:23-9.
188. \iltse LL, \inter RB. 1erminology and measurement o spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am 1983,65:68-2.
189. \inter RB, Lonstein JL. 1o brace or not to brace: the true alue o school screening. Spine 199,22:1283-4.
190. \ong MS, Mak Al, Luk KD, et al. Lectieness and biomechanics o spinal orthoses in the treatment o adolescent
idiopathic scoliosis ,AIS,. Prosthet Orthot Int 2000,24:148-62.
191. \ynarsky G, Schultz A. 1runk muscle actiities in braced scoliosis patients. Spine 1989,12:1283-86.
192. \ynne-Daies R, Scott Jl. Inheritance and spondylolisthesis: a radiographic amily surey. J Bone Joint Surg Br
199,61-B:301-5.
193. Zaina l, Negrini S, Monticone M, et al. 1RACL ,1runk Aesthetic Clinical Laluation,, a new eeryday clinical tool
to assess adolescent idiopathic scoliosis patients aesthetics. In O'Brien JP, lawes MC eds. 4th International
Conerence on Conseratie Management o Spinal Deormities. Boston: SOSOR1 ,Society on Scoliosis
Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment,, 200.
194. Zaina l, Negrini S, Monticone M, et al. Repeatability o the Aesthetic Index or adolescent scoliosis idiopathic
ealuation. In O'Brien JP, lawes MC eds. 4th International Conerence on Conseratie Management o Spinal
Deormities. Boston: SOSOR1 ,Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation 1reatment,, 200.
195. Zaina l, Negrini S, Romano M, et al. Repeatability o dierent methods to collect in eeryday clinics the sagittal
proile o patients with adolescent idiopathic scoliosis. In O'Brien JP, lawes MC eds. 4th International Conerence
on Conseratie Management o Spinal Deormities. Boston: SOSOR1 ,Society on Scoliosis Orthopaedic and
Rehabilitation 1reatment,, 200.

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8 APPEND!CE

8.1 !S!CO 8., ovvero come !S!CO puo aiutarti

8.1.1 Per i pazienti

ISICO opera con proprie strutture riabilitatie, garantendo la massima sinergia e lo scambio
continuo tra l'esperienza clinica quotidiana e l'attiita di ricerca e ormazione. Le tecniche
terapeutiche e di alutazione, i protocolli, engono messi a punto e adattati in un processo continuo
di miglioramento, e sono oggetto di eriiche e pubblicazioni in letteratura scientiica internazionale.
Lo sorzo costante e di dare concreta applicazione ai principi che ISICO ha deinito come base e
ondamento di tutte le proprie attiita:
- eicacia: alidita dimostrata scientiicamente delle tecniche usate, escludendo metodi
alternatii,tradizionali senza proe,
- eicienza: a parita di eicacia, protocolli eicienti, ossia i meno impegnatii in termini di
tempo e costi,
- ricerca: attuata quotidianamente durante làttiita clinica in quanto garanzia di miglioramento
continuo,
- innoazione: le nuoe tecniche eicaci ed eicienti deono essere al piu presto acquisite e
traserite alla pratica clinica,
- accettabilita: tecniche adattabili alle necessita e preerenze del paziente, che non e oggetto ma
soggetto dei trattamenti,
- umanizzazione: la singola persona e al centro del trattamento grazie al dialogo ed allàttenzione
psicologica,
- quipe: tutti gli operatori partecipano al trattamento del paziente in stretta collaborazione,
- trasparenza: documentazione completa ed accurata di cio che si a, resa disponibile al paziente
ed al medico di amiglia,
- organizzazione: lapplicazione di corretti principi organizzatii consente di aorire i processi di
miglioramento continuo.
- appropriatezza e aidabilita delle prestazioni: sono la naturale conseguenza dellàpplicazione
dei principi qui enunciati.
Nei Centri ISICO engono trattate tutte le patologie della schiena, dal bambino all'anziano, di
interesse non chirurgico.
Oltre alle isite mediche di specialisti con esperienza speciica pluriennale nellàmbito delle
patologie del rachide, sono proposti trattamenti caratterizzati da protocolli di cura estremamente
aggiornati dal punto di ista scientiico ,ad es. làpproccio cognitio-comportamentale per le
rachialgie, e che consentono di curare anche pazienti proenienti da lontano, con poche sedute
presso i Centri. In eetti accedono a queste strutture pazienti proenienti da tutta Italia e da alcuni
Paesi limitroi.

8.1.2 Per i professionisti della riabilitazione

ISICO ore modalita dierse di collaborazione per gli operatori sanitari sul territorio.
Proponendosi come istituto ad alta specializzazione nel campo delle patologie ertebrali, il suo
obiettio primario e di collaborare attiamente con gli altri operatori sul territorio, ai quali dare un
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supporto specialistico nei casi piu complessi per garantire un interento adeguato intensio e porre
le basi per una successia gestione nelle strutture distribuite sul territorio. Per questo e necessario
impostare relazioni di partnership con i proessionisti, medici e rieducatori, che si occupano delle
patologie del rachide e che sono interessati a un supporto scientiico di alto liello.
Per i medici ,chirurghi,riabilitatori,altri specialisti,medici di amiglia,pediatri, il supporto si
articola nelle seguenti possibili attiita:
- consulenze superspecialistiche dòrgano
- eriica di possibili alternatie al trattamento chirurgico
- consulenze per impostazione di trattamenti riabilitatii
- eentuale presa in carico conseratia e,o riabilitatia
- restituzione dettagliata dei risultati
- garanzia di risposte scientiiche e aggiornate
Per i isioterapisti:
- isite mediche superspecialistiche
- consulenze per impostazione di trattamenti riabilitatii complessi e per esercizi speciici
- inio del paziente per lèsecuzione degli esercizi sul territorio
- restituzione dettagliata dei risultati
- garanzia di risposte scientiiche e aggiornate.

8.1.3 Servizi riabilitativi

Nei conronti delle strutture riabilitatie sul territorio che si occupano di patologie del rachide,
ISICO si propone come potenziale partner su piu ersanti:
- anzitutto, in termini di attiita clinica sono attiate collaborazioni articolate secondo le linee
indicate nel paragrao precedente, con un interento che spazia dalla consulenza su casi
complessi, alle isite mediche specialistiche, alla presa in carico riabilitatia,
- unàltra importante linea di collaborazione e costituita dalla ormazione. ISICO e attio in
questàrea con lòrganizzazione annuale del Congresso R&R Rachide & Riabilitazione
multidisciplinare`, ,lig. 6, con la partecipazione a corsi di aggiornamento organizzati in
collaborazione con il GSS ,Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie ertebrali,, ma
anche con lòrganizzazione di progetti ormatii speciici indirizzati a strutture riabilitatie che
intendono realizzare momenti di aggiornamento per i propri operatori nel settore di
specializzazione di ISICO,

ig. : ogo aet Covgre..o âiovate orgaviato avvvatvevte aa CO: RcR Racbiae c Riabititaiove
Mvttiai.citivare

- nel 2006 e nato ISICO Network, una rete promossa da ISICO per aorire da un lato la crescita
dal punto di ista scientiico delle strutture che i aderiscono, dallàltro per dare maggiore
isibilita a queste strutture, che si impegnano per uno standard qualitatio piu eleato. Questa
rete, che sta ancora muoendo i primi passi, potra dientare uno strumento operatio per
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attiare canali di comunicazione e interscambio per diondere la cultura dellòrientamento al
paziente, dellèicacia e dellèicienza, del miglioramento delle prestazioni, dell'aggiornamento
scientiico, della ricerca, della alutazione delle prestazioni erogate.

8.1.+ Tecnici ortopedici

I tecnici ortopedici costituiscono una componente ondamentale dell`quipe coinolta nel
trattamento conseratio del paziente aetto da deormita ertebrali.
L` per questo motio che ISICO ha sempre riolto grande attenzione a questi operatori sanitari, sia
dal punto di ista ormatio, garantendo competenze speciiche nellàmbito della propria oerta
ormatia, sia dal punto di ista tecnologico e organizzatio, per rispondere alle esigenze dei
pazienti. Operando inatti a liello nazionale, risulta diicile garantire una risposta adeguata in
modo diuso su tutto il territorio dal punto di ista delle competenze e della esperienza
proessionale necessarie. L` per questo motio che i pazienti si troano spesso a doer iaggiare
anche su lunghe distanze per troare risposte adeguate alle esigenze terapeutiche.
ISICO si e impegnato da diersi anni per aorire la sperimentazione e diusione delle nuoe
tecnologie in questo ambito, sia proponendo progetti di ricerca speciici, sia supportando con le
proprie competenze esperienze aiate a liello italiano. Da questo punto di ista sono state
accumulate esperienze ormai consolidate e che ISICO si impegna a diondere, sia per aorire una
crescita proessionale dei tecnici ortopedici piu impegnati nel settore, sia per migliorare la risposta
alle esigenze dei pazienti.

8.2 Aree di attivita !S!CO

Ricerca: La ricerca e un impegno stabile per ISICO. Viene eseguita in stretta cooperazione con i
principali Istituti di ricerca Italiani e con le piu importanti uniersita italiane e straniere che operano
nel settore delle patologie spinali. ISICO garantisce una partecipazione attia e sistematica nelle
conerenze internazionali piu importanti nel settore, cosi come la promozione di eccellenti network
di liello nazionale ed Luropeo. ISICO esegue attiita di ricerca ed anche attiita di siluppo, in
modo da incoraggiare immediati traserimenti, a liello industriale, dei nuoi risultati acquisiti
attraerso làmbito scientiico internazionale.

Clinica: ISICO opera attraerso le sue strutture riabilitatie, in modo da garantire la massima
sinergia e un continuo scambio tra lèsperienza clinica quotidiana e le attiita di ricerca ed
educazione. I protocolli e le tecniche terapeutiche e di alutazione sono adattate attraerso un
continuo processo di miglioramento, allo scopo di aumentare concretamente i principi ISICO. Nei
centri ISICO trattiamo tutti i tipi di patologie ertebrali di interesse non chirurgico, dai bambini agli
anziani. Ci occupiamo dei casi piu complessi, e i protocolli adottati sono ideali anche per quei
pazienti che deono superare distanze considereoli.

Lducazione: Al giorno dòggi, come tutti sanno, deono passare almeno 10 anni prima che le nuoe
conoscenze acquisite per mezzo della ricerca siano progressiamente applicate alla pratica clinica
quotidiana. ISICO ha come suo obiettio la riduzione di questo gap attraerso unènergica,
completa attiita educatia in accordo con le linee guida deinite per l`LCM ,Lducazione Continua
in Medicina,, attraerso lìmmediato aggiornamento delle strutture correlate nella rete territoriale,
attraerso lòrganizzazione di attiita educatie in cooperazione con le principali societa scientiiche
speciiche nel settore, ed attraerso lòrganizzazione di incontri di liello nazionale ideati per
diondere i risultati ottenuti nel campo della ricerca.

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Comunicazione: nel campo delle patologie ertebrali e stato scientiicamente proato che corrette
campagne di educazione alla salute attraerso mass media hanno una eicacia signiicatia nel
ridurre lèntita di problemi di salute e sociali. Per questa ragione, ISICO e attiamente impegnato
nella produzione di articoli su riiste riolte al grande pubblico, nella promozione di incontri con il
pubblico, di congressi e dibattiti, e nella partecipazione a programmi radioonici e teleisii.
lacciamo tutto questo soprattutto tramite Internet che ci ornisce in questo ambito le sue migliori
potenzialita. Inoltre, proponiamo una cooperazione sistematica con societa scientiiche allo scopo
di permettere la piu ampia diusione possibile delle nuoe acquisizioni.

Preenzione: Questo e un ambito di laoro elettio per ISICO. Il suo obiettio e quello di ridurre
lìncidenza di patologie ertebrali nella popolazione. Nei bambini questo e ondamentale perch,
una olta che le patologie ertebrali si siano strutturate, e improbabile che engano completamente
recuperate. Oltretutto, il loro trattamento coinolge anche la preenzione dei piu importanti
problemi che si possono eriicare nellèta adulta. Negli adulti la maggior parte dei problemi sono di
tipo ricorrente e negli anziani il processo di inecchiamento rende necessario eitare un progressio
peggioramento nel tempo. Inoltre, la preenzione ampliata allàmbito quotidiano e laoratio
diiene come una terapia.

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