Infertilità Maschile e Medicina Cinese

INFERTILITA'
MASCHILE
E MEDICINA CINESE
Prof.ssa Giovanna Franconi
Responsabile dellAmbulatorio di Agopuntura per
linfertilit maschile presso la UOC Endocrinologia,
Universit Tor Vergata, Ospedale CTO, Roma
MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA
FERTILITA 20102010-2011
Infertilit maschile e
Medicina Cinese
FISIOLOGIA RIPRODUTTIVA MASCHILE
OCCIDENTALE E SECONDO LA MEDICINA CINESE
- Introduzione allinfertilit maschile
- Fisiopatologia della produzione spermatica
- Anatomia e fisiopatologia energetica dell'apparato genitale
maschile
- Lettura occidentale ed energetica dello spermiogramma
- Revisione della letteratura scientifica su agopuntura e infertilit
maschile
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'INFERTILITA' MASCHILE
IN MEDICINA CINESE
- Approccio secondo la Medicina Tradizionale Cinese
- Approccio secondo la Medicina Classica Cinese
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
allinfertilit maschile

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Aumento della richiesta di trattamenti per infertilit
In Danimarca il 7% dei bambini nati negli ultimi anni non
stato concepito naturalmente:
6% con tecniche di riproduzione assistita
1% adottato
Lalta richiesta di ICSI suggerisce lesistenza di una alta
percentuale di coppie con infertilit prevalentemente
maschile
Fino al 30% di giovani uomini Danesi hanno un seme
subfertile, e pi del 10% potrebbero essere infertili
(Jorgensen et al, 2006)
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Infertilit:
incapacit di concepire dopo 12 mesi di tentativi
primaria: luomo non ha mai impregnato una donna
secondaria: luomo ha impregnato una donna in passato
prognosi migliore
non comuni: disordini congeniti o azoospermia
pi comuni: varicocele, infezioni, agenti tossici
Alcune coppie in realt non sono infertili
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Distribuzione delle diagnosi
di infertilit maschile,
nel 1978 e nel 1997

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
FATTORI PRE-TESTICOLARI
tutti i fattori, sistemici e locali, che portano ad un
adeguato sostegno dei testicoli:
ipogonadismo da varie cause
farmaci, droghe, fumo
bicicletta e ippica strenui
esposizione a fonti di calore
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
CAUSE ENDOCRINE:
Iper- e ipo-tiroidismo
Ipogonadismo
Esposizione ad estrogeni
Esposizione ad anti-androgeni

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
IPOGONADISMO: diminuita produzione di ormoni gonadici
Ipogonadismo ipogonadotropo:
da problemi ipofisari (deficit di LH/FSH) o ipotalamici
(deficit di GnRH)
secondario alluso di droghe, ormoni o steroidi anabolizzanti
Ipogonadismo ipergonadotropo: cause testicolari
danno testicolare (trauma, resezione per k, biopsia per IVF,
dopo orchite, varicocele)
Klinefelter
arresto spermatogenico
ecc
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
ESPOSIZIONE AD ESTROGENI:
prenatale: inibizione sviluppo delle cellule di Sertoli
postnatale: inibizione della sintesi di testosterone

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Estrogeni dalla pillola
contraccettiva
(in acqua e in utero)
Fito-estrogeni
(principalmente la soia)
forse benefici

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Introduzione
Esposizione a xenoestrogeni
Pi di 100.000 in uso attualmente: nelle bottiglie di plastica chiara, nel

rivestimento delle lattine, nei contenitori per alimenti, nei giocattoli,
tende da doccia, profumatori dambiente, nei rivestimenti dei computer,
mobili, tappeti e lampadine
Introduzione
Xenoestrogeni:
presenti a concentrazioni bassissime
tuttavia
miscele di vari xenoestrogeni potenziano gli effetti dei
singoli elementi e presentano attivit biologica
miscele di xenoestrogeni potenziano gli estrogeni endogeni

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Xenoestrogeni:
9tumore della mammella, fibromi uterini, cisti ovariche
9emicrania, acne
9basso testosterone, andropausa precoce, ginecomastia
9pubert precoce
Come evitare lesposizione:
non conservare/riscaldare gli alimenti in plastica
mangiare prodotti biologici
togliere il grasso dalla carne prima di cucinarla
mangiare molte verdure del gruppo delle crucifere
evitare cosmetici e saponi industriali
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
ENDOCRINE DISRUPTERS
Introduzione

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
ESPOSIZIONE AD ANTIANDROGENI:
da pesticidi, inquinamento industriale,
farmaci e altre fonti sconosciute
Scoperti nei pesci in pi di 30 fiumi in UK
Vi sono cos tanti estrogeni e anti-androgeni
nellacqua che i pesci maschi e i rospi stanno
diventando femmine. Uno studio recente ha
dimostrato che molti pesci di fiume esposti
producono uova nei loro testicoli!

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
STILE DI VITA
Vita sedentaria
Obesit/sottopeso, diabete

FERTILITA 20102010-2011
1980
2011
Introduzione
Abuso di alcool,
fumo di sigaretta
Uso di cellulari,
lap-top computers
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Fumo di cannabis
Uso di pannolini di plastica
(aumento della temperatura scrotale)

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Uso estremo della bicicletta
Attivit fisica eccessiva

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
GONADOTOSSINE
Chemioterapia (banca dello sperma)
Radioterapia (banca dello sperma)
Farmaci che agiscono come spermatotossine dirette
(cimetidina, sulfasalazina, nitrofurantoina, etanolo,
cannabis) o attraverso la via degli steroidi (steroidi
androgeni); antibiotici come i sulfamidici e la
nitrofurantoina diminuiscono la motilit spermatica
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
GONADOTOSSINE
Occupazione paterna:
relazione con eventi riproduttivi avversi:
9
aborti spontanei
9
disturbi dello sviluppo
9
tumori in et infantile
Il 25% degli anestesisti ha una prole con anomalie congenite
I lavoratori nelle centrali nucleari hanno 6.4 OR per leucemia
infantile o NHL
Meccanismi spesso incerti
Cruciale la coincidenza tra esposizione e tempo della
concezione (~70 d)
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Esposizione a metalli pesanti:
piombo
mercurio

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
CRIPTORCHIDISMO
Cause multifattoriali, di tipo genetico o endocrino durante
la gravidanza
Spesso associato a disgenesia testicolare
Rischio per infertilit e tumore delle cellule germinali
Se unilaterale poca incidenza sulla fertilit
Trattamento ormonale solo per testicoli palpabili (Grado B)
Trattamento chirurgico prima dei 3 anni di vita per
preservare la fertilit, particolarmente nei casi bilaterali
(Grado C)

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
CALORE
Legato ad attivit:
sauna, bagni caldi, corsa, bicicletta, guidare camion
Uso dei boxer
Variazioni stagionali:
gli uomini con oligospermia esibiscono le maggiori
variazioni legate alla stagione
Texas summer:
concentrazione - 32%
conta - 28%
motilit - 28%
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
FATTORI TESTICOLARI
i testicoli producono un seme di scarsa qualit nonostante
un supporto ormonale adeguato
et
difetti genetici, anomalie cromosomiche
neoplasie
trauma, varicocele, idrocele
insufficienza idiopatica
orecchioni
difetti dellacrosoma
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Aumento dellet paterna
Fertilit maschile ed et:

in Francia nel 1980 (linea nera)
in Pakistan nel 1984 (puntini blu)
in Cameroon nel 1964 (trattini rossi).
La distribuzione del Cameroon tipica
di societ poligame ad alta fertilit.
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
Influenza dellet paterna sulla sindrome di Down
Dal 1983 al 1997
N =3419 casi
Poi let paterna

contribuisce al 50%
del rischio di
sviluppare sindrome
di Down
Rate per 100,000 Births
Nessuna influenza
paterna fino ai 35 aa
Maternal Age uncorrected for Paternal Age

Maternal Age CORRECTED for Paternal Age
800
600
400
200
0
<24

FERTILITA 20102010-2011
25-29
30-34
35-39
40>
Introduzione
Studi pubblicati dal 1980 al 1999:
Volume: diminuisce del 3-30% dai 30 ai 50 anni
(cambiamenti della prostata e delle vescichette seminali)
Concentrazione: nessuna variazione
Motilit: diminuisce del 3-37% dai 30 ai 50 anni
(cambiamenti della prostata e dellepididimo)
Morfologia: diminuisce del 4-22% dai 30 ai 50 anni
(cambiamenti dellepitelio germinativo e dellepididimo)
Tassi di gravidanza: diminuzione del 38% dai 30 ai 50 anni
Kidd et al. Fertil Steril 2001
FERTILITA 20102010-2011
CAUSE GENETICHE
9766 uomini infertili con
oligospermia o azoospermia:
5.8% anomalie cromosomiche, di cui il
4.2% sono anomalie dei cromosomi
sessuali
Controllo su 94,465 neonati
maschi:
0.38% anomalie cromosomiche,
di cui 0.14% sono anomalie dei
cromosomi sessuali
FERTILITA 20102010-2011
K a ry ty p e a b n ro m a lity (% )
Introduzione
15
10
5
0
c
c
c
i
i
i
m
rm p erm p er
e
p
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A
o
N
Sharlip et al. Fertil Steril 2002
Introduzione
SINDROME DI KLINEFELTER
[47,XXY; mosaici 46,XY/47,XXY]

La pi frequente anomalia dei cromosomi
sessuali (0.07% dei maschi fenotipici)
Testicoli piccoli senza cellule germinali
Fenotipo: da normale => deficit di
androgeni.
Testosterone: normale o basso, normale
desiderio sessuale
Elevato FSH
Alcune cellule 47,XXY sono in grado di
produrre spermi normali
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
ANOMALIE STRUTTURALI: TRASLOCAZIONE
Traslocazione Robertsoniana:
nei cromosomi 13, 14, 15, 21 e 22 (acrocentrici)
Causa infertilit perch i cromosomi non
segregano correttamente nella meiosi
rischio di trisomie e aborti spontanei precoci

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
ALTRE ANOMALIE GENETICHE:
mutazioni e polimorfismi del gene del recettore
androgenico (AR)
un recettore nucleare
attivato dal legame con testosterone o DHT
Regola lespressione genica e ha azioni non genomiche
aberrazioni del cromosoma Y (aneuploidia, delezioni)
vengono trasmessi alla prole

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
ALTRE ANOMALIE GENETICHE:

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
VARICOCELE
varicosit del plesso pampiniforme nel
cordone spermatico
aumento della temperatura locale
alterazioni circolatorie locali
=> sterilit
Subclinico: non palpabile o visibile a riposo
o con Valsalva, ma presente al Doppler
Grado 1: palpabile con Valsalva
Grado 2: palpabile a riposo ma non visibile
Grado 3: visibile e palpabile a riposo.
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
VARICOCELE
Nel 2-22% degli uomini
Nel 25% degli uomini con anomalie
seminali
Incerto il legame con linfertilit
Pesantezza e dolore scrotali e inguinali
peggio in piedi e camminando,
meglio supini
Terapia chirurgica
solo negli adolescenti con alterato sviluppo
testicolare
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
FATTORI POST-TESTICOLARI
Condizioni che intervengono dopo la produzione di sperma:
infezioni, prostatiti
anticorpi antisperma
eiaculazione retrograda
ostruzione del dotto eiaculatorio o del vaso deferente
fibrosi cistica
ipospadia, impotenza

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
INFEZIONI:
Febbre >38.5C
pu danneggiare la spermatogenesi per 6 mesi
Malattie sessualmente trasmesse
la clamidia asintomatica presente nel 28-71% di

maschi infertili; pu causare ostruzioni cicactriziali
Presenza di anticorpi antisperma
possono indicare la presenza di una infezione
Antibiotici
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
INFEZIONI:
Prostatite,
epididimite,
orchite:
possono causare infertilit
irreversibile se avvengono
prima della pubert

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
INFIAMMAZIONE E INFEZIONI
Lattivazione del sistema immunitario sopprime il testosterone
Quando si in salute il testosterone sopprime la risposta immunitaria

FERTILITA 20102010-2011
Infiammazione
LPS, sepsi
NO
NO
Aging
Aging
Nucleo
Ischemia/
Ischemia/
riperfusione
riperfusione
ROS
UVa
UVa
Citochine
Citochine
Alcool
Alcool
Xenobiotici
Xenobiotici
PAHs
, PPs
PAHs,
PPs
Arsenato
Arsenato
Mitocondri
Adenosina
Adenosina
Introduzione
Anticorpi anti-sperma: nel 5-10% degli uomini infertili
da danno della barriera emato-testicolare
infezioni del tratto genitale
chirurgia testicolare, traumi testicolari, biopsia testicolare
vasectomia (nel 70% dei casi si sviluppano anticorpi)
varicocele
nelle partner di uomini con anomalie spermatiche

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
OSTRUZIONE DUTTALE
Diagnosi se sono presenti:
almeno un vaso deferente palpabile
basso volume delleiaculato
assenza di spermatozoi nelleiaculato e nelle urine dopo la
eiaculazione
spermatogenesi normale alla biopsia testicolare
Trattamento chirurgico
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
FIBROSI CISTICA
malattia autosomica recessiva
da mutazione del gene CFTR
(cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator) che
regola i componenti del sudore e
di varie secrezioni
1/25 persone portatore del gene
comporta fibrosi del pancreas e dei polmoni, infezioni
ricorrenti, infertilit, e morte precoce
linfertilit maschile legata allostruzione duttale
FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
FATTORI COITALI:
disfunzione erettile
ipospadia
eiaculazione precoce
uso di lubrificanti spermicidi
eiaculazione retrograda
post- chirurgica
beta bloccanti
neuropatia diabetica

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione

FERTILITA 20102010-2011
Introduzione
PROGNOSI
durata dellinfertilit
(>4aa = tasso di gravidanza mensile 1.5%)
infertilit primaria o secondaria
risultati dello spermiogramma
et e fertilit della partner femminile.

FERTILITA 20102010-2011
Diagnosi
dellinfertilit maschile
Anamnesi: esposizione a tossine, fattori di rischio
esame obiettivo
spermiogramma
testosterone libero, FSH, PRL, Estradiolo
glicemia e insulinemia
emocromo
Altri test:
anticorpi anti-sperma
analisi cromosomiche
ecc
FERTILITA 20102010-2011
Trattamento
TRATTAMENTO CHIRURGICO
varicocele (microchirurgia/embolizzazione)
probabilit di miglioramento del seme: 50-70%
probabilit di gravidanza: 25-50%
ostruzione del tratto riproduttivo
estrazione dello sperma per PMA

FERTILITA 20102010-2011
Trattamento
TRATTAMENTO MEDICO SPECIFICO
Ipogonadismo ipogonadotropo (Grado A)
Sindrome di Kallman (alterazione neuroni cerebrali con alterazioni dellolfatto)
Altre forme
terapia ormonale sostitutiva
o clomifene/tamoxifene (antiestrogeni che aumentano
il rilascio di ormoni ipofisari)
Infezioni => antibiotici (levofloxacina, doxiciclina)
Anticorpi antisperma => immunosoppressione (steroidi)
FERTILITA 20102010-2011
Trattamento
TRATTAMENTO MEDICO EMPIRICO
per infertilit idiopatica
trattata empiricamente con clomifene, supplementi e
vitamine
ma pochi studi di bassa qualit
Bisogna valutare la possibilit di gravidanza spontanea

FERTILITA 20102010-2011
Itroduzione
TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA SINDROME OAT

FERTILITA 20102010-2011
Itroduzione

FERTILITA 20102010-2011
Itroduzione
Uomini trattati come
DONATORI DI SPERMA
Se il seme normale
allora non bisogna fare
alcun altro test nelluomo
finch vi sono
spermatozoi mobili non c
bisogno di
approfondimenti
diagnostici del maschio
FERTILITA 20102010-2011
(!!!!!)
Introduzione
Mangiare bene e sano

Bere pi acqua
Attivit fisica regolare e non strenua
Sesso regolare
Dormire abbastanza
Smettere di fumare
Gestire lo stress
Ridurre gli alcolici e la caffeina
Eliminare le droghe
Disintossicazione

FERTILITA 20102010-2011

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MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA

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Pi di 100.000 in uso attualmente: nelle bottiglie di plastica chiara, nel

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Uso di pannolini di plastica

(aumento della temperatura scrotale)

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Attivit fisica eccessiva

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Fertilit maschile ed et:

Poi let paterna

Rate per 100,000 Births

Maternal Age uncorrected for Paternal Age

MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA

[47,XXY; mosaici 46,XY/47,XXY]

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pu danneggiare la spermatogenesi per 6 mesi

Malattie sessualmente trasmesse

la clamidia asintomatica presente nel 28-71% di

Presenza di anticorpi antisperma

possono indicare la presenza di una infezione

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Mangiare bene e sano

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