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Epidemiologia

Scopi
• identificare e pesare i determinanti della salute
• studiare la frequenza e la distribuzione
spazio/temporale) delle malattie nella popolazione,
e i fattori e/o circostanze che le determinano.
Per ciascuna malattia si rende possibile la costruzione di
        
un MODELLO EPIDEMIOLOGICO esplicativo
(relativamente semplice nel caso delle malattie infettive,
        
più complesso per le malattie cronico-degenerative, ove i
fattori da indagare sono gen. molti).
1996: 56 milioni di morti, 17 milioni per malattie
infettive (il 30,3% del totale).
1996: Nei soli paesi in via di sviluppo: 40 milioni di
morti, il 43% per malattie infettive.
STUDI EPIDEMIOLOGICI

A) Studi sperimentali Clinical trials


Studi interventivi

B) Studi osservazionali

B.1) Descrittivi B.2) Analitici


serie cliniche coorte
studi di correlazione o caso-controllo
ecologici case-cross over
di prevalenza o trasversali
di incidenza
di mortalità
cluster spazio-temporali
esame
di un solo
Lo studioso descrittivi gruppo
imposta lo studio,
osserva, trascrive Studi osservazionali
e valuta affiliazione caso-controllo
non random al
gruppo o ai gruppi coorte

esame di due
gruppi
a confronto
Lo studioso
imposta lo studio,
clinici
interviene
modificando Studi sperimentali
di
la storia naturale,
popolazione
osserva, trascrive affiliazione
e valuta
random ai gruppi
Studi osservazionali
Descrittivi: gen. trattasi di studi che esprimono, in modo
sintetico, lo stato sanitario o alcune possibili correlazioni tra
fattori nell’ambito di una popolazione/gruppo, etc.; alcune finalità
degli studi di prevalenza (didatticamente considerati studi
analitici) sono prettamente di carattere descrittivo
Es. descrivere il “peso” di una determinata patologia in comunità
(fine ultimo: programmazione sanitaria mirata e bilanciata);
descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica per
valutare i parametri di normalità, e così via.
Analitici: trasversali e longitudinali, rispettivamente studi di
prevalenza, caso controllo (retrospettivo) o di coorte
(prospettico)
STUDI OSSERVAZIONALI
ci si limita ad osservare e a descrivere ciò che accade

STUDI DESCRITTIVI: per generare ipotesi


• SERIE DI CASI
• STUDI ECOLOGICI
• STUDI TRASVERSALI

STUDI ANALITICI: per testare ipotesi


• STUDI DI COORTE
• STUDI CASO-CONTROLLO
Obiettivi degli studi descrittivi:

• descrivere la frequenza e la distribuzione di una


malattia in una popolazione
• descrivere la distribuzione, nella stessa
popolazione, di particolari fattori predittivi della
malattia in esame ed esplorare la loro
associazione con tale evento, solitamente a
livello di gruppi e non di individui (es.: elevata
morbosità per patologie respiratorie e alto grado
di inquinamento ambientale)
Metodi dell’epidemiologia descrittiva:

utilizzo dati esistenti


pianificazione indagini ad hoc (es. registri di mortalità,
registri di malattia)

Utilizzo dei dati dell’epidemiologia descrittiva:


sorveglianza sanitaria di popolazione
descrizione stato di salute
formulazione ipotesi iniziali
DESCRIZIONE PRINCIPALI CARATTERISTICHE
EPIDEMIOLOGICHE DI MALATTIA:

 frequenza, espressa attraverso prevalenza e


incidenza (DIFFERENZA TRA MALATTIE
INFETTIVE E NON INFETTIVE: UTILIZZO
INCIDENZA NELLE PRIME, PREVALENZA NELLE
SECONDE)
 distribuzione (CHI, ovvero età, sesso, razza, classe
sociale, lavoro, stato civile, QUANDO, ovvero
variazioni di frequenza temporale, DOVE, ovvero
variazioni di frequenza spaziali
Incidenza epatite A nel mondo nel 1990

Region Estimated rate Cases


of infection per year
(per 100.000 a vear)
North America 10 28,000
Central/South Africa 20-40 162,000
Europe 5-60 278.000
Africa/Middle East 20-60 251.000
Asia 10-30 676,000
Oceania 15-30 5,000
Total 1,4 million
DIFTERITE: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1925 AL 2000
100

90
Vacc. obbligatoria
80
Casi notificati x 100,000 ab.

70

60

50

40

30

20

10

0
1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990
Anno
GRADO DI DIFFUSIONE DELLE
MALATTIE INFETTIVE

EPIDEMIA : rapida concentrazione e diffusione di


casi nel tempo e/o nello spazio, rispetto ai casi
attesi

ENDEMIA: presenza della condizione patologica


nella popolazione in maniera costante, più o meno
elevata (bassa endemia, alta endemia)

PANDEMIA: epidemia che si diffonde in modo


rapido e generalizzato a tutto il globo (es.
influenza)

CASI SPORADICI: pochi casi non collegati fra


loro da una catena epidemiologica di trasmissione
STUDIO ANALITICI DI COORTE

Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una


relazione causale fra un fattore eziologico o di
rischio e una malattia
• I soggetti sono selezionati sulla base della
presenza o della assenza del supposto fattore
eziologico o di rischio (coorti)
• Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso
di incidenza della malattia (follow up) negli esposti
e nei non esposti
• E’ possibile valutare l’effetto di numerosi fattori di
rischio contemporaneamente
• Poiché richiede follow up lunghi, i persi al follow up
possono essere numerosi
Studio longitudinale o di coorte
Selezione dei componenti:
a. intera popolazione
Soggetti b. gruppi selezionati Soggetti non
esposti (simili per variabili
esposti
indipendenti)

Durata del tempo di


osservazione
( follow-up )
S M S M

Quantificazione dei rischi :


Rischio assoluto, Rischio relativo, rischio attribuibile individuale e di
popolazione
RR (rischio relativo)
RA (rischio attribuibile)
• Incidenza cumulativa di malattia negli esposti: RISCHIO
ASSOLUTO
• RAPPORTO tra incidenze esposti/non esposti: RR
• Rischio attribuibile individuale: DIFFERENZA tra incidenze
(quota di casi evitabile nella popolazione eliminando il
fattore di rischio)
• Rischio attribuibile negli esposti :
– I exp - I nexp / I exp (quota di casi evitabile negli
esposti eliminando il fattore di rischio)
Quantificazione dei rischi
Malati Sani
Esposti a b a+b
Non esposti c d c+d

Rischio assoluto = a / a+b Incidenza negli esposti


Rischio relativo = a/a+b / c/ c+d Inc. Esp+ / Inc. Esp-
Rischio attribuibile = a/a+b - c/ c+d Inc. Esp+ - Inc. Esp-

Rischio attribuibile
nella popolazione = RA x Prevalenza fr Inc. Tot - Inc. Esp-
Quantificazione dei rischi
Malati Sani TOTALE

Esposti a b a+b

Non esposti c d c+d

TOTALE a+c b+d A+b+c+d

Rischio assoluto (R) = a / a+b I Esp+

Rischio relativo (RR) = a/a+b / c/ c+d I Esp+ / I Esp-

Rischio attribuibile (RA) = a/a+b - c/ c+d I Esp+ - I Esp-


Rischio attribuibile
nella popolazione (RAP) = RA x Prevalenza fr I Tot - I Esp-
Studio longitudinale o di coorte
Obiettivi:
1.calcolare i tassi di incidenza
2.calcolo del RR e il RA attraverso l’osservazione diretta dei casi
3.analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni

Vantaggi - Modello naturale di Svantaggi


studio • Costosi
• per la quantificazione • richiedono notevole organizzazione
diretta dei tassi e standardizzazione nella
d’incidenza realizzazione del progetto
• per la riduzione delle fonti • di lunga durata
di distorsione • difficile mantenere costanti nel
tempo le modalità di rilevazione
• non si possono saggiare ipotesi
Bias • etiologiche che emergono in itinere
2. perdita al follow-up
• per malattie a media ed alta
3. cambiamenti nelle
metodiche di rilevazione incidenza
STUDIO ANALITICO CASO CONTROLLO

Studio retrospettivo analitico per verificare


l’esistenza di una relazione causale fra un fattore
eziologico o di rischio e una malattia
• I soggetti vengono selezionati sulla base della
presenza o assenza della malattia (bias di selezione)
• Si chiede loro se in passato sono stati o meno esposti
al supposto fattore di rischio (bias del ricordo)
• Sia l’esposizione che la malattia si sono già verificati
al momento dello studio
• Non richiede follow up (facile da realizzare, poco
costoso)
• Possibilità di eseguire studi caso-controllo nested,
ovvero all’interno di studi di coorte
STUDIO CASO CONTROLLO

• Utile per stabilire l’esistenza di una


relazione causale per malattie rare
o per malattie con periodo di
latenza molto lungo
Studi retrospettivi o caso-controllo
E nE E nE

Valutazione dell’esposizione
in modo retrospettivo

Scelta dei casi e dei


Casi controlli,
appaiati per tutte le Controlli
Malati variabili Non malati
indipendenti note
Studi retrospettivi o caso-controllo
Malati Sani TOTALE
Esposti a b a+b
Non esposti c d c+d

TOTALE a+c b+d a+b+c+d

a/a+c / c/a+c b/b+d / d/b+d


a/a+c x a+c/c b/b+d x b+d/d
a/c b/d
(rapporto esposizione/non (rapporto esposizione/non
esposizione fra i malati) esposizione fra i non malati)

a/c / b/d
a/c x d/b
ad/bc = odds ratio o stima del RR
Studi retrospettivi o caso-controllo
Malati Sani
Esposti a b
Non Esposti c d
a+c b+d

a/a+c / c/a+c b/b+d / d/b+d


a/a+c x a+c/c b/b+d x b+d/d
a/c b/d
(rapporto (rapporto
esposizione/ esposizione/
non esposizione non esposizione
fra i malati) fra i non malati)

a/c / b/d
a/c x d/b
ad/bc = odds ratio o stima del
RR
Studio retrospettivi o caso-controllo
Obiettivi:
3. valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiologia e
della eventuale interazione
4. stimare il RR attraverso il calcolo dell’odds ratio - OR

Svantaggi
Vantaggi
• impossibile calcolare i tassi
2. rapida esecuzione
• problematica la scelta dei casi
3. basso costo
e dei controlli
4. Impiego per malattie a
• Impossibile annullare le fonti
bassissima incidenza
sistematiche di distorsione
5. validi per saggiare più fattori
(bias)
di rischio
6. validi per saggiare ipotesi
recentemente emerse
7. validi in quanto è semplice
mantenere costanti le recall bias
modalità di rilevazione interviewer bias
Studi sperimentali o di intervento

Clinici Preventivi
( clinical trial )
Sul campo Comunitari
terapia terapia
(field trial) (Community trial)
nuova vecchia

Intervento Intervento Intervento Intervento


A B preventivo 1 preventivo 2 preventivo 1 preventivo 2
pazienti pazienti
A B A B
popolazione popolazione comunità comunità
sana sana
Guariti non guariti
vivi morti
Incidenza Incidenza Incidenza Incidenza
in A in B in A in B
Studi sperimentali o di intervento
Obiettivi:
• si valuta l’efficacia di due studi o più trattamenti sperimentali su
malati - clinical trial
• si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di
fattori di rischio su un gruppo di popolazione sana - field trial
• si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di
fattori di rischio su intere popolazioni - community trial

Vantaggi
 è lo studio per eccellenza, metodologicamente corretto sia per la
distribuzione
 casuale dei fattori non noti, che per la possibilità di condurlo in cieco;
viene
 eliminato il condizionamento psicologico di paziente e sperimentatore
 si può applicare il concetto di inferenza statistica

Svantaggi
•applicazioni limitate sull’uomo per Bias
problemi etici perdita al follow-up
•di non semplice organizzazione e rifiuto alla partecipazione
costosi
Studi clinici (clinical trial)

Veronesi et Al., 1981

Tra il 1973 ed il 1980 presso l’Istituto dei Tumori di Milano


è stato condotto uno studio su un campione randomizzato di 701
pazienti ( busta chiusa inserita nella cartella clinica al momento
del ricovero dopo l’ottenimento del consenso informato)

mastectomia quadrantectomia
tasso di sopravvivenza a 5 anni 90,1 ( 2,5) 89,6 ( 2,6)
CLINICAL TRIAL
Studi sperimentali prospettici (le cui condizioni sono
specificate e controllate dal ricercatore) che valutano
l’effetto di un intervento (terapia, farmaco, etc.) in
soggetti umani rispetto a un campione di controllo

Controlled clinical trial


Clinical trial Cross-over trial

Randomized controlled trial

(For Medline Mesh also experiments without a control group)


CONTROLLED CLINICAL TRIAL
Clinical trial comparing the effect of one or more
interventions against a control group
⇒There is a control group ⇐
• The method of patient allocation to the groups is not
randomized (the physician or the patient decides)
or
• The method of allocation could be predicted in advance (not
blinded): alternation, date of birth, day of the week, case
record number, etc.: (“quasi random”)
or
• Historical control for Medline Mesh, not for Cochrane
Controlled Trials Register
RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL
Clinical trial comparing the effect of one or more
interventions against a control group. The method of
patient allocation to the groups is randomized
⇒ Each patient has an equal chance of appearing in
any of the treatment groups ⇐
• The allocation is done by table of random numbers,
computer generated random numbers, sealed opaque
envelopes.
• The method of allocation is concealed (cannot be
predicted in advance by patient or physician)
EFFETTI
MIGLIORAMENTO TRATTAMENTO
SPECIFICO
PLACEBO

HAWTHORNE

STORIA
NATURALE

Nb:
GLI EFFETTI COMPLESSIVI DI UN TRATTAMENTO
SONO LA RISULTANTE DI EFFETTI SPONTANEI
NON SPECIFICI ED EFFETTI ATTRIBUIBILI ALLA
TERAPIA (INTERVENTO) ADOTTATA
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
• With the RCT the investigator tries to obtain a condition where
there are two identical groups except for the treatment

RCT

Comparability Comparability Comparability


of groups of effects of information

Randomization Comparison Double blind


with placebo

☛ Therefore an eventually observed relationship between


treatments and end points can’t be other than causal
(an observed difference between treatment and control
group must be an effect of the treatment)
Studi sul campo (field trial )

Studio controllato sulla vaccinazione antipoliomelitica

Francis, 1955
EPIDEMIOLOGIA VALUTATIVA: LA VALUTAZIONE
DEGLI INTERVENTI DI SCREENING

SCREENING: effettuazione di un esame sistematico


rivolto alla popolazione sana avente l’obiettivo di
identificare una malattia in fase precoce o anche, quando
possibile, i precursori della malattia vera e propria.

TEST

POSITIVI NEGATIVI
CARATTERISTICHE DEI TEST DI SCREENING

Malati Sani TOTALE

Positivi a b a+b

Negativi c d c+d

TOTALE a+c b+d a+b+c+d

SENSIBILITA’ = a/a+c
VALORE PREDITTIVO
POSITIVO = a/a+b

SPECIFICITA’ = d/b+d
VALORE PREDITTIVO
NEGATIVO = d/c+d