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CAPITOLO 20

IPERTENSIONE

Mark S. Louden e Atilla Uner

I pazienti con unelevata pressione arteriosa accedono frequentemente al Pronto Soccorso. Lipertensione pu essere essenziale, derivare da effetti di specici processi patologici, essere causata dallo stress della visita in DEA o da una errata rilevazione della pressione arteriosa. Lemergenza ipertensiva un rialzo dei valori della pressione del sangue che causa disfunzione degli organi periferici. La vera emergenza ipertensiva si verica solamente nell1-2% dei pazienti con ipertensione. Una buona anamnesi, lesame obiettivo e pochi semplici esami tutto quello che generalmente serve per escludere danno agli organi che richiederebbe un intervento durgenza. In assenza di tale condizione, lipertensione generalmente richiede solamente controlli molto accurati nel tempo. Lipertensione severa associata ad ischemia acuta del miocardio, danno renale, disfunzione del sistema nervoso centrale (SNC), o ad altro tipo di danno ad organi periferici, deve essere trattata con farmaci endovenosi facilmente titolabili. In questa circostanza non devono essere usati n farmaci per bocca, n quelli sublinguali. La pressione arteriosa, generalmente, non deve essere abbassata a valori pressori ritenuti normali perch i pazienti con una storia di ipertensione hanno richieste di valori pressori cerebrali elevati. Il nitroprussiato un farmaco efcace, a breve durata dazione, titolabile, e richiede un monitoraggio continuo per prevenire unipotensione. Di pi recente introduzione, ma con pi ampie alternative, il fenoldopam, che in pi vantaggioso nei pazienti con insufcienza renale. In alcuni pazienti con ipertensione, un abbassamento della pressione arteriosa pu essere nocivo. Per esempio, un aumento della pressione arteriosa nei pazienti con ictus in fase acuta pu essere appropriato perch agisce come un meccanismo omeostatico volto a mantenere il usso del sangue nelle regioni danneggiate del SNC. Inoltre, il trattamento troppo aggressivo dellaumento asintomatico della pressione arteriosa, senza evidente disfunzione degli organi periferici, non necessario e pu avere effetti deleteri, come ictus, infarto del miocardio (IMA) o distress fetale. Lindagine iniziale consiste nellescludere altre cause che presentano segni e sintomi, come un ictus, uninfezione o unemergenza tossicologica (per esempio overdose di cocaina), e nel valutare la coesistenza di ulteriori disfunzioni o danni agli organi periferici.

DISSECAZIONE DELLAORTA
Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.

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INFARTO DEL MIOCARDIO


Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO


Vedi Capitolo 34, Dispnea.

ICTUS
Nei pazienti con ictus ischemico o emorragia intracerebrale deve, generalmente, essere evitata la riduzione farmacologica repentina della pressione arteriosa. Inizialmente il rialzo della pressione arteriosa usualmente si risolve spontaneamente in 12-72 ore (nell80% dei casi con un abbassamento signicativo entro 4 ore), ed una terapia troppo aggressiva pu peggiorare lischemia. Un trattamento energico deve essere impiegato nei casi di persistente, estremo rialzo della pressione (pressione arteriosa sistolica, PAS >220; pressione arteriosa diastolica, PAD >120; pressione arteriosa media, PAM >140). La pressione, inoltre, deve essere abbassata nellarco di 24 ore, con terapia endovenosa specica. Nel paziente a rischio di infarto del miocardio (IMA), scompenso cardiaco congestizio (SCC), o dissezione aortica, deve essere effettuato un abbassamento della pressione arteriosa pi rapido. Nellemorragia subaracnoidea, la terapia pu necessitare di ridurre la probabile resistenza nel caso in cui gli analgesici, la sedazione e il riposo non riducano la pressione a livelli preemorragici. Vedi Capitolo 18, Cefalea, e Capitolo 44, Astenia e affaticamento. BIBLIOGRAFIA
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1IPERTENSIONE
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
SINTOMI Cefalea severa Confusione Letargia Vomito SEGNI Innalzamento marcato della pressione arteriosa e stato mentale alterato sono fattori esenziali (lo stato mentale pu uttuare) Papilledema usualmente, se non sempre, presente La febbre pu suggerire altre cause, per esempio: meningite, encefalite, tireotossicosi o una sindrome neurolettica maligna ITER DIAGNOSTICO Valutare altre cause possibili dei segni e dei sintomi. TC del cranio con mezzo di contrasto (o altri esami strumentali neurologici; la RM pu essere utile) essenziale per escludere una lesione emorragica del SNC, o una massa, o un ictus ampio con incremento della pressione intracranica. Saturazione di ossigeno per correggere lipossia. Glucosio. Analisi delle urine per cercare le proteine del sangue, indice di danno renale. Elettroliti, BUN, creatininemia. ECG per documentare unischemia cardiaca (mascherata o silente). Radiograa del torace per scoprire uno scompenso cardiaco congestizio (SCC) o per indagare la presenza di dissezione dellaorta, se ve ne il sospetto. Striscio di sangue per indagare se vi emolisi, che suggerisce presenza di porpora trombotica trombocitopenica. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Il nitroprussiato stato, a lungo, il trattamento di scelta in molte situazioni e pu essere titolato per produrre miglioramento dei sintomi a una riduzione massima della pressione diastolica dal 20% al 25%, oppure a un valore massimo della pressione diastolica pari a 100, qualunque sia la massima. Il suo utilizzo richiede un attento monitoraggio dei parametri emodinamici. Le alternative sono labetololo, fenoldopam e nicardipina. BIBLIOGRAFIA
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EMORRAGIA RETINICA IPERTENSIVA O PAPILLEDEMA


SINTOMI Emicrania e perdita del visus sono frequenti I pazienti possono essere asintomatici SEGNI Esame del fondo oculare anormale La pressione arteriosa deve essere molto elevata per causare papilledema; se la pressione arteriosa solo poco elevata, deve essere presa seriamente in considerazione unaltra eziologia Ulteriori segni di altri danni agli organi periferici ITER DIAGNOSTICO Analisi delle urine per cercare le proteine del sangue, indice di un danno renale. Elettroliti, BUN, creatininemia. ECG per documentare ischemia cardiaca. Radiograa del torace per scoprire uno scompenso cardiaco congestizio (SCC) o segni di dissezione aortica, se c il sospetto. Altri esami devono essere adattati per scoprire la presenza di danni agli organi periferici. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Il trattamento dellipertensione di base la priorit con una consulenza oculistica per ulteriore valutazione del cambiamento dallo stato acuto a quello cronico attraverso loftalmoscopia indiretta. In assenza di altre cause (o di una causa specica dellipertensione) che richiederebbero una terapia diversa, il nitroprussiato il trattamento di scelta. BIBLIOGRAFIA
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PRE-ECLAMPSIA ED ECLAMPSIA
La pre-eclampsia una complicanza della gravidanza caratterizzata da ipertensione, edema e proteinuria. La diagnosi di eclampsia fatta quando iniziano gli attacchi. La malattia non si presenta no alla 20a settimana di gestazione, tranne che in caso di mola idatiforme. Alcune pazienti non sanno (o non ammettono) che sono o possono essere incinte. Senza adeguate indagini prenatali, possono non conoscere il periodo gestazionale. Approssimativamente, il 14% dei casi si verica nel periodo postparto (il 25% di questi casi, nel periodo compreso tra 2 e 14 giorni). La sindrome di HELLP (emolisi, aumento delle transaminasi, riduzione del numero delle piastrine) si evidenzia in pi del 10% dei casi di severa pre-eclampsia e comporta un aumento del rischio di coagulazione intravasale disseminata (CID) (30%).

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SINTOMI Edema delle mani, del volto, delle gambe Dolori addominali (specialmente in sede epigastrica e al quadrante superiore destro) Emicrania Disturbi del visus Alterazioni dello stato mentale Attacchi epilettici che possono essere fra i sintomi con cui si presenta la sindrome e sono richiesti per la diagnosi di eclampsia SEGNI Lipertensione diagnosticata per valori molto pi bassi rispetto ad altre situazioni. Una pressione arteriosa di 140/90, o un incremento di 30/15 mmHg dai valori basali, anormale Edema, anche se il solo gonore delle gambe pu essere normale Alterazioni dello stato di coscienza Iperriessia Petecchie Ematomi ITER DIAGNOSTICO Analisi delle urine possono essere ottenute per tutte le pazienti oltre la 20a settimana di gestazione; pi di una traccia di proteine anormale. Emocromo con piastrine. Indici di funzionalit epatica. PT, PTT, brina, prodotti della degradazione della brina (quadro della CID) possono essere richiesti se si sospetta la sindrome di HELLP. La TC pu essere eseguita in assenza di altre potenziali cause di alterazione dello stato mentale o attacchi epilettici. Esami per possibili infezioni possono essere richiesti se gli attacchi epilettici sembrano causati da meningite. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Una volta che la diagnosi formulata, o se c un forte sospetto, essenziale una immediata consulenza ginecologica. Il parto, usualmente cesareo, resta il trattamento di scelta nelleclampsia. Lidralazina (10 mg EV) stato il trattamento tradizionale, ma il labetalolo ugualmente efcace e pu essere somministrato endovena per eboclisi, alla velocit di 2 mg/minuto. La nicardipina unulteriore alternativa e si pu iniziare da 5 mg/ora. Le pazienti con disfunzione degli organi periferici o microangiopatie possono avere una riduzione dei valori della pressione diastolica al di sotto dei 90 mmHg in 1 ora. Pochi casi severi possono richiedere una consulenza ginecologica urgente. Altre terapie aggressive possono causare ipotensione, con conseguente peggioramento dellischemia uteroplacentare. La prolassi degli attacchi epilettici (di solito prevede solfato di magnesio alla dose di 4 g somministrati nellarco di 20 minuti, no a 2 g/ora; fare attenzione alla depressione respiratoria) deve, generalmente, essere fatta nei casi di pre-eclampsia severa, pre-eclampsia a termine o eclampsia. Il trattamen-

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to degli attacchi epilettici pu includere le benzodiazepine. Bisogna fare attenzione alle comuni misdiagnosi (per esempio colecistiti ed epatiti) e le comuni diagnosi mancate (per esempio porpora trombotica trombocitopenica, sindrome uremicaemolitica e sepsi) (vedi Capitolo 32, Attacco epilettico negli adulti). BIBLIOGRAFIA
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ECCESSO DI CATECOLAMINE
Leccesso di catecolamine pu essere causato dal feocromocitoma, overdose simpaticomimetica (per esempio cocaina, amfetamine, decongestionanti o pillole anoressizzanti), astinenza da alcol, clonidina o sedativi ipnotici e gli inibitori della monoamminossidasi (IMAO) che interagiscono con alcuni cibi. SINTOMI Ansia Disturbi addominali Diaforesi Emicrania Nausea Palpitazioni SEGNI Ipertensione Tachicardia Diaforesi Pallore Segni di specici danni agli organi periferici ITER DIAGNOSTICO Saturazione dellossigeno per escludere lipossia. Controllo della glicemia per escludere lipoglicemia. Analisi delle urine per ricercare le proteine del sangue, indicazione di coinvolgimento renale.

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Elettroliti, BUN, creatininemia. ECG per scoprire la presenza di ischemia miocardica. Radiograa del torace per indagare uno scompenso cardiaco congestizio (SCC) o la presenza di dissezione aortica, se c il sospetto. Uno screening farmacologico pu dare informazioni se la storia considerata inverosimile, ma non scopre il sovradosaggio delle pillole per dimagrire, di alcuni derivati delle amfetamine o inibitori delle monoamminossidasi (IMAO). Altri test possono essere adattati per evidenziare il danno degli organi periferici. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE La terapia con benzodiazepine pu essere adeguata per la riduzione della pressione arteriosa nelloverdose di cocaina. Raramente, nei casi pi severi, possono essere necessari alfa-bloccanti con fentolamine. Il labetalolo , nella migliore delle ipotesi, la terapia di seconda scelta, mentre lassociazione beta-bloccanti e alfa-bloccanti controindicata perch pu provocare laggravamento dellipertensione. Il nitroprussiato una valida alternativa nel momento in cui le altre non sono valide o sono inefcaci. La tempesta tiroidea pu mimare questa sindrome.

TEMPESTA TIROIDEA
Vedi Capitolo 29, Cardiopalmo e tachicardia.

IPERTENSIONE ASINTOMATICA
Lipertensione asintomatica pu essere situazionale (da camice bianco) o una ipertensione non diagnosticata. La coartazione dellaorta deve essere presa in considerazione nei pazienti di et inferiore a 20 anni e con il confronto tra i valori pi bassi e quelli pi alti della pressione arteriosa. SINTOMI Nessuno: non dolore toracico, non difcolt respiratoria, non emicrania, non vertigini, non dolori addominali SEGNI Nessuno ITER DIAGNOSTICO Esami diagnostici sono indicati solamente se la pressione arteriosa resta molto elevata dopo ripetute misurazioni e si sospetta unemergenza ipertensiva. Analisi delle urine per ricercare le proteine del sangue, indicazione di un danno renale. Test di gravidanza, se ve ne la possibilit. Elettroliti, BUN, creatininemia. ECG per individuare una ischemia cardiaca silente.

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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE Poich non possibile determinare se nei pazienti lipertensione situazionale oppure unipertensione cronica non diagnosticata, stabilire un follow-up per una ricerca , normalmente, lunica cosa richiesta per i pazienti che restano asintomatici e la cui evoluzione diagnostica regolare. Un abbassamento repentino dellipertensione asintomatica in DEA non comporta beneci e pu portare rischi. Specicatamente, terapie sublinguali antipertensive possono essere evitate, e un innalzamento asintomatico della pressione arteriosa non deve essere inseguito con ripetute dosi di qualche medicinale perch ci pu indurre uneccessiva riduzione della pressione arteriosa. BIBLIOGRAFIA
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