7/12/2021
Chirurgia generale.
LE PATOLOGIE DELLA PROSTATA
Argomento di normale interesse tra le patologie piu’comuni, in questo
caso, nel sesso maschile è l affezioni della prostata, che sono inevitabili
entro un certo limite di età avanzata, la prostata è una ghiandola interposta
tra la vescica e l uscita urinaria della prima parte dell’ uretra.
E’ una ghiandola in cui l ‘uretra riceve le vescichette seminali e quindi il
liquido seminale.
La prostata, più o meno ha le dimensioni di una castagna, pero’ andando
avanti con l ‘ età la prostata aumenta le sue dimensioni, può dare dei
problemi, sia di natura ipertrofica che di natura tumorale maligna.
La prostata che aumenta di volume, quando si dice ho la prostata, è una
prostata ipertrofica di solito è sostenuta da un tumore benigno e un
anedoma prostatico, di solito l ‘età massima è tra i 60 e gli 80 anni, in quel
periodo di vita, in cui tutti gli uomini cominciano ad avere dei problemi di
in ingrandimento di volume della ghiandola prostatica, La prostata
allungandosi e aumentando di volume, non solo schiaccia l ‘uretra ma la
stira e la deforma , si dice a forma di sciabola, quindi l ‘uretra diventa
meno efficacie nel momento dell’ eliminazione urinaria, cioè la menzione,
soprattutto quando l’ anenoma non cresce in maniera simmetrica ma cresce
da una parte più che dall’ altra, quest’ uretra può anche essere escoliotrica,
deviata cio’ in senso laterale, creando difficoltà per l’uomo
nell’immissione urinaria, progressivamente peggiora perché in una prima
fase urina con difficoltà essendo disurico, e tende ad urinare piu’ spesso,
quindi con l ‘achiurico, urina piu’ spesso perché ha la sensazione di non
aver espletato completamente, quindi va a fare piu’ volte pipì, dividendo in
piu’ volte lo stesso quantitativo di urina che normalmente espleterebbe in
un unica volta, questa polla chiude tendenzialmente avviene di più durante
la notte specialmente se l uomo ha mangiato o bevuto un po' più del solito
o se ha fatto attività sessuale, poiché aumentano l ‘ edoma e il volume di
questa ghiandola prostaica, aumentando la disfunzione. C’è poi la fase
intermedia in cui oltre ai sintomi di cui già detto, che non passano, ha
anche proprio difficoltà a svuotare completamente la sua vescica, quindi si
spiega meglio quella polla chiude, va a fare la pipì, si è formato una sorta
di bassofondo dietro questa prostata aumentata di volume, quindi la pipì
ristagna, così dopo poco lui ha di nuovo lo stimolo a fare ancora la pipì...in
completa ritenzione urinaria, i sintomi che abbiamo detto diventano anche
diurni, hanno questo residuo post menzionale nella vescica rimane fino ad
aumentare arrivando a una terza fase dove c’è una ritenzione completa di
urina, arriva un momento in cui il signore arriva una sera, o una mattina, in
cui non riesce più ad urinare, con grossa sofferenza perché la vescica è
distesa, dando fastidio. A quel punto c’è urgente bisogno, nel giro di 2/3
ore di svuotare la vescica mettendo un catetere vescicale. In questa
situazione il paziente potrebbe avere una perdita di sangue, quando la
vescica distesa si sgonfia, avendo quella che si chiama “Emorragia ex
vapo”, quando in questi casi si mette il catetere è meglio far uscire 100 cc /
150 cc di urina per volta, chiudere un po' e poi far riuscire, poiché questi
pazienti possono anche avere mezzo litro di urina in vescica, per cui non
bisogna farla uscire tutta insieme per evitare un emorragia ex vapo...a volte
l emorragia può anche essere spontanea poiché qualche capillare può
rompersi, una vescica in cui ristagna tutta questa urina può essere soggetta
a infezioni così come la prostata.
La diagnosi si fa con un esplorazione rettale con un dosaggio di un
antigene che è il psa , però se il paziente ha fatto un esplorazione rettale o
un cateterismo vescicale , il psa risulterà aumentato di volume in maniera
non consona a quello che è il suo reale valore, nel senso che il psa deve
entrare entro certi limiti, la cateterizzazione della prostata può far salire i
livelli di questo psa, quindi il dosaggio del psa va fatto dopo 10 giorni,
dopo una manovra invasiva di cateterizzazione o di esplorazione rettale, l
‘ecografia è sicuramente ottima per la diagnosi, si può fare un ecografia
dell’ addome ma ci farà vedere un po’ la prostata grande e la vescica con la
curva dentro, mentre la vera ecografia diagnostica è quella con un
ecografo inserito nell’orifizio anale, ecografia tans rettale. Ci deve essere
un dosaggio della capacità di urinre, e si puo’ , e si deve in alcuni casi,nel
trans rettale essere guidati dall’ecografo e fare una biopsia della prostata
per escludere o confermare, se il sospetto è questo, la presenza di un
tumore maligno della prostata. La terapia è medica in prima battuta ci sono
i decongestionanti , tipo prodotti vegetali come serenoa, altrimenti il
farmaco è l’ alfaduelitico e cioè degli inibitori dei recettori degli alfa 2
dell’ adrenalina, questo porta in pochi giorni 2 o 3, a un rilasciamento della
parte contratta della prostata e favorisce una buona eliminazione della via
urinaria, attenzione però perché gli alfa 2 agiscono in maniera sistemica e
ci può essere un importante calo di pressione, ricordiamo che molti dei
pazienti son anziani per cui assumono antipertensivi che insieme agli t alfa
2 fanno calare la pressione. Altrimenti dobbiamo disostruire
chirurgicamente questa via urinaria, o per via endoscopica, cistoscopica,
questa sarebbe la turp acronimo di ( trans uretral retrotail prostatect ) cioè
prostectomia retrogada transuretaria cioè tagliano delle fettine di prostata
con questo resettore endoscopico , vengono tutte mandate ad analizzare,
oppure, anche se oggi si fa molto di meno, una volta si facevano
adenomectomie cioè per via transvescicale , ti toglievano tutta la parte
interna della prostata aumentata di volume, oggi è un intervento che ha
molto meno mtivo di esistere poiché si sono raffinate le tecniche
endoscopiche.
Un altro problema che purtroppo affligge gran parte della popolazione, è il
calcinoma prostatico ma in realtà è un tumore molto frequente ma spesso è
semi sconsciuto, per fortuna, nel paziente molto anziano il calcinoma
prostatico puo’ avere una lenta evoluzione, quindi questo paziente può
anche non rendersi conto, ha i sintomi dell’ipertrofia prostatica ma
neanche rendersi conto di un calcinoma. Ci sono degli studi, ormai vecchi,
autoptici che dimostrano come sopra gli 80 anni fino all’70% dei pazienti
deceduti, asintomatici del calcinoma prostatico avevano in realtà dei nuclei
di calcerizzazione all’ interno della prostata, quindi è quasi un evoluzione
naturale di questa prostata , è chiaro che invece è molto raro sotto i 40/45
anni di età e in quei casi purtroppo è molto aggressivo , probabilmente è
una patogenesi ormonale quindi del testosterone, di fatto possiamo
considerare l’ormono dipendenza del calcinoma prostatico ,quello che
avevamo visto nella donna cacciare dalla mammella degli estrogeni , con
un paragone un po' azzardato, la prostata subisce gli stessi danni
ormonindotti che la mammella può subire nella donna, la frequenza di
incidenza del tumore è abbastanza elevata, solo che questo risultato di
solito colpisce persone più anziane , per cui l’incidenza è sulla mortalità,
sulla socialità è molto meno importante rispetto a quello del calcinoma
mammario nella donna, mentre l’ andenoma originava prevalentemente
dalla parte interna, quella della prostata, il calcinoma ha origine più
frequente dalla parte esterna , cioè della capsula endostatica ed è l’
adenocalcinoma. Come tutti calcinomi tende poi a crescere e diffondersi,
sia localmente , filtrando la capsula prostatica fino invadere le retrostanti
vescichette seminali, può crescere verso l ‘alto infiltrando la base della
vescica , cioè il tricolo vescicale, non è frequente ma non è impossibile che
possa diffondersi verso il retto e quindi filtrare la parete anteriore del retto
e può dare nelle fasi precoce la metastasi linfonodale , ai linfonodi eliaci
interni , ai linfonodi eliaci esterni e i linfonodi otturatori. Se desse
metastasi ematogene , nei casi mortali questo avviene, queste prediligono
lo scheletro, in particolare alle vertebre , che hanno una particolarità
rispetto a tutte le altre metastasi ossee , tipo il tumore alla mammella, la
maggior parte delle metastasi ossee sono ( stiolitiche ) cioè portano alla
lisi dell’osso, la metastasi del calcinoma prostatico è ostoaddensante , cioè
porta delle zone di condensazione della matrice ossea, prediligendo le ossa
del bacino e della colonna vertebrale. La stadiazione è sempre il TNN che
conosciamo … il T 1 è un tumore confinato alla prostata , il T2 è un
tumore che è nella prostata però prende più della metà di un lobo e
interessa entrambi i lobi, il T3 filtra oltre la capsula prostatica e il T4 filtra
la vescica e gli organi adiacenti e inoltre c’è, come sempre, una
stadiazione dei tumori solidi che tiene i conti dell’ eventuale
coinvolgimento dei linfonodi e metastasi a distanza , TNN.
La clinica è un po' meno evidente di quella che abbiamo visto ora per l’
adenoma prostatico, è meno evidente perché l’adenoma tende a colpire
“questa “porzione qui e quindi prima precocemente da disturbi di
stiramento, stiracchiamento, angolatura dell’uretra. Il calcinoma tende a
colpire questa porzione, quindi, i disturbi urinari per l ‘infiltrazione e
compressione dell’uretra, arrivano ma arrivano un pochino più
tardivamente; i disturbi sono questi, ma uno che ci può essere
precocemente nel calcinoma rispetto all’ adenoma è la presenza di sangue
nel liquido seminale , cioè l emospermia , questo, ovviamente, è un
sintomo non favorevole , segno che il tumore è già filtrato nelle
vescichette seminali. A volte il tumore è subdolo, è silente nella sua
crescita e la prima cosa di cui ci accorge è la presenza di metastasi ossee ,
la diagnosi: il TSA qui è estremamente elevato si potrebbe usare anche
come esame di screening, l’ esplorazione rettale è simile a quella che
abbiamo visto prima nella prostata aumentata di volume per adenoma, ma
nella prostata aumentata di volume per calcinoma c’è una maggiore
asimmetria, c’è una maggiore irregolarità , ci può essere la presenza di
aree dure al tatto , durolignee ; sopratutto quando questi reperti li troviamo
in una persona che è troppo giovane per un ipertrofia prostatica, cioè se noi
troviamo una prostata strana , alterata in un 45 enne , ci dobbiamo
preoccupare , perché trovarla in un anziano è più normale, mentre trovarlo
in un uomo giovane fa più pensare a un calcinoma , anche qui l’ecografia
transaltare o l’ agopsia sono fondamentali per la diagnosi e prima del
trattamento, andrà fatta una stadiazione per vedere se ci sono metastasi,
sopratutto ossee in questo caso, l ‘intervento quando è possibile è l
‘asportazione radicale della prostata , è uno dei pochi interventi per i quali
sia davvero utile la chirurgia robotica, se ne parla molto della validità o
meno dell’utilizzo dei robots, in molti interventi cambia poco usarlo o
meno, per la prostata invece no, quindi rimane uno dei pochi interventi in
cui è davvero utile l’ utilizzo del robot. La tecnologia però va avanti e
oggi ci sono delle radioterapie di nuova generazione molto localizzate
sulla prostata , in Umbria non ne abbiamo nessuno di questi apparecchi,
ma sono delle radioterapie estremamente selettive e potenti che
consentono di ottenere risultati equivalenti a una prostectomia radicale,
con meno sofferenza e più rapida ripresa per il paziente. Esiste poi una
terapia con altiandrogeni , cioè una volta si faceva la castrazione
chirurgica , si faceva l ‘orchetomia bilaterale in questi pazienti, oggi non
c’è più bisogno di castrare chirurgicamente i pazienti, ma si somministra la
castrazione chimica , di cui si sente parlare per i maniaci sessuali e
stupratori... E’ una terapia di somministrazione di antiandrogeni , quindi
una castrazione chimica , e poi la terapia complementare per i casi
inoperabili per la malattia metastatica .
