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E1

INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA

La persona con problemi urologici


Tumori della Vescica

Mario ANTONINI
(Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli
mantonini11@alice.it
Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA

LA VESCICA

• La vescica è un organo cavo situato


nella parte inferiore dell’addome che
serve a conservare e rilasciare l’urina.
• E’ costituita da uno strato esterno
muscolare che controlla la contrazione
vescicale e da uno strato interno
epiteliale che si definisce urotelio o
epitelio di transizione.
Tumori della Vescica: EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

• 3 – 5% delle cause di
morte per neoplasia
• 5 – 7% del totale di tutte
le neoplasie
• 3 – 7 volte più frequente
nel sesso maschile
• Paesi industrializzati

2%
Adenocarcinomi Recidiva 50 –
Trattamento Follow-up
(altamente 80%
invasivi)
Tumori della Vescica: FATTORI DI RISCHIO

Infezioni urinarie e vescicali

Calcoli renali e vescicali

Età > 55 anni Fumo di sigaretta

Dieta ricca di grassi

Esposizione a sostanze cancerogene sul


posto di lavoro (parrucchieri, macchinisti,
tipografi, pittori, autisti di TIR, lavoratori di
industrie della gomma, del ferro, della
plastica, del tessile, etc.)
Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA

Sangue nelle urine Macroscopica


(visibile a occhio nudo)
(Ematuria 85% dei Microscopica
casi) (+ di 3-5 emazie per campo
microscopico)

Disuria, Pollacchiuria
e Stranguria

Astenia e perdita di
peso
Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA

NEFROLOGICHE
• Glomerulari, malattie cistiche del rene, necrosi papillare, infarto
renale
UROLOGICHE
• Neoplasie, litiasi, IPB, UTI, traumi, corpi estranei
EMATOLOGICHE
• Mieloma, linfoma, drepanocitosi, coagulopatie, TAO
FACTIZIE
• Patologia vaginale e rettale
PSEUDO-EMATURIE
• Pigmenti e farmaci
IDIOPATICHE (10 – 20%)
“L’INDIVIDUAZIONE DI UN’EMATURIA
NON CONCEDE ALCUNA LEGGEREZZA
NELLA INTERPRETAZIONE, NESSUNA
PIGRIZIA NELLE INDAGINI, NESSUNA
STUPIDAGGINE NELLE TERAPIE.
L’EMATURIA NON SI TRATTA CON LA
DIETA, NE’ CON IL RIPOSO, NE’ CON GLI
EMOSTATICI. ESSA ESIGE SOLO DI
ESSERE PRESA IN CONSIDERAZIONE.”
(Couvelaire)
Tumori della Vescica: SINTOMATOLOGIA

EMATURIA

Uretro-
INIZIALE
Prostatica
DOLORE GRAVATIVO O TIPO COLICA
TERMINALE Vescicale
Provenienza renale

TOTALE Renale
DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI
TBC, neoplasia Adenoma e cancro
vescicale prostatico, prostatiti

Ritenzione vescicale
Neoplasia vescicale Tamponamento
o prostatica vescicale
Tumori della Vescica: DIAGNOSI G3 (Tumore
scarsament G1 (Tumore
e ben
differenziat differenziat
o) o)
Stadiazione
del Tumore
G4 G2 (Tumore
(Indifferenzi mediament
ato) e
differenziat
o)

CITOLOGICO DELLE URINE


(presenza di cellule
tumorali) pT1 (Non
supera la
lamina
pT3
(Infiltrazione
profonda del
propria) muscolo)
Estensione
del

D CISTOSCOPIA Tumore
pT2 pT4
(Infiltrazione (Infiltrazione

(Biopsia della lesione superficiale


del muscolo)
degli organi
circostanti)

I tumorale)
A
G
Ecografia
N Prognosi
O
S
RMN (infiltrazione)
I

TC (estensione TERAPIA
linfonodale e organi
contigui)
Tumori della Vescica: DIFFUSIONE

Organi
Contiguità bersaglio
(Polmoni,
Sangue Fegato,
Ossa,
Cervello)
Linfonodi

CANCRO
(Vescica)
Tumori della Vescica: TRATTAMENTO

Tumori dal 1° al 3° stadio CHIRURGIA


(eventuali altri trattamenti)

Piccoli Tumori
Tumori superficiali

TURBT
(Transurethral
Resection of the
CISTECTOMIA PARZIALE IMMUNOTERAPIA
Bladder Tumor)
Tumori della Vescica: TRATTAMENTO

Grossi Tumori

CISTECTOMIA
RADICALE

RESERVOIR URINARIO URETEROCUTANEOSTOMIA URETEROILEOCUTANEOSTOMIA


NEOVESCICA
CONTINENTE (UCS) (UICS)

CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
Tumori della Vescica: TRATTAMENTO

Neoadiuvante
(prima della Cistectomia)

RADIOTERAPIA Post-operatoria

Palliativa
(neoplasie inoperabili)
Tumori della Vescica: TRATTAMENTO

Instillazioni endovescicali post-TURV


(Mitomicina, BCG)

CHEMIOTERAPIA Adiuvante
(post cistectomia radicale)

Palliativa
(neoplasie inoperabili)
IMMUNOTERAPIA ENDOVESCICALE CON BCG
Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG

INDICAZIONI
• A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia
superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione vescicale
con BCG (BACILLO DI CALMETTE-GUERIN) al fine di eradicare o rallentare la
progressione della malattia.
AZIONE
• Il Bacillo di Calmette-Guerin agisce provocando una reazione
infiammatoria della vescica. Le cellule tumorali vengono poi eliminate
attraverso la desquamazione e le urine. Il BCG agisce anche stimolando il
sistema immunitario.

SOMMINISTRAZIONE
• Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico.
• 6 instillazioni endovescicali settimanali.
• Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico.
• Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.
Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG

PRIMA DELL’INSTILLAZIONE SOMMINISTRAZIONE PRECAUZIONI


• Antibiotico terapia • Far urinare il paziente • Evitare di urinare in luoghi
• 4 ore prima dell’instillazione • A paziente in posizione supina si pubblici
evitare alimenti contenenti instilla il medicinale attraverso • Urinare stando seduti
CAFFEINA un catetere • Per le prime 5/6 ore dopo il
• Non bere nelle 2 ore • Il farmaco deve essere trattamento versare Candeggina
antecedenti l’instillazione trattenuto in vescica per 2 ore nel water e lasciarla agire per
(non di più!) 15 minuti
• Alternare le posizioni (in piedi, • Lavarsi area genitale e mani
supino, fianco destro, fianco dopo la minzione
sinistro, prono, variando ogni 15 • Dopo 2 ore dalla
minuti) per far entrare in somministrazione del farmaco e
contatto il farmaco con tutta la per 24 ore bere
parete vescicale abbondantemente
• Non fare sforzi fisici per le
24/48 ore successive
l’instillazione
Tumori della Vescica: INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI CON BCG

BRUCIORE ALLA • Irritazione data dal


C MINZIONE farmaco
O

1 S E T T
M FREQUENZA ED • Compaiono dopo 2/3
URGENZA ALLA instillazioni
P MINZIONE Dopo 48
ore il
L SANGUE O paziente
• Azione del farmaco
I FRAMMENTI DI può
riprendere

I M A N A
TESSUTO NELLE URINE
C le proprie
A • Compare dopo 4 ore e attività
MALESSERE dura 24/48 ore
N
Z
• 38°/39° nelle prime 24
E FEBBRE
ore
CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA
Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

INDICAZIONI
• A seguito di un intervento endoscopico di resezione di Neoplasia
superficiale della vescica può rendersi necessaria l’instillazione
vescicale con un farmaco chemioterapico che è l’EPIRUBICINA al
fine di eradicare o rallentare la progressione della malattia.

AZIONE
• L’Epirubicina ha una azione locale sulla vescica, distruggendo il
tessuto e rallentando la crescita delle cellule tumorali.
SOMMINISTRAZIONE
• Dopo 30/40 giorni dall’intervento endoscopico.
• 8 instillazioni endovescicali settimanali.
• Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione controllo endoscopico.
• Se negativa, ciclo di mantenimento mensile.
Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

PRIMA DELL’INSTILLAZIONE SOMMINISTRAZIONE PRECAUZIONI


• Antibiotico terapia • Far urinare il paziente • Evitare di urinare in luoghi
• 4 ore prima dell’instillazione • A paziente in posizione supina si pubblici
evitare alimenti contenenti instilla il medicinale attraverso • Urinare stando seduto
CAFFEINA un catetere • Lavarsi area genitale e mani
• Non bere nelle 2 ore • Il farmaco deve essere dopo la minzione
antecedenti l’instillazione trattenuto in vescica per 1 ora • Dopo 2 ore dalla
(non di più!) somministrazione del farmaco e
• Alternare le posizioni (in piedi, per 24 ore bere
supino, fianco destro, fianco abbondantemente
sinistro, prono, variando ogni 15 • Non fare sforzi fisici per le
minuti) per far entrare in 24/48 ore successive
contatto il farmaco con tutta la l’instillazione
parete vescicale
Tumori della Vescica: CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE CON EPIRUBICINA

C BRUCIORE ALLA • Irritazione data dal


O MINZIONE farmaco

1 S E T T
M
P Dopo 48
• Compaiono dopo 2/3 ore il
L FREQUENZA ED paziente
instillazioni
I URGENZA ALLA può
riprendere

I M A N A
MINZIONE
C le proprie
A attività

N • Il farmaco instillato è di
colore rosso
Z URINE COLOR ROSSO
E
LE UROSTOMIE
Tumori della Vescica: UROSTOMIE

La parola “UROSTOMIA” deriva dal termine greco “STOMATOS = bocca, apertura”

Con il termine urostomia si intende una


condizione anatomica per la quale le urine
vengono derivate all’esterno attraverso
operazioni chirurgiche che creano una
continuità con l’esterno del bacinetto
renale (Nefrostomia), della vescica alla
cute (Epicistostomia) delle vie escretrice,
uretere, direttamente all’esterno
(Ureterocutaneostomia) o indirettamente
mediante interposizioni di un tratto
intestinale (Ureteroileocutaneostomia).
Tumori della Vescica: UROSTOMIE

LE UROSTOMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE IN

• Dirette (se un tratto delle vie urinarie è abboccato alla


cute)
• Indirette (se viene interposto un segmento intestinale
con o senza interruzione della continuità intestinale).
• Temporanee o Definitive (in base alla durata della
stessa).
• Interne o esterne.
• Non continenti: Nefrostomia, epicistostomia,
UreteroCutaneoStomia (UCS),
UreteroIleoCutaneoStomia (UICS).
• Continenti: con svuotamento ortotopico (Neovescica
o Vescica Ortotopica); con cateterizzazioni
intermittenti (Neovescica Eterotopica).
Tumori della Vescica: UROSTOMIE

DERIVAZIONI URINARIE INCONTINENTI


Rappresentano le prime e più eseguite derivazioni urinarie
dimostrandosi facili e soddisfacenti sistemi di drenaggio urinario, pur
comportando una profonda alterazione dell'immagine corporea e
della qualità di vita del paziente.

• URETEROCUTANEOSTOMIA: Diretta bilaterale. Con


anastomosi ureterale a “Y” ed unica stomia
cutanea. Con anastomosi cutanea a “canna di
fucile”.
• CONDOTTO ILEALE (BRICKER 1950): ureteroileostomia
ed ileocutaneostomia (semplice esecuzione, alte
pressioni all'interno dell'ansa).
• CONDOTTO COLICO (MOGG 1967): con utilizzo di sigma
o di trasverso (semplice esecuzione, ampie
urocutaneostomie, dislocamento da campo di
possibile radioterapia).
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

ACCERTAMENTO PRE-OPERATORIO

• Valutazione della funzione

• Cardiopolmonare

• Valutazione dello stato nutrizionale


Percezione di se
Autostima
• Identificazione delle informazioni e Integrità fisica
delle istruzioni da dare al pz. e ai
Stato mentale
familiari
Abilità manuale
Capacità di coordinazione
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

“NIL BY MOUTH9” ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Prevenire nausea e vomito nel • Il piccolo intestino recupera le sue


post-operatorio funzioni dopo 4-8 ore
• Protezione dell’anastomosi • L’alimentazione entro le 24 ore è
chirurgica tollerata e gli alimenti vengono
• Il digiuno diminuisce la quantità di assorbiti
Collagene presente nella ferita • L’alimentazione aumenta la forza
anastomotica ed il deposito di collagene nella
ferita anastomotica
• L’alimentazione Enterale è
associata ad un miglioramento
della guarigione delle ferite
• L’alimentazione Enterale precoce
riduce la frequenza delle
setticemie

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic
review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

 L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo


metabolico ed immunologico che serve come una
barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono
nel suo interno11.
 La concentrazione batterica all’interno del cieco
raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.
 Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente
sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera
intestinale.

MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-11.
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito


operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE
ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi
per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC
CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal


tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad
esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e
Torrente Ematico2.

Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph
nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.


1. La Traslocazione Batterica si verifica negli (1994) “The prevalence of gut
umani.
translocation in humans”.
Gastroenterology, 107, 643-649.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione;


più frequentemente nei pazienti con occlusione
intestinale e immunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica è associata con un 4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999)

“Gut origin of sepsis: a prospective study


incremento dell’incidenza delle complicanze investigating associations between
settiche. bacterial translocation, gastric microflora
and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An 6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL
4. Associazione tra flora batterica intestinale e
infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale overview of nosocomial (1993) “The gastrointestinal tract;
come riserva di batteri ed endotossine). infections, including the role of the undrained abscess of multiple
the microbiology laboratory” Clin organ failure”. Ann Surg, 218,
Microbiol Rev, 6, 428-444. 111.119.
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

QUORUM SENSING

E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente


dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte
cellule batteriche della stessa specie utilizzano per
comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato
quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di
cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo
la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a
sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni,
determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie
metaboliche o processi cellulari specifici13.

Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-
137
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

BIOFILM

• Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato


microbico, caratterizzato da una comunità sessile di
cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad
una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice
di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro
stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono
un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed
al gene trascrizionale quando si confronta con le loro
libere controparti15.
• I Biofilms proteggono i microrganismi dalle
perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione
tra microbi e maggiore virulenza.

Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April 2002.
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO

L’INFEZIONE
• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un
ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno
derivante dall’interazione ospite-patogeno.

PATOGENICITA’: • Trovare un ospite


capacità del suscettibile
microrganismo di • Accesso a un tessuto
bersaglio idoneo
provocare una • Evadere i meccanismi di
malattia difesa

VIRULENZA: capacità
del microrganismo di
provocare effetti
nocivi nell’ospite
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA PRE-OPERATORIO
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Ansia motivata dalla Mantenimento autonomia, mantenimento


abitudini di vita.
conoscenza anticipata della Esprimere preoccupazioni e paure
perdita dell’integrità fisica Incontro con Stomaterapista e pz. stomizzati

Deficit nutrizionale Dietista.


Nutrizione enterale e parenterale.
(Carenze nutrizionali, Enterite da
radiazioni, Cachessia tumorale) Idratazione.

Carenza di informazioni, Consulenza Enterostomista.


sull’intervento e Disegno pre-operatorio.
sull’assistenza Sessualità.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla cura della stomia e


percezione dei suoi effetti negativi sullo stile di vita.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

RACCOMANDAZIONE 3
Consultare il team interdisciplinare per la
valutazione e gli interventi necessari per i clienti o
perchi è già portatore di stomie.
Livello dell’evidenza IV

RACCOMANDAZIONE 4
Disegnare un piano di cura accettabile tra il
cliente/famiglia e operatori sanitari, nel quale si
ottimizzi la salute e l’auto efficacia nella gestione
della stomia.
Livello dell’evidenza III

RACCOMANDAZIONE 5
A tutti i pazienti che richiedono l’intervento
chirurgico è necessario effettuare una
formazione pre-operatoria, anche alla famiglie.
Livello dell’evidenza Ib
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Il Disegno pre-operatorio
(Stoma-siting) OBIETTIVI

• Individuare il punto ideale


in cui verra’ confezionata la
stomia
• Favorire la gestione
autonoma dello stoma-care
• Prevenire le complicanze da
mal posizionamento
• Favorire l’adesione e il
mantenimento in situ del
sistema di raccolta
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

RACCOMANDAZIONE 6
Dovrebbe essere compiuto un segno sul sito in cui viene effettuata la stomia a tutti i clienti chedevono
sottoporsi alla chirurgia.
Livello dell’evidenza IIa

Materiale occorrente
Si applica nelle persone candidate • Penna dermografica
a interventi chirurgici di • Pennarello indelebili
cistectomia radicale con deviazione
urinarie (ureterocutaneostomie, • Bollino adesivo
DISEGNO PREOPERATORIO ureteroiloestomia), resezione • Placca e sacchetto
intestina ( Ileostomia, • Acqua e sapone
colostomie ) sia • Asciugamano
temporanea che definitiva. • Cintura
• Sacchetto per rifiuti
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Invitare il paziente a distendersi sul lettino con un cuscino sotto la testa e le braccia distese
lungo i fianchi del corpo (TENERE LE BRACCIA SOTTO LA TESTA PORTA L’ADDOME IN UNA POSIZIONE PIÙ
ELEVATA PROVOCANDO UN ERRORE NEL POSIZIONAMENTO DELLO STOMA)

Esaminare l’addome

Localizzare il Muscolo Retto Addominale (È IL MUSCOLO CHE AIUTA AD ALZARE LA TESTA DAL
CUSCINO. QUINDI, INVITARE IL PAZIENTE A FARE QUESTA PROCEDURA)

Localizzare il sito più appropriato per lo stoma

Invitare il paziente a svolgere alcuni movimenti (in piedi, seduto, piegato, ecc.)
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Collocamento della stomia


la corretta posizione sarà lontana da:

Margine costale

Ombelico
1
2 5
3 6 Cicatrici pregresse
4 7
Pieghe adipose

Linea della vita

Ferita chirurgica

Cresta iliaca
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Si dovra’ inoltre tener conto di:

Abitudini di vita Abbigliamento Religione

Un errato posizionamento puo’ diventare un grave


impedimento per le attivita’ lavorative, sportive, e di
relazione del paziente
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

SUD ASIATICI • In queste culture, tradizionalmente, la


mano sinistra viene utilizzata per le
E operazioni di igiene/pulizia, mentre la mano
destra viene utilizzata per mangiare e
MUSULMANI afferrare gli oggetti.

• Lo stoma posizionato al di sotto


MUSULMANI dell’ombelico può causare distress. Se
posizionato al di sopra diventa accettabile.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

1. Dai punti di repere,


da tenere presenti
nel posizionamento
della stomia,
seguendo la linea
alba, si tracciano
delle linee di
congiunzione
dall’apofisi xyfoidea
al pube
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

2. TRA APOFISI
XIFOIDEA E MARGINE
COSTALE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

3. TRA MARGINI COSTALI


E OMBELICO
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

4. TRA OMBELICO E
CRESTE ILIACHE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

5. TRA CRESTE ILIACHE E


PUBE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO


ADDOMINALE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

UN ERRATO POSIZIONAMENTO PUÒ DIVENTARE UN GRAVE IMPEDIMENTO PER LE ATTIVITÀ LAVORATIVE,


SPORTIVE, E DI RELAZIONE DEL PAZIENTE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

RISULTATI ATTESI

È meno ansioso per Mostra un adeguato stato nutrizionale


l’intervento e per la perdita
dell’integrità corporea? • Si nutre a sufficienza prima dell’intervento
• Mantiene un peso stabile
• Comunica i suoi timori ai • Spiega il razionale della nutrizione enterale o
sanitari e ai familiari parenterale totale
• Mantiene un atteggiamento • Mostra un normale turgore cutaneo, membrane
positivo riguardo l’intervento mucose ben idratate, una produzione urinaria
e i suoi risultati adeguata e assenza di sete eccessiva

Mostra di essere informato sulla procedura


chirurgica e sul decorso post-operatorio

• Sa quali limitazioni deriveranno dall’intervento


• Descrive l’ambiente in cui si troverà
nell’immediato post-operatorio (SNG, drenaggi,
strumentazione, sorveglianza infermieristica
• Effettua esercizi respiratori (respiri profondi, colpi
di tosse) ed esercizi con i piedi
Tumori della Vescica: PIANO DI ASSISTENZA POST-OPERATORIO

Pervietà
Misurazione del volume urinario
Valutazione del liquido drenato
ACCERTAMENTO POST-OPERATORIO (quantità/qualità)
Terapia antalgica
• Controllo cateteri ureterali
Misurazione attraverso utilizzo di
scale apposite (NRS, VRS, VAS)
• Controllo dei drenaggi Terapia antalgica

Valutazione attraverso scale


• Controllo del dolore apposite (Southampton Wound
Assessment Scale, ASEPSIS
score)
• Controllo della ferita chirurgica Medicazione (medicazioni
avanzate, TPN, tempo di cambio)

• Controllo della stomia urinaria Valutazione delle complicanze


stomali e peristomali attraverso
l’utilizzo di scale apposite (SACS)
Eventuali trattamenti
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

SCALE DI VALUTAZIONE PER LE INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO

SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE IN CHIRURGIA SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE FERITE A
CARDIOTORACICA SEGUITO DI INTERVENTI CHIRURGICI SULLE ERNIE
“Non esiste una singola medicazione
adatta a tutti i tipi di ferita né
tantomeno a tutte le fasi di una
ferita stessa…”
T.D. Turner, 1984
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

timing della lesione

Medicazioni ogni 24/48h Medicazioni ogni 48/72h Medicazioni ogni


(essudato +++/++) (essudato ++/+) 72h/7gg (essudato +/-)

Wet

Moist Debrid
Absorbe Protect & hydrate
e
Alginato + Ag
Alginato + Ag
Idrogel + Alginato Idrofibra + Ag
Idrofibra + Ag
Dry Idrocolloide

Slough
Necrotic Granulating Ephiteliasing
y
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
DEISCENZA FERITA CHIRURGICA LAPAROTOMICA GESTIONE DEISCENZA CON MEDICAZIONI
POST-INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE AVANZATE

GESTIONE DEISCENZA CON TERAPIA A DEISCENZA CHIRURGICA DOPO IL TRATTAMENTO


PRESSIONE NEGATIVA CON TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali

Identificazione delle condizioni della cute peristomale

RACCOMANDAZIONE n.9
Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le
condizioni della cute stomale/peristomale con ogni
misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione
validato per monitorare le complicanze.
Livello dell’evidenza IV

Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS)


Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali

Fattori di rischio

RACCOMANDAZIONE n.10
Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni
stomali e peristomali .
Livello dell’evidenza III

• Malattie di base e Co-Morbidità


• Farmaci
• Conoscere/Identificare i meccanismi/segni e sintomi
dell’Infezione
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

Gestione delle Alterazioni Cutanee Peristomali

Terapia per l’Alterazione Cutanea Peristomale

RACCOMANDAZIONE n.3
Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli
interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già
portatore di stomia.
Livello dell’evidenza IV

• Dermatologo
• Esperto in Wound Care
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

TERMINOLOGIA

ERITEMA

• Un eritema di grado severo può essere


definito come un arrossamento doloroso
diffuso intorno ad una ferita

DISCOLORAZIONE CUTANEA

• I disordini della pigmentazione cutanea sono


condizioni in cui la pelle appre più chiara o
più scura del normale, a chiazze oppure
discolorata
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

TERMINOLOGIA

EROSIONE

• L’erosione è la perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide (deriva dal termine latino “Erodere”, che
significa corrodere, consumare).
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

TERMINOLOGIA

ULCERAZIONE

• L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione
del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni
del derma fino al grasso sottocutaneo.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

TERMINOLOGIA

TESSUTO DI GRANULAZIONE

• A volte il tessuto di granulazione “cresce


troppo” al di sopra della superficie della
lesione. Questo tessuto viene definito
con i termini inglesi di “Hypergranulation
tissue” oppure di “Overgranulation
tissue”.
• Il tessuto di Ipergranulazione è definito
come un eccesso di tessuto di
granulazione rispetto a quello richiesto
per la guarigione della lesione.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

SCALE DI VALUTAZIONE PER LE COMPLICANZE PERISTOMALI


Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - ARROSSAMENTO


PERISTOMALE SENZA PERDITA DI
SOSTANZA
• L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza
sino e non oltre il derma
• L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma
• L4 LESIONE ULCERATIVA -
Fibrinosa/necrotica
L1
• LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi, LESIONE IPEREMICA
depositi di ossalati, neoplasie
(arrossamento peristomale senza perdita
di sostanza)
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento


peristomale senza perdita di sostanza
• L2 LESIONE EROSIVA - PERDITA DI
SOSTANZA SINO E NON OLTRE IL DERMA
• L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma
• L4 LESIONE ULCERATIVA -
Fibrinosa/necrotica L2
• LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi,
depositi di ossalati, neoplasie LESIONE EROSIVA
Con perdita di sostanza sino e non oltre il
derma
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento


peristomale senza perdita di sostanza
• L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza
sino e non oltre il derma
• L3 LESIONE ULCERATIVA - OLTRE IL
DERMA
• L4 LESIONE ULCERATIVA -
Fibrinosa/necrotica L3
• LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi,
depositi di ossalati, neoplasie LESIONE ULCERATIVA
Oltre il derma
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento


peristomale senza perdita di sostanza
• L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza
sino e non oltre il derma
• L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma
• L4 LESIONE ULCERATIVA -
FIBRINOSA/NECROTICA L4
• LX LESIONE PROLIFERATIVA - granulomi,
depositi di ossalati, neoplasie LESIONE ULCERATIVA
Fibrinosa/necrotica
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 LESIONE IPEREMICA - arrossamento


peristomale senza perdita di sostanza
• L2 LESIONE EROSIVA - perdita di sostanza
sino e non oltre il derma
• L3 LESIONE ULCERATIVA - Oltre il derma
• L4 LESIONE ULCERATIVA -
Fibrinosa/necrotica LX
• LX LESIONE PROLIFERATIVA -
GRANULOMI, DEPOSITI DI OSSALATI, LESIONE PROLIFERATIVA
NEOPLASIE
(granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PRE-OPERATORIE

TOPOGRAFIA (T) Paziente in piedi davanti all’operatore

- I = Superiore sinistro
- II = Superiore destro
- III = Inferiore destro
- IV = Inferiore sinistro
- V = Tutti i quadranti
Prospettiva dell’operatore

L’ordine di lettura dei quadranti intorno alla stomia parte dal quadrante
superiore sinistro (TI) e termina con il quadrante inferiore sinistro (TIV), in senso
orario.
CLASSIFICAZIONE

L3 Lesione
ulcerativa oltre il
derma

TIII - IV
CLASSIFICAZIONE

LX Lesione
proliferative
(granulomi, depositi
di ossalati,
neoplasie)

TV
CLASSIFICAZIONE

L1 Lesione iperemica
(arrossamento
peristomale senza
perdita di sostanza)

TV
CLASSIFICAZIONE

LX Lesione
proliferative
(granulomi, depositi
di ossalati,
neoplasie)

TII - III
CLASSIFICAZIONE

L4 Lesione
ulcerativa
fibrinosa/necrotica

TI - III - IV
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

Disponibilità di presidi di raccolta e accessori


Rischio di perdita dell’integrità idonei.
cutanea peristomale Valutazione dello Stomaterapista.
Adeguato stoma-care.

Somministrazione di antidolorifici.
Dolore dovuto all’incisione
Utilizzo di scale di valutazione del
chirurgica dolore per il monitoraggio.

Disagio psicologico dovuto al


cambiamento dell’immagine Educazione alla gestione della stomia
corporea dovuto alla presenza della (stoma-care).
stomia

Possibili problemi sessuali dovuti ad Scambio di emozioni tra paziente e coniuge.


alterazioni anatomiche e Coinvolgimento di altri pazienti stomizzati.
fisiologiche Eventuale aiuto farmacologico/urologico.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. Rischio elevato di alterazione del modello di sessualità, correlato a


disfunzione erettile (uomo) o ad inadeguata lubrificazione vaginale
(donna).

2. Rischio elevato di isolamento sociale, correlato ad ansia per possibile


presenza di odore e perdite di urine dal sacchetto di raccolta.

3. Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico,


correlato a insufficiente conoscenza della procedura per l’applicazione
del sacchetto di raccolta, dell’irrigazione della stomia, della cura della
cute peristomale, della cura della ferita e dell’inclusione della cura
della stomia nelle attività di vita quotidiane.
Tumori della Vescica: DIAGNOSI INFERMIERISTICHE POST-OPERATORIE

RISULTATI ATTESI

Mantiene l’integrità cutanea Mostra una maggiore conoscenza del presidio di


raccolta da stomia
• Preserva l’integrità della cute
attraverso un corretto stoma-care • Partecipa allo stoma-care ed alla sostituzione/gestione
• Non accusa bruciore o dolore del presidio di raccolta
nell’area peristomale • Descrive le alterazioni anatomiche dovute all’intervento
• Descrive gli interventi da attuare in chirurgico
grado di alterazione cutanea • Identifica i possibili problemi, segni e sintomi da riferire
peristomale al medico e all’infermiere

Dimostra di non sentirsi È sufficientemente


menomato Affronta i problemi relativi
alla sfera sessuale informato per occuparsi
dell’autoassistenza
• Esprime l’accettazione della
stomia • Esprime i problemi dovuti • Provvede efficacemente
• Dimostra una accresciuta all’alterazione della all’autoassistenza
autonomia nello stoma-care sessualità e della funzione
• Pone domande relative
• Mostra di accettare aiuto da sessuale
all’autoassistenza e alla
parte del personale sanitario, • Discute dei problemi relativi prevenzione delle
dei familiari e di altri pazienti alla sessualità con un complicanze
stomizzati. coniuge o con lo specialista
Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

Consiste nell’abboccamento diretto dell’uretere


alla cute, la via urinaria viene derivata all’esterno
mediante anastomosi (collegamento) diretta o
permanente dei due ureteri alla parete
addominale (su ciascun lato o bilateralmente). Nel
lume dei due ureteri saranno posizionati due sottili
cateteri al fine di mantenere la pervietà della
stomia.

URETEROCUTANEOSTOMIA
(UCS)
• Diretta bilaterale. Con
anastomosi ureterale
a “Y” ed unica stomia
cutanea.
Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

INDICAZIONI

• Dopo interventi di cistectomia radicale per


tumori avanzati
• Derivazione palliativa
• Necessità di derivazione rapida
intraoperatoriamente
Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

CATETERI URETERALI
PROCEDURA UCS UICS
1. Lavaggio sociale delle mani si si
2. Far assumere alla persona la posizione supina si si
3. Indossare i guanti si si
4. Predisporre il contenitore dei rifiuti si si
5. Rimuovere il presidio in situ staccando la placca dall’alto verso il basso tendendo e umidificando la cute si si

6. Chiudere i tutori stomali con pinze Klemmer a circa dalla stomia si si

7. Inserire nel lume o appoggiare sulla stomia un tampone di garza si

8. Detergere la cute peristomale con movimenti circolari partendo dall’esterno verso la stomia si

9. Detergere la cute peristomale a raggera partendo dalla giunzione muco-cutanea della stomia verso l’esterno si

10. Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta si si


11. Misurare il diametro della stomia con il calibratore si
12. Ritagliare il foro della placca per adattarlo al diametro della stomia si

13. Applicare pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea si si


14. Lasciare asciugare per 30 secondi si si
15. Modellare la pasta con garza umidificata con acqua si si
16. Rimuovere il tampone di garza si
17. Togliere le Klemmer si si
18. Introdurre i tutori all’interno del foro della placca si si
19. Rimettere le Klemmer si si
20. Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo si si
21. Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca aperta
22. Chiudere il rubinetto di scarico o agganciarlo ad una sacca di raccolta graduata si si

23. Piegare a metà la superficie adesiva della sacca monopezzo si


24. Appoggiare il margine inferiore del foro pretagliato al margine inferiore del bordo della stomia si

25. Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto si


26. Accostare il bordo inferiore della placca al margine inferiore del bordo della stomia si si

27. Completare l’adesione della placca dal basso verso l’alto si si


28. Introdurre i tutori nella sacca al di sopra della valvola antireflusso rimovendo le pinze Klemmer si si

29. Agganciare la sacca di raccolta alla placca si si


30. Togliere i guanti si si
31. Lavaggio sociale delle mani si si
PROTOCOLLO 1

Tempi
Per l’applicazione della procedura: 15 minuti
Durata complessiva del trattamento 24 giorni, rilevazioni ogni 6 giorni

Sostituzione del presidio


In assenza di indicazioni specifiche di ordine diagnostico o terapeutico, la sostituzione va
effettuata come segue

UCS UICS

Sistema 2 pezzi si si
Sostituzione della placca ogni 48 ore si si
Sostituzione della placca ogni 72 ore
Sostituzione della sacca ogni 24 ore si si
Sostituzione della sacca 2 volte al giorno

Sistema monopezzo si
Sostituzione ogni 24 ore si
Sostituzione 2 volte al giorno
Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)

COSA PREPARARE… COME PROCEDERE…

• Sacchetto per rifiuti • Lavarsi le mani


• Placca e sacca di raccolta • Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed
• 2 pinze Klemmer o 2 mollette umidificando la cute
• Acqua tiepida potabile • Chiudere i tutori stomali con le pinze o con le mollette a circa
• Sapone neutro 2 centimetri dalla stomia
• Panno carta o garza non sterile • Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti circolari
partendo dall’esterno verso la stomia
• Pasta barriera
• Asciugare la zona detersa tamponando con panno di carta o
• Asciugamano piccolo morbido
asciugamano piccolo
• Applicare pasta barriera attorno alla stomia
• Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi
• Modellare la pasta con garza umidificata con acqua
• Rimuovere le pinze o le mollette
• Inserire i tutori nel foro della placca
• Chiudere i tutori con le pinze o le mollette
• Chiudere il rubinetto di scarico della sacca
• Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto del bordo
della stomia
• Infilare i tutori nella sacca
• Rimuovere le pinze o le mollette
• Completare l’adesione della sacca dal basso verso l’alto
• Agganciare la sacca di raccolta alla placca
• Sostituire la sacca 1 volta al giorno
• Sostituire la placca ogni 48 ore
• Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la sacca
non deve mai essere piena oltre la metà del sacchetto)
• Lavarsi le mani
Tumori della Vescica: URETEROCUTANEOSTOMIA (UCS)
COMPLICANZE PERISTOMALI
Complicanze Stomali
MALPOSIZIONAMENTO
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Scorretto posizionamento dello stoma


situato in una sede tale da rendere
difficoltose o impossibili le manovre di
gestione

Plica cutanea

Plica cutanea

Drenaggio
Stomie
ravvicinate

Drenaggio
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

CAUSE POSSIBILI ESITI

• Errata o mancata valutazione • Alterazioni Cutanee Peristomali


pre-operatoria (Disegno pre- • Infezioni della ferita chirurgica
operatorio)
• Posizionamento dello stoma in
sede di ferita laparotomica, in
prossimità di salienze ossee
oppure su pliche cutanee
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Interventi Trattamento
Infermieristici Chirurgico

Reintervento con
Adattamento dei vari sistemi di riconfezionamento dello stoma
raccolta con l'ausilio di pasta e in una sede più idonea
polveri, anelli idrocolloidali (anche
convessi), film protettivi, cintura.
Alterazioni Cutanee Peristomali

DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO (DIC)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

DERMATITE IRRITATIVA DA
CONTATTO( DIC)

Cute eritemato-
edematosa

Aree di erosione
superficiale

Localizzate nelle aree a


contatto con la sostanza

Eziologia: secrezioni
gastriche, feci, muco,
urine, placche
Alterazioni Cutanee Peristomali

DERMATITE ALLERGICA DA
CONTATTO (DAC)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

DERMATITE ALLERGICA DA
CONTATTO (DAC)

lesioni eritemato-
vescicolose, papulose o
francamente bollose

Sensibilizzazione verso
allergeni: coloranti,
profumi, sostanze
adesive, saponi, lozioni,
conservanti

Margini non definiti,


prurito, rischio di
sovrainfezione
Alterazioni Cutanee Peristomali

CANDIDOSI
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

CANDIDOSI

lesioni
eritematose con
bordi irregolari

Pustolosi
satellite

Eziologia:
Candida albicans

Fattori predisponenti:
umidità, calore, trattamenti
antibiotici, chemioterapia
Alterazioni Cutanee Peristomali
LESIONI
PSEUDO-VERRUCOSE
(TESSUTO DI GRANULAZIONE)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

LESIONI PSEUDOVERRUCOSE

Iperplasia epidermica,

Ispessimento simil-
verrucoso con papule e
noduli

Urostomie

Colorazione grigio-
bluastra
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono
sulla superficie dello stoma

GRANULOMI DA Sulla giunzione muco-


CORPO ESTRANEO cutanea

NODULI Sulla semicirconferenza


FIBROPRODUTTIVI inferiore della giunzione
ASPECIFICI muco-cutanea

PSEUDOPOLIPI
Sulla superficie stomale
INFIAMMATORI
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

CAUSE POSSIBILI ESITI

• Flogosi cronica • Emorragie ripetute


• Traumatismi • Dolore e bruciore al passaggio
• Corpi estranei (spec. filo da delle deiezioni
sutura)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Interventi Trattamento
Infermieristici Chirurgico

Toccature con Nitrato d'argento Escissione (spec. in caso di


sanguinamento)

Emostasi in attesa di intervento chirurgico


(in caso di sanguinamento massivo)

Adattamento del diametro nei presidi di


raccolta
Alterazioni Cutanee Peristomali
LESIONI
PSEUDO-VERRUCOSE
(DEPOSITI DI OSSALATI)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

DEPOSITI DI OSSALATI

Formazione di cristalli
facilitata da urine alcaline,
concentrate o in presenza di
infezione tratto urinario

Depositi cristallini biancastri


sullo stoma e cute
peristomale
Alterazioni Cutanee Peristomali
LESIONI
PSEUDO-VERRUCOSE
(NEOPLASIA)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

NEOPLASIE

Massa neoplastica
alla base dello stoma
o su regione
peristomale

Facilità al
sanguinamento

Fattori predisponenti:
resezione inadeguata
Alterazioni Cutanee Peristomali
PERDITA DI SOSTANZA
(DISTACCO MUCO-
CUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

CAUSE POSSIBILI ESITI

• Tecnica chirurgica (problemi nella • Separazione della giunzione


suturazione con i fili da sutura) mucocutanea (parziale o totale)
• Contaminazione intraoperatoria per
scolo di materiale da un intestino mal • Drenaggio non completo
preparato • Stenosi della stomia
• Cute a rischio per fattori concomitanti • Fistole
(diabete, steroidi, irradiazione)
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Interventi Trattamento
Infermieristici Chirurgico
Irrigazione eseguita precocemente (nelle Reintervento con riconfezionamento dello
colostomie) stoma (difficile!)

Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione


digitale dello stoma per escludere/confermare la Drenaggio della raccolta
presenza di un tramite fistoloso

Rimozione precoce di alcuni punti di sutura Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della
peristomali guarigione

Utilizzo di medicazioni avanzate


Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

Cistectomia radicale con UCS


bilaterale.
15.03.2010 UCS dx, necrosi
peristomale, tessuto di necrosi
nella sede del pregresso
drenaggio

29.03.2010 Fistolizzazione della


zona peristomale con la zona del
pregresso drenaggio
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

29.03.2010 Medicazione a zaffo


della lesione con KENDALL KERLIX
(tre volte a settimana)

06.04.2010 Recupero dell’uretere


rimasto beante, tramite
apposizione di nuovi punti di
sutura
Tumori della Vescica: COMPLICANZE PERISTOMALI E CLASSIFICAZIONE

15.04.2011 Medicazione con


AQUACEL AG (due volte a
settimana)

04.05.2010 Chiusura della lesione


Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)
• Ureteroileocutaneostomia: consiste
nell’abboccamento degli ureteri ad un
ansa intestinale (ileo o colon)
opportunamente isolata e tramite
quest’ultima alla cute (condotto
enterico). Il condotto ileale U.I.C.S.
URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (Sec.
Bricker 1950) è la tecnica descritta e
più utilizzata.
Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

La via urinaria viene derivata all’esterno mediante


anastomosi (collegamento) dei due ureteri ad una
estremità di un ansa intestinale( Ileo), in precedenza
isolata e preparata chirurgicamente a formare un
cilindro che ha funzione di condotto enterico, dove
da un capo viene chiuso, mentre l’altra estremità
della parete intestinale viene abboccata alla cute.
Al termine della procedura operatoria, sull’addome
(generalmente lato destro) rimarrà permanente un‘
unica apertura (stomia) protetta da un adeguato
presidio di raccolta (sacca) per le urine.
Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

INDICAZIONI

• Dopo cistectomia radicale in pazienti non


adatti ad una derivazione continente.
• Per patologie vescicali che compromettano
la funzione di serbatoio e/o condizionino un
deterioramento della funzione renale.
Tumori della Vescica: URETEROILEOCUTANEOSTOMIA (UICS)

GESTIONE

• 2 cateteri di Bracci 6ch


ureterali (10 – 12 giorni)
• 1 catetere di Pezzer 27ch in
ansa ileale (12 - 14 giorni)
Tumori della Vescica: PROTOCOLLO DI GESTIONE URETEROILEOCUTANOESTOMIA (UICS)

COSA PREPARARE… COME PROCEDERE…

• Sacchetto per rifiuti • Lavarsi le mani


• Placca e sacca di raccolta • Staccare la sacca dall’alto verso il basso tendendo ed
• Tamponi di garza umidificando la cute
• Acqua tiepida potabile • Inserire o appoggiare un tampone di garza nella
• Sapone neutro stomia
• Panno carta o garza non sterile • Detergere la cute attorno alla stomia con movimenti
circolari partendo dall’esterno verso la stomia
• Pasta barriera
• Asciugare la zona detersa tamponando con panno di
• Asciugamano piccolo morbido
carta o asciugamano piccolo
• Applicare pasta barriera attorno alla stomia
• Lasciare asciugare la pasta per almeno 30 secondi
• Modellare la pasta con garza umidificata con acqua
• Chiudere il rubinetto di scarico della sacca
• Accostare il bordo inferiore della placca al di sotto
del bordo della stomia
• Completare l’adesione della sacca dal basso verso
l’alto
• Rimuovere il tampone
• Agganciare la sacca di raccolta alla placca
• Sostituire la sacca 1 volta al giorno
• Sostituire la placca ogni 48 ore
• Svuotare la sacca al bisogno aprendo il rubinetto (la
sacca non deve mai essere piena oltre la metà del
sacchetto)
• Lavarsi le mani
Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA

EPICISTOSTOMIA
• Derivazione d’emergenza e rappresenta un
alternativa di necessità al cateterismo
(patologie tumorali o stenosi uretrali). Viene
effettuata con una puntura sovra pubica
della vescica e si esegue per via transcutanea
tramite l’uso di un kit sterile per
epicistostomia (peel awaj o one step)
permettendo lo svuotamento, intervento
eseguito in anestesia locale sotto guida
ecografica.

Cistostomia Cateteri per Cistostomia


Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA

INDICAZIONI

• Impossibilità al cateterismo retrogrado


(stenosi serrate, sclerosi del collo vescicale).
• Traumi uretrali (anche false strade).
• Prostatite acuta, ascesso prostatico.
• Ritenzione cronica completa d’urina con
distensione vescicale.
• Fistole uretro-intestinali.
Tumori della Vescica: EPICISTOSTOMIA

GESTIONE

• Medicazione (Quando? Come? )


• Cambio della cistostomia
• Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’
piegata?)
• Lavaggi (Come?)
Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA
NEFROSTOMIA
• Derivazione diretta delle urine dal
bacinetto renale che viene effettuata
attraverso una puntura delle cavità renali
attraverso la cute della regione lombare,
mettendo in comunicazione il calice o la
pelvi renale con l’esterno tramite un
catetere autostatico e serve per
convogliare l’urina all’esterno.
Si esegue per via chirurgica o percutanea
in anestesia locale, con l’aiuto di un
ecografo si introduce nel rene una sottile
sonda flessibile che una volta raggiunto il
rene drenerà fuori l’urina e poi si
applicherà un sacchetto raccoglitore delle
urine.

Nefrostomia Cateteri per Nefrostomia


Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA

INDICAZIONI

DERIVATIVA DIAGNOSTICA TERAPEUTICA

• In tutte le • Complementare • Drenaggio di


situazioni in cui si ad altre raccolte,
renda necessaria procedure infusione di
la derivazione diagnostiche in farmaci, preludio
temporanea o situazioni in cui a trattamenti
definitiva delle sia necessaria la endourologici
urine (es.:IRA derivazione
ostruttiva; urinaria (es.:rene
ostruzioni escluso)
neoplastiche)
Tumori della Vescica: NEFROSTOMIA

GESTIONE

• Medicazione (Quando? Come? )


• Cambio della Nefrostomia
• Corretto posizionamento (Bagna intorno? E’
piegata?)
• Lavaggi (Come?)
LA NEOVESCICA ORTOTOPICA
Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA
DERIVAZIONE ORTOTOPICA
• E’ una derivazione urinaria continente ed è
definita neovescica ortotopica perché il
serbatoio può essere realizzato con un tratto
di intestino tenue,in cui il serbatoio è posto
nella sede originale della vescica e viene
anastomizzato direttamente all’uretra. In tal
modo il paziente è in grado di urinare per via
naturale(per uretram). Nella vescica
ortotopica lo stimolo minzionale è assente e
il paziente per urinare deve mingere con
scadenza temporali e regolari, mentre la
funzione di svuotamento è affidata al torchio
addominale.

Vescica Ileale Padovana


Neovescica Ortotopica
(V.I.P.)
Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA

INDICAZIONI

• Dopo cistectomia radicale


• Per patologie vescicali che compromettano
la funzione di serbatoio e/o condizionino un
deterioramento della funzione renale
• Paziente fortemente motivato!
Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ORTOTOPICA

GESTIONE

• 2 cateteri di Bracci 6ch ureterali


(12 – 14 giorni)
• 1 catetere Foley transuretrale ch22
(20 giorni)
• Lavaggi del serbatoio a partire
dalla 4° giornata post-operatoria
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

Gestione del
Rieducazione
serbatoio
Minzionale
continente

Paziente
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

RIEDUCAZIONE MINZIONALE

(svuotamento “ad horas” per


Comprensione degli ponzamento ripetuto durante
aspetti funzionali del rilassamento sfinterico in posizione
serbatoio (Neovescica) seduta; eventuale iniziale
autocateterismo)

Collaborazione attiva
(↑ capacità serbatoio)
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

Pomeriggio

Eventuale
riduzione dei Fase
liquidi Notturna

Fase
Diurna
3-4 ore
asciutto
GESTIONE DEL (sveglia ogni
SERBATOIO 3 ore)
CONTINENTE
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

INIZIARE IL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PRIMA


DELL’INTERVENTO

INFORMARE IL PAZIENTE

• Follow-up
• Rieducazione minzionale
• Testare la compliance alla
riabilitazione
• Frequenza e intervallo minzionale
• Potenziali complicanze
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE

Tecnica di svuotamento del serbatoio

Completo svuotamento correlato a:


• Tecnica chirurgica
• Training del paziente
> Volume serbatoio

Training dello sfintere

Riconoscere le complicanze più gravi


Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

Inf.re
esperto

Chirurgo Assistenza Paziente

Partner
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

Esercizi di
contrazione/rilassamento
del Pavimento pelvico

Educazione alla minzione


RIMOZIONE CATETERE
in posizione seduta

↑ Capacità vescicale
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

ESERCIZI RIABILITAZIONE DEL


PAVIMENTO PELVICO

10 contrazioni consecutive (6
secondi) 10 volte al dì
• CONTRAZIONE: “aria fuori”
• RILASSAMENTO: “aria dentro”
• Miglioramento del tono a riposo
• Capacità di automatizzare il movimento
prima di ogni manovra che può provocare
stress incontinence
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

MINZIONE

Posizione seduta

• Rilasciamento del Pavimento più importante del


Torchio addominale
• Incrociare le mani sull’addome
• Pressione sull’addome con le mani
• Busto piegato in avanti
• Alzarsi in piedi quando si pensa che il reservoir sia
vuoto e riprovare
Tumori della Vescica: RIABILITAZIONE

COMPLICANZE

Iperammoniemia Acidosi Metabolica


• Contatto prolungato delle urine con la
• Difficoltà di concentrazione mucosa ileale
• Astenia • Urina ipo-osmolare dal rene – perdita
di Sali che vengono riassorbiti nel
• Difficoltà nell’eloquio reservoir – urina iso-osmolare nel
• Automatismi ripetitivi reservoir
• Astenia
• Atassia
• Anoressia
• Confusione • Fastidio/dolore epigastrico
• Comportamento schizoide – • Nausea
catatonico • Vomito
• Coma • Debolezza o letargia
Tumori della Vescica: DERIVAZIONE ETEROTOPICA

DERIVAZIONE ETEROTOPICA
• E’ una derivazione urinaria continente ed
è definita neovescica eterotopica perché il
serbatoio può essere realizzato con un
tratto di colon, colon e ileo o solo ileo.
Nella derivazione eterotopica solitamente
la sede è sovra ombelicale o in fossa
iliaca destra. In questo caso il serbatoio
intestinale viene anastomizzato alla cute e
grazie alla presenza di strutture
valvolari (esempio valvola ileocecale)
risulta continente e può essere svuotato
tramite cateterizzazione intermittente
attraverso la stomia addominale.
BIBLIOGRAFIA

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E1
INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA

La persona con problemi urologici


Tumori della Vescica
Mario ANTONINI
(Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e
Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli

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