Colegio de ciencias

“LOUIS PASTEUR”
Resolución Gerencial Regional
Nº2342-2009-GRLL-GGR/GRSE

FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

1 Certificado de Estudio 8 Constancia de matrícula
2 Certificado de Conducta 9 Exoneración
3 Examen de subsanación 10 Constancia de Práctica
4 Justificación de inasistencia 11 Traslado
5 Rectificación Nombre y Apellido 12 Ratificación de matrícula
6 Constancia de Estudio. 13 Postergación de evaluaciones
7 Constancia de Vacante 14 Otros. …………………………………………………

1. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE.

2. DATOS EL USUARIO
APELLIDOS PATERNOS APELLIDO MATERNO NOMBRES

3. CARGO ACTUAL 4. CENTRO DE TRABAJO/ESTUDIO

5. DNI 6. CÓDIGO MODULAR

7. TEL/CEL 8. E-MAIL

9. DOMICILIO DEL USUARIO (AV., JR., CALLE, PASAJE, N°, URB., ASENT. HUM.)

10. DEPARTAMENTO 11. PROVINCIA 12. DISTRITO

13. FUNDAMENTACIÓN DE TU PEDIDO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. DOCUMENTOS QUE ADJUNTAN DÍA MES AÑO

• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
• ………………………………………………………………………………………
• ……………………………………………………………………………………… HUELLA FIRMA

+51 991 854 088 Av. Trujillo tercer corredor N° Pasteur2011@hotmail.com

044 460735 12 - LAREDO ieplouispasteur@escolnet.com