Código: CEE-TOP-FR01

PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN Y RECEPCIÓN

Ver: 0 Fecha: 1/26/2015

VERIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Página : 1 de 1

1. IDENTIFICACIÓN

OBRA : Mejoramiento de xxxx Registro Nº:

CLIENTE : Telefónica del Perú

INSPECCIÓN TECNICA DE OBRA : Bisonte Ingenieros Contratistas Fecha:

CONTRATISTA : Consorcio Educativo Espinar

2. DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO

3. ESQUEMA DE REFERENCIA

4. INSPECCIÓN
INSTRUMENTO DE VERIFICACIÓN (equipo, marca, modelo, presición, N° de serie, etc):

PRESIÓN ANGULAR 3", PRESICIÓN LINEAL 2mm + 2ppm

NUMERO DE CERTIFICADO DE CALIBRACIÓN: FECHA DE CALIBRACIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO:

BM REFRENCIAL (cota y coordenadas):

TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN: TOLERANCIA DIF. EN ELEVACIÓN:

0.001 m 0.002m

COTA Y COORD. NORMAL COTA Y COORD. REAL DIFERENCIA DIFRENACIA

UBICACIÓN EN ESQUEMA / PLANO RESULT.
ESTE NORTE ELEVACIÓN ESTE NORTE ELEVACIÓN ELEV. (m) LONG. (m)

LEYENDA DE RESULTADOS : C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

TOPOGRAFO : FIRMA:

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

5. APROBACIÓN DE VERIFICACIÓN TOPOGÁFICA

RESPONSABLES: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )

NOMBRE: D: NOMBRE: D: NOMBRE: D:

FIRMA: M: FIRMA: M: FIRMA: M:

A: A: A:

JEFE DE CAMPO JEFE DE CALIDAD SUPERVISIÓN DE OBRA