Stampati CDL Resp

Fisioterapia Respiratoria
Fisioterapia Respiratoria
Pryor, Prasad
Fisioterapia in Area Critica Physiotherapy for respiratory and
C.I. Metodologie Avanzate di Fisioterapia cardiac problems, adult and
paediatrics, Elsevier 2008
giovedì 16 gennaio 2014 1 giovedì 16 gennaio 2014 3
Fisioterapia Respiratoria Fisioterapia Respiratoria

http://www.arirassociazione.org http://www.chestnet.org/
Brivio, Lazzeri, Oliva, Zampogna Sito dell’associazione italiana dei American College of Chest Physician
La disostruzione bronchiale, dalla Fisioterapisti che si occupano di fisioterapia
respiratoria http://www.brit-thoracic.org.uk/
teoria alla pratica, MASSON 2001
http://rc.rcjournal.com/ British Thoracic Society
Lazzeri, Clini, Repossini, Corrado Rivista dell’American Association for http://www.thoracic.org/

Esame clinico e valutazione in Respiratory Care
American Thoracic Society
riabilitazione respiratoria, http://www.ersnet.org/
MASSON 2006
Sito della European Respiratory Society

Fisioterapia Respiratoria Database Raccolta dati:
sintesi delle informazioni rilevanti
Data/Notes
Physiotherapy should be offered to patients with a variety of medical respiratory conditions, with
the aim of breathlessness management and symptom control, mobility and Dati personali
function improvement or maintenance, and airway clearance and cough Anagrafica, reparto, referenti, diagnosi, richiesta...
enhancement or support. Strategies and techniques include: rehabilitation, exercise
testing (including for ambulatory oxygen assessment), exercise prescription,
Storia Clinica
Motivi che hanno portato alla situazione attuale
airway clearance, and positioning and breathing techniques. Physiotherapy may be
helpful for postural and/or musculoskeletal dysfunction and pain, and provide help in improving Anamnesi Clinica
continence, especially during coughing and forced expiratory manoeuvres. Recente, Remota
Physiotherapists are usually central to the delivery of pulmonary rehabilitation and
may be instrumental in the non-invasive ventilation service. Physiotherapists are
Anamnesi Sociale
frequently involved in the delivery of oxygen and some nebulised substances, as well as Risorse, caregiver, aspettative, stile di vita, barriere, lavoro
providing vital monitoring of, for example, ventilatory function and cough effectiveness. Terapia Farmacologica
Raccolta dati:
Valutazione Clinica e Funzionale Database
sintesi delle informazioni rilevanti
Data/Notes
POMR - Problem Oriented Medical Record Storia Clinica
Motivi che hanno portato alla situazione attuale
Esempio di ragionamento clinico orientato a definire gli obiettivi di
trattamento a partire dai reali problemi della persona Motivo per cui è richiesto il nostro contributo
Problem Initial Progress Discharge Soprattutto in Fisioterapia Respiratoria il paziente non viene PER la
Database fisioterapia, ma si trova in una condizione in cui la fisioterapia può
List Plans Notes Summary
Treatment
dare un contributo al complesso di cure che il paziente sta affrontando

Analysis
Data/Notes
Treatment
Subjective
Objective
Outcome
Impatto del problema sulla situazione attuale della

Goals
persona

Anamnesi Clinica Terapia Farmacologica
Recente, Remota
Pregressi interventi chirurgici: Allergie

possono avere esiti respiratori (es:Ch toracica, cardiochirurgia, Terapia Pneumologica
Ch. vertebrale)
Broncodialtatori e Cortisonici per via inalatoria (pMDI, PDI..) e
influire sul trattamento (Ch. ortopedica, Traumi toracici...) loro posologia
Patologie Concomitanti Antitussivi
Direttaemente collegate al problema respiratorio (cardiopatie, Antiaritmici, inotropi, ß-Bloccanti, Diuretici, ipotensivi
pneumopatie, PNX, quadri infettivi)
Psicoattivi e Sedativi
Limitanti il trattamento (Vasculopatie, patologie psichiatriche),
Anamnesi Sociale
Risorse, caregiver, aspettative, stile di vita, barriere, lavoro Database Valutazione Soggettiva
Come va? Qual’è il problema principale?
Stili di vita
Subjective
Fumo in “pacchetti-anno” (n°sigarette/die x Anni di fumo/20) Durata
Responsabilità professionale nell’educazione ai rischi del fumo Dispnea Insorgenza,persistenza
(e dei polluttanti in generale) Tosse Severità

Se possibile quantificare con scale
Espettorato
Esposizione passiva (es. familiari)
Dolore Modalità
variazioni giornaliere o periodiche
Esposizione lavorativa e sociale (amianto, polveri, polluttanti Wheeze Fattori associati
chimici, solventi per hobby, TBC, ) scatenanti, allevianti, sintomi associati

Database Valutazione Soggettiva Dispnea
Subjective
Dispnea
N Engl J Med 1995,Pathophysiology of Dyspnea

“subjective experience of breathing discomfort that
consists of qualitatively distinct sensations that vary in
intensity. The experience derives from interactions among
multiple physiological, psychological, social,
and environmental factors, and may induce
secondary physiological and behavioral responses.”
American Thoracic Society, 2012 La dispnea è conseguenza del disaccoppiamento funzionale tra attività del sistema di controllo
centrale della respirazione ed informazioni afferenti provenienti da recettori periferici
Dispnea Dispnea
Attività motoria dei centri effettori midollari Neurologica

Respiratoria Tumori, aumento PIC, Ictus,
risposta motoria non Ostruzione, Asma, BPCO, Polmonite, Encefalopatia ipertensiva
Embolia polmonare, Pneumotorace,
coerente in termini di Fibrosi, versamento pleurico...
Metabolica/Endocrina
DISSOCIAZIONE DISPNEA
pressione, escursione e Cardiaca Coma epatico, Ipertiroidismo
flusso Insufficenza cardiaca congestizia,
Psichiatrica
Versamento pericardico, shunt, lesioni
Recettori periferici vie aeree valvolari Ansia, Dolore, Sindrome da
iperventilazione
gabbia toracica Ematologica
Anemia, policitemia, Avvelenamento da Meccanica
mm respiratori CO, Emoglobinopatia Deformità torace, paralisi
diaframmatica, Obesità, Gravidanza,
(Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435–452, Feb 15, 2012)
Dispnea Dispnea
VALUTAZIONE: tradurre un sintomo/sensazione in un
parametro quantificabile e confrontabile
Stratificare gradi di dispnea diversi
Misurare l’efficacia di un trattamento
Attivazione aree corticali e sottocorticali
Dare un riferimento al paziente
sovrapponibili con le aree attivate
durante dolore, sete, paura, fame
[...]dyspnea which is a patient centered outcome better reflect
overall disease impact among COPD patients.
Schlecht NF, Chron Respir Dis. 2005;2(4):183-91.
(J Neurophysiol 88: 1500–1511, 2002)
Dispnea Dispnea
DESCRITTORI: dispnea è un termine clinico Medical Research Council (MRC)

0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi
“sentire il fiato corto” 1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita leggera
“mancanza di fiato” 2 Cammino più lentamente della gente della mia stessa età quando
vado in piano, oppure mi devo fermare per respirare quando
“difficoltà a riempire il torace” cammino al mio passo in piano
“senso di costrizione toracica” 3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per
circa 100 metri o pochi minuti
“fame d'aria” 4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando
“aumentato sforzo respiratorio” mi vesto o mi spoglio.
SINTOMO & SENSAZIONE

Scala Clinica
la può misurare SOLO la persona stessa NO MISURE INDIRETTE. Utilità Anamnestica
Poco sensibile per cambiamenti nel corso trattamento
Dispnea Dispnea
Scala sintomatica
Medical Research Council (MRC) Baseline/Transitional Dyspnea Index (BDI/TDI)
0 Mi manca il fiato solo per sforzi intensi
1 Mi manca il fiato solo se corro in piano o se faccio una salita leggera BDI TDI
2 Cammino più lentamente della gente della mia stessa età quando
vado in piano, oppure mi devo fermare per respirare quando Somministrato all’inizio Somministrato dopo un
cammino al mio passo in piano durante l’anamnesi intervento terapeutico
3 Mi devo fermare per respirare dopo che ho camminato in piano per
circa 100 metri o pochi minuti Misura la variazione
4 Mi manca troppo il fiato per uscire di casa o mi manca il fiato quando
mi vesto o mi spoglio.
rispetto a BDI
valutazione 0-4 valutazione 0±3
Scala Clinica Abilità/impatto sociale
W, X, Y Info non disponibili Z peggioramento altre cause
Utilità Anamnestica
Poco sensibile per cambiamenti nel corso trattamento
Dispnea Dispnea
Baseline/Transitional Dyspnea Index (BDI/TDI)
Limitazione funzionale Scala Multidimensionale

Perdita di funzione nelle ADL 24 Item - 3 Categorie
Intervento
Entità attività tempo
ADL che creano dispnea MCID: 1 unità
(Mahler DA, COPD. 2005 Mar;2(1):99-103.)
Entità sforzo
Sforzo per evocare la dispnea
Versione computerizzata
BDI/TDI
(confronto tra valutatori)
Dispnea Dispnea
Borg Rating of Perceived Exertion
St.George’s Respiratory Disease Questionnaire (SGRQ) 6 Nessuno sforzo
7 Scala Categorica
Autovalutazione/questionario della QoL correlata allo stato di 8
Estremamente leggero
salute (HRQoL) 9
10
Molto leggero
11 Leggero Ancore verbali >>> Confrontabilità

12
3 Sezioni 13 Un po’ pesante
Punteggio per ogni componente
50 Items 14
Punteggio globale di salute 15 Pesante Borg 6 - 20 ! FC 60 - 200 bpm
(8-Sintomi, 16-Attività, 26-Impatto) 16
0(migliore)-100%(peggiore)
72 Risposte 17
18
Molto pesante
19 Estremamente pesante
20 Massimo sforzo
Dispnea Dispnea
Borg Category Ratio (CR10)
St.George’s Respiratory Disease Questionnaire (SGRQ)
0 Nulla
0,5 Estremamente debole
1 Molto debole Scala categorica con proprietà di relazione
Sintomi 1,5 Creata per valutare un sintomo
ADL che creano dispnea 2 Debole
Frequenza e severità (3-6-12 Usata anche per
Impatto lavorativo 2,5
mesi) 3 Moderato Dolore,
Tosse e Dispnea 4
Terapia Farmacologica 5 Forte Fatica e
Attività e Impatto 6 Sforzo durante l’esercizio
7 Molto forte
8
9 Scala aperta: non c’è un valore massimo
10 Estremamente forte Serve a definire con maggiore precisione la
11
§ Massimo assoluto sensazione del paziente
Dispnea Dispnea
Borg Modified CR10 Visual Analogic Scale
0 Nulla
0,5 Estremamente debole Identica alla CR10, cambiati
1 Molto lieve i termini
1,5
2 Lieve debole>>Lieve
2,5 forte>>Intenso
3 Moderato
4
5 Intenso Ampiamente utilizzata in: Lunghezza ideale 10-20 cm
6
Clinica
7 Molto Intenso
Ricerca Linea verticale/orizzontale
8
9
10 Estremamente intenso
Descrittori agli apici - Scala Chiusa
11
§ Massimo assoluto
Dispnea Dispnea
Borg Modified CR10 Visual Analogic Scale
0
0,5
Nulla
Estremamente debole
Modalità di somministrazione
1 Molto lieve Chiarire cosa vogliamo valutare e perchè
1,5
2 Lieve Evitare luoghi e tempi inappropriati
2,5 (interferenze)
3
4
Moderato
Spiegare che non c’è una risposta giusta Modalità di somministrazione
5 Intenso
Significato degli estremi Chiarire cosa vogliamo valutare
6
7 Molto Intenso Definire il momento al quale ci riferiamo Mostrare la scala e definire
8
9 Scegliere prima i descrittori e poi i Significato degli estremi (in base a numeri, figure, alto o
10 Estremamente intenso numeri corrispondenti basso)
11
§ Massimo assoluto il momento al quale ci riferiamo (adesso)
Dispnea Tosse
Visual Analogic Scale
Modalità di somministrazione
Chiarire cosa vogliamo valutare
Mostrare la scala e definire
Significato degli estremi (in base a numeri, figure, alto o
basso)
il momento al quale ci riferiamo (adesso)
Database Valutazione Soggettiva Tosse

Come va? Qual’è il problema principale? Vie afferenti coinvolte
Fase Irritativa: Vie Vagali
Subjective
Tosse n.Frenico
n. Glossofaringeo
Stimolo tussigeno:
Riflesso protettivo che origina dalla stimolazione di Infiammatori (Iperemia, essudati,
recettori situati in faringe, laringe, trachea, grossi ulcerazioni, cicatrici)
bronchi, pleura viscerale e parenchima polmonare. Meccanico (Polveri, corpi estranei,
reflussoGE, pressioni estrinseche...)
Acuta Cronica Parossistica Chimico (Gas irritanti, fumi es. sigaretta)
(improvvisa, severa, breve (più di 3 settimane) (Periodica, episodi di
Termico (aria troppo calda o fredda)
durata) riacutizzazione)
Psichici
Tosse Tosse P!300 cm H2O
Fase Inspiratoria: Fase di Compressione:
Funzione fonatoria, deglutitoria e ventilatoria

Inspirazione Profonda I muscoli tiro-crico-- aritenoidei regolano i flussi in-expiratori
!90% CPT
Corde Vocali abdotte
Glottide aperta
Espansione toracica: V pretussivo
Sinergia Addomino-perineale
Base funzionale per l’azione del diaframma e dei muscoli espiratori
Tosse Tosse P!300 cm H2O

Fase di Compressione: Fase di Compressione:
Importanza della Funzionalità glottica
Chiusura della glottide Funzione fonatoria, deglutitoria e ventilatoria
!200ms I muscoli tiro-crico-- aritenoidei regolano i flussi in-expiratori
Glottide chiusa
Corde Vocali Chiuse
P!300 cm H2O
Contrazione
Muscolatura Espiratoria
(ISOMETRICA)
Tosse P!300 cm H2O Tosse
Fase di Compressione: Fase di Espulsione:
Funzione fonatoria, deglutitoria e ventilatoria Espirazione
I muscoli tiro-crico-- aritenoidei regolano i flussi in-expiratori
Apertura glottide
elevazione palato molle
flusso espiratorio
Contrazione Muscolatura
Espiratoria (Concentrica)
Importanza del pavimento pelvico
Risalita diaframma
Tosse P!300 cm H2O Tosse

Fase di Compressione:
Funzione fonatoria, deglutitoria e ventilatoria
I muscoli tiro-crico-- aritenoidei regolano i flussi in-expiratori
PCEF: Picco di
flusso sotto tosse
Forza MM Espiratori
Importanza del pavimento pelvico

Tosse Tosse
VALUTAZIONE:
Compressione dinamica 0
Qualitativa Ppl
VALUTAZIONE: Quantitativa
Efficacia Volumi
Qualitativa PEF polmonari EPP
Suono
PCEF EPP 25
Efficacia MEP
Quantitativa ➡Volumi
polmonari
Suono CV PEF Durante un accesso di
PCEF Pel
tosse EPP si sposta
MEP progressivamente 32 7
CV verso la periferia 25
Tosse Tosse
VALUTAZIONE: Interazione aria/muco VALUTAZIONE:
Qualitativa Vlineare= Flusso espiratorio/Strasversa vie aeree Qualitativa Fioca/afona:
Efficacia Efficacia incompleta continenza rima glottica
Suono Suono Abbaiante:
Quantitativa Quantitativa tono alto sonoro e rauco. Interessamento
laringo/tracheale (es.edema)
PEF PEF
PCEF
Ansimante/belante:
PCEF
tono stridulo e stentato. Alterazione
MEP MEP vibratilità corde (es, paralisi ricorrenti)
CV CV
Tosse Tosse
VALUTAZIONE: VALUTAZIONE:
Picco di Flusso Espiratorio Picco di Flusso Espiratorio sotto Tosse
Qualitativa Qualitativa Analogo al PEF ma effettuato durante un
Manovra di espirazione forzata a glottide
Efficacia Efficacia atto tussivo e condizionato dalle fasi della
aperta
Suono Suono tosse
Quantitativa Quantitativa PCEF > PEF
in condizioni di normalità
PEF PEF
PCEF PCEF PCEF > 180 L/min: Tosse efficace
MEP MEP (>270 L/min in pazienti NMD)
CV CV
Tosse Tosse
VALUTAZIONE: VALUTAZIONE:
Capacità Vitale
Qualitativa !400-1200 L/min Qualitativa
valore medio!600 L/min
Efficacia variazioni per sesso ed età Efficacia
Suono Suono
Quantitativa Quantitativa
PEF PEF
PCEF PCEF
MEP MEP
CV CV CV>1500 cc
Tosse Espettorato
VALUTAZIONE:
Massima Pressione Espiratoria GEL: Muco vero e proprio, colloso, funzione protettiva,
Qualitativa prodotto dalle cellule caliciformi (goblet), composto
Vera e propria valutazione muscolare soprattutto da glicoproteine
Efficacia
Espirazione forzata da CPT attraverso una SOL: Liquido periciliare, acquoso, funzione di scorrimento
Suono e ambiente per il movimento ciliare prodotto dalle cellule
Quantitativa via occlusa e dotata di foro (Ø=2mm) che dell’epitalio colonnare
evita la chiusura della glottide
PEF Manovra sostenuta per almeno 1,5” GEL
PCEF
MEP>50 cmH2O = efficacia della tosse SOL
MEP
MEP>80 cmH2O = valore fisiologico mm
CV
espiratori
Database Valutazione Soggettiva Espettorato

GEL: Muco vero e proprio, colloso, funzione protettiva,
Subjective
Espettorato prodotto dalle cellule caliciformi (goblet), composto

soprattutto da glicoproteine
Materiale di provenienza broncopolmonare espulso SOL: Liquido periciliare, acquoso, funzione di scorrimento
attraverso le vie aeree e ambiente per il movimento ciliare prodotto dalle cellule
dell’epitalio colonnare
La secrezione fisiologica di muco è !100 ml/die
GEL
Umidificazione SOL
Funzioni Difesa vie aeree
mediazione meccanismi cellulari
Espettorato Espettorato
Caratteristiche Caratteristiche
Tempo
Mucoso Trasparente/bianco Bronchite cronica, asma
Colore Colore es: Al mattino, la sera, dopo la fisioterapia
Mucopurulento Lievemente colorato, Bronchiectasie, FC,
non purulento Polmonite
Consistenza Consistenza informazioni importanti sulla tipologia di
Denso, Viscoso
•Giallastro
•Haemophilus Influenziae
•Pseudomonas ingombro bronchiale
Purulento
Quantità •Verde scuro/marrone
•Ruggine •Pneumococco, Mycoplasma
•Klebsiella Quantità
•Ribes Quantità
Presenza di Sieroso Chiaro/roseo Edema Polmonare Presenza di
sangue Infezioni, carinoma, sangue gravità dell’ingombro bronchiale
Emottisi Emorragico, coaguli traumi, cardiopatie
Nero Particelle scure Fumo, cenere
capacità di espettorare
Espettorato Espettorato
Caratteristiche Caratteristiche
Emottisi
Colore
Adesività Colore Emissione di sangue proveniente dalle vie sottoglottiche
Capacità di rimanere adeso alle " ematemesi: sangue da vie digestive
Consistenza pareti delle vie aeree Consistenza
Emoftoe
Quantità Quantità
Coesione Espettorato schiumoso rosso chiaro frammisto a muco
Presenza di Presenza di
sangue Capacità di frammentarsi, sangue
densità TBC, Bronchiectasie,
tumori polmonari, BPCO
Database Valutazione Soggettiva Dolore
Subjective
Dolore Muscolo scheletrico Fratture, mialgie, neuralgie
Polmonare Pleuriti, EPA, PNX, Tumori

“esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole
Cardiaco Angina, Infarto, pericadite
associato ad un danno tissutale reale o potenziale
o descritta nei termini di tale danno” Mediastinico Dislocazione mediastinica, dissecazione
(International Association for the Study of Pain)
Aortica
Gastrointestinale Ernia iatale, Esofagite
Legge 38/2010 art.7: obbligo per le strutture sanitarie di Altro Ferite chirurgiche, drenaggi pleurici,/
mediastinici
riportare la valutazione del dolore, terapia e outcome
Dolore Dolore
Perché è importante:
“esperienza sensoriale ed emotiva
Dispnea
spiacevole associato ad un danno tissutale reale o
potenziale o descritta nei termini di tale danno” ➡ADL
(International Association for the Study of Pain)
➡V polmonari
➡Qualità del sonno
Dolore Acuto Dolore Cronico ➡Prestazione fisica
Ansia depressione
Dolore Dolore
Sintomi associati VALUTAZIONE
➡efficacia tosse Sede

Respiro alterato
FC Durata
Sudorazione
Pallore Cefalea mattutina Intensità
➡espansione toracica Disturbi cognitivi Fattori aggravanti/
(attenzione, memoria, aggressività...) allevianti
Dolore Dolore
VALUTAZIONE VALUTAZIONE
Sede Sede
Durata Durata
Intensità Intensità
Fattori aggravanti/ Fattori aggravanti/
allevianti allevianti

Dolore Database Valutazione Oggettiva
VALUTAZIONE
Objective
FC, FR, °T, PA
Tachicardia Aritmie
60 < FC < 100
➡Bradicardia FA, FV
Tachipnea Respiro alterato
12 < FR < 18 Paradossi, Distress,
➡Bradipnea Periodici
36,5 <°T < Ipertermia
37,5 ➡Ipotermia
60-85 < PA < Ipertensione
90-130 ➡Ipotensione
Database Valutazione Oggettiva Database Valutazione Oggettiva
Parametri Vitali
Objective
Objective
SpO2
FC, FR, °T, PA
SpO2
Osservazione Generale
Eloquio
Distress respiratorio metodica di misurazione degli scambi
Postura gassosi non invasiva, immediata ed
economica
Presidi
O2Terapia
SpO2 SpO2
Curva Fisiologica
Bassa Perfusione
Artefatti sul segnale
(Guida pratica all'utilizzo del saturimetro - traduzione di ARIR)

Artefatti Movimento
SpO2 SpO2
O2 Terapia
➡pH, ➡PaO2, °T, PaCO2 Bassa perfusione

Aritmie
Attenzione a:
Cute scura/sporca
pH, PaO2,➡°T, ➡PaCO2
Errore ±(2-4)
Hb
SpO2<80%
PaO2: 60-100 mmHg ! SaO2 >90-92% SpO2?
Valutazione Oggettiva Stato Di Coscienza
Database
Objective
Osservazione Generale Kelly Scale
Stato Di Morfologia del 1 - sveglio esegue 3 ordini complessi

Coscienza torace 2 - sveglio esegue ordini semplici
3 - sonnolento risvegliabile al comando verbale
Osservazione Auscultazione 4 - soporoso risvegliabile allo stimolo doloroso
Palpazione Presidi e 5 - in coma senza alterazioni del tronco encefalico
Postura monitoraggi 6 - in coma con alterazioni del tronco encefalico
Valutazione Oggettiva Stato Di Coscienza

Database
Alterazioni dello stato di coscienza da deficit degli scambi

Objective
Stato Di Coscienza gassosi

IPOSSIEMIA (➡O2) IPERCAPNIA (➡CO2)
Agitazione Sonnolenza
turbe della capacità critica Disorientamento
Turbe della coordinazione Confusione
Aggressività Coma
Delirio Edema Papillre
Vasocostrizione cutanea Sudorazione
Cefalea
Vasodilatazione Cutanea
Database Valutazione Oggettiva Segni di distress respiratrio Acuto
Sudorazione
Objective
Osservazione
Alitamento pinne nasali: allargamento in inspirazione delle ali
nasali ( Ønarici)
Cianosi (colore bluastro cute e mucose)

FC, FR
Segni di distress
Paradosso Addominale: rientramento addome in inspirazione
respiratrio Acuto
Uso muscolatura accessoria, Scaleni, trapezi, SCM,
Rientramenti inspiratori: giugulari, sovraclaveari, intercostali

Segni di distress Osservazione

respiratrio Acuto
Primo Obiettivo Segni di distress respiratrio Acuto
dell’osservazione
Cianosi
Colore bluastro di cute e mucose dovuto ad un aumento di
Hb ridotta (> 5g/L) nel sangue capillare
Evidente con SaO2<80-85%
Paziente stabile ?
Anemia: rende difficile la comparsa anche con
ipossiemia importante
Distress Acuto ?
(Cardiorespiratorio, dolore ansia, perdita di
! Poliglobulia: comparsa di cianosi anche con
coscienza...) ipossiemia lieve
Osservazione Morfologia del torace
Sincronismo Toraco-Addominale
Segni di distress respiratrio Acuto
Cianosi RC AB
Mucosa Mucosa
Orale, letto Orale,
ungueale, PERIFERICA CENTRALE sublinguale, Paradosso Addominale
RC AB
estremità tronco
Estremità Estremità
Fredde Ipoperfusione Ipossiemia Calde RC AB
➡Gittata Shunt
Vasocostrizione Alterazione V/Q Caso Particolare:
Segno di Hoover Paradosso Toracico
Osservazione Morfologia del torace

Estremità
valutazione di molti parametri: Segno di Hoover
Edema (soprattutto AAII)
“Clubbing”, ippocratismo digitale... (cronico)
Cianosi
Vasocostrizione, Vasodilatazione periferica

Morfologia del torace Osservazione
Taglia
Segno di Hoover Obesità

definita come eccessivo accumulo di massa
grassa pericolosa per la salute e classificata
con Indice di Massa Corporea BMI>30Kg/m2
Morfologia del torace Osservazione

Taglia
Segno di Hoover Obesità
Rischi metabolici e cardiovascolari
Alterazioni funzionalità respiratoria
➡ERV e FRC
Sindrome da Ipoventilazione ( CO2)
Sindrome delle Apnee Notturne Ostruttive (OSAS)

Iperreattività bronchiale

Osservazione Database Valutazione Oggettiva
Objective
Morfologia del torace
[...At a BMI of 30 kg/m2, FRC and ERV were only 75% and 47%, respectively, of the
values for a lean person with a BMI of 20 kg/m2...]
(Chest 2006; 130:827–833)
Database Valutazione Oggettiva
Objective
(Respir Care 2009;54(3):334 –339)
Testo

Database Valutazione Oggettiva Pectus carenatum
Objective
Deformità solitamente congenite, a volte

associate a cardiopatie
Pectus excavatum

Tutte le condizioni che alterano la morfologia toracica
possono portare ad una riduzione dei volumi e della
funzionalità polmonare e vanno identificate
Cifoscoliosi
Deformità costali (Tramatiche, interventi ch.)
Pectus Excavatum
Pectus Carenato
Asimmetria (PNX, Atelettasia...)
BPCO (iperinflazione)
Palpazione
Confermare cinematica toracica osservata

Regione sternale, Postero-basale, margine costale
Percepire rumori polmonari aggiunti (es: secrezioni,

sfregamenti pleurici...)
Posizione della trachea (segno di Trill: bulging SCM)
Fremito vocale tattile
Percezione della parola attraverso la parete toracica Aumentato/
diminuito
Database Valutazione Oggettiva

Objective
Palpazione
Permette di confermare la
cinematica toracica
Simmetria
Paradossi Valutazione espansione toracica
Espansione toracica
Posteriormente
Presenza di secrezioni
Alterazioni Tessuti Antero-posteriore (mano sternale-mano dorsale)
Edemi declivi Valutare espansione delle basi
Enfisema Sottocutaneo Valutare sincronia addominale
Palpazione Valutazione Oggettiva
Database
Enfisema Sottocutaneo
Postura
Objective
Solitamente si risolve spontaneamente
Tipico crepitio al tatto (tipo “cartapesta”)
Postura assunta come compenso
Pericoloso se comprime le prime vie aeree o vasi del collo alla patologia
Dolore
BPCO
Obbligata (NMD, trauma)
Posture scorrette
Slumped
Posture Facilitanti
Tosse, Dolore, Espansione toracica
Palpazione Postura
Enfisema Sottocutaneo Postura e Capacità Funzionale Residua

Solitamente si risolve spontaneamente
Tipico crepitio al tatto (tipo “cartapesta”)
Pericoloso se comprime le prime vie aeree o vasi del collo

Morfologia del torace Morfologia del torace
➡Compliance
Compliance
➡Compliance
Compliance #V Compliance
#P
➡Compliance

Diaframma
Principale Muscolo
Inspiratorio durante la
respirazione a Vc

Eupnea: Profilo Ventilatorio

Profilo Ventilatorio
V FR: 12-18 apm V Ve: FR, Vt
600 IN attiva EX passiva 600
400 I:E=1:1,5-2 400
Vt/ Vt/
Te Te
200
Ti
200
i T
Vt/
Vt/
Vt
Vt
Ti Te Ti Te
T T
1.3 2.5 4 1.3 2.5 4
Profilo Ventilatorio Profilo Ventilatorio
V V Ve: FR, Vt
600 600
400 400
➡Vt, FR (Rapid shallow breathing)
Vt/ Vt/
Te Te
200 200
i
i
T
T
Vt/
Vt/
Vt
Vt
Ti Te Ti Te
T T
1.3 2.5 4 1.3 2.5 4
V Ve: FR, Vt ➡Vt, FR (Rapid shallow breathing)

600
➡Vt, FR (Rapid shallow breathing)
400
Vt/
Segno presente in tutte le principali patologie polmonari
Te
200
i
Meccanismo che ha la funzione di preservare i muscoli

T
Vt/
IR
Vt
respiratori dalla fatica respiratoria

Ti Te Vt = maggior carico elastico
T
1.3 2.5 4
Alterazioni degli scambi gassosi

Alterazione del
Segno presente in tutte le principali patologie polmonari ➡Forza/resistenza MM respiratori profilo vetilatorio
Meccanismo che ha la funzione di preservare i muscoli Carico respiratorio
respiratori dalla fatica respiratoria
Vt = maggior carico elastico C. ELASTICO:➡Distensibilità sistema
C.RESISTIVO: Resistenze
Morfologia del torace Auscultazione
Ascoltare e Interpretare i suoni

provenienti dal torace e dalle vie
aeree
Fonendoscopio/stetoscopio
Amplifica i suoni provenienti
dal torace
Diaframma: alte frequenze,
Anomalie del pattern rumori polmonari
respiratorio: Campana: basse frequenze,
rumori cardiaci
Morfologia del torace Auscultazione
I suoni si propagano con velocità

Respiri patologici: Spesso
diverse in diversi stati di materia
indice di danno neurologico solido>>Liquido>>Gas
centrale
Kussmaul tipico della La qualità del suono percepito
dipende dal flusso aereo...
chetoacidosi diabetica Lineare
Turbolento
Inspiratorio
Espiratorio
Anomalie del pattern ...e da ostacoli
respiratorio: Secrezioni
Ostruzione...
Auscultazione Auscultazione
fattori contestuali e influenza sui rumori polmonari

Versamento Pleurico ➡
Filtro Alveolare
Pneumotorace ➡o abolito
il parenchima
Atelettasia RRN>>>RRB
ventilato forma un
naturale filtro passa Iperinflazione/Enfisema ➡
basso che smorza le
Spessore parete Toracica Soggetti magri, ➡Obesi/muscolosi
alte frequenze del
murmure vescicolare Volume corrente Piccole escursioni ventilatorie possono ➡RRN e RRB
Rumori Normali Rumori Aggiunti
Vie aeree Distali Crepitii grossolani (Coarse Crackles)

Rumore Rumori Respiratori
Piccolo Calibro Discontinuos Secrezioni (tosse?)
Respiratorio Normal Breath Aggiunti Discontinui
Flusso turbolento Sound (Crackles) Crepitii Fini (fine Crackles)
Normale Sound RRAD
Intensità medio bassa apertura di vie collabite
RRN
Influenzato dalla profondità del respiro Ronchi (Ronchus)
Rumori Respiratori
Rumore Continuos Sund sibili (Wheezes)
Vie aeree superiori, Aggiunti Continui
respiratorio Bronchial (Wheezes) Restringimento vie aeree, broncospasmo,
Es. Trachea RRAC
Bronchiale Breath sound edema, ispessimento
RRB Vie aeree superiori di Ø ridotto
Stridor
Edema glottide, corde vocali
Sfregamenti Pleurici Pleural Cracking Area circoscritta del torace, In-Ex
Apice
Ambiente silenzioso
Ascoltare sulla cute (no vestiti)
Evitare sfregamenti dei tubi
N.B
bagnare zone con peli
Ascoltare TUTTO il torace
Comparare i due lati
Apice
sopra 1/3 medio
clavicola

Apice Apice
sopra 1/3 medio sopra 1/3 medio
clavicola clavicola
LSDx LSDx
II spazio, linea
medioclaveare
LM
Apice Apice
clavicola clavicola
LSDx LSDx
II spazio, linea II spazio, linea
medioclaveare medioclaveare
LM
IV spazio, linea
medioclaveare

Apice Apice
clavicola clavicola
LSDx LSDx
LM LM
IV spazio, linea IV spazio, linea LSDx
LIDx LIDx
VI spazio, linea
Ascellare media
Apice Apice
clavicola clavicola
LSDx LSDx
LM LM
IV spazio, linea IV spazio, linea LSDx
LIDx LIDx C7-T3
VI spazio, linea VI spazio, linea
Ascellare media Ascellare media
Apice
sopra 1/3 medio Auscultazione significa anche:
clavicola
LSDx Eloquio
II spazio, linea
medioclaveare Durata delle frasi, timbro della voce
Rumori alla bocca
LM Glottide aperta, boccaglio
IV spazio, linea LSDx
medioclaveare LISx
LIDx C7-T3
VI spazio, linea
Ascellare media
Auscultazione Presidi
Apice
sopra 1/3 medio Vie Di Infusione/prelievo/monitoraggio
clavicola
LSDx Venose
II spazio, linea Centrali (CVC)
medioclaveare
Periferiche (CVP)
Arteriose
LM Monitoraggio pressorio continuo (ICU)
IV spazio, linea LSDx
LISx Dialisi
medioclaveare
LIDx T3-T10 C7-T3 Fistola artero-venosa permanente
VI spazio, linea
Ascellare media
Presidi Presidi
Vie Di Infusione/prelievo/ Vie Di Infusione/prelievo/

monitoraggio monitoraggio
Venose Venose
Centrali (CVC) Centrali (CVC)
Periferiche (CVP) Periferiche (CVP)
Arteriose Arteriose
Monitoraggio EstremoMonitoraggio
in Vena continuo
cava superiore
pressorio continuo pressorio
(ICU) (ICU)per monitoraggio PVC
usato anche
Dialisi Dialisi(!4-10mmHg)
Fistola artero-venosa Fistola artero-venosa
permanente
giovedì 16 gennaio 2014 118 permanente
giovedì 16 gennaio 2014 118
Presidi Presidi

Venose Venose
Arteriose Arteriose
EstremoMonitoraggio
in Vena continuo
cava superiore EstremoMonitoraggio
in Vena continuo
cava superiore PICC-catetere venoso
pressorio pressorio
(ICU)per monitoraggio PVC
usato anche (ICU)per monitoraggio PVC
usato anche centrale a inserzione
Dialisi(!4-10mmHg) Dialisi(!4-10mmHg) periferica
Fistola artero-venosa Fistola artero-venosa
permanente
giovedì 16 gennaio 2014 118 permanente
Presidi Presidi

Venose Venose
Arteriose Arteriose
Monitoraggio Monitoraggio
pressorio continuo pressorio continuo
(ICU) (ICU)
Dialisi
Dialisi
Fistola artero-venosa
permanente Fistola artero-venosa
permanente
Presidi Presidi
Vie Di Infusione/prelievo/
monitoraggio MONITORAGGI
Venose Monitor Parametri Vitali
Centrali (CVC)
Periferiche (CVP) Swan-Ganz
Arteriose PiCCO
Monitoraggio
pressorio continuo
(ICU)
Dialisi
Fistola artero-venosa
permanente
Presidi Presidi
Monitor Parametri Vitali Swan-Ganz - Pressione Arteriosa Polmonare

Tracciato ECG e FC PAP - Pressione Arteriosa
Polmonare (media 10-17mmHg)
Pressione Arteriosa e Media PVC - Pressione Venosa Centrale
(1-10mmHg)
Pressione Venosa Centrale PAOP - Wedge Pressure
(5-12mmHg)
Tracciato SpO2 °Tcentrale
CO - portata cardiaca (4-6 L/min)
°T corporea SvO2 - Saturazione venosa d’O2
(=75%)
Freq. Respiratoria
Presidi Presidi
PiCCO - Thermodiluition Cardiac Output

Swan-Ganz - Pressione Venosa polmonare
Altra metodica più precisa per il monitoraggio emodinamico.
CVC inserito solitamente in giugulare interna dx con estremo in
arteria polmonare Gittata Cardiaca (continua)
4-6 lumi Frequenza Cardiaca
Palloncino distale P sistolica e P diastolica

PA media

Presidi Presidi
PiCCO - Thermodiluition Cardiac Output
Drenaggi
DECOMPRESSIONE: Evitare che la raccolta di
Toracici/Pleurici liquidi e materiale crei una pressione a carico di
strutture vicine es. SNG
Mediastinici
RACCOLTA: portare all’esterno sostanze patologiche
Chirurgici (sangue, materiale infiammatorio, siero)
SPIA: monitorare la qualità e quantità di drenati

prodotti in relazione al quadro clinico es CV
Presidi Presidi
Drenaggi
Drenaggi
Toracici/Pleurici
Toracici/Pleurici Drenaggio tipo “penrose”: drenaggio più
Mediastinici semplice
Mediastinici
Chirurgici tubo di polietilene morbido e radiopaco
Chirurgici
drenaggio passivo, sfrutta la gravità

Presidi
BASSO FLUSSO
ALTO FLUSSO
Drenaggi
Toracici/Pleurici Drenaggio tipo “Redon”: drenaggio collegato ad
un sistema chiuso di blanda aspirazione mediante
Mediastinici contenitori collassabili es. a soffietto
Chirurgici tubo di polietilene morbido e radiopaco
drenaggio attivo, sfrutta la gravità e la
pressione negativa
Presidi Presidi
O2 terapia O2 terapia
Basso Flusso Basso Flusso
Cannule Nasali (occhialini) Cannule Nasali (occhialini)
Maschere
Semplici
Reservoir Sistema più semplice
Alto Flusso 1-6 L/min
Venturi >4L/min umidificazione
Permette l’alimentazione per os,
l’eloquio

Presidi Presidi
Basso Flusso Alto Flusso
Cannule Nasali (occhialini) Venturi
PRO CONTRO ➡P, V
Basso Costo Malposizione durante il sonno
FiO2 approssimativa
Bassa Invasività P, ➡V
(FiO2!20%+(4 x Litri di ossigeno))
Il flusso di O2 richiama aria dall’esterno i base alla
Iritazione Mucosa nasale/sanguinamenti dimensione dell’ugello e delle aperture delle valvole in
Eloquio/Nutrizione/
Espettorazione
Flussi<3L/min quantità fissa
Dispersione con alti Te e Respiro dalla bocca FiO2 Costante (alto flusso non costante)
Presidi Presidi
Basso Flusso
Maschere Reservoire Flussimetro a muro: gas medicale secco, può
essere umidificato, 0-15 L/min
Alte FiO2 60-90% con 6-12 L/min

600-1000 cc reservoire (sacchetto) Bombole Ossigeno: Gassoso, compresso. 0-8 L/
Il sacchetto deve rimanere gonfio min, varie dimensioni, Utilizzo estemporaneo
Usata soprattutto in emergenza

Presidi Database Valutazione Oggettiva
O2 terapia
Objective
Dati Strumentali
Stroller: gas medicale liquido a pressione, 0-8 L/min, si
scarica in 24/36h ca. Va caricato nella bombola madre
Imaging
Radiologico
Emogasanalisi
arteriosa
Ossigeno domiciliare: Ossigeno Prove di
Funzionalità
Liquido, base di ricarica per Respiratoria
stroller, carica/10-15gg ca.
Imaging
Presidi
Radiologico
O2 terapia Complicanze
Rx Torace Standard
Secchezza mucose e TAC
secrezioni
Ipercapnia Risonanza Magnetica
➡drive respiratorio Ecografia
È un farmaco !
Atelettasie da riassorbimento Scintigrafia
Lesioni da interfaccia ...
Altamente infiammabile
Imaging Imaging
Radiologico Radiologico
Rx Torace Standard
Rx Torace Standard
Uno dei principali esami strumentali nella fase diagnostica e di
TAC
monitoraggio
Risonanza Magnetica
Semplice
Ecografia
Economico
Scintigrafia
Veloce
... Ripetibile
Significativo
Imaging Imaging
Rx Torace Standard
Rx Torace Standard
TAC
A-P
Risonanza Magnetica L-L
Ecografia
Scintigrafia Standard Antero-Posteriore e Latero-
Più usate in clinica
... Laterale

Imaging
Radiologico
Rx Torace Standard
Alcune regole di base:
la lastra è una fotografia
Considerare la sovrapposizione di strutture 3D
Elementi più vicini alla lastra sono più definiti, i più
lontani lo sono meno (diffrazione)
L’aria è radiotrasparente (NERO), ossa radiopache
(BIANCO) le densità intermedie coprono le gradazioni di A-P L-L
grigio
A-P L-L A-P L-L

Imaging
Radiologico
Rx Torace Standard
Inclusione
Esposizione
Direzione dei raggi
Posizione del soggetto
Distanza
Imaging Imaging
Rx Torace Standard Rx Torace Standard

Inclusione
Inclusione
Esposizione
Esposizione
Qualità Direzione dei raggi
Direzione dei raggi
Distanza
Distanza
Imaging Imaging
Rx Torace Standard Rx Torace Standard IN
Inclusione Inclusione
Esposizione Esposizione
Direzione dei raggi Direzione dei raggi
EX
Posizione del soggetto Posizione del soggetto
Distanza Distanza
Imaging Imaging
Rotazione
Distanza Distanza
Imaging Imaging
Distanza Distanza
Imaging Imaging
Inclusione Alterazioni Radiologiche fondamentali

Esposizione Atelettasia
Direzione dei raggi Edema Polmonare
Posizione del soggetto Bronchite Cronica/enfisema
Distanza Pneumotorace
Imaging
Radiologico
Atelettasia: Segni radiologici
Rx Torace Standard Dislocazione degli
Incremento densità ili polmonari
Alterazioni Radiologiche fondamentali radiologica
Assenza Del
Atelettasia Elevazione broncogramma
Emidiaframma Aereo
Diminuzione del contenuto gassoso
Dislocamento Iperinflazione
polmonare associato alla sua riduzione mediastinico Compensatoria
di volume
Riduzione degli Stiramento
spazi Intercostali scissure
(Sempre)

Atelettasia
da Riassorbimento Deviazione
Riassorbimento del gas alveolare, interrotta comunicazione tra l’albero bronchiale e Mediastinica
compartimento alveolare
da Compressione/Passiva Elevazione
perdita del Recoil elastico in presenza di raccolte aeree o occupanti lo spazio Emidiaframma
intratoracico (versamento, aumento pressione addominale...)
Incremento
Adesiva
densità
Ridotta presenza di surfactante (processi flogistici, ventilazione
radiologica
Atelettasia Lobo Superiore Destro
Atelettasia: Segni radiologici Atelettasia: Segni radiologici
Deviazione Importanza della

Mediastinica L-L
Elevazione Dislocazione
Emidiaframma scissure
Incremento Incremento
densità densità
radiologica radiologica
Atelettasia Lobo Inferiore Destro Atelettasia Lobo Medio
Atelettasia: Segni radiologici Atelettasia: Segni radiologici
Importanza della Deviazione

L-L Mediastinica
Dislocazione Elevazione
scissure Emidiaframma
Incremento
Perdita confini e
densità
definizione bordi
radiologica
Atelettasia Lobo Medio Atelettasia Lobo Inferiore Sinistro
Imaging
Atelettasia: Segni radiologici Radiologico
Deviazione Rx Torace Standard

Mediastinica
Alterazioni Radiologiche fondamentali
Elevazione Disventilazione/Addensamento polmonare
Emidiaframma
Spazi aerei occupati da sostanze
patologiche come liquidi, trasudato,
Aspetto “velato”
essudato, infiltrato, sangue...
Atelettasia Lobo Superiore Sinistro

Disventilazione/Addensamento
polmonare
Deviazione
Mediastinica Edema Polmonare
Sconpenso cardiaco, renale, epatico
Elevazione
Essudato
Emidiaframma
Infezione, Polmonite lobare, TBC, ARDS, Emorragia
Inalazione
Aspetto “velato”
Gastrica, Da fumi...
Atelettasia Lobo Superiore Sinistro
Addensamento: Segni radiologici Edema Polmonare: Segni radiologici
Broncogramma Aereo
Vie aeree radiotrasparenti e strutture Perdita definizione margini
parenchimali occupate da materiale vascolari
radiopaco (Blurred)
Segno della Siluette Diminuzione lucentezza
(perdita di definizione di strutture) polmonare
Cuffing Peribronchiale
Area radiotrasparente circolare
circondata da un anello radiopaco
Edema Polmonare: Segni radiologici

Edema Polmonare: Segni radiologici
Liquidi Extravasali
4-5 ml/kg Normale
Perdita definizione margini
GRAVITA’
vascolari 5-6 ml/kg P capillare transmurale
Trasudato interstiziale
(Blurred)
➡Lucentezza radiologica
Diminuzione lucentezza 6-7 ml/kg Accumulo di liquidi ai piccoli rami vascolari
polmonare
7-8 ml/kg Evidente Cuffing Peribronchiale
Cuffing Peribronchiale
Area radiotrasparente circolare 8-9 ml/kg Scomparsa trama Vascolare
circondata da un anello radiopaco
Imaging
Radiologico
Versamento Pleurico: Segni radiologici
Rx Torace Standard
Evidente per versamenti > !300cc
Opacamento omogeneo zone
Versamento Pleurico declivi
Eccesso di fluido accumulato nello Segno del menisco
spazio pleurico (maggiore del Obliterazione costo frenica
fisiologico 10-20 ml)
Versamento Pleurico
Idrotorace Versamento Pleurico: Segni radiologici
liquido sieroso chiaro limpido ( Esiti chirurgici, Ascite..)
Emotorace
Ht> 25% sangue (traumi, neoplasie...)
Chilotorace
Presenza di liquido linfatico, lattescente denso
Empiema
Presenza di pus, materiale infettivo

Imaging
Radiologico
Pneumotorace: Segni radiologici
Rx Torace Standard
Bordo pleura viscerale
Alterazioni Radiologiche fondamentali visibile
Pneumotorace Dislocamento
mediastinico
Presenza di Aria nello spazio pleurico
che separa il polmone dalla gabbia Assenza dell’impronta
toracica e interferisce con la normale vascolare
meccanica ventilatoria
PNX Massivo iperteso
Pneumotorace: Segni radiologici

Pneumotorace
da Trauma
Bordo pleura viscerale
Rottura della continuità pleurica per contusione, fratture costali, armi da taglio ecc visibile
Spontaneo
Dislocamento
a.k.a. Primitivo: presenza di bolle parenchimali a contatto con lo spazio pleurico per mediastinico
patologia di base (Enfisema bolloso...) o spontaneo in soggetti tipicamente giovani.
Iatrogeno Assenza dell’impronta

vascolare
Durante interventi chirurgici, inserzione di CVC, toracentesi, ventilazione meccanica...
PNX Massivo iperteso

Pneumotorace: Segni radiologici Bronchite Cronica: Segni radiologici
Bordo pleura viscerale Incremento V polmonare

visibile (Tardivo) Pareti bronchiali ispessite
e a “binario”
Appiattimento del
Diaframma (Tardivo) Allargamento Ilo
Polmonare
Orizzontalizzazione delle
Assenza dell’impronta Coste (Tradivo) Trama Bronco-vascolare
vascolare
“Blurring” contorni
vascolari
Imaging
Radiologico Bronchite Cronica: Segni radiologici
Rx Torace Standard

Bronchite Cronica / Enfisema
Quadri nosologici della BPCO
rappresentati dai correlati clinici “Blue
Bloaters” e “Pink Puffers”

Emogasanalisi
Enfisema: Segni radiologici
Prelievo ematico
solitamente Arterioso
Rarefazione Trama Appiattimento diaframma Arteria Radiale,
Polmonare
Femorale, Brachiale,
Verticalizzazione cardiaca
Rettilneizzazione e (cuore a “goccia”) CVP Arteriosa
rarefazione vasi
Analizzato
Trasparenza radiologica immediatamente e/o Informazioni sugli
conservato 0-4 °C ed Scambi Gassosi
esaminato antro 10-15’
Emogasanalisi
Enfisema: Segni radiologici Valori principali
pH (7,40±0,05)
Parametro principale dell’equilibrio acido base e inversamente proporzionale
agli ioni H+( pH=pK+Log[HCO3-]/0,03 x PCO2)
PaO2 (60-100 mmHg)

Indice dello scambio gassoso a FiO2 costante, Età Dipendente, si riduce con
l’età ma sempre >60 mmHg
PaCO2 (40±5 mmHg)

Correlato con la Ventilazione Alveolare e responsabile dell’equilibrio acido-
base secondo la relazione CO+H2O ⇄ H2CO3⇄HCO3-+H+. Costante con L’età.
Emogasanalisi Emogasanalisi
Cosa valuta? Cosa valuta?

Ventilazione Alveolare Ossigenazione
PaCO 2 !40±5 mmhg
Va= (VCO2/PaCO2) x 0,863 Considerare la FiO2 P/F Scambio
>400 Nella Norma
Va= (Vt-Vd) x FR, PaO2/FiO2 Indice di
400-300 Alterato
PaCO2 è inversamente disfunzione polmonare e degli
300-200 Molto Alterato
proporzionale alla Ventilazione scambi
<200 Gravemente Alterato
alveolare (Va)
Cosa valuta? Cosa valuta?
Ventilazione Alveolare Ossigenazione

PaCO 2 !40±5 mmhg Normale (AA) !(età/4)±4
Va= (VCO2/PaCO2) x 0,863 Differenza Alveolo-Arteriosa
#(PA-Pa)O2 !10-15
della P di Ossigeno
Va= (Vt-Vd) x FR, Alterazione dello scambio >20
#(PA-Pa)O2 Grave alterazione dello scambio >40
PaCO2 è inversamente
PAO2= [FiO2 x (760-47)]-1,2 x (PaCO2)-PaO2
proporzionale alla Ventilazione
Indice di disfunzione della membrana
alveolare (Va) P a O 2 ! 6 0 - 10 0 m m h g
Alveolo Capilare

Cosa valuta?
p H ! H C O 3-/ P a C O 2 Come interpretiamo l’EGA?
Equilibrio Acido-Base
2 step
Equazione di Henderson-
Hasselbach PaO2
Metabolismo Ventilazione PaCO2
- Renale Polmonare
pH
pH=pK+Log (HCO3 /0,03PaCO2)
H C O 3 - ! 24 m m o l / L
pH
PaCO2 !40 mmhg pH=7,4 Scambi Gassosi Eq. Acido-Base
Alcalosi Acidosi
PaO2 Scambi
?
PaCO2
pH>7,4 pH pH<7,4 SI
pH=7,4
Gassosi PaCO2 NO
Alcalosi Acidosi
[HCO3-]>24 [PaCO2]<40 [PaCO2]>40 [HCO3-]<24
Metabolica Respiratoria Respiratoria Metabolica

COMPENSI
Respiratorio Metabolico Metabolico Respiratorio

[PaCO2]>40 [HCO3-]<24 [HCO3-]>24 [PaCO2]<40
PaO2 Scambi
?
PaCO2
PaO2 Scambi
?
PaCO2
SI SI
Gassosi PaCO2 Ipoventilazione NO Gassosi PaCO2 Ipoventilazione NO
#(PA-Pa)O2 ?
SI NO
Ipoventilazione
Semplice
PaO2 Scambi
?
PaCO2
PaO2 Scambi
?
PaCO2
SI SI
#(PA-Pa)O2 ? #(PA-Pa)O2 ?
SI NO SI NO
Ipoventilazione Ipoventilazione
Semplice +...

PaO2 Scambi
?
PaCO2
PaO2 Scambi
PaCO2?
SI SI
#(PA-Pa)O2 ? #(PA-Pa)O2? #(PA-Pa)O2 ? #(PA-Pa)O2 ?

SI NO SI NO SI NO SI NO
Semplice +...
Semplice +...
Corretto con O2 ? ➡FiO2
Inspirata
SI NO (Altitudine,
➡FiO2)
PaO2 Scambi
?
PaCO2
PaO2 Scambi
PaCO2?
SI SI
#(PA-Pa)O2 ? #(PA-Pa)O2? #(PA-Pa)O2 ? #(PA-Pa)O2 ?

SI NO SI NO SI NO SI NO
Semplice +...
➡FiO2
Inspirata
Semplice +...
Inspirata
(Altitudine, SI NO (Altitudine,
➡FiO2) ⇅V/Q ➡FiO2)
(BPCO, Pneumopatie interstiziali,
vasculopatie )
PaO2 Scambi
PaCO2 ? Eq.
SI PaCO2 pH
Gassosi PaCO2 Ipoventilazione NO Acido Base
#(PA-Pa)O2 ? #(PA-Pa)O2 ? Le variazioni di [PaCO2], ovvero con modifiche alla

ventilazione avvengono in tempi brevi (compenso
SI NO SI NO respiratorio)
Semplice +...
Inspirata Le variazioni di [HCO3-], ovvero il compenso metabolico,
SI NO (Altitudine,
Shunt avviene con tempi di alcuni giorni
⇅V/Q ➡FiO2)
(Atelettasia, Edema
Alveolare,Shunt Cardiaco,Shunt (BPCO, Pneumopatie interstiziali, Le alterazioni possono essere Respiratorie, Metaboliche ma
Vascolare) vasculopatie ) anche miste
Emogasanalisi
PaO2 Scambi
Gassosi PaCO2
Causa PaO2 PaCO2 PA-aO2
Ipoventilazione ➡ =
V/Q Mismatch ➡ ➡ =
Deficit Diffusione ➡ ➡=
Shunt ➡➡ ➡ =

Emogasanalisi PFR
Altri dati:
Precendenti EGA
RxTorace
PFR
Hb: da considerare per il trasporto di O2
Comorbilità/anamnesi
FR, stato di coscienza
PFR PFR
Vt - Volume Corrente: Volume mobilizzato durante la

respirazione tranquilla
Prove di Funzionalità Respiratoria VR - Volume residuo: Volume di aria non mobilizzabile,
Valutazione Volumi Polmonari Statici residuo da un espirazione massimale (registrabile con
pletismografia, iluizione dell’He)
Valutazione Volumi Polmonari Dinamici (flussi)
VRI - Volume di Riserva Inspiratorio: volume compreso tra la
Diffusione fine del’inspirazione tranquilla e un inspirazione massimale
VRE - Volume di Riserva Espiratorio: volume compreso tra la
fine del’espirazione tranquilla e un espirazione massimale
PFR PFR
Manovre Forzate:
FEV1: Volume espiratorio massimo in 1 secondo, principale indice
di ostruzione bronchiale (!75-80% CVF)
CI - Capacità Inspiratoria (Vt+VRI) CVF - Capacità Vitale Forzata: volume totale di aria espulsa a
partire da un inspirazione completa
CV - Capacità Vitale (VRE+Vt+VRI): Massimo Volume di aria
mobilizzabile alla bocca
CFR - Capacità Funzionale Residua (VR+VRE)
CPT - Capacità Polmonare Totale:
PFR PFR
FEV1 e FVC sono correlati nell’Indice Di Tiffeneau

FEV1/FVC o più spesso FEV1/SVC
Vt, VRI e VRE sono rilevabili direttamente Permette di discriminare tra deficit Ostruttivi e deficit
Restrittivi
VR e di conseguenza CFR e CPT sono rilevabili con metodiche = FEV1/FVC<70%
Ostruttivo: tipicamente ➡ FEV1
indirette: Pletismografia e diluizione di He poichè non
mobilizzabili dal soggetto Restrittivo: tipicamente ➡ FVC ➡ FEV1 = FEV1/FVC
!!! Spesso sono presenti quadri misti

PFR PFR
Deficit Ostruttivo= FEV1/FVC<70% Valutazione qualitativa

Ampiezza
GOLD 1 Lieve FEV1>80%
Concavità
GOLD 2 Moderato 80% > FEV1 > 50% (ostruzione)
GOLD3 Grave 50% > FEV1 > 30% Picchi
Molto Volumi
GOLD 4
Grave
30% > FEV1
PFR PFR
Curva F-V, principale

reperto della spirometria
Funzione grafica dei
valori ricavati dalle
manovre forzate
Valutazione dei flussi
(volumi dinamici)

PFR PFR
Severità DLCO%predetto
Lieve 60% < DLCO < LLN

DLCO - KCO
Moderato 40% < DLCO < 60%
Severo DLCO < 40%
Capacità
PFR
d’Esercizio
Diffusione Valutazione “funzionale” sul campo

Miscela di CO in minime quantità (0,3%) + He, O2 e N Sistemi diversi che interagiscono (Respiratorio, Cardiaco,
Apnea (10±2 s) Muscolare)
Espirazione (eliminazione spazio morto) ➡tolleranza allo sforzo= richieste metaboliche (VO2)
eccedono la capacità del sistema di fornire O2 e rimuovere
VC>800-1200 cc
CO2 a livello tissutale
DLCO
Va!TLC-Vd
KCO= DLCO/Va
Capacità Capacità
d’Esercizio d’Esercizio
MET: Esempi:
VO2 MET VO2/70kg ATTIVITA’
3,5/ml/h 1 MET 245 ml/min Riposo

DO2! 4VO2
10,5/ml/h 3 MET 735ml/min Cammino
35/ml/h 10 MET 2250ml/min Calcio
Capacità Capacità
VO2: quantità di O2 che il sistema può prelevare

dall’ambiente e trasportare ai tessuti per essere utilizzato MET è una stima
nella funzione respiratoria cellulare nell’unità di tempo
Gold standard per la misura della risposta allo sforzo è il
Kcal: misura del dispendio energetico Test da Sforzo Cardiopolmonare (TCP) con protocollo
MET: equivalente metabolico, permette di comparare attività massimale incrementale (sintomo-limitato)
in base al costo metabolico sia in Kcal sia in VO2
1MET= 1Kcal/Kg/h = 3,5mlO2/kg/min

Capacità
d’Esercizio
Test da Sforzo Test da Sforzo
Cardiopolmonare Cardiopolmonare:
FC: Frequenza
V’O2: Consumo di O2 FC: Frequenza V’O2Picco: Valore più cardiaca
Al picco di esercizio cardiaca alto ottenuto
Variazione dei
(VO2max) Variazione dei V’CO2: Produzione di sintomi (es:BORG)
V’CO2: Produzione di sintomi (es:BORG) CO2
SpO2
CO2 SpO2 V’E: Ventilazione
V’E: Ventilazione minuto
minuto
Capacità
Cicloergometro/Treadmill
d’Esercizio
Intensità Crescente a intervalli regolari
(10W/min)
Durata!10’ V’O2Picco: Valore più alto ottenuto durante il test
incrementale.
V’O2Picco= V’O2Max
se all’aumentare
dell’intensità (W) il V’O2
presenta un plateau
Capacità Capacità
Prognostico per mortalità (<10ml/min/kg), e complicanze
perioperatorie in soggetti BPCO (<15ml/min/kg)
(Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544–549)
Test sul Campo

Six Minute Walking Test
Shuttle Walking Test
Capacità Capacità
Watt, FC aumentano in modo lineare con VO’2 Six Minute Walking Test
HR pendenza inv. proporzionale al livello di allenamento
Test funzionale sub-
massimale, non dà
informazioni specifiche
sui singoli sistemi.
Semplice, non richiede
formazione specialistica

PRE:
MATERIALE
Terapia medica regolare
no attività intensa 2h prima e 10’ riposo
Vestiti comodi e scarpe, ausili, O2tp. 30m
PA, FC, BORG, Fatica, SpO2 a riposo
Info standardizzate
“L’obiettivo di questo test è di percorrere, camminando, la maggior distanza in 6 minuti. Dovrà
camminare avanti e indietro lungo questo corridoio. Sei minuti di cammino saranno lunghi perciò si
dovrà sforzare. Probabilmente durante il test le mancherà il fiato e si sentirà esausto. Durante il test
potrà rallentare, fermarsi e riposare quando ne avrà bisogno. Può anche appoggiarsi al muro, ma
dovrà riprendere a camminare il prima possibile. Dovrà camminare avanti e indietro girando attorno
ai birilli. Dovrebbe girare intorno ai birilli velocemente e riprendere a camminare senza esitazioni.
Ecco ora le mostro come fare….
Io conterò i percorsi che completerà. Si ricordi: l’obiettivo è di coprire la maggior distanza che le è
possibile in sei minuti camminando senza correre.
Parta pure quando vuole.”
MATERIALE MATERIALE
30m 30m

MATERIALE MATERIALE
ໞ6’
30m 30m
3m 3m
Scheda registrazione dati
Saturimetro (meglio da polso per monitoraggio continuo)
Scale di valutazione (Borg/Vas)
Sedia, O2, Misure di Emergenza (Vicinanza medici, AED, tel.)
MATERIALE
ໞ6’ DURANTE:
Non seguire il Paziente
30m Incoraggiamenti
1‘ - “sta andando bene, mancano 5’”
2’ - “sta tenendo un buon ritmo, mancano 4’”
3m 3’ - “sta andando bene, siamo a metà”
4’ - “sta tenendo un buon ritmo, mancano solo 2’”
5’ - “sta andando bene, manca solo 1’”
ultimi 15” - “sto per dirle di fermarsi nel punto in cui
si trova”
Non fermare il cronometro durante le pause
“si può appoggiare se vuole ma appena può riparta”

STOP
Dolore toracico
Sudorazione profusa
Dispnea intollerabile
Dolori crampiformi AAII
Vertigini
SpO2<80-85%
FC massima teorica
(Chest. 2007;132(6):1778-1785)
Valori soglia
25m Test massimale, incrementale
Descrizione e velocità di esecuzione audioguidate
29-34m
59-80m
25m
50m
30m
Shuttle Walking Test e VO2
Shuttle Walking Test (Eur Respir J., 1994, 7, 2016–2020)
“Il test che ora faremo consiste nel camminare avanti e indietro lungo questo circuito di 10
metri delimitato dai coni blu che vede a terra. La velocità a cui dovrà camminare le sarà
indicata da questo registratore. Il test avrà inizio quando sentirà il triplice BEEP del
registratore. Camminerà quindi verso il cono opposto del circuito e dovrà cercare di
raggiungerlo in corrispondenza del BEEP che il registratore emetterà. A questo punto girerà
e tornerà indietro per raggiungere il cono posto al punto di partenza entro il BEEP
Testo
successivo. Per il primo minuto io le camminerò a fianco per aiutarla a mantenere la
corretta velocità. Al termine di ogni minuto dovrà aumentare leggermente la velocità per
raggiungere il cono successivo sempre in corrispondenza del BEEP. Continuerà a camminare
seguendo il segnale acustico del registratore finchè riuscirà a mantenere la velocità
richiesta oppure la mancanza di fiato sarà tale da impedirle di proseguire.”
VO2max=4.19 + 0.025distance

Valutazione Clinica e Funzionale
9m POMR - Problem Oriented Medical Record
Esempio di ragionamento clinico orientato a definire gli obiettivi di
trattamento a partire dai reali problemi della persona
10m Problem Initial Progress Discharge

Database
List Plans Notes Summary
Treatment
No Incoraggiamento
Analysis
Data/Notes
Treatment
Subjective
Objective
Outcome
Monitoraggio FC, FR, SpO2, Borg, Vas
Goals
STOP se >50 cm dal cono al BEEP
Problem Problem Deficit Clearance Secrezioni
OBIETTIVI TRATTAMENTO
List List
La lista dei problemi non è la lista dei sintomi ma

l’interpretazione dei sintomi alla luce della VALUTAZIONE
Rischio Infettivo
non è (solo) la/le patologia/e riportate dal paziente e/o in
anamnesi ma gli esiti che attualmente hanno un impatto Atelettasie zone non ventilate
sulla QdV della persona Deficit scambi gassosi per alterazione V/Q
Serve a identificare gli obiettivi e conseguentemente Limitazione ai flussi aerei
pianificare il trattamento
giovedì 16 gennaio 2014 231 Problem giovedì 16 gennaio 2014 233
List
Problem Problem Deficit Clearance Secrezioni

List List
Deficit Clearance Limitazioni al flusso Clearance Caratteristiche

Tosse
Secrezioni aereo Mucociliare del muco
Dispnea Dolore Alterazione Alterazione riflesso

epitelio (età, (trapianto, stato di Produzione
Riduzione Volumi Deficit tolleranza coscienza, lesione
polluttanti, fumo, nervosa, lesione
Viscosità
Polmonari allo sforzo farmaci, gas cordale, dolore) Processi infettivi
Deficit Scambi Disfunzioni secchi, eccessive Flussi espiratori
flogistici
aspirazioni TB ) inefficaci (deficit MM,
respiratori Muscolo scheletriche ostruzione, ➡VC) Disidratazione
Discinesia ciliare
Problem
List
TOSSE
Problem Deficit Clearance Secrezioni
List Tosse assistita
Clearance Caratteristiche Volumi e P intrapolmonari
Tosse
Mucociliare del muco
Assistenza manuale
Alterazione Alterazione riflesso
(trapianto, stato di Produzione Durante la fase espiratoria
epitelio (età,
coscienza, lesione
polluttanti, fumo, nervosa, lesione
Viscosità Sottodiaframmatica
farmaci, gas Fattori
cordale, dolore) Processi infettivi
secchi, eccessive Flussi espiratori
flogistici
Latero-Costale
aspirazioni TB ) Sociali
inefficaci !!!MM,
(deficit
ostruzione, ➡VC) Disidratazione
Discinesia ciliare
TOSSE
List TOSSE Tosse assistita
Volumi e P intrapolmonari
Una cosa scontata! - Prima tecnica disostruente
Richiedere la tosse non è così scontato. Assistenza manuale
Diversi fattori possono limitarne o annullarne l’efficacia Durante la fase espiratoria
Dolore Sottodiaframmatica
Fattori sociali Latero-Costale
➡volumi/flussi polmonari
Disturbi del pavimento pelvico
Deficit Clearance Secrezioni Active Cycle of Breathing Techniques
Problem
List Pori di Kohn
Active Cycle of Breathing Techniques Canali di Lambert

Razionale: Canali di Martin
Thoracic Expansion Forced Expiratory Ventilazione collaterale

Breathing Control: Exercise Technique Sono presenti vie interbronchiolari, bronchiolo-alveolari e
Volume corrente, Ritmo Respiri profondi, BC+Huff: Espirazione
tranquillo, cingolo interalveolari
inspirazione a IRV, forzata a glottide
scapolare rilassato pausa teleinspiratoria aperta, meglio a Pausa teleinspiratoria e tempi respiratori lunghi
Previene broncospasmo (3”), Espirazione volumi medi e con facilitano il passagio di aria “dietro” alle secrezioni per
passiva rilassata boccaglio
prossimalizzarle
Active Cycle of Breathing Techniques Active Cycle of Breathing Techniques

Razionale:
Compressione dinamica delle vie aeree
A volumi >CFR EPP è a livello dei bronchi lobari o
segmentari
Razionale:
Diminuendo il volume (durante FET) EPP si sposta verso
Interdipendenza alveolare: le vie aeree distali
il tempo inspiratorio + pausa teleinspiratoria Soggetti sani: ➡Ø V del flusso aereo
le vie aeree più complianti creano una trazione sulle vie Soggetti patologici: rischio di compressione e
adiacenti riduzione flusso
Active Cycle of Breathing Techniques Deficit Clearance Secrezioni
Problem
List
Razionale:
Compressione
dinamica delle vie
Drenaggio autogeno
“Autodrenaggio” che utilizza il flusso espiratorio per
mobilizzare le secrezioni
Active Cycle of Breathing Techniques Drenaggio autogeno

Lo scopo è mantenere il più alto flusso espiratorio libero da
resistenze
Respiro controllato e dosato ( flussi espiratori)
La durata delle singole fasi

è personalizzata in base
all’iperreattività bronchiale,
ingombro secretivo e
tolleranza da parte
dell’utente

Drenaggio autogeno Deficit Clearance Secrezioni
Problem
Scollamento List
Respiri a bassi volumi polmonari (fino a ERV) senza scatenare tosse.
Mantenendo i più alti flussi espiratori.
Compressione e vibrazione del torace
Raccolta
Aumentare gradualmente i volumi respiratori cercando di “inseguire” le
secrezioni che vengono percepite Assistenza manuale
Rimozione Compressione graduale in fase espiratoria
Respiri ad alti volumi (!VC) seguiti da una serie di Huff
Sterno (manubrio-processo xifoideo)
Lateralmente basi polmonari
Addome
Scopo: aumentare i flussi espiratori
Drenaggio autogeno Compressione e vibrazione del torace
Postura
Preferibilmente postura seduta, ma possibile anche in decubito laterale o in Assistenza inspiratoria (se necessaria)
base alle possibilità della persona
Feedback
Feedback
Tattile: mani del Ft. posizionate sul torace guidano le varie fasi, soprattutto Aumentare V di riempimento
l’espansione nelle varie fasi
Pausa teleinspiratoria (distribuzione ventilazione)
Sonoro: seguire i suoni respiratori (secrezioni) per veicolare i volumi in
base ad essi Vibrazione
Ausili Può essere associata in fase espiratoria
Possibilità di effettuare l’esercizio anche con presidi PEP
Distacco delle secrezioni

High Frequency Chest Wall Oscillation Problem Deficit Clearance Secrezioni
List
Presidi a Pressione Positiva
PEP: Positive Expiratory Pressure
Pressione espiratoria, l’inspirazione avviene a pressioni fisiologiche.
Soglia o Flusso dipendenti
Compressioni toraciche tramite corpetto gonfiabile
PAP: Positive Airway Pressure
Frequenza di vibrazione impostabile (5-25 Hz) Pressione positiva applicata a tutto il ciclo respiratorio
Durata: 10’-30’ a frequenze crescenti CPAP: Continuos Positive Airway Pressure

Pressione positiva fissa applicata a tutto il ciclo respiratorio

High Frequency Chest Wall Oscillation
EFFETTI PEP:
Ritardo collasso bronchiale (“airway stenting”)
T espiratorio
ventilazione polmonare (canali collaterali)
Razionale:
Interazione aria-muco Reclutamento alveolare (vie chiuse)
➡viscoealsticità muco
Attività ciliare (12-15 Hz)

Presidi a Pressione Positiva Presidi a Pressione Positiva
PEP: Positive Expiratory Pressure Soglia o flusso?

La pressione (in cmH2O)viene applicata
mediante un sistema a valvola che può
essere:
a Soglia: solitamente tramite una
molla che si attiva nella fase
espiratoria o mediante una valvola
ad acqua
a Flusso: la resistenza è formata da
un orifizio espiratorio di sezione
dipendente dalla pressione che
voglio generare

PEP-Bottiglia
Bottiglia pulita
TuboØ>8mm, L>80cm
*SfiatoØ>8mm Tubo Ø>80mm
H2O h!5-20 cm
Respir Care. 2009 Apr;54(4):504-8.
Si richiedono respiri tranquilli
(bolle piccole)
Relativamente costoso Pausa teleinspiratoria
Semplice/economico (PEP bottiglia)
Addestramento e monitoraggio per la
Indipendente dal flusso* scelta della resistenza
Cambiare l’acqua ad ogni utilizzo
WOB a parità di P rispetto PEP a La pressione varia con il flusso Igiene tubo e bottiglia
flusso richiede un flusso espiratorio regolare
PEP-Bottiglia
PEP-Mask: Maschera facciale con resistenze variabili

Errori comuni
Test dei 2’: Per impostare la resistenza in modo che
Tubo sollevato venga mantenuta una pressione tra i 10 e 20 cmH2O senza
10cm
affaticarsi
Bottiglia inclinata
Monitoraggio (manometro) periodico delle pressioni generate
H2O h!5-20 cm
OPEP: PEP oscillatoria

PEP-Bottiglia
Sistema che fornisce una PEP intermittente ad una frequenza
impostata e/o regolabile
Acapella®
Errori comuni
il flusso d’aria è interrotto da un
Tubo sollevato cono che apre/chiude il condotto.
4cm
La frequenza è regolabile con una

Bottiglia inclinata ghiera
H2O h!5-20 cm La pressione è costante per tutta
l’espirazione (10-20 cmH2O)
Respiri ampi
PEP
Pausa Teleinspiratoria (2-3”)
5-20 cm H2O
Pressione
Espirazione attiva ma non forzata (! iperinsufflazione)
Tempo 10-15 atti/1-2 minuti
Ripetizioni 1/h o al bisogno

2 modelli
Il paziente è in grado di mantenere per 3” un flusso: Monitoraggio Fatica, SpO2, Segni di ➡PA
Blu:Flusso<15Lmin
Altre manovre necessarie Tosse, FET alla fine di ogni ciclo
Verde:Flusso>15Lmin
OPEP: PEP oscillatoria Presidi a Pressione Positiva

Sistema che fornisce una PEP intermittente ad una frequenza EzPAP™
impostata e/o regolabile Pressione positiva in tutto il ciclo respiratorio
Flutter®
"CPAP: variazioni ampie di pressione tra IN-EX
Necessita di una fonte di O2 o di aria compressa
il flusso d’aria è interrotto da una sfera
metallica
la pressione e la frequenza dipende dal flusso,
e dall’inclinazione del device. !4x
!15Hz - 15-20 cmH2O
Gravità dipendente
List Presidi a Pressione Positiva
EzPAP™
PAP con resistenza a flusso: permette di ottenere pressioni Continuos Positive Airway Pressure (CPAP)
anche di 40 cmH20
Sistema ad alto flusso che crea una P positiva continua
Controllare sempre la pressione generata poichè a flusso di
Generatore di flusso - Interfaccia
gas fornito non corrisponde un valore di pressione certo
(flusso inspiratorio del paziente)
Possibilità di connettere boccaglio, mascherina, cannula
tracheostomica
CPAP: Sistemi integrati

Semplici e veloci
Nesessitano di una fonte di O2 e/o Aria compressa
spesso >30L/min
Pressione 5-15 cm H2O
Unico device da gestire
Uso estemporaneo/emergenza
EzPAP™ Tempi 2’ - FET/Tosse
!4 cicli x 4-6
Cicli
sedute/die
Protocollo Clinico Pratico per l’utilizzo del presidio EzPap™ - Smiths Medical, a
cura di Arir – Associazione Riabilitatori dell’insufficienza Respiratoria, 2013
CPAP: sistemi ad alto flusso Ossimetro (FiO2) Problem Deficit Clearance Secrezioni
uso soprattutto ospedaliero List IperInsufflazione Manuale
Richiedono una linea di O2
Flusso >60L/min Lo scopo è quello di aumentare il volume pretussivo, ovvero
inspiratorio
Ingresso AA (filtro)
Linea Ingresso Maggiore distensione MM e Parete toracica
Pazienti con VC<1500 ml o PCEF ridotto
PEP Valve
Sistema Venturi Interfaccia: Maschera/boccaglio o Cannula tracheale o IOT
Maschera
CPAP: Sistema con ventilatore

IperInsufflazione Manuale
Uso prolungato (apnee notturne)
Ampia scelta di settaggi
Gestione perdite e pressioni
Non-Rebreathing Rebreathing
Valvola preimpostata
Valvola che regola apertura espiratoria
Possibilità valvola Peep
Necessita di flusso O2
Non Necessita di flusso O2
Volumi alti
Volumi più bassi
IperInsufflazione Manuale
Insufflazione a pressione Essufflazione a pressione
PAUSA (0”-2”)
Informare il paziente Positiva (0-60 cm H2O) Negativa (0-60 cm H2O)
Adattamento: accompagnare l’inspirazione insufflando Boccaglio, maschera o 2”-3”
Richiedere un inspirazione massimale cannula tracheale Compressioni addominali
Insufflare manualmente
Chiusura glottide Ciclo ripetuto 4-5x
Assistenza alla tosse/thrust addominali Aspirazione secrezioni se necessario
pulizia giornaliera del circuito
Rischio Barotrauma o Ipoventilazione
Stabilità Emidinamica (➡PA, ➡Precarico)
Problem Deficit Clearance Secrezioni • Impostare i valori di pressione e tempi

List Assistenza Meccanica alla Tosse
• Occludere il circuito e controllare le effettive
pressioni generate
• Partire con pressioni basse (±20 cmH2O) e
Cough-Assist/insufflatore-essufflatore meccanico/in- incrementarle gradualmente
exsufflator...
ha la funzione di sostituire il meccanismo della tosse e quindi Pressioni tarate sul
le sue componenti in persone con tosse inefficace. CONTROINDICAZIONI singolo paziente.
ventilatore a pressione positiva/negativa PNX o danni parenchimali Solitamente ±40 cmH20.
Enfisema Bolloso Te!60-70% durata totale
Indicazioni: soprattutto NMD adulti e pediatrici Recenti interventi chirurgici
Tecniche
Percutanea (tracheostomia)
List
Cannula Tracheostomica/Tracheotomica
Seldinger o aghi e dilatatori tra 1-3 anelo cartilagineo
Veloce
Possibilità di esecuzione al letto
Via Aerea Artificiale percutanea Chirurgica (Tracheotomia)
Permanente (Trachestomia) o temporanea (Tracheotomia) Incisione 2-4 anello cartilagineo a U (Flap) e sutura
stoma
Richiede S.O.
SCOPI
Durante ventilazione
Impossibilità al weaning a breve termine
Deficit riflessi protettivi delle vie aeree
tendenza all’accumulo di secrezioni ( Resistenze e
WOB)
Dopo Svezzamento
Percutanea Chirurgica
Evitare rischio di inalazione
➡Complicanze infettive
Flangia
Cannula Fenestatura
Serbatoio
Gonfiaggio
Cuffia
Cuffia
Deficit Clearance Secrezioni

Tipologie Cannula Tracheostomica/Tracheotomica
Cuffia:
Tracheoaspirazioni
ancoraggio alle pareti tracheali
Protezione da inalazione secrezioni/cibo In pazienti con via aerea artificiale è frequente dover
Rischio edema e lesioni tracheali aspirare le secrezioni mobilizzate con il trattamento
Fenestratura Tecnica pulita (eventualmente guanti sterili)
Permette fonazione se controcannula aperta Setting sicuro Desaturazioni di O2 - bradicardia
Rischio granulomi • aritmie - collassi
• reazioni vagali cardiovascolari
con: - morte improvvisa
Complicanze
Stenosi tracheale ( Pressione della cuffia >15-30 mmHg)
Fistola tracheoesofagea
Granulomi (spesso in sede di fenestratura per contatto con le
vie aeree)
Infezioni
Sanguinamenti
Tracheoaspirazioni
Connettere il circuito
O2 terapia e monitoraggio FC e SpO2
Sfilare sostituire/pulire la controcannula (se presente)
Pressioni >-120mmHg
Introdurre il catetere e SOLO dopo aspirare a intermittenza e
ruotando tra le dita il catetere mentre lo si estrae
Durata aspirazione < 10”-15”
eventuale Iperossigenazione a fine procedura
Deficit Clearance Secrezioni Deficit Clearance Secrezioni
Cannula Tracheostomica/Tracheotomica DISFAGIA

Trattamento Fisioterapico Deglutizione inefficace: DISFAGIA
Con cannula tracheostomica è possibile eseguire la maggior Rallentato o difficoltoso passaggio di solidi o liquidi dalla
parte delle tecniche di disostruzione bocca allo stomaco
ACBT, FET Solitamente il meccanismo della tosse è protettivo per
é possibile connettere presidi a pressione positiva (EzPAP, inalazioni ma in presenza di un deficit aumenta il rischio
Boussignac) di ab-ingestis e infezioni polmonari da inalazione
Perdita di peso, ➡apporto nutrizionale
Se possibile scuffiare la cannula e inserire tappo (durante lo
svezzamento ➡QdV e ruolo socio-emozionale del cibo
Trattamento Fisioterapico
OBIETTIVI:
Drenaggio delle secrezioni
Mantenere adeguati volumi polmonari
Ripresa dell’alimentazione
Ripresa della fonazione (cannula scuffiata fenestrata o
chiusa)

DISFAGIA Deficit Clearance Secrezioni
DEGLUTIZIONE DISFAGIA
Fase Orale Fase Orale
Propulsione del bolo
Preparazione
del bolo Sollevamento antero-posteriore dela lingua contro il
palato duro (spinta posteriore) fino all’arco palatino
Propulsione Contatto del bolo con la mucosa dell’arco palatino e
orale base della lingua (giovani) poi epiglottide (anziani)
Innesco del riflesso della deglutizione (bolo spinto
Fase Faringea indietro e in basso)
Fase Esofagea Velopendulo e orofaringe aderiscono
STOP respirazione
Deficit Clearance Secrezioni Zona del riflesso della deglutizione

DISFAGIA
Fase Orale
Preparazione del bolo
Masticazione
Chiusura labbra (tenuta anteriore)
Sollevamento della lingua posteriore contro il palato
molle (tenuta posteriore)
La respirazione può continuare
Zona del riflesso della deglutizione Fase Faringea
protezione delle vie aeree:

Chiusura glottide
Adduzione Corde Vocali
Adduzione Aritenoidi
Deficit Clearance Secrezioni Deficit Clearance Secrezioni
DISFAGIA DISFAGIA
Fase Faringea
Sequenza di eventi in rapida successione (riflesso) Fase Esofagea
Il velopendulo impedisce al bolo di risalire Bolo raggiunge i seni piriformi
Risalita e avanzamento o.Ioide e Laringe e chiusura Apertura sfintere esofageo superiore (m. costrittore
glottide sul vestibolo laringeo inferiore) e chiusura appena passato il bolo
Adduzione aritenoidi e chiusura corde vocali Riprende la Respirazione
La base della lingua e la parete dell’orofaringe Contrazioni peristaltiche del muscolo esofageo fino allo
(m.Costrittore) si avvicinano e spingono il bolo in basso sfintere esofageo inferiore (cardias)
NO RESPIRAZIONE
DISFAGIA
Water Swallow Test
Tutti i meccanismi delle 3 fasi possono essere deficitari
10ml x 3 (cucchiaio)+ bicchiere
Disfagia pre-deglutitoria (50ml)
Contenimento, ➡Riflesso (deficit motorio o sensitivo) DISFAGIA Monitorare sintomi
(Screening) SpO2
Disfagia Intra-deglutitoria
Dry Swallow test
➡Chiusura glottica, ➡Sensibilità Orofaringea
Richiedere 1 o più deglutizioni e
Disfagia Post-Deglutitoria valutare la motilità laringea
Ristagno nelle vallecole, recessi faringei, e risucchio
in laringe
Water Swallow Test
Tosse pre, intra e post deglutitoria Scuffiare la cannula

Estrarre e pulire la controcannula
Ristagno orale Usare controcannula fenestrata
DISFAGIA Disfonia (gorgoglio) DISFAGIA Tappo o valvola fonatoria
( Pressione sottoglottica)
(Sintomi) Soffocamento (Tracheo)
SpO2,FC + sintomi
Febbricola pomeridiana
Dry Swallow test
Dimagrimento
Richiedere 1 o più deglutizioni e
valutare la motilità laringea
Problem Riduzione dei Volumi Polmonari Riduzione dei Volumi Polmonari
List
Deficit nell’espansione del parenchima polmonare e nella

mobilizzazione dei gas dall’ambiente all’alveolo
#V
➡VC: deficit nell’incrementare i volumi inspiratori #P
➡FRC: difficoltà a sostenere l’espansione alveolare
può essere acuta o cronica

➡FRC: Possono portare CC e CV vicini a Vt
Rischio di atelettasia, air trapping ➡V
Riduzione dei Volumi Polmonari Riduzione dei Volumi Polmonari

Closing Volume/Closing Capacity
Volumi ai quali le piccole vie aeree tendono a collabire
Solitamente sono >RV e <FRC
!10% CV nei soggetti sani, aumentano con l’età #V
#P
#P
➡FRC: Possono portare CC e CV vicini a Vt

Rischio di atelettasia, air trapping ➡V
Atelettasia ➡Compliance Dolore Compressione
➡Surfactante Parete toracica

Respiro
Closing Capacity e Età (deformità,
superficiale Versamento
Ostruzione mielolesioni) Pleurico
Bronchiale/AW parenchima Fratture costali
Postoperatorio Cardiomegalia
Pressione (patologie
Trauma Distensione
Negativa interstiziali)
addominale
Strutture
Ipostenia mediastiniche
Incapacita a generare sufficente P negativa
MM

Rapporto V/Q: relazione tra ventilazione Alveolare (V) e
perfusione capillare (Q) Postura
SHUNT: V/Q=0 Prima manovra
riespansiva
Ottimizzazione
tecniche di
riespansione e
drenaggio

Incentivatori
Di Flusso: L’indicatore di feedback varia in base al flusso
inspiratorio generato (Triflo, Cliniflo...)
Di Volume: L’indicatore di feedback varia in base al
volume generato ad un flusso costante (Coach II, Voldyne,
Respiflo...)
Deep Breathing Exercise/ Incentive Spirometry

Volume Vs Flusso
Yamaguti WP, Sakamoto ET, Panazzolo D, Peixoto Cda C, Cerri GG, Albuquerque AL.
Respiri profondi, eseguiti fino a CPT Diaphragmatic mobility in healthy subjects during incentive spirometry with a flow-
oriented device and with a volume-oriented device. J Bras Pneumol. 2010 Nov-Dec;
36(6):738-45.
Mantenere (se possibile) un apnea teleinspiratoria !3” abdominal motion was larger during the use of volume-oriented
Parreira VF, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF.
a glottide aperta Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using volume and flow-
oriented incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res. 2005 Jul;
38(7):1105-12.
Espirazione non forzata attraverso la bocca/ higher WOB is observed during the use of this type of device [flow-oriented]
Weindler J, Kiefer RT.
incentivatore The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device-
specific imposed work of breathing. Chest. 2001 Jun;119(6):1858-64.
WOB imposed by the flow-oriented device was twice the one imposed by the
volume-oriented device

IS≥ Informare il medico se IS<10cc/Kg o
Riduzione dei Volumi Polmonari 10 cc/Kg? NO <5cc/Kg. Se richiede aspirazione NT o
O2 o FR>30/min
Paziente con CV>10 ml/Kg o IC>30% pred. SI
SI
POSOLOGIA IS≥
PEP ogni 2hx24h NO 10 cc/Kg?
IS ogni 2hx24h
10 atti/h oppure 5 X 10 atti/giorno oppure 15 atti ogni
4h
IS≥ IS≥ PEP ogni
autotrattamento 15 cc/Kg? NO
10 cc/Kg? SI 4hx24h
In combinazione con: Deep Breathing tec., Tosse Assistita,
Mobilizzazione precoce, Analgesia SI NO
Cardiothoracic ICU Post-
Extubation Protocol
A Boujoukos, E Delgado, R
Tuttle AARC Times May
IS ogni 2hx24h Medico per CPAP/BIPAP 1997
Si considera l’interruzione della terapia quando il pz è in grado di camminare

senza ausilio di O2
Post estubazione Inizio IS ogni ora, 4

entro 1 ora trattamenti
Valutazione uso BD Riduzione dei Volumi Polmonari
Cardiothoracic ICU Post-Extubation Protocol

A Boujoukos, E Delgado, R Tuttle AARC Times May 1997
EzPAP™
MDI (frequenza
SI Necessità BD
data dal Medico) EPAP
NO CPAP
SEZIONE IS≥ 10
SI
cc/Kg? Seguire lo stesso PEP
IS
protocollo senza BD
IPPB
NO
SEZIONE PEP
EzPAP™ ➡ RR
MONITORAGGIO
➡ Dispnea
EPAP Volumi ➡
EzPAP™ ➡ Polmonari
Distress
CPAP
SpO2 ➡
PEP ➡ HR
➡ Agitazione
IPPB
Distensione
Gastrica

Pressione 15-20 cm H2O

Intermittent Positive Pressure Breathing - IPPB
10’ - FET/Tosse mantenimento di una pressione positiva inspiratoria
EzPAP™ Tempi >10’
Monitoraggio con successiva espirazione fisiologica
Vt e➡WOB inspiratorio
Cicli ogni 2 h
Spesso utilizzato in abbinamento a terapia inalatoria
Protocollo Clinico Pratico per l’utilizzo del presidio EzPap™ - Smiths Medical, a
cura di Arir – Associazione Riabilitatori dell’insufficienza Respiratoria, 2013
Ingresso Aria/O2 Pressione
Inspiratoria
Bird Mark 7 ventilator (0-35 cmH20)
3-4 cc Soluzione fisiologica/Broncodilatatore se indicato
Connettere il circuito
Spiegare la procedura al paziente
Out Partire da pressioni di confort (!12 cmH2O) e salire
gradualmente
Portata
Sensibilità al minor valore possibile (autotrigger !)
Sensibilità
Inspiratoria Air Mix
(IN:85-100% FiO2
(Trigger inspiratorio) Air Mix OUT:40-45% FiO2 )
Valvola espiratoria
Bird Mark 7 Circuito
Ampolla Aerosol
Circuito monopaziente /sterilizzabile

AARC Clinical Practice Guideline
Intermittent Positive Pressure Breathing
Respir Care 2003;48(5):540–546

Deficit Scambi Respiratori
Problem Deficit Scambi Respiratori
Ipossiemia: Valori di PaO2< 60 mmHg
List
Alt.V/Q Ipoventilazione ➡Diffusione Alt. VO2/DO2
Deficit nel trasporto e diffusione di O2 e CO2 a livello del
sistema cardio-respiratorio ➡GC
➡FRC Centro respiratorio
Spessore A/C Anemia
Solitamente conseguenza di altre problematiche Closing V (Farmaci, Sonno,
O2, Anestesia) ➡Superficie A/C
Importante riconoscere la causa alla base Shunt Cardiaco
Shunt
SNC
➡FiO2 Cause miste
NMD
Può portare a Insufficenza Respiratoria Intrapolmonare WOB Postoperatorio
Limitazioni alla Pat. croniche
Ostruzione Trauma
perfusione
Polmonari
Deficit Scambi Respiratori

Ipercapnia: Valori di PaCO2> 50 mmHg
Ipoventilazione VCO2
In caso di ipercapnia è sempre
presente ipossiemia
Centro respiratorio Metabolismo (Senza O2 tp.)
(Farmaci, Sonno, (Febbre
O2, Anestesia) Sepsi
SNC
PCO2: indice di:
Trauma Scambi
NMD
Ustioni
WOB Equilibrio A-B
Esercizio)
Ostruzione Ventilazione
Deficit Scambi Respiratori Deficit Scambi Respiratori
Scambio O2
POLMONE:parenchima, vie aeree, circolo
Respiratorio
Ossigenazione
Sistema
IPOSSIEMIA
POMPA VENTILATORIA: MM respiratori, Eliminazione CO2
Moderata Severa gabbia toracica, addome, SNC, SNP Ventilazione
➡FC, PA
FR,FC, PA
Confusione
Aritmia LUNG FAILURE: IR tipo I
Angina ➡Ossigenazione sangue arterioso
Sudorazione
IR tipo III (I+II)

Acuta
Respiratoria
Insufficenza
Disturbi Visivi
Agitazione ➡➡PaO2 | =/ PaCO2 |=/ pH
Deficit coordinazione
Pallore
Deficit neurologici
Cianosi
Deficit di giudizio PUMP FAILURE: IR tipo II
Ritenzione CO
Cronica Cuore polmonare, ipertensione polmonare
PaCO2 | ➡PaO2 |➡pH
IPERCAPNIA Sta eliminando efficacemente CO2?
Respiratoria
Insufficenza
VASODILATAZIONE
Arrossamento
Va =(VCO2/PaCO2) x 0,863
Dispnea
Va=(Vt x FR)-(Vd x FR)= (Vt-Vd) x FR
Acuta Extrasistole
➡SNC A: (Ve x FR)= 500 x 10
= 5000 L/min
PA B: (Ve x FR)= 250 x 20
Cefalee
spesso non manifesta fino ad un picco causato da O2 Tp,
Cronica Sedazione, Infezione..
[HCO3-]

Sta eliminando efficacemente CO2? Sta eliminando efficacemente CO2?

Respiratoria
Respiratoria
Insufficenza
Insufficenza
Va =(VCO2/PaCO2) x 0,863 Va =(VCO2/PaCO2) x 0,863
Va=(Vt x FR)-(Vd x FR)= (Vt-Vd) x FR Va=(Vt x FR)-(Vd x FR)= (Vt-Vd) x FR
A: (Ve x FR)= 500 x 10
B: (Ve x FR)= 250 x 20 ?
= 5000 L/min
A: (Ve x FR)= 500 x 10
B: (Ve x FR)= 250 x 20 ?
= 5000 L/min
A: (Vt-Vd) x FR)= (500-150) x 10 = 5250

B: (Vt-Vd) x FR) = (250-150) x 20 = 2000
FR ➡Vt Rapid Shallow Breathing

Sta eliminando efficacemente CO2? Sta trasferendo efficacemente O2?

Respiratoria
Respiratoria
Insufficenza
Insufficenza
PaO2/FiO2
Va =(VCO2/PaCO2) x 0,863
#(Pa-PA)O2 : Adeguatezza scambio intrapolmonare
Va=(Vt x FR)-(Vd x FR)= (Vt-Vd) x FR
?
A: (Ve x FR)= 500 x 10 Risposta a O2
= 5000 L/min
B: (Ve x FR)= 250 x 20
A: (Vt-Vd) x FR)= (500-150) x 10 = 5250

O2 viene trasportato adeguatamente ai tessuti? Ossigeno Terapia

Respiratoria
Insufficenza
obiettivo finale della respirazione è sempre fornire nell’IR c’è sempre ipossiemia
O2 ai tessuti e dipende da: obiettivo 94-98% SpO2
Contenuto Arterioso di O2 ATTENZIONE al rischio di aumento CO2!
PaO2, SaO2, HB in pazienti ipercapnici o rischio➡Vt
Gittata Cardiaca (GC) obiettivo 88-92% SpO2
DO2 = CaO2 x GC Rebreathing: re-inalazione di espirato: con sistemi a
basso flusso ( Vd, CO2)
(Hb x SaO2 + PaO2) x(FC x GS)
O2 viene trasportato adeguatamente ai tessuti? Postura

Respiratoria
Insufficenza
Facilitare la Ventilazione
DO2 = CaO2 x GC
Facilitare la Perfusione
(Hb x SaO2 + PaO2) x(FC x GS) FRC
+ PRECARICO ➡WOB
FiO2 _ +
CPAP/NIV INOTROPISMO
Trasfusione + Sfruttare la gravità per migliorare il V/Q
+
+
Liquidi Amine
Deficit Scambi Respiratori Limitazioni al fusso aereo
CPAP/NIV
Migliorare gli scambi
Reclutmento alveolare
FRC
indicato soprattutto nell’edema polmonare cardiogeno

ATTENZIONE CO2 sorpattutto se flussi bassi
Maggiore resistenza intorno alla
25-40% alte vie aeree
5^ generazione i bronchi
Limitazioni al fusso aereo

Problem Limitazioni al fusso aereo
List
Anormale resistenza o ostruzione al flusso aereo

Ostruzione
Resistenza

Limitazioni al fusso aereo Limitazioni al fusso aereo
Clinica
Le resistenze aumentano
Iperinflazione dinamica
al diminuire del volume
polmonare ➡V espiratori, Te, Espirazione attiva
Collasso piccole vie
Tosse inefficace
aeree
Rumori aggiunti (soprattutto espiratori, wheezing)
riduzione calibro
Dispnea, Respiro a labbra socchiuse
➡recoil elastico
WOB
R soprattutto in espirazione
Parenchima ➡Lume aereo Vie aeree

Trattamento
Infiammazione mucosa Terapia Broncodilatatrice /Aerosolica
Infiltrato infiammatorio
Occlusione parziale
o totale
ispessimento parete ➡recoil elastico PEP
bronchiale
(muco, corpo Compressione
Dilatazione e distruzione
estraneo,
parete bronchiale
neoplasie)
Iperplasia/ipertrofia mm lisci
Iperattività mm lisci
Terapia Broncodilatatrice /Aerosolica
Impatto Inerziale (particelle >3µm, >10µm naso-
Sospensione di particelle di farmaco veicolate da un bocca)
gas /flusso aereo e depositate nelle vie aeree Sedimentazione
Diffusione (particelle <1µm)
➡dosaggio rispetto ad una somministrazione sistemica
Rapidità di azione Meccanismi di

Variabilità dei presidi, dell’efficenza e dell’esecuzione deposizione

Dimensione Particelle Meccanismi di
Velocità del flusso Fattori che deposizione
influenzano la
Strumento utilizzato deposizione
Periferia 1µm<MMAD<5µm
polmonare <1µm dispersione
Vie di
5µm<MMAD<10µm
conduzione

Nebulizzatore a Piccolo Volume (SVN): azionato da aria
compressa, ossigeno da un compressore
Inalatore predosato (pMDI): contenitore che eroga
quantità predefinite di farmaco anche in dosi multiple
Inalatore a polvere secca (DPI): farmaco in forma di
polvere, predosata e solitamente attivata dal respiro
Aerosol Device
SVN Nebulizzatori a
piccoli volumi SVN

pMDI
Flusso di gas (solitamente >6-8 L/min)
Ampolla
Aerosol Device
evitare piccoli volumi, diluire con fisiologica per ➡residuo
Interfaccia
Se possibile usare il boccaglio, maschera ben aderente al viso
Ventilazione: respiro tranquillo anche a bocca aperta con atti
profondi
DPI Durata !10’
Inalatori Predosati Inalatori a Polvere
pMDI secca DPI
Richiedono un lento flusso inspiratorio (<30L/min)
Richiedono un alto flusso inspiratorio (60-90L/min)
Agitare la bomboletta prima dell’uso
NO propellente
Posizionare l’erogatore !2 puff Multi Dose
Non richiedono coordinazione
bocca aperta: a 2 dita dalle labbra bene aperte
Attivati dal respiro Mono dose
bocca chiusa: serrare il boccaglio tra le labbra
Inspirazione sostenuta e prolungata
L’erogazione deve avvenire durante l’inspirazione a bassi flussi fino a CPT
Non espirare nel dispositivo (evitare di inumidire la polvere)
Pausa inspiratoria 10” o il possibile
Se corticosteroidi sciacquare la bocca al termine
Durata: 1-2’
Durata: 1-2’
Inalatori Predosati Limitazioni al fusso aereo

pMDI
Presidi a pressione Positiva e tecniche di disostruzione
L’ostruzione bronchiale limita i tempi espiratori,
Richiedono un lento flusso inspiratorio (<30L/min)
soprattutto sotto sforzo
Agitare la bomboletta prima dell’uso
Posizionare l’erogatore nello spaziatore e chiudere le labbra nel boccaglio Spesso volumi polmonari (iperinflazione /air
dello spaziatore
L’erogazione deve avvenire durante l’inspirazione (fischio) a bassi flussi
trapping)
fino a CPT
precoce chiusura delle vie aeree (compressione
Pausa inspiratoria 10” o il possibile Spacer dinamica) anche sotto tosse (inefficace)
Durata: 1-2’

PEEPi: pressione che rimane a livello delle piccole vie aeree a

fine espirazione (iperinflazione) a seguito del collasso precoce
delle vie aeree
Determina un maggior sforzo inspiratorio successivo per
ottenere flussi nelle zone ostruite
L’applicazione di una pressione positiva riduce questo lavoro
inspiratorio (PAP) e mantiene pervie le vie aeree per un
tempo maggiore in espirazione (PEP/PAP)

e la RESISTENZA ? e la RESISTENZA ?
Non rischio di aumentare la pressione intrinseca se applico un

ulteriore pressione?
CERTO!
e la RESISTENZA ? e la RESISTENZA ?
Non rischio di aumentare la pressione intrinseca se applico un Non rischio di aumentare la pressione intrinseca se applico un
ulteriore pressione? ulteriore pressione?
CERTO!
la pressione che applico deve essere inferiore alla pressione
intrinseca, solitamente PEP basse (5-10 cmH2O)

Problem Diminuita tolleranza all’esercizio
Tecniche di disostruzione
List
Active Cycle of Breathing Tecnique (ACBT): ➡Tolleranza Esercizio Dispnea
tempi di Breathing Control (BC)
Soprattutto patologie respiratorie croniche
Huff con tempi allungati e V inspiratori alti Infiammazione cronica
Evito la tosse e le manovre forzate Ipossia cronica
Drenaggio Autogeno Incapacità di incrementare la ventilazione
Evito volumi troppo bassi Esercizio= FR Vt Ve WOB, Vd
Diminuita tolleranza all’esercizio

Problem Diminuita tolleranza all’esercizio
List
➡Tolleranza Esercizio Dispnea
Iperinflazione
Soprattutto patologie respiratorie croniche
dinamica
Infiammazione cronica
FR
Ipossia cronica
Ostruzione
Incapacità di incrementare la ventilazione (➡Flussi espiratori)
Esercizio= FR Vt

Diminuita tolleranza all’esercizio Diminuita tolleranza all’esercizio
Criteri di Riallenamento
Frequenza
Danno muscolare
Inattività Intensità
➡Sezione muscolare
Infiammazione Sistemica
Tempo
➡Fibre I (endurance) Ipossia cronica
Corticosteroidi Tipo
➡Capillari muscolari
(Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006)
Allettamento Frequenza
FC Almeno 20 Sedute in 4 settimane
Complicazioni post Intensità oppure
PA 2-3 volte settimana
chirurgiche Tempo
➡Capacità aerobica (2 supervisionate - 1 autonoma)
Infezioni ospedaliere Tipo
+ (complicanze da 2 e 1 seduta settimanale non
Degenza in Terapia allettamento) sembrano avere effetto
Intensiva

Criteri di Riallenamento Criteri di Riallenamento

Frequenza Metodi per identificare l’intensità Frequenza Continuato
Media-bassa intensità
Intensità Intensità Alta intensità
Frequenza cardiaca: %(220-età)
Tempo Riserva Cardiaca: %[(FCmax-FCrest)+FCrest] Tempo
Intervallato
Tipo %VO2max, %VO2peak, Soglia lattati Tipo Ripetute
percentuale sforzo test: %W o % Velocità Circuito
Sintomi BORG, Fatica: target 4-6

Frequenza Frequenza Continuato
Durata del programma
Intensità Intensità Media-bassa intensità
in media 8-12 settimane
Tempo Tempo 40-60% VO2max
Durata della sessione
Tipo Tipo Tempi prolungati (>30’)
20’-30’ anche con sessioni ripetute da 10’
Miglioramento = Volume di esercizio


Continuato Continuato
Frequenza Frequenza
Alta intensità Carico Variabile Tempo Fisso
60-80% VO2max Scelgo un sintomo o parametro sul quale
Tempo Tempo
Tempi brevi (da 20’) variare l’intensità (BORG, Fatica, FC...)
Tipo Tipo BORG: abbasso l’intensità
=BORG: mantengo intensità
Miglior metodo per VO2max e soglia lattati ➡BORG: Aumento l’intensità
Efficace in breve tempo SpO2>90%
Poco tollerato, rischio di complicanze Obiettivo: Aumento intensità per tempo
prescritto

Frequenza Continuato Frequenza Intervallato
Carico Fisso Tempo Variabile
Tempo di esercizio
Tempo Mantengo l’intensità impostata per il tempo Tempo Tempo di riposo (attivo o passivo)
sopprtato dal paziente o limitazioni Per endurance: Te/Tr !1:1,1-1,5
Tipo fisiologiche Tipo
SpO2>90% Numero di ripetizioni
Durata totale
Obiettivo: Aumento del tempo di esercizio
Diminuita tolleranza all’esercizio Riposo attivo (es: 45%Wmax), 1:2
%W
Frequenza
Intensità Intervallato
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Min
Tempo Possibile allenare ad alta intensità %W Riposo Passivo, 1:1
Tipo riducendo le sensazione di dispnea e
affaticamento muscolare
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Min

Frequenza Intervallato Frequenza SPECIFICITA’
Intensità é possibile variare l’intensità variando Intensità “Si migliora ciò che si esercita”
Tempo Tempo
Tempo ripetuta Importante allenare sia AAII che AASS
Tipo Intensità ripetuta Tipo Molte ADL includono gli AASS
Numero ripetute
Tempo recupero Cicloergometro a braccia, pesi, elastici
Meglio variare un solo parametro alla volta

CONTROINDICAZIONI Paziente compromesso

ASSOLUTE RELATIVE 6MWT per stabilire un intensità allenante.
Coronaropatia moderata severa
Anomalie elettrolitiche metri percorsi/100 = Vmedia Km/h
IMA recente
Angina instabile Ipertensione arteriosa grave non
controllata
Instabilità emodinamica
Tachi-bradiaritmie Test Massimale?
Peri-mio-endocarditi acute Cardiomiopatia ipertrofica ( FC BORG...)
Gravi valvulopatie Blocco A-V grave NO SI
cardiache TVP AAII Vmedia = intensità target % Vmedia = intensità target
Scarsa collaborazione
Problemi ortopedici o neuromuscolari
Diminuita tolleranza all’esercizio
Paziente compromesso
Obiettivo: Riuscire ad eseguire il test più semplice (es:
6MWT) per stabilire un intensità allenante.
Step intermedi:
Disallettamento e rinforzo AAII
Deambulazione almeno 30m (1 giro 6MWT)
Esecuzione del test

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Pregressi interventi chirurgici: Allergie

(e dei polluttanti in generale) Tosse Severità

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N Engl J Med 1995,Pathophysiology of Dyspnea

Attività motoria dei centri effettori midollari Neurologica

DESCRITTORI: dispnea è un termine clinico Medical Research Council (MRC)

SINTOMO & SENSAZIONE

Baseline/Transitional Dyspnea Index (BDI/TDI)

Limitazione funzionale Scala Multidimensionale

11 Leggero Ancore verbali >>> Confrontabilità

Database Valutazione Soggettiva Tosse

Funzione fonatoria, deglutitoria e ventilatoria

Tosse Tosse P!300 cm H2O

Tosse P!300 cm H2O Tosse

Importanza del pavimento pelvico

Database Valutazione Soggettiva Espettorato

Espettorato prodotto dalle cellule caliciformi (goblet), composto

giovedì 16 gennaio 2014 52 giovedì 16 gennaio 2014 54

Polmonare Pleuriti, EPA, PNX, Tumori

Sintomi associati VALUTAZIONE

➡efficacia tosse Sede

giovedì 16 gennaio 2014 60 giovedì 16 gennaio 2014 62

giovedì 16 gennaio 2014 61 giovedì 16 gennaio 2014 63

Database Valutazione Oggettiva Database Valutazione Oggettiva

Artefatti sul segnale

(Guida pratica all'utilizzo del saturimetro - traduzione di ARIR)

➡pH, ➡PaO2, °T, PaCO2 Bassa perfusione

Stato Di Morfologia del 1 - sveglio esegue 3 ordini complessi

giovedì 16 gennaio 2014 72 giovedì 16 gennaio 2014 74

Valutazione Oggettiva Stato Di Coscienza

Alterazioni dello stato di coscienza da deficit degli scambi

Stato Di Coscienza gassosi

Cianosi (colore bluastro cute e mucose)

Rientramenti inspiratori: giugulari, sovraclaveari, intercostali

Segni di distress Osservazione

Osservazione Morfologia del torace

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Segno di Hoover Obesità

giovedì 16 gennaio 2014 83 giovedì 16 gennaio 2014 84

Morfologia del torace Osservazione

Sindrome da Ipoventilazione ( CO2)

Sindrome delle Apnee Notturne Ostruttive (OSAS)

giovedì 16 gennaio 2014 83 giovedì 16 gennaio 2014 85

Database Valutazione Oggettiva

giovedì 16 gennaio 2014 87 giovedì 16 gennaio 2014 88

Deformità solitamente congenite, a volte

Morfologia del torace

Confermare cinematica toracica osservata

Percepire rumori polmonari aggiunti (es: secrezioni,

Database Valutazione Oggettiva

Enfisema Sottocutaneo Postura e Capacità Funzionale Residua

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Morfologia del torace Morfologia del torace