UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TRIESTE

Chirurgia Plastica
Prof. Zoran Marij Arnež
Le (s)bobe
#TEAMTETTE

Anno Accademico 2018-2019 II Semestre

Introduzione ............................................................................3
Informazioni (in)utili ......................................................3
Cos’è la chirurgia plastica?.............................................3
2.1. Chirurgia plastica e chirurgia estetica .....................3
2.2. Applicazioni della chirurgia plastica ........................4
2.3. Ambiti della chirurgia plastica .................................5
II - GUARIGIONE DELLE FERITE.................................................9
Introduzione ..................................................................9
Fasi della guarigione delle ferite ..................................10
2.1. Fase infiammatoria ...............................................10
2.2. Fase fibro-proliferativa..........................................11
2.3. Fase di rimodellamento ........................................12
Tipi di guarigione .........................................................14
III - INNESTI DI CUTE ..............................................................15
Introduzione ................................................................15
Definizione di innesto ..................................................16
2.1. Innesto di cute ......................................................16
2.2. Altri tipi di innesti ..................................................17
Indicazioni ....................................................................17
Controindicazioni .........................................................18
Classificazione degli innesti .........................................18
5.1. In base allo spessore .............................................18
5.2. In base all’origine ..................................................19
5.3. Geometria .............................................................19
Prelievo degli innesti....................................................20
6.1. Sede di prelievo degli innesti ................................20
6.2. Differenze tra innesti a spessore parziale ed a
spessore totale.............................................................21
6.3. Strumenti ..............................................................21
Preparazione dell’innesto SLIDE .....................................21
Esito di un innesto .......................................................22
Trattamento post-operatorio ......................................22
Preservazione degli innesti ........................................23
Complicanze ..............................................................23
IV - LEMBI ..............................................................................24
Introduzione ................................................................24
1.1. Definizione e classificazione ..................................24
1.2. Vascolarizzazione cutanea ....................................25
Analisi dei lembi...........................................................28
2.1. Introduzione..........................................................28
2.2. Lembi di vicinanza .................................................29
2.3. Lembi a distanza ...................................................35
2.4. Lembi liberi ...........................................................36
V - TUMORI DELLA PELLE .......................................................37
Introduzione ................................................................37
Carcinoma baso-cellulare ............................................37
2.1. Epidemiologia .......................................................37
2.2. Caratteristiche generali .........................................37
2.3. Fattori di rischio: ...................................................38
2.4. Istotipi ESAME...........................................................39
2.5. Trattamento ..........................................................40
2.6. Follow-up ..............................................................41
Carcinoma squamo-cellulare .......................................42
3.1. Epidemiologia .......................................................42
3.2. Fattori di rischio ....................................................42
3.3. Ricorrenza e metastasi ..........................................42
3.4. Istotipi ...................................................................43
3.5. Trattamento ..........................................................43
3.6. Follow-up ..............................................................44
Melanoma....................................................................44
4.1. Epidemiologia .......................................................44
1
4.2. Fattori di rischio ....................................................44
4.3. Caratteristiche melanoma.....................................45
4.4. Lesioni simil-melanoma ........................................45
4.5. Pattern di crescita .................................................46
4.6. Istotipi ...................................................................46
4.7. Stadiazione ............................................................47
4.8. Trattamento e prevenzione ..................................48
VI - USTIONI ...........................................................................49
Introduzione ................................................................49
Classificazioni ...............................................................50
2.1. Per profondità .......................................................50
2.2. Estensione .............................................................51
Fisiopatologia ...............................................................52
3.1. Complicanze ..........................................................52
3.2. Slides saltate .........................................................52
Trattamento.................................................................54
4.1. Trattamento dei grandi ustionati ..........................54
4.2. Trattamento non chirurgico ..................................55
4.3. Trattamento chirurgico .........................................55
VII - RICOSTRUZIONE TESTA-COLLO .......................................60
Introduzione ................................................................60
1.1. Ambiti di interesse ................................................60
1.2. Epidemiologia .......................................................60
1.3. Scopo della ricostruzione ......................................60
1.4. Prerequisiti all’intervento .....................................61
1.5. Vantaggi e svantaggi .............................................61
Tipologie di lembi ........................................................62
2.1. Difetti da ricostruire ..............................................62
2.2. Scelta dei lembi .....................................................62
VIII - RICOSTRUZIONE MAMMARIA .......................................66
Terapia chirurgica ........................................................66
Ricostruzione mammaria .............................................67
2.1. Vantaggi ................................................................67
2.2. Elementi da valutare durante la prima visita ........67
2.3. Obiettivi della ricostruzione ..................................69
2.4. Timing chirurgico...................................................69
2.5. Tecniche chirurgiche di ricostruzione ...................69
Ricostruzione con materiale protesico ........................70
3.1. Indicazioni SLIDE ......................................................71
3.2. Controindicazioni SLIDE ...........................................71
3.3. Tipi di protesi .........................................................71
3.4. Espansore mammario ...........................................71
3.5. Complicanze ..........................................................73
Ricostruzione autologa ................................................73
4.1. Indicazioni SLIDE ......................................................74
4.2. Limiti SLIDE...............................................................74
4.3. Controindicazioni SLIDE ...........................................74
4.4. Lembi peduncolati.................................................74
4.5. Lembi liberi ...........................................................75
Ulteriori steps di ricostruzione mammaria ..................76
5.1. Adeguamento controlaterale ................................77
5.2. Ricostruzione areola-capezzolo.............................77
IX - FERITE DIFFICILI O CRONICHE ..........................................78
Classificazione delle ferite difficili ................................78
Fattori sfavorevoli ........................................................78
Principi del T.I.M.E .......................................................78
Intervento ....................................................................80
4.1. Sbrigliamento ........................................................80
4.2. Infezione ...............................................................80
4.3. Terapia iperbarica .................................................80
4.4. Terapia VAC ...........................................................81
 4.5. Sostituti dermici o cute artificiale .........................81
4.6. Versajet hydrosurgery system ..............................81
4.7. Medicazioni ...........................................................81
Approccio al paziente con ferita difficile TUTTO SLIDE + APPUNTI
..........................................................................................82
X - CHIRURGIA ESTETICA ........................................................84
Introduzione ................................................................84
1.1. Punti importanti ....................................................84
1.2. Discorso del Censore .............................................84
1.3. Il consenso informato ...........................................86
Tecniche chirurgiche ....................................................87
2.1. Seno ......................................................................87
2
2.2. Addominoplastica .................................................91
2.3. Lipoaspirazione (liposuzione) ................................91
2.4. Rinoplastica ...........................................................92
2.5. Face-lift .................................................................92
2.6. Blefaroplastica ......................................................93
2.7. Otoplastica ............................................................93
XI - ULTIMI ARGOMENTI ........................................................94
Chirurgia oculopalpebrale............................................94
1.1. Difetto a spessore parziale ....................................94
1.2. Difetto a tutto spessore ........................................94
Sindrome compartimentale .........................................95
Osteomieliti .................................................................96
Attenzione ai naviganti: il buon censore iugoslavo ha fornito le slides incomplete o proprio non le ha date. Cercheremo di fare al meglio. Adieu

Introduzione
Informazioni (in)utili
- Le lezioni sono facoltative. Quello di cui parlo è utile perché ognuno di voi, qualsiasi cosa farete, avrà a che fare
per esempio con le ustioni (a casa con vostri bambini o in ospedale), per questo bisognerà sapere come si
trattano, che spesso è in modo non chirurgico.
- Ci verrà detto quello che è importante per l’esame. La media di solito è 30/30, questo perché tutti si preparano
bene, ma c’è una differenza fra coloro che capiscono le cose e chi ha solo ripetuto le cose che ha letto.
- Prossima volta ci darà la lista delle lezioni. Farà lezione sempre lui.
- Non si ricorderà i nostri nomi ma le nostre facce sì.
- Per tesi: bisogna presentarsi alla dottoressa Stocco, dottoranda, poi si viene inseriti in un percorso. Non
chiederla tre mesi prima, ma appena si può iniziare a lavorare.
- Servono almeno un paio di volte di tirocinio, per vedere come vengono trattati i pz, quali sono i problemi di cui
ci si occupa, ai fini di sostenere l’esame.

Cos’è la chirurgia plastica?

Se vi chiedessi cos’è la chirurgia plastica, cosa rispondete?
È la specialità chirurgica che si occupa soprattutto di cute e annessi cutanei. Per questa ragione bisogna
dividere tra la medicina della cute (dermatologia) e la chirurgia della cute (chirurgia plastica).
PRIMA PERLA. “Se il dermatologo fa la chirurgia…..a me non la farà diciamo. Può farla a voi, ma a me no.”
È vero che diventiamo “medici-chirurghi”, però in altri Paesi si diventa solo medico. La chirurgia è pratica.
Chiunque, comunque, può fare qualsiasi cosa se lo fa bene.
SECONDA PERLA: “Chiunque di voi può scegliere di fare chirurgia toracica o cardiochirurgia per esempio, e
può farla…però chirurgo non lo sarà, diciamo. La legge lo permette però guai a coloro che saranno operati da
persone senza insegnamento.”
Gli ambiti di cui si occupa la chirurgia plastica sono in costante aumento, soprattutto perché gli ambiti di
intervento della chirurgia generale si sono ristretti: cavo addominale, tiroide, mammella. Nelle altre sedi il
chirurgo plastico ha una expertise maggiore, poiché conosce tecniche per migliorare la guarigione, per
portare il flusso sanguigno dove non c’è, per portare tessuti in combinazione per correggere deformità
congenite, o dovute a traumi, o dopo il cancro (es. se manca l’esofago cervicale possiamo rifarlo senza aprire
il mediastino, oppure possiamo ricostruire la mandibola o trattare paralisi facciali).
2.1. Chirurgia plastica e chirurgia estetica
La chirurgia plastica è molto di più della chirurgia estetica, che è solo il 10-15%. Inoltre, secondo le leggi
italiane non può farsi quasi niente di estetica negli ospedali pubblici (perché gli interventi sono fuori LEA).
Però gli stessi interventi estetici sono usati per ragioni ricostruttive (es. nella paralisi facciale si può fare face
lifting mettendo in tensione i tessuti molli per correggere l’angolo di bocca che cade, o per correggere i
problemi agli occhi). Ad esempio, anche col cancro della mammella, dopo amputazione parziale, facciamo
ricostruzione con espansori/protesi, e poi dobbiamo comunque bilanciare le due mammelle, perciò si fa o
riduttiva o protesi per aumentare il volume o portare il capezzolo più in alto (cosiddetta mastopessi).
La chirurgia estetica non è meno difficile da fare, perché la maggior parte dei pazienti che richiedono chirurgia
estetica hanno problemi psicologici. Per questa ragione bisogna essere bravi a percepire questi problemi
durante il colloquio col paziente e capire se è fattibile o no esaudire il suo desiderio.
Per esempio una donna di 150cm e 150kg non c’è nessun modo di rendere il suo viso simile a quello di Claudia
Shiffer. Non possiamo fare miracoli. Anche se l’Italia è il paese dei miracoli, ma non ci sono miracoli in
chirurgia. Bisogna essere chiari con questi pazienti!

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2.2. Applicazioni della chirurgia plastica
a. Trapianti e trasferimenti ESAME
La maggior parte di chirurgia che facciamo è ricostruttiva. La plastica in generale si occupa di:
• Trasferimento dei tessuti: lembi
• Trapianto dei tessuti: pelle, tendini, tessuti vascolarizzati o meno.
Differenza tra lembo e innesto:
• Innesto: tessuto staccato dal corpo senza vascolarizzazione, e posizionato su tessuti ben
vascolarizzati ove attecchisce
• Lembo: tessuto che non viene staccato completamente e mantiene la vascolarizzazione grazie ad
un peduncolo vascolare. La vascolarizzazione può anche essere interrotta tagliando il peduncolo
vascolare, che però deve essere collegato ai vasi sotto microscopio per ripristinare la
vascolarizzazione. Oltre ai vasi è possibile effettuare anche una anastomosi nervosa consentendo la
mobilità di muscoli e articolazioni.

b. Ferite e medicazioni
Una delle cose importanti è la ferita e la guarigione delle ferite. Questo manca in tutte le specialità
chirurgiche. Se uno non sa come la ferita guarisce e quali sono i problemi con la guarigione, diventa
problematico! Noi trattiamo:
• FERITE DIFFICILI: ferite croniche che non riescono a guarire entro un certo tempo (circa 5-6
settimane). Ci sono delle modalità con le quali è possibile amplificare la guarigione delle ferite: fattori
di crescita, uso dei presidi antimicrobici, … (e di questo parleremo nella lezione dedicata alle ferite)
• MEDICAZIONE è una delle cose importanti, e non se ne sente parlare in nessun corso. Sono stati fatti
grandi passi avanti a riguardo nei due decenni precedenti: usiamo le cosiddette “medicazioni
avanzate”, fatte non perché quelle prima non valessero, ma per risparmiare tempo e dare ai pazienti
una qualità di vita maggiore, perché non bisogna cambiarle ogni giorno. Infatti, per questa ragione
devono avere una struttura specifica, raccogliere fluidi, agire contro le infezioni, ecc.
• FERITE COMPLESSE: ferite che coinvolgono diversi tessuti (es. cute, osso, cartilagine). L’osso, senza
periostio, non guarisce, perciò nelle fratture esposte con mancanza di periostio e perdita di tessuti
molli, non c’è guarigione. Se pluriframmentarie con piccoli frammenti e senza contatto con periostio,
bisogna buttar tutto e mettere innesti. E di questo parleremo quando si farà ricostruzione dell’arto inferiore.
In un attimo di follia la dottoressa è andata avanti con le slide e il Censore, alquanto scocciato, esordisce con
“ma vai indietro!”, e la dottoressa risponde “sì. Obbedisco”.
La chirurgia plastica ha a disposizione tutte queste tecniche per chiudere le ferite (slide):
- Sutura diretta, ma tante volte non è possibile. Allora bisogna decidere se lasciare la ferita guarire per
seconda intenzione o fare altro. Su questa scala (immagine con una scala su slide) si vedono le
tecniche che noi stiamo usando.
- L’ultimo livello della scala sono i lembi micro. Adesso questo tipo di approccio non
viene più usato, perché oggi si usa la tecnica giusta per il paziente giusto (Generali
entra sfondando la porta: LA MEDICINA PERSONALIZZATA E MEDICINA DI
PRECISIONE! Grazie Genny). Ovvero ogni paziente viene trattato in modo
individuale, dopo avergli parlato, aver visto quali sono i suoi sport e di cosa si
interessa, così posso scegliere le zone donatrici dei nostri lembi. Per esempio per chi fa sci di fondo
a livello di coppa del mondo, non è possibile prendere i grandi dorsali, perché per spingersi indietro
ne ha bisogno. Mentre questo può essere usato per una persona che non fa questo. Non può essere
usato neanche per una persona che cammina con le stampelle.
TERZA PERLA. Però ci sono altri muscoli facili da usare: anche il muscolo gracile (adduttore della coscia), che
non serve a niente, è solo protettore della verginità, perché con l’adduzione delle gambe si protegge la verginità.

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MICROCHIRURGIA
Essa sutura piccoli vasi (arteria, vena) dando possibilità di vascolarizzare i tessuti. Importante nelle
amputazioni delle dita dove si fa il reimpianto o nella rivascolarizzazione, chiamata così quando il dito o la
parte non è amputata completamente ma è attaccata con un piccolo pezzo di tessuto qualsiasi. In quello ci
possono essere vasi oppure no, perciò si fa la rivascolarizzazione. Questo ci permette il trasferimento di
tessuti liberi. La trasposizione dei tessuti può essere:
- PEDUNCOLATA: il sangue va in quel pezzo attraverso il peduncolo vascolare
- LIBERA: quando si taglia tutto, si mette in un altro posto del corpo e si cuciono i vasi e in nervi, e
anche i linfatici se necessario. Questa è una grande parte del nostro lavoro, perché viene usato in
ortopedia (specie traumatologia), in otorino per ricostruzione di tumori del testa-collo, in chirurgia
generale per la ricostruzione della mammella, in urologia. Tutte queste specialità oggi, senza
chirurgia plastica, cadono di diversi livelli. Per questa ragione credo tanto nella collaborazione.
Poi abbiamo il LASER.
ESPANSIONE TISSUTALE
L’espansione tissutale naturale è la gravidanza, e in alcune persone dopo il parto non si vede nessuna
conseguenza, i tessuti rientrano come prima. In altre si vedono le strie, e questo diventa un grande problema
che è irrisolvibile! Perché succede? Perché si dice che la persona incinta non dovrebbe prendere più di 12
chili (il prof ci dice che quando era giovane lui erano 5 Kg)? Perché se si stirano troppo le fibre elastiche nella
cute si spaccano e abbiamo poi una lassità della cute e questi segni.
Nell’espansione tissutale effettuata in interventi di chirurgia plastica si punta alla rottura delle fibre elastiche
per ottenere una maggiore espansione e quindi una maggiore superficie cutanea. Per esempio, se preleviamo
un lembo frontale è molto importante sapere se possiamo chiudere la zona donatrice in modo che si veda
poco, o se abbiamo una cicatrice verticale o nella parte frontale, perché si vede. Però anche quei lembi si
alzano per una buona ragione: perché dobbiamo risolvere un problema.
Sulla faccia si innestano solo tessuti sopraclaveolari, perchè hanno lo stesso colore della cute. Se mettete
cute dalla regione inguinale nella faccia si vede come un pezzo bianco che è brutto e si vede sempre! Ed è
solo da rimuovere e rimpiazzare con cute retro auricolare ecc.. (comunque sovraclaveari).
BIOMATERIALI
Tessuti artificiali in grado di rimpiazzare che rimpiazzano certe cose. Sapete che oggi la cute può essere
coltivata nelle colture di tessuti, però solo i cheratinociti, cioè solo epidermide. E l’epidermide senza derma
non dà lo stesso effetto perché manca spessore. L’epidermide messa sulla ferita si attacca, non scorre come
se il derma fosse presente. Per questa ragione hanno creato negli anni 70 questa cute artificiale, che funge
da derma e, posizionato sui tessuti, viene vascolarizzato nel giro di 14 giorni-3 settimane. Su questo
posizioniamo le colture dei cheratinociti e abbiamo un risultato che funzionalmente ma anche dal punto di
vista estetico è migliore. Questo lo usiamo anche in diverse altre sedi (fratture aperte, perdite di sostanza).

c. Strumenti particolari
La chirurgia plastica usa strumenti un po’ diversi dalle altre chirurgie. Spesso sono più piccoli e più fini. Più
lungo è lo strumento, più difficile è operare senza tremore. Per questa ragione ci sono tecniche che usiamo
quando non possiamo appoggiare le mani, perché nella microchirurgia bisogna essere più fermi possibile:
bisogna fissarsi sui polsi e lavorare il più possibile con le dita (il prof ce lo mostra). Se lavoriamo in piedi,
bisogna mettere i gomiti accanto ai fianchi, perché se lavoriamo allargandoli, lo sforzo è molto più grande e
anche i movimenti sono difficili da controllare. Poi usiamo fili diversi, strumenti diversi, per esempio il porta-
aghi che può anche tagliare le suture (porta-aghi di Gillies). Poi usiamo gli uncini, con cui fai molto meno
danno che con una pinza. Poi abbiamo pinze anatomiche e pinze chirurgiche, e tutti pensano che l’anatomica
faccia meno danni… ma invece ne fa molti di più! Schiaccia i tessuti e ne provoca la necrosi. Più acuti sono gli
strumenti (penso intenda affilati), meno danni fai ai tessuti.
2.3. Ambiti della chirurgia plastica
La chirurgia plastica si divide in:
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 - GENERALE, che devono fare tutti. In ambulatorio bisogna conoscere le diagnosi, saper parlare col
paziente e dire cosa è possibile fare.
- SUPERSPECIALIZZAZIONE. Suddivide i chirurghi sulla base dei campi dei quali si occupano. Questo
perché esistono campi, come la chirurgia del faciale, che hanno bisogno di una dedizione a sé.
Sempre la stessa persona deve occuparsi di quei casi, questo perché non ce ne sono tanti. E uno non
può essere bravo se ha pochi casi.
Questa cosa in Italia ancora non è molto entrata: c’è bisogno di tanti casi! Io combatto per
l’ortoplastica (cioè lavoro assieme con ortopedici per fratture aperte): le fratture aperte son sempre
di meno ma hanno bisogno di un trattamento molto preciso e ci sono pochi chirurghi in Italia che
hanno tutto a disposizione. Serve un ospedale sia col team di chirurgia plastica che di ortopedici che
sanno fare questo, e tra i plastici ci dev’essere chi conosce la microchirurgia, trasferimento dei tessuti
in urgenza, ecc… e questo sarà il futuro della chirurgia: lavoro di più specialità chirurgiche in
contemporanea, per aver un miglior risultato per il pz.
Qui (slide) c’è l’elenco di tutte le cose in cui la chirurgia plastica è coinvolta:
- Anomalie congenite
- Ustioni
- Traumi
- Neoplasie
- Chirurgia della mano
- Chirurgia della mammella
- Chirurgia oculo palpebrale (ricostruzione)
- Paresi del nervo faciale
- Usiamo il laser per ferite difficili e chirurgia estetica
Qui vedete alcuni casi:
- Se nasce un bambino solo con 4 dita, es. questa è un’aplasia del pollice perché ci sono solo 3
articolazioni. Il pollice ha due articolazioni, e questo differenzia l’uomo dalla scimmia che ha 5 dita
con 3 articolazioni, non c’è il movimento di opposizione del pollice perché non ci sono il tenar e
l’ipotenar (2 eminenze), hanno una mano piatta. Noi invece abbiamo due eminenze, tenar e ipotenar,
ed è possibile con un intervento che si chiama “pollicizzazione del secondo dito” mettere il secondo
dito in posizione del pollice. Il paziente avrà sempre 4 dita ma con movimento di opposizione (la
funzionalità sarà buona!).
- Poi nella sindrome di Poland, aplasia della mammella e del muscolo sottostante pettorale, e altre
cose. Questo è un grave disturbo per la donna e si può correggere anche bene.
- Poi tumori come il teratoma, che sono un grande problema perché vanno asportati comunque e sono
composti da diversi tessuti, e premono sia sull’uretra che sul retto. Per questa ragione è molto
difficile eliminarli senza una lesione nervosa, ma per esempio questa paziente ora è adulta e ha
partorito 3 volte senza nessun problema, non ha difficoltà nell’alvo e nella minzione.
- Un mielomeningocele, da operare entro 24 ore dalla nascita per prevenire essicazione della colonna
vertebrale.
- Poi traumi, questo paziente ha cercato guai e li ha trovati: uno dei mille orsi che sono in Slovenia gli
ha fatto questo, che è una tragedia ma non è nemmeno così grave perché se uno riposiziona tutti
questi pezzi trova che non ci sono perdite di sostanza, e l’effetto (del trattamento) è migliore di
quest’altro, ovvero un ustionato chimico con acido solforico. Ha tutto lo spessore coinvolto,
l’orecchio sarà da amputare, bisognerà togliere tutta la necrosi e rimpiazzarla con innesti, e questi
pazienti avranno per sempre danni psicologici perché non avranno mai lo stesso aspetto di prima.
- Qui vedete il caso di una frattura aperta con perdita di sostanza, che è stata ricoperta con un grande
lembo scapolare. Quali sono i vasi che irrorano la zona scapolare? Sono rami della succlavia, c’è la
brachiale e questa si divide in arteria toracodorsale ed arteria sub-scapolare; l’arteria sub-scapolare
dà l’arteria circonflessa della scapola, che va attraverso il forame triangolare, dall’ascella sul dorso, e

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 lì si divide in due rami: quello orizzontale e quello obliquo. Così possiamo prendere un lembo o due
(nell’esempio ne serviva solo uno). I vasi qui sono stati cuciti distalmente, perché l’accesso è molto
più facile (rispetto a quello prossimale)! Mentre prossimalmente dovrei tagliare gastrocnemio e
soleo per arrivare ai vasi che sono profondi. Dietro il malleolo mediale i vasi sono superficiali invece.
Però bisogna usare anastomosi termino-laterale e non termino-terminale.
- Questo è un bambino con una grande perdita di sostanza coperto dal muscolo gran dorsale, con
ricostruzione anche dei tendini e dei nervi. Il risultato finale è che può portare scarpe normali anche
se abbiamo usato il muscolo. Abbiamo usato il muscolo perché abbiamo ricostruito tutto in una
sessione, se aspettavamo di fare un altro intervento, in quel momento lo avrei ricostruito con un
lembo fascio-cutaneo perché è molto più semplice alzarlo (rispetto ad un lembo muscolare).
- Questi sono casi di grandi traumi con non solo perdita di sostanza ma anche difficili da maneggiare
perché ci sono vasi danneggiati. Vuol dire che si trattava di fratture complesse di tipo Gustilo 3C da
una parte e 3B dall’altra (importante per l’esame! Ne parleremo della classificazione delle fratture
aperte). A 8 mesi questo paziente ha ripreso il carico che ha ricominciato a camminare, e questo è
uno degli scopi della chirurgia ricostruttiva: portare i pazienti a una funzione. Facendo un altro
esempio, nel piede diabetico bisogna diminuire il tasso di amputazione, ok, ma cosa serve al paziente
se poi non riesce a camminare? Bisogna portarlo alla funzione!
- Qui vedete una frattura aperta con lussazione dell’articolazione tallo-crurale, se vedete una
radiografia così dovete sapere che i vasi se ne sono andati, quindi bisogna rivascolarizzare o
amputare. Se è così periferica è meglio ricostruire.
- Oppure guardate la dimensione della ferita: non ti dice nulla del trauma sottostante se sotto la cute
intatta si trova un vero disastro, come fratture poliframmentarie di radio e ulna, poi arteria radiale e
ulnare divise vuol dire che la mano è senza vascolarizzazione, poi esposizione dei tendini flessori, poi
c’è la disposizione del nervo mediano. Questo si può prevedere perché, come vedete dalle fotografie,
quelli sono segni della zona di trauma. La zona di trauma non è solo il taglio, ma è schiacciamento
che ha coinvolto tutte le strutture. Le abbiamo riparate e questa è la funzione della mano (pazienza
per l’estetica, la funzione è perfetta!).
QUARTA PERLA: perché a cosa serve la mano…? Alla funzione.
➔ È importante recuperare la funzione soprattutto dove essa è importante, come la mano.
- Questa piccola paziente andando a scuola invece è finita sotto un camion, è senza vascolarizzazione,
è partita l’arteria cubitale e il nervo mediano, il nervo ulnare è esposto, articolazione aperta e c’è una
vasta perdita di sostanza. Tutto è stato coperto da un unico lembo muscolare. L’unico intervento
importante di cui aveva bisogno era un trasferimento tendineo per fare l’opposizione del pollice.
- Vedete ora perdite ossee dopo uno sparo con fucile di caccia contro la sua stessa mano. Abbiamo
agito con diversi tipi di innesti vascolarizzati e non vascolarizzati.
- Se abbiamo bisogno della sensibilità, come in questa perdita della polpa del pollice, possiamo
provvedere con un piccolo lembo dall’alluce del piede, e il paziente avrà la stessa discriminazione,
perché bisogna fare una sutura sia del nervo che dei vasi, e la sutura del nervo permette la stessa
discriminazione dei punti del sito ricevente (ovvero la mano) e non della zona donatrice.
- Questi sono casi dopo demolizione per tumori della regione testa-collo. La mandibola è stata resecata
e bisognerà ricostruire l’osso.
- La copertura è sia mucosa da dentro che cutanea da fuori. Questo lo facciamo oggi con più lembi
ossei, come la cresta iliaca, il perone, la parte laterale della scapola (ognuno ha le sua indicazioni), e
questo lo facciamo per migliorare la qualità di vita.
Per migliorare la qualità di vita bisogna sapere che la maggior parte dei pazienti oncologici testa-collo
hanno un’aspettativa di vita di 5 anni circa, e durante questo tempo bisogna dargli la qualità di vita
che non solo è un aspetto fisico più o meno normale, ma anche aspetti come la masticazione. In
questo osso trapiantato è possibile mettere impianti e su quelli fare protesi per mangiare.

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a. Ustioni
Le USTIONI sono un grande problema, per fortuna ce ne sono sempre di meno. Quando abbiamo questi
ustionati, vengono sempre da disastri (come un incendio in discoteca), vuol dire che te ne portano 20 in
contemporanea e questo è ingestibile. I pazienti ustionati devono essere trattati nei centri specializzati. In
FVG non ne esistono, il più vicino è Padova (o Lubjiana, ma da Trieste vanno a Padova e Verona). Quando mi
sono trasferito qui non ho voluto avere un centro grandi ustionati perché per trattarne uno o mille hai
bisogno di tutto, cioè di tutte le stanze, gli strumenti, la fisioterapia, qui non esiste nulla, mi avrebbero dato
solo un letto in terapia intensiva. La terapia intensiva oggi è una grotta settica dove ci sono migliaia di germi
che per un ustionato vogliono dir la fine (morte). C’è bisogno di aria filtrata, tutto separato… già il problema
di infezione esiste nei centri grandi ustionati, dove i germi sono negli scarichi. Comunque io vedo che in FVG
non abbiamo bisogno di un centro per grandi ustionati, perché l’esperienza nel trattamento deriva dal
numero di casi trattati, e qui è ridicolo. A Lubjiana, nel centro grandi ustionati, nel ’77, c’erano da 600 a 700
persone all’anno, perché era l’unico centro di tutta la ex Jugoslavia. Ora ce ne sono meno di 50, ma per
trattarli devi comunque mantenere tutto, e quindi hanno poco lavoro e poca esperienza. In 10 anni oggi, uno
ha la stessa esperienza che io avevo in un anno. Perciò non vale la pena, ce ne sono già troppi in Italia. La
regola è sempre questa: se chiami per avere un posto per un grande ustionato, tutti sono occupati.

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 II - GUARIGIONE DELLE FERITE
Introduzione
L’osso guarisce in modo diverso rispetto alla cute
o all’intestino ma le fasi della guarigione sono
sempre le stesse. In particolare, nella guarigione
di una ferita si identificano
1. Guarigione primaria: Chiusura della ferita
attraverso i principi base di chirurgia
(escissione della ferita e sutura a strati).
2. Guarigione secondaria: la ferita viene
lasciata aperta e può chiudersi attraverso
la formazione di tessuto di granulazione.
Queste sono le basi e la chirurgia ha a che fare con
la guarigione primaria praticamente sempre e per
tutti gli interventi; solo se questo non è possibile
o non ci sono mezzi per farlo, possiamo aspettare
che la ferita si chiuda da sé.
Voi sapete che nella filogenesi ci sono animali che possono perdere la coda e questa poi ricresce, nell’uomo
questo non è così, ha meccanismi di riparazione molto forti ma la coda all’uomo non cresce così come non
ricresce un orecchio o qualsiasi altra cosa. Può però crescere della nuova pelle attraverso i meccanismi di cui
sentirete parlare.
Con una ferita, in cui si vedono zone miste di vario tessuto (necrotico, di granulazione, adiposo) NON è
possibile aspettare una guarigione primaria.
Se asportiamo questa parte intera e riusciamo a fare una sutura diretta anche in questa ferita è possibile
avere guarigione primaria.
L’unico problema è che ferite come queste sono INFETTE (la più grande complicanza di trattamento di ferite):
bisogna sapere come evitare le infezioni!
Questo è un bell’esempio [immagine mancante 1] che vi fa vedere come è possibile cambiare l’aspetto di
una ferita sporca con osso e tendini esposti, ematomi, in una ferita pulita dal chirurgo da un punto di vista
macroscopico.
Non è detto che tra le piccole articolazioni non ci siano batteri (eventualmente faremo profilassi antibiotica
ndS) però dal punto di vista meccanico tutto è pulito (di questo si deve preoccupare il chirurgo ndS).
Faremo il primo taglio subito fuori la zona di necrosi per essere sicuri di rimuoverla tutta (tutti gli ematomi
e tutti i sieromi e tutti i corpi estranei vengono eliminati utilizzando strumenti semplici come bisturi e sega)
Quello può essere poi coperto con un lembo che porta vascolarizzazione, antibiotici in sede (che altrimenti
in necrosi non arriverebbero) e tutto questo previene l’infezione (di questo vi parlerò domani pomeriggio
quando nel corso di EBM sentirete parlare di approccio ortoplastico).
Queste ferite, che una volta o si amputavano o si chiudevano con chiusura differita, oggi, eseguendo uno
sbrigliamento radicale, è possibile coprirle subito escludendo un tasso elevato di infezione, devono essere
però coperte da tessuti ben vascolarizzati.

Qua [immagine mancante 2] vedete una ferita trattata e mandata nel mio ospedale per coprire questo buco
con un lembo.
Prima di fare questo bisognava però pulire la ferita, la pulizia ha dimostrato la presenza di corpi estranei, di
muscolo morto, tendini e fasce e tutto quello doveva essere asportato perché altrimenti non si avrebbe
avuto guarigione senza infezione.

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Coprire una ferita così con un lembo avrebbe significato solo aspettare la presenza di complicanze infettive
(come un ascesso), che mettono il paziente in una condizione ancora peggiore rispetto alla sola ferita. Vedete
qui come la piccola zona di prima si sia ingrandita in quella che si chiama zona di trauma che molte volte è
più grande rispetto a quello che si vede da fuori.

Altro caso [immagine mancante 3]: pulire questa ferita in modo radicale vorrebbe dire amputazione.
Quindi l’approccio è differente: togliere solo quello che è evidentemente morto e lasciar granuleggiare la
ferita.
Vedete l’osso necrotico, che poi è stato asportato (sia perone che tibia), rimpiazzato da un osso vascolarizzato
e coperto con un altro lembo.
Questo tessuto rosso vivo che qui vedete è tessuto di granulazione cioè capillari frammisti a fibrosi e
nient’altro.
Si differenziano granulazioni pulite da queste che sono ancora sporche perché nel tessuto di granulazione
tante volte ci sono batteri.
Non bisogna pensare che quando questo tessuto chiuda la ferita sia subito possibile coprire il tutto con un
innesto o lembo, è possibile ma c’è una grande possibilità di avere complicanze infettive.
Bisogna sapere che il tessuto di granulazione è un tessuto di riparo fibrotico e non ha le stesse caratteristiche
dei tessuti sani.
Per questa ragione questo che una volta era la prima speranza dei chirurghi ricostruttivi oggi non lo è più: si
rimuove tutto, almeno così la ferita diventa pulita.
Queste sono le basi e di queste sentirete parlare sempre perché bisogna sempre ritornare alle base, la gente
dimentica le basi e secondo me i corsi prima della laurea devono farvi vedere le basi, quello che è veramente
importante, e non la chirurgia speciale di cui molti non avranno mai bisogno, altri invece impareranno in
seguito.

Fasi della guarigione delle ferite

Le fasi della guarigione delle ferite sono:
• INFIAMMATORIA (1° - 6° giorno)
• FIBRO-PROLIFERATIVA (4° giorno – 3°settimana)
• FASE DI RIMODELLAMENTO (3°settimana – 1 anno)
Queste fasi non sono strettamente consequenziali ma si sovrappongono.
2.1. Fase infiammatoria
Bisogna pensare a questo in un modo fisiologico. Il corpo ha la possibilità di
agire fino ad un certo livello. In una ferita da taglio, il corpo reagisce con:
1. Vasocostrizione periferica (nei primi 5-10 minuti dopo la ferita);
2. Formazione di un coagulo (trombociti e fibrina). Questo però non
basta se i vasi sono molto grandi, perché la vasocostrizione non riesce
a chiudere la ferita; tutto questo succede in pochi minuti (5-10);
3. Vasodilatazione e aumento della permeabilità: il corpo pensa così che si debba portare a livello della
ferita tutto ciò che è atto a rimuovere i corpi estranei, o i batteri, o qualsiasi altra cosa; ricominciano
i meccanismi riparativi e questo avviene attraverso un aumento della permeabilità dei vasi.
4. Chemiotassi che determina:
o Migrazione delle cellule
o Risposta cellulare
[In altre parole, dal web: Quindi abbiamo un’aumentata irrorazione sanguigna nell’area della ferita indispensabile per
l’eliminazione degli agenti patogeni.
In seguito all’aumento del calibro vascolare si verifica contemporaneamente un aumento della permeabilità capillare ed
aumento dell’essudazione del plasma nell’interstizio: in questo modo viene promossa la migrazione dei fagociti nella
zona della lesione (granulociti neutrofili e monociti che si differenziano in macrofagi).]

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a. Mediatori
I mediatori che dilatano i vasi sono sempre gli stessi:
• Istamina
• Serotonina (rilasciata dalle piastrine)
• Monossido di azoto (rilasciato dalle cellule endoteliali);
Questo aumenta il diametro del vaso e in questo modo porta gli elementi cellulari necessari in situ alla ferita.

b. Chemiotassi
La chemiotassi viene attivata da:
• Prodotti delle piastrine danneggiate [Slide: granuli α]
• Dalla cascata della coagulazione
• Dall’attivazione del complemento [C5a]
• Da prodotti tissutali
• Prodotti batterici.
Queste cellule:
1. Aderiscono alle pareti dei vasi (Marginalizzazione)
2. E si muovono attraverso la parete (Diapedesi)
3. E viene depositata la fibrina che dopo costituirà la matrice di base assieme ai fibroblasti.

c. Risposta cellulare
Le cellule coinvolte nella riparazione della ferita sono:
• Neutrofili (24-48 ore) si accumulano intorno ai batteri e agiscono tramite produzione di mediatori
infiammatori e fagocitosi per eliminare il danno il prima possibile.
• Macrofagi (48-96 ore): costituiscono la popolazione cellulare predominante (prima della
proliferazione dei fibroblasti).
o Fondamentali per la guarigione, orchestrano i fattori di crescita favorendo la proliferazione
dei fibroblasti
• Linfociti (5-7 giorni) regolano la produzione delle collagenasi e il rimodellamento della matrice
extracellulare.

2.2. Fase fibro-proliferativa

Si ha formazione di matrice, angiogenesi ed epitelizzazione.

a. Formazione di matrice
La matrice è necessaria in quanto è la sostanza fondamentale per far
crescere il tessuto di granulazione, composto da fibrina, fibroblasti e vasi,
favorendo l’accrescimento dello spessore
1. Fibroblasti:
a. Migrano nella ferita in II-III giornata
b. Diventano le cellule predominanti dopo una settimana
c. Sintetizzano collagene (dal 5° giorno alla 3° settimana)
2. Vengono poi prodotti dei GAG (glucosaminoglicani).
a. Prima: acido ialuronico
b. Dopo: condroitin-4 solfato, dermatansolfato, eparansolfato
3. Contrazione fibrillare aumenta dal 4° - 5° giorno.

b. Neoangiogenesi
La neo-angiogenesi aumenta la vascolarizzazione, attraverso fattori di crescita come VEGF ed NO.

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c. Epitelizzazione
Riempita la ferita, è necessaria la formazione dell’epitelio (l’epidermide). Si possono individuare 4 fasi:
1. Mobilizzazione:
a. Si verifica una perdita dell’inibizione da contatto (mediata dalle integrine).
• Le uniche cellule che non hanno questa caratteristica sono le cellule tumorali.
• Questa proprietà viene persa in caso di danno per favorire la
chiusura della ferita. Nel momento in cui avviene la
riepitelizzazione questa proprietà viene riacquisita.
b. Le cellule sui margini della ferita e degli annessi si appiattiscono.
2. Migrazione:
a. Le cellule si muovono attraverso la ferita fino a raggiungere altre
cellule provenienti dall’altro margine
b. Si ristabilisce l’inibizione da contatto
3. Mitosi
a. Aumenta l’attività proliferativa delle cellule basali per produrre cellule
a sufficienza per richiudere la ferita e rimpiazzare le cellule che migrano dai margini.
4. Differenziazione
a. Si ristabiliscono gli strati epidermali tramite differenziazione cellulare
b. Viene ristabilito il flusso dalla base allo strato corneo
5. Queste cellule vengono poi differenziate a strati e il flusso è sempre dalla base verso lo strato corneo.

2.3. Fase di rimodellamento

a. Produzione di collagene
Viene poi prodotto il collagene che può essere di più tipi:
• Tipo I (90%): è il più abbondante e si trova nella cute, nei
tendini e nelle ossa
• Tipo II: è assai raro, lo troviamo nella cornea e nella
cartilagine ialina
• Tipo III: vasi, intestino, utero e cute (vediamo che il
rapporto normale Tipo I: Tipo IV=4:1)
• Tipo IV: solo nelle membrane basali.
[Slide: Il collagene è formato da 3 proteine che vanno a formare un’elica; vi troviamo amminoacidi in alta
concentrazione, soprattutto idrossi-prolina e idrossi-lisina.]
La sua produzione avviene grazie all’enzima collagenasi, che è regolato da un bilanciamento tra fattori
attivatori ed inibitori:
• Attivazione delle collagenasi:
o Ormone paratiroideo
o Corticosteroidi
o Colchicine
• Inibizione della collagenasi
o Progesterone
o Cisteine
o Macroglobulina-alfa2.

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Intervengono poi anche altri fattori di crescita come:
• Quelli che derivano dalle piastrine (PDGF)
o [Slide: Chemiotassi
o Altre fasi della guarigione]
• Interleuchina-1 e TNF-α
o [Slide: neutrofili
o Modula la produzione di fibroblasti e collagene]
• TGF-β
o Nasce nelle piastrine e nei macrofagi
o [Produzione di collagene, rimodellamento, epitelizzazione, chemiotassi]
• VEGF
o [Dall’endotelio e piastrine
o Angiogenesi]
• Altri fattori: EGF, FGFs, IGF, KGFs.

b. Contrazione della ferita

La proprietà del tessuto di granulazione è anche quella di contrarsi in modo tale che la superficie della ferita
diventi sempre minore rispetto a quando si era verificata la ferita.
Questo avviene perché nella ferita ci sono fibroblasti specializzati che possono contrarsi, i miofibroblasti.
I miofibroblasti sono quindi:
• Fibroblasti specializzati
o Con microfilamenti citoplasmatici contrattili
o Con distinte strutture di adesione cellulare (desmosomi e macule aderenti)
• Distribuiti su tutta la ferita nella fase di granulazione
• Azione concertata → contrazione del letto della ferita
• Appaiono al 3°gg, max attività tra il 10°-21° giorno, scompaiono al termine della contrazione
La quantità di contrazione è inversamente proporzionale alla quantità del derma nella ferita.
Come vedrete dopo, quando parleremo di innesti, la contrazione può essere primaria o secondaria.
• Primaria: è quando togliamo un pezzo di cute, togliamo così anche le fibrille elastiche e per questa
ragione l’innesto si contrae. Questo vale per innesti a tutto spessore mentre innesti a spessore parziale
non hanno questa contrattilità primaria.
• Secondaria: si verifica invece quando l’innesto viene posizionato sul sito ricevente e su questo si
contraggono molto di più innesti a spessore parziali rispetto a quelli a spessore totale. Per questa ragione
sul volto ad esempio diamo sempre innesti a spessore totale, perché non si contraggono, non causando
contratture o tirando in giù la palpebra o qualsiasi cosa di disfunzionale.
La contrazione primaria di un innesto si attesta al 9% nel caso
dell’innesto a spessore parziale mentre al 40% nel caso di un innesto a
tutto spessore. Questo tipo di contrazione però non ha grande
rilevanza.
È importante la contrazione secondaria la quale dipende
fondamentalmente dal letto della ferita nella zona ricevitrice in quanto
questa si contrae nel caso di innesti a spessore parziale, mentre non si
contrae nel caso di innesti a tutto spessore (innesto di Wolfe).

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 Tipi di guarigione
• PRIMARIA: si verifica quando si avvicinano due parti della ferita [slide: alcune ore dopo l’incidente] e
guariscono senza tessuto di granulazione, con riapprossimazione chirurgica dei bordi.
• SECONDARIA quando invece guarisce con tessuto di riparo (tessuto di granulazione). Il risultato dal
punto di vista estetico è peggiore perché la parte è sempre depressa, si vede e i tessuti sono più
fibrotici, non hanno la stessa tessitura che si ha nella guarigione primaria.
[Slide: La guarigione è spontanea per contrazione/riapprossimazione.]
• PRIMARIA DIFFERITA
È un bell’esempio di cosa facciamo con fratture aperte. Una volta si faceva, come vi ho fatto vedere,
un’ampia escissione o sbrigliamento dei tessuti molli, pulizia della ferita, copertura con il lembo entro
72h.
Adesso noi possiamo fare la stessa cosa, ovvero:
1. Sbrigliamento [Slide: ferite subacute e croniche che vengono convertite in acute da
sbrigliamento radicale]
2. Poi chiudendo però la ferita in un modo temporaneo con pressione negativa (Vacuum),
preservandone la sterilità
3. E coprirla in un modo differito dopo 1 settimana avendo gli stessi risultati [guarigione
comparabile a quella primaria]
Cosa permette questo? Permette di prendere più tempo per ragionare assieme al paziente sul migliore di
trattamento da mettere in atto; se il paziente viene dalla strada direttamente in sala non è possibile parlagli,
non sia sa quale sia la sua occupazione, gli sport che preferisce e le scelte ricostruttive dopo variano.
L’importante è sapere che è possibile prolungare il tempo tra lo sbrigliamento e la copertura finale per sette
giorni usando la terapia a pressione negativa.

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 III - INNESTI DI CUTE
Introduzione
Quanto è grande la superficie del corpo umano?
Dipende se uno è un neonato o se uno è alto due metri e mezzo (in genere comunque poco meno di 2mq).
Quanta è la superficie alveolare dei polmoni? È almeno 100 volte maggiore, circa 200-400m2.
Questo è importante quando avete da trattare grandi ustionati.
Se un grande ustionato ha i polmoni danneggiati, le chances di sopravvivenza sono 0.
Possiamo infatti pensare che uno possa sopravvivere se ha metà del corpo ustionato ma non pensiamo mai
che nel torace abbiamo i polmoni che hanno questa grande superficie che, se ustionata, causa i medesimi
danni se non maggiori perché lì non riusciamo ad intervenire.
L’epitelio bruciato viene infatti desquamato, si posiziona sempre più giù e fa atelettasia; l’atelettasia ha a
che fare con la polmonite e in caso di polmonite il paziente se ne va e non possiamo fare niente perché
riusciamo ad entrare e pulire solo nella parte superiore e non nella parte alveolare.
La cute danneggiata invece ha bisogno di un ricambio e, come abbiamo detto, la cute cresce dallo strato
basale e come forse sapete ci sono anche gli annessi cutanei dai quali può partire l’epitelizzazione se la
profondità dell’ustione è al di sotto dello strato basale.
Questo sempre nelle ustioni dermiche profonde ma anche quelle possono riepitelizzare proprio da questi
epiteli dei peli, delle ghiandole sudoripare e sebacee; è però una epitelizzazione molto più lenta ed il risultato
estetico, una volta guarito, dopo 5-6 settimane è peggiore.
Gli innesti hanno cominciato ad essere usati per la copertura di perdite di sostanza nella seconda metà del
XIX secolo:
1. Prima c’era Reverdin, un chirurgo francese, che prendeva piccoli pezzi di cute praticamente intera a
tutto spessore di derma usando un uncino per alzare la pelle, togliendo poi in modo tangenziale e
così posizionava questi piccoli pezzi dai quali dopo cresceva l’epitelio.
2. Dopo venne il chirurgo tedesco Thiersch (prima di lui il francese Ollier) i quali cominciarono a
prendere sempre in modo tangenziale l’epidermide e una sottile parte di derma, e quegli innesti si
chiamano ancora innesti di Ollier-Thiersch.
Il problema dell’innesto è sempre lo stesso: non puoi posizionarlo su un osso senza periostio o su una
cartilagine senza pericondrio perché c’è bisogno di un letto ben vascolarizzato perché possa sopravvivere e
chiudere la ferita e vi farò vedere dopo quali sono i meccanismi di sopravvivenza di questo innesto, sono
molto semplici.
Una volta posizionato su un letto ben vascolarizzato le prime 48h sopravvive per cosiddetta imbibizione
plasmatica, che non è altro che diffusione.
Per questa ragione il peso di questo innesto aumenta, perché si imbibisce fluidi, diventa più pesante ed
edematoso e dopo queste 48h cominciano a crescere capillari nell’innesto e alla fine dei 7 giorni si
rivascolarizza, si crea una rete di capillari nuova o si usa quella che già esisteva prima e appunto si
rivascolarizza.
Come si vede questo?
Non si vede più il gonfiore. Come si vedeva, già prima della ricanalizzazione vascolare c’è quella linfatica; per
questa ragione sparisce l’edema e non è possibile muovere l’innesto verso il letto della ferita - vuol dire che
ha attecchito dopo 7 giorni.
Se abbiamo a che fare con superfici non vascolarizzate, per forza quelle dobbiamo sempre coprirle con lembi.

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 Definizione di innesto
Le possibilità ricostruttive in chirurgia plastica sono:
• LEMBI: porzioni di tessuti (singoli o compositi), con una propria vascolarizzazione
o PEDUNCOLATI: mantengono una connessione con l’area donatrice e vengono trasferiti
sull’area ricevente con diversi tipi di movimento
o LIBERI (MICROCHIRURGICI): la connessione vascolare con l’area donatrice viene interrotta
e ripristinata a distanza a livello dell’area ricevente (sutura microchirurgica)
• INNESTI: trasferimento di uno o più tessuti o parte di essi completamente staccati dalla zona
donatrice su una zona ricevente. L’innesto è privo di vascolarizzazione propria.
Il lembo, oltre ad avere la propria vascolarizzazione ha uno spessore differente in quanto comprende diversi
tipi di tessuti tra cui la cute, il sottocute, il grasso sottocutaneo e la fascia, mentre l’innesto comprende solo
l’epidermide e una piccola parte di derma (con spessore 0,4-3,8 mm) per cui risulta quasi trasparente.
Lo spessore dell’innesto inoltre dipende dallo spessore della cute della zona donatrice, per cui zone come la
pianta dei piedi e il dorso hanno fisiologicamente una cute più spessa e di conseguenza l’innesto sarà più
spesso.
Nel derma dell’innesto posso trovare anche i plessi vascolari, i plessi nervosi e gli annessi cutanei (ghiandole
sudoripare, ghiandole sebacee e peli).
2.1. Innesto di cute
• È composto sempre da epidermide a tutto spessore e da una variabile parte di derma
• Questo viene completamente staccato dalla zona donatrice (ad esempio la coscia) e viene
posizionato altrove, dove un’ustione è stata tagliata via.
o Non sono quindi vascolarizzati
• Questi innesti possono essere:
o Autologhi, cioè da una persona alla stessa persona
o Oppure da un animale ad un uomo, e qua il chirurgo deve essere molto attento perché la
cute porcina che viene usata per rimpiazzare per un certo periodo (fino a 14 giorni) la cute
umana, viene poi rigettata e non può essere messa su un volto umano (questi ti uccidono,
anche giustamente).
E questi innesti una volta posizionati sulla zona ricevente dopo vengono presi con un
meccanismo di cui parlavo prima.
• L’attecchimento dipende dal letto ricevente.

Tipo di innesto VANTAGGI SVANTAGGI

Attecchimento rapido
Dermo-epidermico sottile
Area di prelievo quasi invisibile
Attecchimento buono
Dermo-epidermico intermedio
Area di prelievo poco visibile
Scarsa retrazione
Dermo-epidermico spesso Raramente pigmentato
Risultato estetico buono
Minima retrazione
Quasi mai pigmentato
Di cute totale
Buona resistenza meccanica
Ottimo risultato estetico
Notevole retrazione
Fragilità
Tendenza alla pigmentazione
Tendenza alla retrazione
Spesso pigmentato
Attecchimento più difficoltoso
Area di prelievo cicatriziale
Attecchimento difficile
Area di prelievo cicatriziale
Necessità di innesto di medio
spessore

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a. Sostituti cutanei
[Slide:
• Temporanei: rimangono fino alla guarigione della ferita . Alloinnesti, xenoinnesti
o Integra®: membrana in silicone con matrice tridimensionale costituita da collegane. Offre:
o Protezione meccanica
o Barriera antibatterica
o Semipermeabilità
o Colonizzazione fibroblastica
• Semipermanenti: sono rimossi in un secondo tempo e rimpiazzati con tessuto autologo:
o Alloderm® (matrice tissutale rigenerativa)
o Dermagraft® (sostituto dermico crioconservato di derivazione fibroblastica)
• Permanenti: rimpiazzano l’utilizzo dei tessuti autologhi:
o Apligraf® (doppio strato di derivazione cellulare e proteica)
o Strattice ® (matrice dermica tissutale di derivazione porcina)
o Non richiedono un sito donatore
o Estremamente costosi]
2.2. Altri tipi di innesti
[Slide:
• Innesti di derma, tessuto adiposo e fascia
• Innesti muscolari
• Innesti tendinei
• Innesti ossei
• Innesti cartilaginei
• Innesti nervosi]

Indicazioni
Gli innesti vanno posizionati in tessuti ben vascolarizzati, altrimenti non possono attecchire. In particolare gli
innesti vengono utilizzati per:
• Ferite traumatiche
• Asportazioni cutanee in seguito ad un cancro
• Tutte quelle situazioni in cui lo spessore della sostanza persa non è molto grande
• Nel caso in cui la vita del pz sia a rischio allora posso utilizzare un innesto anche se lo spessore della
sostanza persa è elevato (es. pz grandi ustionati).
• Rilascio di contratture cicatriziali
• Deficit cutanei congeniti (sindattilia, atresia vaginale)
• Restaurazione del cuoio capelluto (trapianto di capelli)
• Ricostruzione del complesso areola – capezzolo: esistono dei casi speciali ad esempio nella
ricostruzione del capezzolo dopo una ricostruzione mammaria dove una volta se la donna era
nullipara si prendeva il tessuto retro-auricolare in quanto l’areola risulta essere più rosa, mentre nel
caso di una donna con figli si prendevano le grandi labbra come zona donatrice data la loro
pigmentazione più scura.
Adesso non serve più tutta questa attenzione in quanto le eventuali discromie si risolvono con un
tatuaggio senza andare ad effettuare degli innesti
Il problema degli innesti è che essendo presi da una zona donatrice e inseriti in una zona ricevente creano
cicatrizzazione in tutte e due le zone.
Per risolvere questa problematica il chirurgo sceglie di prelevare degli innesti parziali in quanto più profondo
è l’innesto maggiore è la cicatrizzazione.
Esistono poi anche delle problematiche cromatiche in quanto molto spesso la pigmentazione della zona
donatrice non è uguale alla pigmentazione della zona ricevente per cui è buona regola non andare a prendere
il sole dopo aver effettuato un innesto.

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 Controindicazioni
• ASSOLUTE
o Ferite con letti avascolari (esposizione ossea, cartilaginea e tendinea)
o Ferite infette o radio-trattate
→ Non bisogna mai posizionare l’innesto in questi casi, in quanto questo muore per
mancata o inefficiente vascolarizzazione.
o Ferite dovute a neoplasie maligne
▪ APP: Non bisogna chiudere una ferita dopo un’exeresi da carcinoma se non siamo sicuri di
aver rimosso completamente il tumore, né con un innesto né con un lembo. In ogni caso è
meglio utilizzare un innesto perché si evidenzia meglio un’eventuale recidiva, mentre lo
spessore del lembo la potrebbe nascondere.
• RELATIVE
o Ulcere da pressione
▪ APP: Bisognerebbe usare un lembo, ma, nel caso in cui dopo la trasposizione non si riesca a
chiudere la zona donatrice, si sfrutta un innesto temporaneo per sviluppare una contrazione
e consentire la richiusura.
o Ferite da irradiazione, vasculiti, da insufficienza arteriosa
o Ferite in aree estetiche
▪ APP: Un innesto è sempre meno estetico di un lembo locale, per il colore (l’innesto mantiene
il colore della zona donatrice → prelevare da zone sopraclavicolari o retroauricolari), e per lo
spessore.
o Malnutrizione

Classificazione degli innesti

5.1. In base allo spessore
• INNESTO DI CUTE A SPESSORE PARZIALE: si prende l’epidermide e solo una parte del derma:
o Sottili (0.2mm): arrivano fino alla parte papillare del derma
o Innesti di Ollier-Thiersch
o Intermedi (0.4mm): arrivano fino ad 1/2 dello spessore del derma
(confine fra derma papillare e derma reticolare)
o Innesti di Blair
o Spessi (0.6mm): raggiungono i 2/3 del derma (derma reticolare)
o Innesti di Padgett
• INNESTO DI CUTE A SPESSORE TOTALE: si prende l’epidermide e tutto il derma (Wolfe-Krause)
o Innesto di Wolfe-Krause
N.B: più derma c’è nell’innesto meno questo si contrae a livello della zona ricevente.
Per poter distinguere se un innesto è superficiale o profondo devo andare a vedere il modo con cui il letto
della ferita sanguina poiché più la ferita sanguina in modo diffuso più l’innesto è superficiale (infatti un
innesto profondo tende ad avere un letto con dei sanguinamenti disomogenei/a puntini).

a. Differenze tra innesti a spessore parziale e quelli a spessore totale

• CONTRAZIONE: gli innesti a spessore totale non hanno contrazione secondaria mentre hanno molta
contrazione primaria (viceversa gli innesti a spessore parziale). Per questa loro caratteristica gli
innesti spessi vengono utilizzati soprattutto a livello del volto per evitare inestetismi dovuti alla
contrazione dell’innesto (es. ectropion dovuto ad un innesto sottile a livello della palpebra inferiore).
• PELI: negli innesti sottili non ho la presenza di peli mentre negli spessi sì.
• GUARIGIONE:
o Innesti a spessore parziale: riepitelizzazione spontanea dell’area donatrice (7-21 gg) che può
essere riutilizzata.
o Innesti a tutto spessore: l’area donatrice deve essere chiusa per prima intenzione (suturata)

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 • COLORE: per una ricostruzione a livello del volto bisogna prendere innesti al di sopra della clavicola
per renderlo meno visibile in quanto il colore dell’innesto anche dopo anni dipende SEMPRE dalla
zona donatrice (un innesto dalla regione inguinale risulterebbe sempre troppo bianco)
• [Slide: VASCOLARIZZAZIONE:
o Spessore parziale: migliore sopravvivenza in letti con poca vascolarizzazione
o Spessore totale: minor sopravvivenza in letti con poca vascolarizzazione
• RECUPERO FUNZIONALE
o Spessore parziale: minor recupero funzionale
▪ Minor sensibilità
▪ Scarsa sopravvivenza dei bulbi piliferi
▪ Scarsa funzionalità delle ghiandole sudoripare
o Spessore totale: maggior recupero funzionale
▪ Maggior sensibilità
▪ Buona sopravvivenza dei bulbi piliferi
▪ Buona funzionalità delle ghiandole sudoripare
• RISULTATO ESTETICO
o Spessore parziale: scarso risultato estetico
o Spessore totale: buon risultato estetico
• Con gli innesti a spessore parziale c’è la possibilità di coprire aree di ampia superficie, mentre con gli
innesti a spessore totale ho la possibilità di coprire aree di scarsa superficie]
[Altre nozioni da slide:
• Molti innesti falliscono per inadeguata preparazione del sito ricevente
• Assicurarsi di avere un letto vascolarizzato, libero da infezione o patologia maligna
• Emostasi accurata
• Ritardare il posizionamento dell’innesto se le condizioni idonee non sono ancora raggiunte
• Debridement di tutti i tessuti non vitali fino ad ottenere un sanguinamento attivo]
Esempio 1
Nelle fratture aperte oltre al materiale osteo-sintetico esiste anche la rima di frattura e il periostio che non
permettono il posizionamento dell’innesto che viene sostituito con un lembo.
Esempio 2
In quest’altra gamba invece è visibile del tessuto di granulazione sul quale è possibile inserire un innesto.
5.2. In base all’origine
• AUTOINNESTI: prelevati dal pz
• ISOINNESTI: da gemello omozigote
• ALLOINNESTI: da cadavere (di solito utilizzata nei grandi ustionati) e che dopo viene rigettata
• XENOINNESTI: da altre specie, come l’innesto di cute di maiale sottoposta prima dell’intervento a
diverse procedure. (APP: Attenzione ai pz musulmani, non usare cute suina!)
5.3. Geometria
Che formato possono avere gli innesti?
• A LAMINE/FOGLI: INTERI NON MESHATI
o [Slide: superficie regolare
o Miglior risultato morfologico
o Non permeabile ai fluidi]
Immagine di innesto a lamine/fogli
• MESH o INNESTO A RETE
o Innesto in cui la pelle del donatore viene posizionata prima
su un supporto plastico e poi viene bucherellata attraverso
un macchinario nel quale la parte plastica si imprime
nell’innesto dando poi la forma finale.

19
 o Questa tecnica permette di avere una maggiore estensione
dell’innesto (viene utilizzato di solito nei grandi ustionati che
necessitano di grosse superfici cutanee) oltre alla fuoriuscita
di un eventuale ematoma attraverso i buchi. La guarigione di
questo innesto avviene per riepitelizzazione tra le fessure.
Immagine a dx di innesto mesh su ulcera malleolare.
• Di REVERDIN:
o Piccoli innesti prelevati con un uncino e tagliati trasversalmente, i quali risultano
essere molto spessi ed è per questo che vengono di solito posizionati sul tallone.
o Nel caso di questi tipi di innesti l’importante è effettuare un’emostasi accurata
e successivamente fissare l’innesto nella zona ricevente. Comunque ai giorni
nostri questa tecnica è stata sostituita da tecniche più avanzate.
• MEEK: [Slide: meshata non a rete, ma quadratini (procedura indaginosa).]

Prelievo degli innesti

Da cosa dipende il prelievo?
Il prelievo di un innesto è un’azione difficile da fare in quanto dipende da:
• L’esperienza del chirurgo,
• Il macchinario con cui si preleva l’innesto, in quanto più pressione si applica sul macchinario più
spesso è l’innesto,
• La tensione che si applica alla cute in quanto una cute poco tesa crea un innesto profondo.
• Dal punto in cui faccio il prelievo per cui un innesto non deve mai essere prelevato in fossa poplitea,
in fossa cubitale e nel collo.
6.1. Sede di prelievo degli innesti
Da dove asporto l’innesto?
• Se ho bisogno di coprire un SITO PICCOLO, allora posso scegliere il sito donatore in base alle mie
esigenze, mentre nel caso di LESIONI DI GRANDI DIMENSIONI non posso decidere ma prelevo da
qualsiasi tessuto sia sano, anche dalla testa (ad es. nei neonati la superficie della testa è maggiore
rispetto alle altre zone del corpo per cui è un punto ideale per prelevare un innesto e poi crescendo
i capelli è una zona che si riesce a nascondere).
• Nel caso debba ricostruire delle ZONE RICCHE DI PELI, come ad esempio le sopracciglia o le zone
ricoperte da barba negli uomini, allora utilizzo lo scalpo come zona donatrice degli innesti.
• Come innesti PER PORZIONI DEL VISO scelgo le zone sopraclavicolari o a livello della coscia anteriore,
nel caso io abbia una zona molto ampia su cui lavorare. Il prelievo al livello della coscia anteriore si
sceglie anche perché la pelle in questa zona ha la capacità di guarire senza creare grossi problemi,
mentre se dovessi scegliere la zona posteriore ci sarebbe una più lenta guarigione della ferita dovuta
principalmente al fatto che il pz sedendosi appoggia sulla zona lesa.
• Posso espandere la cute della zona donatrice utilizzando un espansore il quale mi permette di
ottenere un innesto con superficie maggiore.
• Nel caso di ANZIANI che hanno bisogno di innesti a tutto spessore o spessore parziale di medie
dimensioni posso prendere la cute anche dalla parte interna del braccio in modo da velocizzare il
recupero del paziente ed evitare un lungo allettamento di minimo una settimana.
• La zona glutei non è una buona regione per effettuare il prelievo dell’innesto in quanto essendo ricca
di batteri si corre il rischio che questo sia infetto.
• [Slide: per quanto riguarda gli innesti a tutto spessore, le zone più frequenti di prelievo sono:
o Regione retro-auricolare
o Regione sovraclaveare
o Palpebra superiore
o Addome
o Piega flessoria del gomito
o Regione inguinale
o Grandi labbra]

20
Per quando riguarda l’anestesia questa può essere generale o locale in base alla dimensione dell’innesto da
prelevare. Nei bambini posso utilizzare l’EMLA (a base di lidocaina), una pomata anestetica, come passaggio
precedente all’anestesia locale in modo da minimizzare lo stress del pz.
6.2. Differenze tra innesti a spessore parziale ed a spessore totale
[Slide: Innesti a spessore parziale
• Il prelievo implica il taglio tangenziale della cute attraverso il derma
• L’innesto deve essere prelevato con una superficie del 5% superiore all’area
ricevente (contrattura primaria)
• Lo spessore della cute varia in relazione alla regione anatomica ed all’età
Innesti a tutto spessore
• Presenza di tutto il derma
• Prelievo con taglio della cute fino al tessuto sottocutaneo (adiposo)
• Rimuovere l’eventuale presenza di tessuto adiposo]
• Nel caso di un prelievo a tutto spessore quello che devo fare prima di inserirlo nella zona ricevitrice
è togliere la fascia e “sgrassare” l’innesto in modo che rimanga solo il derma.
6.3. Strumenti
• BISTURI: in questo caso quello che fa la differenza è la manualità del chirurgo che opera, ma
comunque con questo strumento vengono di solito prelevati degli innesti a tutto spessore in quanto
è manualmente molto difficile prelevare degli innesti a spessore parziale.
• LAME DA BARBIERE (molto tempo fa, non più utilizzate)
• DERMATOMI: macchinari utilizzati che mi permettono di scegliere la
profondità e la dimensione/lunghezza dell’innesto.
Questi possono essere manuali, pneumatici o a tamburo (il quale viene
utilizzato per tagliare degli innesti con 3/4 di spessore del derma e di solito
di grandi dimensioni ad esempio l’innesto prelevato dall’addome per
sostituire la porzione anteriore del collo nei grandi ustionati).
o Il dermatomo a tamburo è composto da una superficie convessa sulla quale si applica un po’
di colla la quale viene poi posizionata sulla cute e con una mano si passa il tamburo sulla cute
mentre con l’altra, che regge la lama, si taglia l’innesto. In tutti questi casi comunque la lama
è sempre intercambiabile in modo da garantire un taglio sempre perfetto. Esistono diverse
dimensioni di dermatomi in base all’età del pz (dermatomo baby) o alla dimensione
dell’innesto che devo effettuare.

Preparazione dell’innesto SLIDE

• Mantenere l’innesto sempre inumidito con soluzione fisiologica prima del suo posizionamento
• Contrastare la contrazione primaria (proprietà elastiche), maggiore negli innesti a tutto spessore
• Mantenere l’appropriato orientamento dell’innesto (aspetto traslucido del derma)
• Eventualmente eseguire incisioni sulla superficie dopo il posizionamento, per drenare eventuali
raccolte siero-ematiche
• Tagliare qualsiasi eccesso cutaneo dai margini
• Lavare con soluzione fisiologica sotto la superficie dell’innesto appena posizionato per rimuovere
eventuali coaguli e permettere una miglior aderenza.
21
 Esito di un innesto
Cosa determina il successo o il fallimento di un innesto?
• Assenza di infezione: per prima cosa devo accertarmi che la ferita sia senza segni di infezione e senza
batteri (per questo vengono effettuati dei tamponi microbiologici);
• Assenza di sieromi e senza ematomi in quanto l’innesto deve essere a stretto contatto con il fondo
della ferita e non deve poter muoversi.
• Area ben vascolarizzata: come già detto in precedenza, la ferita deve essere ben vascolarizzata.
• [Slide: Perfetta emostasi
• Compressione adeguata
• Immobilizzazione dell’innesto]
Un innesto non può sopravvivere su:
• Ferite difficili, le quali sono ferite che non guariscono entro 60 gg in quanto il flusso sanguigno è
insufficiente (es. piede diabetico), quindi prima dilato i vasi nei casi di stenosi/obliterazione in modo
da aumentare l’ossigeno al tessuto, e poi posso fare l’innesto.
• Cute con epidermide
• Osso, tendine e nervo avascolare
• Tessuto irradiato
• Grasso (non è detto che non sopravviva ma le chance sono poche data la sua scarsa vascolarizzazione)
[Slide: Fallimento dell’innesto
Qualsiasi evento che interferisca con il processo di imbibizione sierica o di rivascolarizzazione può portare al
fallimento dell’innesto:
• Letto ricevente avascolare (esposizione ossea, cartilaginea o tendinea) o scarsamente vascolarizzato
(tessuto adiposo, peritenon, pericondrio e periostio)
• Barriera tra l’innesto ed il sito ricevente (sangue, siero, materiale purulento)
• Trazione e spostamento degli innesti che può rompere i neovasi durante il primo momento
• Condizioni sistemiche (malnutrizione, vasculiti, malattie maligne, terapia steroidea e
chemioterapica) o locali (ulcere da pressione o danni da radioterapia) sfavorevoli
• Errori tecnici: innesti applicati al contrario, danneggiamento col mesh]

Trattamento post-operatorio
1. Per aumentare il contatto tra la superficie ricevente e
l’innesto posso:
• mettere della colla di fibrina, ma è molto costosa
• O posso mettere delle garze imbibite o qualsiasi
altra cosa che prema sull’innesto, e vengono
ulteriormente fissate con dei punti in modo da
aumentare la pressione (overtain).
2. Posso poi anche bucherellare l’innesto per permettere la
fuoriuscita di eventuali coauguli o ematomi e al posto delle
garze posso posizionare il Biatain, che è un tessuto che se
posizionato in più strati permette la compressione.
3. A meno che io non sospetti la presenza di un’infezione o di altre complicanze, dopo aver cambiato la
prima medicazione ad un giorno dall’intervento l’innesto viene lasciato in sede per almeno 7 giorni
in modo da muoverlo il meno possibile.
4. Per evitare il movimento dell’innesto si devono immobilizzare le articolazioni con valve, ortosi,
maschere/guanti a compressione. I tempi di immobilità sono diversi per le diverse parti corporee.
Un’altra complicazione in questo tipo di interventi è la formazione di tessuto cicatriziale o di briglie
a livello delle articolazioni o di zone ad elevata mobilità le quali risultano in questo modo bloccate.
5. Come già ribadito nel post-operatorio è importante la prima medicazione a 24-48 h dopo l’intervento
e in questo caso non bisogna aver paura di “staccare” l’innesto in quanto questo risulta essere fissato
già dopo 8h ma comunque non bisogna essere troppo violenti.

22
 6. Le fibre nervose nell’innesto crescono dalla periferia verso il centro permettendo il recupero di una
certa quota di sensibilità.
7. La guarigione del sito di prelievo va:
• Da 7-10 gg per l’innesto sottile
• 10-21 gg per l’innesto di medio spessore
• Mentre per l’innesto a tutto spessore o vado a suturare la ferita oppure
lascio che si guarisca da sola dopo mesi per seconda intenzione.
8. La zona donatrice risulta secca e coperta da garza grassa che si stacca quando
il tutto è riepitelializzato. L’eventuale crosta viene tolta ungendo la ferita in
modo da evitare il risanguinamento senza essere troppo violenti (nel caso di
risanguinamento il processo di riepitelizzazione deve ripartire di nuovo).
Immagini di innesti a tutto spessore nella zona delle labbra.

Preservazione degli innesti

Per un breve tempo (circa 1 settimana, sulle slide dice 3) gli innesti possono essere conservati in frigorifero a
+4°C ricoperti da garze imbibite con soluzione salina.
Se invece immergo nel glicerolo (congelando tutto con azoto liquido) questo può sopravvivere per moltissimo
tempo anche se più è stato conservato l’innesto meno sarà probabile che questo attecchisca (lo faccio con
gli alloinnesti in genere).
La preservazione serve nel caso il chirurgo abbia dei dubbi sulla sopravvivenza dell’innesto o per le “banche
di pelle”, necessarie nei casi di gravi perdite cutanee (es. negli ustionati) come fonte di innesti cutanei.
Queste banche servono nel caso in cui non sia fattibile effettuare un prelievo nelle poche zone donatrici sane
del pz in quanto questo aumenterebbe la superficie esposta ponendo a rischio la sua salute.
N.B. Nel caso dei grandi ustionati utilizzo prima degli innesti cadaverici, che per il fenomeno del rigetto
durano circa 2-3 settimane e successivamente vengono sostituiti da innesti autologhi.

Complicanze
Le complicanze possono essere acute o differite e comprendono:
• Infezione (la più probabile)
• Ematoma o sieroma
• Briglie cicatriziali da contrattura di innesti superficiali con limitazione dei
movimenti (causano sia un impatto fiunzionale che estetico)
Immagini di ustioni delle mani.
Nelle ustioni delle mani quello che posso fare è posizionare degli innesti di diverso
spessore con innesti più spessi possibile in modo da prevenire contratture e garantire
così una minima funzionalità al pz. Infatti in questo caso non posso posizionare dei lembi
in quanto è una zona svantaggiata.
12. Processo di attecchimento
[Slide:
• IMBIBIZIONE PLASMATICA:
o Prime 48 ore.
o Diffusione di siero dal letto ricevente che consente la diffusione di sostanze nutritizie e la
dispersione dei cataboliti
• RIVASCOLARIZZAZIONE:
o Dopo le prime 48 ore.
o Formazione di connessioni anastomotiche tra i vasi del letto ricevente e l’innesto
• PROLIFERAZIONE ENDOTELIALE:
o Fra le successive 48 ore e i primi 4 giorni.
o Crescita di gettoni endoteliali dal letto ricevente con conseguente vascolarizzazione definitiva
• PROLIFERAZIONE FIBROBLASTICA:
o Dopo 4-5 giorni.
o Garantisce l’autonomizzazione e la stabilizzazione definitiva dell’innesto]

23
 IV - LEMBI
Introduzione
1.1. Definizione e classificazione
Il lembo è un pezzo di tessuto vascolarizzato che ha possibilità di essere riposizionato.

I lembi peduncolati si distinguono in relazione a:

• Vascolarizzazione
o Assiali: Vi è un peduncolo anatomicamente visibile
o Random: il peduncolo non è individuabile, la vascolarizzazione avviene attraverso la
regione dermica grazie a un vaso perforatore.
• Rapporto tra sede donatrice e sede ricevente:
o Locali (lembi di vicinanza)
o Regionali
o Distanti (lembi a distanza)
o Liberi (microchirurgici)
• Movimento:
o Avanzamento
o Trasposizione
o Rotazione
• Forma
o Piani
▪ Triangolari
▪ Quadrangolari
▪ Bilobati
▪ Trilobati
o Tubulari: tipicamente prelevati dall’addome, si effettuano due tagli paralleli, si solleva
cute e sottocute dalla fascia sottostante e si ricuciono i margini posteriormente andando
a formare un tubo con due estremità. Dopo 14 giorni si taglia una base e la si connette alla
zona ricevente. Dopo altri 14 giorni si rimuove la seconda base e la si traspone nella zona
ricevente. Obbliga il paziente all’immobilità e spesso in posizioni scomode per 14 giorni.
• Costituzione (tipo e numero di tessuti)
o lembi cutanei: composti da cute e sottocute
▪ cutanei dermo-adiposi: viene rimosso l’epitelio, utilizzati per copertura per lo
scorrimento di tendini
o lembi composti: composti da più tessuti. [APP: Possono essere definiti chimerici se
composti da tessuti differenti, con diversi peduncoli che afferiscono però allo stesso vaso.]
▪ Fasciocutanei: cute, sottocute, fascia
▪ Miocutanei: cute, sottocute, fascia, muscolo
▪ Osteomuscolari: osso, muscolo
▪ Osteomiocutanei: cute, sottocute, fascia, muscolo, osso
o lembi fasciali
o lembi muscolari
o Altri: cartilagine microvascolarizzata, nervi vascolarizzati o meno (i vascolarizzati hanno
crescita più rapida dopo una anastomosi)
• Tipo di peduncolo
o Peduncolati
o Microvascolarizzati: richiedono una sutura microchirurgica dal vaso donatore al vaso
ricevente o dai vasi donatori ai vasi riceventi se sono necessari più peduncoli (la parte in
corsivo è interpretata perché non si capisce dalla rec)

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I lembi cutanei hanno un vaso diretto che entra nei plessi sub dermici e irrora la superficie cutanea. Un tipico
esempio è il lembo inguinale, che può essere fornito di sangue sia dall’arteria epigastrica inferiore, sia dalla
arteria circonflessa superficiale. Su qualsiasi di queste due arterie possiamo prendere il lembo nella zona
inguinale e cucire la zona donatrice in diretta.
I lembi possono avere una lunghezza di oltre 20cm ed una larghezza come quella del dorso della mano. In
questo caso si può fare una cucitura diretta della sede di prelievo.
1.2. Vascolarizzazione cutanea
—— Arnez: “Tutto questo forma una cosa tridimensionale che si chiama perforatore se viene fornito da un solo perforatore, o
angiosoma se irrorato da un vaso e non da un perforatore”.
Interpretazione:
Se utilizzo solo i vasi perforatori creo un lembo di sola cute e sottocute vascolarizzato da vasi perforanti stessi che la nutrono, senza
prelevare fascia muscolare e muscolo.
Altrimenti posso prelevare un angiosoma con il suo vaso di pertinenza. ——

a. Componenti della vascolarizzazione cutanea

La vascolarizzazione cutanea avviene a carico di rami delle arterie segmentarie (diramazioni dell’aorta).
Può essere grossolanamente divisa in tre sistemi:
• Sistema profondo: Arterie segmentarie, si dipartono
dall’aorta e decorrono al di sotto dei gruppi muscolari.
• Sistema intermedio: vasi perforanti che a partire dai vasi
segmentari attraversano i muscoli mettendo in
comunicazione il sistema profondo e il sistema superficiale
o Si distinguono:
▪ Arterie perforanti dirette: setto-cutanee
[LIBRO: e “cutanee dirette”]
• Attraversano i setti tra i gruppi muscolari e irrorano
una ampia superficie cutanea
▪ Arterie perforanti indirette: muscolo-cutanee e fascio-
cutanee
• Attraversano il muscolo o la fascia e irrorano una
piccola porzione di cute, di conseguenza sono più
numerose rispetto alle setto-cutanee.
• Sistema superficiale: costituito dai vasi
cutanei che vanno a formare diversi
plessi paralleli alla superficie cutanea:
o Prefasciale e subfasciale
o Sottocutaneo
o Sottodermico
o Dermico
o Subepidermico
▪ L’epidermide non è irrorata e si nutre per diffusione.
FOCUS: L’IMPORTANZA DEL SISTEMA SUPERFICIALE
Formato da una rete di piccoli vasi dermici e subdermici. Se viene bloccata la cute può andare in necrosi.
Esempio: In una mastectomia (chiamata nipple sparing) si crea un lembo cutaneo, ma, se l’azione demolitiva
del chirurgo generale ha danneggiato i plessi superficiali, una parte della cute andrà in necrosi, riducendo le
opzioni a disposizione del chirurgo plastico per la ricostruzione:
• Se la cute è integra è possibile adottare una vasta gamma di strumenti per la ricostruzione come
espansori o sostituti dermici

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 • Se il tessuto è necrotico o danneggiato dalla radioterapia neoadiuvante (danneggia le anse vascolari
dermiche aumentando il rischio di necrosi) non è indicato l’utilizzo delle protesi o dei sostituti dermici
per l’elevato rischio di infezione (potrebbero venire esposti sulla superficie). In questo caso la
soluzione è la ricostruzione autologa.
o L’invettiva: è una cosa difficile da far capire ai pazienti (che si aspettano l’impianto di una protesi,
n.d.i.). I pazienti ascoltano solo le persone che gli dicono quello che vogliono sentirsi dire. Le persone
non vogliono sentire la verità.

FOCUS: VASI PERFORANTI E FASCIA

Ripete: La vascolarizzazione avviene a partire dall’arteria
segmentaria, ramo dell’aorta, che si porta al di sotto della
muscolatura e stacca rami perforanti che si portano,
attraversando muscolatura e fascia, sulla superficie
cutanea. La maggior parte dei rami perforanti sono situati
nelle regioni anteriore e posteriore del tronco.
Quest’immagine mostra come appaiono i vasi perforanti
dopo che viene sollevato il lembo cutaneo con cute e
sottocute: i rami perforatori vengono interrotti e
appaiono tagliati trasversalmente.
La fascia è sempre ben vascolarizzata, ed è estremamente importante nel caso dei grandi ustionati, dove
per la ricostruzione si posizionano gli innesti direttamente sulla fascia. Inoltre il taglio non avviene in maniera
tangenziale ma in modo “chirurgico” fino alla fascia, rendendo più semplice controllare il sanguinamento.
(L+LIBRO – In sostanza: se si taglia in senso tangenziale si aprono numerosi perforanti, causando un sanguinamento più
importante e meno controllabile, mentre con una escissione fasciale, quindi ortogonalmente alla cute, il sanguinamento
è minore e più facilmente controllabile, nonostante il risultato estetico sia peggiore)

b. Angiosomi e perforasomi
Un angiosoma si definisce come il blocco di tessuto
(semplice o composito) irrorato da tutte le arterie
perforanti che si dipartono dalla stessa arteria
(source artery)
Un perforasoma è il blocco di tessuto irrorato da una
stessa arteria perforante.
• In sostanza un angiosoma è formato da
numerosi perforasomi.
• Nota (interpretazione di L): nel momento in
cui si prende un lembo è necessario valutare
la posizione relativa del vaso perforante per
capire la quantità di tessuto che è in grado di
irrorare. Esempio – Nel caso della losanga
utilizzata per la ricostruzione del seno, situata a
livello addominale tra ombelico e sinfisi pubica:
o Se il perforatore è situato lateralmente,
questo raggiunge solo la metà
omolaterale della losanga e al più un quarto controlaterale.
o Se il perforatore è mediale, la quantità di tessuto irrorata sarà maggiore.
I diversi angiosomi comunicano tra loro attraverso vasi anastomotici chiamati choke vessels, in grado di
costringersi o dilatarsi a seconda dello stimolo simpatico o parasimpatico.

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Questa capacità viene sfruttata quando si fa uso della tecnica delay (o autonomizzazione): il lembo viene
inciso su tre lati, mantenendo l’irrorazione da un lato solo. Si alza parzialmente il lembo e lo si ricuce,
determinando:
• Dilatazione dei choke vessels
• Orientamento dei vasi lungo l’asse maggiore del lembo
• Aumento del numero dei vasi
Il lembo viene quindi utilizzato dopo 2-3 settimane. Questo riduce la possibilità che a parte distale del lembo
vada in necrosi.
FOCUS: TECNICA DELAY VS LEMBI RANDOM
Prendendo lembi random è possibile che questi vadano incontro a
necrosi. Nell’immagine, viene indicato in blu il margine necrotico, poiché
l’irrorazione portata dai vasi non è sufficiente a coprire l’intero lembo.
A seconda del distretto corporeo esiste un diverso rapporto tra base e
lunghezza del lembo perché questo possa sopravvivere e non andare
incontro a necrosi. In particolare:
• A livello degli arti inferiori il rapporto deve essere 1:1,
• A livello del tronco il rapporto è di 1:1,5
• A livello del viso il rapporto è anche di 1:2.5, per la ricca vascolarizzazione.
L’utilità del delay consiste nell’aumentare la perfusione da parte dei vasi situati alla base del lembo, che si
dilatano, riducendo quindi la possibilità di necrosi. Il problema è il timing: il paziente andrebbe ospedalizzato,
quindi si preferiscono ricostruzioni assiali.
Vedete l’immagine di intervento al piede con difetto da coprire. Al tempo non si conosceva la microchirurgia
qui a Trieste e hanno pianificato di prendere un lembo dall’arto controlaterale (cross qualcosa). Hanno prima
inciso sui tre lati il lembo, si vede la base, e poi lo hanno ricucito. È stato mantenuto alzato per tre settimane.
Vedete la fascia sotto. Vedete i muscoli senza la fascia sotto.
La parte è stata coperta da innesto a spessore parziale ed il lembo è stato ricucito nella sede ricevente. Il
paziente però per 3 settimane aveva i due arti inferiori attaccati: difficile da sopportare.
Ci possono essere tanti problemi con questo tipo di attecchimento ma alla fine, in questo caso, il risultato
finale è stato buono: è guarito ma si son fatti circa tre interventi in anestesia generale. Oggi invece si può fare
in un unico intervento.

c. Question time ed invettiva del Censore

Domanda: durante intervento chirurgico, se si somministrano farmaci vasocostrittori o vasodilatanti, può avere effetti sull’outcome
del lembo?
Risposta: Sì, può avere. Durante l’intervento si deve avere una certa pressione per far lavorare i lembi. Se la pressione è bassa, il lembo
non può essere irrorato. C’è sempre una baruffa tra anestesista e chirurgo. Gli anestesisti ragionano in modo tale da tenere il paziente
alla sua pressione standard. Per la microchirurgia è fondamentale mantenere una pressione sistolica intorno a 130, questo perché si
deve vedere una pulsazione attiva del vaso su cui lavoriamo. Se non si ha questo, il lembo non riesce a funzionare.
Ci siamo messi d’accordo per usare farmaci inotropi da poter usare anche in reparto perché a parte i pz testa-collo, che vanno in
terapia intensiva (magari hanno la tracheotomia), i nostri pz vanno in terapia semi-intensiva in reparto: qui la pressione è davvero
importante. Per questa ragione dare noradrenalina può essere danneggiante per il lembo perché si chiude la periferia e si crea necrosi.

Ci sono anche altre cose che possono chiudere la rete dermica: nicotina, che è una sostanza devastante, non
per i lembi micro (perché non hanno più innervazione autonoma, perché tagliato il vaso anche i nervi
autonomi vengono tagliati e quindi ha una massima vasodilatazione che dipende solo dalla pressione
arteriosa), ma per i lembi random (per esempio il lembo dopo mastectomia od i lembi per face lifting) il fumo
chiude la rete dermica e causa necrosi. Per questa ragione prima di iniziare un tale intervento bisogna essere
certi che il pz non fumi (soprattutto in Italia, a Trieste praticamente tutti fumano, a parte me): non basta la
parola del paziente ma è necessario verificarlo tramite l’esame delle urine nel giorno dell’intervento. Se
troviamo nicotina non si procede con l’intervento (il prof va un gesto e dice che la pz va a casa, al fin di evitare
che non passi il messaggio che sia stato il medico a far male l’intervento).

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Anche il diabete può essere davvero pericoloso per la possibile necrosi del lembo (pensiamo al piede
diabetico per esempio).
Prima dell’intervento bisogna inquadrare il paziente in ogni suo aspetto.

Piccolo esempio:
Pz di chirurgia estetica (direttrice del centro clinico di Lubiana). Sono state fatte tutte le indagini, l’ECG… MA
durante la connessione con gli apparecchi l’anestesista ha visto che l’ECG non corrispondeva con quello
portato dalla paziente. Lei per poter essere operata ha preso l’ECG di un’amica, portandolo come se fosse
suo. In realtà era una paziente a rischio cardiologico e non doveva essere operata!! La salute viene sempre
prima dell’aspetto fisico; io non capisco la gente che vuole morire sul letto operatorio per essere più bella, è
sick. Tutti i pz di chirurgia estetica, secondo il prof, dovrebbero prima passare per lo psicologo, per vedere se
davvero interessati a quello che è lo scopo dell’intervento e se le aspettative sono davvero reali.

Pippone suo dove i punti chiave sono:

→ L’uomo è strano e non puoi capire come ragiona. Ad esempio il caso della Nuova Zelanda, dove un uomo ha ucciso non una,
ma una cinquantina di persone
→ Quindi tutti questi devono andare in tribunale ed in tribunale condannarli in base alle leggi
→ C’è anche il grande problema delle guerre. Cita a tal proposito le guerre sui Balcani.
→ Nessuno ha il diritto di uccidere nessuno
→ La colpa è anche dei media, che non dovrebbero far pubblicità di queste immagini, perché anche i giovani possono vederlo
→ Già i cartoni animati sono violenti, ed i bambini già si buttano dalla finestra pensando che tutto è normale
→ Per questa ragione c’è un grande problema che tanti non capiscono: i sistemi politici quotidiani stanno distruggendo la base,
che è la famiglia, e l’educazione
→ I bambini non palano più coi nonni, papà e mamma lavorano, i bambini vanno “in asilo, alla materna…”. A scuola
comunicano tra di loro via internet.
→ I bambini non sanno più come vivere
→ Non conoscono bestie, come mucche, vacche. È un grande problema
→ Pensare che tutto andrà in un modo normale, non andrà, dobbiamo cambiare noi
→ Non è ancora arrivato in Italia ma in Slovenia non si scrive più papà e mamma ma parente1 e parente2
→ Il sesso è la base della vita, intorno a qua gioca tutto.
→ Ma ci sono anche le persone che…io non sono contrario a nulla, ma non bisogna proporlo come modo di vivere. Tutto è
normale, ma oggi vengono puniti quelli che vivono una vita “tradizionale”.
→ Per lui è strano se due lesbiche vogliono avere un figlio. Mi sembra un po’ non naturale.
→ “O TEMPORA, O MORES”
→ Non ci sono più le mezze stagioni! Si stava meglio quando si stava peggio! Ai miei tempi quando c’era la guerra…
→ Siamo andati lunghi, andiamo avanti
➔ Hvala.

Domanda: in base a cosa si scelgono i lati su cui incidere?

Risposta: come hai visto questo è un lembo random, non hai bisogno di pensare diciamo, però c’è una ragione, perché devi alzarlo
così in modo che non metti l’arto in una posizione strana. Così metti la zona del ricevente sotto così un po’ la copri (?)

Analisi dei lembi

2.1. Introduzione
CLASSIFICAZIONE DEI LEMBI IN BASE ALLA DISTANZA TRA SEDE DONATRICE E SEDE RICEVENTE ESAME
Si identificano
• Lembi locali o di vicinanza: sono in prossimità della zona da coprire
• Lembi regionali: situati nella stessa regione corporea
o Esempio: Grande dorsale, lembo regionale utile per la copertura di difetti sul torace come
nella ricostruzione della mammella
• Lembi a distanza: lembi lontani dal sito ricevente
o Esempio: lembo del braccio per coprire un difetto sulla gamba
• Lembi liberi (microchirurgici): lembi in cui si taglia il peduncolo e lo si anastomizza ai vasi del sito
ricevente.

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2.2. Lembi di vicinanza
I lembi di vicinanza possono essere di:
a. Avanzamento: il lembo viene portato verso il difetto in modo lineare
b. Rotazione: il lembo viene trasportato sul difetto da un tessuto contiguo tramite una rotazione
c. Trasposizione:
VANTAGGI DEI LEMBI DI VICINANZA
• Semplicità
• Unico tempo operatorio
• Tessuto simile a quello originale
• Rivascolarizzazione di aree poco vitali
I tessuti prossimi al difetto possono essere la scelta migliore se il difetto è superficiale e semplice, poiché non
creano discromie grazie a colore e struttura molto simili.
SVANTAGGI DEI LEMBI DI VICINANZA
- Poca disponibilità dei tessuti (es: terzo distale arti inferiori)
- Aumento delle cicatrici]
È però necessario un eccesso di cute che permetta il prelievo e la copertura del sito di prelievo con una sutura
diretta, perché se la zona donatrice dovesse essere coperta con un innesto, è una cosa non estetica.
Poi bisogna tener conto anche chi trattiamo, perché se trattiamo una donna giovane a Trieste non dobbiamo
creare cicatrici sotto il ginocchio, nelle parti del corpo che normalmente possono essere esposte. Per questa
ragione la scelta deve tenere conto di mille cose.

a. Lembi di avanzamento o scivolamento

[SLIDE: Caratteristiche:
• Scollamento e chiusura diretta
• Escissioni successive
• Chiusura di perdita di sostanza circolare
• Lembi peduncolati]
Questa tipologia di lembi non è molto utilizzata per gli scarsi risultati estetici.

Questa tipologia di lembi è caratterizzata dallo scollamento dei tessuti

circostanti alla lesione a livello della fascia e dall’avvicinamento dei
margini tramite scivolamento per chiudere.
Questo è possibile se c’è un eccesso cutaneo nella zona, altrimenti bisogna
usare altri tipi di lembo.
Più la cucitura è lineare migliore è il
risultato estetico, dal momento che la
cicatrice può essere nascosta dalle pieghe
cutanee naturali. I tagli devono essere più
possibile a losanga e non rotondi, per
evitare problematiche estetiche successive.
Anche i tagli a V possono determinare
problematiche estetiche, principalmente
per il rischio di necrosi dell’apice del lembo.
È inoltre possibile rimuovere gli eccessi
cutanei per consentire successivamente
l’avanzamento dei lembi.

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Chi di voi è sarta sa che se si taglia in maniera inappropriata si
può avere un eccesso di tessuto che nessuno vuole avere nel suo
abito... ma anche nella cute.
Anche qua il rapporto tra base e lunghezza è importante. Per
farlo avanzare dobbiamo tagliare alla base due triangoli di
scarico che si chiamano triangoli di Burow.
LEMBO DI AVANZAMENTO DELLA REGIONE GENIENA
Nell’immagine a lato si può vedere un lembo di avanzamento a livello
della regione geniena. Nelle persone anziane può avere un buon
risultato grazie all’eccesso di tessuto presente in quella zona che può
essere trasportato in avanti e medialmente. Nelle persone giovani,
dove non è presente l’eccesso di tessuto può essere invece utilizzata
la cute retroauricolare. (Riporto ciò che ha detto, non chiaro, forse
descrive una tipologia di lembo successiva: “[…] lì è possibile solo
portare la cute nel collo con un taglio retro-auricolare (pre-auricolare
dice anche?) e girare tutto medialmente, ma bisogna evitarlo se possibile perché è difficile.”
APP: Vi è comunque un alto rischio che la zona più nasale del lembo vada in necrosi. I fattori favorevoli sono
però la larghezza della base e la ricchezza vascolare della faccia rispetto al resto del corpo.
[SLIDE: caratteristiche
• Ottima vascolarizzazione
• Possibile un grande avanzamento
• Modesti esiti cicatriziali anche per neoformazioni > 2cm
• AVVERTENZE: non indicato per neoformazioni troppo vicine all’unità estetica del naso (effetto tendina
o trap door)
• SVANTAGGIO: ampia area di scollamento]
LEMBO A H
“Per gli specializzandi è l’unico lembo che possono fare, infatti io non ho fatto nessun lembo ad H perché è stupido.”
[SLIDE
• Buona soluzione sulla fronte e in regione dorsale
• AVVERTENZE: Evitare una tensione eccessiva sulla linea di sutura mediana
• SVANTAGGIO: lunghe linee cicatriziali]
“È un lembo stupido”
Ha un'unica indicazione, a livello della regione frontale del volto, in modo tale da
nascondere le incisioni nelle rughe frontali.
Per consentire l’avanzamento dei lembi è però necessario incidere e formare 4
triangoli di Burow, che però saranno perpendicolari alle rughe rendendo il risultato
inestetico, e quindi poco utile.
LEMBO A V-Y
È un lembo triangolare che viene
tagliato su tutti e 3 i lati, spostato e
quindi ricucito nella sede da coprire.
La sopravvivenza del lembo, tagliato
su tutti i lati, è dovuta alla presenza di
vasi perforatori che lo irrorano.

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Questa tipologia di lembo è molto utile, soprattutto a livello degli arti e del volto.
Slide dove vediamo come viene alzato e ricucito.
[SLIDE
• Ottima soluzione per neoformazioni cutanee del volto: regione geniena e nasale
• Modesti esiti cicatriziali]
Sulla faccia, in caso di tumori cutanei sulla zona
mascellare possiamo prendere un lembo v-y dalla
piega naso-geniena e portarlo su e poi chiudere
sulla ruga. Dà ottimi risultati perché col tempo le
cicatrici non si vedono.
Per alzare la punta del naso, vediamo che si fa un’incisura a V sulla columella
e con una chiusura diretta ci rimane la proiezione (?), perché abbiamo liberato
e la punta va più in su. →
Qua (Slide mancante) vedete un altro tumore maligno che viene coperto con
un lembo della piega naso-geniena.

b. Lembi di rotazione
[SLIDE
• Incisione curvilinea e scollamento del lembo dai piani profondi
• Arco di rotazione anche ampio
• Ottimo su cuoio capelluto; indicato in regione geniena, dorso]
Il lembo viene ruotato in senso mediale o laterale attorno ad un vertice per
andare a coprire una perdita di sostanza.
Vediamo tante possibilità di rotazione che si chiamano secondo gli autori,
ma non sono troppo importanti.
A. Rotazione semplice.
B. Procedura di Blascovicz.
C. Procedura d'Imré.
D. Procedura di Dufourmentel
E. Procedura di Kazanjian
Viene utilizzato
• A livello sacrale per trattare l’esposizione del sacro legata a lesioni da
decubito: in questo caso la base del lembo è situata lateralmente e
avanza in senso mediale. I vasi perforatori sui quali si basa derivano
dalle arterie glutee superiore e media.
o Questi lembi attualmente possono essere utilizzati come
lembi perforatori poiché siamo in grado di identificare i vasi
per tagliare tutto e muovere in modo indipendente il lembo.
o Fondamentale non creare tensioni ed evitare il carico della zona da parte del paziente,
posizionandolo in decubito prono o laterale.
▪ Il Censore: “Qui a Trieste il pz non vuole stare prono, non vuole obbedire. Da tutte le altre parti del
mondo il pz obbedisce, qua no. Può provocarsi dopo una deiscenza, fare un’infezione, e quindi è difficile
perché abbiamo poco controllo sul pz. Già due infermieri di notte per un reparto di 25 persone è troppo
poco. È molto meglio mandare queste persone paraplegici con problemi trofici sulla cute per lesioni da
pressione in altri ospedali, bisogna ospedalizzarli, bisogna prepararli all’intervento, aumentare la quota
proteica perché non hanno un buon trofismo di cute ed una buona guarigione di cute, e che stiano in
ospedale per almeno un mese.”

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 ▪ “Non voglio mai sentire che le chiamate ulcere decubitali, perché non sono solo sul dorso, ma ci sono
anche sul tallone, sulle ginocchia, in generale laddove ci sia una pressione prolungata su una zona, si
crea un’ischemia. I pz a più rischio sono quelli che sono CV non stabili nelle terapie intensive, e lì non si
pratica il cambio di posizione ogni 2 ore, perché un’ischemia in una zona per più di due ore causa
necrosi, quindi bisogna spostarli e servono due infermieri, anche perché spesso sono pz pesanti2
• A livello del cuoio capelluto: nell’immagine si vede l’avanzamento
della cute verso la regione frontale. Il risultato estetico puuò non
essere ottimale per l’avanzamento anche dei capelli, ma dal punto
di vista della copertura è ottimale.
o La base del lembo deve essere molto larga e deve
incorporare l'arteria temporale superficiale nella base
almeno da una parte perché questa è l’asse del lembo e lo
irrora totalmente.
• A livello della guancia: nell’immagine si vede l’avanzamento in
direzione nasale del lembo. Usato per coprire i difetti dopo
asportazione di tumori nella zona dello zigomo, naso e piega naso-
geniena.

c. Lembi di trasposizione o traslazione

L’allestimento è simile ai lembi di avanzamento
Identifichiamo due tipologie
• Lembi di traslazione: vengono utilizzati per perdite di sostanza adiacenti, senza interposizione di cute
• Lembi di trasposizione: vengono spostati “saltando” una zona di cute sana che si frappone tra la zona
di prelievo e la zona ricevente.
APP: Esempi di lembi
A. Lembo di traslazione con innesto nella zona donatrice
B. Lembo di traslazione con chiusura con tecnica VY
C. Lembo di trasposizione con salto di un tratto di cute sana

Dal punto di vista della forma nei lembi di trasposizione sii possono
identificare:
• Lembi quadrati,
• Lembi circolari (da evitare),
• Lembo bilobato (non è circolare),
• poi c’è il lembo di Limberg,
• poi c’è il lembo “a L L L”,
• e poi c’è il lembo a Z (plastica a Z).
DESCRIZIONE IMMAGINI
Questo (SX) è un tipico lembo di
trasposizione e la perdita di sostanza è
coperta con il lembo che è a 90 gradi.
Qua (DX) vedete un altro lembo di
trasposizione, che non è proprio a 90 gradi,
ma vediamo come viene prelevato e come
viene ricucito nel difetto.

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LEMBO BILOBATO
Viene utilizzato frequentemente a livello nasale. È composto da due lembi:
• Un lembo adiacente al difetto e lievemente più largo
• Un lembo più piccolo a 90-110° rispetto al primo
(Immagine a dx) La tecnica consiste nella copertura del difetto col primo lembo, la
copertura della sede del prelievo del primo lembo con il secondo lembo e chiusura
della sede del prelievo tramite sutura diretta.
L’esecuzione di questa tecnica è vincolata dalla mobilità della cute.
LEMBO DI GUANCIA APP
Sono lembi simili a trapezi (o trapezoidi). In
questo caso (img. DX) è stato necessario
coprire la zona donatrice con un innesto
davanti l'orecchio (come detto anche prima si
può usare un lembo retroauricolare).
LEMBO FRONTALE
Può essere paramediano (A nell’immagine) o più inclinato (45° circa, B
nell’immagine), ma in quest’ultimo caso il risultato estetico non è ottimale.
In questa ragione ci sono due arterie, la sovratrocleare, che funge da base
del lembo e la sopraorbitaria. Il lembo può andare fino al bordo del cuoio
capelluto, ed in teoria se il pz non ha la fronte troppo bassa dovrebbe
arrivare fino alla base della columella, così che possa coprire tutta la parte
dorsale del naso.
L’utilizzo principale è per la ricostruzione nasale dopo l’escissione tumorale. Questa sede è una sede che
può dare tante recidive, perché si tenta di risparmiare strutture come i canalicoli, il canale naso-lacrimale,
però se questo non viene fatto è facile che il tumore si propaghi nell’orbita e lungo il nervo ottico poi al
cervello, rendendo necessaria l’enucleazione dell’occhio, molto complessa e destruente.
Le varianti di questo lembo possono essere utili per la ricostruzione totale del naso nel caso in cui venga persa
l’intera piramide nasale:
• Si ricostruisce la piramide nasale prelevando parte di una costa che viene fissata nella parte ossea
nasale. La forma del prelievo deve essere a “L” per creare una punta che si appoggi al mascellare.
• Quindi si prende il lembo frontale e si riveste l’innesto ricostruendo il naso.
Come si chiude la breccia o il sito di prelievo? In diretta o con innesti.
NB: Bisogna sapere che tutti i lembi sulla punta del naso dove ci sono tante ghiandole sebacee non danno i
migliori risultati cicatriziali.
LEMBO DI LIMBERG
Il lembo di Limberg è un lembo
romboidale utilizzato per coprire
un difetto di cute adiacente.
Attorno al difetto (reso
romboidale, con angoli di 120 e 60
gradi) esistono 4 sedi di prelievo (sempre romboidale), e deve essere
utilizzata la sede in cui vi è maggiore disponibilità di cute.
Limberg era un matematico russo che ha studiato i tessuti e ha disegnato
per primo questa tipologia di lembo.

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PLASTICA LLL (O DI DEFOURMENTEL)
[SLIDE:
• Perdita di sostanza ABCD.
• A partire del punto D, si disegna la bisettrice dell’angolo tra la diagonale minore
del rombo e il prolungamento del lato CD; la linea DE avrà la stessa lunghezza
di uno dei lati del rombo.
• La stessa lunghezza avrà una linea parallela alla diagonale maggiore (linea EF).
• Il lembo così creato verrà traslato sulla perdita di sostanza.]
Defourmentel ha inventato un lembo simile a Limberg, ma la cute da prelevare viene
presa effettuando un taglio (ED) lungo la bisettrice dell’angolo tra il lato (DC) e la
diagonale minore del rombo per una lunghezza uguale al lato del rombo e un secondo
taglio della stessa lunghezza parallelo alla diagonale maggiore. Quindi si muove il lembo nel difetto e si
richiude con una sutura diretta. (Si capisce meglio guardando l’immagine)
Vediamo che a lungo termine praticamente non si nota nulla.
PLASTICHE A Z
[SLIDE:
• Serve ad allungare una cicatrice lineare retraente
• Ridistribuzione della tensione secondo direzioni diverse
• Riposizionamento della cicatrice lungo le linee di minima tensione
• Interposizione di tessuto sano
• Trasposizione di due lembi cutanei di forma triangolare di uguali
dimensioni.
• La lunghezza del lato centrale e gli angoli della zeta determinano la
grandezza dei lembi, essendo tutti i lati della stessa lunghezza.
• Modificando gli angoli si ottengono variazioni nella direzione della
cicatrice e un maggiore o minore allungamento della stessa.
Vengono utilizzate laddove la cicatrice retraendosi tira una parte del corpo. Una
plastica a Z consente di ridurre la retrazione risolvendo la tensione.
[SLIDE Vengono disegnati due linee una AD e una BC a partire dai due apici della
cicatrice AB seguendo un angolo di 60°.
Queste incisioni delimitano due lembi a e b. La plastica a Z realizza una
trasposizione di questi due lembi a e b.
La distanza A'B' dopo la trasposizione e superiore a AB (A'B' = 1,73 × AB). Questo
incremento di lunghezza però crea un accorciamento della lunghezza C'D'.]
L’allungamento ottenibile dipende dall’ampiezza degli angoli che
formano i tagli trasversali alla cicatrice: quanto più ampi saranno
tanto più sarà possibile allungarli. A seconda delle necessità quindi
l’angoolo potrà variare.
• ATTENZIONE: la sopravvivenza dei lembi dipende anche dal
rapporto base/lunghezza, che deve essere sempre tenuto in
considerazione.
Se la cicatrice è lungo il braccio, il primo taglio sarà lungo la cicatrice
e dopo si fanno i due tagli per formare la Z.

34
Queste Z possono essere molteplici finché c’è la cicatrice, e dopo questi lembi si traspongono uno all’altro
cosicché la parte longitudinale viene trasferita in quella verticale e così la cicatrice si allunga.
Questo è soprattutto utile nel collo, negli angoli della bocca, nelle dita. È possibile
intrappolare nel lembo a Z anche altri lembi.
Bisogna prestare attenzione anche a come si cambia la direzione della cicatrice: queste
devono essere il più possibile lungo le pieghe, per ridurre la tensione e il fastidio. Ad
esempio una cicatrice longitudinale rispetto al dito darà grossi problemi funzionali, e sarà
quindi necessario cambiare la direzione della cicatrice. Lo stesso vale per il primo spazio
interdigitale: la retrazione può causare una impossibilità nello staccare il pollice dal primo
dito, rendendo necessario cambiare direzione alla cicatrice (Immagine a DX)
Si approfondiscono gli spazi interdigitali anche quando ci sono sindattilie post ustione od anche congenite.
LEMBI A ISOLA
[SLIDE:
• Lembi con isola cutanea non contigua con il difetto
• Connessione con la zona donatrice solo mediante i vasi
nutrienti presenti nel peduncolo di tessuto sottocutaneo]
Il lembo viene trasposta facendolo passare al di sotto della cute assieme al peduncolo, creando una sorta di
tunnel sottocutaneo. Così possiamo anche prendere un lembo dalla fronte e metterlo sulla faccia (zigomo).
LEMBI ASSIALI PEDUNCOLATI
[SLIDE
• Lembi vascolarizzati da vasi cutanei diretti
• Maggiore proporzione tra lunghezza e base del lembo, in funzione
della lunghezza dei vasi
• La vascolarizzazione distale del lembo è spesso di tipo random]
Sono lembi che presentano un asse vascolare noto. Tipico esempio è il lembo inguinale.
Il primo assiale peduncolato è stato fatto da un chirurgo americano negli anni 20 ed era toraco-acromiale ed
è stato girato nella faccia, ed era il principale metodo ricostruttivo per interventi su testa e collo post
rimozione di tumore.
LEMBI ASSIALI AD ISOLA APP
Il lembo ad isola è collegato al resto solo con i vasi (arteria e vena) [da slide: Lembi
di cute e sottocute connessi con la zona donatrice solo mediante i vasi nutrienti] Ci
sono molti lembi che uno può prendere dalla parte ventrale del corpo (ma anche dalla
dorsale): ognuno di questi ha la sua anatomia, che dobbiamo conoscere molto bene,
come anche dobbiamo conoscere il decorso dei vasi, dei muscoli, delle fasce.
Per questa ragione il famoso barone Dupuytren diceva che non esiste chirurgia senza anatomia.
Oggi è molto più facile perché abbiamo procedure diagnostiche che ci permettono una visione dell'anatomia soprattutto
vascolare dei lembi attraverso l'angioTAC o l'ecocolordoppler o il semplice doppler con cui si ascolta.
LEMBI PEDUNCOLATI APP
Sono attaccati alla zona donatrice con un peduncolo che può essere costituito solo da vasi
o anche da altri tessuti, per dare più certezza della vascolarizzazione.
[da slide: Lembi la cui sede donatrice non è vicina a quella ricevente ma che mantengono
una connessione tra le due mediante un peduncolo vascolare]

2.3. Lembi a distanza

Tipico è il lembo toraco-dorsale (del gran dorsale) per la copertura della mammella. Viene alzato dal dorso,
portato in avanti e sotto di esso di solito viene messa una protesi in alcune pazienti.

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Qua vedete una serie di lembi che possono essere usati nel corpo, sia nella parte anteriore che posteriore.

2.4. Lembi liberi

Lembi completamente staccati attraverso la sezione dei vasi perforatori, che vengono
poi anastomizzati ai vasi riceventi per irrorare il lembo.
“Il primo è un lembo perforatore, dove vengono perforati i muscoli della coscia dal vaso;
non vediamo nessun muscolo perché lo abbiamo staccato dai muscoli, così non abbiamo
fatto nessun difetto funzionale. Questo è il grande vantaggio dei lembi perforatori.”
“Questo è il lembo di perone per perdite di sostanza ossee, soprattutto post
asportazione di mandibola per tumore oppure in ambito ortopedico. Questi hanno un
asse che è sempre quello, sono lembi assiali.”

a. Lembi perforatori
Lembi basati su un vaso perforante cutaneo diretto, settocutaneo
o muscolocutaneo identificato preoperatoriamente (L: e prelevato
contestualmente al lembo credo.)
I vasi perforanti sono i vasi che si dipartono da un vaso profondo, perforano il muscolo e la fascia e vanno
nei plessi cutanei. Oppure può essere che vadano in diretta verso i plessi cutanei attraverso il setto.
Vantaggi:
• Danno funzionale minimo, il muscolo può essere conservato
• Chimerismo: sfruttando due perforatori differenti provenienti dallo stesso vaso è possibile prendere
diversi tessuti e orientarli nello spazio in modo indipendente. Ad esempio è possibile prendere un
pezzo di muscolo e metterlo in un punto ed un pezzo di cute e metterlo in un‘altra parte: dopo
enucleazione dell’occhio possiamo prendere un lembo con due perforatori ed uno (col muscolo) lo
mettiamo nell’orbita e l’altra è la parte cutanea che mettiamo sopra.
Così possiamo prendere anche osso o qualsiasi cosa.

b. Microchirurgia
La microchirurgia si avvale di mezzi ottici per ottenere un ingrandimento tale da consentire la manipolazione
di strutture delicate e di dimensioni talvolta inferiori al millimetro
Consente il trasferimento di lembi liberi da una zona donatrice a una ricevente in qualunque parte del
corpo, consentendo di ricucire vasi anche molto piccoli, migliorando il risultato per il paziente.
Tipicamente si tratta di un’arteria ed una o due vene.
Notiamo la dimensione degli aghi. Se questo è un ago 6-0 (quello a dx) (già molto piccolo),
che lo usano solo i chirurghi plastici per suturare le palpebre, l’altro è ancora più piccolo
(quello a sx) (12-0) e serve per suturare i vasi. Impossibile vedere il filo senza ingrandimento.
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 V - TUMORI DELLA PELLE
Introduzione
Per i tumori della cute, soprattutto quelli maligni, la terapia primaria è quella chirurgica (grazie all’escissione
posso fare anche la biopsia). Tutto il resto è piuttosto svantaggioso, anche se ci può essere un successo paragonabile.
E l’esame istologico è cruciale per inquadrare la malattia: senza esso non è possibile la stadiazione.
Anche la prognosi dipende dalla stadiazione.
In ordine cronologico:
1. Fare un’escissione
2. Andare a fare l’esame istologico
3. Si stadia
4. Si vede come procedere cercando di fare la cosa migliore per il paziente.
Ci sono anche altri modi per trattare i tumori primari e hanno anche loro certe indicazioni; l’indicazione principale per questi
trattamenti è di avere pazienti dove la terapia chirurgica non è eseguibile o non è possibile.
Un esempio è la chemioterapia ma ci sono anche altri metodi che vengono usati soprattutto dai dermatologi.

Il problema è: come stadiare le recidive dopo tali trattamenti?

Ci sono certi tumori che crescono nel sottocute sano e sono difficili da inquadrare bene.
Nella cicatrice è quasi impossibile vedere dei margini del tumore, per questa ragione il tasso di recidive su
questi tumori può essere più alto. Nella nostra casistica il tasso delle recidive degli epiteliomi (crescita
anomala di epitelio) è sotto l’1% (ottimo risultato).
Questo perché non trattiamo con delle biopsie incisionali ma escissionali, come regola, e perché abbiamo dei
metodi per ricostruire qualsiasi tipo di asportazione.
Quello che è nato negli ultimi 10aa è soprattutto il ruolo del linfonodo sentinella, indicato in certi tipi di
tumori dopo certi esami istologici. Si è visto che lo svuotamento linfonodale non dà grandi risultati, per questa
ragione diventa sempre più superficiale che profondo.
Si è visto che le terapie adiuvanti (immunoterapia, chemioterapia e radioterapia) possono essere usate in
questi tipi di tumore ma solo per stadi molto avanzati e con poche probabilità di intervento. La sopravvivenza
dipende dal tipo di tumore, sede e profondità di dove il tumore entra nella cute.

Carcinoma baso-cellulare
2.1. Epidemiologia
• È la forma che si vede più spesso (4 volte più frequente dello squamocellulare).
• Insorge in persone di media età o anziani (tra i 40 e i 79 anni), e l’80% di questi tumori insorge nelle
parti del corpo esposte al sole.
2.2. Caratteristiche generali
• 30-50% dei basocellulari daranno recidive entro 5aa
• Le nuove lesioni tendono a essere sempre dello stesso tipo istologico.
• Siccome tante volte è difficile distinguere tra basocellulare e melanoma, anche il rischio di errore nei
pazienti che abbiano un basocellulare è aumentato.
[Slide: il rischio di melanoma cutaneo è aumentato]
• Una buona cosa è che raramente danno metastasi a distanza [Slide: incidenza <0,1 %:
o Linfonodi
o Polmoni
o Ossa]

37
2.3. Fattori di rischio:
• Tipo di pelle secondo Fitzpatrick
• Età avanzata
• Immunosoppressione:
o Trapianto d’organi: l’incidenza in persone con trapianto renale è 13 volte maggiore rispetto
a quelle normali in 10aa.
Quasi tutti muoiono per IR e questi epiteliomi sono sempre più spessi con invasione
perineurale difficile da inquadrare.
o [Slide: AIDS]
• Mutazioni genetiche
o [Slide: UV-induced mutations in tumor suppressive gene p53
o mutations in oncogene RAS and FOS
o mutations in PTCH gene coding
o albinism]
• Esposizione ai cancerogeni:
o Sole (raggi UV)
o [Slide: arsenico
o Idrocarburi]
• Sindromi:
o Sindrome di Gorlin (nevoid basal cell syndrome)
o Xeroderma pigmentoso
o Nevo sebaceo di Jadassohn→ il 10-15 % degenera in carcinoma NEVO SEBACEO

basocellulare.

a. Tumori ad alto e basso rischio

Questo vale sia per il basocellulare che per
lo squamocellulare.
I segni di alto rischio:
• I tumori più grandi sono tutti high
risk, i meno grandi sono low risk.
o Dal punto di vista pato-
istologico, le seguenti
forme sono tutte high-
risk:
o Morfeaforme
o Sclerosante
o Micronodulari
o Desmoplastici
o [Infiltrativo
o Adenoide]
• Se più profondi di 2 mm, vuol dire
che entrano nel derma profondo -
> high risk.
• Invasione linfatica -> high risk.
• Più sono differenziati meno sono invasivi (indifferenziazione->high risk).
• [Rapidità di crescita
• Invasione perineurale]

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2.4. Istotipi ESAME
In ordine di frequenza:
1. Nodulare
2. Superficial spreading
3. micronodulare
4. infiltrativo
5. pigmentato
6. morfeo o sclerosante
I. ISTOTIPO NODULARE
• Il più comune [50-60%]
• Margini ben definiti
• Colore della cute circostante e nodulo ricoperto da teleangectasie
• Può essere un ULCUS RODENS, cioè una forma con la parte centrale ulcerata, bordi
elevati/arrotondati (è una forma erosiva che spesso può mangiare il naso,
orecchio → dipende tanto dal SS primario…)
“per me è incredibile vedere carcinomi avanzati/avanzatissimi a Trieste che io consideravo
mitteleuropea. Questi pazienti si nascondono dai medici, arrivano quando è troppo tardi, per
questa ragione secondo me lo scopo del medico di base dovrebbe essere il controllo sulla sua
popolazione, 1500 pz, che dovrebbe vedere almeno una volta all’anno.

II. ISTOTIPO SUPERFICIAL SPREADING

• 9%-15%, secondo istotipo più frequente [ndS: però il
micronodulare è al 15%...]
• Intraepidermico, senza entrare nel derma
• Piatto
• Tante volte viene scambiato per cheratosi attinica,
infezione locale fungina, eczema o psoriasi.
III. ISTOTIPO MICRONODULARE
• 15% dei basocellulari
• nodulo che potrebbe essere anche melanoma, per
questa ragione bisogna guardarlo con l’esame
istologico.
IV. ISTOTIPO INFILTRATIVO
• 7% dei basocellulari
• Invade i tessuti sottostanti
• Vediamo queste piccole isolette nella parte dove
manca epitelio.
V. ISTOTIPO PIGMENTATO
(immagine dermatoscopica a Dx):

• Difficile distinguerlo dal melanoma

• Si riescono a distinguere le caratteristiche con la
dermoscopia, per questa ragione questo è un esame
che deve essere fatto!
VI. ISTOTIPO MORFEO:
• Più aggressivo e più difficile da trattare per il chirurgo
• Bordi non ben delimitati: o prendi troppo o troppo
poco
• I margini e il fondo devono essere negativi dopo l’asportazione, che
sarà una biopsia escissionale.

39
2.5. Trattamento
Consiste nel rimuovere il tumore e preservare la cosmesi. Tante volte non è possibile se il tumore è grande
e si trova in una regione in cui non vi è tanta cute esuberante intorno, per questa ragione bisogna ricorrere
a lembi o innesti con buoni risultati estetici.
Il trattamento può essere quindi medico, distruttivo e chirurgico.

a. Trattamento medico
[Slide: riservato a pazienti nei quali la chirurgia o la radioterapia è controindicata o impraticabile]
• ALDARA (IMIQUIMOD 5%)
o Una pomata che si mette sulle lesioni superficiali, ma è molto difficile per l’oncologo dire quand’è
veramente superficiale, per cui ci possono essere recidive.
o Può essere usata soprattutto nei pz anziani non sono adatti alla terapia chirurgica.
• RADIOTERAPIA
o Sempre per pazienti anziani non candidati alla chirurgia
o Si danno dosi frazionate
o Per i tumori che non hanno un diametro molto grande (<1,5 cm) localizzati sulla faccia.
o Il trattamento con radioterapia ha un successo del 92% vs il 95% della terapia chirurgica.
o La radioterapia però non ti offre la possibilità di diagnosi istologica, e può fare danni come
dermatite e necrosi cutanea.

b. Trattamento distruttivo
• CURETTAGE ed ELETTRO-ESSICAZIONE
o [Slide: il curettage rimuove il tumore visibile, mentre l’elettroessicazione rimuove le cellule
tumorali residue]
o Per i tumori di basso rischio: se col curettage prendiamo il tumore, dobbiamo comunque
mandarlo per l’esame istologico, cosa che tante volte si dimentica.
o Alto successo per tumori piccoli e superficiali, per altri il successo è molto più basso, sul 75%.
• CRIOTERAPIA
o Fai un danno alle cellule tumorali, che geli e poi scongeli; questo causa distruzione della
membrana delle cellule.
o Il problema è che la guarigione è sempre secondaria, sia dal punto di vista della radicalità che
delle recidive. A Trieste viene spesso usata. Il problema di congelare tumori un po’ più
profondi è appunto il tasso di recidive, dopo bisogna fare escissioni molto più profonde,
ampie e la diagnosi istologica diventa più difficile.
• LASER FOTOTERAPIA
o [Slide: ablazione solo di tumori che coinvolgono l’epidermide e derma papillare
o Non si possono valutare i margini chirurgici]
• TERAPIA FOTODINAMICA
o Viene usata, qua usiamo il metil-ammino-levulinato come medicina fotosensibilizzante;
causa radicali liberi dell’ossigeno che distruggono le cellule tumorali selettivamente.
o Viene usata solo per tumori pre-maligni o molto superficiali in zone non critiche.
Ad esempio sulla palpebra sarà impossibile, lo spessore è troppo piccolo e la cute va in
necrosi, potremmo avere anche perdita dell’occhio dopo il trattamento con questa terapia.

c. Terapia chirurgica
• ESCISSIONE CHIRURGICA PRIMARIA
o La base della escissione è sempre una losanga con una zona tra il
tumore e il bordo della losanga variabile.
Per esempio per il melanoma con la biopsia escissionale può essere
1-2 mm.
Successivamente avremo la diagnosi tramite penetrazione secondo
Breslow della profondità di invasione cutanea e sapendo questo

40
 abbiamo delle regole precise su quanto allargare. Tutti questi casi devono essere allargati.
Durante il trattamento di allargamento può essere fatto anche il linfonodo sentinella. La
losanga è la base di tutte le escissioni.
o Per i piccoli tumori basocellulari della faccia o in aree a basso rischio i margini sono 4mm,
mentre 1 cm per le zone a grande rischio e per le estremità.
• CHIRURGIA MICROGRAFICA DI MOHS:
o Terapia strana che consiste l’asportazione di un
tumore a strati andando sempre più in profondità,
esaminando istologicamente lo strato asportato
lasciando la ferita aperta.
o Questa terapia dura tanto tempo, mentre la
ferita guarisce per modo secondario, però
porta a una più alta precisione
dell’eliminazione del tumore rispetto
all’escissione semplice. Viene usata piuttosto dai dermatologi.
D: Viene tolto uno strato a settimana? Si toglie uno strato e si aspetta che guarisca quello secondariamente?
R: Se si facesse a Trieste sarebbe così perché l’esame istologico arriva dopo una settimana se va bene. Dopo guardi lo strato sotto, se
i bordi sono a posto bene, sennò allarghi. Per questo per i pz può non essere tanto piacevole, ma alla fine dovresti avere i margini
liberi. È anche più difficile gestire la ferita, perché non hai gli stessi metodi di valutazione (bordi, colori, …) perché la ferita diventa
granuleggiante in una settimana. È molto difficile distinguere possibili residui tumorali o tessuto di granulazione. Per questo motivo
noi tendiamo a fare l’escissione semplice chirurgica e abbiamo buoni risultati, uguali a quelli della tecnica Mohs, su grandi numeri.

oIl successo è al 99% per tumori primari, con significativa preservazione dei tessuti.
oLe indicazioni sono:
▪ Tumori ricorrenti,
▪ Le zone più difficili come il canto interno, zona perinasale, auricolare, periorbitale,
▪ Certi tipi di tumori particolari come il morfeaforme o sclerosante, dove ci possono
essere recidive di cicatrici,
▪ In tumori squamo-cellulari con invasione perineurale.
I tumori perineurali si possono propagare lungo i nervi.
• TRATTAMENTI ADIUVANTI
o La radioterapia che è raccomandata per tumori con:
▪ Invasione perineurale (Sanso: l’invasione la vedo solo in caso di escissione=>Anatomia patologica)
▪ [Slide: Margini tissutali positivi
▪ Coinvolgimento linfonodale nel distretto testa-collo
o Vismodegib (hedgehog pathway inhibitor)
▪ Per pazienti nei quali le varie possibilità (chirurgia o la radioterapia) si sono
esaurite.]
2.6. Follow-up
• Seguire questi pz almeno 2 volte all’anno [Slide: ogni 6-12 mesi]
• Gli esami tipici che si fanno sono:
o La visita di tutto il corpo per valutare eventuali nuove comparse
o Educare i pazienti per proteggersi dal sole
o Auto esaminarsi davanti allo specchio in modo che possano seguire i loro nei e i tumori
cutanei, se diventano più grandi ecc.
La valutazione ABCDE è di pertinenza del dermatologo (come anche la diagnosi), mentre i chirurghi plastici
si occupano della parte chirurgica.
(Questo secondo il prof non è ben chiaro perché anche i dermatologi fanno chirurgia ma non la fanno bene
perché non si sono specializzati in chirurgia. Per questa ragione il prof invita i suoi a non fare la
dermatoscopia, perché è una cosa che ha da fare i dermatologi. Bisogna distribuire il lavoro.)

41
Trieste e FVG sono zone d’Italia con il maggior numero di tumori maligni della pelle. Per questa ragione il
prof propone ai suoi colleghi di andare a Barcola con un gazebo e scrivere “il sole uccide”.
Le nostre cellule hanno memoria del danno solare, le sovra – esposizioni le paghiamo senz’altro dopo [in
età adulta].
Altro fattore è l’anzianità della popolazione che qua è elevata.

Carcinoma squamo-cellulare
3.1. Epidemiologia
• Secondo tumore della pelle più comune, 4 volte meno frequente del baso cellulare (41:100.000)
• Sono predisposte le zone che sono esposte al sole:
o Faccia, mani, avambracci [Sanso: gambe, soprattutto per gli uomini], soprattutto erano a rischio
i contadini che una volta lavoravano senza maglia.
o Il 60% di tutti i tumori si trova nell’orecchio esterno. Questi tumori in particolare hanno
mortalità più alta.
3.2. Fattori di rischio
• Pelli chiare secondo Fitzpatrick [Slide: Tipo 1 e 2]
• Esposizione solare cumulativa: le cellule hanno memoria dell’esposizione solare e si accumula il
danno da esposizione al sole
• Esposizione cancerogena (pesticidi, arsenico, idrocarburi organici)
• Infezioni virali (HPV, herpes simplex)
• Irradiazioni: il tempo tra irradiazione e la comparsa del tumore è lungo
• Immunosoppressione, un fattore di rischio pazzesco
o [Trapianto renale]
• Ferite croniche possono sviluppare l’ulcera di Marjolin dopo delle ustioni o nelle cicatrici. Quando
uno vede un’ulcera deve sempre pensare a questo se sono nella cicatrice: si fa una biopsia e si
esamina, perché lo squamocellulare (a differenza del basocellulare) dà metastasi a distanza!
• Cheratosi attiniche (rischio molto alto)
• La malattia di Bowen ed eritroplasia di Queyrat
• Leucoplachie soprattutto nella mucosa della bocca intra-orale
• Cheratoacantoma con ombelicatura e fibrina
(un fattore di rischio proprio nella base di
questo tumore)
3.3. Ricorrenza e metastasi
• Per quanto riguarda le metastasi:
o Al tronco nel 2-5%
o alle estremità siamo al 10-20%.
• Il rischio cumulativo dopo uno squamocellulare di avere una recidiva è del 18% a 3 anni.
• Quando i linfonodi sono positivi per carcinoma squamoso alla gamba o all’arto superiore la
sopravvivenza a 5 anni sarà minore anche dopo l’asportazione dei linfonodi. Quest’ultimi sono una
barriera che viene superata molto velocemente e non impediscono al cancro di generalizzarsi.
• I predittori di ricorrenza tumorale sono:
o la differenziazione cellulare (meglio che siano ben differenziati)
o la profondità di invasione del tumore (più profondo è peggio è)
o l’invasione perineurale (ricorrenza molto probabile)
o [Slide: carcinoma squamocellulare desmoplastico
o Tutti i tumori che penetrano il derma o più spessi di 8mm hanno un
rischio alto di morte]

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3.4. Istotipi
• Verrucoso
• Ulcerativo
• Ulcera di Marjolin
• Subungueale

a. Istotipo verrucoso
• Esofitico e a crescita lenta
• Sulla pianta del piede o palmo della mano
• Rare le metastasi

b. Istotipo ulcerativo
• Molto aggressivo, ha bordi rialzati e ulcerazione centrale
• Danno metastasi ai linfonodi regionali.
I linfonodi carotidei o del collo sono i più coinvolti (spesso si ricorre
allo svuotamento radicale o funzionale).

c. Istotipo ulcera di Marjolin

• Le cicatrici da ustione hanno 2% di possibilità di
degenerazione maligna in ulcera di Marjolin nel
corso della vita
• Il periodo di latenza può essere molto lungo, più di
30 anni
• Danno metastasi ai linfonodi

d. Istotipo subungueale
• Invade il letto dell’unghia
• Si tratta togliendo l’unghia, prendendo il tumore e facendo l’esame
istologico dopo di che si procede a inquadrare il pz. Tante volte si deve fare
un intervento radicale che può essere anche l’amputazione di una falange.
3.5. Trattamento
Può essere medico, distruttivo e chirurgico.

a. Trattamento medico
• RADIOTERAPIA
o Nel cancro primario il successo è del 90%.
o A 5 anni le recidive sono del 10%.
o Questo trattamento è riservato a pz non candidati alla chirurgia.
o Si è proposta anche la brachiterapia, l’impianto di un ago radioattivo nei tessuti.
• TERAPIA ORALE:
o I retinoidi dovrebbero essere efficaci nel diminuire lo sviluppo di precancerosi ma il pericolo
di reazioni avverse è più grande, danno anche effetti teratogeni e per questa ragione non li
usiamo.
• TERAPIA TOPICA:
o 5-FU efficace solo per lesioni premaligne e per cheratosi attiniche
• SISTEMICA (chemioterapia):
o Come terapia adiuvante solo per tumori estesi o in malattia sistemica, però non prolunga la
sopravvivenza.
o [Slide: Farmaci utilizzati:
▪ Cisplatino con/senza 5-FU
▪ Cetuximab che ha mostrato una regressione del tumore in uno studio in fase 2.]

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b. Trattamento distruttivo
• Solo per piccole lesioni superficiali.
• Il problema è che non c’è la possibilità di fare l’esame istologico per cui non è da usare.

c. Trattamento chirurgico
• ESCISSIONE CHIRURGICA
o Ha una percentuale di cura del 95%.
o I margini di sicurezza sono consigliati da 4 a 6 mm, con la distinzione che:
▪ Quelli >4mm si fanno in tumori piccoli (<2cm), di grado 1, in regioni a basso rischio,
profondi fino al derma
▪ Mentre quelli >6mm in tumori grandi (>2cm), di alto grado e in regioni ad alto
rischio con profondità fino al grasso sottocutaneo.
o Perché non usiamo esami istologici estemporanei?
Perché spesso ci danno risultati non certi. Per questa ragione noi aspettiamo l’istologico
definitivo e durante questo tempo lasciamo la ferita aperta.

• MOHS
o Ha la stessa cura però dopo 5 anni (95%)
o Le recidive sono del 3%.

• Se i linfonodi sono palpabili bisogna prendere un esame istologico per vederne il contenuto: se
positivo per cellule tumorali bisogna procedere o con LINFOADENECTOMIA o svuotamento.
Quando farlo lo decidiamo assieme ai chirurghi generali.
3.6. Follow-up
Quanto spesso vediamo questi pz?
• Da 3 a 6 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per i 3 anni successivi, e poi annualmente.
• Se avevano linfonodi positivi si devono vedere più spesso.

Melanoma
4.1. Epidemiologia
• I pazienti che vediamo:
o Nell’80% hanno una malattia localizzata
o Nel 10-13% presentano metastasi ai linfonodi regionali
o Nel 2-5% presentano già metastasi agli organi.
• La sopravvivenza a 5 anni varia:
o Se è localizzato e con spessore maggiore di 1mm 50-90%
o Se è uno stadio III (malattia regionale) 20-70%,
o Se hanno metastasi a distanza sopravvive meno del 10%.
4.2. Fattori di rischio
• Esposizione UV: lavorare a grandi altezze o a estreme latitudini espone ai raggi UV come per esempio
in certi stati come Australia e Nuova Zelanda
• Età: malattia soprattutto degli anziani, 50% avviene dopo i 50 anni
• Melanoma pregresso
• Storia familiare: se è positiva allora il rischio è molto più elevato, addirittura 8 volte più grande il
rischio se hai 2 o 3 relativi positivi per il melanoma. In coloro che hanno una storia familiare il
melanoma si sviluppa prima dei 50 anni
• Fenotipo: Se uno ha i capelli rossi ha 4 volte più chances di avere un melanoma, se si è biondi 2 e
mezzo, brunette pure. I capelli neri proteggono, ma poi vedremo che non è proprio così

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 • Sesso: i maschi hanno un rischio più elevato delle femmine e le parti predilette sono testa e tronco,
mentre nelle femmine gli arti inferiori [gonne]
• Razza: bianchi hanno un rischio 10-20 volte più elevato rispetto ai neri ma la prognosi dei neri è
peggiore perché è difficile fare diagnosi
• Immunosoppressione
• Status economico migliore (???)
• Condizioni predisponenti al melanoma:
o La sindrome del nevo atipico aumenta il rischio
del 10%
[Slide: B-K mole syndrome, FAMMM (familial
atypical multiple-mole melanoma)
▪ >100 melanocytic nevi measuring 6-15 mm
▪ one or > measuring >8mm
▪ one or > with clinically atypical features
▪ 10% risk of melanoma
▪ nevi present at birth and increase in No.
around puberty]
o I nei displastici che aumentano il rischio del 6-
10%
o I nei congeniti del 6%
o Nei tipici di 50 volte.
o Xeroderma pigmentoso
o Melanoma in situ
o Lentigo maligna
4.3. Caratteristiche melanoma
Ogni melanoma mostra delle particolarità, caratterizzato da ABCD:
• A (asimmetria),
• B (bordi irregolari),
• C (variazione colore)
• D (diametro >6 mm)
Inoltre, tutte le lesioni pigmentate da 6 a 10 mm che non si sa cosa siano dovrebbero essere trattate come
potenziali melanomi.

4.4. Lesioni simil-melanoma

Queste sono tutte le lesioni che possono essere
considerate come simili al melanoma:
• Nevi giunzionali
• Nevi composti
• Nevi intradermici
• Nevo di Spitz: è benigno ma la diagnosi è
estremamente difficile, impossibile senza
dermatoscopia
• Lentigo maligna che è piatta con variazione
di pigmentazione [Sanso: da non confondere con il
melanoma SU lentigo maligna]
• Cheratosi seborroica
• Granuloma piogenico
• Carcinoma basocellulare pigmentato.

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4.5. Pattern di crescita
Come cresce il melanoma?
O in modo longitudinale o verticale:
• Se cresce longitudinale è superficiale: non entra nei vasi intradermici e metastatizza meno spesso
• Mentre la crescita verticale invade i plessi dermici che sono subito dopo lo strato basale
dell’epidermide.
Si propaga sia per via ematica che linfatica.

4.6. Istotipi
Gli istotipi sono:
• A diffusione superficiale
• Nodulare
• Melanoma su lentigo maligna
• Melanoma acrale lentigginoso
• Melanoma desmoplastico
• Melanoma non cutaneo
• Melanoma oculare

a. Melanoma a diffusione superficiale

[Slide:
• Il più comune (50-70%)
• Cresce su un nevo preesistente
• Crescita longitudinale che precede la fase verticale
• Nevi giunzionali piatti, bordi asimmetrici, colorazione variegata]

b. Melanoma nodulare
[Slide:
• 15-30 % dei casi
• Aggressivo
• Cresce de novo da cute normale
• Uomini: donne = 2:1
• A forma di cupola, 1-2 cm
• Sembra una bolla di sangue
• Mantiene una detta demarcazione, vista la mancanza di un pattern di crescita orizzontale
• 5% dei casi è amelanotico.]

c. Melanoma su lentigo maligna

• Qua vediamo un tipico melanoma su lentigo maligna che
rappresenta il 4-10% di tutti i melanomi.
• È poco aggressiva
• È chiaramente rapportata all’esposizione solare
• Più frequente nelle femmine
• Ha una crescita radiale che può trasformarsi anche in verticale
dermica, perciò deve essere trattato come un vero melanoma.
Tante si volte si vede in un neo il pezzo di mento che si alza,
aspetto fortemente sospetto di invasione verticale.

46
d. Melanoma acrale lentigginoso
• 2-8 % dei casi nei bianchi, 35-60% nei non bianchi
• Si osserva a sui palmi delle mani, le piante dei piedi e sotto le unghie
• In sede subungueale si sviluppa la “melanonichia” [Slide: striscia lineare
pigmentata]
• La terapia chirurgica è assai drastica, non è solo l’asportazione assieme alle ghiandole, tante volte
bisogna togliere il sangue dall’arto e rimetterlo con una temperatura aumentata.

e. Melanoma desmoplastico
• È molto raro (1%)
• Ha una propensione per l’invasione perineurale e tante volte dà subito
metastasi linfonodali.

f. Melanoma amelanotico
• Il melanoma amelanotico, senza melanociti, è molto
aggressivo, anche con la dermatoscopia non si vede.

g. Melanomi sulle mucose

• Infine, abbiamo i melanomi sulle mucose nel 2% dei casi.
• Il melanoma può presentarsi a livello intraorale o
all’occhio.
• Bisogna sempre pensare che non basta la chirurgia ma
bisogna indagare che il pz non abbia già metastasi agli
organi.
4.7. Stadiazione
a. Livelli di Clark e spessore di Breslow
Per lo staging ci affidiamo alla classificazione di Breslow (mm).
Clark ci dice in quale strato di cute è arrivato il tumore, però si è visto che
la classificazione di Breslow basata sullo spessore della lesione era molto
più prognostica rispetto a quella di Clark.
➔ Più il tumore è spesso, minore è la sopravvivenza.

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b. Stadiazione TNM
La stadiazione (TNM) del tumore si basa su:
• Dimensioni del tumore
• Sul coinvolgimento dei linfonodi
• Sulla presenza di metastasi.
→ Per ogni stadio c’è una terapia a cui poi si si aggiungono altre terapie supplementari.
Fare attenzione a:
• Ulcerazione
• Al numero di mitosi per mm2
• [Slide: linfoscintigrafia e micrometastasi
• Per la sottocategorizzazione dello stadio IV, ci si basa sul sito della metastasi e sull’elevato livello di
LDH sierico]
4.8. Trattamento e prevenzione
a. Linee guida per l’escissione chirurgica
• Se il tumore è in situ dobbiamo allargare da 0,5 a 1 cm
• se è minore di 1mm si allarga a 1 cm
• se maggiore di 1-2mm si allarga a 1-2 cm
• se spesso da 2 a 4 mm si allarga a 2 cm,
• se più spesso di 4mm si allarga a 2 cm.

b. Prevenzione
Importante è la prevenzione:
• Proteggersi dal sole usando protezioni solari alte
• Controllarsi i nei e vedere se variano nel tempo (soprattutto i nei sottoposti a stress ripetuti come
nelle dita [ndS: sfregamento?] possono degenerare più facilmente).
• Se vedete qualsiasi cambiamento meglio farsi visitare dal dermatologo.

48
 VI - USTIONI
Introduzione
Domande tipiche d’esame: classifica le ustioni per profondità? Come si stabilisce la profondità?
Determinazione della superficie interessata? Come si definiscono le ustioni?
NB: Gli sbobinatori ritengono superflue la maggior parte delle slides non trattate, dal momento che il
Censore ha lasciato intendere che vuole sappiamo ciò che ha evidenziato lui.

Importante: non parlate direttamente di gradi ma specificate:

- La superficie corporea ustionata
- La profondità
- [SLIDE: causa
- Durata]
In particolare:
• La superficie interessata modificherà la risposta sistemica (determina la quantità di liquidi persi)
• La profondità è un indice della risposta a livello locale, e quindi determinerà la modalità di
trattamento chirurgico o conservativo.
o Il trattamento chirurgico è necessario nel caso di cicatrici retraenti o nei casi in cui il
trattamento conservativo sia inefficace.
o Il problema principale è legato al tempo richiesto per la guarigione. Ad esempio un’ustione
dermica profonda può guarire in 5/6 settimane, ma se operata anche in 7/10 giorni. Il che è
una differenza significativa. Per questo motivo è necessario conoscere le caratteristiche di
ogni ustione, soprattutto saper individuare la profondità.
VALUTAZIONE DELL’USTIONE SLIDE
• Valutazione della profondita dell’ustione diventa definitiva in terza giornata
• Valutazione clinica !!!
• Valutazione mediante strumenti diagnostici:
– termografia
– analisi computerizzata di foto digitali
– laser Doppler imaging
– risonanza magnetica

USTIONI MINORI SLIDE

• dermiche superficiali (DS)
• estensione minore del 20 % TBSA (adulti)
• estensione minore del 10 % TBSA (bambini)

USTIONI MAGGIORI SLIDE

• Ustioni da inalazione
• Ustioni dermiche superficiali,profonde e subdermiche del 10% o più della superficie totale corporea nei
pazienti < 10 o >50 anni di età
• Ustioni dermiche superficiali,profonde e subdermiche di più del 20% della superficie corporea totale in altri
gruppi di età
• Ustioni subdermiche di più del 5% della superficie corporea totale in qualsiasi gruppo di età
• Ustioni dermiche superficiali,profonde e subdermiche che coinvolgano la faccia,le mani,i piedi,i genitali,il
perineo
• Ustioni elettriche ad alto voltaggio
• Ustioni chimiche
• Ustioni complicate da traumi

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 Classificazioni
2.1. Per profondità
1. EPIDERMICHE
2. DERMICHE
a. SUPERFICIALI
b. PROFONDE
3. SUB-DERMICHE
Non parlare del GRADO delle ustioni per definirle,
altrimenti (“all’esame è FINITA SUBITO”).

a. Elementi da considerare
In relazione al trattamento locale è fondamentale
sapere: Attenzione a questa tabella! Le epidermiche sono dolorose (vd dopo)

• Livello della cute raggiunto dal danno

• L’eziologia del danno (termico, chimico, elettrico, ecc..)
o Questo determina vere e proprie differenze ad esempio nelle tempistiche di realizzazione ed
evoluzione del danno:
▪ Immediato o ritardato
▪ Locale o a distanza
o Esempi:
▪ Le ustioni da corrente elettrica determinano un danno immediato che non evolve
spontaneamente
▪ Le ustioni da liquidi caldi si possono approfondire nel tempo quando l’azione della
sostanza non viene fermata tramite l’applicazione di acqua gelata, in modo da
prevenire l’interessamento dei piani più profondi della cute.
o L’infezione può determinare un approfondimento dell’ustione, in particolare attraverso gli
annessi cutanei (peli, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare)
▪ Deve essere evitata in ogni modo

b. Valutazione della profondità

ELEMENTI DA VALUTARE
• Aspetto dell’ustione
• Refilling o test del ritorno capillare
o Viene effettuato comprimendo la
lesione con un dito e osservando la
velocità del riempimento dei capillari.
Più è lento più è profonda l’ustione.
• Sensibilità: meno è sensibile più è profonda.
LIVELLI DELLE USTIONI:
• EPIDERMICA: è l’ustione tipica solare (di Barcola). Caratterizzata da:
o Arrossamento
o Dolore di grado elevato,
▪ Il grado di dolore provocato dalle ustioni è inverso
rispetto alla loro profondità: “se è dolente già è bene,
perché significa che non è entrata nel derma profondo”
o Refilling omogeneo e immediato.

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 • DERMICA SUPERFICIALE: Caratterizzata da
o Presenza di bolle intraepidermiche ripiene di un fluido
simile al plasma
▪ Caratteristica principale per riconoscere questo
livello di profondità dell’ustione
o Dolore, minore rispetto alle epidermiche
o Refilling capillare lievemente rallentato
• DERMICHE PROFONDE:
o Aspetto biancastro o giallo
▪ Attenzione: il colore
dipende molto dall’agente
eziologico
o Dolore quasi assente
o Ritorno capillare lento
• SUBDERMICHE:
o Aspetto: simile a cuoio, colore
brunastro
o Non dolorose
o Ritorno capillare assente

CLINICA DOLORE REFILLING GUARIG.

EPIDERM. ERITEMA IPERESTESIA +++ POCHI GG.

DERMICHE SUPERF. FLITTENE IPERESTESIA + 15-21 GG

DERMICHE PROF. COLORE BIANCASTRO IPOESTESIA - 21-60 GG

SUBDERMICHE COLORE BRUNO ANESTESIA 0 NON SPONTAN.

Mostra i vasi trombizzati dalla foto: le reti dermiche trombizzano
perché sono lesioni a tutto spessore. Questo è un segno chiave per
decidere il trattamento chirurgico. Cioè l’eliminazione del tessuto
necrotico.

2.2. Estensione
Nel bambino e nell’adulto la distribuzione della superficie corporea
è molto differente. In particolare nel bambino la testa costituisce il
20% della superficie totale, mentre nell’adulto il nove.
La superficie coinvolta può essere calcolata in molti modi:
• Test del palmo: l’estensione della superficie del palmo della
mano di un soggetto corrisponde
approssimativamente all’1% della sua superficie
corporea. “Non la vostra mano su un neonato…”
• Regola di Wallace; divide la superficie corporea
assegnando una percentuale per i diversi segmenti:
o 9% per testa, arti superiori e inferiori
o 18% tronco anteriore e posteriore
o 1% genitali
• [SLIDE: Formula di Berkow] Princi: ho trovato la tabella
tra le slides. Un po’ più precisa della regola di Wallace.
• Dermografia
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 Fisiopatologia
Qualsiasi causa traumatica che causi ustione (calore, chimici, elettricità, ecc.…) determina:
1. Danno locale,
2. Risposta infiammatoria con:
a. vasodilatazione,
b. Aumento della permeabilità
3. Fuoriuscita di fluido ricco di sodio nel terzo spazio (edema)
4. Iponatriemia intravascolare
5. Possibile lisi cellulare massiva con iperkaliemia (raro)
→ Tutto questo meccanismo porta a una fuoriuscita di
liquidi dai vasi all’interstizio e infine a ipovolemia.
6. L’organismo a questa risponde attraverso
a. Aumento FC
b. Vasocostrizione periferica
• Il fine è la centralizzazione del circolo per salvaguardare cervello, cuore e polmoni.
• Si rende evidente con una oliguria progressiva che sfocia in anuria.
→ Se non viene trattata porta a AKI (necrosi tubulare acuta)

3.1. Complicanze
La gravità e la probabilità di avere complicanze è correlato alla superficie dell’ustione, poiché non è sempre
possibile rimuovere tutta la necrosi e coprirla con autoinnesti in prima battuta. Questa è infatti una procedura
per la quale è necessario molto tempo per aspettare che la pelle cresca per poterla prelevare con operazioni
successive fino al completo riempimento della superficie ustionata.
In particolare le complicanze più frequenti sono:
• Polmonite, nel caso di aspirazione delle fiamme con danno delle vie aeree
• Infezione delle ustioni
• Shock ipovolemico con necrosi tubulare renale, causa frequente nel passato, più rara oggi.
o È direttamente correlato alla superficie corporea e all’età del soggetto: in bambini e anziani
basta sia coinvolto il 10% della superficie totale, dove negli adulti è necessario il 30%. La
ragione della differenza è legata alla maggior presenza di fluidi extracellulari nel bambino.

3.2. Slides saltate

Queste slides sono state saltate a piè pari dal Censore. Ne inserisco alcune per completezza.
a. Risposta locale al trauma termico
SUDDIVISIONE ZONE INTERESSATE DAL DANNO
• Zona di necrosi/coagulazione (morte cellulare)
• Zona di stasi (cellule ancora vitali, progressiva ischemia 16/24h – 48h, possibilità di recupero funzionale)
• Zona di iperemia (vasodilatazione, minimo

ENTITÀ DEL DANNO TERMICO: RAPPORTO TEMPERATURA/ TEMPO D’ESPOSIZIONE (A.R.MORITZ)

• 40°- 44° ben tollerata prolungata esposizione: alterazione sistemi enzimatici, denaturazione precoce proteine, alterazione
pompa Na+
• 44°- 51°: alterazione dei meccanismi di riparazione cellulare, modificazioni membrana plasmatica, produzione di radicali
liberi dell’ossigeno, morte cellulare con il prolungarsi dell’esposizione
• 51°- 70°: precoce distruzione proteine (coagulazione), morte cellulare anche per brevi esposizioni
• >70°: rapida distruzione tissutale

MECCANISMO DI FORMAZIONE DELL’EDEMA:

• Aumento della permeabilità capillare e venulare dovuto all’azione diretta del calore sull’endotelio e all’azione dei mediatori
chimici dell’infiammazione

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 • Aumento pressione idrostatica nel microcircolo (vasodilatazione prossimale, vasocostrizione distale da agglutinazione G.R.,
G.B, PLT)
• Aumento della pressione oncotica interstiziale, riduzione della pressione oncotica del plasma
• Riduzione della pressione idrostatica interstiziale dovuta ad alterazioni calore-correlate del collagene

PROCESSO INFIAMMATORIO:
• innescato da presenza di proteine modificate nello spazio extravascolare e da alterazione di fosfolipidi di membrana
• responsabile dell’instaurarsi e del mantenimento dell’edema con conseguenze a distanza dalla zona ustionata
• andamento bifasico dell’edema: rapida formazione nella prima ora post-trauma, progressivi aumento fino massimo livello
in 12-24 ore con aggravamento condizioni circolatorie generali, lenta risoluzione dopo le prime 24-48 ore
• sostenuto dall’arrivo di neutrofili e macrofagi in 4°-5° giornata, danno mediato da produzione di radicali liberi dell’ossigeno.
b. Risposta generale al trauma termico
Il trauma termico è unico nel suo genere in quanto all’edema locale si associa un’importante edema dei tessuti molli non interessati
dall’ustione:
• sostenuto dai processi infiammatori di cui sopra con alterazione della permeabilità microvascolare
• correlato alla severa ipoproteinemia plasmatica
• correlato ad alterazione sistemica del potenziale di membrana con riduzione dello stesso, passaggio di Na e acqua
all’interno della cellula ed ulteriore riduzione dei liquidi extra-cellulari (dovuto a squilibri del circolo? presenza di
circulating shock factor?)
Ustioni > 25% s.c. non trattate sfociano invariabilmente ad un severo ed unico stato patologico definito shock da ustione
Lo shock da ustione è sostenuto non solo dall’ipovolemia, ma anche dal rilascio di numerosi mediatori chimici locali e sistemici che
mantengono lo stato patologico anche dopo il ripristino di un’adeguata volemia

c. Shock da ustioni
Inizia come shock ipovolemico:
• Ridotto volume plasmatico
• Riduzione gittata cardiaca
• Aumento delle resistenze vascolari periferiche
• Ridotta escrezione urinaria
• Aumento dell’ematocrito
Trattamento primario: ripristino della volemia per mantenere la perfusione tissutale e minimizzare l’ischemia tissutale.

RIDUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA E DISFUNZIONE MIOCARDICA:

• ipovolemia e ridotto ritorno venoso
• aumento delle resistenze vascolari periferiche
• aumento delle resistenze vascolari polmonari
• depressant myocardial factor

d. Risposta metabolica al trauma termico

METABOLISMO DEL SODIO:
• Iponatriemia nel periodo d’emergenza (perdita nei tessuti e negli essudati)
• Ipernatriemia nel periodo acuto (riassorbimento dell’edema)

METABOLISMO DEL POTASSIO:

• Iperkaliemia nel periodo d’emergenza (lisi cellulare, IR, acidosi)
• Ipokaliemia nel periodo acuto (perdita renale, digiuno prolungato)

METABOLISMO PROTEICO:
• Bilancio azotato negativo da aumentate perdite e ridotta sintesi
• Influenza ormoni catabolici quali epinefrina, cortisolo e glucagone: aumentata gluconeogenesi, glicogenolisi e proteolisi;
ridotta produzione e ridotta sensibilità all’insulina
• Utilizzo delle proteine muscolari (alanina) per provvedere al metabolismo dei tessuti glucosio-dipendenti, aumentata
escrezione urinaria di urea

METABOLISMO DEI LIPIDI:

• Proporzionale al bilancio calorico
• Aumento dei processi ossidativi comporta liberazione di acidi grassi liberi nel plasma (lipolisi stimolata da catecolamine e
glucagone)
• Trigliceridi invariati, riduzione del colesterolo
• Possibile acidosi metabolica

53
METABOLISMO IDRICO:
• Nel periodo acuto permangono perdite di liquidi nello spazio interstiziale
• Perdita idrica per evaporazione dalle superfici ustionate
• Evaporazione di 1l acqua: perdita calorica di 580 cal
• Accentuata da iperventilazione, stati infettivi,…

ULTERIORI SQUILIBRI METABOLICI:

• Carenza vitaminica (vit.A, vit.C, vit.K)
• Carenza di minerali (calcio, fosforo, magnesio, zinco ,ferro)
• Alterazioni dell’equilibrio acido/base
• Aumento del fabbisogno calorico del 60-100% , catabolismo proteico, riduzione della massa corporea richiedono:
o Precoce ed aggressivo supporto nutrizionale
o Precoce copertura delle superfici ustionate per ridurre le perdite idriche
o Prevenzione delle infezioni locali e sistemiche (aggravamento dello stato ipermetabolico)
o Adeguate condizioni ambientali

e. Infezioni nei pazienti ustionati

INSULTO TERMICO:
• Distruzione barriera cutanea (batteri,virus,funghi)
• Distruzione microrganismi superficiali (flora batterica)
• Trombosi – escara, no difesa sistemica s.i./antibiotica
• Denaturazione proteine tessutali – crescita microbica

SEGNI LOCALI NON SPECIFICI:

• Escara
• Lesione spessore parziale → lesione spessore totale
• Edema margini
• Eritema diffuso
• Essudato
• Ecthyma gangrenosum
• Odore

Trattamento
4.1. Trattamento dei grandi ustionati
Il trattamento dei grandi ustionati si focalizza su:
• Trattamento del dolore
• Fluido-terapia

a. Fluidoterapia
È quindi un trattamento basato sulla fluido-terapia. Ma quali fluidi bisogna somministrare e quando?
È fondamentale fin dal primo soccorso:
• Prendere un accesso venoso e iniziare ad infondere fluidi,
• Intubare il paziente se l’ustione ha coinvolto la regione del volto, collo, torace, in quanto con
l’evoluzione del quadro si formerà edema e questo renderà molto complicato eseguire questa
operazione in un secondo momento.
Fluidi: la perdita ammonta a 4 ml X kg di peso X superficie corporea ustionata, è facilmente calcolabile la
quantità di liquidi di cui ha bisogno l’ustionato.
→ “Ad esempio un soggetto che pesi 50 kg: 50kg x 4ml = 200ml (x100%)… hai bisogno di 20 litri. (nds ha
saltato di moltiplicare per la superficie). È tanto… per questo è utile calcolare numericamente la
quantità di fluidi necessari, e contestualmente monitorare la pressione in atrio destro (tramite
catetere di Swan Ganz) altrimenti è facile incorrere in edema polmonare e altre complicanze.
Queste sono le basi dello shock degli ustionati e della terapia con fluidi. Tutto il resto lo vedrete scritto nei
dettagli nelle slide.

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SLIDE:
L: Riporto solo la parte dell’infusione di liquidi. Il resto si trova dalla slide 98 del pacco di slide delle ustioni.
Liquidi totali richiesti nelle prime 24 ore (cristalloidi isotonici: ringer lattato):
• 4 ml/kg/%TBSA: 50% somministrato nelle prime 24 ore e 50% nelle successive 16 ore
• I bambini ricevono anche un’infusione di mantenimento pari a:
o 4 ml/Kg/ora per i primi 10 Kg di peso corporeo +
o 2 ml/Kg/ora per i successivi 10 Kg di peso corporeo +
o 1 ml/Kg/ora per > 20 Kg di peso corporeo
• Volume urinario: 0,5-1,0 ml/kg/ora nell’adulto e 1,0-1,5 ml/kg/ora nel bambino
Liquidi totali richiesti nelle successive 24 ore:
• 2 ml/Kg/%TBSA di colloidi non proteici (destrano): da considerare in base all’escrezione urinaria
• 5% di albumina [(0,3-1,0 ml/Kg/%TBSA)/16]/ora: da non modificare in base all’escrezione urinaria
Liquidi dopo 48 ore:
• Sostituire con soluzioni di mantenimento EV o cominciare l’alimentazione PO e/o la nutrizione enterale

4.2. Trattamento non chirurgico

Consiste in:
• Lavaggio accurato
• Antibatterico topico

a. Controllo dell’infezione SLIDE

La valutazione della carica batterica nel paziente ustionato si ottiene SOLO attraverso:
• ispezione lesione ogni 24h
• esame colturale lesione-sangue-espettorato-urina ogni 48h

4.3. Trattamento chirurgico

a. Storia
Nella storia sono state trattate dai dermatologi con le pomate.
Poi negli anni ‘70, in Slovenia, hanno cominciato a trattarle come tutte le altre ferite, cioè in modo chirurgico. La prima
è stata una chirurga la dottoressa Janzekovic: “Una dottoressa molto abile però difficile lavorarci assieme”. Questa è
stata una rivoluzione del trattamento dei grandi ustionati. Che inoltre dimostra come “anche le femmine potete entrare
nella storia del trattamento chirurgico, perché: è facile, bisogna solo voler farlo”. A quei tempi, non esistendo i moderni
dermatomi, tagliava le necrosi con la lama da barbiere, che è una cosa molto difficile da fare.
Ha dimostrato che valeva la pena operare anche le ustioni dermiche profonde perché, rispetto al
trattamento conservativo, accorciava il tempo di guarigione e migliorava l’effetto estetico.

b. Indicazioni al trattamento conservativo

È possibile trattare in modo conservativo le ustioni quando la cute conserva il potenziale di ricrescita. Cioè:
A. Se è preservato lo strato basale dell’epidermide,
B. Se restano piccole parti di strato basale invaginate lungo i follicoli piliferi o le ghiandole dermiche.
Quindi anche le ustioni dermiche profonde, se non infette, possono epitelizzare. Sono però necessarie 5-6
settimane perché l’epitelio si espanda a partire dalle zone vitali, portando però alla formazione di cicatrici
instabili.
Si rende inoltre necessaria l’immobilizzazione degli arti per un lungo periodo, e questo può determinare
anche una contrattura articolare. Questo fa capire come valga la pena operare anche questo tipo di pazienti
il prima possibile.
→ Con “prima possibile” si intende il momento in cui si stabilisce la profondità definitiva dell’ustione,
cioè dopo il terzo giorno, in particolare nel caso di ustioni causate da liquidi caldi (si approfondiscono)

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c. FOCUS: Ustioni elettriche
L’elettricità attraversa velocemente il corpo passando attraverso le zone “umide”
quali vasi e nervi che non offrono grande resistenza, a differenza delle ossa.
Attraversando le ossa infatti la grande resistenza determina (per effetto Joule,
nds) la produzione di calore, causando la necrosi massiva dei piani più profondi,
dove la cute può risultare superficialmente integra.
In base alla posizione dell’arto la corrente può “saltare” tra i diversi segmenti corporei: se si trova piegato il
braccio, ad esempio, la corrente può passare dall’avambraccio al braccio bypassando il gomito.
Si possono sempre trovare i punti d’ingresso e uscita della corrente dal corpo. Se tra questi due punti si trova
il cuore si può avere un arresto cardiaco e il trattamento del paziente deve cominciare con la rianimazione
immediata.

d. Terapia Chirurgica
È costituita da terapia urgente (salvavita), e non urgente.
TERAPIA URGENTE
• Nelle ustioni di testa e collo, specialmente se il meccanismo lesivo è costituito da una fiammata o
una esplosione in spazi chiusi con conseguente aspirazione di gas incandescenti, se l’ustione è estesa,
è necessario fare immediatamente la tracheotomia, poiché la formazione dell’edema può rendere
molto difficoltoso intubare il paziente. Questo è un intervento salvavita.
• Quando tutto il torace è lesionato in modo circonferenziale, è difficilissimo respirare perché si crea
un effetto compressivo. Per questo motivo è necessario eseguire fasciotomie e rilascio della cute.
Questo è importantissimo anche negli arti, dove il gonfiore può comprimere i vasi e dare una
sindrome compartimentale.
NB: Bisogna eliminare le necrosi. Con alcune priorità: cioè cercando di risparmiare i punti FUNZIONALI:
• mani,
• volto,
• collo,
• regione perineale,
• pieghe articolari.
Queste aree sono le prime a dover ricevere gli innesti, anche sfruttando la tecnica mesh per aumentare la
superficie dell’innesto. Questo non è da fare nel volto perché può causare un danno estetico.
TECNICHE CHIRURGICHE
Esistono due modi per rimuovere il tessuto ustionato.
• Metodo tangenziale:
o Risparmia i tessuti sani puntando a rimuovere la necrosi.
o Utilizzata sugli arti e non sul corpo, perché è possibile usare il “tourniquet” (laccio
emostatico) per evitare il sanguinamento. Questo viene applicato prima del trattamento, e
rimosso dopo l’inserimento degli innesti con bendaggio compressivo.
o Si taglia per strati successivi fino alla rimozione della necrosi e finché tutti i tessuti visibili
non sono sani.
▪ A seconda della profondità dell’ustione sarà necessario un numero diverso di tagli
nelle diverse sedi della lesione.
• È frequente la presenza di diverse profondità della lesione, soprattutto nelle
lesioni da liquidi, poiché la profondità della lesione dipende dalla durata del
contatto.
▪ Fondamentale evitare di perdere tessuto sano.

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 o Mostra l’immagine:
▪ La rete dermica color perla è di colore
normale. Ma se al primo taglio si trova del
tessuto necrotico è necessario farne un altro
e così via.
▪ Giallo, con vasi aperti è sano. Quello grasso
non è sano, e va rimosso.
o Il vantaggio dell’escissione tangenziale è che preserva
anche il drenaggio linfatico, evitando il linfedema
• Escissione fino alla fascia:
o Non differenzia i tessuti ma li toglie tutti fino alla fascia.
o Questa tecnica viene applicata su torace, sull’addome e sul dorso, poiché non è possibile
applicare il “tourniquet”, ma è più facile coagulare i perforatori per non avere perdita di
sangue.
o L’attecchimento degli innesti sulla fascia, che è ben vascolarizzata, è ottima. Mentre sul
grasso, che non è così ben vascolarizzato, non è così buona.
Immagine: ragazza completamente ustionata. Con gravi problemi di drenaggio. Con piede gonfio. Ma in
questo esempio non c’è nient’altro da fare che rimuovere tutte le necrosi. E coprire con innesti. Per poi
proseguire con interventi ricostruttivi. PRIMA SI SALVA LA VITA E DOPO LA FUZIONE.
Immagine: paziente con ustione molto estesa dopo copertura con innesti a rete. In questo caso vedete che le
superfici non hanno attecchito l’innesto e sarà pertanto necessario eliminare nuovamente il tessuto di
granulazione e posizionare nuovi innesti.
ALTRI INTERVENTI CHIRURGICI PER LE USTIONI
INTERVENTI RICOSTRUTTIVI
Gli interventi ricostruttivi hanno doppia finalità: sia funzionale che estetica. Per questi interventi è possibile
usare qualsiasi tecnica. Dall’espansione della cute sana per poi rimuoverla, all’uso della microchirurgia, al
trasferimento di innesti più spessi (che si contraggono di meno) per diminuire le conseguenze.
Immagine: ustione elettrica di un bambino. Dopo asportazione della necrosi e innesto di un lembo di gran dorsale. In
questo caso è stato possibile conservare solo pollice e indice. E dopo qualche anno è stato eseguito un intervento di
trasposizione di un secondo dito dal piede. Per aumentare la funzione. Quindi una parte si fa subito e poi dare più
funzione a questo arto in un secondo momento.
Immagine: militare austriaco, simile alla precedente con utilizzo di un lembo.
TRATTAMENTO COMBINATO LEGGE SLIDE
Viene usato in superfici estese, l’escissione massima piò essere del 30%, dove non abbiamo cute a sufficienza
per coprire tutto.
• Area funzionale: escissione primaria+ innesti a rete 1:1.5
• Torace anteriore e addome: prima escissione fino alla fascia +innesti a rete 1:3 + copertura con cute
di cadavere
• Schiena: crema locale antimicrobica (sulfadiazina)
Immagine: in questa ragazza ad esempio è stata rimossa la necrosi infetta ed è stata coperta con una rete cosiddetta
1:3. Cioè con finestre larghe. La rete è stata poi coperta con pelle cadaverica dalla banca della cute. Per non perdere i
tessuti tra le finestre. Come potete osservare, già dopo 14 giorni si osserva il RIGETTO IMMUNOLOGICO DELLA CUTE
CADAVERICA. Al tempo del distacco l’ustione è guarita. In questo caso è ustionato anche il dorso, ma questo non poteva
essere trattato nello stesso momento perché la parte anteriore ha la priorità. In questo caso è stata applicata la crema
Sulfatiazina argentica che agisce contro le infezioni finché è guarita anteriormente, poi la abbiamo girata, abbiamo
preso gli innesti e abbiamo coperto anche il dorso.
Nell’immagine potete osservare il dorso che è ustionato in modo profondo, e potete vedere anche le contratture e il
lembo libero che è stato posizionato nel collo per darle mobilità e contrastare la flessione fissa della testa sul torace.

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Il trattamento dei bambini con ustioni di questo tipo è per tutta la vita, almeno fino a che finiscono di
crescere. Più rapida è la crescita e peggiore è la situazione. Perché la cicatrice non si allarga come la cute
sana, per questo motivo va trattata fino alla fine della crescita.
Le reti degli innesti a rete rimane per sempre visibile, per questo l’unica indicazione per usarli è il salvataggio
della vita del paziente, però anche in questi casi si dovrebbe evitare di usarli nel volto, o sul dorso delle mani.
Domanda: utilizzo della “pelle di pesce”: risposta: ah ah. no, no, non è la pelle di pesce: è un sostituto dermico. Creato
con la chimica e componenti della pelle di pesce per formare uno scaffold 3D che non viene rigettato e permette al
tessuto di crescere attraverso le fessure, creando uno spessore sul quale poi posizioniamo degli innesti. Che possono
essere autologhi o coltivati in coltura. Possiamo infatti coltivare un pezzo di cute, che cresce con la velocità di 1 metro
quadro in 2 o 3 settimane, dando CHERATINOCITI. Però solo i cheratinociti posizionati sulla fascia non crescono perché
manca il sottocute e il sostituto dermico la sostituisce. Senza sostituto dermico la cute diventa friabile, mentre
utilizzandolo si crea una fibrosi che da resistenza e spessore. “Non è pelle di pesce…”.

e. Slides
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE USTIONI
Indicazioni:

• assolute: ustioni subdermali (tutto spessore)

• relative: ustioni profonde (spessore parziale)

INTERVENTO
• In emergenza (acuto)
• Precoce (subacuto)
• Posticipato
• Tardivo

INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE

• Entro 5 giorni dall’ustione
• Tipologie di escissione
o Tangenziale (Janžekovič, 1970)
▪ Indicazioni:
• Ustioni profonde e subdermali a livello del volto ed estremità
• Ustioni profonde del tronco (superficie limitata)

▪ Vantaggi
• accurata rimozione di tessuto necrotico
• Preservazione dei tessuti vitali
• minor linfedema
• Miglior risultato estetico
▪ Svantaggi
• Perdita di sangue
• Minore attecchimento di innesti cutanei posti su tessuto adiposo
o Fino alla fascia
▪ Indicazioni
• Ustioni critiche (estese) subdermali a livello del tronco
▪ Vantaggi
• Minor perdità di sangue
• Miglior attecchimento di innesti cutanei
▪ Svantaggi
• Scarso risultato estetico
• Linfedema maggiore

INTERVENTO CHIRURGICO DIFFERITO

• Dopo 14 giorni (Dopo la demarcazione della necrosi da ustione)
• Si esegue:
o Rimozione delle granulazioni
o Copertura con innesti cutanei

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INTERVENTO CHIRURGICO POSTICIPATO
• Dopo la guarigione delle ferite
• Interventi di ricostruzione
o funzionale (contratture, ectropion …)
o estetiche
• In tutti i metodi ricostruttivi vengono usati
o Espansori tissutali
o Trasferimento di lembi liberi
ALTRE SLIDE SALTATE MA NON INTEGRATE
SLIDE da 55 a 60: copertura della ferite con innesti cutanei.
SLIDE da 61 a 64 : risposta generale al trauma termico.
SLIDE da 65 a 71: danno da inalazione, intubazione, tracheostomia.
SLIDE da 72 a 81: richieste metaboliche dei pazienti ustionati e formule varie.
SLIDE da 82 a 97: ustione ambulatoriale.
SLIDE da 98 alla fine: si parla di grandi ustionati.

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 VII - RICOSTRUZIONE TESTA-COLLO
Introduzione
1.1. Ambiti di interesse
Nella ricostruzione testa collo ci sono:
• Anomalie di crescita, anomalie cranio-facciali
o I centri cranio facciali hanno esperienza nel trattare queste anomalie, dove bisogna ritagliare
lo scheletro della testa per permettere al cervello di svilupparsi ed in quel momento c’è la
possibilità di ricostruire anche parti cutanee se c’è bisogno. Siccome queste anomalie sono
molto gravi bisogna centralizzare questi pz in certi ospedali. In Italia si fa solo al Bambin Gesù
di Roma perché sono casi pediatrici.
• Traumi, (se ne occupa la chirurgia maxillo facciale). In America questo diventa molto utilizzato perché
si trattano i pugili che hanno fratture delle ossa facciali. Da noi è meno comune, però nei traumi in
cui la faccia sbatte sul vetro in macchina può succedere la stessa cosa, motivo per cui bisogna usare
la cintura di sicurezza.
• Ricostruzione post-demolizione oncologica: se viene tolto un tumore nella bocca o nel tratto
alimentare o respiratorio, bisogna ricostruire il difetto per varie ragioni:
o Funzionale
o Estetiche, per un problema sociale, di immagine, causato dalle demolizioni.
Di questa chirurgia si occupa un team multidisciplinare composto da plastici, otorini, odontostomatologi,
radiologi, logopedisti, specialisti della nutrizione e anatomopatologi.
• In questo ospedale la demolizione viene fatta dagli otorini. Negli altri ospedali ci possono essere
anche gli head and neck surgeons, i chirughi maxillofacciali o i chirurghi generali. Una ricostruzione
in certi ospedali viene fatta anche dagli otorino o maxillofacciali, ma nella maggior parte dalle
chirurgie plastiche.
• Questo è il professor Russolo (ex primario otorino, professore di Tirelli) che nel 1992 manda Vittorio Giacomara (ora a
Pordenone) a Lubiana per imparare le tecniche della chir plastica. Lui è rimasto lì per due anni, voleva imparare solo il lembo
inguinale, ma ovviamente questo non è possibile, quindi ha imparato tutto. Io ho fatto i primi lembi a Cattinara nel 94.
• Questa è l’équipe degli otorino con cui lavoriamo. In questa allegra foto c’è inquadrato in rosso il Professore Tirelli.

1.2. Epidemiologia
• Incidenza: 30 su 100000 persone
• Frequenze:
o più tumori nella laringe,
o seguito dalla cavità orale
o e poi dalla faringe.
• Istotipo: quasi tutti sono squamocellulari.
• Sopravvivenza dopo il trattamento: (nel nostro ospedale una delle più alte a livello mondiale) al 68%
a cinque anni. Questo vuol dire, però, che se il 60% sopravvive, il 40% sono già morti. Per questa
ragione questa ricostruzione viene fatta per migliorare la vita prima della morte, perché la maggior
parte di questi pz muore di cancro. Dipende da quando si è presentato e quanto era grande.
• La prognosi non migliora molto dagli anni ’50. Vedete anche che più ampia è la resezione, più bassa
è la sopravvivenza, anche perché il tumore è più esteso.

1.3. Scopo della ricostruzione

• Migliorare la funzione
• Migliorare l’estetica
• Migliorare la qualità di vita se possibile → si parla di deglutizione, masticazione, fonazione, igiene
orale, mantenimento del gusto e della preservazione delle vie aeree.

60
Con riabilitazione si intende:
• non solo per esempio la ricostruzione per esempio della mandibola,
• ma anche rimettere i denti nella neo-mandibola perché è questo che serve al pz, la masticazione.
Poi tutti questi pz hanno bisogno di irradiazione post-operatoria. Per questa ragione noi per forza dobbiamo
usare tessuti ben vascolarizzati perché questi sono radioresistenti, quelli non vascolarizzati vanno in osteo
radio necrosi, soprattutto l’osso.

1.4. Prerequisiti all’intervento

Questi pz sono praticamente tutti magri, ipoproteinemici, grandi fumatori e consumano troppi liquidi di ogni
tipo (alcol). Per questa ragione la loro guarigione non è buona e bisogna vedere soprattutto:
o Le albumine per avere il potenziale di riparo tissutale.
o Bisogna vedere l’estensione del tumore con: TC, RM, prelievi, linfonodi, ultrasuoni, fine needle
biopsy, e poi bisogna fare TC total body o PET per vedere quanto estesa è la malattia.
o Poi le cose specifiche per prendere certi lembi, come ad esempio il test di Allen.
o Il test di Allen valuta la vascolarizzazione delle mani. Se verrà prelevato un lembo radiale,
l’arteria radiale verrà rimossa, e bisogna valutare se la perfusione delle dita sarà sufficiente.
▪ Esecuzione: si chiede al paziente di stringere la mano, si comprimono le arterie
radiale e ulnare, si fa aprire la mano e si rilascia l’ulnare e si valuta il refilling.
▪ Se è negativo il lembo non può essere prelevato.
o Ci sono due indicazioni per usare questo lembo:
▪ ricostruzione peniena
▪ ricostruzione intraorale → perché è la cute più sottile che abbiamo
o Altrimenti non bisogna sacrificare l’arteria radiale perché è l’arteria principale
dell’avambraccio e delle dita e se si preleva uno può avere problemi con l’intolleranza al
freddo. E non parlo delle anomalie che hanno a che fare con la non perfusione delle dita. Per
questa ragione noi qui usiamo il lembo ulnare, perché è meno danneggiante (dà meno
problemi insomma). L’altro vantaggio è che non dobbiamo innestare sul polso.
La ricostruzione è immediata, non è possibile lasciare le ferite aperte. Questo significa che questi interventi
sono molto lunghi, perché se hai bisogno di rimuovere il tumore e fare la dissezione linfonodale uni o
bilaterale quello lo fai la mattina; poi il pomeriggio e la sera sono riservati alla ricostruzione. Vuol dire che
l’intervento finisce alle 8 di sera e comincia di mattina.

1.5. Vantaggi e svantaggi

È provato che la migliore ricostruzione oggi è quella microchirurgica, ma ha anche i suoi svantaggi:
▪ i tempi operatori
▪ è possibile perdere totalmente il lembo → in questa sede è in media 5%
▪ per ogni prelievo c’è una zona donatrice che può dare fastidio
I lembi micro devono essere monitorati nel post operatorio per eventuali blocchi della vascolarizzazione,
bisogna tornare di nuovo in sala e rifare l’anastomosi.
I più grandi vantaggi dei lembi vascolarizzati sono:
• la resistenza alla radioterapia
• resistenza alle infezioni
• Osteointegrazione che restituisce sensibilità con le cuciture dei nervi sensitivi se richiesto
Vedete che ci sono certi predittori dei risultati:
• resezione della lingua → ha a che fare con l’impossibilità di vocalizzare, con la difficoltà di
deglutizione
• resezione della faringe
• superficie del lembo usato → più è grande la superficie più è estesa la demolizione

61
 Tipologie di lembi
2.1. Difetti da ricostruire
Dobbiamo ricostruire:
• solamente la parte mancante della mucosa (ossia solo la parte intraorale)
• la mucosa più l’osso
• mucosa, osso e cute (ossia tutto).
Per questa ragione abbiamo a disposizione diverse tecniche ricostruttive.

2.2. Scelta dei lembi

Per ogni pz dobbiamo scegliere il lembo giusto:
• Lembi fascio-cutanei → radiale, laterale del braccio,
scapolare nella schiena, anterolaterale di coscia,
ulnare e MSAP che è il lembo al di sopra dei muscoli
gemelli.
• Muscolo-cutanei → se abbiamo grandi perdite di
sostanza, quindi grandi volumi che devono essere
riempiti, possiamo usare il gran dorsale o il retto
addominale o la parte fasciocutanea con il muscolo
vasto laterale.
• Per la ricostruzione dell’osso si utilizza il perone, poiché consente una ricostruzione dell’articolazione
temporo-mandibolare senza danni dal punto di vista funzionale.

a. Gran dorsale
Il lembo gran dorsale lo usiamo:
• In caso sia necessario volume:
o Glossectomia → per deglutire il lembo deve
premere al palato duro ed all’ipofaringe per
posizionare il bolo distalmente nell’esofago
o Laringectomia
o Pavimento della bocca
o Obliterazione dello spazio morto dopo:
▪ svuotamento dell’orbita
▪ chirurgia della base cranica
• Esempio: “Vedete un tumore maligno nel canto mediale dell’occhio, che lungo il
nervo ottico si propaga verso la base cranica. Dopo la demolizione ha perso tutto
l’occhio ed il neurochirurgo è arrivato fino al cervello. Questa è la dura che è stata
rimpiazzata ed adesso bisogna rivascolarizzarla. Si prende il muscolo, si mette lì, si
rivascolarizza e lo si copre con un innesto o un grande lembo con … (non si capisce)..
laringectomia totale e questo povero pz che era un attore ha perso la fonazione. “
• Nel caso siano necessarie grandi superfici
o carcinomi cutanei → “vedete questa pz dove abbiamo grandi superfici che vengono rimpiazzate dal muscolo.
Vedete che è andato anche nell’osso che abbiamo rimosso. Questo lembo qua giù vedete che è andato in necrosi.
Per questa ragione ne abbiamo fatto un altro che ha ben coperto la superficie. Le cose che voi vedete qua sono
nuovi tumori per questa ragione soprattutto nei pz che sono immunodepressi, come i pz in trapiantati renali,
questa è una storia senza fine.”
o Questo vedete è un altro uso dove rimpiazziamo il volume: trauma cranico dove il pz ha perso le ossa
frontali. Abbiamo rimpiazzato le ossa frontali:
▪ Prima abbiamo messo questo muscolo per rivascolarizzare (la parte con le cicatrici)
▪ Dopo abbiamo messo gli innesti delle costole e cosi lui ha adesso un miglior aspetto rispetto
a prima ed in più il suo cervello è protetto.

62
b. Retto addominale
Non più utilizzato per i danni funzionali perché non si può sacrificare un così importante flessore. Qua è stato
usato per il pavimento orale. Ha una buona cosa che è lo spessore per cui tampona lo spazio morto.

c. Radiale
Il lembo radiale è molto sottile per cui lo usiamo per:
▪ pavimento anteriore
▪ copertura della parte alveolare della lingua
▪ trigono retromolare → va posizionato in modo tale che solamente questo lembo può essere usato,
perché altri più sottili e perforatori possono andare in torsione e causare perdita del lembo
▪ esofago cervicale →quando il lembo è tubulato, si può prender un terzo di diametro del radio per
avere un lembo osteocutaneo. Vedremo vantaggi e svantaggi di questa ricostruzione
▪ Flow-through → vuol dire dove facciamo la copertura, ma ricostruiamo anche il vaso perché è pervio
da due lati e facciamo due anastomosi. (si usa questo termine anche par gli altri lembi)
I vasi riceventi tipici sono sempre gli stessi:
▪ Arterie (rami della carotide esterna):
o arteria tiroidea superiore
o arteria linguale
o arteria faciale
o arteria temporale→per la testa
▪ per le vene:
o vena giugulare esterna soprattutto
o vene comitanti
Svantaggi del lembo radiale:
▪ Esito cicatriziale non ottimale
▪ Lavoro in tandem difficoltoso
▪ Necessità di coprire la sede di prelievo con innesto
▪ Il sito donatore può essere chiuso per prima intenzione solo se la larghezza è di 2-3cm

d. MSAP
▪ È un lembo molto sottile dal polpaccio che è un’alternativa al lembo radiale.
▪ I vasi che portano nutrimento sono i perforatori dell’arteria surale mediale, che irrora il muscolo.
o Si segue quindi il perforatore verso il muscolo, verso l’arteria surale mediale, così abbiamo
un lembo molto sottile e possiamo chiudere in diretta tutte le larghezze fino a 6 cm.
▪ Permette la ricostruzione del pavimento orale e una chiusura diretta del sito donatore è che è molto
meno evidente che sul polso. Tutto quello che uno non può vedere direttamente nella parte
posteriore è bene, perché non ti vedi.
▪ Ha un peduncolo assai lungo e qui vediamo un’indicazione a questo lembo. Vedete che il peduncolo
passa sotto questa cute intatta qua sul collo e qui facciamo le anastomosi sotto microscopio.
Esempi:
▪ Qua un lembo che è stato fatto per la ricostruzione del labbro superiore. Comunque vedete l’effetto ‘’toppa’’
ossia il cambio di colore, perché il colore del polpaccio è diverso, però quello può essere ovviato togliendo solo
la cute e prendendo un innesto dalla regione sovraclaveari, vedete quella è la zona donatrice tipica e si chiude
in modo diretto (ed avete una sola linea posteriore?).
▪ Qua vedrete un’indicazione ossia per il cancro del pavimento orale e della lingua. Questo è dopo l’asportazione
e vedete il polso, poi il lembo che è stato disegnato così, che sarà facile da chiudere e qui vedete i due perforatori.
Ci sono due perforatori che irrorano la fascia e la cute. Questo è il peduncolo: arteria e nervo ulnare. Bisogna
staccare il nervo dall’arteria per non fare danni. Quale sarebbe il danno conseguente ad un taglio del nervo
ulnare? Mano benedicente.

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 ▪ Vedete questi due piccoli perforatori che irrorano tutto il lembo e bisogna seguirli. Qua è inserito nel difetto, le
anastomosi sui vasi. Questo lo facciamo prima dell’osteointegrazione con impianto. E vedete la zona donatrice
è ricucita in modo diretto. Questa è la ricostruzione parziale.

LEMBO RADIALE OSTEOCUTANEO

Ci sono due problemi:
▪ Non ha l’altezza sufficiente per ricostruire la parte sinfisaria della mandibola che è molto più alta.
Per questa ragione, vedete, questo non è un buon risultato perché c’è uno scalino.
▪ Ci può essere una frattura del radio se uno lo prende troppo spesso.

e. Lembo anterolaterale di coscia (ALT)

Il lembo anterolaterale di coscia (ALT) forse adesso è il più utilizzato per le ricostruzioni in tutto il corpo.
VANTAGGI
▪ Copertura superfici molto estese
▪ Vascolarizzazione relativamente costante
▪ Peduncolo lungo con buon calibro dei vasi
▪ Versatilità nel disegno
▪ Possibile allestimento come lembo CHIMERA
▪ Possibilità di chiusura diretta del sito donatore
▪ Esito cicatriziale soddisfacente
▪ Possibilità di lavorare in doppia equipe
▪ può essere flow-through come anche il radiale, così che il lembo
sia utile soprattutto nei pz che non sono obesi, che hanno poco grasso sottocutaneo.
SVANTAGGI
▪ Differenza di colore tra la cute dell’ALT e la cute a livello del sito ricevente
▪ Presenza di peli
▪ In caso di lembo con larghezza superiore agli 8 cm necessità di coprire il sito donatore con innesto
Qua vediamo tante varianti nell’uso di questo lembo:
▪ Questo pz aveva una recidiva di tumore della parotide nella regione pre-auricolare ed abbiamo usato questo
lembo così che abbia un bel aspetto, comunque il colore è un problema.
▪ Questo è il pz di cui vi parlavo quando vi parlavo del melanoma, questo è un nostro collega, vedete l’ampia
resezione del tumore con i linfonodi del collo e la ricostruzione a tutto spessore. E vedete che nella prima parte
bisognava ricostruire sia la mucosa che la cute, nella seconda parte abbiamo fatto la sospensione della bocca,
perché ha perso il nervo faciale, così che da questo è arrivato a questo con la fascia alata sull’arco zigomatico.
Questo perché era troppo anziano per fare altri tipi di intervento.
▪ Vedete questo è il lembo ALT tubulizzato per la ricostruzione dell’esofago cervicale. Vedete il tubo viene ricucito
dopo. La parte più larga è la parte distale, perché bisogna ricucirla all’orofaringe. Mentre la parte prossimale è
meno larga e quella viene ricucita all’entrata dell’esofago nel mediastino. Prima di questo bisognava fare la
sternotomia, aprire il mediastino e fare il gastric pull up, che vuol dire: prendere lo stomaco, passarlo nel
mediastino e fare un’anastomosi con il colon. Il problema era se c’era una deiscenza che portava a mediastinite
ed il pz se ne andava. Ora questo non succede più. Vedete così viene ricostruito ed il pz può deglutire.
▪ Vedete il tumore dal canto mediale. Più interventi vengono fatti con lembo ALT chimerico. Una parte è solo
fascia e cute e l’altra parte è muscolo vasto laterale; ognuno con una perforante e può essere girato in qualsiasi
modo, però tutti e due partono dallo stesso vaso, così che con un’anastomosi si revitalizza tutti e due i tessuti.

f. Perone
CARATTERISTICHE
Prelevato ha una lunghezza media di 20-25 cm. Bisogna sempre preservare 8 cm distali e 5 cm prossimali.
Nel bambino bisogna fissare la parte distale del perone alla tibia con una vite.

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Qua vedete due isole su due perforatori della arteria peroniera che ti permettono di coprire una perdita quasi
sempre di mucosa intraorale. Bisogna sapere che esiste anche una variante anatomica. Cioè c’è una sola
arteria nella gamba che si chiama la variante peronea magna, in quei casi bisogna essere cauti e bisogna fare
l’angioTC sempre per non fare danni.
Vedete la ricostruzione, svuotamento bilaterale, sinfisi partita, parte della lingua e la ricostruzione con il
perone e con l’isola cutanea.
Un difetto più lungo dalla sinfisi fino quasi all’articolazione temporo-mandibolare unilaterale. Vediamo
l’apertura della bocca che è buona o l’angolo mandibolare dopo ameloblastoma. L’ameloblastoma è un
tumore non maligno, ma distrugge l’osso.
Vediamo la creazione dell’angolo con miniplacche.
Anche l’osteoradionecrosi dopo irradiazione e ricostruzione con il lembo osteocutaneo o ricostruzione di
sinfisi che è la più difficile, quando c’è una perdita di sinfisi bisogna sempre ricostruire perché altrimenti i
muscoli non hanno nessun attacco e si perde la parte centrale della mandibola.
Qua vedete l’effetto dell’irradiazione. Il collo rosso è nella fase dell’irradiazione, però
dopo sparisce. L’importante è che sopravviva l’osso, che sopravvive se è ben
vascolarizzato. Ampia resezione: qua vedete tre quarti di mandibola ricostruita, con
anche un lembo per coprire la parte mentoniera.
DOUBLE BARREL.
Per la ricostruzione della parte centrale della mandibola, che è più alta, è possibile
posizionare due porzioni di perone sovrapposte per ottenere una altezza sufficiente.
LEMBO LATERALE DEL BRACCIO
Non lo usiamo praticamente più. Qui l’abbiamo usato per questa pz che aveva un tumore della parotide.
LEMBO SCAPOLARE
Può essere usato sia per ricostruire le parti molli o anche per la mandibola.
Vedete su a dx che il lembo ha 10 cm della parte laterale della scapola più 2 isole cutanee: una per fuori ed una per dentro.
E qua vediamo l’utilizzo per questo devastante tumore centrale e questi sono i risultati dopo parecchi anni. La pz è sopravvissuta al
tumore e mangia e beve senza problemi.

DIGIUNO
Utilizzato per la ricostruzione dell’esofago cervicale.
Consente di mantenere in sede un lembo con mucosa enterale.
Attenzione:
▪ Il lembo deve essere posizionato mantenendo la direzione della peristalsi
▪ Poca tolleranza all’ischemia, si hanno pochi minuti se si deve reintervenire (il metabolismo è molto
più rapido rispetto alla cute)
o Non viene effettuato a Cattinara perché i tempi per portare in sala il pz sono troppo lunghi
Qua lo vediamo dopo laringectomia totale. Si apre l’addome, si prende il digiuno, si prendono le anse, si taglia
e poi si fa un entero-entero anastomosi. Questa parte viene portata nel collo e vedete che qua è già rosa e
funziona. Siccome qua la cute è stata irradiata è stata rimpiazzata con un lembo radiale. E questi sono già dei
risultati.
Adesso sapete cosa usiamo per le ricostruzioni e per quali indicazioni. Non domanderò sui lembi e su quali
vasi però bisogna avere in mente cosa può succedere, quali tipi di tumori trattiamo e cose così.

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 VIII - RICOSTRUZIONE MAMMARIA
Oggi parleremo della chirurgia della mammella e delle ferite difficili. Prima della chirurgia della mammella parleremo sia degli
interventi di riduzione e aumento del seno, sia della ricostruzione mammaria dopo cancro.
Come sapete, di tutti i cancri, il cancro della mammella è quello che le donne incontrano più spesso (mentre
nei maschi si hanno prostata e polmone). 1/4 viene colpita nella vita [nelle slide 1/10].

Terapia chirurgica
[Slide: I tipi di terapia chirurgica sono:
• Mastectomia totale
• Mastectomia skin-sparing
• Mastectomia skin reducing
• Mastectomia nipple-sparing
• Quadrantectomia o lumpectomy
+ Linfoadenectomia totale o linfonodo sentinella]

Succede assai spesso, e a donne sempre più giovani; adesso abbiamo tante armi per combatterlo, e la
chirurgia nei decenni è divenuta man mano sempre meno invasiva:
1. Gli interventi chirurgici in poco più di cento anni sono passati da MASTECTOMIA RADICALE o SUPER-
RADICALE “DI HALSTED”, che era un chirurgo americano a Houston, il quale, negli anni '90 dell’800,
pensava che il cancro della mammella fosse una malattia locale, cioè che fosse circoscritta all’area di
insorgenza; e per questa ragione pensava che la soluzione ideale fosse togliere quanto più tessuto
possibile.
[Effetti collaterali:
o Esiti deturpanti
o Ridotta qualità di vita
o Importanti implicazioni psicologiche per la donna]

La mastectomia prendeva tutta la mammella, tutto l'involucro cutaneo, il muscolo gran pettorale e i
linfonodi ascellari e parasternali e se la cute non bastava si metteva un innesto cutaneo sulle costole:
questo per la donna era un disastro, non solo per l'estetica, ma perché c'era un tasso di linfedema
altissimo: il drenaggio linfatico era compromesso.

2. Ciò è durato fino alla 2^ guerra mondiale, finché un altro

chirurgo americano, Patey, ha visto che i risultati dopo
una MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA erano gli
stessi (anche l’aspettativa di vita).
La mastectomia di Patey (o “radicale modificata”) non
prendeva più il muscolo grande pettorale, ma solo la sua
fascia e le ghiandole ascellari; c'era molto meno
linfedema.

Adesso il grande vantaggio è la valutazione del linfonodo

sentinella: la mastectomia con dissezione ascellare si fa
solo se il linfonodo sentinella è positivo su biopsia; la riduzione del numero di queste mastectomie
riduce anche il tasso di linfedema.
Psicologicamente parlando, la perdita della mammella per una donna può avere lo stesso effetto
della perdita del pene nel maschio. Vanno aggiunte la mancanza di simmetria e gli effetti debilitanti
della chemioterapia. Tante volte succede che, in questa crisi, l'uomo accanto a lei l’abbandoni perchè
non vuole più vivere con una donna senza un seno.
3.

Veronesi definiva la mastectomia di Patey un intervento estetico, tante volte non lo è, perchè spiazza
il capezzolo, non esiste la simmetria tra le due mammelle, tante volte non può neanche essere fatto
nelle mammelle tanto piccole

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 4. Il terzo passo avanti risale agli anni '70, quando Veronesi ha diminuito l'exeresi a un quarto della
mammella e praticamente i risultati erano gli stessi. A questa QUADRANTECTOMIA associava la
radioterapia per pulire il campo operatorio dalle cellule tumorali.
5. Poi si è visto che il cancro della mammella non è cancro della cute, ma della ghiandola, quindi si
risparmiava sempre più cute, si andava verso la SKIN-SPARING MASTECTOMIA;
6. Poi alla NIPPLE-SPARING, che conserva tutto l'involucro cutaneo, areola e capezzolo, comunque
vedendo se le cellule dei dotti, a livello del capezzolo, sono positive o meno: se positive si tolgono
capezzolo ed areola, se negative si lasciano.

Le mastectomie skin-sparing e nipple-sparing sono state inventate da chirurghi plastici; un chirurgo plastico
californiano aveva visto che l'involucro cutaneo poteva rimanere, e quello dava alla mammella tutto un altro
aspetto.
Queste due mastectomie preservano tutto quello che definisce la mammella, ovvero il solco
sottomammario, l'involucro cutaneo (che dopo si deve solo riempire); si ha una buona simmetria rispetto
all'altra mammella, mettendo o un lembo di tessuto della stessa paziente (autologo) o impianti,
eventualmente prima l'espansore poi cambiato con la protesi, o solo la protesi.
Oggi abbiamo la possibilità di mettere l'impianto sotto il muscolo grande pettorale, gonfiarlo, e dopo
cambiarlo con una protesi.
Abbiamo anche la possibilità di mettere subito la protesi definitiva, tagliando l'inserzione del gran pettorale
alle costole e allo sterno, e rimpiazzando il difetto mancante con un sostituto dermico; ciò permette di
accomodare la protesi in una posizione naturale, senza quel periodo (3-6 mesi) di gonfiaggio espansore.

Ricostruzione mammaria
DEF: Intervento chirurgico volto al ripristino della morfologia mammaria nelle donne sottoposte a mastectomia
e al recupero della simmetria in termini di forma e volume.
2.1. Vantaggi
Cosa offre la ricostruzione mammaria?
• Migliore recupero psicofisico
• Miglioramento della qualità della vita
• Non altera la storia naturale della malattia; vuol dire che non ha niente a che fare con la malattia,
se la donna viene ricostruita questo non incide sulla malattia, per questa ragione può essere offerta
a tutte le donne.
• Non modifica la sopravvivenza, né in modo positivo né in modo negativo
• Non influenza il successivo percorso diagnostico e di follow-up: le indagini come la mammografia
possono sempre essere fatte, e non ci sono problemi per il controllo della malattia. Lo stesso vale in
presenza di protesi, anche se vi è comunque la necessità di avvertire l’operatore che svolge la
mammografia.
2.2. Elementi da valutare durante la prima visita
[Gli elementi da valutare sono:
• Tipo di intervento demolitivo
• Qualità e quantità dei tessuti residui
• Età e storia clinica della paziente
• Condizioni generali di salute e aspettativa di vita
• Eventuale RT/CT successive alla mastectomia
• Caratteristiche della mammella
• Caratteristiche fisiche della paziente
• Eventuale pratica di sport agonistici
• Carcinoma primitivo e esiti pregresso intervento demolitivo
• Rischio di carcinoma controlaterale
• Volontà e aspettative della paziente]

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Come si decide per un tipo di ricostruzione o per l'altro?
Alla base di tutto c'è la diagnosi istologica.
1. La prima cosa abitualmente è la percezione di qualche cosa nella mammella, per cui la donna va dal
suo medico, che la manda o dal chirurgo generale, o più spesso in radiologia, e lì viene fatto il primo
passo, la mammografia.
2. Se questa è positiva, si procede con un agoaspirato (fine needle biopsy FNAB in genere ecoguidata) o con
un prelievo istologico, (core-biopsy). A quel punto sappiamo di che tipo di cancro di tratta.

I cancri sono diversi, alcuni si possono riprodurre in breve tempo nell'altra mammella, altri no. Alcuni sono
più infiammatori, dipende anche dalla dimensione di questo tumore: se sono molto grandi si considera anche
una riduzione dopo radioterapia, ovvero prima radioterapia e dopo l'intervento chirurgico.
L’ intervento avviene sempre meno, è possibile aspettarsi che tra poco tutti i cancri della mammella si
potranno trattare senza interventi chirurgici.
La base di tutto è un colloquio tra la paziente chirurgo demolitore e con il chirurgo ricostruttivo, per dare
tutte le possibilità a disposizione alla paziente.
Di solito non succede così, la paziente viene vista prima dal chirurgo generale, che già le dà una certa proposta
per l’intervento ricostruttivo da chiedere nella visita con il chirurgo plastico.
A noi questo non piace, perchè secondo me bisogna confrontarsi nella prima visita, così che la paziente abbia
le idee chiare, e nessun chirurgo generale può spiegare alla paziente tutta la ricostruzione, perchè non la
capisce, non l'ha studiata. forse vi sembra un po' esagerato, ma non lo è perchè oggi ci sono così tante tecniche
che anche chi si occupa solo della ricostruzione della mammella non le conosce tutte, o non le sa fare tutte.
Secondo me è molto importante la presenza del chirurgo ricostruttore che non solo capisce, ma sa fare tutti
gli interventi ricostruttivi; così da dare alla paziente la possibilità di scegliere il suo intervento.
Non tutto è possibile in ogni paziente, e questo bisogna chiarirlo nella prima visita, bisogna parlare con la pz
e dirle che siccome il suo cancro è di un tipo tale per cui possiamo aspettarci o nuovi primitivi o metastasi
anche nell'altra mammella, come primo intervento è preferibile un’opzione provvisoria, mettendo prima
l'espansore e dopo la protesi, perché se usassimo un lembo addominale per una sola mammella non avremmo
più simmetria, mai, per cui è meglio cominciare così. In seguito, una volta fatti i due seni, è possibile ricostruire
nel dettaglio ogni mammella e ottenere simmetria.
Bisogna sapere che:
• La terapia chirurgica diminuisce il tasso di recidive locali, questo è lo scopo e può essere anche
risolutiva, se il cancro non ha ancora dato metastasi.
o Nel momento in cui ha dato metastasi, per qualsiasi mezzo chirurgico è impossibile risolvere
il problema e si deve introdurre terapie sistemiche come chemioterapia e radioterapia.
o Il problema di questo è che per diminuire il tasso di recidive locali comunque bisogna fare la
terapia chirurgica, e bisogna cominciare con la terapia adiuvante in breve tempo dopo
l'intervento, diciamo in 3 settimane. Per questo, qualsiasi cosa succeda nella guarigione,
qualsiasi complicanza, prolunga questo tempo e ha a che fare con maggiore possibilità di
problemi sistemici, per questa ragione la ricostruzione deve essere fatta bene e in breve
tempo.
• Il tasso di recidive nelle quadrantectomie è molto più alto che nelle mastectomie, sui 10-15%, ma
non c'è nessuna differenza sulla sopravvivenza, e per questo la maggior parte degli oncologi è a
favore della quadrantectomia.

Però bisogna pensare cosa sarebbe meglio per voi: essere operati con interventi meno demolitivi può
significare anche essere operati più volte. Per questa ragione oggi sempre più donne ragionano come
Angelina Jolie, e dicono non solo di voler fare la mastectomia, ma anche la mastectomia profilattica
controlaterale, così da eliminare la possibilità di avere altri cancri. E secondo me questo è il modo giusto di
ragionare.
Però non tutti ragionano così, le società oncologiche ragionano in un modo diverso e dicono “perché io dovrei
togliere una mammella sana?” La mia risposta a quelli è “perchè la donna lo vuole, è sua, non è mia, sa
esattamente cosa vuole, e noi, secondo me, dobbiamo farlo”.

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Dopotutto lo facciamo comunque in certe donne con mammelle sane (in quelle che hanno problemi psicologici
{nel senso che sono terrorizzate a vita di avere una nuova recidiva?}, in quelle che hanno possibilità di essere portatrici di gene
BRCA 1 e 2 etc.). Noi sappiamo che il tasso di carcinoma in donne che hanno mamme e sorelle con storia di
carcinoma mammario hanno molte più chance di avere il carcinoma, e anche a quelle si fa la profilattica -in
fondo, aspettare l’insorgenza di un nuovo carcinoma è psicologicamente difficilissimo- .
2.3. Obiettivi della ricostruzione
1. La prima cosa che la ricostruzione deve fare è mantenere simmetria con l'altra mammella
2. Compenso volumetrico e del deficit tissutale
3. Ripristino morfologico della neo-mammella
→ che è facile a dirsi ma difficile da farsi, perché la mammella cambia con l'età.
Adesso alla vostra età le mammelle sono su, e non hanno ptosi, o ne hanno poca.
In gravidanza i seni si gonfiano, le ghiandole poi vanno in atrofia e il seno diventa sempre più ptosico. Questo
processo, una volta che le fibre elastiche nella cute si sono rotte, è irrisolvibile senza intervento di
mastopessi, col quale si riduce l'involucro cutaneo e si posiziona il complesso areola-capezzolo in una
posizione più alta. Oppure (si potrebbe sfruttare) solo le mastectomie riduttive, perché il peso della
ghiandola porta la ghiandola sempre più in basso, e se quello si riduce, è possibile avere una forma di seno
più o meno adeguata nel tempo.
Il problema è anche la percezione della donna del suo seno che cambia; alle donne giovani come voi piacciono
le mammelle grandi, perché quelle piacciono ai maschi. Dopo anni, quando queste mammelle cominciano a
pesare sulla schiena, quando le bretelle dei reggiseni vengono tirate nei tessuti, si rendono conto che questo
non è proprio piacevole, quindi vengono per ridurre il peso, per questa ragione la mastoplastica riduttiva può
essere anche un intervento funzionale, perchè migliora la qualità di vita, riduce il peso sulle spalle e aiuta la
paziente.
2.4. Timing chirurgico
• In contemporanea con la demolizione, come è preferibile per la paziente (RICOSTRUZIONE
IMMEDIATA)
• In qualsiasi momento successivo alla mastectomia (RICOSTRUZIONE DIFFERITA).
• Poi ci sono quelle IMMEDIATE-DIFFERITE che prevede l’inserimento di espansore tissutale, in attesa
che la paziente si sottoponga a RT e successiva ricostruzione autologa o protesica definitiva.
Quindi sono interventi che hanno a che fare con la necessità di radioterapia precoce, e per questa
ragione prima si mette un espansore, dopo 3 settimane o un mese si sa esattamente la diagnosi
istologica e lo stato dei linfonodi e si sa quale terapia bisogna fare, e per questa ragione, se è indicata
la radioterapia, bisogna sgonfiare l'espansore e procedere.
Perchè sgonfiare?
Perchè se l'espansore è gonfiato, è difficile arrivare con i raggi proprio nelle sedi dei linfonodi
parasternali. Diminuendo la proiezione dell'espansore questo diventa possibile. Però dopo cosa
succede? La radioterapia causa fibrosi nei tessuti e questi tessuti fibrotizzati sono molto più difficili
da espandere, per questa ragione la ricostruzione immediata differita non è proprio una grande
invenzione.
2.5. Tecniche chirurgiche di ricostruzione
Il problema è che non è possibile a tutte le donne ricostruire nello stesso modo.
Per questa ragione la terapia chirurgica, soprattutto la ricostruzione, viene fatta per ogni donna in modo
diverso, perché anche per la ricostruzione è molto importante quello che vuole la donna:
• Se non vuole avere cicatrici (collegate al prelievo di lembo)
• Se non vuole avere la protesi, che tra i problemi vari presenta la possibilità di formazione di una
capsula intorno.
• La protesi, inoltre, può contrarsi (contrattura peri-capsulare) e diventa dura alla palpazione,
spostandola un po' nella tasca; e la paziente si sente male (diventa sempre più importante con il
tempo).

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a. Tipi di tecniche chirurgiche
[Slide: le tecniche chirurgiche sono:
• RICOSTRUZIONE MEDIANTE IMPIEGO DI MATERIALE PROTESICO: impiego di espansori mammari e
protesi.
• RICOSTRUZIONE AUTOLOGA in cui si ha l’impiego di tessuti propri della paziente.
I lembi possono essere:
o Peduncolati
o Liberi]
Nel primo anno dopo la ricostruzione quasi il 100% delle donne sono soddisfatte della ricostruzione protesica,
dopo 5 anni solo il 60%, mentre con la ricostruzione autologa la soddisfazione è sempre altissima (con il
lembo succede ciò che succede con il resto del corpo: aumenta il peso e aumenta il lembo, diminuisce il peso
e lo stesso succede con il lembo, però il prezzo da pagare sono cicatrici nella zona donatrice).

b. Vantaggi e svantaggi dei vari metodi

• RICOSTRUZIONE PROTESICA
o Vantaggi:
▪ È un intervento molto più semplice, che dura poco, e,
siccome non ci sono zone di prelievo, causa meno cicatrici
e un risultato che si vede subito.
▪ È una grande soddisfazione durante il primo anno dopo
l'intervento se le protesi non vengono infette; se succede
bisogna rimuoverle.
Una volta esposta all'ambiente esterno è considerata
contaminata, se non infetta.
A quel punto bisogna rimuoverla e ripartire, dopo un certo
tempo.
o Svantaggi:
▪ Reazione da corpo estraneo, soprattutto la contrattura
peri-capsulare, che troviamo nel 10-15% delle protesi usate.
▪ Poi la mammella ricostruita con la protesi non si comporta
come l'altra mammella, perché la protesi è fissa sulla parete,
e definita con il solco sottomammario; per questa ragione, se
per esempio fate così (saltella sul posto) la mammella
normale si sposta, mentre quella operata rimane lì, vuol dire
che non ha lo stesso movimento. Se posizionata sotto il gran
pettorale, tante volte le donne sentono una pressione costante, soprattutto durante
il primo anno dopo l'intervento.

• RICOSTRUZIONE AUTOLOGA
o Vantaggi:
▪ Che il lembo usato si comporta come il resto del corpo
▪ Che i risultati nel tempo sono stabili, più tempo passa più soddisfatte
sono le pazienti.
▪ Il più grande problema sono i primi 3 giorni dopo l'intervento, quando
le pazienti devono essere in letto con le ginocchia un po' flesse e
questo può essere disturbante per la paziente.
Immagine: protesi anatomiche

Ricostruzione con materiale protesico

[Slide:
Ripristino di forma e volume mediante posizionamento al di sotto del muscolo gran pettorale di protesi
definitiva.

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3.1. Indicazioni SLIDE
 Mammelle di dimensioni piccolo-medie non ptosiche
 Mastectomia bilaterale
 Alto rischio di carcinoma controlaterale
 Pazienti che rifiutano ricostruzione autologa
 Pazienti non candidate a ricostruzione autologa (scadenti condizioni generali di salute…)
3.2. Controindicazioni SLIDE
 RT
 Mammelle voluminose e ptosiche
 Importante deficit tissutale
3.3. Tipi di protesi
[SLIDE: Abbiamo protesi di vario materiale:
• Gel di silicone
• Olio di soia
• Soluzione fisiologica
Solo in rari casi è possibile ricostruire immediatamente la mammella con protesi definitiva (mammelle piccole,
mastectomia skin sparing).
Nella maggior parte dei casi non vi sono sufficiente cute e spazio → necessitá di espansore tissutale.]

Alla fine cosa otteniamo?

Per ottenere il risultato finale con la ricostruzione protesica si ha bisogno di più interventi, ed il costo di un
lembo è molto alto (15mila euro), senza quello che prendono i chirurghi, almeno in America è così.
• Una quindicina di anni fa c'era il grande problema delle protesi di silicone: si diceva che sui ratti il
silicone fosse cancerogeno, perchè questi presentavano sarcomi.
• Per questo la FDA (Food and Drug Administration) americana non permetteva più l'uso di protesi in
silicone, sia per l'estetica che per la ricostruzione, e furono quindi rimpiazzate dalle protesi con
iniezione di salina, cioè soluzione fisiologica. Dopo anni si è visto che questa è solo una cosa che gli
avvocati hanno fatto ai medici.
• Adesso stiamo vivendo un periodo molto simile, perchè si usano molto le protesi testurizzate, ovvero
non lisce, ma con superficie irregolare, perchè dovevano dare meno contratture pericapsulari, anche
se questo poi non si è verificato. Ora si dice che queste protesi hanno a che fare con linfomi
anaplastici a grandi cellule.
(Ndc: Questa frase l’ho lasciata in piccolo perché di scarsa comprensione) A Trieste abbiamo ogni anno 250
nuove donne con cancro della mammella, e se non potremo più usare le protesi testurizzate, o dovremo usare
solo quelle rotonde e lisce, perchè fino adesso non si producono quelle anatomiche senza testurizzazione, allora
quel momento avremo solo quelle rotonde non è che sono male, ma non vanno bene in tutte le pazienti, perchè
non c'è una transizione del polo superiore <che siano le famose puppe a pera di Boldi/Nuti?
https://www.youtube.com/watch?v=ML1Kt6K3iwo >, quello che la protesi a goccia riusciva a fare. {Insomma, secondo Sanso
quelle texturizzate esistono di diverse forme, quelle lisce sono solo tonde (ma costano meno e i magazzini ne sono pieni }.

• Sappiamo solamente che l'unica ricostruzione che potrà sempre essere fatta è quella autologa.
Il problema è che gli interventi sono lunghi, e non siamo in grado di fare 250 ricostruzioni autologhe
all'anno, perchè non abbiamo sale, etc.

3.4. Espansore mammario

Gli espansori tissutali sono quelli che usiamo per espandere la cute ovunque, e
sono usati anche per espandere la cute sul torace, però noi usiamo un tipo di
espansori con una valvola, che sono testurizzati e hanno una forma a goccia.
La valvola viene posizionata verso la cute, e dopo con un semplice magnete,
vediamo dove iniettare, e iniettiamo soluzione fisiologica per aumentare il
volume finchè questa espansione non ci sembra che basti, e poi la cambiamo.

71
Quanto iniettiamo?
Non fino a “prima del dolore”, ma ancora prima, quando comincia a sentire che c'è qualcosa che espande
troppo la cute. In quel momento si finisce e viene dopo una- due settimane per un altro gonfiaggio,
d'abitudine si fa l'over-expanding, si va oltre, per rendere la cute più sottile e più espansa.

Domanda: Ma le protesi si mettono sempre e comunque sotto il muscolo pettorale? Dipende?

Risposta: D'abitudine è così (sotto), ma dipende molto dallo spessore della cute.
Lo spessore della cute lo vedete con un ''pinch-test'' sul torace (il prof si pizzica la cute del torace tra indice e pollice),
e vedete quanto è lo spessore tra le mie dita. E se lo spessore è più di 2cm noi possiamo mettere
tranquillamente la protesi sotto la cute, però se è meno, e in molte donne è di meno, non possiamo farlo. A
queste dobbiamo coprire almeno il polo superiore con il gran pettorale, e per il polo inferiore abbiamo diversi
metodi:
• Disepitelizziamo la cute che avanza della mammella nel processo di una mastopessi riduttiva, e con
quella formiamo la copertura del polo inferiore
• O la copriamo con un sostituto dermico, che si fissa nel solco sottomammario e il (solco?) pettorale,
e permette l'uso non dell'espansore, ma della protesi definitiva, così si risparmia un intervento.
• Adesso è possibile mettere la protesi in una camicia di sostituto dermico, e metterlo nella posizione
sottocutanea, e poi eventualmente usare un po' di lipofilling per smussare la configurazione del
torace.

Questo ultimo metodo è ancora in sviluppo, lo usiamo anche noi. Io non sono molto a favore, perché c'è
un grande rischio di esposizione e infezione, una volta fatto questo bisogna rimuovere. E perché? Perché
con le tecniche demolitive che usiamo adesso si fanno lesioni di plessi dermici, di cute così sottile, che va
in necrosi.
Se va in necrosi al di sopra di un tale dispositivo, “l'infezione è
niente”, e questo, non solo ritarda la ricostruzione, ma il risultato
finale è pessimo. Per questa ragione adesso, alla fine di un
intervento demolitivo, noi con un apparecchio verifichiamo la
perfusione della cute e vediamo se è possibile che si verifichino
le necrosi, perché le parti di cute non sono irrorate.
Per fare ciò iniettiamo il verde indocianina; e, attraverso una
camera speciale, vediamo come il pigmento entra nei plessi
dermici e li colora. Le parti non colorate sono quelle in cui la cute va escissa; questo aiuta tanto perché è
meglio che la cute venga tolta subito: il nostro metodo ricostruttivo dopo possiamo adattarlo; se vediamo
che abbiamo perdita di una grande superficie cutanea, invece di mettere sotto l'espansore, mettiamo il
lembo. Però bisogna essere preparati a questo, vuol dire che bisogna saper alzare il lembo e usarlo. Il
posizionamento dell'espansore sotto il muscolo grande pettorale, e poi prima un gonfiaggio iniziale e
dopo verso la valvola viene espanso l'espansore. L'espansore sale, non è niente di male, bisogna solo
espandere la cute, però dopo bisogna far scendere la protesi definitiva nel solco. I solchi devono essere
simmetrici. Prima della ricostruzione di areola e capezzolo finale, controllare che i solchi siano simmetrici
(in basso a sx nell’immagine di fianco), che i volumi siano adeguati.
Poi ci sono anche le protesi e gli espansori che hanno un certo volume di silicone il resto possiamo
gonfiarlo.
[Riassunto dalle slide:
 Palloncino” in silicone con valvola integrata o a distanza
 Posizionato in tasca al di sotto di muscolo gran pettorale e dentato
 Progressivamente gonfiato (3-6 mesi, regime ambulatoriale) fino raggiungimento di volume
desiderato→ contestuale espansione della cute soprastante
 Secondo intervento chirurgico di sostituzione dell’espansore con protesi definitiva
Indicazioni:
 Cute insufficiente per posizionamento di protesi definitiva
 Necessità di preservare cute e spazio in pazienti che dovranno essere sottoposte a RT, in attesa di
ricostruzione autologa (RT può peggiorare la qualità del risultato)]

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3.5. Complicanze
• Precoci
o Ematomi
o Sieromi
o Infezioni
• Tardive
o Contrattura capsulare*
o Dislocamento della protesi
o Estrusione della protesi, questa è un’evenienza di quando la cute
è sofferente, in cui la protesi si presenta in sede sottocutanea.
*Classificazione delle contratture sotto capsulari secondo Baker: 3 e 4
sono … (non finisce per le domande, lascio la classificazione qui a lato se interessa)

D.Cos’è un sieroma?
R: Accumulo di siero in qualsiasi cavità. Spesso segue un ematoma, che si riassorbe solo in parte delle sue
componenti lasciando il siero. Occupa spazio e può riassorbirsi solo in parte se è di grandi dimensioni.
Tipicamente si trovano in sede di scollamento di grandi superfici: in genere quando si alza il lembo del gran
dorsale, che lascia una ampia cavità. Ci sono diversi metodi per ridurre il tasso di sieroma. Il più valido consiste
nel riattaccare la cute al muscolo con punti immersi tra il derma e il muscolo.

D:La protesi con espansore a fini estetici può essere gonfiata /sgonfiata a piacimento?
R: No, l’unico volume che può essere fatto variare è quello dell’espansore. E viene fatto ogni 14 giorni dal chirurgo finché
non si ottiene il volume voluto. Poi va sostituito con la protesi adeguata. Una volta era la donna a scegliere il volume
della protesi, mentre oggi questo non è più possibile perché bisogna misurare esattamente il suo torace per vedere
altezza e larghezza della protesi, basandosi sull’altra mammella. Sempre che la controlaterale sia
“normale”. Se è ptosica si ricostruisce e poi si riadatta la ptosica. I desideri degli uomini sono a volte
difficili da capire. Perché ad esempio in Texas il volume medio delle protesi è due volte rispetto al resto
degli USA. E poi secondo me il chirurgo non deve sempre fare quello che il pz vuole: se viene una pz
piccola, magra che vuole avere protesi di volume 800cc Io non le metto e dico che non voglio perché
è assurdo. E la mando da un altro. Perché posso già prevedere i problemi che potranno comportare.
Bisogna avere una certa percezione di sé stessi, delle proporzioni e capire cosa valga la pena fare
perché tante cose possono diventare ridicole (es. Cicciolina).

Ricostruzione autologa
[Slide: Utilizzo di tessuto proprio della paziente riposizionato a riempire il vuoto della mastectomia.
Abbiamo:
• LEMBI PEDUNCOLATI:
o Isolamento del peduncolo vascolare e sua conservazione
o Tunnellizzazione del lembo fino a raggiungimento della regione mammaria
I lembi utilizzati sono:
o Lembo TRAM peduncolato
o Lembo di Latissimus Dorsi
o Lembo toraco-epigastrico
• LEMBI LIBERI:
o Interruzione del peduncolo vascolare
o Spostamento del lembo in regione mammaria
o Anastomosi microchirurgica ai vasi riceventi
In questo caso utilizziamo:
o TRAM microchirurgico
o DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator)
o SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery)
o SGAP-IGAP (Superior- Inferior gluteal artery perforator)
o TUG (transverse upper gracilis muscle

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4.1. Indicazioni SLIDE
• Consente la ricostruzione di tutte le tipologie di mammella
• Aspetto più naturale rispetto alla ricostruzione protesica
• Risultato estetico e funzionale stabile nel tempo
• Segue variazioni ponderali della paziente
• Indicato anche su tessuti già radio-trattati
4.2. Limiti SLIDE
• Compliance della paziente
• Tempo chirurgico più lungo
• Decorso postoperatorio più impegnativo per la paziente
• Cicatrici e potenziali deficit funzionali a livello della sede di prelievo
4.3. Controindicazioni SLIDE
• Forti fumatrici
• Pregressi interventi a livello del sito donatore]
4.4. Lembi peduncolati
• Il LEMBO TORACO-EPIGASTRICO, può essere basato lateralmente o medialmente: medialmente
sono i perforatori della mammaria interna, nei primi 3/4 spazi intercostali, non dà però grande
volume ed è più utile quando una protesi viene esposta e si deve coprire per dare spessore.
[Indicazioni:
o Deficit cutaneo
o Per deficit di volume necessita di protesi
Lembo fascio-cutaneo di vicinanza
Vascolarizzazione assiale: perforanti dell’arteria epigastrica superiore
Procedura:
Allestimento del lembo al di sotto del solco sottomammario e base mediale
Trasposizione del lembo in regione mammaria]

• Il LEMBO DEL GRAN DORSALE [=lembo di latissimus dorsi]: è un’invenzione italiana, di Eugenio
Tassini un veneto che lo iniziò ad utilizzare negli anni ’20 per la copertura dei difetti sul torace,
pubblicando in un Gazzettino Veneto che però venne dimenticato per poi essere riscoperto in seguito
( ’76) quando il croato Olivari fece la stessa cosa.
È un lembo molto utile perché è possibile coprire difetti composti, con muscolo e cute.
È quindi possibile una ricostruzione autologa con questo lembo però solo dei seni piccoli. È molto
utile nella ricostruzione dopo irradiazione perché il muscolo è ben vascolarizzato e protegge la
protesi dall’estrusione. D’altro canto bisogna considerare l’utilità del muscolo per gli sportivi o per
chi deve usare le stampelle. In questi casi è sconsigliato il suo utilizzo.

o [Indicato per ricostruzione di mammella piccole

o Lembo di trasposizione miocutaneo o solo muscolare di muscolo latissimus dorsi
o Peduncolo vascolare toraco-dorsale

Procedura:
o Allestimento del lembo
o Isolamento del peduncolo
o Tunnellizzazione del lembo
o Posizionamento in regione mammaria]

In questa pz (immagine) tutto il lembo gran dorsale è stato prelevato, nella

parte ascellare ci sono i vasi toraco-dorsali e si vede che con la padella
cutanea si è rimpiazzata la perdita di cute e poi si vede il taglio del prelievo
del lembo, che è posizionato in modo da essere coperto dal reggiseno.

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 • LEMBO ADDOMINALE peduncolato sul muscolo retto con arteria epigastrica superiore.
Permette la ricostruzione autologa però per ridurre il tasso di complicanze bisogna scegliere le
pazienti adatte.
Non va fatto ad esempio nelle grandi fumatrici, in donne con problemi di vascolarizzazione periferica,
come vasculiti ecc.… per questo motivo è più utile come lembo libero.
Questo perché è basato sull’arteria epigastrica profonda, arteria dominante dell’irrorazione del
tessuto che va da una SIAS1 all’altra e dall’ombelico al pube. Questo tessuto ha forma di ellissi ed è
composto da cute e grasso. Viene diviso in 4 zone di perfusione. E dipende da quale delle tre possibili
arterie prendiamo la superficie che sarà vascolarizzata. I perforatori dell’arteria epigastrica superiore
profonda si vedono in 2 file: laterale e mediale. Se prendiamo un perforatore della fila laterale solo
metà del lembo sarà vascolarizzato: cioè dall’ombelico alla SIAS. Se prendiamo la mediale questa
irrorerà 3/4 o anche tutto il lembo (da SIAS a SIAS).
Se prendiamo il lembo sull’arteria epigastrica inferiore superficiale in quel momento non viene
sezionata la fascia del muscolo retto. Cioè non causiamo la possibilità di ernie. Il problema però è che
quest’arteria è presente in meno di 1/3 dei casi. Per questo motivo facciamo un’angioTC strategica
prima di decidere. Per vedere la posizione dei vasi e dei perforatori. Questa pianificazione ha
diminuito il tempo di intervento di un’ora (che è tanto).
• [Slide: LEMBO LD + PROTESI
o Indicato per mammella medio-grandi, se lembo LD non fornisce sufficiente volume
o Posizionamento sotto al lembo di protesi definitiva o di espansore mammario (soprattutto se
la paziente deve sottoporsi a RT)]
4.5. Lembi liberi
• I LEMBI GLUTEI sono basati sulle arterie glutee superiore, media
o inferiore.
C’è il lembo libero gluteo inferiore e superiore (SGAP e IGAP
Superior/Inferior Gluteal Artery Perforator).
• TUG (Transverse Upper Gracilis Muscle), è basato sul muscolo
gracile e il perforatore che si trova 10 cm inferiormente al tubercolo pubico.
Questi [Integratore: penso che intenda i lembi peduncolati ed i lembi
liberi citati fino ad ora] sono i lembi maggiormente usati.
Poi ci sono anche altri lembi, che però hanno vascolarizzazione meno
costante e possono causare danni permanenti gravi. Per esempio il
lembo lombare può causare paraplegia: il vaso viene allestito verso la
colonna vertebrale dove ci sono i nervi, che possono essere lesionati.
Le indicazioni sono sempre le stesse, però per ricostruire grandi
mammelle ptosiche questo è il modo migliore. Perché non si riesce a
ricreare una grande ptosi usando espansori o protesi.

Svantaggi
• Cicatrici
• Tempo di ricovero più lungo
→ ma i risultati a lungo temine sono molto migliori rispetto alla ricostruzione protesica.
• Poi ci sono diversi LEMBI MICROCHIRURGICI, di cui vi ho parlato:
[Lembo TRAM microchirurgico, differenze rispetto TRAM PEDUNCOLATO:
o Minor sacrificio del muscolo retto
o Sezione del peduncolo vascolare dell’epigastrica superiore
o Necessità di isolare vasi riceventi in regione mammaria (vasi toracodorsali o mammari int.)
o Riposizionamento del lembo in regione mammaria
o Sutura microchirurgica dei vasi epigastrici superiore ai vasi riceventi
o Minor deficit funzionale a livello della regione addominale]

1
Spina Iliaca Anteriore Superiore

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 • Lembo DIEP (cutaneoadiposo, basato su arterie perforanti dell’epigastrica inferiore):
o [Indicato per mammelle medio grandi
o Possibilità di ricostruire entrambe le mammelle
o Più recente versione del TRAM
o Costituito da cute e sottocute prelevati dalla regione addominale sottombelicale
o Completo risparmio del muscolo retto addominale
o Peduncolo vascolare: perforante dell’arteria epigastrica inferiore (DIEA) e vene comitanti

SISTEMA DELLE PERFORANTI DELLA DIEA:

• Localizzazione e calibro estremamente variabili.
• 2-8 perforanti di buon calibro (>0.5 mm) per ogni emiaddome.
• Maggior densità: raggio di 8 cm attorno all’ombelico

Per individuazione delle perforanti da sfruttare nell’intervento: ANGIOTC

Procedura:
1. Disegno preoperatorio
▪ linea inferiore: margine superiore dei peli pubici
▪ linea laterale: sulla piega inguinale verso le spine iliache anterosuperiori;
▪ linea superiore: sopra l'ombelico
2. Scollamento dalla punta del lembo fino al margine laterale del m. retto poi individuazione delle perforanti.
3. Separazione delicata della perforante dall'anello aponeurotico e incisione verticale progressiva.
4. Isolamento della perforante fino sua origine dalla DIAE, nel suo decorso sottomuscolare fino all'arcata crurale.
5. Contemporaneo allestimento dei vasi riceventi (prima scelta vasi toracodorsali) tramite accesso in cavo ascellare\
6. Sezione del peduncolo e isolamento del lembo
7. Posizionamento del lembo in regione mammaria
8. Anastomosi microchirurgica tra peduncolo del lembo e vasi riceventi
9. Modellamento del lembo e disepidermizzazione
▪ completa se lembo buried
▪ parziale se necessaria isola cutanea]

Es. immagine di angioTC: fa vedere i perforatori -la fila mediana e quella laterale-. Poi si studia la
ramificazione: perché se i rami vanno solo da una parte sarà perfusa solo metà del lembo. Se
invece i rami vanno anche oltre l’ombelico sarà perfuso anche il lato controlaterale. La maggiore
densità dei perforatori è localizzata in una regione periombelicale con diametro di 3 cm. Con
l’angioTC si sceglie il perforatore migliore per allestire. Così che il chirurgo sa già dove si trova e lo
deve solo seguire verso i vasi iliaci.
Si osserva la ramificazione in rapporto all’ombelico; il vaso perforatore viene seguiamo fino all’iliaca esterna:
es. se la parte laterale controlaterale non è perfusa verrà “tolta via”.
Dopo le anastomosi vengono fatte o nell’ascella o nell’asse della mammaria interna. I vasi ascellari sono
preferiti se viene fatte la dissezione ascellare dei linfonodi. Il lembo DIEP è ideale per questo perché ha un
lungo peduncolo. Se il peduncolo è più corto o abbiamo più perforatori, allora facciamo l’anastomosi
sull’arteria mammaria. Per farla serve togliere 3 cm della terza costa medialmente per avere l’accesso,
oppure possiamo fare l’anastomosi sui perforatori di questa, che si trovano sul secondo spazio (se ci sono).

Risultati della ricostruzione mammaria a 1 anno

• Con protesi la soddisfazione è al 100% ma a 5 anni è solo al 54%.
• Con i lembi la soddisfazione è molto maggiore negli anni successivi all’intervento.

Ulteriori steps di ricostruzione mammaria

Ci sono molti steps nelle ricostruzioni ovvero:
• Adeguamento mammella controlaterale per residua asimmetria di forma e volume tra le mammelle
dopo la ricostruzione
• Ricostruzione del complesso areola-capezzolo

Ma non tutte le pz lo richiedono. Vediamo le varie tecniche.

76
5.1. Adeguamento controlaterale
Possiamo fare:
• Le MASTOPLASTICHE RIDUTTIVE nel caso ci sia una mammella controlaterale ipertforica.
Le mastoplastiche riduttive sono di vari tipi, basate soprattutto sulla scelta del peduncolo da cui viene
perfuso il complesso areola-capezzolo.
o Ci sono interventi con peduncoli superiori, inferiori, supero-mediali o supero–laterali.
o Normalmente l’irrorazione della mammella viene dall’arteria mammaria e dalla toracica
laterale, l’innervazione dal quarto spazio intercostale, dove ci sono i nervi che si dirigono
all’areola e al capezzolo.
o La differenza tra le tecniche che usano peduncoli differenti sta soprattutto nella durata del
risultato: se viene usato il peduncolo inferiore spesso avviene il cosiddetto “bottom-in-
up”(???). Cioè la parte inferiore “si spinge”, mentre con i peduncoli superiori questo non
avviene. D’altra parte il metodo più sicuro è con il peduncolo inferiore, perché si evitano
complicanze gravi come la necrosi dell’areola e capezzolo -può essere evitata anche con il
superiore se è ben fatto-.
o Per rispondere al dubbio su quale scegliere
comunque ci si basa su degli algoritmi che
considerano la distanza giugulo-capezzolo o solco:
se la distanza solco-capezzolo è maggiore di 15/16
cm si dovrebbe usare il peduncolo inferiore e se è
maggiore di 20 cm si dovrebbe fare la riduttiva
secondo Torek ossia amputazione e ricostruzione con innesto di areola-capezzolo. Il risultato
in questo caso è completamente diverso. Per cui si preferisce rischiare una necrosi usando il
peduncolo inferiore anche se la distanza è elevata. Comunque ci sono dei limiti invalicabili e
se ad esempio la distanza è di 30 cm non vale assolutamente la pena rischiare.

• MASTOPESSI nel caso avessimo una mammella controlaterale ptosica.

o La riduzione dei tessuti molli porta il capezzolo più in alto, disepitelizzando. Spiega le due
immagini, la seconda tecnica è detta “a T invertita”.
o Questa, anche se lascia più cicatrici, riduce in modo migliore perché forma una sorta di
reggiseno cutaneo.

• MASTOPLASTICA ADDITTIVA nel caso avessimo una mammella controlaterale ipotrofica

5.2. Ricostruzione areola-capezzolo
• Si fa con innesti, con
lembi locali
peduncolati.
o A ts si usa il
lembo di
“skate”
modificato
• Per l’areola oggi si può
fare anche il tatuaggio.

Non si dilunga sulle varie tecniche. Dice solo che a TS si usa lo “skate” modificato.
Il risultato è adeguato per simmetria e colorazione.

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 IX - FERITE DIFFICILI O CRONICHE
DEF: Sono ferite che non guariscono entro 60 gg, e vuol dire che c’è qualcosa che non le fa guarire. Di norma
sono bloccate nella fase infiammatoria della guarigione per qualsiasi ragione.

Classificazione delle ferite difficili

Possono essere:
• ACUTE per Perdita di sostanza:
o Fratture aperte
o Ustioni in pz. politraumatizzati
o Vaste perdite di sostanza / nervi, vasi, ossa
• CRONICHE – ULCERE
o Da pressione: attenzione a non dire mai ulcere decubitali perché non è il decubito, ma la
pressione, a causarle. Non si generano solo a posizione prona.
o piede diabetico
o vascolari (arteriose, venose, miste)
o neoplastiche
o post-traumatiche

Fattori sfavorevoli
• Fattori esterni che rendono le ferite difficili sono:
o Infezioni
o Traumi
o Tessuto necrotico
o Essiccazione
o Fratture
o Farmaci
• Fattori interni
o Aterosclerosi [meno O2]
o Vasculiti [meno O2]
o Anemie [meno O2]
o Malattie cardiache e polmonari [meno O2]
o Ipoproteinemia (una grande causa)
o Diabete [danni all’SNP + inclinazione alle infezioni]
o Dieta [carenze proteiche, caloriche e di Sali minerali]
o Dolore [determina una vasocostrizione =>meno perfusione=>guarigione lenta {per attivazione
dell’ortosimpatico?}
o Età: cute atrofica (non ben vascolarizzata)

Principi del T.I.M.E

[Web: È L’acronimo TIME (dall’inglese Tissue, Infection or Inflammation, Moisture imbalance, Epidermal
margin) è stato ideato per aiutare il personale medico e non medico a inquadrare meglio i principi della
preparazione del letto della ferita o Wound Bed Preparation (WBP). Facendo ricorso al TIME, l’operatore che
si occupa della gestione di una lesione cronica riuscirà a effettuare una revisione sistematica di tutte le
caratteristiche obiettivabili della lesione stessa, individuando agevolmente gli elementi da correggere e gli
interventi più appropriati per una efficace preparazione del letto della ferita che porti a rimuovere le barriere
che impediscono la guarigione. Questo tascabile costituisce una versione pratica, che riassume in maniera
sintetica i principi trattati estesamente nel volume intitolato “Wound Bed Preparation: evoluzione della
pratica clinica secondo i principi del TIME”, al quale rimandiamo per un maggiore approfondimento]

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È possibile agire per migliorare la guarigione di queste ferite difficili prestando attenzione ad alcuni elementi:
1. La necrosi o Tessuto non vitale
2. L’Infezione
3. Macerazione
4. L’epidermide e la ri-Epitelizzazione.

Questi elementi sono tutti importanti.

• Nell’”umido” queste ferite guariscono meglio rispetto al “secco”, perché facilita i processi riparativi.
• Anche la temperatura è importante perchè se è bassa inibisce l’azione dei fattori di crescita.
→ La ferita va gestita in modo tale da aumentare la potenzialità di guarigione, possibilmente senza
ricorrere ad interventi chirurgici.

Per esempio parlando delle ulcere da pressione, nei loro 4 gradi profondità rispetto al piano cutaneo, con il
quarto grado che arriva all’osso e non può guarire, è possibile far guarire solo i gradi 1 e 2, mentre il 3 e il 4
hanno bisogno dell’intervento chirurgico.
Per far guarire quelle superficiali bisogna vedere:
• lo stato della ferita, che se è infiammata necessita di antibiotici per diminuire l’infezione.
• E poi bisogna vedere se la ferita produce essudato, il che non va bene per la guarigione → le
medicazioni dovranno essere assorbenti.
• Per combattere l’infezione poi, bisogna usare medicazioni con Argento.

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Tutto questo vuol dire che ci deve essere una grande attenzione alle ferite, e non può essere delegata tutta la
gestione alle infermiere perché queste non possiedono le giuste competenze. È un compito del medico, che
deve fare diagnosi e scegliere le giuste terapie. Ad esempio non è sufficiente dire che si tratta di un’ulcera,
perché ce ne sono di molti tipi: neoplastiche, da pressione, vascolari venose, arteriose, miste… e la terapia
dipende dalla diagnosi. L’infermiere non può sapere che medicazione usare ma solo come usarla. Tante
infermiere esperte sanno già cosa fare ma non sanno fare diagnosi.

Esempi: ulcera in un piede diabetico

non sappiamo se è infetta, arteriosa ecc… per stabilirlo è necessario misurare la pressione tissutale di
ossigeno, o calcolare l’indice ABI. Se vediamo che la pO2 è inferiore a 30mmH2O, sappiamo che la ferita non
può guarire senza dilatare i vasi per aumentare la perfusione. (un’alternativa è la camera iperbarica, vd dopo).

Poi vedete un esempio di ischemia (immagine): un grande problema,

correlato spesso con l’aterosclerosi. Perché il sangue non arriva in sede. In
questo caso il terzo dito è mummificato, e non è quindi possibile salvarlo
perché la necrosi è a tutto spessore. Vedete che è stato necessario procedere
con l’amputazione di 2 dita dopo la dilatazione endoluminale dei vasi.

Intervento
Lo scopo del trattamento delle ferite difficili è primariamente la prevenzione.
• È fondamentale prevenire ulcere da pressione tramite modifiche dei punti di pressione ogni 2 ore nei
pz allettati o paraplegici seduti in sedia a rotelle.
Anche se hanno il materasso antidecubito, il peso del corpo causa ischemia. Per questo motivo, se
hanno la possibilità, si dovrebbero alzare ogni tanto per far circolare il sangue a livello cutaneo.
• Spesso i pz non sanno di essere diabetici ma vengono con piedi gonfi, pieni di pus. In questi casi
bisogna prelevare il sangue per controllare la glicemia, fare un’incisione per fare uscire il pus, e poi
fare ulteriori indagini sulla vascolarizzazione come l’indice ABI e pO2.
[Sbobine anno scorso + slide: Bisogna in primis rimuovere la necrosi, con modalità differenti che devono essere
adattati sul singolo paziente: più chirurgico, quindi aggressivo, è lo sbrigliamento, maggiori sono le perdite di
sangue. Per questa ragione dobbiamo saper scegliere per tutelare soggetti deboli, quali bambini o anziani.}
4.1. Sbrigliamento
• Enzimatico/autolitico: usa solamente soluzioni a concentrazioni diverse di soluzione fisiologica per
staccare la necrosi
• Biologico: si utilizzano delle larve, utile in soggetti molto deboli (non usato nell'ospedale di Cattinara)
• Chirurgico: oggi ci sono metodi, come il bisturi ad acqua, che possiamo calibrare per rimuovere
selettivamente il tessuto necrotico senza intaccare il tessuto sano, trattando strutture delicate come
le guaine dei tendini senza bucarli (favorendo la propagazione dell’infezione)
4.2. Infezione
L’ infezione può essere localizzata o generalizzata, nel qual caso la porta d’entrata rimane la stessa che va
bonificata, mentre a livello sistemico possiamo trattare con degli antibiotici prima che si arrivi in una fase
avanzata di sepsi (batteri >1 milione per g).
Gli antibiotici topici non vengono utilizzati spesso, l’unica applicazione oggi sono i casi di osteomielite per
aumentarne la concentrazione a livello locale.]
4.3. Terapia iperbarica
La terapia iperbarica ha come obiettivo l’aumento dell’ossigeno nel sangue,
mettendo il paziente in una camera in cui la pressione è aumentata.
A TS abbiamo l’unico centro in regione, però da quando sono arrivato io non
trattiamo più i pz in camera iperbarica ma preferiamo trattare i pz aumentando la
vascolarizzazione delle ferite agendo sui vasi.

80
[Slide: Trattamento nel quale i pz respirano o2 al 100% all’interno di una camera presurizzata che incrementa
l’o2 ematico e tissutale nei tessuti ipossici:
• Stimola i processi riparativi tessutali
• ha attività battericida / batteriostatica
• ha attività sul circolo arterioso e venoso
• stimola la neovascolarizzazione
• stimola attività cidica leucocitaria]
4.4. Terapia VAC
[Slide: Sistema meccanico di pompa a pressione negativa che:
• Aspira l’essudato
• Riduce la carica batterica
• permette una rapida formazione di tessuto di granulazione]
Aiuta a pulire le ferite (ma non a ridurre le infezioni, per cui si usa l’antibiotico). Si basa su una spugna che
viene tagliata esattamente della forma della ferita, in cui viene inserito un catetere, collegato ad un motore
che aspira a pressione negativa, viene tutto sigillato con un foglio plastico. Poi un altro tubo elimina gli
essudati dalla ferita, pulendola e facilitando la crescita delle granulazioni. Non diminuisce la possibilità di
infezione, che viene controllata con gli antibiotici. È molto usata nelle ampie perdite di sostanza traumatiche,
come nel caso delle fratture aperte.

4.5. Sostituti dermici o cute artificiale

[Slide: Integra® è stato il primo sostituto dermico, di cui si diceva che la struttura dopo alcune settimane
andasse sciogliendosi. Noi con uno studio abbiamo dimostrato che questo non è vero: lo scheletro che è
formato da condroitina-6-solfato rimane sempre lì. Questa cute artificiale stimola la crescita del tessuto di
granulazione attraverso la parte porosa di questo scheletro, andandolo a ricoprire e permettendo
l’apposizione di innesti a spessore parziale.]

4.6. Versajet hydrosurgery system

• [Slide: Sistema idrochirurgico con getto d’acqua ad altissima velocità per il taglio, l’ablazione e la
rimozione del tessuto danneggiato o necrotico
• Gestisce necrosi e controlla squilibrio batterico
• Preciso, selettivo per i tessuti necrotici, facile da usare e non procura danno termico]
4.7. Medicazioni
Ce ne sono di tanti tipi. In chirurgia sono fondamentali, dopo ogni intervento. Servono anche a guarire oltre
che a proteggere, come nelle ferite difficili. Per questo serve conoscere vantaggi e svantaggi di ogni
medicazione, il che è difficile dato l’elevato numero -anche se quelle veramente utili non sono così numerose.

Anche questa terapia ha migliorato significativamente la qualità di vita dei pz: ad esempio, le medicazioni
avanzate non devono essere cambiate ogni giorno ma ogni 2/3. Però non è che lo stesso risultato non si possa
raggiungere anche con metodi tradizionali; un metodo antico tuttora efficace per trattare una ferita infetta
è quello di posizionarvici zucchero, che con il suo potere osmotico “tira fuori la necrosi”. È un metodo molto
semplice. Oggi ci sono anche delle medicazioni al miele che si basano sullo stesso principio. Vanno però usate
nel modo adeguato, cosa che spesso non succede. Il problema è che costano di più e spesso il denaro è
sprecato per l’uso inappropriato –chi le utilizza va istruito-.

Il futuro appartiene all’ingegneria tissutale: si generano matrici; tramite l’aiuto di GF si può migliorare la
guarigione delle ferite. Come abbiamo già accennato per l’integra, o altri sostituti dermici.

81
Carrellata di immagini

Lesioni neoplastiche: pz con recidiva di una metastasi

inguinale dopo exeresi dei linfonodi, trattato prima con
RT e dopo con lembo ben vascolarizzato. Questo era un
lembo ALT(anterolaterale della coscia) peduncolato che
ha fatto guarire la ferita perché ben vascolarizzato: è
importante usare questi lembi dopo la RT.

Es. tallone post traumatico in un piede diabetico: in

questo caso per prima cosa è stato fatto uno
sbrigliamento superficiale, è stata posizionata la VAC, ed
è stata fatta vasodilatazione periferica per dare la
possibilità di guarigione, poi sbrigliamento radicale che
ha dato la possibilità di osteosintesi nel calcagno e
posizionamento del lembo laterale della coscia. A 6 anni
dall’intervento il pz cammina senza problemi.

Questa (immagine) è un’ulcera da pressione in sede

ischiatica che arriva all’osso ischiatico. La terapia non può
prescindere dalla rimozione della parte di osso che spinge
sulla cute perché se non viene rimossa spingerà anche sul
lembo che posizioneremo. Vedete il pezzo rimosso e la
borsa che si è formata. Il difetto è stato poi ricoperto con
parte del muscolo bicipite femorale. Poi il difetto cutaneo
è stato ricoperto con un grande lembo “V a Y”(da
scivolamento). Questa è una soluzione sensata perché se si
ripropone il problema, ed è probabile, sarà sempre
possibile spostare il lembo e portarlo più in alto a coprire il
difetto. Per questo motivo la scelta dei metodi ricostruttivi
deve essere razionale e non precludere future opzioni di
terapia.

Nelle vasculiti invece - di cui spesso è difficile fare diagnosi- le lesioni quali escare secche quasi sempre si
vedono. Viene fatto lo sbrigliamento usando uno strumento che taglia i tessuti con un getto d’acqua, e irriga
nello stesso momento. Usando questo strumento è possibile fare degli sbrigliamenti molto precisi. È stato
poi innestato sopra la lesione per un buon risultato finale.

Approccio al paziente con ferita difficile TUTTO SLIDE + APPUNTI

Bisogna fare:
1. VALUTAZIONE GLOBALE
È importante è inquadrare il paziente, andando a verificare se la vascolarizzazione è presente.
Questo è possibile farlo con:
• Ecocolordoppler
• Angio-TC; quest’ultima è migliore perché permette anche interventi in contemporanea. Ciò
significa eventuali dilatazioni o posizionamenti di stent vascolari, in quanto se presenti stenosi
vanno corrette e impedito che si riformino. Tante volte questa parte, soprattutto nel piede
diabetico, è la parte cruciale che permette poi la guarigione con terapia conservativa senza
interventi.

82
 • Un’altra misura utile è la tcpO2, se >30mmHg le ferite non guariscono, per questo motivo in
tal caso bisogna innalzarla per poter chiudere la ferita e ricostruire. Questo può essere fatto
con interventi sui vasi come una dilatazione o un bypass del chirurgo vascolare o possiamo
aumentare la vascolarizzazione portando in sede tessuti sani, ben vascolarizzati come un
lembo, soprattutto muscolare.
• La presenza dei polsi non ha significato in relazione alla vascolarizzazione dei tessuti, in
quanto anche sei i vasi possono essere pervi, il problema si pone in periferia nella
microvascolarizzazione tra le cellule. Polsi positivi o palpabili possono essere sempre ritrovati,
ma i tessuti possono già essere andati in necrosi.
2. VALUTAZIONE LOCALE
Ogni ferita viene valutata per il:
• Fondo che può essere:
o Fibrino-necrotico (giallo e colore scuro nero-marrone da rimuovere)
o Granuleggiante (rosso vivo a ricoprire la ferita).

Inoltre l’escara secca o molle è sempre segno di necrosi ultimativa, non è possibile con nessun
tipo di trattamento che questo divenga tessuto normale e va anch’esso eliminato sempre.
L’escara secca può essere trattata non in acuto per settimane, non è un’emergenza, mentre
quella molle è un segno d’infezione e quindi dobbiamo pensare di rimuovere questa necrosi
velocemente. Noi non innestiamo mai sulle granulazioni, perché sono una neoangionesi
disordinata con una minima copertura e lì si trovano ancora batteri e per questo va
eventualmente rimosso e poi chiuso in maniera immediata. Parliamo di ipergranulazioni
quando queste si sviluppano al di sopra della cute circostante.
• Profondità
• Essudato può essere lieve, moderato o abbondante.
o Lieve è in ambiente secco con mancanza di umidità
o Mentre quando è abbondante può macerare i bordi e ha bisogno di medicazioni
assorbenti.

Sempre dalle sbobine dell’anno scorso: UNA DOMANDA TIPICA ALL’ESAME: siete chiamati in PS e si presenta
un paziente con un piede molto gonfio, livido come segno di un ascesso sulla gamba, cosa fareste come prima
cosa? La prima cosa da chiedere è se il paziente è diabetico, se così fosse, si prende il sangue e si manda per
vedere la glicemia. Se elevata, il primo intervento sarà quella in incisione dell’ascesso per drenarlo (ubi pus,
ibi evacua) e dopo bisogna portare questo pus all’esame per l’antibiogramma per poter fare una terapia
mirata. Queste sono le cose più acute da fare, tutto il resto può aspettare! Poi si possono fare delle indagini
sulla vascolarizzazione, la migliore è l’Angio-TC perché permette l’intervento in contemporanea e se si misura
la tcpO2 >30mmHg si può procedere con interventi ricostruttivi. Nds: vengono descritte una serie di immagini
di interventi visto che non abbiamo, non so quanto possa essere utile questa parte. Ho sottolineato le parti
che mi parevano più utili.]

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 X - CHIRURGIA ESTETICA
Introduzione
1.1. Punti importanti
• Gli interventi di chirurgia estetica non sono effettuati in regime ospedaliero (non fanno parte dei
LEA) salvo nel caso in cui lo scopo non sia solo estetico ma anche funzionale.
o NOTA: nella chirurgia oncologica è incluso un intervento “estetico” per l’adeguamento
controlaterale.
o La chirurgia estetica e quella funzionale in molti versi sono due facce dello stesso problema:
interventi estetici possono risolvere problemi funzionali (vedi paragrafo “Chirurgia estetica
e chirurgia funzionale” nel discorso)
• È importante inquadrare al meglio il paziente che richiede l’intervento:
o Un terzo dei richiedenti è un paziente “psichiatrico”, da valutare con psicologo o psichiatra
o Vanno fatte più visite per capire cosa voglia il paziente, se ne abbia veramente bisogno, e se
l’intervento sia possibile.
• Gli interventi estetici sono a tutti gli effetti interventi chirurgici, con le stesse complicanze di qualsiasi
altra operazione. Questo deve essere valutato rapportandolo ai possibili benefici dell’intervento.
• La ricerca della bellezza esteriore fa perdere di vista la bellezza interiore, sulla quale la medicina può fare ben poco.
• Ogni intervento chirurgico dovrebbe essere anche un intervento estetico, con il fine di evitare
conseguenze estetiche come brutte cicatrici.
• I migliori pazienti sono quelli “già perfetti”, dove servono pochi ritocchi. Non si possono fare miracoli
• I canoni di bellezza cambiano nel tempo, non bisognerebbe sottoporsi ad interventi per seguire delle
mode che inevitabilmente tendono a cambiare.
• L’invecchiamento è inarrestabile, non esistono ad oggi medicine per evitarlo.
o Attenzione alle terapie ormonali usate per questo fine: si possono causare molti danni.
• Importanza del rapporto medico-paziente:
o Il chirurgo deve essere chiaro su quello che può e non può fare (miracoli…)
o Devono esserci più visite per capire ciò che vuole fare il paziente e ciò che vuole fare il
medico, se vi è concordanza di intenti e se le richieste possono essere soddisfatte
o Si effettuano fotografie e si prepara un piano identificando sedi di taglio e operazioni da
effettuare.
o Conoscere la storia farmacologica del paziente e se questi fuma (rischio necrosi)

1.2. Discorso del Censore

La chirurgia estetica è composta da interventi che in Italia non fanno parte dei LEA, ovvero non possono entrare a far
parte del regime ospedaliero degli ospedali pubblici. Gli stessi interventi possono comunque essere fatti in regime
ospedaliero se la ragione non è solamente estetica ma funzionale. Ad esempio, se una persona ha una paralisi del nervo
faciale è possibile fare il lifting, ma non è possibile fare il lifting per motivi puramente estetici. Un altro esempio è la
ricostruzione del seno, che è coperta dai LEA, ma interventi estetici come la mastoplastica riduttiva o la mastopessi non
sono coperti (nella chirurgia oncologica l’adeguamento controlaterale è sempre previsto).
Da chi viene fatta la diagnosi di necessità di chirurgia estetica? Dal paziente! Non è mai il chirurgo. Il chirurgo non va
mai per strada a dire “tu hai bisogno di questo intervento estetico”. I canoni sono diversi a seconda del paziente. Per
una persona qualcosa è accettabile e la stessa cosa per un'altra persona può non esserlo, rendendo necessario
l’intervento. Si capisce quindi come sia un terreno molto scivoloso, perciò è necessario che il chirurgo sappia, prima
dell’eventuale intervento, se il paziente ha veramente bisogno dell’intervento, valutando questo aspetto tramite più
visite. Il problema è che oggi il comportamento diffuso tra i chirurghi è quello di accettare l’intervento perché altrimenti
l’intervento lo farà comunque qualcun altro, con una perdita di denaro da parte del chirurgo. Questo atteggiamento è
sbagliato, se si lavora per il denaro si fa qualunque intervento a chiunque. Il problema è che circa un terzo dei pazienti
che chiede questi interventi è “psichiatrico” e deve essere scremato attraverso una visita da uno psicologo o uno
psichiatra per valutare l’eventuale presenza di una problematica di tipo psicologico.

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Un altro problema consiste nella volontà del chirurgo: non è scontato che il chirurgo faccia tutto quello che vuole il
paziente. Ad esempio non farebbe mai un trapianto del braccio sulla testa, oppure una protesi mammaria di 1500 cc in
una paziente molto magra, priva dell’involucro cutaneo necessario per contenere la protesi. Il chirurgo sa se ciò che
chiede il paziente è possibile, il paziente spesso invece non lo sa. Se ci si rende conto che il paziente non capisce a cosa
andrà incontro è meglio non operare, altrimenti si rischiano grossi problemi post-operatori impossibili da risolvere. È
più facile risolvere il problema costituito dal paziente incazzato perché non lo si vuole operare, invece un intervento mal
programmato è molto più complesso da risolvere.
La società odierna è sempre più orientata agli aspetti più superficiali, quali la bellezza. Ma cos’è davvero la bellezza?
Non si sa esattamente, eppure ognuno sa distinguere tra il bello e il brutto, devono esistere due estremi. Ciò che si trova
in mezzo, il “mediocre” non interessa, interessano solo gli estremi: un esempio è Kim Kardashian, famosa per il suo “non
dico cosa”. Chi potrebbe essere interessato ad essere così? Per me è difficile da capire. Non esiste un canone, una
proporzione nella quale rientri, è solo una cosa esagerata. Anche Pamela Anderson, una volta, era famosa per avere un
seno molto prosperoso. Anche altre hanno seni molto grandi, esagerati. Secondo me tutto ciò che è esagerato si vede
subito: infatti in Europa la maggior parte dei pazienti che vogliono interventi estetici non vuole che gli altri sappiano che
sono stati operati. Per questa ragione in Europa questi esempi estremi non interessano. In America invece i pazienti
fanno vedere che sono stati operati, anche con manifestazioni estreme, per dimostrare di poterselo permettere, da
persone “mediocri” sono diventate speciali.
L’altra cosa da tenere conto è che la chirurgia estetica è sempre chirurgia. Sono interventi, estetici sì, anche fatti in
anestesia generale e quindi sempre esposti alle stesse complicanze di ogni intervento chirurgico. Per questo motivo
prima di questi interventi bisogna valutare quale sarà il beneficio di questo intervento, e quali sono i possibili danni che
questo può creare.
È vero che un intervento indicato e ben eseguito può aumentare la qualità di vita della persona, ma non è sicuro. Può,
non deve, non è detto. I pazienti migliorano la propria qualità di vita, perché si sentono meglio, si sentono accettati da
coloro che li circondano; pensano di avere più chances di trovare un buon lavoro, di trovare un partner, perché pensano
che tutto ciò sia basato sull’aspetto esterno della persona. Se uno si basa solo su questo allora può avere gravi problemi
nella vita, perché la bellezza non è tutto. Esiste anche la bellezza interiore, sulla quale la chirurgia non può fare nulla, e
nemmeno la psichiatria su questo campo ha grande rilievo.
Ogni intervento chirurgico dovrebbe essere un intervento estetico: tutti gli approcci, tutte le cicatrici devono essere
studiate perché siano il più possibile nascoste, per evitare conseguenze nei termini di brutte cicatrici.

CHIRURGIA ESTETICA E CHIRURGIA FUNZIONALE

Si può dire che la chirurgia estetica e quella funzionale sono due facce dello stesso problema. Prendiamo
ad esempio un bambino nato con labiopalatoschisi: ha bisogno di un intervento che è sì funzionale ma anche
estetico, perché nessuno vuole avere un figlio con una schisi del labbro.
Il problema più grave è funzionale, ma vi è anche un problema estetico.
[Mostra immagini]
• Vedete l’intervento di riparazione della schisi che porta a una
accettazione migliore nella società
• Vediamo una cisti nella palpebra superiore. Trattata con una semplice rimozione con un intervento
simile alla blefaroplastica, dando un buon risultato estetico. (e anche funzionale, NdS)
• Anche nell’oncologia. Vediamo che l’asportazione di tumori può dare residui che non sono ad oggi –
e non dovrebbero mai essere – accettabili.
• Vediamo la riparazione con un lembo di rotazione di guancia, sfruttando un prelievo cartilagineo
per dare supporto alla palpebra inferiore rimpiazzando il tarso.
o Siccome questa paziente è anziana, è presente una ridondanza dei tessuti, rendendo
possibile nascondere le cicatrici, migliorando i risultati estetici
• Vediamo interventi simili per l’asportazione di un grande tumore cutaneo.
• Ci sono difetti post-oncologici di tutto spessore che poi vengono coperti con un lembo libero in modo
tale da obliterare il seno mascellare.
Anche nella ricostruzione mammaria le indicazioni sono due:
• Risolvere il problema di integrità corporea, come la mancanza di un seno, per consentire alla paziente
di sentirsi una persona “completa”

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 o Ad oggi siamo in grado di ricostruire il seno in modo tale da garantire simmetria dei tessuti
sia a livello di volume che consistenza e ptosi.
o Gli strumenti che vengono utilizzati sono protesi ed espansori
o Esempi:
▪ La prima immagine mostra una amputazione (mastectomia?) bilaterale con
ricostruzione. Si nota una buona simmetria, (“solchi simmetrici”) solo con la
ricostruzione protesica. Poi avviene la ricostruzione del complesso areola-capezzolo
▪ Vediamo un lembo di gran dorsale per la ricostruzione della mammella sx. Questo è
il miglior tessuto per la ricostruzione mammaria: è un lembo molto spesso, rendendo
più facile la ricostruzione anche di una mammella grande e ptosica. Si vede poi la
ricostruzione del seno dx.
RIPRENDE IL DISCORSO
Vediamo un’immagine della brasiliana Adriana Lima. [Princi: Non abbiamo le slides, ma, ligio al
mio dovere da integratore faccio felice Pier e metto una immagine. Non esagero per non fargli
venire un TIA mentre studia.] Deve essere chiaro che non possiamo essere tutti così. È impossibile.
Una persona di 1,50m per 150 kg è impossibile che diventi come la Lima in questa foto. Bisogna
accorgersi da soli che è impossibile, non c’è bisogno di un chirurgo plastico, basta guardarsi allo
specchio. Eppure la gente vuole questo, vuole essere così. Ma non è possibile allungare di 30 cm
le ossa, e non è l’unica cosa: bisogna ridurre il BMI. I pazienti perfetti per la chirurgia estetica sono
quelli già “perfetti”, il chirurgo deve fare piccoli ritocchi se e quando necessari, e il risultato è
garantito. Non si possono invece fare miracoli. Questo deve essere spiegato dal chirurgo al paziente. Se il paziente non
lo accetta, è inutile operare. Questo perché sappiamo che tutti gli interventi necessari per rendere il paziente di 150 kg
per 1,5 m come la Lima non avranno esito positivo. E questo incide gravemente sul portafoglio del paziente. Per questa
ragione il chirurgo estetico non deve essere un ladro, non deve rubare denaro quando sa che il risultato non sarà
soddisfacente. Non è etico, e perciò bisogna evitarlo.
I canoni della bellezza cambiano nel tempo: nel diciottesimo secolo la bellezza era rappresentata da una figura
femminile più in carne. Quando il prof era giovane il canone era rappresentato da una donna che oggi definirebbe come
bulimica. Oggi si sta tornando verso le donne più “voluminose”, ma questo dipende dalla moda, e non bisogna sottoporsi
a questi trend internazionali, perché cambiano di giorno in giorno.
Un'altra problematica è rappresentata dagli uomini che vogliono rimanere sempre giovani. Questo è impossibile, ci sono
processi fisiologici e inevitabili, tra cui l’invecchiamento. È impossibile essere come Dorian Gray. Va bene se la gente va
in palestra, ma questo non va ad incidere con le fasi fisiologiche e cellulari dell’invecchiamento. Non esistono medicine
per l’invecchiamento. Un esempio è rappresentato dalla terapia ormonale: bisogna usare il proprio cervello e capire che
non siamo i “maestri” degli ormoni. Non bisogna esagerare, gli ormoni non sono solo cose buone, ma possono essere
forieri di danno.
Esistono anche i giovani chirurghi che vogliono solo prendere denaro dai pazienti. Prima di andare da qualsiasi chirurgo
per qualunque intervento è meglio cercare informazioni su internet per sapere che interventi ha fatto, quali complicanze
ha avuto, parlare con i suoi pazienti, per capire se effettivamente vale. Si è sempre bravi a parlare dei propri risultati,
però non si dice necessariamente la verità.
Un buon rapporto medico-paziente è un elemento vincente, che però necessita della sincerità da parte di entrambi.
Bisogna quindi andare più volte dal chirurgo estetico, per vedere se quello che ha detto la prima volta lo ripete anche
la seconda, perché le idee cambiano. Il medico deve essere sicuro che il paziente voglia davvero quello che chiede, ma
anche il paziente deve essere sicuro che il medico voglia fare ciò che chiede. La prima visita è il primo contatto in cui il
medico sente cosa il paziente vuole e inizia a valutare se concorda con il paziente e se è in grado di soddisfare le richieste.
Si effettuano le fotografie per preparare un piano, che non è possibile fare subito. Bisogna identificare le sedi di taglio
e le operazioni necessarie.
Ogni paziente deve essere visto nella sua interezza, per inquadrarlo, capire i farmaci che assume, che possono provocare
gravi danni durante l’intervento. Bisogna valutare anche se il paziente è un fumatore, poiché il fumo è il più grande
nemico della chirurgia estetica: questo perché lembi della chirurgia estetica non sono assiali, bensì random e la nicotina
determina la chiusura delle reti vascolari dermiche provocando necrosi. Se la necrosi in un lembo per l’arto inferiore in
parte non critica non è grave, qualsiasi necrosi sul volto è terribile, e perciò è fondamentale essere sinceri: il paziente
deve dire se fuma o ha smesso di fumare quando il chirurgo lo ha invitato a farlo. Per sicurezza è meglio effettuare
l’esame delle urine per cercare la nicotina.

1.3. Il consenso informato

Il consenso informato è fondamentale, per il paziente ma anche per il medico.

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Si identificano due approcci:
• Generale: nel caso in cui ci possano essere complicanze, o che qualcosa non vada come previsto, il
paziente dà il consenso al medico per effettuare qualunque cosa gli sembri appropriata in quel
momento.
o Questo approccio è stato utilizzato per molti anni, e probabilmente è il miglior approccio se
si ha a che fare con medici e pazienti “normali”; se invece non sono normali allora…
• Approccio attuale: parlare di tutte le possibili complicanze prevedibili, metterle per iscritto e il
paziente deve capire di cosa si sta parlando. E spesso è molto difficile da spiegare.
Ad oggi quindi non è tanto importante che il paziente firmi, è necessario che il paziente comprenda e
“digerisca” prima di firmare il consenso. Perché poi avranno mille domande, ed è giusto così.
Per esempio, quando si effettua un intervento di blefaroplastica, bisogna dire al paziente che una delle
possibilità è un danno dovuto all’assistente, che lesiona l’occhio con un uncino e il paziente potrebbe non
vedere più. È una possibilità remota, 0,001% di casi, ma bisogna dirlo. Può essere dannoso per il medico
perché il paziente potrebbe scappare e per questo spesso non viene detto. È difficile accettare anche quando
le percentuali sono molto ridotte. Con il consenso non è mai finita, ci sono sempre nuove cose, nuovi danni
che possono essere stati fatti, che prima non si sapeva potessero avvenire, e bisogna sempre inserirli nel
consenso.

Tecniche chirurgiche
2.1. Seno
Questa parte della sboba è offerta dal #TE AMTETTE

a. Introduzione
PROTESI
[Mostra immagini] Queste (sopra) sono protesi anatomiche e testurizzate, stanno
venendo ritirate dal mercato e non si sa quali verranno usate in loro sostituzione.
Al momento esistono solo quelle rotonde e lisce (sotto), ritornando indietro di
decenni. Bisogna capire se la ragione del loro ritiro è scientificamente provata (per
il prof. non lo è). Al momento bisogna solo aspettare.
Le protesi possono essere:
• Forma: Rotonde o anatomiche
• Superficie: Lisce, testurizzate o coperte con poliuretano (anche queste ritirate)
VIE D’ACCESSO
Approcci per l’aumento del volume mammario:
• Areolare
o Sconsigliato: trovandosi in prossimità dei dotti mammari può determinare la contaminazione
della protesi. Inoltre nel caso in cui la dimensione dell’areola della paziente sia ridotta si
rende necessario forzare l’entrata della protesi portando a contusioni dei tessuti.
• Trans-ascellare
o Sconsigliato: nonostante la cicatrice si trovi in una zona coperta, si rende necessario scavare
un lungo percorso per raggiungere e creare la sede in cui alloggerà la protesi. È un
procedimento difficile ad elevato rischio di complicanze.
• Sottomammarie
o L’approccio migliore
o Consiste in:
▪ Taglio inserzioni del muscolo pettorale
▪ Creazione cavità sottopettorale adatta al volume dell’impianto
▪ Emostasi e richiusura per strati.

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 o Rischio: medialmente si possono lesionare i rami perforatori dell’arteria mammaria interna
causando emorragie o ematomi.
• Transombelicale
o Sconsigliato: Anche questo è un approccio distante, e rende necessario l’utilizzo di protesi
che possano raggiungere la sede per poi essere gonfiate.
Esistono approcci sottoghiandolari o sottomuscolari. Oggi è possibile inserire impianti pre-pettorali anche
nella chirurgia ricostruttiva. Altre possibilità: tagliando il muscolo grande pettorale e inserendo nel polo
inferiore matrici dermiche per contenere un impianto definitivo senza pre-espansione.
Mostra un’immagine: Di cosa ha bisogno questa signora? Io vedo una ptosi, la ghiandola è abbassata. Le
mammelle sono vuote nel polo superiore. Ora bisogna valutare se mettendo una protesi grande si possa
correggere la ptosi. Non credo possa succedere. Queste pazienti spesso vogliono ridurre il diametro dell’areola
e per questa ragione verrà fatta una sutura peri-areolare e mettendo una protesi la cicatrice tenderà ad
allargarsi.
È difficile sapere se queste due pazienti sono la stessa persona. Il colore della cute cambia, soprattutto per
l’abbronzatura, estremamente “praticata” in Italia. Si riconosce la presenza dello stesso neo, rendendo
riconoscibile la persona. Si nota una ptosi leggera, non marcata come la precedente. Questo è un caso ideale
per un impianto e infatti il risultato è ottimale. In casi come questi la distanza tra il solco e il capezzolo è
molto grande, il polo inferiore è aumentato e nel tempo porta a ptosi, perché le protesi hanno un certo peso;
si nota anche una lieve discrepanza nell’altezza del complesso areola-capezzolo. Potrebbe anche essere
fisiologica, poiché le mammelle nelle donne non sono sempre simmetriche al 100%.
In un altro caso di ptosi, dovuto alla gravidanza, si è ottenuto un miglior risultato già con la distensione della
cute effettuata dalla protesi.
Bisogna accordarsi con il paziente perché abbia un peso stabile, perché in base a questo possono esserci
cambiamenti.

b. Mastoplastica additiva
[Mostra immagini]
Secondo me le mammelle sono troppo rotonde, ma dipende dal tipo di impianto.
In questo caso si è adottato un approccio laterale per inserire la protesi.
Se il seno, dopo la mastoplastica, ricade nell’ascella è troppo grande, potrebbe causare problemi in futuro,
per quanto bello da vedere. “Per questi tatuaggi questo paziente ha altri problemi, diversi..”
Vedete l’approccio sottomammario: si tagliano le inserzioni del muscolo pettorale, si crea una cavità
sottopettorale del volume dell’impianto, si fa l’emostasi e si richiude per strati. Il problema è la
visualizzazione della regione: utilizziamo perciò delle valve luminose per vedere. Il problema è che scavando
medialmente dove si trovano i rami perforatori dell’arteria mammaria si possono causare perdite ematiche
ed ematomi.
Mostra un’immagine di mastoplastica additiva più pessi para-parietale. Si calcola quanto bisogna escidere
per ridurre l’areola e per contenere l’impianto. Il risultato al termine della chirurgia, ancora sul tavolo non è
proprio bellissimo, ma è così.
Un altro tipo di mastopessi: il complesso areola-capezzolo viene trasferito superiormente sulla verticale del
punto di origine.
COMPLICANZE:
• Contrattura pericapsulare.
o Complicanza frequente (16% dei casi)
o Non si conosce la causa, forse infettiva.
o L’impianto tende a diventare duro e a spostarsi dando un aspetto innaturale
• Rotture
o La vita di un impianto è di circa 10 anni, e devono essere valutate tramite RM per il rischio
rottura.
o Si distinguono due tipologie di rotture

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 ▪ Intracapsulari, senza stravaso del materiale della protesi nei tessuti
▪ Extracapsulari, in cui il materiale esce dalla protesi ed entra nei tessuti.
o Rende necessaria non solo la sostituzione della protesi ma anche la rimozione della capsula,
determinando l’assottigliamento dei tessuti e rendendo più difficile l’inserimento di nuove
protesi.
• Altre (non citate, da appunti)
o Ematomi o sieromi (3%)
o Infezioni (2,5%)
o Alterazione della sensibilità (15%)
o Malposizionamenti (10%)
▪ Spesso questi ultimi dovuti alla creazione di una tasca troppo grande per la protesi,
consentendole di spostarsi o peggio, nel caso delle protesi anatomiche, girarsi

c. La mastoplastica riduttiva
[Mostra immagine] In questa paziente i seni sono troppo grandi, ptosi troppo marcata. Ha quindi bisogno di
ridurre la ghiandola e riportare in alto il complesso areola-capezzolo. Il problema è di quanto spostare il
capezzolo. La distanza tra il giugulo e il capezzolo giovanile è di circa 20-22 cm e aumenta con l’età. Per questa
ragione nella mastoplastica riduttiva o nella mastopessi bisogna tener conto dell’età della persona. Perché si
sbaglia nel posizionare le protesi molto elevate e il complesso areola capezzolo troppo in alto, perché rischia
di uscire dalla scollatura. Meglio un po’ più giù. “Quando ero giovane pensavo andassero a 19 cm, ora non lo
penso più. Sono troppo su”
GIGANTOMASTIA APPUNTI E LIBRO
L: da libro la dimensione eccessiva delle mammelle viene in realtà definita come ipermastia, mentre la gigantomastia è
una crescita della mammella che richieda una rimozione di almeno 1800 grammi di tessuto per seno.
Per il trattamento della gigantomastia l’intervento non è solo estetico, ma anche funzionale. Questo perché
spesso porta a disturbi fisici e psicologici quali:
• Cervicalgie e lombalgie,
• Cifosi
• Alterazione dell’immagine corporea
• Dermatiti da sfregamento
• Complessi psicologici
In particolare è possibile, tramite mastoplastica riduttiva, rimuovere fino
a 2 kg di massa per seno, alleggerendo il carico sulla schiena di 4 kg.
TECNICHE RIDUTTIVE
Le tecniche riduttive agiscono sia sulla riduzione di volume della
mammella che sulla distanza solco-capezzolo.
La distanza solco-capezzolo è determinante per la scelta della tecnica
chirurgica:
- Fino a 16 cm si può fare qualunque cosa: peduncolo superiore,
inferiore o supero-mediale.
o Il migliore è il superiore, che dà risultati più duraturi.
- Oltre i 20 cm è meglio fare il peduncolo inferiore. Questo perché
i perforatori sono più abbondanti e l’ischemia del complesso
areola-capezzolo è meno frequente.

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[Mostra immagini, diverse da quelle inserite] Qua
vedete il peduncolo superiore: prima si disepitelizza
la parte che riceverà il complesso areola-capezzolo
e quindi si elimina l’eccesso inferiore fino alla
gabbia toracica. Vedete che risulta una cicatrice a T
invertita, dove la parte verticale è tra areola-
capezzolo e il solco e nel solco si trova la parte
orizzontale. (Immagine a DX, in realtà, nonostante sul libro venga indicato come un lembo
superiore quello sembra un lembo inferiore. È in ogni caso una cicatrice a T invertita)
Per raggiungere l’area disepitelizzata si sfrutta un lembo che porti il complesso areola-
capezzolo, quindi il resto. Il peduncolo superiore dà risultati migliori di quello inferiore.
Se invece la distanza è maggiore si usa un peduncolo inferiore. Si avrà una grande
disepitelizzazione e si rimuove tutto ciò che è di troppo, comprese porzioni mediali e
laterali. Bisogna essere cauti medialmente, perché la ghiandola è poca, e se si prende
troppo può formarsi un cavo (una parte cava che si formerà) non molto bello a vedersi.
Più ridotti sono i tagli cutanei, migliore è il risultato per la paziente, per questo
esistono mastoplastiche riduttive con solo un taglio verticale. Queste non
danno però il risultato subito dopo l’intervento; bisogna aspettare che la
mammella scenda e questo può richiedere 6-7-8 mesi. La paziente in questo
periodo di tempo viene ogni settimana e non si è mai certi se succederà o non
succederà. La miglior cosa sarebbe che la paziente veda subito il risultato, ma
quello che vede in quel momento non è la stessa cosa che vedrà 10 anni dopo.
Comunque tra 10 anni la paziente non avrà le stesse esigenze.
COMPLICANZE
- Ematomi e sieromi
- Necrosi cutanee, ghiandolari e del complesso areola-capezzolo
- Ipo- o non-sensibilità del complesso areola-capezzolo
- Infezioni (rare)
- Asimmetria mammaria
o Frequentemente dovuto a errori nella pianificazione dell’intervento o a variazioni del
disegno durante l’operazione
- Incapacità alla lattazione
o Infrequente, solitamente le pazienti possono ancora allattare, con differenze nei due lati.
o È una possibilità e bisogna tenerne conto nel caso la paziente voglia ancora avere figli, nel
qual caso bisognerebbe consigliare di aspettare, poiché l’intervento può danneggiare i dotti.

d. Mastopessi
A LEZIONE
È praticamente lo stesso intervento della riduttiva. La differenza è
che si rimuove poca ghiandola, si riduce l’involucro cutaneo, si fa un
“reggiseno cutaneo” che porta la ghiandola non ridotta più in alto.
Nello stesso intervento si fa anche la plastica, cosicché il volume
aumenta e si porta il capezzolo più su.
DA LIBRO FILTRATO DALLA PRINCI
Intervento chirurgico con il fine di correggere la ptosi mammaria.
Esistono diverse tecniche:
• Periareolari: semplice deepitelizzazione periareolare o
riposizionamento parenchimale
• Tecniche con cicatrice verticale
• Tecniche con cicatrice a T invertita

90
2.2. Addominoplastica
Intervento spesso eseguito post-dimagrimento o post-parto. Il tipo di intervento dipende da cosa si deve fare:
• DERMOLIPECTOMIA, rimozione dell’eccesso cutaneo con il grasso;
• ADDOMINOPLASTICA, in cui viene fatta la trasposizione dell’ombelico:
o Procedimento:
▪ Incisione inferiore e incisione intorno all’ombelico
▪ Si solleva il lembo addominale fino alle coste e allo xifoide
▪ Si allunga la cute distendendola in direzione xifo-pubica
▪ Si rimuove l’eccesso di cute
▪ Si riposiziona l’ombelico a metà tra xifoide e pube.
o Spesso viene effettuata nell’intervento per la correzione della
divaricazione dei muscoli retti che avviene dopo il parto, in cui si
corregge lo sfiancamento dei muscoli retti (Mostra immagine)
▪ Questo aspetto che vedete non è perché ci sia tanto grasso, ma perché manca il
supporto muscolare. Infatti una volta ricuciti i muscoli retti l’addome viene piatto.
o D’abitudine nell’addominoplastica si rimuove tutto quello che c’è tra l’ombelico, le spine
iliache antero-superiori e la piega sovra-pubica. Se c’è poca cute che il taglio viene fatto più
in alto, ma dovrebbe trovarsi più in basso cosicché sia più nascosto. Più in alto è, peggio è.
• MINI-ADDOMINOPLASTICA (cosa che il prof non comprende molto bene): si fa un piccolo taglio per
togliere solamente un po’ di cute, senza trasposizione dell’ombelico. Non è richiesta quasi mai.
(Immagine)
Vedete questo paziente ha un addome globoso per un eccesso di cute al di sotto. In questo caso va fatta solo
la dermolipectomia. L’addominoplastica sarebbe molto difficile e anche il respiro risulterebbe molto
difficoltoso, soprattutto se il paziente è un maschio (i maschi respirano maggiormente con l’addome).
Il problema della cicatrice è che rimane visibile quando si trova al di fuori dalle spine iliache. Tante volte
bisogna fare un taglio, soprattutto nei grandi obesi, lungo tutta la circonferenza del corpo e non è il massimo.
L’ ideale sarebbe che la cicatrice sia ben nascosta sotto il bikini (anche se i bikini ora sono più piccoli e quindi
è difficile nascondere la cicatrice). La parte cruciale per tirare giù bene il lembo addominale è creare una
cavità verso lo xifoide, senza andare al di sopra delle costole.
(Immagine)
Questo non è un bel risultato. Questo paziente aveva un eccesso laterale e, per questa ragione, quando è
stato tolto questo lembo, non si riusciva a formare una bella vita, quindi si è fatto il taglio mediale e la cicatrice
è mediana inferiore. Non è bello.
COMPLICANZE
Per quanto riguarda le complicanze a livello dell’addome, sempre le stesse:
• Ematomi, sieromi.
o Una delle cose da fare per prevenire sieromi – i quali nascono laddove si fa un grande buco -
è di fissare la parte inferiore del lembo, cioè il grasso, alla fascia dei muscoli retti. In questo
modo non c’è più spazio per permettere ai sieromi di formarsi.
• Necrosi cutanee
• Infezioni
• Anemia post-chirurgica
• Alterazioni della sensibilità
• Embolia post-chirurgica (utilizzare eparina e calze compressive)
2.3. Lipoaspirazione (liposuzione)
Non è più una procedura così moderna. Prevede la rimozione del solo grasso laddove è possibile toglierlo,
quindi non farla dappertutto perché non dà buoni risultati.
APP: Esistono localizzazioni in cui si possono ottenere buoni risultati come la porzione mediale delle ginocchia
o la porzione laterale delle cosce.

91
Spesso questi pazienti hanno complicanze gravi, a volte letali – non essendo trattati in ospedale, ma in
strutture non attrezzate – perché si pensa che la lipoaspirazione non sia un intervento chirurgico. Si aspira
tanto grasso, ma anche tanto sangue, quindi i pazienti possono andare incontro a shock emorragico,
tromboembolie addominali, cose serie. Quindi è fondamentale il ricovero.
Il grande problema si riscontra nella parte mediale delle cosce, perché con una liposuzione lì cade la cute. E
dopo cosa si fa? Bisogna far tagli. LIBRO: Un altro punto a rischio sono le natiche, poiché si può creare un
appiattimento correggibile solo con interventi chirurgici.
2.4. Rinoplastica
È un intervento che lavora sul naso, che è la struttura forse più importante della faccia: cambia il naso, cambia
tutto. È importante il rapporto medico-paziente, perché la gente non sa sempre cosa vuole fare. Ci sono
diversi tipi di inestetismi che possono dare fastidio, ma secondo il prof il naso che dà veramente fastidio è
quello con cui non si respira bene. Il naso ha sempre una componente funzionale. Se l’intervento migliora la
respirazione va bene, ma se dopo l’intervento si respira peggio di prima è un grave problema. Oppure se si
tratta di un cantante gli si cambia la voce. Bisogna pensare a tutto questo.
(Immagine, diversa da quella mostrata)
La composizione del naso: cartilagini della punta, alari, setto nasale. Tutte queste cose
possono essere storte o mancanti e bisogna ricostruirle.
Le ricostruzioni o gli interventi possono essere un successo più grande o meno grande.
Questo non è un esempio di un grande risultato: l’angolo tra la punta del labio superiore
è troppo ridotto, la parte del setto sporge troppo.
Non è un intervento semplice. Ci sono diversi approcci:
• APERTO: tramite un piccolo taglio della columella si everte l’involucro
cutaneo del naso e si ha un accesso aperto alle cartilagini. Più facile
operativamente, ma la cicatrice si può vedere.
• CHIUSO: attraverso le narici, può essere buono solo per rimuovere il
gibbo e fare le osteotomie laterali per portare la piramide su ed alzare
il naso. Se si toglie il gibbo e basta il naso rimane largo, oppure bisogna
fare anche le osteotomie delle ossa nasali con un approccio
percutaneo o attraverso le narici per portare su il naso.
2.5. Face-lift
Oggi ci sono molte possibilità per trattare la cute della faccia. La maggior
parte non sono chirurgiche, però una volta che uno ha grandi eccessi di cute,
sottocute o grasso, è difficile pensare che con i cosiddetti principi della
medicina estetica sarà possibile migliorare il risultato.
Il lifting rimuove l’eccesso dei tessuti e contrasta l’invecchiamento che fa
cadere i tessuti in questa direzione. Il lifting dovrebbe portare i tessuti
proprio nella direzione opposta rispetto a quello che succede con l’anzianità.
Gli approcci sono sempre gli stessi:
• Incisione temporale
o Anteriore alla linea del cuoio capelluto
o Nel cuoio capelluto
• Incisione preauricolare
• Incisione postauricolare
• Incisione sottomentoniera: per il necklift
Poi si alzano questi tessuti, cute e sottocute, o si fa anche al di sotto del
platisma, o fino all’osso. Dipende molto da cosa sa fare il chirurgo. I chirurghi
cranio-facciali che trattano le deformità ossee preferiscono un approccio
profondo, mentre gli altri preferiscono approcci più superficiali. Tuttavia
senza andare al di sotto del platisma non si ha un risultato stabile.

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a. Filler
Oltre ai lifting, ci sono i FILLER e le tossine. La tossina botulinica può essere utile, ma è una cosa medica più
che chirurgica, quindi il prof non la tratta.
L’unico filler che il prof usa è il grasso autologo. Tutto il resto non è duraturo (anche se non fa danni, bisogna
ripeterlo ogni 3 mesi) o, se duraturo, dà grandi fastidi. I filler permanenti sono molto nocivi, non vanno usati,
perché si infettano e dopo togliere quello che è stato iniettato è estremamente difficile.
Domanda studente - Quando il grasso viene prelevato, gli adipociti muoiono? E quando viene reimpiantato per fare il
filler, rimangono vivi o si tratta di grasso inerte/morto?
Risposta - Non rimangono vivi. È un innesto. Bisogna inserirli [gli adipociti] in modo che possano imbibirsi in piccoli tunnel
(come innesti cutanei). Con una cannula molto sottile facciamo un ingresso, poi tiriamo via la cannula, iniettiamo le
cellule di grasso in piccole quantità che poi vengono rivascolarizzate dai tessuti circostanti. Si fanno dei tunnel paralleli
e perpendicolari, ma tra questi ci deve essere tessuto, non si può iniettare un blocco di grasso che non può essere
rivascolarizzato. Inoltre bisogna tenere a mente che metà di questo grasso iniettato probabilmente verrà riassorbito
(dipende anche dalla tecnica usata). Per questa ragione bisogna essere preparati a dover ripetere la procedura più volte.
2.6. Blefaroplastica
Si agisce su un problema di eccesso non solo cutaneo, ma anche di
grasso, che si trova nelle borse delle palpebre. Nella palpebra
superiore ci sono 2 borse, mediale e centrale, mentre nella
palpebra inferiore ce ne sono 3, anche una laterale.
Bisogna incidere il tetto di questa borsa, prendere il grasso e
togliere l’eccesso. Non tutto perché altrimenti l’occhio cade nell’orbita e sarà brutto.
Il problema non sono mai le palpebre superiori, ma sempre le palpebre inferiori,
perché se togli un po’ troppa cute hai subito l’ectropion. Per questo bisogna stare
molto attenti, soprattutto quando si ha a che fare anche con legamenti laterali.
2.7. Otoplastica
Tra osso temporale ed elice non dovrebbero esserci più di 30 gradi, altrimenti si
hanno le orecchie a sventola. Queste dipendono dalle cartilagini della conca troppo
grandi o da un crus superiore non sviluppato, ad esempio.

Domanda studente – Gli interventi di mastoplastica riduttiva o di addominoplastica eseguita per

un’incontinenza dei muscoli retti, sono considerati puramente estetici o c’è anche un discorso funzionale
e quindi vengono svolti anche in ospedale?
Risposta – No, non si eseguono in ospedale attualmente, sono fuori LEA.
Studente – Se le mammelle danno un problema alla schiena, l’intervento può essere rimborsato?
Risposta – No, normalmente no. Una volta è successo che una paziente è venuta con una carta dello psichiatra che dimostrata dolori
alla schiena e determinati problemi psichici. È stata rimborsata (secondo me, giustamente). Inoltre se una paziente di 20 anni già
risente del troppo sulla schiena è un conto, ma se viene richiesta da una sessantenne è abbastanza ridicolo. Si tratta comunque di
eccezioni.
[Divagazione sulla non-gratuità e sulle questioni medico-legali degli interventi di chirurgia estetica. Hvala. Per il triestino se non è da
pagare è molto meglio. Risatina sottile.]
Domanda studente – Sempre riguardo alla mastoplastica riduttiva: si diceva prima che nel caso la donna voglia avere ulteriori
gravidanze, dopo l’intervento ci possano essere dei problemi nell’allattamento nel caso si lesionino di dotti. Oltre al rischio di non
poter più allattare, è possibile che con lo stimolo alla lattazione si formino delle raccolte che vanno drenate, costringendo il chirurgo
ad intervenire?
Risposta – Si possono formare delle cisti, però succede raramente. Anche la complicanza di non poter più allattare ormai è poco
frequente (una volta lo era).
Domanda studente - Quali sono gli effetti del laser-lipolisi sulla cute, a livello cellulare? Rispetto ad una normale liposuzione, porta
dei vantaggi?
Risposta – In teoria sì, ma in prassi no. La laser-lipolisi non è efficace. Ci sono tantissimi metodi fisici e chimici (la lipolisi chimica io non
la farei mai, ma viene fatta anche con successo se eseguita da esperti). La liposuzione ad ultrasuoni ad esempio si usava molto una
volta, anche con gravi complicanze soprattutto ustioni cutanee, ora si usa molto meno. Tutti questi metodi vengono usati per un po’,
poi cadono in disuso.
L’unica efficace secondo me è la liposuzione, anche se si tratta di un metodo molto legato all’esperienza del chirurgo, in quanto è un
metodo “cieco” perché si lavora sottocute, quindi la quantità di grasso da rimuovere dipende dalla visione che uno ha del corpo, che
è una cosa non oggettiva (ora abbiamo delle cannule che ti facilitano il passaggio).

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 XI - ULTIMI ARGOMENTI
Attention please: questi ultimi argomenti sono una cavalcata folle di concetti sparati. Senza una base solida di slides o appunti decenti
mi arrabatto come posso. Mi spiace per gli appassionati

Chirurgia oculopalpebrale
Le palpebre spesso sono sede di tumori, che vanno asportati. Poi è
necessario ricostruire le palpebre perché sono un elemento fondamentale
non solo per la protezione dell’occhio, ma anche per l’umidificazione
oculare; se le palpebre non possono chiudersi è un problema: succede con
un semplice ectropion o per la paralisi dei muscoli elevatori delle palpebre
o per un difetto post-traumatico (o per altri motivi ancora).
Nelle palpebre ci sono 2 lamine:
- Esterna: costituita da cute e muscolo orbicolare.
- Interna: costituita da tarso e congiuntiva.
Dallo spessore del difetto dipende cosa bisogna ricostruire e quali sono le possibilità di ricostruzione.
Da considerare gli elementi funzionalmente importanti nella palpebra:
• Muscolo orbicolare: sfintere che chiude l’occhio; negli interventi va sempre preservato, va solo inciso
per andare in profondità.
• Muscoli funzionalmente più importanti, perché attaccandosi al tarso consentono di alzare la
palpebra, sono il muscolo elevatore (volontario) ed il muscolo di Muller (involontario). La mancanza
del muscolo di Muller provoca 2-3 mm di ptosi, l’elevatore è invece più importante per la ptosi. Per
cui bisogna accorciarlo/plicarlo(?) se si è staccato dal tarso per poter aprire.
• Nel caso manchi il muscolo elevatore (esempio: agenesia, vista in casi pediatrici) si utilizza il muscolo
frontale: è possibile fare una trasposizione del muscolo sulla palpebra oppure utilizzare solamente
dei fili attaccati sul muscolo frontale e sulla palpebra, così il paziente quando solleva la fronte alza la
palpebra e apre gli occhi.
• I muscoli come il procero ed il corrugatore sono quelli che vengono eliminati con la blefaroplastica
oppure tramite iniezione di tossina botulinica, per non avere le pieghe.
Bisogna conoscere l’anatomia. Tantissimi tumori ad esempio si trovano nel canto mediale e bisogna sapere
le strutture che si trovano lì (dotti lacrimali) e cosa comporta un’asportazione radicale in questa zona. Se è
possibile bisogna mettere dei tubicini per portare le lacrime nel naso.
Ci sono anche i legamenti cantali, mediale e laterale, che sono molto (“stra” cit.) importanti. Tirando diamo
una certa tensione alla palpebra, se questa non c’è la palpebra cade ed espone l’occhio (fa vedere la pupilla,
perché la palpebra inferiore copre la parte inferiore della pupilla). Se c’è questa lassità nella palpebra
inferiore bisogna mettere dei punti per dare più tensione sui legamenti cantali. Oppure si può fare il tarsal-
strip, cioè disepitelizzare una parte della palpebra e fissarla medialmente.
1.1. Difetto a spessore parziale
Se il difetto ha a che fare solo con la lamina esterna (cute e muscolo) è possibile coprirlo con un semplice
innesto prelevato laddove esiste la stessa qualità di tessuto in abbondanza nella parte controlaterale. C’è un
eccesso cutaneo che si chiama blefarocalasi da dove si prende l’innesto, con un buon risultato.
1.2. Difetto a tutto spessore
Le asportazioni delle palpebre si possono dividere in:
- Asportazione + sutura diretta (SX), se la
asportazione è inferiore ad ¼ della lunghezza
palpebrale
- Lembi (DX)
- Cantolisi: consente di avere più mobilità laterale

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Non bisogna mettere punti nella parte interna per non ledere l’occhio.
La cantolisi laterale ci permette di muovere buona parte della palpebra in più direzioni, soprattutto in
combinazione con il lembo di Tenzel, un lembo laterale. Questo ci permette di mobilizzare questa cute
medialmente.
Il problema della palpebra inferiore è che deve aderire al globo, quindi dobbiamo dare una struttura rigida
all’interno. Di solito si usa cartilagine auricolare, che deve
essere coperta con la mucosa della parte interna
dell’occhio.

a. Lembi particolari
• Per difetti più grandi, che coinvolgono tutta la
palpebra inferiore, bisogna mobilizzare il lembo
cosiddetto Mustardè (era un chirurgo scozzese,
padre dell’oculoplastica).
o Descrive l’immagine: tutta questa
porzione della guancia può essere
mobilizzata in questo modo, e la parte
alta del lembo deve trovarsi al di sopra
dell’occhio per coprire bene. Se fosse
sotto non riuscirebbe a farlo.
• Il lembo di Tripier è il lembo della palpebra
superiore che copre i difetti della palpebra
inferiore. Anche se sembra non vascolarizzato, lo è
sempre.
• Il lembo glabellare viene usato per i difetti del canto mediale
soprattutto. È un lembo molto utile, ma tante volte è troppo
spesso.

Bisogna solo conoscere fra le varie classificazioni solo quella di

Gustilo-Anderson.

Sindrome compartimentale
Condizione caratterizzata da un aumento pressorio all’interno di un
compartimento corporeo chiuso tale da compromettere la vascolarizzazione dei tessuti.
Solitamente è dovuta a un accumulo di sangue post-traumatico o per edema post-traumatico, determianndo
il rigonfiamento de i compartimenti muscolari di un arto (inferiore o superiore).
L’aumento della pressione (oltre i 30 mmHg) determina la chiusura della rete capillare muscolare (invece i
grossi vasi restano tutto sommato pervi) portando a necrosi della muscolatura del compartimento.
Nella gamba si possono individuare 3 compartimenti: laterale e 2 posteriori.
CLINICA
Il paziente si può presentare con:
• Dolore, percepito come compressione
o Esacerbato dall’estensione passiva delle dita dei piedi
• Parestesie
• Paralisi
Questo paziente va portato subito in sala per decomprimere i compartimenti!
C’è un metodo oggettivo per misurare la pressione nei compartimenti, con catetere di Vic (?). Se supera i 30
mmHg bisogna andare in sala e decomprimere.
Anche nelle rivascolarizzazioni. Se l’arto è senza vascolarizzazione, dopo aver ricucito i vasi, i tessuti posso
gonfiarsi e causare la sindrome da rivascolarizzazione, che è la stessa cosa.

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 Osteomieliti
Si identificano 2 tipi di osteomieliti:
- Ematogena: dei bambini
- Post-traumatica: alcune parte dell’osso non sono vascolarizzate, si infiammano, si apre un sinus
partendo dall’interno fino alla cute, c’è secrezione di pus, l’arto diventa rosso, si dà l’antibiotico,
guarisce ma poi ricompare dopo mesi. Questo anche per anni e se dura tanto tempo il processo non
è più acuto, bensì cronico.
TRATTAMENTO
• Asportazione dei segmenti ossei non vascolarizzati, della necrosi e della fibrosi anche all’interno
dell’osso posizionando una VAC Instill
• Rimpiazzare con lembo rivascolarizzato
• Impostare terapia antibiotica mirata per almeno 4-6 settimane.
• Rimpiazzare l’osso una volta scongiurato il rischio di recidiva.
INFO ESAME E CONSIDERAZIONI FINALI
L’esame è semplice. Avrete una sola domanda, cosicché in pochi secondi potete rispondere. Una domanda
tipo è: “quali sono i VANTAGGI della ricostruzione mammaria protesica?”. Mi rispondete e andate. Poi viene
lo studente successivo e gli chiedo invece “quali sono gli SVANTAGGI della ricostruzione mammaria
protesica?”. Non vi faccio domande a cui bisogna dare risposte lunghe, perché siete 70 persone. Sarete
distribuiti tra 4 esaminatori, io prenderò la maggior parte (circa 30 studenti). Non dovete avere nessuna
paura, credo che la media del voto sia 30 su 30, perché la gente sa rispondere. Ci sono 2 approcci di
valutazione: uno in cui il professore vuole provare allo studente che non sa niente, l’altro in cui il professore
vuole provare che lo studente sa tutto. Bisogna pensare a cosa uno può aspettarsi da un corso che dura così
poco e dovrebbe dare molte informazioni su una materia così specialistica. Io non credo che possa aspettarmi
che voi sappiate tutto quello che io ho accumulato in più di 40 anni di lavoro.

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