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05 – Gastroenterologia 12/10/2020
Prof.ssa Zentilin
Argomento: Esofagiti non da reflusso

ESOFAGITI NON CORRELATE A REFLUSSO

ESOFAGITE DA CAUSTICI
Oggi parliamo delle esofagiti, ovvero dell’infiammazione della mucosa esofagea, non correlate al
reflusso e accennerò alla possibilità che questa infiammazione sia legata a un trauma.
Il primo capitolo è l’esofagite da caustici,ovviamente gli acidi quali il fosforico,solforico, nitrico,
cloridrico sono estremamente lesivi per la mucosa esofagea così pure gli agenti ossidanti come l’
ipoclorito di sodio e le basi come l’ idrossido di sodio (ovvero la soda caustica) ,l’idrossido di
potassio e di ammonio possono essere estremamente lesivi tanto quanto gli acidi. Il più delle volte
nei bambini l’ingestione è accidentale, nel senso che uno fa un travaso in una bottiglia ,il bambino
la vede e pensa di bere chissà che cosa e invece si butta giù il “disastro”; mentre invece soprattutto
negli adulti almeno un terzo dei casi è dovuta a tentativo di suicidio. Ovviamente la diagnosi è
endoscopica perché bisogna assolutamente capire che cosa è successo e l’endoscopista per
descrivere la situazione utilizza la classificazione di Zargar, ovvero:
- grado 0: la mucosa è assolutamente normale
- grado 1: c’ è edema ,la mucosa appare molto pallida, gonfia ,edematosa e rossa
- grado 2: si divide in due stadi a e b. Nello stadio a la mucosa appare fragile nel senso che lo
stesso passaggio dello strumento può creare delle lesioni superficiali,emorragia,erosioni oppure
addirittura membrane biancastre ed essudato con ulcere superficiali. Mentre 2b ci dice già che sono
presenti delle ulcere profonde circonferenziali.
- grado 3: addirittura ci sono delle aree necrotiche nel sottogrado 3a e queste piccole aree
necrotiche non sono confluenti , 3b quando c’ è necrosi diffusa.
Chiaramente può essere un riscontro importante ma soprattutto lo sono i controlli endoscopici e
radiologici a cui il paziente sarà sottoposto a un mese, a sei mesi e a un anno perché eventualmente
dovrà essere dilatato perché la stenosi il più delle volte è quello che succede in un esofago andato
incontro a questo tipo di lesione.

LESIONI DA FARMACI
È un evento piuttosto raro però sappiamo benissimo che ci sono farmaci che possono ledere o
indirettamente o direttamente la mucosa esofagea.
Il meccanismo indiretto è legato a quei farmaci che possono creare malattia da reflusso
gastroesofageo per esempio i calcio antagonisti o i nitro derivati che agiscono a livello delle
fibrocellule muscolari lisce facendole rilasciare,è ovvio che a livello dello sfintere esofageo
inferiore provocano il rilasciamento per cui la malattia da reflusso.
Oppure un meccanismo diretto:
- nei pazienti che devono fare un’integrazione di ferro ,il solfato ferroso è estremamente lesivo
perché quando si solubilizza crea una soluzione acida,
- la vitamina c (acido ascorbico) perchè se uno ha uno sfintere esofageo inferiore che è bello tonico
e fa stazionare anche per pochi secondi l’acido ascorbico che pur essendo un acido debole è
comunque un acido per cui può creare problemi,
- una soluzione alcalina caustica come succede per esempio con gli Alendronati. Tutti i pazienti che
hanno una diagnosi di osteoporosi assumono questo tipo di farmaco per os per far si che il calcio

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assimilato venga deposto nelle ossa e essendo una soluzione alcalina caustica,vedendo il foglio di
accompagnamento di questi farmaci, è consigliato di prenderli in posizione eretta bevendo molta
acqua dietro le compresse in modo tale che non si fermi a livello esofageo proprio per evitare la
lesione mucosa,
-una soluzione iperosmolare , il cloruro di potassio è iperosmolare per cui richiama acqua, disidrata
la mucosa e crea un’ erosione,
- le tetracicline, antibiotici che vengono ancora utilizzati e hanno come effetto collaterale una
tossicità diretta sulla mucosa esofagea.
Ovviamente ciò succede a quei pazienti che abbiano un esofago un pochino infastidito dai “vicini di
casa” ovvero un atrio sinistro dilatato, un arco aortico particolarmente dilatato o calcifico, delle
stenosi esofagee, dei diverticoli oppure alterazioni della motilità , tutto ciò che non consente
l’accompagnamento elegante del bolo dalla bocca allo stomaco , crea ostacolo e tutto ciò che crea
ostacolo può far stazionare la compressa più del dovuto per cui chiaramente può creare lesioni.
Sono estremamente rare le lesioni da farmaci definite dalle pubblicazioni che abbiamo a
disposizione ,alcuni però ritengono che siano sottostimate e il 15-30% di esofagiti riscontrate all’
endoscopia possano essere attribuite a lesioni da farmaci.

SINTOMI: una lesione mucosa improvvisa o che comunque è stimolata continuativamente dall’
assunzione del farmaco può comportare la comparsa di dolore toracico acuto di solito retrosternale
nella parte superiore dello sterno , irradiato al dorso e può dare anche odinofagia ovvero dolore alla
deglutizione anche semplicemente alla deglutizione d’acqua e può essere presente pirosi per la
distensione delle pareti.
La diagnosi ovviamente è endoscopica o radiologica. Abbiamo detto che le lesioni sono molto
varie e non dimentichiamo che c’è anche un quadro
drammatico in cui il paziente deve essere intubato e
rianimato prontamente.

Quello che vedete nel riquadro è un quadro endoscopico da

Alendronato, vedete che una base relativamente debole può
creare delle membrane circonferenziali, siamo di fronte a un
tipo di lesione 3a.

Qua vi ho elencato tutti i farmaci che danno problemi a livello di

mucosa esofagea .

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DANNI ESOFAGEI DA SONDE

Non solo l‘infiammazione ma anche l’introduzione di una sonda mi può creare problemi.
Vi ho portato un vecchio lavoro che ho trovato in letteratura dove di era riscontrato che la
permanenza di sondino nasogastrico può comportare
sia danno mucoso che stenosi con aberrazione del
danno mucoso e causare ovviamente malattia da
reflusso. Vedete che nel gruppo 1 ,anche se la
casistica è estremamente limitata, quelli con sondino
nasogastrico hanno ovviamente molti più episodi di
reflusso acido che comporta lesioni mucose, gli
episodi sono molto più lunghi,sono molto più
numerosi e lo sfintere esofageo inferiore è molto più ipotonico rispetto al gruppo che non ha il
sondino(ovvero il gruppo 2).
Poi chiaramente ci sono migliaia di sonde che noi utilizziamo, sia gli anestesisti che altri
specialisti ;ad esempio il Combitube che serve per evitare la polmonite ab ingestis in paziente che è
incosciente oppure lo stesso tubo tracheale a manicotto può creare delle fistole , il collega chirurgo
toracico che deve fare una toracostomia che può perforare l’esofago, le sonde del cardiologo
quando fa un’ ecocardiografia transesofagea, sapete che questa metodica anche se molto invasiva e
decisamente il tubo tutt’altro che piccolo.. molto più precisa nelle misurazioni dei diametri e della
funzione cardiaca per cui viene utilizzata in quei pazienti che devono essere sottoposti a trapianto,
che hanno necessità comunque di un test molto accurato della funzione cardiaca. Queste sonde, se
mal utilizzate, possono creare perforazione. Ancora se noi abbiamo un paziente in fibrillazione
atriale che va cardiovertito le stesse sonde per l’ablazione cardiaca possono creare delle fistole
atrio-esofagee e voi capite bene la situazione quanto sia drammatica.
I sintomi sono i più variegati perché dal dolore poi andiamo alla sepsi infatti se io perforo un
esofago,posso causare delle embolie quando ci sono delle fistole oppure delle situazioni sempre
emboliche dovute a sepsi. Chiaramente le fistole sono molto subdole per cui possono creare
sintomatologia anche a un mese per cui è assolutamente molto importante essere cauti ed avere
esperienza per utilizzare questo tipo di sonda.
Poi ovviamente i danni esofagei non iatrogeni li studierete ovviamente in modo molto preciso con
la medicina legale al sesto anno perché purtroppo lo sentite dalla cronaca tutti i giorni ferite da
colpi d’ arma da fuoco , da armi da taglio, incidenti stradali o altro possono ovviamente ledere l’
esofago e creare dei grossi problemi.

LACERAZONI ED EMATOMI ESOFAGEI

Abbiamo poi delle situazioni per cui à lo stesso paziente che in qualche modo si crea delle
lacerazioni a livello esofageo. Le più importanti sono la Sindrome di Mallory–Weiss quando
abbiamo un paziente che ha un vomito incoercibile che può essere causato per esempio da abuso
alcolico oppure da altre situazioni tossiche oppure iatrogeno se abbiamo somministrato dell’
Apomorfina perché lo vogliamo far vomitare in quanto ha assunto da poco tempo dei farmaci per
tentato suicidio; comunque è una lesione che si verifica nelle parte prossimale dello stomaco e
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questo vomito incoercibile praticamente crea delle lesioni ischemiche dovute proprio ai conati uno
dietro l’altro. Altre situazioni che possono favorire questo tipo di lesioni sono, come abbiamo
detto ,l’abuso di alcol oppure l’utilizzo di aspirina.
Ovviamente l’endoscopia è terapeutica perché oltre a evidenziare le lesioni non fa altro che
causticare con l’adrenalina per cui con iniezioni sottomucose e vicino ai vasi per evitare l’
emorragia oppure si possono posizionare clip metalliche o endoloop, in ogni caso si può tentare di
fermare l’emorragia. Se non ci si riesce il paziente va trattato con embolizzazione angiografica da
interventisti .
Un’altra sindrome dovuta a lesioni e ematomi esofagei è la Sindrome di Boerhave : conati di
vomito anche qui, traumi chiusi o tosse incoercibile possono creare questo tipo di situazione.
Tra i sintomi è ovvio il dolore toracico intenso,ci può essere enfisema sottocutaneo per cui voi
quando palpate le fossa sovraclaveari del paziente sentite quasi uno “sfrigolio” al di sotto delle dita,
ci può essere un versamento pleurico con presenza di amilasi salivare per cui la diagnosi
differenziale è con pancreatite oppure un empiema.
La terapia è o endoscopica o chirurgica e comunque si posiziona uno stent plastico autoespandente
oppure si fa un drenaggio toracico.
L’ematoma esofageo spontaneo che è praticamente dovuto a un sanguinamento tra la mucosa e la
muscolaris propria è dovuto solitamente e compare nei pazienti che assumono antiaggreganti per
cui l’aspirina prima di tutto oppure anticoagulanti oppure per uno starnuto estremamente importante,
per vomito,tosse, oppure come succede per i pazienti psichiatrici per ingestione di corpi estranei.
Un'altra categoria che tende purtroppo a ingoiare i corpi estranei per potersi far ricoverare in
infermeria sono i carcerati;alcune volte succede di dover estrarre delle lamette da barba nell’
esofago di questi pazienti.
I sintomi sono sempre più o meno gli stessi ovvero dolore toracico,disfagia, l’ematemesi(ovvero il
vomito di sangue) e ovviamente la diagnosi prevede la tac perché si ha un’immagine così a canna di
fucile( ovvero l’esofago presenta due contorni) e anche la risonanza può essere utile, inoltre un’
endoscopia che comunque ci fa vedere un ombra blu al di sotto della mucosa.
La terapia ovviamente deve essere conservativa.

INFEZIONI ESOFAGEE NELL’IMMUNOCOMPROMESSO

Non si parla ovviamente solo di AIDS, purtroppo per moltissimi problemi o per patologie
concomitanti ci sono dei pazienti che assumono dei farmaci immunomodulanti quali i
corticosteroidi, infatti chi di noi non ha un parente o conoscente che assume piccole dosi di
corticosteroidi perchè ha l’artrite reumatoide, perché è allergico , perché è asmatico e allora assume
corticosteroide o degli anticorpi contro determinate proteine che vengono scatenate dall’allergia
oppure parliamo di pazienti che hanno delle neoplasie per cui sono trattati con anticorpi contro
altre proteine che comunque modulano la nostra immunità, per cui voi pensate quanto siano diffuse
questo tipo di lesioni. Chiaramente dobbiamo pensare anche banalmente a quelle categorie di
pazienti che non assumono anticorpi o corticosteroidi ma sono per esempio i diabetici o pazienti
con morbo di Addison ;sono pazienti anziani per cui hanno un’ immunità un pochino più debole e
allora la più frequente in assoluto è l’esofagite da Candida.

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Vediamo qui una fotografia di come si presenta l’esofago alla

esofagogastroduodenoscopia con queste membrane “patchwork”
qua e là biancastre che al lavaggio non si staccano. Chiaramente i
nostri endoscopi sono tutti con dei canali per poter introdurre
delle sonde (ad esempio sonde bioptiche o sonde col palloncino)
oppure dei canali di lavaggio per poter pulire semplicemente
l’ottica e avere una visione migliore. Se noi lavassimo questo
esofago le membrane rimarrebbero esattamente dove sono,
questo ci fa pensare che siamo di fronte a un esofagite da Candida. Voi sapete bene che il nostro
cavo orale è estremamente infetto, oserei dire che il cavo orale è peggio dell’ampolla rettale per
quantità di batteri, miceti, virus e altro. Questo vuol dire che se noi abbiamo una bocca infetta
deglutendo possiamo ingoiare anche gli ospiti del nostro cavo orale. È fondamentale chiedere e
pretendere che i pazienti soprattutto nelle categorie che vi ho elencato pocanzi una assoluta igiene
del cavo orale e ovviamente nei pazienti che avremo ricoverato nei nostri reparti chiedere al
personale infermieristico che se ne occupi se il paziente non è in grado.
La terapia è solitamente Fluconazolo ,Cotrinazolo e Nistatina per 15 giorni; dobbiamo essere precisi
e puntuali nel suggerire al paziente,sapendo ogni metabolismo di ogni antifungino, il periodo, il
lasso di tempo tra quando deve essere somministrato e non solo, il paziente dovrà cercare di
assumerlo dopo mangiato, dopo aver pulito bene il cavo orale per evitare che si diffonda
ulteriormente la malattia.
Un altro caso di infezione esofagea è quella da Herpes Simplex
(quello labiale o nasale) cui bisogna fare attenzione perché diffonde
molto velocemente sulle mucose.
Chiaramente abbiamo come vedete delle membrane che però sono
diverse da quelle riscontrate nell’ esofagite da Candida, abbiamo
delle cellule epiteliali infette balloniformi che possiamo vedere
nell’immagine,quelle un po’ più rosa e più grandi e nella parte
macroscopica vediamo che oltre alle membrane abbiamo delle
vescicolette di circa 1-3 mm di diametro, alcune in desquamazione,
altre invece coperte e via dicendo.
La diagnosi è istologica ovviamente e la terapia va fatta con gli
antivirali. Se il paziente non riesce ad assumere le compresse (fra l’
altro sia l’ Aciclovir che il Valaciclovir che il Ganciclovir ,tutti questi
farmaci sono solitamente delle compresse abbastanza sostanziose), se il paziente è disfagico va
ricoverato perché la terapia deve essere fatta con formulazione in vena.

Altro virus che crea problemi è il Papilloma Virus. Questo è lo

stesso che fa comparire le verruche e i condilomi , può essere
trasmesso per via sessuale. L’endoscopia ci mostra delle macule
eritematose con placche biancastre con dei noduli che sono proprio
protrudenti il lume del viscere.
Nell’ istologia si dimostrano delle cellule con un nucleo
estremamente ipercromico che è circondato da un anello e sono abbastanza caratteristiche.

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Chiaramente vanno asportate le lesioni e va data una terapia antivirale specifica.

Altro non virus ma protozoo che crea problemi a livello esofageo è il Tripanosoma Cruzi, unica
causa secondaria di acalasia. È un parassita assolutamente endemico in America del Sud, intendo
America centrale e Sud America; le manifestazioni esofagee possono comparire anche 10-20 anni
dopo l’infezione acuta che da disfagia, dolore toracico, tosse, rigurgito, polmonite ab ingestis etc..
Attenzione però perché il problema è che nella Malattia di Chagas, causata da questo protozoo,
abbiamo delle problematiche assolutamente cardiologiche e dobbiamo saperla riconoscere e cercare
in ogni paziente che ha avuto contatti con il Sud America e con l’ America Centrale gli anticorpi
anti-Tripanosoma Cruzi, anche perché se c’ è la cardiopatia da Tripanosoma Cruzi il paziente va
seguito in modo costante da un cardiologo.
Mycobatterium Tubercolosis Hominis, è alcol acido resistente ed è presente dove è presente la
tubercolosi endemica. Purtroppo con le immigrazioni dobbiamo sempre pensare a questo tipo di
malattia perché sono pazienti malnutriti che hanno un’ immunità non meravigliosa e tutto ciò può
dare problemi anche a livello esofageo. Chiaramente i sintomi, oltre alla disfagia che è una
caratteristica di tutte le infezioni esofagee, sono quelli classici della Tubercolosi per cui dolore
toracico,calo ponderale, tosse ,febbre o febbricola , poi possiamo avere sanguinamenti , perforazioni
o formazioni di fistole perchè il linfonodo del processo primario polmonare può aderire all’esofago
e può fistolizzarsi e creare il diverticolo di cui abbiamo parlato, e chiaramente ciò comporta poi la
terapia specifica della malattia.
Treponema Pallidum , estremamente raro (per noi rarissimo),negli anni ‘90 c’era stato un boom
negli Stati Uniti. Esso è la causa della sifilide, risponde a terapia con penicillina e sono state
descritte però delle gomme e delle ulcere da sifilide terziaria per cui è bene pensarci.
Altri virus quali Citomegalovirus, Epstein-Barr virus , Blastomyces e Histoplasma possono
causare esofagiti ulcerative e le diagnosi sono assolutamente istologiche o con le caratteristiche
della lesione da virus.
Esempio di Citomegalovirus con la famose cellule a occhio di civetta molto belle nell’ immagine di
microscopia mentre invece nell’ immagine macroscopica abbiamo le classiche ulcere molto
profonde e brutte da citomegalovirus.

ESOFAGITE EOSINOFILA
Branca di nuovo interesse, è una situazione clinico patologica immunomediata che si presenta con
sintomi di disfunzione esofagea e con il reperto istologico di almeno 15 eosinofili per campo ad alta
definizione in assenza di altre cause riconosciute. È stata definita come patologia, Straumann in
Svizzera è stato il primo a segnalarla, in pazienti che sono tutti giovani ,di solito persone allergiche.
Certamente oggi l interesse si sta moltiplicando perché basta fare le biopsie, anche in un esofago
indenne da lesioni, che purtroppo ,se c’è disfagia, se l’età è giovane , se il sesso è preferibilmente
maschile e il paziente è allergico è facile riscontrare l’esofagite eosinofila.

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È stata riportata per questioni di furbizia da questi autori che hanno biopsiato tante persone in Nord
America ,Svezia e Australia. In Europa la Svizzera è quella che ne ha constatati di più perché
Straumann si è dato da fare ,con rapporto di maschi – femmine di 3 a 1; la razza caucasica è più
colpita rispetto agli
afroamericani e rispetto
alle altre categorie etniche.
Vedete qui a lato tutte le
varie popolazioni e vedete
che le prevalenze per
centomila abitanti sono
estremamente variabili
semplicemente perché è
direttamente proporzionale
a quante biopsie si fanno.
Ronkainen in Svezia del
Karolinska Institute :400 su
centomila abitanti, sono
tantissime persone ed è
chiaro che dipende sempre da quante biopsie si fanno.
Abbiamo una predisposizione genetica, sapete che il nostro intestino oltre ad avere le cellule che
noi studiamo in tutte le mucose che se sono integre hanno una capacità di resistere ai fattori esterni,
se c’è invece una qualche disfunzione di barriera, vedi le proteina delle tight junction etc etc,
abbiamo la dilatazione degli spazi intracellulari e allora le cellule dendritiche che sono quelle che
ogni tanto viaggiano nelle nostre mucose e hanno quella specie di “proboscide” che esce dalla
mucosa e che guarda all’interno del lume ,discrimina i nemici dagli amici e nel caso avvisa i Th 2
regolatori che se riconoscono il”nemico” chiamano in aiuto le altre cellule e arrivano così i basofili,
i linfociti, i natural killer,poi arrivano le mast cells e infine gli eosinofili. Tutte queste cellule
insieme producono tantissime interleuchine , in questo caso IL5 ,IL4 e IL13. Ovviamente ci sarà
anche il growth factor e le eotassine oltre che migliaia di proteine che reagiscono o a degli antigeni
del cibo (il paziente è allergico a determinate cose e non lo sapeva) o un paziente che è già
asmatico che ha già la rinite allergica o la congiuntivite allergica, oppure dei fattori ambientali , le
famose polveri , vengono ingoiate e provocano lesioni mucose che portano alla fine alla fibrosi e il
paziente non riesce più a mangiare. Il paziente è prevalentemente giovane con aspettativa di vita di
decine e decine di anni quindi col tempo arriva alla fibrosi e non riesce a mangiare.
Vedete la mucosa normale a sinistra e tutte queste rigacce rosse che non sono altro che i nostri
eosinofili che vanno a infiltrare la
mucosa e che provocano addirittura
delle cose che non vediamo in
endoscopia come se fossero dei
piccoli ascessi. Ovviamente però la
diagnosi è istologica, per cui la
biopsia va fatta e l’anatomopatologo ci dirà che ci sono 100,200,150,70 eosinofili per campo che
chiaramente sono anche superficiali che addirittura formano microascessi e che addirittura abbiamo,

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oltre a questi riscontri, le stesse alterazioni dell’esofagite microscopica ovvero dilatazione degli
spazi intracellulari, allungamento delle papille e quando c’è un ispessimento grave e severo dello
stato basale della mucosa, questo è un fattore predittivo negativo per cui bisogna trattare il paziente
con molta molta attenzione.
Ecco qui vediamo a=normale , b=
qualche infiltrato e qualche ascessino, in
alto a destra vediamo una coroncina di
eosinofili superficiali, un ascesso
provocato da eosinofili. Col tempo
avremo delle problematiche di fibrosi di
conduzione del bolo, per cui motilità
alterata. Abbiamo infiammazione con un
sacco di eosinofili infiltrati e poi la
stenosi o la stenosi fibrotica ancora
peggio che si è visto dopo 10 anni può
comparire serenamente.

Chiaramente faremo delle biopsie con

esofago gastroduodenoscopia,
l’anatomopatologo ci dirà che ci sono oltre
quei 15 eosinofili per campo, faremo con la
terapia( rx nelle diapositive in inglese vuol
dire terapia) farmacologica oppure la dieta
oppure daremo dei corticosteroidi e
vedremo se regredisce o meno.
N.B transcriptome nella slide si riferisce a
degli studi di biologia molecolare dove
definiamo delle proteine che sono presenti
nei pazienti allergici.
Dovremo fare una valutazione allergologica
perché ci sono pazienti che dichiarano di
non essere allergici ma poi l’allergologo fa il patch test e hanno 2000 IgE circolanti e quindi sono
soggetti allergici e non lo sapevano. Magari sono persone allergiche a sostanze con cui non vanno
mai a contatto ad esempio il lattice ma poi vanno in shock anafilattico con la banana perché lattice e
banana incrociano come tipo di allergia. Il primo step è quindi l’endoscopia; è chiaro che se non
troviamo niente e però abbiamo il sospetto le biopsie vanno fatte.
Troveremo come caratteristiche :gli essudati, i noduletti bianchi , addirittura degli anelli ( si parla di
trachealizzazione dell’esofago), delle erosioni verticali ( vertical furrows) , edema per ci non si vede
più la vascolarizzazione della mucosa o addirittura delle stenosi. La mucosa può essere fragile e il
calibro dell’ esofago può essere un pochino ristretto. Innanzitutto il paziente caratteristico dice che
la settimana precedente è finito in pronto soccorso perché stava mangiando e si è trovato “impattato”
che non riusciva più a respirare e a fare nulla , gli hanno fatto un’endoscopia e hanno tolto il bolo
“impattato”(a).

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Le vertical furrows(b) sono queste erosioni verticali

longitudinali lungo tutto l’esofago , l’ esophageal
rings(d) ovvero la trachealizzazione esofagea e gli
essudati whitish exudate(c) che non sono altro che
questi ascessini di eosinofili.
Ecco qua ancora gli anelli, la trachealizzazione.

Qui (in D) l’ esofago a carta arrotolata compressa, che è un’ altra

caratteristica endoscopica.

La Roman Sabin è stata la prima a rendersi conto

che dei pazienti con esofagite eosinofila avevano
la caratteristica della panpressurizzazione ,
ovviamente con la manometria ad alta risoluzione
vedete nei due quadri a destra in quello superiore
una panpressurizzazione che parte dalla parte più
prossimale esofagea e finisce a ridosso dello
sfintere esofageo inferiore, si tratta della
visualizzazione di una contrazione simultanea
dell’esofago che poi cerca di accompagnare il
bolo con molta eleganza e ci riesce. Nella parte
inferiore invece la pressurizzazione è soltanto
distale ma comunque caratteristica dei pazienti
con esofagite eosinofila.
Veniamo a quali sono le linee guida per poter aiutare questi pazienti che andranno incontro al non
mangiare per cui troviamo un paziente a cui faremo fare l’endoscopia ,con i prelievi bioptici che
ovviamente vanno fatti al terzo inferiore , al terzo medio e possibilmente al terzo superiore esofageo
perché se trovassimo fino a 5 eosinofili distali potremmo confonderlo con l’esofagite da reflusso ma
non ha nulla a che vedere.
Lesioni simili all’ esofagite da reflusso al medio esofago non sono proprio caratteristiche per cui è
un’esofagite eosinofila.
Somministriamo quindi 8 settimane di terapia a doppia dose con inibitori di pompa protonica
perché si è visto che la pompa protonica non è caratteristica solo delle cellule parietali gastriche ma

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è anche per(vuoto registrazione) esempio nei globuli bianchi e gli eosinofili fanno parte di questi
per cui bloccando questa pompa protonica si ha un effetto anti-eotassina che è l’ ultima proteina
che viene mandata in circolo dagli eosinofili e quindi succede che avendo una attività
“antinfiammatoria” si ha la possibilità di far regredire le lesioni e far diminuire l’infiltrato
eosinofilo.
Dopo 8 il paziente sospende la terapia ,viene purtroppo(non abbiamo altri metodi) sottoposto di
nuovo a esofagogastroduodenoscopia e se ha risposto continuerà con mezza dose e se non ha
risposto dovremo andare avanti con la terapia che è o con steroidi topici, Budesonide preparata
galenicamente come se fosse uno sciroppo comune o un diluente che sia viscoso in modo tale che si
appiccichi sulle pareti esofagee e possa agire ,oppure con una dieta e anche qui vedremo se risponde
o meno dopo le 8 canoniche settimane. Purtroppo la dieta , o quella con eliminazione dei 6 alimenti
base oppure la dieta da eliminazione che si usa nei bambini , è terrificante perché si comincia da
alimenti elementari e tutte le volte che si aggiunge un alimento bisogna rifare l’endogastroscopia.
Ci sono i vari passaggi della terapia negli anni , tutto sommato, nata intorno al ’95 e poi definita
intorno al 2000/2005, nel 2007 c’era già un idea di quello volevamo fare ma da un punto di vista
pratico a noi interessa il 2017 cui corrispondono le ultime linee guida.
Analizzando cosa succede con gli inibitori di pompa protonica nell’ esofagite eosinofila e vediamo
che per fortuna con i PPI per esempio l’esofagite da Candida è molto più rara, addirittura non esiste,
che la risposta è buona e che c’ è una netta diminuzione degli eosinofili con una risposta istologica
che va con il 98%(non si sente bene il numero percentuale dalla registrazione) per cui molto
positiva( studio fatto con Omesoprazolo ) .
Chiaramente esiste anche una terapia endoscopica perché davanti a una stenosi essa non passa con il
corticosteroide o con i PPI, ma bisogna purtroppo dilatarla, essa non è usata come terapia di prima
linea però va fatta se il paziente presenta una stenosi perché ha una storia di malattia molto lunga.
Ovviamente vanno fatte da mani estremamente esperte e un buon endoscopista può riportare delle
complicanze piuttosto rare, si riporta la perforazione allo 0%.
E qui vediamo qualche accenno ai farmaci che sono a disposizione perché abbiamo il
Mepolizumab che è un anticorpo anti-IL5 che va a bloccare la chiamata da parte dei linfociti b
degli eosinofili e ovviamente bloccando questa via le IgE non vengono più secrete e ho si e no una
discreta risposta.
Reslizumab è un altro anticorpo anti IL 5 e nel 40 % dei casi da una buona risposta.
Il Dupilumab forse è un pochino più interessante perché è un anticorpo contro sia l’IL4 che l’IL13
per cui abbiamo decisamente una minore infiltrazione di eosinofili anche in circolo e tutto ciò aiuta
notevolmente la guarigione dalla situazione.
Un altro anticorpo monoclonale contro l’ IL13 selettiva fa si che addirittura non si abbia la risposta
a livello tissutale delle cellule t , degli eosinofili, per cui manca in circolo l’ eutaxina, non c’è la
risposta del TNFalfa né dell’ IL1 beta per cui abbiamo una situazione molto favorevole ma questi
sono ancora in studio, sono tutti in fase 3/4.
L’Omalizumab è un altro anticorpo monoclonale contro le IgE ma anche questo è in studio e poi
abbiamo ancora l’Infliximab che è l’ultima spiaggia ed è l’ anticorpo monoclonale chimerico
contro il TNFalfa, lo stesso utilizzato nelle malattie croniche intestinali.

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In conclusione questa malattia impatta tremendamente la qualità di vita dei pazienti perché questi
raccontano che da anni hanno imparato a mangiare lentissimamente perché altrimenti gli rimane
tutto lì.
Sicuramente la prima cosa è somministrare PPI perché hanno pochi effetti collaterali e possono
darci delle belle soddisfazioni, è chiaro che non vi ho accennato alla dieta dell’ eliminazione che è
praticamente solo il togliere glutine, latte, uova, frutta con guscio e pesce e crostacei negli adulti ;
nei bambini addirittura si utilizza una dieta con elementi per cui trigliceridi a catena
corta,amminoacidi , glucidi che è non “palatabile” a usare un eufemismo ,si può utilizzare nei casi
molto gravi, con sondino nasogastrico , con il ricovero ma è una cosa pesantissima. Oltre a ciò c’è il
fatto che per controllare se un alimento crea o no infiltrazioni eosinofile dobbiamo fare alla fine
delle 8 settimane una endoscopia con biopsia per cui estremamente complessa e pesante sia dal
punto di vista di qualità di vita che di peso sociale perché non si è ancora riusciti a far avere un’
esenzione a questi pazienti che si pagano le visite , i farmaci , le endoscopie e tutto il resto. Ciò è
molto pesante ma dobbiamo riconoscerla per poterla trattare, ovvero come facevano i medici nell’
antico Egitto ,questa malattia la conosco, la riconosco e la curo.

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