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12 – Urologia 12/11/21
Prof. Borghesi Argomento: Ematuria e litiasi urinaria

EMATURIA E LITIASI URINARIA

EMATURIA

[Il professore sottolinea che per l’esame non basterà sapere quanto è stato spiegato a lezione, è necessario
basarsi sulle sue slides ed eventualmente sul libro, perché lui tratterà l’essenziale.]

Trattiamo questi argomenti perché la maggior parte dei pazienti che arrivano in PS per problemi urologici
hanno o litiasi o ematuria; quindi, la prevalenza di queste malattie è molto elevata. Poi ci sono tutta una serie
di altre patologie come quelle infettive, ma non sono così prevalenti.

Ematuria e colica renale rappresentano circa l’80% delle motivazioni di accesso in PS.

Cos’è l’ematuria? Presenza di sangue nelle urine.

Quindi questa andrà distinta in macro o microematuria, piuttosto che macroscopica o microscopica a seconda
del fatto che la si veda ad occhio nudo; quindi, io vedo le urine di colore rosso, arancione o marsalato, rosso
vivo; oppure apparentemente vedo le urine di un colore normale, ma al microscopio si osservano globuli rossi
in quantità non fisiologiche. 4 o 5 emazie su campo è da considerarsi fisiologico, alcuni autori indicano anche
come range fisiologico un range compreso tra 5 e 20 emazie su campo, ma sopra le 20 emazie su campo diventa
un’ematuria microscopica potenzialmente patologica, che potrà essere una condizione nefrologica, o una
condizione urologica.

L’ematuria per l’urologo è come l’ematochezia o la melena per il gastroenterologo, deve essere sempre
considerata neoplastica fino a prova contraria. Poi se si vanno a vedere le cause ci si rende conto che quelle
neoplastiche non sono così frequenti per fortuna. Per prima cosa un’ematuria macro o microscopica deve essere
considerata come neoplastica, poi, una volta che questa causa è stata esclusa, si può passare ad altro. È dunque
importante fare un’anamnesi accurata con il paziente, fare una diagnosi e fare gli esami di primo e secondo
livello per capire e arrivare a fare una diagnosi accurata.

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I dati anamnestici sono rilevanti:

- Da quanto tempo è comparsa?

- Come si è presentata?

- Ci sono sintomi che accompagnano l’ematuria o è asintomatica?

- Si verifica nel primo tratto della minzione e poi si schiarisce? È rossa tutta dall’inizio alla fine? È rossa solo
nella parte finale? Sembrano banalità, la semeiotica degli antichi, ovviamente non ci basiamo solo su questi
dati, ma ci possono indirizzare.

Esempio: [ il primo getto parte rosso e poi si schiarisce, questa è un’ematuria che è a valle della vescica perché
in vescica l’urina è chiara. Il primo getto è rosso perché attraversa l’uretra prostatica e peniena. La causa di
ematuria ragionevolmente non sono le alte vie escretrici, ma a valle della vescica, quindi con cause prostatiche,
neoplastiche, traumatiche. Se invece tutta l’urina è rossa potrebbe esserci una causa vescicale o delle alte vie
escretrici. Questo è un dato semeiologico molto semplice.]

Se il pz riferisce di avere solo ematuria senza altri sintomi, ossia l’ematuria monosintomatica, è la cosa più
preoccupante, questa più probabilmente sarà di origine neoplastica. Se invece abbiamo sintomi irritativi,
colica renale o altri disturbi di altro tipo: posso avere ematuria per esempio ho colica renale, perché ho un
coagulo di sangue nell’uretere, causato da un sanguinamento. Se il pz ha dei coaguli e li espelle come grumi,
si sono formati in vescica e li espelle attraverso l’uretra, quindi in questo caso la causa potrebbe essere
prostatica o vescicale. Se invece i coaguli sono filiformi, questo ci fa pensare che i coaguli siano di derivazione
renale o ureterale e non dalla vescica. Sono dati storici, poi ovviamente non ci basiamo solo sul dato
semeiologico.

L’ematuria microscopica con meno di 20 emazie su campo può essere fisiologica.

Ci sono pz con ematuria familiare, quindi la membrana di filtrazione glomerulare ha le maglie più lasse,
qualche eritrocita passa la membrana; quindi, ci sono quelle 30 o 50 emazie, ma è normale anche nella loro
famiglia. Questa è una condizione assolutamente fisiologica. In altri casi questi valori lievemente sopra soglia
sono patologici, quindi indice di una patologia nefrologica o prostatica. L’ematuria va distinta dalle
pseudoematurie, quelle urine che prendono una tinta vagamente arancione o rossastra, ma sangue non ce n’è.

Come distinguiamo ematuria da

pseudoematuria? Con un esame delle
urine standard, dove si vede se ci sono
emazie o meno. Se non ci sono emazie il
laboratorio vede che non ce ne sono, quindi
esclude che ci siano globuli rossi.

Quali sono le cause di pseudoematuria?

- Pigmenti
- Alimenti, barbabietole o rape rosse
(eventi rari)
- Farmaci, soprattutto la Rifampicina
che colora di arancione tutto ciò che
proviene dalle ghiandole, quindi il sudore si
colora di arancione, la saliva e le lacrime
anche. Il pz si spaventa, perché ha le urine di un altro colore, che potenzialmente potrebbe essere anche
una lieve ematuria.

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Uretrorragia: è la fuoriuscita di sangue che gocciola dall’uretra senza che il pz stia urinando.

Esempio: [il prof racconta di essere stato chiamato in PS per un’ematuria. Il pz ha ematuria e perde sangue
spontaneamente, indipendentemente dalla minzione, questa non è ematuria, è appunto uretrorragia. Ha altre
cause, cateterismi, problemi a livello prostatico].

Dobbiamo distinguere se l’ematuria è di origine medica o urologica.

Se è medica contempla tutte le

patologie renali o prerenali. Quindi:

- Coagulopatie
- Emoglobinopatie
- Glomerulonefriti
- Sd nefritiche

Queste determinano un colore rosso

marsalato, non sarà mai un colore rosso
vivo delle urine e se guardiamo il
sedimento urinario sono eritrociti non di
forma regolare o integri, proprio perché
hanno passato il glomerulo renale.

L’ematuria di orgine urologica è molto

più frequente. Schematicamente può originare dalla punta del calice renale superiore fino all’uretra. Ci sarà
quindi:

- Ematuria di origine renale

- Della pelvi
- Ureterale
- Vescicale
- Prostatica
- Uretrale
- La donna può avere una patologia di origine uretrale che si chiama ectropion, ossia una protrusione
della mucosa uretrale. Quindi hanno un prolasso emorroidario.

Anamnesi

- Prende farmaci? Anticoagulanti?

- È un fumatore? L’85% dei tumori delle vie escretrici della vescica sono dovuti al fumo.
- C’è familiarità per patologie urologiche come calcolosi?
- Neoplasie?
- Ha avuto traumi?

Poi la semeiotica è fondamentale, quindi si ha palpazione della regione renale e soprapubica, dei genitali
esterni. Trovare infezione genitale in un ragazzo con ematuria ti indirizza verso una causa infettiva, più che
neanche neoplastica. È passato troppo poco tempo dall’esposizione al fumo al tumore della vescica.

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Poi ci sono gli esami di primo livello, questa è una cosa che non si può fare in ambulatorio, li fai o in PS o
quando rivedi il paziente quando li hai trascritti.

Questi esami sono fondamentali:

- Esame delle urine standard, quindi il sedimento urinario per vedere quante emazie ci sono, se ci
sono leucociti, batteri, ph atipico.
Questo viene fatto assieme a urinocoltura, valutiamo se c’è infezione delle vie urinarie, causa
fondamentale di ematuria.
- Citologico delle urine in tre campioni. Un citopatologo mette su vetrino le urine e guarda le cellule
uroteliali se sono sfaldate o meno. Se sono atipiche, in aggregati.
- Ecografia addome completa

Con questi tre esami nel pz con ematuria noi vediamo gli elementi di sfaldamento, anche se con sensibilità
subottimale, vediamo se c’è infezione delle vie urinarie, facciamo diagnosi differenziale di ematuria, vediamo
nel sedimento urinario se ci sono batteri e leucociti, ma poi soprattutto abbiamo un imaging di primo livello
delle vie urinarie, quindi vediamo prostata, rene e vie urinarie. Se ci sono masse, se c’è idronefrosi mono o
bilaterale, anche se non vedo la causa, infatti nel tratto finale che generalmente è coperto dal colon c’è
sbarramento dell’area dagli ultrasuoni.

Però si vede che almeno c’è idronefrosi.

Possiamo vedere ipertrofia prostatica,
polipo dentro la vescica, dei calcoli nella
vescica. Tante condizioni che fanno
inquadrare l’ematuria in maniera
eziologica.

Fatti gli esami di primo livello spesso

siamo già con una diagnosi. Se non si
ripresenta ematuria, e abbiamo fatto
diagnosi in genere non è necessario
rispondere agli esami di secondo livello.
Nel pz per il quale non siamo riusciti a
fare diagnosi con gli esami di primo
livello, dobbiamo utilizzare gli esami di
secondo livello.

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Esami di secondo livello:

- UroTc che fa il radiologo, con mezzo di

contrasto che scende nelle vie escretrice.
Questo ci aiuta nella diagnosi, perché per
esempio all’ecografia poteva essere non
visibile un tumore delle vie escretrici superiori.
- cistoscopia che fa l’urologo. Si entra
dall’uretra, si raggiunge la vescica e abbiamo
una diagnostica precisa perché si vedono
neoformazioni millimetriche.

Vediamo degli aspetti rossi, che sono difficili

da differenziare e diagnosticare, allora molto
spesso, data la diagnosi non chiara, si fanno dei
prelievi bioptici.

Domanda: [meglio la TC o la RM?]

Risposta: [molto meglio la TC per gli esami di secondo livello. La RM vede bene le masse renali, ma il
problema sono i tempi d’attesa. La TC ha tempi più contenuti. L’unico caso in cui si è obbligati a fare la RM
è quando il pz è allergico al mezzo di contrasto.]

L’urografia ev non esiste più, la TC sì, la RM pure, la pielografia retrograda, che è un intervento endourologico
che serve in determinate condizioni. Per esempio, se con gli esami di primo livello non ho fatto diagnosi, con
la TC vedo solo un modesto ispessimento della parete dell’uretere nel terzo medio, ma non diagnostica. Il
paziente ha 70 anni ed è fumatore.Come si fa? Abbiamo solo una possibilità:

- o si entra con ureterorenoscopio, che è il citoscopio ma entrando dall’uretere e con la telecamera

vedo cosa sia la lesione
- faccio la pielografia retrograda, dove invece di entrare con la telecamera, metto un catetere, sparo
mdc e con la scopia in sala operatoria riesco a valutare meglio se per esempio ho un difetto di
riempimento.

Domanda: [si può passare con la cistoscopia con un catetere lungo fino all’uretere?]

Risposta: [questa è utereroscopia, la pielografia si fa di solito assieme a ureteroscopia. L’ureteroscopia ha

complicanze più ampie, perché l’uretere di base è largo 3-4 mm, se entro in uretere con strumento molto
grande, allora posso provocare, visto che uretere ha peristalsi, uno spasmo. Insistendo con ureteroscopio si
possono provocare fissurazioni della mucosa, o addirittura in casi drammatici l’uretere può rompersi, e quindi
si può arrivare anche a nefrectomia. Bisogna sempre quindi valutare i rischi in base alla necessità
diagnostica.]

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In figura si vede nella prima immagine un carcinoma a cellule chiare, massa. Nella seconda c’è una pielografia
con catetere nel meato dove si vede un pallino bianco che è calcolo.

Le arteriografie le fanno i radiologi interventisti, si facevano quando non c’era TC ancora. Si incannula la
femorale, si va fino ad arteria renale e si dà mdc. La TC ha il vantaggio di non dare complicanze né gravi, né
tantomeno l’ematoma dove viene inserito lo strumento.

L’ureteroscopia va fino a calici

superiori del rene e si fa
diagnostica endoscopica, si
può vedere neoformazione di
uretere, poi puoi vedere un
calcolo e a quel punto se è
piccolo lo rimuovi e se è
grande si bombarda con il
laser. Diventa diagnostica e
terapia.

Come si tratta l’ematuria?

- Se pz ha ematuria marsalata detta a lavatura di carne non ha bisogno di essere cateterizzato, ma con
una buona idratazione e terapia mirata si risolve.
- Se c’è ematuria copiosa con sangue rosso vivo, il pz deve essere cateterizzato a tre vie con il
palloncino. Da una via io posso fare il lavaggio manuale e dall’altra può esserci un lavaggio continuo
con sacca di cistoclisi di 5 litri. Questo perché il sangue può formare dei coaguli formando il

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tamponamento vescicale, che il pz fa fatica a espellere e crescendo occupano tutto il lume della
vescica, ostruiscono i meati ureterali e il pz va in idronefrosi. La fine del pz con ematuria se non si
cateterizzava era quella di un’insufficienza renale acuta con occupazione completa del lume vescicale
da coagulo. Quindi idronefrosi, anuria escretoria, insufficienza renale acuta fino alla morte per o
insufficienza renale o shock emorragico. Quindi per evitare questo cateterizziamo e facciamo uscire
coaguli. Poi dobbiamo trattare la causa vera di ematuria. Si cura tumore con embolizzazione arteriosa,
o si tolgono calcoli, a seconda della patogenesi.

CAUSE UROLOGICHE DI EMATURIA

- tumori delle vie urinarie, nel parenchima renale, tumori della pelvi, calici, ureteri, vescica e prostata,
soprattutto se molto avanzato. Poi tumori di uretra con uretrorragia.
- Ipertrofia prostatica benigna, è la causa principale nell’uomo.
- Infezioni delle vie urinarie
- Pielonefrite
- Calcolosi caliceale, pielica, ureterale, vescicale. I calcoli nella vescica sono secondari quindi si
formano o perché c’è la prostata ingrossata, i pazienti si muovono e grattano sulla mucosa causando
sanguinamenti, oppure per vescica neurologica, ovvero difetti di svuotamento con ristagno post-
minzionale.
- Manovre iatrogene, cateteri, resezione di prostata o di vescica
- Biopsia
- Ematuria post-traumatica, sia nel giovane che nell’anziano, soprattutto che fa sport oppure per
cadute dall’alto.

[Il prof racconta di aver operato una donna che aveva tentato il suicidio, si è buttata con la vescica piena,
quindi le è scoppiata la vescica, lei aveva ematuria, uroperitoneo e peritonite acuta. Oppure una donna caduta
con trauma aveva ematuria per alterazione della comunicazione tra rene e calice renale.]

I farmaci anticoagulanti non sono causa di ematuria, né xarelto, né aspirina. Perché altrimenti il pz
sanguinerebbe ovunque, invece se ha ematuria il farmaco favorisce il sanguinamento, ma non è la causa. Lo
favorisce il sanguinamento, ma non lo causa. Le cause sono quelle elencate precedentemente.

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CALCOLOSI

La calcolosi è una delle possibili cause di ematuria, è uno dei motivi più importanti di accesso in PS per cause
neurologiche e una delle più frequenti. Quando si parla di calcolosi in urologia si intende calcolosi dei calici
renali, di uretere, della pelvi. I calcoli in vescica sono calcolosi secondarie a ostruzioni cervi-uretrale o da
vescica neurologica. La calcolosi urinaria è il calcolo nelle alte vie urinarie. La prevalenza della patologia è
frequentissima, noi potremmo soffrire di colica renale secondaria a calcolosi renale, perché siamo una delle
popolazioni più a rischio di disidratazione.

Lavori a rischio:

- I chirurghi, che stanno a operare per 6-7 ore hanno urine concentratissime perché non bevono, quindi
precipitano urine sottoforma di cristalli e formano calcoli
- Pizzaioli
- Lavoratori che fanno lavori d’estate sotto il sole

Anni e anni di sovrasaturazione delle urine portano a calcolosi.

Cause patologiche:

- Apparato endocrino come iperparatiroidismo

- Rene, come il rene a spugna midollare, acidosi renale, gotta, infezione urinaria
- Apparato gastrointestinale, sindrome dell’intestino corto con problemi di malassorbimento e quindi
ipercalciuria

Domande: [perché gli uomini hanno picco di incidenza? Quali sono sintomi che possono anticipare l’accesso
di dolore nel calcolo?]

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Risposta: [non ci sono sintomi prodromici,
se non vegetativi come la nausea. La colica
è un dolore incontrollabile. Non c’è
posizione antalgica e può avere sintomi una
volta che ha calcolosi come febbre, se c’è
infezione, o vomito, nausea. Il dolore tipico è
lombare, irradiato verso il basso fino a
genitali esterni del maschio e della femmina.
È un dolore che viaggia sui metameri tipici
dei nervi ileoinguinale, ileoipogastrico e
genitofemorale che sono nervi misti che
originano da L2, L3 e L4. Quindi il rene
prende in prestito l’innervazione somatica
del paziente, ma il rene non ha un’innervazione propria. Ha una capsula renale innervata dal punto di vista
vegetativo, ma non ha un’innervazione propria e quindi prende in prestito l’innervazione somatica. Prende
per lo più i maschi, perché solitamente fanno lavori che determinano una sovrasaturazione delle urine.
L’incidenza è maggiore tra 30 e 50 anni perché sei lavorativamente più attivo.]

Patogenesi:

- Introito di liquidi
- Familiarità, pz che hanno la calcolosi perché hanno calcolosi rare, che sono metaboliche, poi
amminoacidiche, acronimo COLA (cistina, ornitina, lisina e arginina), rarissime, sono circa il 2%. Può
esserci anche iperossaluria idiopatica, ipercalciuria idiopatica, acidosi tubulare renale, rene a spugna
che portano ad avere calcolosi
- Stile di vita sedentario
- Alimentazione ipercalorica.

La calcolosi calcica non è dovuta

a eccessivo introito di formaggi o
latticini, perché dalla fisiologia
sappiamo che l’eccesso di calcio
viene espulso con le feci. Non è
l’eccesso di calcio che provoca
calcolosi, ma l’introito di calcio
bilanciato con il sodio e il
bicarbonato. In genere sono le
diete ricche di sale che portano a
calcolosi calcica. Bisogna
intervenire sul sodio e non sui
latticini.

Se abbiamo un calcolo è di calcio

verosimilmente: il calcio ha due
cariche positive, quindi si va a
posizionare elettrostaticamente
con anioni di ossalato, fosfato o
ossalato e fosfato. Nasce quindi da coniugazione di cariche positive e negative.

Tutte le altre calcolosi sono da infezione, calcolosi uratica pura e calcolosi rare.

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La fisiopatologia è sempre la stessa: l’urina è costituita da acqua e da soluti. Come tutte le soluzioni può non
essere satura, può avere metastabilità, un equilibrio tra soluti che entrano in soluzione e soluti che escono, e la
sovrasaturazione. Per poter far precipitare e aggregare dei soluti ci deve essere sovrasaturazione.

Se ho una dieta con 2l di

acqua al gg, senza grande
quantità di sodio, ossalato
(nel cioccolato e vedure a
foglia larga, spinaci,
bietole, cucifere), urato. Se
non ho condizioni
predisponenti e queste
condizioni non avrò
calcolosi probabilmente.

Se ad esempio bevo poco e

sono uno sportivo, quindi
sudo molto, avrò una
sovrasaturazione. I soluti
escono di soluzione e
precipitano come cristalli.
Siamo tutti predisposti a
disidratazione, perché
siamo sempre in giro.

Domanda: [Il dolore è accessuale, ma non c’è dolore? Perché?]

Risposta: [Il dolore si vede nell’uretere, si ha distensione di capsula renale, quindi si vasodilata l’arteriola
afferente e si vasocostringe quella efferente, e questa condizione è mediata anche dalle prostaglandine e dalle
ciclossigenasi. Il rene però ha idronefrosi, quindi cerca di aumentare il filtrato per scaricare, ma così facendo
dà ancora più idronefrosi. Il risultato è un dolore continuo, senza posizione antalgica]

La terapia medica migliore per la colica renale sono i FANS, è l’unico modo per avere impatto acuto sul
dolore e inibire ciclossigenasi, che alimentano il circolo vizioso della colica renale. Non diamo morfina, perché
toglie il dolore a livello centrale dando spasmo di muscolatura liscia. Non risolve il problema alla base della
colica renale.

Domanda: [sindromi di intestino corto predispongono perché agevolano la disidratazione?]

Risposta: [perdi liquidi, e alteri assorbimento di calcio, sodio, Sali biliari.]

Ogni elemento minerale ha la propria costante di dissociazione, quindi ogni soluto esce di soluzione quando il
pH è simile alla sua costante di dissociazione. Se la k di dissociazione è acida dell’acido urico e io acidifico le
urine, l’acido urico entra in soluzione. Se alcalinizzo le urine, l’acido urico precipita. Il calcio fa esattamente
l’opposto. La struvite è calcolosi da infezione: se abbiamo per esempio escherichia coli che produce ureasi,
l’ureasi scinde l’urea che eliminiamo come ammonio e protoni. In ambiente alcalino precipitano i minerali
come fosfato, ammonio e magnesio. È una calcolosi a stampo, gli ioni precipitano, ma in ambiente alcalino.

Il prof. Invita ad andare a vedere le slides con le cause di ipercalciuria, iperossaluria, ipocitraturia.

[noi vi abbiamo riportato qui le slides a cui si riferisce il prof.]

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Per il punto di vista elettrostatico calcio e ossalato si uniscono e si forma il calcolo ma se ci si mette in mezzo
qualcosa carico negativamente che impedisce l’aggregarsi di questi due soluti, la calcolosi può essere inibita.
Il citrato, essendo carico negativamente, i glicosamminoglicani, elementi proteici a carica negativa, si
interpongono tra il calcio e i soluti carichi negativamente e riducono la formazione di cristalli. Se ho
un’idrocitraturia idiopatica, il citrato non riesce a spiazzare l’ossalato e il fosfato nella formazione dei cristalli.
Come terapia medica per prevenire altri calcoli diamo o il citrato di potassio o glicosamminoglicani, quindi
integratori alimentari con cariche negative che possano spiazzare l’ossalato e il fosfato nella formazione del
calcolo. Qualunque condizione io abbia, metabolica o medica, il primo trattamento preventivo sarà bere fino
a 4l di acqua al giorno anche se difficilmente il paziente la bevrà, dobbiamo aumentare il solvente, altrimenti
la soluzione diventa sovrassatura, precipitano i calcoli e da lì si verificherà la colica.

[Il resto della lezione non viene svolto per mancanza di tempo. A questo proposito ci teniamo a dirvi che
abbiamo riportato qui sotto le slides che PER NOI erano più significative tra quelle non trattate dal prof. a
lezione. Invitiamo comunque a dare un’occhiata alle slides del prof., dato che, come da lui specificato, molte
domande dell’esame saranno prese direttamente dalle slides.]

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