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13 – Gastroenterologia 06/11/20
Prof. Frascio
Argomento: Patologia ano-rettale

PATOLOGIA ANO-RETTALE

Questa lezione avrà come oggetto la proctologia, nella proctologia ci sono malattie benigne e
maligne: oggi parliamo di quelle benigne che sono prevalentemente legate alla patologia
emorroidaria, alle ragadi, agli ascessi e alle fistole ano-rettali.

EMORROIDI

Queste sono immagini legate a delle emorroidi, in alto vediamo


un quadro emorroidario lieve, quella che si trova in basso a
sinistra è una trombizzazione del gavocciolo emorroidario,
mentre sulla destra c’è un vero e proprio prolasso.
Abbiamo tre vasi emorroidari arteriosi e tre vasi emorroidari
venosi. Ovviamente quelli responsabili delle emorroidi sono i
vasi venosi, vedete che si distribuiscono sul segmento distale
del retto. Soprattutto le emorroidarie medie e inferiori vanno a irrorare il segmento ano-rettale. La
linea a zig zag è la linea ano-rettale, in cui il tessuto diventa da
cutaneo a mucoso.

Definizione - Le emorroidi sono la dilatazione (come fossero le


varici dell’arto inferiore) del plesso emorroidario, sotto la cute e
sotto la mucosa (al di sopra delle creste del Morgagni); si ha un
iperafflusso e un cedimento di quello che è il tessuto di sostegno,
quindi la protrusione dei vasi emorroidari.

Epidemiologia – è una malattia estremamente diffusa, riguarda


l’80% della popolazione adulta, è più colpito il maschio nella terza decade. Dalla terza decade in
poi la femmina va soggetta a questa patologia durante la
gravidanza.

Qui c’è l’ingrandimento del segmento anale, l’emorroide


esterna, il muscolo sfintere anale esterno che è quello
volontario striato, l’interno che è liscio involontario, la
linea dentata, l’emorroide interna. Interna ed esterna
sono sopra e sotto la linea dentata dove ci sono le cripte.

Eziopatogenesi- non c’è un’ereditarietà vera e propria,


ma una predisposizione familiare. Troviamo tra le cause
la stipsi e la diarrea cronica, che altro non fanno che
traumatizzare in maniera meccanica la regione in cui si trova il plesso emorroidario; la gravidanza,
che preme e ostacola a livello pelvico il ritorno venoso; l’ortostatismo statico (professioni come il
vigile o il chirurgo); l’ipertensione portale, così come si avrà una manifestazione a livello di caput

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medusae e varici esofagee, anche qua a livello anale esiste un’anastomosi tra il distretto portale e
quello cavale.
Abbiamo anche un’ipertensione venosa distrettuale, congenita o acquisita, un iperafflusso di sangue
a questo livello e un indebolimento delle formazioni di sostegno del plesso emorroidario,
esattamente come accade nelle varici dell’arto inferiore.

Sintomi – emorragia, prolasso e dolore. Non è detto che ci siano tutti e tre, possono esserci tutti,
solo uno o solo due.
Emorragia – è presente sangue rosso vivo, la cui presenza (proctorragia, modesta o saltuaria) si
manifesta durante o dopo la defecazione, in relazione al traumatismo meccanico. È importante
sottolineare che laddove ci sia una proctorragia non bisogna mai dare per scontato che siano
emorroidi; laddove le emorroidi ci siano, se il soggetto ha più di 50 anni e non ha mai eseguito una
colonscopia, è tassativo fargliela eseguire. La proctorragia è uno dei sintomi più tipici delle
emorroidi ma è presente anche della neoplasia del colon-retto.
Prolasso – esiste una classificazione che divide le emorroidi in quattro gradi:
- I – gavoccioli che non prolassano dalla rima anale, presentano sanguinamento, li vediamo
solo con l’anoscopia.
- II – gavoccioli che prolassano durante l’evacuazione, ma si riducono spontaneamente finito
l’atto evacuativo.
- III – gavoccioli che si riducono solo gradualmente dopo essere fuoriusciti con
l’evacuazione.
- IV – gavoccioli che prolassano in maniera stabile e irriducibile.
Dolore – per lo più è lieve, diventa molto intenso nel momento in cui abbiamo il problema della
trombosi emorroidaria, questa è una fase acuta accompagnata da un dolore insopportabile.

Complicanze – sono legate alla trombosi del plesso venoso, alla tromboflebite emorroidaria esterna
e allo strozzamento emorroidario. Queste sono tutte situazioni che rendono la patologia
estremamente dolorosa e mal tollerata dal paziente.

Diagnosi – si avvale di anamnesi, esplorazione rettale,


soprattutto l’anoscopia e colonscopia a scopo di diagnosi
differenziale.
Oltre al cancro colon-rettale sintomi analoghi, anche se non
del tutto sovrapponibili, possono darli la ragade, l’ulcera
solitaria, il prolasso, il polipo o carcinoma rettale, o anche il
carcinoma epidermoide dell’ano, e la condilomatosi anale.
Questi (dx) sono condilomi giganti che sono caratteristici,
possono essere meno numerosi e meno voluminosi, più o meno esterni; possono dar dolore e
sanguinare, oltre ad essere estremamente contagiosi.

Trattamento – le emorroidi possono essere trattate in tanti modi, la decisione deve essere presa
insieme al paziente. Ci sono pazienti con emorroidi di secondo grado che non sopportano più il
sanguinamento, pazienti con il quarto grado che non hanno problemi.

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Le linee guida prevedono delle misure igienico-comportamentali e terapia farmacologica,


trattamento endoscopico o chirurgico.
Le misure igienico-comportamentali prevedono un certo tipo di dieta, evitare cibi piccanti e
alcolici; correggere la stipsi, quindi avere un’alimentazione con molte scorie in modo da facilitare
l’evacuazione; una corretta igiene locale.
La terapia farmacologica è un’enorme farmacopea, più o meno significativa, più o meno efficace,
possono essere supposte, creme, compresse. L’obiettivo è da un lato ottenere una riduzione dello
spasmo, dare una locale anestesia, e, essendo varici, usare farmaci che abbiano un’attività di
flebotropismo. Nessuno di questi farmaci è miracoloso.
Il trattamento endoscopico può prevedere l’iniezione di sostanze sclerosanti (come nelle varici degli
AAII); l’elastolegatura, in cui con un sistema semplice si fa un’aspirazione del gavocciolo
all’interno di uno strumentino collegato a una macchina del vuoto, e una volta che l’emorroide è
stata risucchiata si spara un elastico alla base e si crea uno strozzamento dell’emorroide che andrà
in ischemia, poi in necrosi, e cadrà. Gli stessi obiettivi si possono raggiungere con la crioterapia, i
raggi ultrarossi, con gli ultrasuoni e con la laserterapia. Ci si aspetta poco da questa terapia, perché
laddove le emorroidi siano da asportare, tanto vale andare in direzione della terapia radicale.
Il trattamento chirurgico prevede due tipi di intervento radicale. Uno di Milligan-Morgan (è simile
quello di Ferguson) e prevede un’incisione in corrispondenza dei gavoccioli che sono generalmente
tre, localizzati, guardando il paziente supino, in ore 5,7,11.
Vedete nella diapositiva, a dx in
alto, rimane questo tipo di lesione,
una mancanza di sostanza, che può
essere più o meno suturata. Se la
lasciamo aperta avendo un trifoglio
e sarà l’intervento di Milligan-
Morgan; diversamente se andremo a
suturare a livello della zona di
asportazione, si chiamerà intervento
di Ferguson.
Più recentemente, sempre per le
emorroidi di III-IV grado, un
chirurgo italiano ha sviluppato
questa tecnica: si utilizza una
stapler, una suturatrice meccanica
(si usa anche nelle suture delle
anastomosi dell’intestino) che viene
applicata in modo particolare a
livello della regione anale e procura
una sezione di questo tessuto, a
monte delle emorroidi,
determinandone la sofferenza
ischemica e la progressiva riduzione.
Questo intervento è gravato da meno

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dolore del precedente, ha però come effetto indesiderato che le emorroidi spesso recidivano anche a
distanza di 3,4,5 anni.

RAGADE ANALE

Si tratta di una ferita a livello del canale anale. È


un’ulcera lineare dell’ano, situata nella linea mediana, di
solito posteriore (ore 6 guardando il pz in posizione
ginecologica). Si trova spesso un nodulo sentinella.
Questa è una situazione di dolore terebrante, che si elicita
durante e dopo la defecazione, può perdurare per ore. Può
essere più o meno profonda la ragade, più o meno
cronica, può esserci più o meno tessuto sanioso che
corrisponde al fondo della ragade.

Eziopatogenesi – dal punto di vista eziopatogenetico laddove l’insulto meccanico del passaggio di
materiale fecale è particolarmente consistente, in
corrispondenza di un soggetto che ha uno spasmo o
comunque un tono elevato a livello di questa zona, si
può caratterizzare la manifestazione.

Sintomi – ci sono dolore, emorragia e sintomi associati


come disuria e dimagrimento. Il paziente ha talmente
dolore che, per non andare di corpo, non si alimenta.

Diagnosi – in questa immagine vedete bene la ragade e


il polipo sentinella, che è una reazione infiammatoria del
tessuto cutaneo che sta distalmente alla ragade.
Talvolta si ha il dubbio che la lesione ragadiforme possa
essere una lesione di tipo neoplastico, è raro ma
plausibile.
Esplorazione rettale e anoscopia talvolta non sono
possibili per il dolore che determinano al momento
dell’esame stesso.

Trattamento – anche qua sono importanti le misure


igienico-comportamentali, il trattamento medico e quello chirurgico.
Anche in questo caso tra le misure igienico-comportamentali abbiamo la correzione della stipsi,
quindi alimentazione ricca di fibre, riduzione di alcolici e cibi speziati, attività fisica, accurata
toilette della regione anale e semicupi tiepidi che riducono la contrazione, che di volta in volta può
diventare spasmo, della muscolatura dell’apparato sfinteriale.
Per quanto riguarda il trattamento medico è importante che ci siano dei lassativi, delle supposte
antispastiche e anestetiche, dei miorilassanti della muscolatura liscia, ma soprattutto dei dilatatori

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anali. Questi ultimi vengono introdotti all’interno del canale anale e progressivamente riducono lo
spasmo e dilatano la zona in modo che la ragade possa guarire. Il paziente lo introduce e lo
mantiene per 20/30 minuti mattina e sera.
Per quanto riguarda il trattamento
chirurgico, uno dei trattamenti è la
dilatazione anale. Questa consiste
nel produrre una risoluzione dello
spasmo determinato dalla contrattura
degli sfinteri anali. Abbiamo poi la
sfinterotomia interna laterale
(disegno). Vediamo la figura (a): si
fa un piccolo taglietto a livello della
regione anale/perianale, fuori dallo
sfintere anale interno, e con il dito si
palpa il solco molto piccolo fra
sfintere anale interno ed esterno.
Dopodiché si introduce, nel piccolo
orifizio creato a livello cutaneo, un bisturi (c). (d) Andiamo a sezionare per un piccolo segmento la
muscolatura (e) determinando un rilasciamento dell’apparato sfinteriale e, in buona parte dei casi,
della ragade stessa.

ASCESSI E FISTOLE ANO-RETTALI

Anche queste patologie sono molto dolorose per il paziente.


Si crea un ascesso, l’ascesso va a scaricare e ovviamente tenderà a
scaricare fuori. Normalmente, quando questo accade, c’è una
responsabilità batterica, ovviamente saranno batteri presenti nelle feci.
[dalle slide: il batterio più frequente è il Colibacillo, spesso associato a
Streptococco o Stafilococco. Talora si tratta di anaerobi]
Tra i meccanismi patogenetici figurano:
- Teoria ghiandolare: ci sono delle ghiandole anali situate in un
numero di 6-10 tra gli sfinteri anali. A questo livello possono esserci lesioni evolutive,
dall’infezione si ha l’ascesso, e dall’ascesa la fistola. [dalla slide: la sede primitiva
dell’iniezione sono i dotti escretori , dopodiché vengono coinvolte le ghiandole stesse con
conseguente miosite]
- Infezione dell’anoderma [slide: ingresso dei germi ad un livello più basso, a livello
dell’anoderma, con conseguente infezione per via ascendente]

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In entrambi i casi il risultato è lo stesso. Cambia poco, che arrivi dal basso o dall’alto, il germe
determina l’ascesso. In entrambi i casi gli
ascessi esitano nella formazione di
tragitti fistolosi. Vedete nella
raffigurazione con i numerini degli
ascessi. Questi tenderanno a scaricare
verso l’esterno, dentro al lume o fuori.
Normalmente vedremo una secrezione
purulenta a livello dell’ano, legata al
fatto che l’ascesso ha iniziato a produrre o verso l’esterno o verso l’interno.
La fistola è una situazione infiammatoria in cui sono
presenti degli orifizi, caratterizzati da una posizione esterna e
una interna, collegati da un tragitto. Avremo quindi un
orifizio esterno, uno interno e un tragitto. I tragitti possono
essere tra loro diversi e più o meno profondi o superficiali.
Per quanto riguarda l’anatomia chirurgica avremo orifizio
interno, orifizio esterno, condotto (o tragitto) primario e
secondario. A seconda di dove si collocano gli orifizi e i
tragitti, possiamo avere fistole intersfinteriche,
transfinteriche (passano col loro tragitto all’interno del corpo muscolare), sovrasfinteriche,
extrasfinteriche.
Questa classificazione schematica ha un significato molto importante per quello che riguarda la
terapia. C’è anche un tipo di fistola
superficiale, la meno grave.

Sintomi – i sintomi sono sempre gli stessi:


dolore, produzione di, più che di sangue di
materiale purulento, e nella fase dell’accesso
potremo avere dolore, febbre, rigonfiamento
perianale. Questa protuberanza sarà
estremamente dolorosa, caratterizzata da un
colore tipico della flogosi e potrà più o meno
precocemente andare incontro a secrezione
purulenta quando l’ascesso vada a creare una
sua via di evacuazione purulenta attraverso la fistola stessa.

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Diagnosi – la diagnosi deve essere fatta dal medico in base a


quella che è l’ispezione a livello della zona anale.

Sintomi – possono essere episodi periodici, quindi quando


l’ascesso scarica non è più in grado di determinare dolore,
oppure ci sono situazioni croniche che possono essere più o
meno manifeste a seconda che l’ascesso sia più o meno
voluminoso e ripieno di materiale purulento.
La secrezione purulenta è caratterizzata dal fatto che può
essere continua o intermittente a seconda di come si comporti l’ascesso.
Il dolore è caratteristico con crisi di esacerbazione; la zona perianale si presenta di tipo flogistico.

Diagnosi – vediamo l’orifizio esterno con cute indurita. L’orifizio interno è palpabile o visibile
attraverso l’anoscopia. Attraverso gli orifizi si può eseguire quella che è la specillazione:
introduciamo uno strumento estremamente sottile e filiforme il quale, introducendolo dalla parte
esterna, andrà a fuoriuscire internamente. Andremo a posizionare il dito esploratore dentro il canale
anale e sentiremo la punta di questo specillo che arriva sul nostro dito. Si potrà fare la rettoscopia, si
potranno iniettare dei materiali radiopachi all’interno della fistola e quindi si potrà verificare il
tragitto della stessa.
La diagnosi differenziale si fa con ragade, carcinoma anale, foruncolo, cisti sebacea infetta,
idroadenite suppurativa. In realtà la
differenziazione la fa sostanzialmente la
secrezione e la presenza dell’opercolo,
l’orifizio esterno.

Trattamento- l’ascesso acuto va drenato, si


tratta con antibioticoterapia e drenaggio
chirurgico. L’ascesso intersfinterico ha
analogamente un’indicazione al trattamento
chirurgico.

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La fistola anale ha diverse tipologie di trattamento: la fistolotomia la vediamo nelle immagini, in


quella di sinistra si vede lo specillo che è entrato nell’orifizio esterno ed è entrato in quello interno,
che viene ribaltato verso la parte esterna, tagliamo e abbiamo risolto la fistola.
Tuttavia abbiamo la possibilità di fare un altro tipo di trattamento quando vediamo che, laddove
andassimo a praticare la fistolectomia, cioè tagliare tutto il tragitto fistoloso, se il tragitto passa
negli sfinteri è evidente che andremo a
determinare una lesione di queste strutture,
con automatica conseguenza di determinare
l’incontinenza anale. Allora è stato messo a
punto un altro sistema, che è quello del
posizionamento di setone con finalità di
drenare.
In foto abbiamo una fistola che ha un
segmento fuori dagli sfinteri, dopo aver fatto
un’incisione trazioniamo la fistola come fosse
un carotaggio, e arriviamo al momento in cui
incontriamo gli sfinteri anali. Nel disegno
vediamo questo setone, che è un filo, che
viene annodato ai due estremi che sono passati all’interno del tragitto
fistoloso. Questi vengono legati e si passa un elastico o un filo di seta,
poi si mette in una trazione lenta e blanda. Vedete gli archi segmentati,
sono l’immagine del filo che progressivamente, essendo in tensione, va
a sezionare lentamente. Man mano che va avanti dietro lentamente
cicatrizza, e noi avremo tirato via la fistola senza aver determinato la
sezione acuta degli sfinteri, mantenendo dunque la continenza.
Tornando alle tre fotografie, la prima è la specillazione, la seconda il
carotaggio, nella terza in basso vediamo un elastico legato il quale è responsabile della trazione. Si
vede molto bene il muscolo nella prima ansa dell’elastico rosso: quello lì è lo sfintere che non va
tagliato con bisturi ma con questa dissezione lenta.
Ci sono altre tecniche, per esempio quella di entrare dentro al tragitto fistoloso con una sottilissima
guida che ha la possibilità di portare all’interno un’ottica, la quale permette di andare a cauterizzare
il segmento e ottenere una guarigione per cicatrizzazione. Questa però è una tecnica che è stata più
recentemente introdotta, ha in questo momento alcuni denigratori. Quella del setone è stata
diversamente considerata una delle soluzioni più efficaci e meno gravata da effetti collaterali.

Domanda: quanto dura la pratica del setone?


Risposta: varia a seconda di quanto è il segmento da sezionare. Se il segmento che resta dentro
l’elastico è di pochi mm o cm, il tempo sarà di una o due settimane, se il segmento è molto lungo
anche mesi.
Domanda: e rispetto alla ferita che rimane aperta (foto in basso della slide con tre foto)?
Risposta: la mancanza di sostanza guarisce per seconda intenzione, mentre la dissezione lenta fa il
suo percorso e il paziente a un certo punto si accorge che l’elastico “cade” perché la dissezione è
avvenuta e la fistola è stata estratta dall’elastico stesso.

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Domanda: nel caso di sfinterotomia per trattare un caso di ragade anale, cosa viene fatto per evitare
un’incontinenza a seguito dell’intervento?
Risposta: viene fatta una piccola incisione a livello sfinteriale, di un centrimento distale; siccome
viene eseguita sulla componente della muscolatura ma in piccola parte e in una lunghezza molto
breve, riduce lo spasmo ma non determina problemi sulla continenza.

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