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3 – Gastroenterologia 05/10/2020
Prof./Prof.ssa Giovanni Camerini
Argomento: Ernia iatale

ERNIA IATALE

DEFINIZIONE ERNIA IATALE


L’ernia iatale è una condizione caratterizzata dal fatto che un viscere abitualmente contenuto nella
cavità addominale, per lo più si tratta dello stomaco, ernia attraverso lo iato esofageo e migra nel
mediastino, non solo lo stomaco ernia nello iato ma anche altri visceri principalmente quelli più vicini
al diaframma e soprattutto visceri che abbiano una sede intraperitoneale, altrimenti non sono mobili
quindi parliamo soprattutto del grande omento, del colon trasverso, della milza, mai di un organo
retroperitoneale.

Lo iato esofageo è costituito dalle due crure del diaframma e il cardias è mantenuto in sede dalla
membrana frenoesofagea (di Laimer-Bertelli) che deriva dalla fusione della fascia endoaddominale
endotoracica con quella trasversalis, sono due strutture molto importanti da capire dal punto di vista
anatomico per poter capire come si farà il trattamento chirurgico.

Ecco questa è l’immagine dello iatus con l’esofago che


passa attraverso di esso, è delimitato dalle due crure del
diaframma: pilastro destro e pilastro sinistro ed è sempre
molto più rappresentato il pilastro destro.

Questa è l’immagine della membrana di Laimer-Bertelli


che dà la stabilità al giunto gastroesofageo e a tutta questa
regione anatomica. Questa è un ‘immagine di un’ernia
iatale da scivolamento, vedete come in caso di lassità della
membrana di Bertelli o in presenza di uno iato troppo
grosso, lo stomaco può migrare cranialmente e andare ad
occupare il mediastino.

Questa è un’immagina laparoscopica, guardate come queste sono le


crure del diaframma, questo è il mediastino e questo è lo stomaco
che sta erniando verso il mediastino.

Per completezza ma proprio per fare un accenno a queste due ernie


molto più rare:
- Ernia di MORGAGNI-LARREY che sono l’1-6% delle ernie diaframmatiche che si
localizzano nella zona immediatamente posteriore rispetto allo xifoide a livello del diaframma
- Ernia di BOCHDALEK che è posteriore e laterale per lo più di sinistra, queste sono le ernie
diaframmatiche più importanti.
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Tornando all’ernia iatale che è la più frequente e può essere classificata in:
I) ERNIA DA SCIVOLAMENTO (di tipo 1) quella in cui il fondo dello stomaco migra
per scivolamento nel mediastino e questo è rappresentato dal 90% dei casi
II) ERNIA PARAESOFAGEE (ernie di tipo 2) in cui la giunzione gastroesofagea è in loco,
correttamente ma il fondo dello stomaco migra verso lo iato esofageo
III) ERNIE MISTE ( di tipo 3 ) cioè I +II
IV) ERNIE DI TIPO 4 in cui oltre allo stomaco migra nel mediastino qualche altro organo

Nell’immagine vedete come si definisce la “linea Z”


l’unione tra l’esofago e lo stomaco e vedete come la
linea zeta nella prima immagine sia migrata nel
mediastino e al contrario nella seconda immagine in
cui il fondo dello stomaco è migrato e qui è segnato
lateralmente anche se per lo più migra
anteriormente all’esofago e nella terza immagine
abbiamo un’ ernia paraesofagea, essendo questa
un’ernia di tipo 3, cioè mista.

EPIDEMIOLOGIA
A seconda di come noi classifichiamo questa malattia e a seconda di come noi la cerchiamo questa
malattia ha una prevalenza nei vari studi che varia dal 10 al 80% della popolazione quindi è una
prevalenza tra le più alte. Possiamo dire non sbagliando che nella popolazione degli ultracinquantenni
circa la metà dei soggetti ha un’ernia iatale, quindi è molto importante il termine di prevalenza.

FATTORI DI RISCHIO
L’obesità per prima e soprattutto quella androide in cui la disposizione del grasso è in sede
intraddominale, ma comunque tutte le situazioni cliniche in cui si assiste ad un aumento della
pressione intraddominale quindi la stipsi, la tosse cronica, la cirrosi epatica e quindi questo è un
fattore di rischio molto importante: la pressione intraddominale.
Il secondo fattore di rischio è l’età perché andando avanti con gli anni la membrana esofagea diventa
sempre più lassa e poi altri fattori meno importanti come la pregressa chirurgia nella regione e
qualsiasi tipo di trauma toraco-addominale o un violento e brusco aumento della pressione
intraddominale oltre a tutta un insieme di deformità scheletriche, congenite o acquisite che si
accompagnano spesso alla presenza dell’ernia iatale. Soprattutto i primi due fattori sono importanti,
se pensate come l’obesità abbia una prevalenza che continua ad aumentare nel mondo come l’età
media quindi è ben evidente come questa patologia dell’ernia iatale continui ad avere un aumento
nella sua prevalenza.
Se noi confrontiamo una popolazione normale cioè con un BMI di 20 e una popolazione che abbia
invece > 20 quindi 20-25, 25-30 o 30-35 e questo BMI già configura una situazione di obesità, ebbene
in questa situazione la prevalenza di ernia iatale è di 4.2 volte rispetto al normale.

ELEMENTI ANATOMICI CHE DIFENDONO DAL REFLUSSO


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Ora definiamo gli elementi anatomici che ci difendono dal reflusso gastroesofageo (Fondamentali per
capire perché nell’ernia iatale si assiste spesso ad una malattia da reflusso gastroesofageo):
Il primo meccanismo che ci difende è il LES (sfintere esofageo inferiore).
Il secondo sono le crura del diaframma che devono avere un ben preciso rapporto anatomico con il
LES, cioè devono essere esattamente corrispondenti al LES per aumentare la pressione dello stesso.
L’ultimo meccanismo a valvola dell’angolo di His costituito dal fondo dello stomaco che comprime
l’ultima porzione quella intraddominale dell’esofago
quando abbiamo appena mangiato e il fondo dello
stomaco pieno di cibo.

In questa immagine vediamo il LES e le crura del


diaframma che devono essere esattamente
corrispondenti l’una all’altra.

Qui vediamo nelle immagini superiori schematizzate


il corrispettivo ottico che abbiamo in endoscopia,
possiamo vedere il terzo meccanismo quello a
valvola, in cui ciò che è contenuto all’interno del
fondo dello stomaco comprime in questo senso quei
3-4 cm di porzione intraddominale dell’esofago
costituendo una valvola e vedete nelle successive
immagini come questo meccanismo venga via via
meno man meno che l’ernia iatale compare; qui
abbiamo l’esofago intraddominale un po’ più breve,
possiamo immaginarla di 3-4 cm, poi a seguire di 2,
poi addirittura nulla nella terza immagine, meno di 1 cm e nella quarta immagine la situazione tipica
dell’ernia iatale e vedete come il reflusso, questo meccanismo a valvola non è più valido in presenza
di ernia iatale.

Perché c’è il reflusso quando abbiamo un’ernia iatale?


1) Abbiamo una separazione tra le due strutture anatomiche che sono il LES e le crure del
diaframma e poi perché si perde quel meccanismo a valvola costituito dall’angolo di His
2) Perché la porzione intramediastinica dello stomaco ha una sua produzione di acido e questo
acido nella parte di stomaco erniato è libera di refluire verso l’esofago, quindi si definisce il
cosiddetto “acid pocket” una tasca di acido molto dannosa
3) Perché nell’ernia iatale abbiamo una riduzione della clearance esofagea che si svuota molto
meno bene.

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Disegnata dal più grande chirurgo dell’esofago


(DeMeester) che ci fa capire molto bene come la
malattia da reflusso che noi abitualmente
attribuiamo a qualcosa che non funziona nella
sede della valva, in realtà vada interpretata come
una malattia che coinvolge anche i segmenti del
canale alimentare a monte e a valle della
giunzione gastro-esofagea, ovvero ha una grossa
importanza l’attività peristaltica dell’esofago,
perché possiamo essere in una situazione in cui
come ad esempio nella malattia di Sjögren o altre
malattie in cui una quantità minima di materiale refluito all’interno dello stomaco assolutamente
fisiologica possa arrecare danni sulla mucosa esofagea proprio perché viene meno questa attività di
clearance che dovrebbe spingere via quel poco materiale refluito che ci può essere fisiologicamente.
Al contrario possiamo essere in una situazione opposta in cui funziona perfettamente il LES ha i
mmHg giusti, è posizionato nel posto giusto, è lungo 2-3-4 cm quanto deve essere, ma siamo in una
situazione in cui lo stomaco produce così tanto acido per una malattia di Zollinger-Ellison oppure
non si svuota assolutamente perché il pz ha una gastroplegia diabetica oppure una stenosi pilorica,
ebbene in presenza di un meccanismo di valva assolutamente funzionante noi assisteremo ad un
reflusso quindi noi prima di operare una malattia da reflusso dobbiamo studiare bene i tratti a monte
e a valle della giunzione gastroesofagea.

I due sintomi cardine tipici esofagei della malattia da reflusso sono: la pirosi retrosternale quindi
non l’epigastralgia, ma il bruciore dietro lo sterno e il rigurgito cioè l’arrivare al livello della bocca,
della faringe in assenza di conati di vomito quindi non è un riflesso di reflusso come il vomito ma c’è
il ritorno spontaneo di materiale contenuto prima nello stomaco che può essere acido o alcalino e il
fastidio che può determinare sia chimicamente che patologicamente in queste regioni.
Questi sono i due sintomi esofagei tipici poi noi abbiamo ovviamente tutto un altro insieme di sintomi
extra-esofagei che sono importanti perché quando sono presenti sono indicativi di una grave malattia
del reflusso e io vi consiglio per ricordarvi di organizzare la loro catalogazione per apparati, quindi
sintomi respiratori, quindi il reflusso quando ovviamente prende la biforcazione tra l’albero e la via
respiratoria quella del canale alimentare, se l’acido scende per i bronchi tende a essere responsabile
di tossi croniche, episodi asmatiformi e tutto un insieme di malattie a carico dell’albero respiratorio.
Poi sintomi tipici dell’apparato otorino-laringoiatrico, insomma sono le laringiti, la voce bassa
mattutina, le otalgie, fino ad arrivare alle lesioni dentarie e poi soprattutto l’ernia iatale ma anche il
reflusso, possono essere responsabili di sintomi di ingombro (soprattutto se molto grande l’ernia iatale)
e quindi può causare delle turbe del ritmo cardiaco, in quanto viene in contatto
il fondo dello stomaco erniato col pericardio, quindi può produrre aritmie e quant’altro.

SINTOMATOLOGIA
Se ora ci collochiamo nel campo dell’ernia iatale dal punto di vista della sintomatologia, i sintomi
possono essere di 2 categorie:
- I primi legati al reflusso perché l’abbiamo visto anatomicamente e fisiopatologicamente

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- L’altra categoria di sintomi, sono quelli in base ai quali noi chirurghi diamo indicazione
all’intervento e sono quei sintomi legati soprattutto al fatto che questa quantità di stomaco che
passa attraverso lo iato esofageo è relativamente troppo grande rispetto allo iato stesso,
creando quindi dei sintomi che sono: disfagia, nel senso che c’è una compressione da parte
dello stomaco sull’ultima parte di esofago oppure dei sintomi di cattiva vascolarizzazione
della mucosa gastrica perché c’è una sorta di iniziale strozzamento di questo tessuto erniato
che non ancora si manifesta sotto forma di dolore, di disfagia totale, di quei sintomi che poi
ci indicano che è iniziata la fisiopatologia dello strozzamento per arrivare proprio alla necrosi
del fondo dello stomaco però quei sintomi che preludono di vari mesi e anni a questa
situazione; quindi sintomi ostruttivi o da cattiva irrorazione del fondo dello stomaco.
Sappiamo che le pareti dei visceri cavi sono la mucosa, la sottomucosa, la muscolare e
l’avventizia però le esigenze maggiori dal punto di vista del metabolismo sono a carico della
mucosa e quindi è evidente che questa la prima che va a soffrire quando l’irrorazione del
viscere non è adeguata. Succede quindi che questa mucosa di esfolia e può dare luogo ad uno
stillicidio ematico che è causa nel lungo periodo di una anemia ipocromica sideropenica,
questa può essere di nuovo indicazione all’intervento chirurgico
Questi sintomi per questo sono importanti perché sono quelli per cui quando vedremo le linee guida
per decidere se l’ernia che abbiamo di fronte è di quelle per cui dobbiamo proporre l’intervento o
meno.

Questa è la foto di una erosione di Cameron dove si vede la


mucosa un pochino in sofferenza, si è ulcerata e che dà luogo
a piccoli sanguinamenti ma mai a sanguinamenti massivi
come abbiamo in altre patologie (questi sanguinamenti non si
manifesteranno mai come ematemesi o melena o altri
sanguinamenti drammatici ma solo come sanguinamenti

cronici).

DIAGNOSI STRUMENTALE

Questa a sx è una situazione radiologica normale


dove si vede l’esofago, l’impronta del diaframma e
lo stomaco.

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Questa immagine invece ci fa vedere bene l’anello B che


corrisponde alla giunzione squamo-colonnare (è raro che
venga individuata così bene radiologicamente) e questo è
il punto in cui le crura del diaframma lasciano la loro
impronta sullo stomaco; quando questo fondo di stomaco
è maggiore di 2 cm allora possiamo definire una
situazione di ernia iatale radiologicamente dimostrata.

Quest’altra immagine a dx è un’ernia iatale molto più grossa dove


abbiamo dato il bario al paziente; è molto più grande.
Teniamo presente che la radiologia tradizionale ha una sensibilità nei
confronti dell’ernia iatale che è intorno al 73 % contrariamente alla
manometria che ha una sensibilità addirittura del 92-95 % e molto più
accurata per la diagnosi.

Questa invece è un’ernia


paraesofagea dove si vede bene che il fondo dello stomaco è
erniato ma il cardias è completamente in sede; è evidente che le
ernie paraesofageee daranno meno sintomi di reflusso ma sono
molto più pericolose per quanto riguarda la complicazione dello
strozzamento dell’ernia; si vede questa parte di stomaco ruotata
anteriormente all’esofago è torta e più facilmente andrà incontro
ad ischemia e quindi a necrosi.

E’ ovvio che l’endoscopia ha una accuratezza


diagnostica abbastanza alta ma non così elevata.
Perché?
Se vedete bene i colori questa (immagine a
destra) è la linea zeta, cioè l’unione tra l’epitelio
pavimentoso-stratificato dell’esofago che è un
po’ più chiaro e l’epitelio invece alto che riveste
le pareti dello stomaco. Questa unione si chiama
linea Z e gli endoscopisti la identificano molto
bene. Da questa parte (sinistra) invece vediamo
bene le impronte delle crura del diaframma sullo
stomaco. Quando la linea Z è separata da questa immagine che vede l’endoscopista e quando questa

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separazione è maggiore di 2 cm siamo di nuovo di fronte alla situazione che possiamo definire
endoscopicamente un’ernia iatale presente.
Qual’ è il difetto dell’endoscopia? Noi possiamo avere la giunzione squamo-colonnare che migra
prossimalmente come conseguenza di quella metaplasia che si chiama Esofago di Barret e questo
altera la definizione di ernia iatale. Poi il cardias è molto mobile (l’esofago è un organo molto mobile),
si contrae, poi si allunga, poi si accorcia, non è una situazione statica quella che va ad evidenziare
l’endoscopia. Con la manovra di insufflazione eccessiva durante l’endoscopia e questo altera i
rapporti anatomici.
L’endoscopia è importante nella diagnosi di ernia iatale, ci esclude tutta una serie di altre patologie
che possono essere molto gravi e che possono dare dei sintomi sovrapponibili. Essa va fatta nei
pazienti che hanno una età superiore ai 50 anni che abbiano i cosiddetti sintomi di allarme, ovvero la
disfagia, il sanguinamento occulto o manifesto che sia, la perdita di peso e l’anemia che è la
conseguenza del sanguinamento stesso.

L’endoscopia serve anche a sapere se c’è l’esofagite; ci sono diversi modi di classificarla, ad oggi va
di “moda” quella di Los Angeles.

La classificazione di Los Angeles: A, B, C e D a seconda della loro


gravità (la spiegheranno bene i gastroenterologi). A seconda di
dove siano localizzate le lesioni mucose, che occupino tutta la
circonferenza o meno, sono classificate in questi 4 gradi.
Non esiste un’assoluta sovrapposizione tra malattia da reflusso e
lesioni endoscopicamente dimostrabili; nel 60% dei casi noi
possiamo avere dei reflussi patologici con una mucosa normale e
viceversa possiamo avere degli eritemi dimostrabili
endoscopicamente senza
reflusso.

Il modo ideale di fare diagnosi di ernia iatale consiste nel


praticare la manometria; quelle antiche erano a perfusione con
cateteri perfusi con l’acqua, quelle più moderne sono quelle ad
alta risoluzione; misura molto precisamente tutte le pressioni a
livello dell’esofago.
Di fatto la manometria vede 3 zone di alta pressione in cui la
prima corrisponde allo sfintere esofageo superiore, la seconda è
quella corrispondente al LES e la terza è quella che corrisponde
alle crure del diaframma.
Quando c’è una separazione di più di 2 centimetri tra queste due
struttura siamo in presenza di un’ernia iatale. E’ molto
importante sottoporre a questo esame il paziente prima di
operare il paziente perché si riesce molto bene a valutare la
peristalsi esofagea e se questa sia valida o meno.

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La PH-impedenzometria non è utile in teoria per la diagnosi di ernia iatale (per la diagnosi si usa la
manometria), però se dobbiamo sottoporre un paziente ad intervento è bene, se lo stesso ha sintomi
da reflusso, fare prima la PH-metria prima e dopo l’intervento per capirne il beneficio ottenuto con
lo stesso.
Questo è un tracciato di PH-metria. Di questa il
chirurgo commenta 2 cose: la prima è che un
pochino di reflusso è una situazione fisiologica ed
è da che punto in poi questo reflusso non è più
fisiologico ma patologico; ci sono i criteri di De
Meester che prevedono il fatto che un paziente se
ha un tempo di esposizione all’acido esofageo
superiore al 4.5% di tutta la misurazione delle 24
ore, questo tempo di esposizione è patologico. Un
certo numero di reflussi sono normali ma se sono
più di 40 non siamo più nella normalità. La
clearance esofagea deve essere sempre inferiore a 2.30 minuti, altrimenti quello che abbiamo di fronte
è un esofago che non si svuota bene e questo avrà delle implicazioni sulla terapia chirurgica.
La seconda cosa importante da valutare è la correlazione tra gli eventi che noi misuriamo e cioè i
reflussi e i sintomi, cioè se vi sia correlazione tra i sintomi che il paziente ha (pirosi retrosternale) e i
reflussi.

L’ultimo dato diagnostico per l’ernia iatale è la TC, soprattutto in urgenza, per vedere se siamo di
fronte a una complicazione di ernia iatale ovvero a un intrappolamento o a uno strozzamento del
fondo dello stomaco; per questo ci sono dei criteri TC molto importanti che ci aiutano a capire quale
è la situazione.

Questa è una immagine ( a sx ) in cui si vede


che lo stomaco è nel mediastino, in posizione
anomala, dove non deve stare.
Qui (a dx) invece si vede la bolla gastrica con
il fondo dello stomaco migrato.

TERAPIA
Quando siamo di fronte ad un’ernia iatale bisogna dettare di modificare le abitudini di vita o
somministrando farmaci che agiscono in vario modo.
Le modificazioni dello stile di vita sono:
- Perdita di peso

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- Evitare quegli alimenti che o inibiscono la pressione del LES o che incrementano la situazione di
acidità (caffè, cioccolato, alcol); bisogna mangiare pasti piccoli (un grosso pasto aumenta molto la
pressione nello stomaco ed è favorito il reflusso); è preferibile assumere pasti liquidi; non bisogna
coricarsi subito dopo mangiato.

I farmaci da somministrare sono:


- Farmaci che riducono o azzerano la secrezione gastrica riducendo la quantità di acido che va
a invadere l’esofago (sono i più importanti).
- Altre categorie di farmaci sono quelli che aumentano la peristalsi esofagea e quindi lo
svuotamento e l’azione di clearence esofagea che sono i procinetici oppure i farmaci che
costituiscono un film che va a riparare l’esofago dai reflussi acidi o alcalini che siano.
Sintetizzando diciamo che in tutti gli studi randomizzati quelli che vincono sempre in termini di
efficacia sono i PPI (Proton-Pump Inhibitors) che ottengono l’83% di guarigione dei sintomi contro
il 52% che sono i miglioramenti che otteniamo con gli Anti H2 istaminici e l’8% del placebo.
Somministrare però il PPI in persona giovane a vita può comportare effetti collaterali:
- cefalee nel 5% dei casi
- diarrea nel 5%
- malattie nefrologiche
- infezioni gastrointestinali (l’acidità gastrica difende dalle gastroenteriti)
I farmaci procinetici sono la metoclopramide, il donperidone, la cisapride ma che devono essere
associati ai PPI altrimenti sono inefficaci.

INTERVENTO CHIRURGICO E INDICAZIONI


Per la verità vista la prevalenza dell’ernia iatale non si opera quasi mai nel senso che bisogna
selezionarla molto bene per avere dei risultati.

Una indicazione si ha quando essa causa una malattia da reflusso così grave che non può essere curata
con i PPI.
Altra indicazione è quella in cui essa è così grossa da causare dei sintomi di ingombro tali da
provocare una insufficienza respiratoria del paziente. Personalmente io diffido molto di questa
indicazione perché in genere per lo più c’è sempre una malattia cardiologica o respiratoria
concomitante all’ernia iatale e quindi più capitare di operare pazienti che poi dopo l’intervento sono
rimasti dispnoici proprio perché studiati male anche da importanti cardiologi e che avevano altra
patologia causa della insufficienza respiratoria.
Altra indicazione ancora all’intervento è quella legata all’ischemia ovvero all’iniziale strozzamento
del fondo dello stomaco (questi sintomi sono: l’anemia cronica, la disfagia e il dolore epigastrico e
retrosternale importante).
I sintomi sono in pratica la cosa più importante per definire la indicazione chirurgica.

Un tempo c’erano altri criteri che si basavano sull’esperienza dei grandi chirurghi del passato
(Skinner, Belsey, Hill, Allen, Stylopulos) e cioè quando mezzo stomaco era nel mediastino o quando
i 3\4 dello stomaco erano al di sopra dello iatus; poi si è dimostrato che anche quando il paziente
avesse tutto lo stomaco nel mediastino però non fosse sintomatico non c’è indicazione ad operarlo.

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Stylopulos ha dimostrato che la mortalità per intervento fatto in urgenza non è così alta come si
riteneva in passato (non del 30-40% ma solo del 5.4%) a fronte di una mortalità che c’è anche per
l’ernia iatale che c’è anche negli interventi in elezione (1.4%).
Perciò quello che deve indicare un paziente all’intervento chirurgico sono solamente i sintomi.
Le linee guida della SAGES una delle società chirurgiche più importanti riportano quanto detto.

Elementi dell’intervento chirurgico:


1. Riduzione dell’ernia (immagine a dx ): questa è una visione laparoscopica, qui si vedono i
pilastri diaframmatici che sono molto dilatati e questo è il buco in cui si era infilato lo stomaco.
Il primo tempo chirurgico prevede di ritirare di nuovo in cavità, là dove deve stare, lo stomaco.
2. Rimozione del sacco erniario: bisogna portare via tutto il sacco erniario e cioè la riflessione
del peritoneo che va a rivestire le struttura mediastiniche; si va a scollare il peritoneo dal
pericardio e dalle pleure; se non si asporta il sacco erniario si formano facilmente delle
raccolte liquide previa complicazione e quindi è più facile avere recidive. Vedete in questa
immagine il sacco erniario che stiamo staccando per asportarlo via completamente e che
dobbiamo ritirare nella cavità addominale. Vediamo i pilastri belli grossi quindi saranno validi
per una loro sutura

3. Chiusura delle crure: a questo punto dobbiamo nell’ernia iatale richiudere questo iato
diaframmatico che è troppo grosso naturalmente; dobbiamo misurarlo e se non è troppo
grande lo iato diaframmatico lo chiudiamo con dei punti avvicinando i pilastri come
dell’immagine a dx. Quando è troppo grande dobbiamo calcolare la superficie dello iato
esofageo più o meno considerandolo come un triangolo facciamo base x altezza diviso 2 per
calcolare la superficie è > 12-14 cm , facciamo tutti questi calcoli, in questo caso con queste
misurazioni, come in figura, siamo in una
situazione in cui lo iato ha 12 cm^2 allora
dobbiamo mettere una protesi perché i punti
che noi daremo tra i due pilastri sarebbero
troppo in tensione e taglieranno le crura del
diaframma che sono costituite da un
tessuto muscolare che quindi non sono

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molto resistenti alla pressione determinata dai punti.


Per ovviare a questa situazione quando non siamo proprio come in
quella che abbiamo visto poco fa in cui è necessario mettere una
protesi, possiamo ridurre la pressione dei punti mettere i pledjets,
piccoli dispositivi di teflon, in modo che il punto a U che si appoggia
sul tassello e non sul muscolo direttamente o altrimenti mettiamo una
protesi. Abbiamo largheggiato molto con le protesi negli ultimi anni
fino al 2010 però poi ci siamo accorti che queste protesi danno molti
problemi perché migrano e sono riassorbibili ma non dovrebbero
esserlo perché altrimenti si riformerebbe l’ernia iatale, sono state
trovate ovunque: dentro l’esofago, dentro il pericardio, ci sono stati
dei case report che hanno denunciato situazioni talmente gravi che
hanno causato il decesso dei pz, questo è il motivo per cui negli ultimi 5 anni mettiamo delle protesi
biologiche (bioA) che si mettono, causano fibrosi della regione e vengono riassorbite.
Questa è la riparazione di uno iato con una protesi
biologica.
Ovviamente quando mettiamo protesi biologiche, le
recidive si riducono notevolissimamente al 2%
invece che al 10-20-30 % e questo è Oeschlager che
lo dimostra e nella slide sottostante ci sono i
principali studi che lo dimostrano : Franzides,
Granderath e Oeschlager.

4. Riportate l’esofago in addome: una volta chiuso


lo iato esofageo, dobbiamo portare una porzione di
esofago intraddominale adeguata cioè 3-4 cm almeno
su cui si possa esercitare la pressione del fondo dello
stomaco e costituire quel meccanismo antireflusso.

Vi tralascio cosa facciamo quando siamo in una


situazione in cui abbiamo un esofago corto.

5. Costruzione della plastica antireflusso: alla fine ultima parte dell’intervento, su questa
porzione di esofago intraddominale sufficientemente lunga costruiamo una plastica
antireflusso —> si fa facendo passare il fondo dello stomaco dietro l’esofago e lo fissiamo al
pilastro dx con 3 punti, all’esofago con 3 punti e poi di nuovo all’esofago con altri 3, questa
è una pratica antireflusso, vedete a 270° o a 180° posteriore, la parte anteriore dell’esofago è
lasciata libera e si chiama Fundus Plicazio, iniziate a ricordarlo secondo Toupet o

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alternativamente la Fundus Plicazio potrebbe essere chiuso completamente cioè a 360°, le due
emivalve vengono unite tra loro e questa è una plastica a 360° ed è l’intervento di Nissen che
è forse il più famoso per il reflusso. Il difetto di questo intervento è che potrebbe essere,
essendo la plastica a 360°, un ostacolo un po’ troppo rigido per la deglutizione soprattutto
quando la clearance esofagea è stata dimostrata alla manometria non essere abbastanza buona;
in questo caso noi abbiamo tolto un sintomo al paziente che è il reflusso e ne abbiamo aggiunto
uno peggiore che è la disfagia. Per questo va studiata molto bene la motilità dell’esofago
prima di procedere con l’intervento.

Le complicazioni dell’intervento non sono tante, la mortalità è molto bassa; non andiamo a fare
resezioni ed anastomosi ma riposizioniamo semplicemente stomaco ed esofago nella loro sede
naturale. Morbilità e mortalità molto basse ma mai dire al paziente che avremo il 100% del risultato
perché non è vero. La guarigione dei sintomi da malattia da reflusso dopo l’intervento si ha nell’80%
dei casi, inoltre nelle ernie iatali si possiano avere delle recidive che possono essere intorno al 10%
se interroghiamo i pazienti sintomatici, ma se facciamo su loro uno studio radiologico su tutti i
pazienti operati vediamo che le recidive sono ben di più e cioè vanno dal 25 al 40%.

Ancora un accenno per valutare quando fare l’intervento non per l’ernia iatale ma per la malattia da
reflusso.
Ovviamente facciamo le 8
settimane di terapia con PPI ben
fatta; se persistono i sintomi
l’intervento è indicato. L’intervento
per malattia da reflusso, parliamo di
un giunto gastro-esofageo senza
ernia, e se questo ha dato le
complicazioni come esofagite,
stenosi, il Barret è bene che noi lo
facciamo in quanto possiamo
ottenere qualcosa di più della sola
terapia medica.
Quindi le indicazioni ad intervenire
solo la persistenza dei sintomi
nonostante i PPI, le complicazioni
(severa esofagite, metaplasia intestinale, ulcerazioni o stenosi), le manifestazioni extraesofagee del
reflusso (a carico dell’apparato gastroenterico e otorinolaringoiarico), il reflusso alcalino perché le
PPI agiscono molto bene sul reflusso acido ma non agiscono su quello alcalino.
In questa altra diapositiva sono riportate le linee guida di quest’altra società scientifica di chirurgia
(raccomandazioni EAES) che ripropone le stesse indicazioni.

I passaggi tecnici chirurgici sono simili, quando curiamo la malattia da reflusso ma in assenza di ernia
iatale ugualmente dobbiamo vedere lo iato esofageo che qui risulta normale, portiamo una porzione
intra addominale di esofago sufficiente di circa 3-4 cm, passiamo dietro l’emivalva che deve essere

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n.3 – Gastroenterologia 05/10/2020
Prof./Prof.ssa Giovanni Camerini
Argomento: Ernia iatale

costituita dal fondo dello stomaco perché il fondo di questo si rilascia quando arriva il bolo come
effetto della stimolazione vagale, il corpo dello stomaco no (se non mettiamo il fondo dello stomaco
creeremo una importante disfagia); ci si assicura che la tasca sia bella morbida dal di dietro (manovra
dello sciuscià come i lustrascarpe); lasciamo che la plastica stia lì da sola, non bisogna fissare con dei
punti un organo che non vuole stare in un punto.
Se lo stomaco non è bello mobile, mobilizziamo i vasi gastrici brevi in modo che lo stomaco sia bello
mobile e facciamo una di quelle plastiche che abbiamo visto o quella di Nissen che è quella a 360° o
quella di Toupet a 180° posteriore.
Solo un accenno alla discussione sulla validità dell’una o dell’altra: gli studi di Broeders e di Tank
dimostrano che la Toupet, quella parziale, funziona altrettanto bene sui sintomi da reflusso ma da
meno disfagia (è l’intervento che personalmente preferisco).

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