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01 – Psichiatria 28/09/2021
Prof. Amore
Argomento: Storia ed epidemiologia dei principali disturbi psichici

STORIA ED EPIDEMIOLOGIA DEI PRINCIPALI DISTURBI


PSICHICI

(Il professore inizia informando che pensano di mettere online lezioni su argomenti che non
possono essere esauriti nelle ore del corso)
Quali sono le vostre aspettative dal corso di psichiatria? Cosa pensate che sia la psichiatria oggi, che
idea avete della psichiatria? Io avevo l’idea precisa che la psichiatria fosse una roba, non so neanche
se definire disciplina, che esulava un po’ dalla medicina e si identificava con i carabinieri e gli
infermieri che venivano a prendere delle persone, queste sparivano per qualche anno e poi
tornavano. La seconda cosa che io sapevo della psichiatria era che i portatori di malattie mentali
potevano essere molto pericolosi, quindi andavano tenuti lontano. Rispettati sì, ma tenuti lontano
perché potevano essere pericolosi. La terza cosa era un alone di mistero che circondava questi strani
personaggi. In più, dove io sono cresciuto, vi erano dei modi di dire e degli stereotipi per cui, nel
modo di dire quotidiano, c’era il concetto di incurabilità. Questi erano i quattro elementi che avevo
io della psichiatria.
Cos’è cambiato per voi oggi?
Studentessa – ci sono più farmaci oggi.
Sì, certo. Ma che idea hai della malattia mentale? È una malattia psichica, psicologica, sfortunata?
Non la penso come una malattia psichica. Ho sempre pensato che la psicologia fosse qualcosa di
più ambientale, e invece la psichiatria fosse qualcosa di più correlato a meccanismi fisiopatologici.
Di sicuro non la associo più ai manicomi.
La considerazione che fai è molto giusta, salvo forse per la prima parte. Tutta la clinica fa parte
della psichiatria, dai disturbi d’ansia, ai disturbi del bambino di deficit di attenzione e iperattività,
fino alla schizofrenia. La psicologia è altro, si occupa dei meccanismi fisiologici della mente, non
della patologia. Poi certo c’è la psicologia clinica che abbraccia alcune aree della patologia. Senza
un background medico, oggi, non si può comprendere la malattia mentale.

Fino al 1861, grossomodo, le malattie mentali avevano una genesi “divina”. Nel malato di mente, in
qualche modo, riecheggiava la divinità o perlomeno il sovrannaturale, positivo e negativo: gli dèi
positivi favorevoli all’uomo, oppure il demonio. Considerate che l’epilessia, che voi sapete essere
una malattia strettamente neurologica, che nulla ha a che vedere con la malattia mentale, era
talmente clamorosa nelle sue manifestazioni, e assimilata alla patologia mentale, da essere chiamata
il “morbo sacro”. Questo perché effettivamente si riteneva che quella che era una manifestazione
clamorosa di urlo, caduta a terra, manifestazioni tonico-cloniche con tutti i correlati (morsicatura
della lingua, perdita delle urine e delle feci, le mioclonie clamorose, bava alla bocca) e il periodo
della fase post-critica, in qualche modo riecheggiasse qualcosa di divino che si manifestava nella
grande crisi epilettica.
Questo non è cambiato tantissimo nel corso dei secoli. Se voi leggete per esempio la storia delle
malattie mentali, che è stata ben delineata da Foucault alcuni anni fa, vedete ad esempio che nel
periodo del Medioevo le malattie mentali venivano assimilate a diverse impostazioni teoriche, ad
esempio la debolezza dello spirito, o forme di intossicazione esogena o endogena, a seconda delle
conoscenze del periodo storico. Oppure, ancora, veniva ascritta la causa a elementi di debolezza
legata sì a come sei evoluto nell’infanzia, ma sempre con una componente esterna e sempre con
un’impronta che in qualche misura rimandava ad altro (ad esempio la divinità). Un esempio fra tutti
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è quello delle streghe e dei maghi, nel Medioevo. Ritenendo che l’espressività simbolica utilizzata
dalle streghe fosse simile o sovrapponibile alla malattia mentale, ecco che la terapia migliore, più
purificatrice in quel caso, era il rogo. E così moltissimi malati di mente passati per streghe o maghi
venivano bruciati vivi.
Ma c’erano anche altre situazioni: se sei malato di mente perché hai uno spirito debole, se sei
fortunato incontri delle strutture asilari dove vieni ribattezzato e fortificato attraverso terapie
spirituali; queste sono situazioni eccezionali legate a qualche intervento molto localizzato di Opere
Pie. Nella maggior parte dei casi, se sei uno spirito debole vai rafforzato, ad esempio attraverso la
limatura di ferro. Venivano quindi somministrate, come terapia, delle grandi quantità di limatura di
ferro con le conseguenze che potete immaginare, come l’emocromatosi ecc. Oppure,
all’improvviso, ai soggetti che venivano accolti in strutture asilari (fondamentalmente carceri),
venivano buttati dei secchi di acqua ghiacciata, così che il loro spirito debole di scuotesse
dall’apatia e potesse essere rinforzato.
Altre terapie potevano essere il salasso, terapia vista come disintossicante, oppure le trasfusioni: se
si ha il sangue intossicato, una delle terapie giuste è la disintossicazione. Come? In un periodo in
cui non c’era neanche conoscenza dei gruppi sanguigni, tantomeno della compatibilità, venivano
fatte trasfusioni da animale a uomo. Esistono casi segnalati, due o tre, di sangue di cavallo trasfuso
all’uomo, di cui due sono morti subito, uno sembra sia guarito.
Questo era l’atteggiamento che c’era, ma mai c’è stata un’impronta terapeutica nell’accogliere
qualcuno portatore di un disagio mentale. Questo accadeva solo qualora vi fossero state delle azioni
individuali, soprattutto nelle Opere Pie, di impostazione cristiana, che accoglievano queste persone
disabili e provvedevano al loro accudimento.
Ma i malati di mente sono stati quindi mai assistiti, fino al 1800-1900? Sono rimasti
prevalentemente sulla strada, in una condizione di abbandono o solo accuditi dalla famiglia. Nel
1789 Pinel, un importante psichiatra francese che dirigeva la clinica neuropsichiatria di Parigi, andò
nelle famose segrete della Bicêtre (Bicêtre, Salpêtrière e la Bastiglia erano tre asili-carceri che
ospitavano delinquenti e altre tipologie di popolazione) per liberare i malati di mente dalle catene.
Erano proprio allocati nei sotterranei di queste tre grandi strutture i malati di mente più importanti,
insieme a persone fortemente disabili sul piano somatico/organico, come persone storpie e
handicappate,e tanti poveri, che erano i diversi della società che, come tali, dovevano essere
emarginati ed eliminati dalle strade. Considerate che a Parigi c’erano più di 100.000 poveri nelle
strade che venivano regolarmente presi e portati in queste segrete. Se voi andate a Versailles e
vedete lo sfarzo della reggia, rispetto alla gente che moriva di fame, capite che la Rivoluzione
francese è arrivata tardi, perché la gente era veramente disperata. Quindi queste masse che potevano
essere mosse politicamente da qualcuno, venivano prese e segregate, insieme a tutti i diversi della
società. I diversi erano le persone che destavano pubblico scandalo, ad esempio le prostitute, gli
omosessuali, alcuni delinquenti. Parliamo ovviamente del periodo dell’Ottocento, ma non è che poi
le cose siano cambiate moltissimo nel corso dei decenni.
Questa è la situazione del malato di mente fino a fine Ottocento/inizio Novecento. Ne parliamo
perché stiamo ancora vivendo in questa concettualizzazione, in questi principi ispiratori che hanno
deformato l’atteggiamento della popolazione nei confronti della malattia mentale. Ditemi se c’è
qualcuno di voi che conosce, che è vissuto in un ambiente dove il malato di mente viene
considerato in maniera esattamente sovrapponibile al portatore di un’epatite o di altre patologie
come una neoplasia, una tromboangioite obliterante, una patologica cardiologica, tiroidea,

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endocrinologica. A me non è quasi mai successo di vedere un’assimilazione della malattia mentale
ad altre patologie. È vero, ha ovviamente delle specificità.

Circa le cause, fino al 1850 venivano considerate cause di ordine non meglio definito, non chiaro.
Si pensava a qualcosa di sovrannaturale che si instaura nell’uomo o un’intossicazione, o una
debolezza costituzionale. Nel 1863 viene fuori Morel che parla della degenerazione della pazzia.
Nel 1861 un certo Bailey scoprì, nelle strutture asilari ricche di pazienti molto deliranti, che questi
presentavano la cosiddetta talasi progressiva, cioè la patologia da sifilide terziaria [sfortunatamente
non sono riuscito a trovare informazioni storiche né su Bailey né su la “talasi”]. Questa fu una
grande scoperta. Identificare che quelli che erano ammessi in queste strutture asilari, che si
manifestavano con deliri polimorfi e più o meno irreversibili, presentavano al tavolo autoptico le
cosiddette gomme cerebrali, che poi si scoprirono essere legate alla localizzazione della sifilide
terziaria, aprì un orizzonte importante: le malattie mentali sono malattie del cervello, tutte.
Questa fu un’intuizione che però non poteva poi essere generalizzata, e infatti non ha retto ai tempi.
Arriva poi la grande rivoluzione, che è la rivoluzione psicoanalitica, ai primi del ‘900, con Freud.
La terza fu la rivoluzione psicofarmacologica e neurobiologica. Oggi noi sappiamo con certezza che
le malattie mentali sono malattie che hanno un substrato anatomo-fisiologico, sono espressione di
una neurobiologia alterata. Questo ormai è un dato di fatto. Stiamo ora facendo una serie di lavori
sui rapporti tra patologie depressive e infiammazione, sulle patologie bipolari-depressive o
schizofreniche, e i correlati neurobiologici centrali, sulle patologie comportamentali e i correlati
centrali, e che troviamo sempre dei correlati neurobiologici. Abbiamo studi di RM strutturale e
funzionale che ci dicono in modo incontrovertibile che queste malattie maggiori e non maggiori
sono malattie con una base neurobiologica.
Questo non toglie nulla al rapporto col malato di mente, al portatore del disagio psichico per quanto
concerne la relazione interpersonale. Che uno schizofrenico abbia sottostante una patologia
neurobiologica, oppure che si tratti di una patologia innescata da fattori psico-sociali poco importa:
la relazione è sempre con la persona umana portatrice di un grande disturbo. Questo non ci tocca
nel valorizzare e affinare le caratteristiche del rapporto interpersonale, che poi deve diventare
rapporto terapeutico.

Quand’è che le cose sono cambiate? Su un piano organizzativo sono cambiate, in Italia, fra fine
1800 e inizio 1900. Il panorama europeo era fortemente diverso per quanto attiene l’assistenza
psichiatrica: la Germania era molto più tradizionalista, la Francia in qualche misura più simile
all’Italia, e in parte alla Spagna, l’Inghilterra aveva più un’impronta di tipo spiritualista.
Non vi era un’assistenza psichiatrica, vi erano solo, come vi dicevo prima, delle strutture chiamate
asylum che ospitavano centinaia e migliaia di persone portatrici di un disagio di varia natura:
malattie mentali, disagi anche organici (handicap, disabili ma anche persone con problematiche
cerebrali organiche).
A cavallo tra 1800 e 1900 si impose la riforma psichiatrica. Per la prima volta in Parlamento fu
promulgata da un deputato, Leonardi Bianchi, una legge che istituiva i manicomi. La relazione
introduttiva, che motiva il disegno di legge, recitava che l’istituzione dei manicomi era legata alla
necessità di proteggere la società dalle sue tossine. Queste sono parole testuali; lo spirito che
portava all’istituzione dei manicomi era uno spirito non terapeutico, ma protettivo verso la società,
contro le tossine che erano i malati di mente. La legge che istituisce i manicomi nel 1904 è una
legge non finalizzata al recupero, ma solo alla custodia. Non è un caso che accada questo in quel
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periodo storico. Ogni riforma psichiatrica ha sempre coinciso con situazioni sociali in rapido e
critico cambiamento contro le istituzioni. In Italia per l’esattezza, alla fine del 1800, vi era una
grande povertà e quindi il Governo, che allora era di sinistra ma cominciava a comportarsi come un
governo di destra, sentì la necessità, di fronte alla paura delle masse per strada, di un “giro di vite”.
Non è un caso che in quel periodo ci furono 18 morti a Reggio Emilia nelle sommosse popolari. E
allora proprio in coincidenza di questo si istituirono i manicomi. Questo c’entra col sistema sociale
perché nei manicomi veniva ammesso colui il quale era pericoloso, a sé o agli altri, questo è il
concetto di fondo. Per quanto riguarda l’essere pericolosi a sé, proteggere contro il suicido può
avere una valenza terapeutica, di custodia finalizzata alla cura. Ma “pericoloso verso gli altri”
comincia a essere un concetto potenzialmente utilizzabile dal potere in vigore in quel momento
contro determinate categorie, e comunque non è un atteggiamento tutelante nei confronti/diritti
della singola persona.
L’altro aspetto è che nelle strutture manicomiali si veniva ammessi (non ricoverati, perché non era
un ricovero) su proposta di un qualunque medico e su ordine del pretore. Era un provvedimento di
polizia che veniva messo in atto, su autorizzazione della magistratura, sulla base della proposta di
un medico. Spesso non era necessaria neanche questa: bastava la segnalazione di chiunque, di un
vicino di casa, di un parente. Quando la persona veniva ammessa in manicomio perdeva
automaticamente i diritti civili e politici, perdeva la sua identità di persona, la sua possibilità di fare
testamento, di votare, scompariva dalla società. Non aveva nessuna garanzia. Era facile per una
persona ammessa sparire. Numerosi sono stati i casi di persone ammesse in manicomio e poi dopo
anni viste come portatrici di un banale disturbo d’ansia, o di un disagio momentaneo. Basta un
lutto: di fronte a un lutto importante come quello di un figlio, chi non ha una reazione da lutto, di
ansia importante? E allora un medico, non preparato, magari anche per spirito umanitario, oppure
qualcuno non ben intenzionato, faceva sì che avvenisse l’ammissione in manicomio. Vi ricordo che
l’ammissione in manicomio era un provvedimento di polizia, e soltanto un ulteriore provvedimento
di polizia poteva far dimettere la persona. Quindi un individuo si trovava in queste strutture con
mille, duemila pazienti per un medico.
I manicomi erano delle enclave isolate con, al loro interno, i vari servizi di cui si poteva aver
bisogno dal barbiere alla drogheria. Non è un caso che i manicomi venivano allocati là dove un
tempo c’erano i lazzaretti di manzoniana memoria, luoghi isolati popolati dagli appestati. Quindi
una persona era affidata alle attenzioni, non cure, del medico con un rapporto di 1 a 500 quando
andava bene. Gli infermieri non erano infermieri, era persone normali che “stavano lì a fare la
guardia”.
Io non ho mai conosciuto i manicomi e non ho mai capito le lotte della psichiatria contro i
manicomi, finché non andai a fare le visite fiscali in quelli che una volta erano i manicomi, e allora
vidi veramente qual era la realtà, in cui la gente era abbandonata nelle proprie feci e nella propria
urina. Soltanto allora ho capito che i manicomi non vanno cambiati, ma abbattuti. Perché solo così
puoi cancellare la tentazione di altri umani a rinchiudere altri esseri umani.

Nel 1920, quando iniziò il periodo fascista, la legge del 1904 venne rafforzata da un comma che
recitava così: venivano ammessi nei manicomi anche coloro i quali sono di pubblico scandalo.
Capite che per un regime totalitario avere la possibilità di ammettere in manicomio delle figure che
siano di pubblico scandalo è molto vantaggioso, perché l’ubriaco che fa schiamazzi notturni, la
prostituta che è per strada e soprattutto il dissidente politico vengono ammessi in manicomio.
Questo ha un grande vantaggio per lo Stato, perché non fa i processi. Se sei un delinquente e
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commetti un reato, prima o poi hai una condanna, e prima o poi dovrai essere scarcerato. Nel
manicomio questo problema non c’è, vieni messo dentro e si getta la chiave, se è uno Stato
totalitario. Questo determinò il perpetuarsi dell’era manicomiale. Senza contare quella che era
l’opinione pubblica. Benjamin Franklin, nel 1774-74, in coincidenza con la scrittura della Magna
Carta americana, diceva che c’è un rapporto inversamente proporzionale tra la violenza nelle strade
e la reclusione dei malati di mente in strutture asilari. In poche parole, tanti più malati di mente ci
sono per strada, tanta più violenza ci sarà. Quindi i malati di mente devono essere rinchiusi: questo
è un concetto ricorrente, molti sociologi hanno sostenuto questo. D’altra parte, questo stereotipo
viene alimentato anche a livello della cultura generale, guardate i film: Il silenzio degli innocenti,
Psycho, Criminal Minds. Quindi il punto fondamentale è che c’è uno stereotipo di diversità.

Le cose sono cambiate sostanzialmente con la Seconda guerra mondiale, con delle esperienze del
cosiddetto “settore francese”. Accadde che durante il ritiro dei tedeschi dalla Francia, si
accentuarono i bombardamenti da parte degli Alleati. Parigi venne duramente bombardata, vennero
bombardate le galere (che ospitavano i malati di mente) e i manicomi, quindi per le strade andarono
in giro i delinquenti, i malati di mente e i soggetti fragili. Quindi la gente era veramente terrorizzata,
perché c’erano i tedeschi in ritirata, gli Alleati che avanzavano, criminali per strada, matti per
strada. La popolazione se ne andò un po’ in montagna al riparo, un po’ coi partigiani, e i malati di
mente pure. Quindi i portatori di disagio mentale si unirono ai partigiani. E lì ci fu un cambiamento,
perché ci si accorse che questi malati che avevano sempre emarginato, in realtà funzionavano. E
allora qualcuno si chiese se fosse poi così giustificato isolarli nelle carceri o nei manicomi. Finita la
guerra, memori di questo, gli psichiatri organizzarono l’assistenza nel cosiddetto settore. Presero
ampie zone, città e campagne (appunto delle zone), e lì privilegiarono l’assistenza territoriale: non
prendere i malati e portarli in manicomio, ma assisterli sul territorio.

Da lì è partita l’assistenza territoriale, che ha portato avanti la lotta contro i manicomi, che in Italia
è culminata con la legge che è stata promulgata in Parlamento nel 1978, la famosa legge 180.
Impropriamente è nota come “Legge Basaglia”, perché tecnicamente l’estensore è stato Orsini, un
deputato di Genova, tuttora in vita, ma in realtà la lotta è stata portata avanti da Basaglia, del suo
gruppo. E così è passata in Italia questa legge, tre giorni dopo l’assassinio di Aldo Moro, in un
momento molto delicato.
La legge 180 ha cambiato il mondo dell’assistenza psichiatrica, con luci e ombre. Intanto si
inserisce nell’833, e cioè nella legislazione sanitaria. Quindi la legge 180, che si inserisce nella 833,
è una legge di natura sanitaria, e questo è il primo punto fondamentale. Il secondo riconosce che i
malati di mente hanno piena dignità da un punto di vista dei diritti sociali, politici e della persona,
nulla di più e nulla di meno rispetto agli altri. Terzo punto, riconosce che tutti i ricoveri sono
volontari, eccetto alcuni di cui parleremo. Se un soggetto viene ricoverato in via obbligatoria,
devono essere fatti salvi i suoi diritti. Contestualmente vennero chiusi i manicomi e contestualmente
vennero istituiti i servizi di salute mentale a livello territoriale. In realtà i manicomi non vennero
chiusi perché la legge è molto innovativa, avveniristica e bella, ma “chi l’ha applicata non l’ha
applicata bene” perché i manicomi non sono stati chiusi a causa del fatto che non sono state fatte
strutture territoriali sufficienti. La legge diceva di chiudere i manicomi, di istituire centri diagnostici
aperti dove il paziente accede per conto suo ed esce per conto suo, di istituire assistenza territoriale:
questo non è stato fatto. È stato fatto solo nel corso dei decenni successivi. In realtà un piccolo
cambiamento c’era stato nel 1968, dieci anni prima, ossia, pur rimanendo pienamente in vigore la
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legge del 1904: riconoscere che un paziente poteva presentarsi spontaneamente nelle strutture
manicomiali, chiedere l’ammissione, e in modo altrettanto volontario essere dimesso. Però andava
sempre fatta la segnalazione alla polizia, quindi di fatto la logica ispiratrice della legge del 1904
rimaneva invariata.
Con la legge 180 si cambia pagina, e quello che accade è che tutti i ricoveri sono volontari eccetto
quelli che vengono fatti in regime di trattamento sanitario obbligatorio. I ricoveri nel regime di TSO
vengono effettuati in strutture specifiche, che sono i Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC).
Gli SPDC si compongono di 15 letti, non di più. Questo viene fatto per evitare di restaurare la
logica manicomiale; al massimo si istituisce un sedicesimo letto tecnico.
Chi è che viene ammesso nella SPDC? Colui il quale presenta alterazioni psichiche tali da
richiedere terapie urgenti, che non vengono accettate, e che possono essere prestate solo in ambienti
ospedalieri. Le condizioni quindi sono queste tre. Questo significa che il ricovero obbligatorio può
essere effettuato anche a domicilio. In effetti questo si faceva negli anni Ottanta quando c’era molto
personale, perché devi avere un’equipe infermieristica 24h/24 (ora è molto più difficile da attuare).

Ma, tecnicamente, che diritti ha la persona? Se un paziente presenta alterazioni psichiche tali da
richiedere terapia urgente, ma non le accetta, viene portato in SPDC. Al netto della legge del 1904
bastava un certificato medico, e basta. Con la Legge 180 è necessario che un medico qualunque
faccia una proposta, in duplice o triplice copia, proponga al sindaco un ricovero in regime di TSO
della persona, fornendo un minimo di dati che siano di sua conoscenza, clinico-anamnestici, e
recitando che esistano tutte e tre le condizioni sopracitate (necessità di terapie urgenti, non accettate
ed effettuabili sono in ambito ospedaliero). Questa proposta deve essere convalidata da un medico
del SSN; a quel punto la doppia certificazione viene presa dalla polizia municipale, portata al
sindaco, il quale controfirma e convalida il TSO, e solo a quel punto il paziente può essere portato
nella SPDC, dove uno psichiatra dipendente della struttura (quindi specialista psichiatra dipendente
del SSN) convalida o meno il ricovero in regime di TSO. Quindi c’è una triplice certificazione di
tre persone diverse: medico qualunque, medico dipendente SSN, specialista psichiatra del SPDC. Il
sindaco c’entra in quanto massima autorità sanitaria locale. Su un piano formale cambia tutto,
perché il ricovero obbligatorio si configura come ricovero sanitario, contrariamente a prima dove
l’ammissione in manicomio era un’ammissione simil-reclusione, che aveva ben poco di sanitario.
Ma quindi se il medico SSN non vuole contestare un collega, se il sindaco non lo vede neanche, se
lo psichiatra è distratto e convalida, siamo punto e a capo? No, perché subito, contestualmente, va
comunicato da parte del SPDC l’avvenuto ricovero al Comune e al Giudice Tutelare. Interviene un
Giudice Tutelare che verifica la correttezza della documentazione allegata, come banalmente
verificare l’iscrizione all’Ordine dei Medici di chi firma. Poi si passa ai Carabinieri, in questo caso
a difesa della persona, per fare accertamenti sulla veridicità di quanto affermato nei certificati.
Entro 48h il paziente ha diritto di ricorrere facendo intervenire un proprio legale (questo è sempre
un suo diritto, non solo nelle prime 48h) e il giudice entro 48h deve decidere se convalidare il TSO
oppure no. Se succede che il giudice ritiene che la documentazione non sia sufficiente o corretta
allora può richiede un’integrazione o una verifica. Quindi le garanzie per il cittadino ci sono. Il TSO
dura 7 giorni, poi decade. In realtà può decadere anche prima, se lo psichiatra vede che il paziente
aderisce al trattamento il trattamento obbligatorio può essere interrotto. Al settimo giorno, se io
ritengo che il paziente necessiti di ulteriori cure, devo rinnovare il TSO. È evidente che questo
meccanismo non può andare avanti per molto perché il Giudice Tutelare chiede chiarimenti sulla
necessità di questo lungo ricovero. Ricordo che il più lungo TSO a cui ho assistito è stato di tre
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mesi, di un signore che aveva un delirio erotomanico contro una ragazza e la voleva uccidere, e si
era messo a dormire in macchina davanti all’abitazione della ragazza con un’accetta, architettando
l’omicidio. Sono intervenuti i Carabinieri, l’hanno portato in struttura, e il Giudice Tutelare dopo
due o tre rinnovi non autorizzava a proseguire il TSO. Andò di persona nella clinica e gli venne
illustrato il caso, gli venne chiaramente esplicitato il modo in cui il ragazzo progettava di uccidere
la persona, in tutti i dettagli. A quel punto il giudice stesso convenne che il trattamento dovesse
essere prolungato e si arrivò a tre mesi, dopodiché con le terapie intensive il paziente è
effettivamente stato meglio ed è stato dimesso, e la ragazza è ancora viva. Questi ricoveri così
lunghi sono però casi eccezionali.

Dove stanno i buchi della Legge 180? Stanno nel sequestro di persona delle prime 48h, perché io
per 48h posso prendere una persona e portarla al SPDC senza che intervenga nessuno, quindi una
sorta di sequestro di persona. Se io ho sbagliato tutto, questa persona rimane segregata per due
giorni contro la sua volontà, violando i suoi diritti, ed è un vero e proprio sequestro di persona. Però
ci sono anche tre medici, c’è la struttura pubblica, non si può far TSO in una struttura privata,
quindi ci sono dei filtri sufficientemente consistenti. Non ho mai visto un TSO disonesto, magari
c’è stato qualche eccesso o qualche limite nell’ansia o nella paura da parte del terapeuta nel far
ammettere una persona a forza in una struttura. Un altro “buco” è che una volta che un medico vede
un paziente che necessita di trattamento obbligatorio, chi lo porta in ospedale? La Legge dice con
chiarezza che il paziente non può essere portato in diagnosi e cura se non dopo la convalida del
sindaco. Voi fate il TSO, c’è una persona per strada aggressiva e violenta, chiamate i vigili, che
necessitano di tempo per arrivare (anche perché non sempre si è in centro città coi servizi vicini),
poi questi devono portare i certificati dal sindaco o dall’assessore, che possono non essere presenti.
Passano ore e ore e il paziente rimane per strada. Questo è un problema serio, perché se lo prendi
stai violando la persona. C’è un altro aspetto, secondo me ipocrita, che riguarda chi si vuole
uccidere, e allora qui interviene lo stato di necessità, che permette di portare subito il paziente in
SPDC. Chiamo le forze dell’ordine se necessario, ma a sua tutela lo devo ricoverare.
L’altro aspetto, infine, è più da macrosistema, è quello delle strutture, i centri diagnostici, le
strutture territoriali, che non sono state create in modo adeguato. Per anni abbiamo sofferto molto, e
anche adesso, ma questo non c’entra con la 180, è un problema relativo al finanziamento del SSN
nella parte dedicata alla salute mentale.
Questa parte normativa non è trascurabile, nasconde una sostanza nel trattamento del disagio
mentale. Oggi si sentono molti interventi che vogliono il prolungamento del TSO fino a due o tre
mesi; dalla parte opposta si sente di voler rimuovere il TSO, i farmaci. Da una parte c’è un
atteggiamento segregazionista, dall’altra antipsichiatrico. La verità è che bisogna conoscere i malati
di mente, vivere con loro, partecipare a quello che loro vivono, a quello che ogni giorno sentono,
allora si capisce quanto la sofferenza mentale è una voragine nella quale si rischia di sprofondare e
di perdersi. Quello che è necessario è un’azione umana ma anche terapeutica, chiara, da
professionisti, direttiva, per quanto riguarda il preservare la loro integrità, di persone, di malati, di
famiglie. Dietro a ogni paziente c’è una famiglia, o più di una famiglia, con una lunga storia di
privazioni, affetto, di violenza, e tante altre variabili.

D – In un soggetto invece minorenne, le cose vanno diversamente? Perché credo in questo caso che
ci sia l’intervento anche dei genitori.

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Adesso il problema del soggetto minorenne si fa sempre più forte, perché quello che prima esordiva
a 18 anni, ora esordisce a 14-15; quindi è sempre più forte questa necessità di normare i trattamenti
anche per i minori. Per loro non funziona diversamente, salvo, ovviamente, che devi avere il parere
dei genitori e quello del Tribunale per i minori, che va sempre informato. Certo che coi minori devi
avere un atteggiamento di maggiore cautela e attenzione. Purtroppo, quello che succede spesso è
che il minore ha alle spalle una famiglia malata, oppure no, quante volte vediamo pazienti sani con
famiglia malata, e pazienti malati con famiglia sana. Non è un caso che io abbia detto pazienti sani,
perché spesso quello che giunge da noi è il referente della famiglia, magari il capro espiatorio, che
non è tanto malato da meritare le cure, ma è il referente della famiglia, e quindi giunge come
rappresentante della patologia familiare.

D- magari possono essere i genitori a segnalare in primo luogo un comportamento anomalo del
figlio? Magari si tende ad ascoltare più la parte dei genitori rispetto al bambino o al ragazzo
adolescente?
Queste sono sempre situazioni molto delicate. Noi adesso abbiamo ricoverati cinque minori, circa
quattordicenni, con situazioni alle spalle molto difficili: si va dall’abuso, al bullismo, con tutte le
conseguenze del caso. Certo, i genitori c’entrano però poi ogni caso fa storia a sé, moltiplicato per
tutti i familiari intorno al ragazzo; ci sono le patologie dei singoli, ci sono le patologie familiari, che
si incrociano. La cosa migliore è non avere fretta, riuscire a discriminare bene come stanno le cose,
con molta prudenza nell’esprimere la valutazione diagnostica. Perché la malattia mentale porta con
sé uno stigma importante, non c’è una malattia organica stigmatizzata. C’è stato, per lungo tempo, il
tumore perché non si poteva chiamare cancro, si chiamava “brutta malattia”, “brutto male”. Adesso
è entrato nell’ordine delle cose. Col COVID abbiamo visto la stigmatizzazione, per cui la gente ti
scansa se sei portatore di uno stigma, se hai sofferto di COVID, se i tuoi familiari hanno sofferto di
COVID. Lo stigma rimane uno degli aspetti più pesanti e più duri da incidere e non siamo riusciti
per niente a scrollarcelo di dosso. Mi ricordo, quando ero un giovane assistente e lavoravo in una
struttura aperta con pazienti ricoverati, che c’era un signore che aveva il figlio ricoverato per una
schizofrenia paranoide. Venne a trovare il figlio e chiese di parlare col medico, non c’era il medico
del figlio ma io, quello di guardia. Questa persona mi chiese come stesse il figlio, era una persona
molto distinta, colta, quando andò via mi chiese quale fosse la diagnosi del figlio. Io stavo per dirgli
che fosse ovvio, aveva letto le cartelle cliniche, aveva parlato tante volte col medico di riferimento,
c’era scritto “schizofrenia paranoide”. Gli stavo per dire così, poi mi è scattato un campanello di
allarme e mi sono chiesto perché una persona così colta, raffinata, intelligente, con le cartelle in
mano mi venisse a chiedere che diagnosi ha il figlio, quando era evidente. Gli risposti che aveva
un’ansia importante. Quando lui è andato via gli ho chiesto come mai chiedesse della diagnosi del
figlio. Lui rispose “perché se lei mi avesse risposto che mio figlio è schizofrenico, io una volta a
casa l’avrei ammazzato”. Questo è lo stigma: la parola schizofrenia è fortemente stigmatizzata,
come tutta la malattia mentale. Un anno dopo era sul giornale: lui aveva ammazzato il figlio poi si
era suicidato. Cos’è cambiato? Semplicemente si è disvelata alla luce del Sole la parola
“schizofrenia”. Questo è lo stigma, ed è una cosa estremamente diffusa. Bisogna essere molto
prudenti quando ci si rapporta con gli adolescenti, ma anche non. L’altro giorno sono venuti dei
genitori di un ragazzo a chiedermi che destino avrebbe avuto il figlio: ci vuole delicatezza estrema.
A quindici anni non sappiamo come si organizzerà la patologia, abbiamo dei fattori, degli indici
predittori che possono portare nell’una o nell’altra direzione.

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Prof. Amore
Argomento: Storia ed epidemiologia dei principali disturbi psichici

D - c’è stata una variazione dei ricoveri durante e dopo il periodo di quarantena del COVID?
Sì, sui ricoveri non abbiamo delle grandi variabili, salvo per gli adolescenti. Gli adolescenti sono
triplicati. Sugli adulti non c’è una grande differenza. I malati di mente maggiori non sono stati
toccati un granché dal COVID. È stata toccata una fascia di popolazione strana. Gli anziani,
numerosi a Genova, che frequentavano centri sociali, con la chiusura del COVID sono rimasti a
casa isolati, gente che non aveva precedenti psichiatrici, e che adesso soffre di depressione. Per gli
adolescenti è un altro discorso, c’è la solitudine, la chiusura delle palestre, delle scuole, sono tante
le variabili. Ritengo personalmente che una delle variabili principali sia la labilità dei tessuti
familiari. Una famiglia contadina, ben integrata, che vive in campagna, non dico che del COVID
non si interessi, però si tiene unita. In città invece c’è una rete sociale largamente modificata,
tecnologica, basata su internet, dove non c’è tempo per l’attesa, tutto deve essere fatto all’istante, si
corre, e di colpo ti trovi chiuso in una struttura di cinquanta, settanta metri, con i genitori che
lavorano in smart working, con chiusura delle strutture esterne, si hanno sintomi di ansia importanti.
Questo però a fronte di una struttura sociale labile. Se hai una struttura solida si può avere un po’ di
disagio ma non succede niente.

Excursus sul corso – il corso sarà tenuto dal prof. Amore, dal prof. Serafini e da due ricercatori. Si
tratteranno i temi più importanti, la psicopatologia, la psicosi, i disturbi dell’umore (depressione,
disturbo bipolare), i disturbi della personalità, i disturbi del comportamento alimentare, la terapia
psicofarmacologica. Molti argomenti non possono essere trattati, per esempio la doppia diagnosi,
alcuni disturbi d’ansia verranno trattati più velocemente. Si tratterà il suicidio, il trattamento della
violenza e un’ora sul COVID e psicopatologia.

D – oggi abbiamo iniziato anche neurologia, qual è la differenza di neurologia e psichiatria? Visto
che la neurologia è tradizionalmente più legata all’organicità della patologia, psichiatria meno
ma, per quanto vediamo nella neurobiologia, questo sta cambiando
Questo mi manda alla storia degli anni ’70. Fino al 1971 la neurologia e la psichiatria erano
insieme, infatti si dava l’esame di Malattie nervose e mentali. Nel 1971 iniziò un movimento di
separazione delle due discipline. A quel tempo fu dicotomica la separazione, netta: la neurologia è
tutta organica, la psichiatria si occupava delle malattie mentali ritenute prevalentemente di ordine
psicologico-sociale. Io mi sono specializzato in psichiatria nel 1985 e studiai le benzodiazepine
sugli appunti, non sul libro, e mai si sarebbe potuto pensare che la schizofrenia fosse una malattia
organica, si pensava che fosse legata alla famiglia e alla società. Si pensava anche che la
depressione fosse una malattia psicologica legata alle perdite, che siano perdite consapevoli o
simboliche, come la libertà. L’ansia: si pensava che fosse frutto di conflitti intrapsichici inconsci,
che poi vengono metabolizzati male, spostati su oggetti esterni (le fobie), oppure diventano
formazione reattiva (l’ossessione). A quei tempi era così, poi la situazione è cambiata. Oggi la
schizofrenia è chiaramente una malattia infiammatoria, chiaramente una malattia degenerativa; se si
guarda l’esordio psicotico, si ha una degenerazione a livello prefrontale, ma dopo hai una
degenerazione che arriva fino al livello occipitale. A questo punto cambiano tutti gli strumenti
terapeutici, dopo quelli interpretativi. La depressione è chiaramente una malattia sistemica: se
guardi i parametri infiammatori sono tutti sballati, dalla PCR, alle citochine, alle interleuchine.
Quindi sono cambiati anche i trattamenti, per fare un trattamento antidepressivo corretto devi avere
integrità delle cellule ippocampali, altrimenti l’antidepressivo non funziona. L’antidepressivo agisce
sì a livello dei neurotrasmettitori, sì a livello delle protein-chinasi, ma soprattutto bloccando
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Prof. Amore
Argomento: Storia ed epidemiologia dei principali disturbi psichici

l’azione negativa dei glucocorticoidi, legati allo stress, e dell’ACTH. Se si guardano gli studi sul
disturbo bipolare, di vede che questi disturbi si accompagna, nelle fasi maniacali, a delle lesioni del
cingolo, e non solo, che magari nella depressione vengono meno, per poi venire fuori. Quando
iniziammo a fare le risonanze ai bipolari e le facemmo vedere in cieco ai radiologi, ci dissero che
era una sclerosi multipla, ma era disturbo bipolare. Oggi sappiamo che le malattie mentali hanno
basi biologiche, lo stesso disturbo ossessivo, lo stesso panico che è in teoria il più psicogeno di tutti.
Tornando alla tua domanda, tutti gli aspetti comportamentali ed emozionali sono di origine
psichiatrica, sono tutti sottesi da strutture biologiche alterate. Quindi bisogna conoscere bene la
neuroanatomia, la neurofisiologia e la neurobiologia per essere un bravo psichiatra.
Le malattie strettamente neurologiche invece sono compito della neurologia. Abbiamo malattie
degenerative, malattie extrapiramidali, malattie simil-Alzheimer, epilessia, stroke e via dicendo.
È evidente che ci sono aree di queste due materie che si sovrappongono. Certamente la psichiatria si
occupa degli aspetti emozionali, delle malattie mentali eccetera, non degli stroke o del Parkinson. I
neurologi si occupano di epilessie, neurofisiologia, sonno, malattie degenerative.
È chiaro, comunque, che non si può esser un buon psichiatra senza basi neurofisiologiche,
neurobiologiche, se non si sanno usare le tecniche di imaging strutturale e funzionale, che si usano
tutti i giorni.

D – invece la neuropsichiatria infantile è la psichiatria sul paziente pediatrico o è una branca


diversa?
La neuropsichiatria infantile è una disciplina che esiste in Italia, in molti paesi europei non c’è.
All’estero, in molti paesi c’è questa situazione: la psichiatria infantile la studiano gli psichiatri
dell’età adulta specializzati in età infantile, lo stesso per la neurologia. In Italia invece esiste questa
disciplina che mette insieme psichiatria e neurologia. Il problema sta di fatto che in Italia, visto che
le malattie mentali esordivano dopo 18 anni, e che non si dava peso a disturbi infantili (ad esempio
il disturbo antisociale viene da un disturbo della condotta che c’era già in età infantile), non se ne è
mai occupato nessuno. Quindi i neuropsichiatri infantili si occupavano prevalentemente di
neurologia. Adesso sono stati spiazzati perché quello che prima esordiva a 18 anni adesso esordisce
a 14. Non è un caso che il Gaslini non prenda pazienti dai 14 anni in su, li manda a noi, e non hanno
più pazienti neurologici perché hanno talmente tanti pazienti psichiatrici da aver occupato i posti
letto. Su questo il COVID ha inciso molto.

D – il paziente psichiatrico che viene dimesso dall’ospedale ma non è autosufficiente per stare a
casa, dove viene indirizzato?
Nel momento in cui hai, per esempio, un paziente che entra in clinica dopo ripetuti ricoveri, dopo
ripetuti litigi violentissimi coi genitori, dopo che questo paziente si defenestra una volta per ragioni
sue e conflittuali, e da allora c’è stata un’esacerbazione dei problemi con i genitori, non si può
dimettere. Si possono mandare in comunità, ci sono pazienti che sono stati in comunità e non
vogliono più andarci. Un’altra paziente si voleva ammazzare perché le è stato dato lo sfratto, non ha
pensione, non ha da pagare la luce.
È un problema, il lavoro sta nella rete territoriale e negli ambulatori oltre all’affidamento alle
famiglie, questo è l’obiettivo primario, secondario e terziario. Quando fallisce questo ripetutamente,
a quel punto subentrano le strutture.

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Argomento: Storia ed epidemiologia dei principali disturbi psichici

D – ci sono comunità sul territorio?


Le comunità sono principalmente comunità per tossicodipendenti, che non si adattano ai nostri
pazienti. Poi ci sono strutture private dove vengono ricoverati i pazienti. Alcune sono più efficienti,
con una funzione di tipo riabilitativo, altre meno.

Questa lezione introduttiva aveva lo scopo di introdurvi nel clima, nell’atmosfera della
psicopatologia. Soprattutto quello che conta nella psichiatria il peso sociale e lo stigma. Lo stigma è
fondamentale, non è un caso che pazienti gravi stiano meglio nei piccoli paesi, dove sono più
integrati, meno rifiutati. Nelle città invece ognuno vive nel suo appartamento e vengono eliminati,
esclusi dalla società.

Il docente informa che nella prossima lezione si parlerà dei libri di testo consigliati.

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