ANATOMIA

ANATOMIA APPARATO RESPIRATORIO

 MACROSCOPICA
 MICROSCOPICA

APPARATO RESPIRATORIO
 CASSA TORACICA  OSSA (STERNO, COSTE, CORPI VERTEBRALI) + MUSCOLI RESPIRATORI
 POLMONE CON VIE AEREE

MUSCOLI RESPIRATORI
 INSPIRATORI
 ESPIRATORI

Sono muscoli scheletrici striati e comprendono MUSCOLI INTERCOSTALI che si dividono in:
 ESTERNI (inspiratori)  costituiti da fibre dirette obliquamente dall’indietro verso avanti e dall’alto verso il
basso.
 INTERNI  porzione anteriore intercartilaginea è inspiratoria, la porzione posteriore intraossea è
espiratoria.

SPAZIO INTERCOSTALE = tra costa superiore e costa inferiore esistono fasci di

muscolo intercostale interno ed esterno. DOCCIA DELLE COSTE = poco sopra margine
inferiore costa, in esso passano a. intercostale, v. intercostale e n. intercostale. 
spazio delicato in considerazione di alcune azioni in campo medico che si possono
esercitare sullo spazio intercostale, come toracentesi o drenaggio pleurico: attenzione
a non toccare il nervo intercostale, arterie e vene che sono presenti a livello della
doccia.

DIAFRAMMA = separa la cavità toracica da quella

addominale. Più importante muscolo respiratorio. La sua contrazione
contribuisce a 2/3 della capacità polmonare del pz. È costituito da una LAMINA
CARNOSA (divisa in una parte sternale, costale e lombare) e da un CENTRO
TENDINEO. Innervato dal nervo frenico, vascolarizzato da a. freniche, a.
intercostali, a. pericardiche, a. mediastiniche, a. mammaria interna. Le vene
sono tributarie della VCI e VCS.. È un muscolo inspiratorio. L’aorta passa
esternamente dal diaframma stesso, mentre la vena cava ed esofago passano
nel diaframma tramite iatus esofageo/iatus apertura della VCI.

Altri muscoli respiratori: MUSCOLI ACCESSORI = potenziano attività diaframma

e dei muscoli intercostali, vengono attivati solo nella respirazione forzata.

 INSPIRATORI: STERNOCLEIDOMASTOIDEO, TRAPEZIO, GRANDE E PICCOLO PETTORALE, SCALENI, DENTATO

POSTERIORE SUPERIORE
 ESPIRATORI: GRANDE DORSALE, DENTATO POSTERIORE INFERIORE, QUADRATO DEI LOMBI

PLEURA
Ogni polmone è avvolto da questa membrana sierosa a forma di sacco chiuso a doppia parete, si suddivide in
FOGLIETTO VISCERALE (riveste la superficie dell’organo) e FOGLIETTO PARIETALE (lungo le pareti delle logge
polmonari), poi si incontrano a livello dell’ilo determinando CAVITA’ PLEURICA.
 PLEURA VISCERALE: si porta profondamente nelle scissure interlobari fino in vicinanza dell’ilo.
 PLEURA PARIETALE: COSTALE (a contatto con la fascia endotoracica), CERVICALE (riveste cupola pleurica, in
rapporto con gli organi che si trovano in corrispondenza dell’apertura del torace), MEDIASTINICA (formata
da 2 sottili lamine che a livello del peduncolo polmonare si incontrano formando il legamento polmonare,
 con base fissata al diaframma e apice che raggiunge la parte inferiore del peduncolo polmonare. La parte
mediastinica dà origine al SENO COSTO-MEDIASTINICO), DIAFRAMMATICA (faccia laterale e superiore del
diaframma). Continuando nella pleura costale a livello dell’angolo compreso tra il diaframma e la parete
toracica dà origine al SENO COSTO-DIAFRAMMATICO. La superficie libera della pleura è liscia e bagnata da
un liquido sieroso, ed è ricoperta da cellule del mesotelio (cellule molto piatte che rivestono superficie libera
della pleura), si appoggiano sulla membrana basale al di sotto della quale ci sono fibre elastiche, collagene,
fibroblasti, macrofagi ed altre cellule.

VASCOLARIZZAZIONE
 P. VISCERALE  a. bronchiali e drenata da v. polmonari
 P. PARIETALE  a. intercostali (p. costale), a. freniche superiori e inferiori (p. diaframmatica), a.
mediastiniche (p. mediastinica), drenata da v. azygos e v. mammarie interne

INNERVAZIONE
 P. VISCERALE  povera di terminazioni nervose ad eccezione delle scissure interlobari
 P. PARIETALE  n. intercostale, n. vago, n. frenico, n. simpatico

SCISSURE E LOBI POLMONARI

La superficie del polmone è percorsa da scissure che si approfondano fino all’ilo, dividendo l’organo in lobi.

 SX  SCISSURA OBLIQUA che divide polmone sx in lobo inferiore e superiore. Inizia sulla faccia mediale del
polmone nella parte alta e posteriore dell’ilo, decorre all’indietro, attraversa orizzontalmente la faccia
laterale, oltrepassa il margine anteriore e percorre la faccia mediastinica per terminare all’ilo.
 DX  1) SCISSURA OBLIQUA/PRINCIPALE/GRANDE SCISSURA separa lobo inferiore dai lobi superiore o
medio, si dirige in alto ed indietro ed attraversa la faccia costo-vertebrale arrivando sulla base per terminare
nella parte inferiore dell’ilo. 2) SCISSURA ORIZZONTALE separa lobo superiore dal lobo medio, inizia a livello
della 4° costa, oltrepassa margine anteriore, e termina nell’ilo.

ILO E RADICE (PEDUNCOLO)

La radice del polmone, collocata all’altezza dei corpi
della V, VI, VII vertebra toracica, collega la superficie
mediale del polmone con il cuore e la trachea.
Comprende: bronco principale, due vene polmonari
ed arteria polmonare, arterie e vene bronchiali,
plesso nervoso polmonare, vasi linfatici, linfonodi,
connettivo lasso. Il tutto avvolto dalla pleura.

A dx la radice è situata dietro la VCS e parte dall’atrio

dx e sotto la v. azygos. A sx sotto l’arco aortico e
sotto l’aorta discendente.

Nella faccia mediale abbiamo una ripiegatura della

pleura stessa, che parte dall’angolo inferiore dell’ilo, e si dirige verso la faccia diaframmatica del polmone. Sx  area
di depressione cardiaca, porzione di polmone che si poggia al cuore.

SEGMENTI DEL POLMONE

Sono parti di un lobo che presentano indipendenza
anatomica rispetto alle parti contigue per la presenza
di un’arteria, di un bronco e di una rete venosa
perizonale. Nel polmone si individuano 10 zone (o
segmenti).
SUDDIVISIONE DEI BRONCHI SEGMENTI POLMONARI

VISIONE ANTERIORE DEL POLMONE = solo l’angolo inferiore è

caratterizzato da un segmento del lobo inferiore nella porzione anteriore del polmone.

VISIONE POSTERIORE DEL POLMONE = 2/3 lobo inferiore, nel 3° superiore si può vedere la presenza del segmento
apicale dei lobi superiori, ed anche del segmento posteriore del lobo superiore.

GENERAZIONI BRONCHIALI SECONDO WEIBEL

I bronchi di suddividono in 23 generazioni bronchiali.
 VIE AEREE DI CONDUZIONE (dalla 1° alla 16° generazione)
 VIE AEREE DI RESPIRAZIONE (dalla 17° in poi)  bronchioli
respiratori con presenza di alveoli

CALIBRO DELLE VIE AEREE

 GRANDI VIE AEREE  più prossimali, poco numerose
 PICCOLE VIE AEREE  dalla 7° diramazione, rappresentano la chiusura, l’intrappolamento, il collasso delle
vie aeree. Pur essendo piccole sono numerose

Una soglia importante quella dei 2mm che suddivide da grandi e piccole vie aeree.
Importante la misura della somma delle aree delle sezioni: le piccole vie aeree sono
piccole, ma TANTISSIME, per cui sommandole tra loro raggiungono un’area di sezione di
140m2 rispetto invece ai 290cm2 delle grandi vie aeree (minore area di sezione, ma
maggiore resistenza al flusso).

LOBULO POLMONARE
Ciascun segmento comprende centinaia di entità indipendenti, connesse le une alle altre da connettivo interstiziale,
detti LOBULI POLMONARI: ogni lobulo è una piccola massa poliedrica di parenchima polmonare che riceve un piccolo
condotto aereo (bronchiolo) insieme alle ramificazioni terminali delle arteriole e delle venule, vasi linfatici e nervi
polmonari. Ogni lobulo secondario è formato da 3/5 unità elementari, gli acini polmonari. Un acino polmonare è la
porzione di polmone distale ad un singolo bronchiolo terminale. Ogni lobulo secondario è fornito da 3-5 bronchioli
terminali e ciascuno dei quali forma un acino. In ogni acino il bronchiolo terminale dà origine ai bronchioli respiratori
di I, II e III ordine che presentano lungo il loro decorso delle estroflessioni dette alveoli. I condotti alveolari si
diramano in condotti dilatati a fondo cieco, con la parete estroflessa in alveoli: sacchi alveolari. Il lobulo primario è la
porzione polmonare distale al bronchiolo respiratorio. Ogni acino contiene 8 lobuli primari.

Bronchiolo terminale accompagnato dal ramo della sua arteria polmonare, dell’arteria bronchiale (nutrimento per
bronco stesso) si dirige in profondità nel lobulo e costituisce un acino. Andando sempre più in profondità abbiamo
capillarizzazione = ematosi, scambio. Poi si formano venule e vene polmonari che hanno posizione diversa nel lobulo
stesso.

VASCOLARIZZAZIONE POLMONARE
I grandi vasi sono in stretta vicinanza alle vie aeree (anomalie di
dislocazione: compressioni ab estrinseco lungo le vie aeree. Per
esempio, tracheo-bronchiale legata ad una dislocazione dell’arco
dell’aorta).

 FUNZIONALE (PICCOLA CIRCOLAZIONE)

o ARTERIE POLMONARI dal ventricolo dx, dà
origine ai due rami (dx e sx) che entrano nei
polmoni a livello dell’ilo. Seguono le suddivisioni
bronchiali fino a dare le ARTERIOLE TERMINALI
che decorrono lungo i bronchioli ed i condotti
alveolari. Terminano costituendo una fitta RETE CAPILLARE sotto l’epitelio di rivestimento nella parte
e nei setti degli alveoli. ARTERIE POLMONARI sono costituite da parete priva di tessuto muscolare,
possiedono FIBRE ELASTICHE SOVRAPPOSTE in modo diverso dalle arterie della circolazione
sistemica. Andando verso la periferia, lo strato muscolare diventa discontinuo, assumendo la forma
di un cavatappi (arteriole parzialmente muscolari), fino a scomparire nelle arteriore precapillari non
muscolari.
o A livello delle arteriole parzialmente muscolari e non muscolari, si hanno i PERICITI: cellule in grado
di trasformarsi in cellule muscolari sotto l’azione dello stimolo ipossico.
o VENE POLMONARI originano dai capillari polmonari come VENULE, che decorrono nei setti
interlobulari, si riuniscono in vasi di maggior calibro accompagnando i bronchi o più spesso in modo
indipendente dal decorso di arterie e bronchi. Queste confluiscono in due VENE POLMONARI per
ciascun polmone, che escono dall’ilo e si portano all’atrio sx.
 NUTRITIZIO (GRANDE CIRCOLAZIONE)
o ARTERIE BRONCHIALI
 A. B. DX = origina dalla II arteria intercostale dx o dalla faccia inferiore dell’arco aortico o da
un tronco comune con l’arteria bronchiale inferiore.
 A. B. SX = composta da un ramo superiore (che origina dalla faccia inferiore dell’arco
dell’aorta) e da un ramo inferiore (originano dall’aorta discendente).
o VENE BRONCHIALI = i capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene che sboccano nelle VENE
POLMONARI per quanto riguarda i bronchi più piccoli e nelle VENE BRONCHIALI per quanto riguarda
i bronchi di maggiore calibro. Le vene bronchiali sboccano nella VENA AZYGOS ed EMIAZYGOS che a
loro volta confluiscono nella VCS.

ANATOMIA MICROSCOPICA: BRONCHI

STRATO EPITELIALE, caratterizzato da un epitelio presente
con cellule ciliate o basali. Queste cellule ciliate favoriscono
lo spostamento del muco in direzione caudo-craniale. Il muco
viene poi deglutito dal soggetto. Sono presenti cellule
calciformi lungo lo strato epiteliale, ed anche le cellule
secernenti che producono sostanze come la serotonina. Le
cellule basali si trasformano in cellule ciliate. Tutte le cellule
ciliate poggiano sullo STRATO BASALE = strato
pseudostratificato (non pluristratificato). Esiste la
SOTTOMUCOSA caratterizzata da una parte superficiale detta
LAMINA PROPRIA. Ci può anche essere nella sottomucosa fasce di muscolo liscio. Ancora più sottostanti abbiamo le
ghiandole della sottomucosa: cellule sierose e mucose, producono una serie di fattori caratterizzanti il muco
(mucine) o sostanze come lattoferrina (proprietà antinfettive). Andando in profondità abbiamo la CARTILAGINE e
ZONA AVVENTIZIALE.
STRUTTURA DELLA PARETE BRONCHIALE = sezione che fa vedere epitelio, collagene, fasce di muscolo
liscio, etc.

MICROSCOPIA ELETTRONICA DELL’EPITELIO BRONCHIALE = a spiga di grano, consente spostamento

muco da porzioni caudali verso craniali, quindi in direzione della trachea, laringe, faringe, che verrà
poi deglutita e portata in esofago. Il muco viene eliminato attraverso i corpi fibrosi.

Ciascun ciglio delle cellule epiteliali bronchiali in sezione trasversa in M.E. è costituita da coppie di
microtubuli laterali e centrali. Queste ciglia si muovono in modo dall’alto verso l’alto. Spostamento
muco verso alte vie aeree che in condizioni fisiologiche viene deglutito e scende nello stomaco dove
viene digerito. In condizione patologica, quando muco è più abbondante lo espettora. Questo
movimento metacroncale si estrinseca in virtù di rapporti tra PROTEINE CONTRATTILI, in
connessione tra queste coppie di microtubuli (1 coppia è centrale, e 9 esterni). Abbiamo delle
porzioni che legano la coppia di microtubuli centrali con quelli laterali.

CELLULE CALCIFORMI (GOBLET CELLS) = dalle vescicole rilasciano le mucine che caratterizzano il muco.

CELLULE NEUROENDOCRINE = producono secrezioni ormonali come la serotonina.

UNITA’ ALVEOLO-CAPILLARE
È quella zonna del polmone nella quale avvengono gli scambi gassosi. Nel polmone ci sono 300 milioni di alveoli che
si pongono in rapporto con moltissimi capillari (1000 per alveolo). L’alveolo ha diametro di circa 250nm, parete
costituita da epitelio di rivestimento (epitelio alveolare) e da un sottostante strato connettivale ricco di capillari.
Nell’epitelio alveolare si possono distinguere due tipi di cellule:

 PNEUMOCITI DI TIPO 1 = dimensioni allargate ed estremamente appiattite. Numerosità

inferiori a quelli di tipo 2. Questi pneumociti però essendo molto allargati occupano la maggior
parte dello spazio alveolare. Sono unite tra loro ed ai pneumociti di II tipo mediante giunzioni
cellulari serrate.
 PNEUMOCITI TIPO 2 = aspetto più grossolano, dimensioni maggiori, tondeggianti, e sporgono
nel lume dell’alveolo. Presentano dei corpi lamellari, costituiti da fosfolipidi del SURFATTANTE:
funzione importante nell’alveolo perché riduce la tensione superficiale, va contro il collasso
dell’alveolo (atelectasia). BRONCO = NO TONACA, MA FASCE.
 MACROFAGI ALVEOLARI = cellule migranti, si ritrovano liberi nello spazio alveolare o
strettamente aderenti ai pneumociti di I tipo. Caratterizzati da estroflessioni citoplasmatiche irregolari, in
grado probabilmente di ricircolare. Importanti nei meccanismi di difesa del polmone.

BARRIERA ALVEOLO-CAPILLARE = dentro passa globulo rosso appiattito, rallentamento che permette scambio CO2
con O2.

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE
PO2 e PCO2 si mantengono regolari. Esiste quindi un SISTEMA DI CONTROLLO capace di regolare la ventilazione in
modo da mantenere questi gas nei range di normalità. Nell’ambito di questo sistema si riconoscono 3 elementi
fondamentali:
1) SENSORI = capaci di raccogliere alterazioni dell’omeostasi dei gas.
2) CONTROLLORI CENTRALI = capace di raccogliere le info provenienti dai sensori ed inviare impulsi agli
effettori. La respirazione avviene in modo spontaneo ed automatico, ed è controllata da impulsi provenienti
dal TRONCO ENCEFALICO. La corteccia è in grado di controllare la respirazione.
3) EFFETTORI = muscoli respiratori, determinanti la ventilazione. È fondamentale che grazie al controllore
centrale funzionino in modo coordinato.

CONTROLLORE CENTRALE: TRONCO ENCEFALICO

CENTRI RESPIRATORI (gruppi di neuroni)  BULBO & PONTE  controllano la natura periodica di inspirazione ed
espirazione. Si riconoscono 3 CENTRI RESPIRATORI PRINCIPALI:
 1) CENTRO RESPIRATORIO BULBARE  situato nella formazione reticolare del bulbo. Si distinguono 2 aree:
o GRUPPO RESPIRATORIO DORSALE: associato principalmente all’inspirazione
o GRUPPO RESPIRATORIO VENTRALE: deputato prevalentemente all’espirazione
2) CENTRO APNEUSICO  nella porzione inferiore del ponte. Chiamato in questo modo perché se si seziona
il cervello di un animale da esperimento sotto questo centro si osservano inspirazioni prolungate (apneusi)
interrotte da espirazioni transitorie. Gli impulsi provenienti da questo centro hanno un effetto eccitatorio
sull’area inspiratoria del bulbo.
3) CENTRO PNEUMOTASSICO  nella porzione superiore del ponte. È in grado di arrestare il processo
inspiratorio regolando in questo modo il volume inspiratorio e la FR.

CORTECCIA = la respirazione è sotto il controllo della volontà e la corteccia può modulare l’attività respiratoria. La
corteccia è in grado di incrementare la ventilazione e, ma soltanto in modo parziale, diminuirla.

SISTEMA LIMBICO = può condizionare il respiro nel corso di particolari stati emotivi (iperventilazione, ad esempio in
caso di collera).

TRONCO ENCEFALICO = alla base dell’encefalo. Costituito da mesencefalo, ponte, bulbo. La respirazione è costituita
da un pattern (espirazione ed inspirazione). L’atto del respiro, che è in noi automatico, come il battito cardiaco. Ma
c’è una profonda differenza: battito cardiaco è impulso elettrico immediato. Respiro: impulso elettrico a rampa, che
va a crescere, quindi l’atto inspiratorio coinvolge una serie di impulsi elettrici che devono andare a crescere. Il nostro
centro del respiro si ha nel bulbo, si divide in area DORSALE (scatta impulso a rampa dei neuroni inspiratori), e
VENTRALE (partecipa in una situazione di inspirazione più impegnativa, come potrebbe essere legato ai movimenti,
agli sforzi fisici + atto espiratorio). Un gruppo di neuroni partecipa all’atto inspiratorio ed un altro in certe condizioni
+ atto espiratorio, ma esistono altri controllori sopra questi gruppi. Nel cuore: singolo impulso che fa partire la
scarica. Polmoni: situazione complessa perché abbiamo centri del respiro, a loro volta regolati da altri due centri. In
questo scenario intervengono anche i SENSORI = CHEMOCETTORI PERIFERICI (GLOMI AORTICI, GLOMI CAROTIDEI) &
CENTRALI (ALTERAZIONI PH).

SENSORI
 CHEMIOCETTORI CENTRALI  recettori in grado di percepire variazioni della composizione chimica della
sostanza che li circonda. I principali chemiocettori coinvolti nella respirazione sono situati sulla superficie
ventrale del bulbo. Sono circondati da liquor e rispondono alla variazione della composizione di questo: un
incremento della concentrazione di H+ provoca una stimolazione della ventilazione, una diminuzione causa
un’inibizione della stessa. La composizione del liquor dipende dal flusso ematico e dal metabolismo locale. Il
liquor è separato da sangue dalla barriera ematoencefalica che è relativamente impermeabile agli ioni H+ e
HCO3- ma permeabile alla CO2. Quando aumenta la PCO2, la CO2 diffonde nel liquor, determina una
riduzione del pH encefalico e provoca dunque una stimolazione dei chemiocettori centrali, che a loro volta
sono in grado di indurre un’iperventilazione, che riduce la PCO2 nel sangue e la concentrazione di CO2 nel
liquor.
 CHEMIOCETTORI PERIFERICI  situati nei CORPI CAROTIDEI che si trovano a livello della biforcazione
delle carotidi comuni e nei CORPI AORTICI (sopra e sotto l’arco dell’aorta). Nell’uomo i corpi carotidei hanno
un’importanza maggiore dei corpi aortici. I corpi carotidei hanno un elevato flusso ematico e una
conseguente bassa differenza artero-venosa di O2. Rispondono ad una diminuzione della PaO2, del pH, e ad
un aumento della PaCO2. Sono recettori molto sensibili e molto rapidi a generare una risposta, e sono
responsabili dell’aumento della ventilazione che si verifica in seguito all’ipossiemia arteriosa. La risposta
all’aumento della PCO2 nei chemiocettori periferici è meno importante della risposta presente nei
chemiocettori centrali.

RECETTORI POLMONARI
 RECETTORI POLMONARI DI STIRAMENTO  si trovano nella muscolatura liscia delle vie aeree. Sono stimolati
in caso di distensione del polmone e mostrano, quando il polmone è espanso, uno scarso adattamento
continuando a scaricare. Gli impulsi afferenti, originati da questi recettori, viaggiano nel vago. La
stimolazione di questi recettori provoca un rallentamento della FR dovuto ad un aumento del tempo
 espiratorio (riflesso di Hering-Breuer). Non è ben chiara l’unità funzionale di questo riflesso, si pensa tuttavia
possa avere un ruolo nel neonato nei primi atti respiratori.
 RECETTORI IRRITATIVI  stimolati da gas, fumo di sigaretta, polveri inalate ed altri irritanti. La stimolazione
di questi recettori provoca bronco-costrizione e iperpnea.
 RECETTORI J  nelle pareti alveolari vicini ai capillari. Impulsi viaggiano nel n. vago e possono dare origine ad
una respirazione rapida e superficiale. Una stimolazione intensa provoca invece apnea. Sono stimolati
dall’aumento del liquido interstiziale. Hanno un ruolo nella genesi dell’asma cardiaco.
 RECETTORI NASALI E DELLE VIE AEREE SUPERIORI  rispondono a stimoli chimici e meccanici. La loro
stimolazione è in grado di provocare starnuti, tosse e broncocostrizione.
 RECETTORI ARTICOLARI E MUSCOLARI  probabilmente gli stimoli provenienti dai recettori presenti nei
muscoli e nelle articolazioni sono in grado di incrementare la ventilazione nelle fasi precoci dell’esercizio
fisico.
 SISTEMA GAMMA  fusi neuromuscolari nei muscoli, in grado di registrare l’allungamento muscolare.
 BAROCETTORI ARTERIOSI  un incremento della PA può provocare ipoventilazione o apnea per stimolazione
dei barocettori aortici e senocarotidei.
 RECETTORI DEL DOLORE E TERMOCETTORI  dolore provoca solitamente un periodo di apnea seguito da
iperventilazione.

RISPOSTE INTEGRATE
 RISPOSTA VENTILATORIA ALLA CO2 = in condizioni normali la ventilazione è modulata secondariamente
alle variazioni della PaCO2. Un aumento della CO2 provoca un incremento della ventilazione, ed al contrario
una diminuzione causa un decremento della ventilazione. La risposta alla CO2 è ridotta nel sonno, nelle
persone anziane e può essere diversa a seconda delle razze ed in relazione a fattori genetici. Atleti allenati e
sommozzatori hanno una sensibilità minore alla CO2. La sensibilità alla CO2 è inoltre diminuita a seguito
della somministrazione di barbiturici, benzodiazepine, morfina e derivati. Le variazioni della PCO2 vengono
avvertite principalmente dai chemiocettori centrali.
 RISPOSTA ALL’O2 = una riduzione della PaO2 stimola la ventilazione anche se, in realtà, il ruolo dello
stimolo ipossico nell’ambito del controllo quotidiano della ventilazione è scarso, essendo prevalente il
controllo mediato dalla pressione parziale della CO2. Lo stimolo ipossico è fondamentale in pz con gravi
malattie polmonari. In caso di ritenzione cronica di CO2, infatti il pH del liquor si normalizza nonostante
l’aumento della PCO2 facendo dunque venire meno la stimolazione da parte delle alterazioni della PaCO2.
 RISPOSTA AL PH = una riduzione del pH arterioso stimola la ventilazione.

VOLUMI POLMONARI
 VOLUME CORRENTE (VT)  volume mosso durante una respirazione normale = 500ML
 CAPACITA’ VITALE  volume espirato fino a volume residuo dopo aver fatto inspirare fino a capacità
polmonare totale il soggetto = 4500ML
 VOLUME RESIDUO  volume rimasto nel polmone dopo un’espirazione massimale
 CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA  gas rimasto nel polmone dopo un’espirazione normale

Volume corrente e capacità vitale possono essere misurati con lo SPIROMETRO, che non è invece in grado di
misurare capacità funzionale residua e volume residuo che possono essere invece misurate con la tecnica di
DILUIZIONE DEI GAS e la PLETISMOGRAFIA CORPOREA.

VENTILAZIONE TOTALE/MINUTO = rapporto tra FR e VT. Parte dell’aria inspirata non raggiunge i polmoni e
rimane nello SPAZIO MORTO ANATOMICO (parte delle vie respiratorie che non contenendo alveoli non partecipa allo
scambio gassoso, costituito da circa 150ml  misurato con metodo di Fowler). SPAZIO MORTO FISIOLOGICO misura
il volume del polmone che non partecipa agli scambi, è sostanzialmente sovrapponibile allo spazio morto anatomico
in soggetti normali, può essere invece aumentato in soggetti con squilibri ventilo/perfusori  misurato con metodo
di Bohr.

DIFFERENZE REGIONALI NELLA VENTILAZIONE  le diverse aree del polmone non sono ventilate in modo
omogeneo, le parti più declivi ricevono una maggiore quantità di gas. In posizione eretta saranno quindi
maggiormente ventilate le basi, in posizione supina le parti dorsali.
PERFUSIONE POLMONARE: PRESSIONE
Le pressioni nel circolo polmonare sono assai più basse di quelle presenti nel circolo sistemico: la PRESSIONE MEDIA
NELL’ARTERIA POLMONARE è di circa 15mmHg. Le pareti dell’a. polmonare sono molto sottili e contengono poca
muscolatura liscia, al contrario della parete dell’aorta e delle arterie del circolo sistemico che devono sopportare una
pressione maggiore, e quindi contengono un’abbondante muscolatura liscia.

I capillari polmonare sono virtualmente circondati da gas e subiscono la pressione esterna collassandosi e
distendendosi. La pressione esterna ai capillari è vicina alla pressione alveolare. La differenza di pressione tra interno
ed esterno nei vasi è detta PRESSIONE TRASMURALE.

 Il calibro dei VASI ALVEOLARI (capillari & vasi leggermente maggiori agli angoli degli alveoli) è determinato
dalla relazione tra la pressione alveolare e la pressione al loro interno.
 Il calibro dei VASI EXTRA-ALVEOLARI (arterie & vene decorrenti all’interno del parenchima polmonare) è
notevolmente influenzato dal volume del polmone.

DISTRIBUZIONE DEL FLUSSO SANGUIGNO

Nel polmone in posizione eretta il flusso sanguigno è maggiore alla base e diminuisce progressivamente verso l’apice.
La distribuzione del flusso è influenzata dai cambiamenti di POSTURA e del LAVORO MUSCOLARE, infatti risente della
forza di gravità essendo maggiore nelle posizioni declivi. La diversa distribuzione del flusso è dovuta alla differenza di
pressione idrostatica dentro i vasi sanguigni (maggiore nelle zone declivi del polmone e minore in quelle elevate). Si
può dividere il polmone in 3 zone (zone di west*):

1. CAMPI SUPERIORI  pressione alveolare > pressione arteriosa > venosa. I capillari in questa zona sono
compressi, non permettendo alcun flusso nel loro lume. È una zona ventilata ma non perfusa = SPAZIO
MORTO ALVEOLARE = non partecipa agli scambi gassosi. Normalmente questa zona non si manifesta in un
polmone normale, perché la PA polmonare è normalmente sufficiente a portare il sangue nelle zone più
elevate, può però manifestarsi se la PA si riduce (stati di shock, bassa gittata del ventricolo sx) o se la P
alveolare sale nel corso di una ventilazione a pressione positiva.
2. CAMPI MEDI  pressione arteriosa > pressione alveolare > venosa. Pressione arteriosa aumenta per
effetto idrostatico ed eccede la pressione alveolare. Il flusso è determinato dalla differenza tra la pressione
arteriosa e quella alveolare, a meno che la pressione venosa non ha influenza sul flusso e non superi quella
alveolare, ma tipicamente non succede.
3. CAMPI DECLIVI (INFERIORI)  pressione arteriosa > venosa > alveolare. La
pressione venosa essendo superiore alla pressione alveolare, il flusso è determinato
dal gradiente artero-venoso.

ZONE DI WEST*
1. Difficoltà nello scambio gassoso
2. Scambio arterioso “nobile”, ematosi adeguata
3. Scambio gassoso limitato

VASOCOSTRIZIONE IPOSSICA
Quando la PO2 del gas alveolare diminuisce si verifica una contrazione della muscolatura liscia delle arteriole della
regione ipossica. Si tratta di un meccanismo indipendente da connessioni nervose centrali. È probabile che l’ipossia
determini il rilascio di sostanze vasocostrittrici da parte delle cellule del tessuto perivascolare. La vasocostrizione ha
l’effetto di allontanare l flusso sanguigno dalle regioni ipossiche, e riequilibrare un eventuale sbilanciamento del
rapporto ventilo/perfusorio.

DIFFUSIONE DEI GAS

La diffusione dei gas avviene attraverso una membrana biologica, e dipende da:

 Caratteristiche della membrana (K)

 Caratteristiche del gas (K)
 Differenza di pressione parziale del gas
  Superficie della membrana (direttamente proporzionale)  quanto è ampia area di superficie
 Spessore della membrana (inversamente proporzionale)

CAPACITA’ DI DIFFUSIONE
Il processo di diffusione dell’O2 e della CO2 dall’ambiente alveolare al sangue capillare e viceversa si sviluppa
attraverso la membrana alveolo-capillare. I test di diffusione valutano l’integrità di tale membrana. Lo scambio dei
gas attraverso tale barriera avviene tramite un meccanismo di diffusione passiva.

LEGGE DI FICK = la capacità di diffusione (DL) attraverso i tessuti è descritta dalla legge di Fick che indica la quantità
di gas che passa la membrana nell’unità di tempo:

Vol. gas = A/T x Δp x D

 Direttamente proporzionale alla superficie del letto capillare (A) in contatto con gli alveoli (portata ematica e
contenuto in Hb) e cioè alla superficie di scambio, alla costante di diffusione del gas (D) ed alla differenza di
pressione parziale del gas (Δp) tra i due lati della membrana.
 Inversamente proporzionale allo spessore della membrana (T).

SHUNT
SANGUE SHUNTATO = deviato, non passa attraverso le aree ventilate del polmone. Può avvenire in 3 modalità:

1. Nel polmone normale una piccola parte del sangue proveniente dalle arterie bronchiali è raccolto dalle vene
polmonari
2. Piccola quantità del sangue venoso coronarico drena direttamente nella cavità del ventricolo sx attraverso le
vene di Tebesio
3. Nei pz cardiopatici parte del sangue venoso può passare nel sangue arterioso attraverso un difetto tra lato dx
e sx del cuore

È possibile calcolare la quantità di sangue shuntato. Importante è che l’ipossiemia non può essere corretta
somministrando O2 al 100% = INSUFFICIENZA RESPIRATORIA REFRATTARIA ALL’O2, può diventare fatale.

ALTERAZIONE RAPPORTO V/Q

A. RAPPORTO Va/Q NORMALE  rapporto ventilo-perfusorio NORMALE
B. RAPPORTO Va/Q DIMINUITO  limitazione della ventilazione, quindi RIDOTTA = EFFETTO SHUNT =
rapporto ventilo/perfusorio RIDOTTO (alterazioni ventilatorie come BPCO ed asma). Si può avere alterazione
scambio gassoso caratterizzato da ipossiemia e ipercapnia
C. RAPPORTO Va/Q AUMENTATO  riduzione perfuzione, rapporto VaQ/Q aumentato  SPAZIO MORTO
FISIOLOGICO (tipico dell’embolia polmonare). Si può avere alterazione scambio gassoso con ipossiemia
associato a normocapnia o ipocapnia

https://www.youtube.com/watch?v=XVGxZw6Vhac&ab_channel=Dr.JohnCampbell

SPIROMETRIA E BRONCOSCOPIA
SPIROMETRIA = esame per valutare la FUNZIONALITA’ POLMONARE del pz. SPIROMETRO è uno strumento che
misura il volume di aria inspirata ed espirata dai polmoni. Esistono due tipi di spirometri: a campana o
pneumotacografo.
Per eseguire la spirometria bisogna considerare delle VARIABILI da mettere in rapporto ai valori di riferimento della
popolazione:
 ETA’
 ALTEZZA
 PESO
 GENERE
 ETNIA

SPIROMETRIA LENTA = misura i volumi polmonari statici

 VOLUME CORRENTE (VC) = volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro
tranquillo.
 VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA (VRI) = volume d’aria mobilizzabile al
di sopra di un VC.
 VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA (VRE) = volume d’aria mobilizzabile al di
sotto di un VC.
 CAPACITA’ VITALE (CV) = sommatoria dei volumi precedentemente
elencati, cioè massimo volume d’aria che può essere espirato completamente
e lentamente dopo un’inspirazione massimale.
 CAPACITA’ FUNZIONALE RESIDUA (CFR) = massima quantità d’aria contenuta
nel polmone al termine di un’espirazione tranquilla.
 VOLUME RESIDUO (VR) = volume d’aria presente nel polmone al termine di
un’espirazione massimale.
 CAPACITA’ POLMONARE TOTALE (CPT) = massima quantità d’aria contenuta
nel polmone all’apice di un’inspirazione massimale.

Alcuni parametri (VR, CFR, CPT) non sono misurabili direttamente con uno spirometro
classico, ma attraverso test particolari: pletismografia o test di diluizione dell’elio.

VOLUMI POLMONARI STATICI: MODELLO UOMO ADULTO

 VR = 1000/1200ML
 VRE = 1200/1500ML
 VC = 500ML
 VRI = 3000ML
 TOTALE  6000ML  capacità polmonare di un soggetto uomo adulto.
Nella donna è circa 4200/4500ML
 SPAZIO MORTO = 150ML

TEST DI ESPIRAZIONE FORZATA

È un test che misura i VOLUMI POLMONARI DINAMICI. Dopo aver fatto compiere al pz
un’inspirazione massimale, lo si fa espirare forzatamente, con la massima forza il massimo
volume d’aria possibile. Quindi si misurano:
 VOLUME ESPIRATORIO MASSIMO NEL 1° SECONDO (VEMS)
 CAPACITA’ VITALE FORZATA (CVF)
 RAPPORTO VEMS/CVF%

CURVA VOLUME/TEMPO  curva normale in cui VEMS

rispetto a FVC maggiore del range di normalità. Mentre
deficit ostruttivo mette in evidenza come la riduzione del VEMS sulla capacità
vitale determina un indice FEV1/FVC ridotto del 70%.
 CURVA FLUSSO/VOLUME  espirazione forzata  ad ogni momento si riportano il
flusso istantaneo ed il volume corrispondente. Ascissa volumi, ordinata flussi. Curva al di
sotto dell’ascissa è rappresentativa della fase inspiratoria, al di sopra espiratoria. Nella fase
espiratoria la velocità di flusso aumento fino al limite massimo della curva (=PEF, PICCO
ESPIRATORIO FORZATO), ma non oltre per il fenomeno della COMPRESSIONE DINAMICA
DELLE VIE AEREE. La parte di curva a sx della riga è SFORZO DIPENDENTE. Quella a dx è
SFORZO INDIPENDENTE (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone).

La linea tratteggiata indica lo spazio che c’è tra la fine della curva espiratoria ed
il punto 0 (=VOLUME RESIDUO). Dal punto tratteggiato al punto 6 dell’asse dei
volumi, è rappresentativo della CAPACITA’ VITALE.

CURVA FLUSSO/VOLUME & VOLUME/TEMPO  V/T = si distingue area di

capacità vitale forzata, una quota superiore di VR, ed al primo secondo il punto
di incrocio con il volume espiratorio forzato.
VALORI DI NORMALITA’ FEV1 (VEMS) / FVC = 4L/5L = 80%

ALTERAZIONE OSTRUTTIVA = ostruzione vie aeree prossimali, che si

caratterizza con limitazione del flusso aereo. Iperinflazione: VR e CFR.

Incremento del VR
(intrappolamento aereo), e
riduzione indiretta della
CV, di FEV1 e dell’indice di
TIFFENEAU, che raggiunge
addirittura il 20%.

ALTERAZIONE RESTRITTIVA =
polmone più rigido e piccolo, per
cui i volumi polmonari sono tutti
ridotto in miniatura. La curva ha
una forma simile a quella normale ma più piccola e più spostata verso dx: il VR si riduce marcatamente. Nel V/T c’è
una riduzione sia FEV1 e FVC, con un mantenimento del rapporto dell’indice di Tiffeneau nella normalità, che è al
75%, quindi non da limitazione di flusso.

INTERPRETAZIONE TEST DI ESPIRAZIONE FORZATA

INDICI FUNZIONALI ALTERAZIONE VENTILATORIA ALTERAZIONE VENTILATORIA
RESTRITTIVA OSTRUTTIVA
CVF DIMINUITA NORMALE/DIMINUITA
VEMS DIMINUITO IN MODO DIMINUITO PIU’ DELLA CVF
PROPORZIONALE ALLA CVF
RAPPORTO VEMS/CVF% NORMALE DIMINUITO

INTERPRETAZIONE VOLUMI RESPIRATORI STATICI

INDICI FUNZIONALI ALTERAZIONE VENTILATORIA ALTERAZIONE VENTILATORIA
RESTRITTIVA OSTRUTTIVA
VR DIMINUITO AUMENTATO (se compromissione
delle vie aeree periferiche, cioè con
chiusura via aeree)
CPT DIMINUITO IN MODO NORMALE/LIEVEMENTE
PROPORZIONALE ALLA VR AUMENTATA (iperinsufflazione)
RAPPORTO VR/CPT% (indice di NORMALE AUMENTATO
Motley/di enfisema)

CURVE FLUSSO/VOLUME PATOLOGICHE

 MODELLO OSTRUTTIVO = concavità nella fase espiratoria,
che può anche essere marcata nelle forme enfisematose,
giungendo ad avere una caratteristica di curva a barca
 MODELLO RESTRITTIVO = simile a quello normale ma in
forma miniaturizzata
 MODELLO MISTO = con entrambe le caratteristiche

ALTE VIE AEREE = ostruzioni fisse, fasi espiratoria e inspiratoria sono

entrambe appiattite, entrambe fase plateau. Se polipo extratoracico, solo fase espiratoria ha plateau. Se ostruzione
variabile tracheale intratoracica plateau nella fase inspiratoria.

TEST DI
REVERSIBILITA’/BRONCODILATAZIONE
Test diagnostico per confermare l’ipotesi di lavoro
di asma. Soggetto esegue spirometria basale, poi si
fa inalare 4 puff di broncodilatatore (salbutamolo
100 microgrammi quindi 400 microgrammi). Si ripete la spirometria 15 minuti dopo l’inalazione dei 4 puff. Un
soggetto che ha una risposta positiva deve avere un miglioramento del VEMS di almeno 200ml rispetto al basale, e/o
di almeno 12% rispetto a FEV1 basale  ipotesi che sia asmatico è sempre più probabile.

CURVE SPIROMETRICHE (VEMS) TIPICHE, PRIMA E DOPO BRONCODILATATORE = test positivo al

broncodilatatore. VEMS è 2.71L, dopo broncodilatatore raggiunge 3.07L, migliorando del 13% e più di 200ml  test
positivo che può confermare diagnosi di asma.

PLETISMOGRAFO
Caratterizzato da una cabina a tenuta stagna, dove il pz si siede e respira attraverso un boccaglio con un otturatore.
In pletismografia corporea il pz viene posto all’interno di questa cabina pressurizzata a temperatura costante. Si
misurano le variazioni di pressione della cabina durante gli atti respiratori, grazie all’applicazione della LEGGE DI
BOYLE, ricavando il volume polmonare. Dopo la respirazione, il tecnico chiude il boccaglio con otturatore e chiede al
pz di eseguire degli sforzi respiratori: inspirando, aumenta volume polmonare e pressione in cabina, perché il suo
volume di gas diminuisce. Da qui si può ottenere capacità polmonare residua ed il volume residuo. Si possono anche
misurare le resistenze delle vie aeree e la conduttanza delle vie aeree stesse.

CAPACITA’ DI DIFFUSIONE (DL)

Il processo di diffusione di O2 e CO2 dall’ambiente alveolare al sangue capillare e viceversa si sviluppa attraverso la
membrana alveolo-capillare. I test di diffusione valutano l’integrità di tale membrana. Lo scambio dei gas attraverso
tale barriera avviene tramite un meccanismo di DIFFUSIONE PASSIVA. LEGGE DI FICK  descrive la capacità di
diffusione attraverso i tessuti, indica la quantità di gas che passa la membrana nell’unità di tempo.

Vol. gas = A/T x Δp x D

 Direttamente proporzionale alla superficie del letto capillare (A) in contatto con gli alveoli (portata ematica e
contenuto in Hb) e cioè alla superficie di scambio, alla costante di diffusione del gas (D) ed alla differenza di
pressione parziale del gas (Δp) tra i due lati della membrana.
 Inversamente proporzionale allo spessore della membrana alveolare (T)

DL  METODO DEL RESPIRO SINGOLO  caratterizzato dall’inalazione da parte del pz di una miscela di gas
contenenti 0.3% di monossido di carbonio e 10% di elio, attraverso un singolo respiro. MISURAZIONE DELLA DL = il
soggetto compie 4-5 atti respiratori a VC, poi raggiunge il VR tramite un’espirazione forzata, quindi compie
un’inspirazione forzata fino a CPT, essendo collegato alla sorgente del gas test, il soggetto mantiene per circa 10
secondi un’apnea, dopo i quali esegue un’espirazione forzata. Dal volume d’aria espirato vengono tolti i primi 750ml
(spazio morto anatomico e meccanico) e si analizza il successivo litro (rappresentativo del gas alveolare). Si valuta
quindi la quantità di monossido di carbonio che attraversa la barriera alveolo-capillare durante il periodo apnea di
10s, a capacità polmonare totale.

PROCESSI PATOLOGICI ASSOCIATI ALL’ALTERAZIONE DELLA DL, MISURATI TRAMITE DLCO

 DLCO RIDOTTO: interstiziopatie polmonari (fibrosi polmonare, enfisema polmonare), malattie sistemiche
polmonari, patologie cardiovascolari, anemia, IRC
 DLCO INCREMENTATO: policitemia, emorragia polmonare, patologie associate ad aumentato flusso ematico
(shunt sx-dx)

Le alterazioni del test del DLCO possono essere basate sulla misura rispetto al predetto. È normale quando è tra 80-
140%, è aumentato quando >140%, è significativamente ridotto <75%, e tra 75-60% è di riduzione lieve, 40-60%
moderato, <40% riduzione grave del test del DLCO.

KCO = DLCO/VENTILAZIONE ALVEOLARE (Va)  rapporto consente di normalizzare parametro DLCO e di

metterlo in rapporto con la Va. Usato soprattutto nello studio delle malattie interstiziali polmonari, perché è un
indicatore estremamente sensibile di alterata transfer dei gas.

EGA
È un prelievo ematico in arteria per consentire di riconoscere il pH, paO2 e paCO2 nel sangue arterioso
 Ph = 7.37-7.42
  PaO2 = 80-100mmHg
 PaCO2 = 35-45mmHg
 HCO3- = 22-26mEq/L
 BE = -1/+1

BRONCOSCOPIA
Il suo utilizzo diagnostico in maniera più usuale è avvenuto negli anni ’70 dopo la scoperta della broncoscopia
flessibile nel ’67 dal professor Ikeda. Negli anni ’70 è stato anche effettuato il lavaggio bronco-alveolare, poi negli
anni ‘80 la videobroncoscopia ed altre metodiche ancora più specialistiche.

INDICAZIONI BRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA

 Lesioni polmonari di eziologia sconosciuta
 Emottisi ricorrenti
 Tosse cronica di natura da determinare
 Stridore
 Stadiazione cancro polmonare
 Malattie polmonari localizzate o diffuse

INDICAZIONI BRONCOSCOPIA RIGIDA

 Emottisi massiva
 Biopsia di adenoma centrale
 Stenosi tracheale grave
 Resezioni tramite laser
 Impianto di stent
 Rimozioni di corpo estraneo

Gran parte delle manovre che si eseguono con la broncoscopia rigida sono di tipo terapeutico e non solo diagnostico.

CRITERI DI ESCLUSIONE
 Grave scompenso cardiaco
 Aritmie ventricolari
 Gravi alterazioni coagulazione
 Riacutizzazione d’asma
 Ipertermia (>40°C)
 Grave insufficienza respiratoria

BRONCOSCOPIA RIGIDA VS FLESSIBILE

 RIGIDA
o VISIBILITA’: segmentario
o ANESTESIA: generale
o CANALI DI LAVORO: 4-10mm
o RICHIESTA DI PREPARAZIONE: rara
o OBIETTIVI: utile nelle procedure terapeutiche rispetto a diagnostiche
 FLESSIBILE
o VISIBILITA’: subsegmentario
o ANESTESIA: locale
o CANALI DI LAVORO: 0-5-3.2mm
o RICHIESTA DI PREPARAZIONE: frequente
o OBIETTIVI: utile nelle diagnostiche o eseguire esami in profondità

ATTREZZATURA BRONCOSCOPICA
 PINZE BRONCOSCOPICHE = c’è una pinza tipica per biopsia: a coccodrillo o a cucchiaio (dx). Le altre sono
per agoaspirazione.
  SPAZZOLE PER BRUSHING = per avere una quota di cellularità fondamentale per diagnostica neoplastica.
 AGHI DA ASPIRAZIONE TRANSBRONCHIALE

ANESTESIA LOCALE
 Spray orale di lidocaina 5%
 Lidocaina spray o gel nel lume nasale
 Spray o iniezione tramite il broncoscopio di una soluzione di lidocaina (2%) sulle corde vocali: aspettare
minimo 3-5 minuti dopo l’anestesia locale prima di passare alle corde vocali

FARMACI UTILI DURANTE BRONCOSCOPIA

 Soluzione salina classica per pulire il canale operativo oppure per pulire i bronchi
 Gel lubrificante con o senza lidocaina per lubrificare il tubo, e per poter trovare minore resistenza da parte
dei tessuti
 Farmaci betamimetici per prevenire attacco di broncospasmo
 Mucolitici per dissolvere tappi di muco
 Terlipressina: antiemorragico

Si può nel corso di broncoscopia aggiungere ancora lidocaina (1 o 2%) proprio verso il bronco stesso, sia in trachea
che nei bronchi principali, ed anche nei bronchi lobari. Però bisogna fare attenzione che la dose totale di lidocaina
non deve superare 8.2 e 9.3 mg/kg per adulto.

SICUREZZA DEI PZ DURANTE PROCEDURA

Importante il carrello delle emergenze.
 Possibilità di eseguire ECG
 Attrezzature per rianimazione
 Almeno 2 infermieri dovrebbero essere presenti nel caso di esecuzione di biopsie, BAL o sedazione

SICUREZZA DELLO STAFF

 Indossare guanti, camici protettivi adeguati, maschere, visori
 Broncoscopi opportunamente disinfettati
 Stanza adeguatamente ventilata

COMPLICAZIONI
 COMPLICAZIONI CARDIACHE (aritmie, ischemia miocardica)
 SANGUINAMENTO PROFUSI
 IPOSSIEMIA
 PNEUMOTORACE
 FEBBRE ED INFEZIONI VIE AEREE DOPO ALCUNE ORE
 BRONCOSPASMO DURANTE PROCEDURA

LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE
Utile per poter dirimere un problema in termini di diagnosi differenziale, soprattutto per patologie interstiziali
polmonari.
 LAVAGGI BRONCHIALI per BATTERIOLOGIA/CITOLOGIA TUMORALE (piccoli volumi, 10-30ml)
 LAVAGGIO POLMONARE INTERO utilizzato a scopo terapeutico per la PROTEINOSI ALVEOLARE (grandi
volumi, 10-20L)

Il BAL è eseguito nel corso di una broncoscopia ed è una delle principali indicazioni per la fibrobroncoscopia
diagnostica. Broncoscopio posizionato dentro un segmento bronchiale e da lì si esegue il lavaggio. Il broncoscopista
posiziona l’estremità distale del broncoscopio nel bronco segmentario, ed infonde una serie di liquidi. In direzione
del polmone oggetto di studio e s’instilla attraverso broncoscopio un volume tra 100 e 250 ml, tipicamente suddiviso
in 3-5 frazioni uguali (da 20 a 60ml, normalmente si usano 3 aliquote da 50ml). RECUPERO DI LIQUIDI  dopo
l’instillazione di ciascuna aliquota la soluzione salina instillata viene recuperata attraverso una pressione di suzione
negativa inferiore a 100mmHg. È già considerato un ottimo recupero di campionamento un valore >30%. Un buon
volume di BAL per l’analisi cellulare è di circa 20ml, mentre un minimo volume per l’analisi cellulare è di 5ml.

COMPLICAZIONI BAL  se eseguito entro 5 minuti solo raramente può dare rischio di IR, ipossia o ipercapnia.
Alcuni pz possono sviluppare febbre o infiltrati polmonari transitori dopo molte ore. La febbre transitoria è di origine
oscura.

ANALISI LIQUIDO LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE

 Conta differenziali delle cellule (profilo delle cellule infiammatorie)
 Immunocitologia (CD4/CD8)
 Morfologia cellulare (cellule tumorali, proteinosi alveolare, emorragia, macrofagi schiumosi, plasmacellule)
 Particelle e fibre di polvere (corpi di asbesto o silice)
 Valutazione sul piano batteriologico

SOGGETTO NORMALE NON FUMATORE

 >85% macrofagi alveolari
 <15% linfociti
 <3% neutrofili
 <0.5% eosinofili
 <0.5% basofili, mastociti

BAL PATTERN
 LINFOCITICO  sarcoidosi, alveolite allergica estrinseca/polmone del contadino
 EOSINOFILICO  polmonite eosinofila cronica o sindrome Churg-Strauss
 NEUTROFILICO  fibrosi polmonare idiopatica