MONITORAGGIO IN ANESTESIA

Sistema molto utile per prevedere con un certo anticipo se ci possono essere complicanze, e quindi mettere strategie
in tempo. Ogni tecnica di anestesia può associarsi a COMPLICANZE = farmaci, patologie, anestesia. Il monitoraggio
riduce molto il rischio di incidenti anticipando quindi la situazione di criticità.

 VARIABILI STATICHE = visualizzare parametri del pz e dare allarme nel caso di un’alterazione (1° step)
 VARIABILI DINAMICHE = fornire anche un’info sull’andamento nel tempo del pz (2° step)

Combinando queste due variabili possiamo fare una diagnosi corretta, trovare una terapia e monitorare.

I sistemi di monitoraggio sono molti, devono essere scelti in base al PAZIENTE + CONTESTO
 Età pz
 Comorbidità
 Chirurgia
 Circostante (urgenza, emergenza)
 Polivasculopatico

Posso partire da un monitoraggio base ed uno invasivo & mininvasivo.

MONITORAGGIO AVANZATO
Non ci sono vere linee guida anestesiologiche che ci dicono quando è meglio usare un monitoraggio piuttosto che un
altro.

ARTICOLO AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY  dice che non è raccomandato nei pz a basso rischio uso di
routine monitoraggio avanzato, ma va usato nei pz ad alto rischio di sviluppare complicanze (interventi di chirurgia
maggiore) + impiegato da personale esperto. Nei pz a basso rischio non è raccomandato.

MONITORAGGIO DI BASE – FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

 ECG 5 O 12 DERIVAZIONI = accuratezza dipende dal numero di elettrodi. 12  4 radici degli arti + 6
precordiali, ma sono 10 perché le 6 sono unipolari (segnale toraciche), quello degli arti fanno vedere 6
derivazioni. Le 6 precordiali mi danno le 6 derivazioni del ventricolo dx, sx e setto. Le 4 agli arti mi danno le
altre 6 (attività elettrica cuore). Controllare l’attività elettrica del cuore aiuta per riconoscere ARITMIE (per
esempio laringoscopia, perché molto invasiva se pz non è sedato, durante intervento chirurgico se pz non ha
anestesia adeguatamente profonda), ISCHEMIA MIOCARDICA, DIFETTI DI CONDUZIONE AV, RILIEVO FC IN
CONTINUO
 PRESSIONE ARTERIOSA NON INVASIVA (NIBP) = la pressione sistolica riflette il volume eiettato del
ventricolo sx, quella diastolica riflette le resistenze vascolari e la competenza della valvola aortica, quella
media è indicatore della perfusione tessutale. Si preferisce in genere braccio sx, o eventualmente a livello
della coscia. È essenziale la dimensione idonea del bracciale (obesi, bambini!). Cuffia sopra arteria brachiale,
il flusso è di solito laminare, se poggiamo stetoscopio suono non bendibile, man mano che gonfiamo cuffia
non si sente nessun suono (180mmHg), viene sgonfiata piano piano la cuffia e riprenderà il flusso che però
sarà turbolento, si creano suoni detti di Korkhoff: primo valore sistolica, ultimo diastolica.
o CONTROINDICAZIONI  TVP, fistola artero-venosa, segni di ischemia dell’arto, arto con Midline,
CVC con accesso v. basilica/cefalica, ferite, infusioni EV omolaterali, linfedema da pregressa
mastectomia. Potrebbe non essere accurata in caso di ipotensione marcata (shock: opportuno
upgrade di monitoraggio)

MONITORAGGIO DI BASE – FUNZIONE RESPIRATORIA

CAPNOGRAFIA = monitoraggio basale della funzione respiratoria, si usa quando pz attaccato a ventilatore. Come
cambia concentrazione CO2 nel tempo. Il grafico ha una prima parte
ascendente (=fase espiratoria), mentre rossa discendente (=fase
inspiratoria). La concentrazione della CO2 si impenna perché ci sono
stati gli scambi gassosi, ed ecco perché rilevatore registra picco CO 2
che si stabilizza nella fase di plateau, che non è del tutto piatta. Finché
termina espirazione ed avremo PETCO2 = pz inspira, fa precipitare concentrazione CO 2. La prima aria che butta fuori
viene dalla trachea. La CO2 sale quando aria comincia ad arrivare dagli alveoli, quelli periferici si svuotano più
lentamente, e qui CO2 aumenta pochissimo. Curva può cambiare se ci sono alterazioni.

Capnografia mi permette di capire se pz sta ventilando correttamente.

 Ipoventilazione = quantità sempre più alta di CO 2

 Iperventilazione = CO2 viene eliminata quasi in eccesso. C’è una quantità sempre più bassa di CO 2 registrata
nell’aria espirata

SATURIMETRIA = ci dà info sullo scambio dell’O 2. Curva di dissociazione Hb: se io misuro la saturazione,
indirettamente posso sapere più o meno il valore di PaO 2 nel sangue arterioso. Man mano che aumenta PaO 2
aumenta la saturazione dell’ossigeno, e ad un certo punto la curva diventa piatta  saturazione 100%, paO2 almeno
80mmHg o più. Se il pz inizia a desaturare, mi sposto verso sx nella curva: quando arrivo a saturazione 95-80% siamo
nella parte più ripida di curva  grandi riduzioni PaO2. O2 che sta arrivando ai tessuti sta scendendo. SATURIMETRO
 luce infrarossa da una parte, in base a quantità di luce assorbita, il saturimetro rileva quantità di Hb ossigenata e
ridotta, e converte questi dati in saturazione di ossigeno. Saturazione può essere però inaffidabile:

 Ipoperfusione (ipovolemia, shock, vasocostrittori)

 Carbossiemoglobina
 Presenza di coloranti (bilirubina)
 Se PaO2 >80mmHg

MONITORAGGIO AVANZATO – FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

PRESSIONE CONTINUA = monitoraggio continuo di pressione, indicata nei pz critici o sottoposti a chirurgia
maggiore nei quali è importante

 Rilevare improvvise modificazioni della PA

 Seguire il trend della PA
 Valutare la risposta alla terapia farmacologica che faccio

Viene inserito un CATETERE ARTERIOSO con CIRCUITO DI SF, TUBO DI

CONNESSIONE, TRASDUTTORE DI PRESSIONE (a livello dell’asse
flebostatico: interstizione tra 4° spazio intercostale, cioè capezzoli, e linea
orizzontale che divide a metà torace) con MONITOR in cui vedrò curva
andamento pressione e corrispondente valore numerico. È uno
strumento usato solo in ambienti intensivi o subintensivi. Ogni volta che
cambio posizione pz, dovrò cambiare anche posizione del trasduttore, e
cercare asse flebostatico.

MANOVRA DI AZZERAMENTO = ogni volta che metto catetere arterioso nuovo, io faccio lo zero si dice: metto
cateterino, vedo che sia sull’asse flebostatico e faccio l’azzeramento. Se no, ogni volta che per qualsiasi motivo si
stacca la connessione del monitor, lo zero va rifatto.

PRESSIONE VENOSA CENTRALE = sistema con trasduttore con pressione elettrico, monitor, display digitale, è una
rilevazione continua in cui si visualizza in continuo la forma della curva pressoria. La misurazione della CVP deve
essere sempre effettuata col pz in posizione supina! I valori normali della pressione nell’atrio dx in un pz con respiro
spontaneo è 8-12mmHg  indice di ipovolemia (quando è bassa) e di efficienza contrattile cardiaca (soprattutto
sezioni dx del cuore). Ci dà info ATRIO DX.
ONDA PVC  3 picchi positivi e 2 deflessioni negative  il catetere è in vena giugulare interna che arriva alla
giunzione tra vena cava superiore ed atrio dx. La prima parte è positiva, perché corrisponde alla contrazione
dell’atrio (corrisponde all’onda P nell’ECG). Ho un picco di pressione positiva, atrio poi si svuota (pressione tende a
diminuire), ma torna a salire quando tricuspide si chiude (picco c), quindi il sangue trova un ostacolo. Il catetere poco
a monte registra un piccolo incremento di pressione che è data dal sangue che trova ostacolo tricuspide. Inizia la
sistole ventricolare, il ventricolo si contrae, schiaccia il sangue, trascina un po’ l’atrio vuoto verso il basso. Il sangue è
come se venisse risucchiato. Si crea una depressione, ed una volta contratto il ventricolo (QRS dell’ECG), c’è l’onda v
positiva (vena cava inferiore e superiore), il catetere registra di nuovo aumento pressione.

CATETERE DI SWAN GANZ = viene usato sempre meno perché è un

sistema di monitoraggio molto preciso, ma si preferiscono sistemi meno invasivi. Inserito nella v. giugulare interna,
spinto nell’atrio dx, ventricolo dx e poi art. polmonare  viene incuneato, all’estremità ha un palloncino spinto fino
a chiudere un ramo dell’arteria polmonare. Molto diverso rispetto al CVC, che può essere a 2 o 3 lumi. Mentre S.G ha
un unico lume che viene messo in ventricolo dx, arteria polmonare. È particolare perché nell’estremità distale ha un
palloncino che viene gonfiato fino a chiudere ramo arteria polmonare: nel momento in cui ho catetere in arteria
polmonare, a valle del palloncino ho del sangue. Nel momento in cui ho palloncino gonfio, ho trasduttore di
pressione che legge pressione in atrio sx. Nell’atrio dx ci arrivo. In atrio sx non ci potrei mai arrivare direttamente con
un catetere. Quindi inserisco fino ad arteria polmonare, gonfio palloncino, chiudo arteria polmonare, sangue è come
se fosse fermo quindi pressione che ho in quel punto corrisponde a pressione atrio sx. Mi dà anche la possibilità di
misurare pressione atrio dx, le pressioni in art. polmonare ed attraverso dei calcoli resistenze polmonari e gittata
cardiaca.

1) Catetere in vena giugulare interna

2) Atrio dx: me ne accorgo che arriva lì, perché trovo una pressione che è la PVC (caratteristiche dell’onda di
prima)
3) Avanzando col catetere dovrei vedere che la curva cambia: picco sistolico, pressione diastolica più o meno
rimane sui valori della PVC. Dall’atrio dx sono passata in ventricolo dx
4) Spingo ancora catetere, e pressione si alza: pressione diastolica si è alzata, sono certa di essere in arteria
polmonare
5) Curva ad un certo punto di appiattisce = WEDGE = pressione di incuneamento. Anche se non riesco a vedere
visivamente dove sta andando il catetere, in base a come cambia la curva di pressione io so dove sta
andando il catetere

Questo ha 3 aperture: atrio dx (PVC), art. polmonare (PAP), a livello distale dove c’è palloncino, pressione in atrio sx
+ tramite calcoli resistenze circolo polmonare e gittata cardiaca  con un solo catetere ho 3 pressioni, resistenze
polmonari e GC  è INVASIVO, perché devo inserire catetere in v. giugulare, e ci sono delle complicanze. Però, ho
molte informazioni e tutte contemporaneamente.

ANALISI DEL CONTORNO DEL POLSO = curva della pressione arteriosa. È un sistema considerato mininvasivo:
usano un unico catetere. Da questa analisi calcolano GC: aria che si trova al di sotto della curva arteriosa rilevata con
pressione cruenta, tra apertura valvola aortica e chiusura  proporzionale allo STRONG VOLUME = volume eiettato
dal ventricolo sx. Poi moltiplico alla frequenza e calcolo GC  principio che sfruttano i sistemi che analizzano il
contorno del polso.

 SISTEMI CALIBRATI  PICCO  ha bisogno di un valore di riferimento iniziale di GC, glielo metto
calcolandolo con metodo termodiluizione. Attraverso questo catetere in v. giugulare si inietta volume di SF
fredda. Terming store: viene fatto calcolo su com’è cambiata la temperatura del bolo freddo iniettato in
 giugulare, ottengo valore GC, FC, PA, STROKE VOLUME, RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE (RVS) = sistema
un po’ più invasivo ma mi fornisce molte informazioni contemporaneamente.
 SISTEMI NON CALIBRATI  FLO TRAC VIGILEO  non ho bisogno di catetere centrale, non ho bisogno di
calcolare GC con bolo freddo per calibrare sistemica. Catetere venoso che finisce in arteria radiale. Analizza
l’area sotto l’onda arteriosa (della pressione cruenta) la moltiplica alla FC, e la integra con dati anagrafici del
pz e mi dà valore portata cardiaca, senza calibrazione.

FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
 Paralisi adeguata del muscolo adduttore laringeo all’intubazione
 Esigenze operatorie di accesso al sito e chiusura della parete
 Sicurezza al risveglio dall’anestesia (ridurre indicenza PORC)
 Pz con patologia neuromuscolari  hanno effetti un po’ più imprevedibili dei curari

Il monitoraggio neuromuscolare registra la risposta di un muscolo in risposta ad ? dal nervo che lo innerva. Gli
elettrodi spesso vengono messi a livello del nervo a livello ulnare, o a livello del nervo currugatore del muscolo del
ciglio, a livello temporale. Mando 4 stimoli elettrici a livello del nervo ulnare e si guarda risposta adduttore del
pollice. Se do curaro non depolarizzante, e quando comincia a dare effetto, non avrò 4 risposte tutte uguali come
intensità e tutte presenti. Ma cominciano a ridursi le ultime risposte. Se faccio rapporto tra intensità ultima risposta
e prima,

TOF  ogni stimolo, se il pz non è curarizzato provoca contrazione muscolare. Se però ho somministrato curari, la
mia risposta sarà alterata = avrò una quarta risposta evocata dalla stimolazione del muscolo che sarà più debole
rispetto alla prima. Nel caso dell’utilizzo di curari non depolarizzanti si misura TOF% = rapporto tra ultima risposta e
prima, e si calcola %. Se in un pz normale do 4 stimoli e tutti e 4 mi danno risposta muscolare, se ho somministrato
curari la risposta sarà del 20%, e se ripeto dopo 30 secondi, ad esempio, vedo che la risposta non c’è più perché
curari hanno dato effetto. Molto utili in caso di intubazione, perché se è 0% sono pronta a intubare pz. Usando la
succinilcolina tutte le risposte si riducono con la stessa intensità. Io vado a contare il n° delle risposte: il pz è ben
curarizzato quando TOF COUNT = 0.

Pz che non ho ancora curarizzato  TOF% 100. Somministro il curaro non depolarizzante  si riduce l’intensità delle
risposte in particolare le ultime: TOF% 39. A distanza di 30 secondo invio altri 4 stimoli elettrici  TOF% 0 pz può
essere intubato. Durante l’intervento continuo a misurare magari ogni 30 minuti il TOF. Quando cominciano a
comparire risposte muscolari il pz sta recuperando un certo livello di stimolazione muscolare. Quindi posso valutare
se somministrare di nuovo curaro o se intervento è quasi alla fine quindi no. Progressivamente le risposte sono
comparse tutte e 4  TOF% 91. Quando ricompare la contrazione muscolare e si smaltisce curaro, le prima risposte
a comparire sono le prime, e progressivamente compaiono tutte e 4.

Buona curarizzazione intraoperatoria  adattamento del pz alla ventilazione controllata, nessuna interferenza con le
manovre chirurgiche. Decurarizzazione secondo criteri clinici  trigger respiratorio, sollevamento testa per più di 5
secondi, protrusione lingua, stringere mano con sufficiente forza, trattenere abbassalingua tra i denti. Il
monitoraggio strumentale è PIU’ SICURO rispetto a quello clinico! Magari alcuni pz avevano segni di
decurarizzazione, ma una volta estubati smettevano di respirare a causa di depressione respiratoria  ma con TOF
ho un VALORE NUMERICO e sono sicura che posso estubare pz.

PROFONDITA’ ANESTESIA
 BIS = analisi elettroencefalogramma con elettrodi su fronte. 100: pz sveglio, vigile, cosciente. 35-40: valori
che dovrebbero essere mantenuti per avere un’adeguata anestesia generale. Devo valutare la profondità
dell’anestesia per evitare l’awareness, mi aiuta anche ad ottimizzare la quantità di farmaci anestetici
somministrati, inoltre prevede il momento della perdita di coscienza e del suo recupero all’estubazione.
 SEDLINE MASIMO = raccoglie anche segnale elettroencefalogramma ma con più elettrodi: 2 su frontali e 2
su tempie  regione di corteccia cerebrale più ampia. Mi dà valore di PSI (INDICE STATO PZ), valore
numerico che mi dice se pz è in uno stato di risveglio (100-75), sedazione profonda (75-50), anestesia
generale (50-25) o profonda (<25). Quando somministro anestetico e lo porto in condizione di anestesia
profonda, si appiattisce, siamo in una fase con anestesia continua con propofol, onde sono dette BURST
SUPPRESSION: soppressione attività cerebrale, pz è ben anestetizzato. Terzo grafico su slide: sono al termine
 dell’anestesia generale ed il pz si sta svegliano, tracciato non sovrapponibile perché ci possono essere effetti
dei farmaci, ma è diverso dal secondo grafico e mi dice che si sta svegliando.

TEMPERATURA
Sempre previsto quando ci sono interventi lunghi o neonati cardiopatici. Ci devono essere sistemi di riscaldamento:
liquidi caldi o sistemi esterni.
 TC <34°C è pericolosa dal punto di vista cardiovascolare  arresto cardiocircolatorio
 Ipotermia meno severe rallentano il metabolismo farmacologico e possono provocare residuo

BILANCIO IDRICO
Diamo dei liquidi ed il pz li elimina:
 RENI = 1ml/kg/h
 PERSPIRATIO INSENSIBILIS = 500ml/die perdite cutanee + 400ml/die attraverso ventilazione
 PERSPIRATIO SENSIBILIS = feci (100-200ml/die)

Si fa bilancio tra ENTRATE e PERDITE, quindi bilancio tra insensibilis e sensibilis, tenendo conto anche vomito, stomie,
ustioni, etc. Mettendo a confronto questi due valori ho il bilancio idrico del pz.