ANESTESIA GENERALE

TEMPO ANESTESIOLOGICO
 VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
 ANESTESIA INTRA-OPERATORIA
 PIANIFICAZIONE POST-OPERATORIA

STORIA CLINICA DEL PZ

 PRECEDENTE ESPERIENZA ANESTESIOLOGICA
 ALLERGIE
 COMORBIDITA’  ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, IRC, insufficienza renale, insufficienza
epatica, diabete mellito, endocrinopatie, patologie neurologiche
 ESAMI STRUMENTALI E DI LAB

ESAME OBIETTIVO
 GENERALE
 SPECIFICO  gestione delle vie aeree + accessi
vascolari

CLASSIFICAZIONE ASA = valutazione generale ci

permette di stilare questa classificazione. Ci dice se il
pz è sano (ASA 1 quindi basso rischio complicanze),
man mano che le comorbidità e le patologie aumenta
ASA quindi rischio correlato all’anestesiologia. Si fa nel
preoperatorio, decidere in che classe è il paziente.

ANESTESIA GENERALE = concomitanza di:

 ANALGESIA
 AMNESIA
 PERDITA DI COSCIENZA
 INIBIZIONE DEI RIFLESSI
 RILASCIAMENTO MUSCOLATURA SCHELETRICA

FASI A.G.
1) INDUZIONE  periodo di tempo che intercorre tra l'inizio della somministrazione dell'anestetico e lo
sviluppo dell'effettiva anestesia chirurgica. Come il decollo, noi somministriamo farmaci, pz passa
dall’essere sveglio
2) MANTENIMENTO  tempo durante il quale il paziente è anestetizzato in modo tale da poter subire un
intervento chirurgico. Il volo è mantenuto, si mantiene lo stato di anestesia ed il pz può effettuare un
intervento chirurgico
3) RISVEGLIO  tempo che intercorre tra l'interruzione della somministrazione dell'anestetico e il ritorno di
coscienza. Dipende dalla velocità con cui l'anestetico viene allontanato dal cervello.

CONTROLLARE PERVIETA’ VIA AEREA

GOLD STANDARD per controllare via aerea = INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE = tubo in genere per la bocca che
va direttamente nella trachea, ha 4 finalità: 1) mantiene pervietà vie aeree superiori, 2) protegge vie aeree da
aspirazione del contenuto gastrico, 3) consente una ventilazione meccanica a pressione positiva, 4) permette
l’aspirazione di secrezioni nell’albero tracheo-bronchiale.

INTUBAZIONE PAZIENTE
1) PREOSSIGENAZIONE  con O2 puro al 100%. Gli facciamo fare dei respiri profondi
2) VENTILAZIONE IN MASCHERA  somministrazione farmaci anestetici, pz perderà coscienza, smetterà di
respirare, avrà flaccidità muscoli prime vie aeree, quindi anestesista ventilerà il pz
 3) INTUBAZIONE  LARINGOSCOPIA  visione diretta tramite laringoscopio a visualizzare le corde vocali, la
trachea, e lì infileremo il tubo. Il laringoscopio permette di allineare tutti questi piani ed avere una buona
visione per intubare il malato. Tramite laringoscopia si vedono: epiglottide, corde vocali.
o SCALA DI CORMACK E LEHANE  ci sono 4 gradi, nel 4° si vede solo la lingua e non l’epiglottide. Nel
primo e nel secondo grado sappiamo dove infilare il tubo per intubarlo, negli altri non sappiamo. È
importante il controllo delle vie aeree perché è una problematica seria in anestesia. Il controllo può
essere dovuto ad una problematica di visualizzazione o difficoltà a farlo entrare (34% degli incidenti
anestesiologici sono dovuti al mancato controllo delle vie aeree)

DEFINIZIONI
 DIFFICOLTA’ DI CONTROLLO DELLA VIA AEREA: difficoltà a ventilare in maschera e/o intubare
indipendentemente dall’esperienza dell’operatore
 DIFFICOLTA’ A VENTILARE IN MASCHERA: impossibilità 1) a mantenere SpO2>90% con O2 al 100% o 2) per
un singolo operatore prevenire o correggere i segni di inadeguata ventilazione
 LARINGOSCOPIA DIFFICILE: impossibilità a visualizzare la glottide con laringoscopio tradizionale (C-L III e IV)
 INTUBAZIONE DIFFICILE: situazione di laringoscopia difficile o più di 4 tentativi o più di 5 minuti per
esecuzione

PREDIZIONE VIA AEREA DIFFICILE = esistono numerosi indici clinici e variabili anatomiche di valutazione
preoperatoria che possono indirizzare il medico specialista ad una più facile diagnosi di difficoltà nel controllo delle
vie aeree.
 SCALA DI MALLAMPATI = facciamo aprire la bocca
al pz e potremmo capire se sarà più o meno facile
intubarlo.
 DISTANZE ANATOMICHE
o DISTANZA INTER-INCISIVA (>30mm)
o DISTANZA MENTO-IOIDE (>45mm)
o DISTANZA TIRO-MENTONIERA (>6cm)
o PROTRUSIONE MANDIBOLA
 MOTILITA’ COLLO

Se tutti questi parametri vengono valutati nel preoperatorio, potremo capire se sarà più o meno facile intubarlo. La
difficoltà non prevista, quindi con tutti i parametri negativi, abbiamo comunque fino al 30% di intubazione difficile.
Se non li valuteremo, avremo rischio di trovarci ad una via aerea difficile da intubare non prevista. È una causa
frequente di problematiche durante l’anestesia. Se ci troviamo di fronte a via aerea difficile non prevista, abbiamo
una flow chart: LARINGOSCOPIA = se non ha successo (per esempio Cormack non 3-4), innanzitutto chiamiamo
aiuto  GOLD STANDARD DI TUTTE LE SITUA DI EMERGENZA  dopo aver chiamato aiuto, per riuscire ad avere una
visione laringoscopica che ci permetta di intubare, possiamo: ottimizzare la posizione per migliorare l’allineamento,
usare video laringoscopi, manipolare esternamente la trachea  SE NON CI CONSENTONO DI INTUBARE IL MALATO
 si possono usare DISPOSITIVI SOVRAGLOTTICI, cioè le MASCHERE LARINGEE che si posizionano in laringe
andando ad ostruire con la punta il lume dell’esofago, e ventilano il malato per via non endotracheale, quindi
mancato controllo vie aeree inferiori a differenza del tubo  SE NON FUNZIONANO  CRICOTIROIDOTOMIA.

INTUBAZIONE
 SORGENTE O2
 MONITORAGGIO: PULSOSSIMETRO
 PALLONE AMBU O “VA E VIENI” CON MASCHERE
 LARINGOSCOPIO CON LAME E LUCE FUNZIONANTE
 SISTEMA PER ASPIRAZIONE
 TUBI ENDOTRACHEALI DI DIVERSE MISURE EVENTUALMENTE CON MANDRINI CHE LI RENDONO PIU’ RIGIDI
 SIRINGA 10 ML PER GONFIAGGIO CUFFIA
 MONITOR PER END-TIDAL CO2
 FARMACI ANESTETICI E MIORILASSANTI (se indicati)
ANESTESIA GENERALE (esame)
1) PERDITA DI COSCIENZA  FARMACI IPNOTICI  attività neuronale si riduce, ci sono vari meccanismi
(recettori GABA, nicotinici, attivanti delle correnti di K+)
 ANESTETICI INALATORI (vapori alogenati, protossido d’azoto, etere)  sono dei diffusori di gas,
che vengono collegati al circuito con cui respira il pz. Da lì arrivano nel polmone, viene portato in
tutti i territori in cui il sangue arriva, ma ha la sua azione dove ci sono i recettori per quel farmaco
(SNC: bloccano trasmissione e tengono addormentato il pz). MAC = minima concentrazione
anestetica alveolare, concentrazione di anestetico che rende immobili il 50% dei pz esposti ad uno
stimolo doloroso. È piccola per gli anestetici potenti. TOSSICITA’: epatotossicità, nefrotossicità, etc.
La capacità di tenerlo addormentato sono dati da:
 FATTORI FISIOLOGICI: ventilazione polmonare, flusso ematico polmonare, gradiente di
concentrazione artero-venoso, flusso sanguigno regionale
 SOLUBILITA’
 CONCENTRAZIONE NELL’ARIA
 ANESTETICI EV (TIVA)  assenza di inquinamento in sala operatoria, minori effetti tossici, nausea
e vomito postoperatori sono meno frequenti rispetto a quella inalatoria, possiamo usarla in pz a
rischio di ipertermia maligna, fuori dalle sale operatorie.
 BARBITURICI = tra cui prevalentemente il TIOPENTAL che hanno effetto ipnotico, sedativo,
anticonvulsivante. Nessun effetto analgesico, lieve ipotensione, aumento FC. Si accumulano
nel tessuto adiposo. Emivita contesto-sensibile piuttosto lunga. MIDAZOLAM
 PROPOFOL = ha una struttura lipidica, breve emivita contesto-sensibile, ideale per infusione
continua ed EV, determina ipotensione, bradicardia, dolore nel punto di iniezione, no effetto
analgesico.
 BENZODIAZEPINE = effetto ansiolitico e amnesia anterograda, attivano il recettore GABA che
porta ad iperpolarizzazione dei neuroni. In caso di risveglio ritardato l’antagonista è il
FLUMAZENIL
 KETAMINA = minimi effetti depressori sulla funzione respiratoria. Fa aumentare la pressione
talvolta. Quindi magari nel pz in urgenza, sotto shock, è preferita perché non abbassa la
pressione. Utile anche nei pz asmatici perché è un potente broncodilatatore. Però ha un
effetto allucinatorio molto spiccato quindi usata solo in casi specifici.

MONITORAGGIO PROFONDITA’ NARCOSI = dosaggio farmaci + indici indiretti + sistemi di

monitoraggio (come il BIS, valuta EEG, oppure il SEDLINE identico).

2) ANALGESIA  ANALGESICI  necessari perché i farmaci ipnotici non controllano il riflesso del dolore.
 OPPIOIDI  derivati dalla morfina, si usano soprattutto in sala operatoria. Insieme agli anestetici
generali si ha un effetto sinergico di sedazione e anche per quanto riguarda gli effetti collaterali.
Oppioidi hanno recettori da tutte le parti, per questo motivo si hanno anche molti effetti collaterali:
stipsi, prurito, rigidità muscolare (spesso dopo bolo rapido di alcuni oppioidi, può essere difficile da
ventilare).
 REMIFENTANIL = l’emivita è contesto-sensibile, ossia la durata d’azione dopo infusione
prolungata è particolarmente favorevole, cioè non si accumula.
3) RILASSAMENTO MUSCOLARE  MIORILASSANTI  PLACCA NEUROMUSCOLARE = allo stimolo nervoso
a livello pre-sinaptico si libera acetilcolina che si attacca nella placca a livello post-sinaptico, il legame
depolarizza la placca neuromuscolare quindi il muscolo si contrae. Le acetilcolinesterasi fanno liberare
acetilcolina dai recettori, quindi muscolo torna alla fase di rilasciamento. I bloccanti neuromuscolari agiscono
a livello della PLACCA MOTRICE, bloccando l’azione dell’acetilcolina. Bloccano solo la contrazione del
muscolo, non hanno nessun effetto sulla coscienza e sul dolore. Quindi noi potremmo avere un pz che non si
muove, non respira, ma è completamente sveglio, non ce lo può dire però perché i muscoli non lo fanno
parlare.
 BLOCCANTI NEURO-MUSCOLARI/CURARI
 DEPOLARIZZANTI  SUCCINILCOLINA  depolarizzazione persistente con fascicolazioni,
paralisi flaccida che durerà per alcuni minuti fino a che l’acetilcolina liberata viene pian piano
 assorbita. È l’equivalente di una stimolazione nervosa ad altissima intensità. Spesso correlata
ad ipertermia maligna. ci mettono tanto a ripolarizzarla.
 NON DEPOLARIZZANTI  ANALOGHI DELL’ACETILCOLINA  si legano al suo recettore
ma non fanno depolarizzare la placca. La pre-sinapsi stimolata dal nervo scarica ma
l’acetilcolina non ha recettori a cui legarsi nella post-sinapsi, perché coperti dal non
depolarizzante. Ogni farmaco ha il suo dosaggio. In particolare, il ROCURONIO è utilizzato
perché abbiamo un antagonista (SUGAMMADEX)

MONITORAGGIO CURARIZZAZIONE  TOF = piccole scosse ai nervi, in base alla risposta motoria
ci dice quant’è l’entità della risposta quindi quanto è bloccata la placca.

IPERTERMIA MALIGNA = malattia ereditaria rara

dovuta alla mutazione di un gene mappato nel cromosoma 19, trasmessa per via autosomica dominante. Si
manifesta in occasione di interventi chirurgici come grave reazione ad alcune classi di farmaci usati per l’anestesia
generale ed i bloccanti neuromuscolari in particolare la succinilcolina  aumento metabolismo, temperatura
corporea (fino a 46°C) è mortale.

PERIODO POSTOPERATORIO
 ANALGESIA
 NAUSEA/VOMITO POSTOPERATORI (PONV)
 CURARIZZAZIONE RESIDUA (PORC)