DOLORE TORACICO

Dolore che interessa la regione compresa tra mandibola ed epigastrio (organi sottodiaframmatici anche)  5%
ACCESSI IN DEA.

CENNI DI ANATOMIA
 APPARATO SCHELETRICO  GABBIA TORACICA
 POLMONI, FEGATO SX, CISTIFELLEA, STOMACO, PRIMA PARTE DUODENO, PANCREAS (retroperitoneale),
ESOFAGO (primissima parte tratto digerente, passa dietro trachea ma davanti aorta addominale)
 APPARATO CARDIOVASCOLARE  CUORE, AORTA, SUCCLAVIE, VENA CAVA (raccoglie sangue da tutto il
corpo, va sul versante dx ed entra nel cuore dx)

CAUSE
 SCA-IMA (15%)
 SCA ANGINA INSTABILE (25%)
 PATOLOGIE GASTRO-EFOFAGEE (35%)
 PATOLOGIE PARIETALI: dolori ossei, cartilaginei, muscolari (30%)
 PATOLOGIE PSICHIATRICHE, SOMATIZZAZIONI (30%)  non possiamo mai dare per scontato però che un pz
sia ansioso, dobbiamo prima escludere patologie organiche poi di somatizzazione. Quindi questa diagnosi va
sempre fatta con esclusione

CAUSE E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 DIAGNOSI CRITICHE  sottende una malattia che può portare a morte nell’immediato, in minuti/secondi
(esame!!)  vanno riconosciute SUBITO
 PATOLOGIE URGENTI  richiedono intervento immediato ma abbiamo tempo per ragionare in qualche
minuto
PATOLOGIE NON URGENTI  pz anche per qualche giorno sopravviverebbe lo stesso
URGENTE non ha niente a che fare con il concetto di GRAVITA’  per esempio ci mandano in PS un ragazzo con
pneumotorace, ed un uomo di 50 anni con tumore al polmone. Pneumotorace: IN SECONDI PUO’ PORTARE A
MORTE, ma in poco tempo si può trattare  grave nell’immediato ma non ha ripercussioni sulla vita. Un pz con
massa nel polmone non dovrebbe neanche passare al PS, è una patologia grave, compromette la prognosi per tutta
la vita. Le patologie URGENTI sono quelle su cui devo intervenire SUBITO (esame!)
DIAGNOSI CRITICHE
1) EMBOLIA POLMONARE (EP)
2) SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA): le coronarie vengono ad essere occluse da un trombo, quindi
dall’angina all’infarto miocardico acuto
3) DISSEZIONE AORTICA E ANEURISMA AORTICO (DA)
4) PNEUMOTORACE (PNX) IPERTESO
5) ROTTURA ESOFAGEA (SINDROME DI BOERHAAVE)
Il PS molto spesso non è un lavoro di azzecco la diagnosi, ma cercare di capire se c’è una di queste 5 patologie. Una
volta escluse queste, proseguo con l’iter diagnostico. Queste 5 si possono escludere con EGA, ECG e ECOGRAFIA ben
fatta.

PATOLOGIE URGENTI
1) MIOCARDITE E PERICARDITE
2) PNEUMOTORACE SEMPLICE
3) SINDROME DI MALLORY WEISS (LACERAZIONI ESOFAGO)  parte iniziale della rottura dell’esofago.
Frequente nei bulimici che si inducono vomito e provocano lacerazioni, oppure ingestioni di caustici. La
rottura dell’esofago è un problema perché può portare alla risalita di succhi gastrici, che possono riversarsi
nel mediastino. Può avere delle conseguenze molto gravi per esempio a causa di cicatrizzazioni
4) COLECISTITE  grave ma non critico
5) PANCREATITE  grave ma non critico
 DIAGNOSI NON URGENTI
1) PATOLOGIE PLEURICHE E POLMONARI (POLMONITE, PLEURITE)  gravi ma NON URGENTI!
2) PATOLOGIE CARDIACHE (VALVULOPATIE)
3) PATOLOGIE ESOFAGO-GASTRICHE, BILIARI E PANCREATICHE (ULCERA, COLICA BILIARE, …)
4) PATOLOGIE PARIETALI
5) SOMATIZZAZIONI

VALUTAZIONE DEL PZ CRITICO  la RAPIDITA’ della valutazione nei pz con dolore toracico è un elemento
decisivo per orientare la terapia e per influenzare positivamente la prognosi. La valutazione clinica ABC può essere
integrata da alcune INDAGINI BIOUMORALI o STRUMENTALI eseguibili al letto del pz in tempi brevi (<30’).

DIAGNOSI IN URGENZA
1) ANAMNESI
ABC
2) ESAME FISICO
3) TEST RAPIDI (ESAME!)  in shock room: EGA, ECG, ECOGRAFIA. Gli EMATOCHIMICI vengono presi insieme
all’EGA, ma ci mettono 30 minuti o 1h per arrivare. L’ultimo test rapido è l’RX TORACE: ma implica che
dall’anti-shock si debba spostare in radiologia, pz deve permettersi di subire spostamento, e se è intubato è
difficile.

AIRWAYS = valutazione della coscienza e della PERVIETA’ DELLE VIE AEREE (Guedel-intubazione, etc.)
BREATHING = valutazione ATTIVITA’ RESPIRATORIA (ossigeno), ausculto, guardo torace, rumori respiratori…
CIRCULATION = sistema dell’ARCO (esame!!): RC, polso, accesso venoso, PAO, ECG, dalla mano verso torace (refill
capillare, sudorazione o asciutto, pelle calda o fredda). Se pz è caldo: cuore pompa bene, buona perfusione
periferica. Se freddo: verosimilmente PA bassa. Sudato: iperattivazione sistema simpatico, non sta respirando bene,
è in ipossia, corpo risponde a ipossia con sudorazione. Il pz peggiore è quello freddo e sudato. Al polso si fa EGA,
sull’avambraccio c’è l’accesso venoso di grande calibro specie in PS, prendo prelievi ematici, sul braccio c’è
rilevazione PA, su torace ECG con 4 elettrodi che mi permettono di leggere FC. L’arco implica già una parte di
monitoraggio (FC, PA), ma anche di fare qualcosa in più (EGA, ematochimici, etc.)

L’anti-shock è la stanza dove vengono messi i pz critici: pz viene messo con la testa dalla parte in cui c’è aspiratore,
cannule di Guedel, intubatore. Dove c’è B: se ne occupa il medico con il fonendoscopio, poi c’è chi conta FC,
saturazione. Per quanto riguarda C abbiamo carrellino con tutto il materiale per EGA, accessi, etc. Quindi la stanza ha
un gradiente ABC.

ANAMNESI DOLORE TORACICO, QUALI DOMANDE

Tipizzare il dolore + chiedere FDR

 LOCALIZZAZIONE E IRRADIAZIONE  può essere centrale (retrosternale), irradiato verso braccio sx o dx

o entrambe le braccia, migrante in regione retro-scapolare/dorso, anteriore, posteriore
 MODALITA’ INSORGENZA & DURATA  improvvisa, ripetuta, minuti, ore (sempre segnare ora di inizio
del dolore)
 CARATTERISTICHE E QUALITA’  oppressivo, che schiaccia, subdolo, vago, pugnalata a insorgenza
improvvisa, lacerante. In chi ha già avuto IMA, chiedere se dolore è simile a pregresso IMA/angina
 STORIA DEL PZ  età, sesso-anamnesi positiva per pregresso IMA/CAD
 FATTORI DI RISCHIO  ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo, familiarità (ha mai avuto mamma, papà,
fratelli, sorella che hanno avuto…in giovane età/storia di morte improvvisa? SOLO PRIMO GRADO)
 SINTOMI ASSOCIATI  nausea, vomito, astenia, sincope, disturbi neurologici, dispnea

ESAME FISICO
 ESAME OBIETTIVO GENERALE  sudorazione algida!!! (sudore freddo, respira male, cuore non funziona
bene, CAMPANELLO D’ALLARME)
  SEGNI VITALI  PA ridotta sistolica <80mmHg, PA aumentata >150/90mmHg, FC >100bpm, FR tachipnea
>20-25atti/min, PA differenziale >20mmHg arti superiori (se c’è differenza tra i due arti di >20mmHg di
pressione sistolica grande campanello d’allarme per dissezione aortica), ridotta SO2, ipossia, ipocapnia,
SatO2 non specifica (in alcune patologie non è così significativa come invece segni cardiovascolari)

TEST RAPIDI
ECG  onda P (attività atriale), QRS (attività elettrica del cuore in sistole), tratto ST,
onda T (si prende tempo per resettare tutto il circuito elettrico e rifare un ciclo elettrico
di nuovo). ST dovrebbe essere sempre PIATTA, nel dolore toracico l’onda ST può essere
sopra, sotto, oppure posso avere inversione onda T.

 SOPRASLIVELLAMENTO TRATTO ST  GUARDO BENE TRACCIATO ECG!!

RX TORACE
L’ecografia toracica è comunque più veloce rispetto ad un RX soprattutto nel caso di pz
critici.
 SCA = non ci dice nulla, perché vede bene polmone e gabbia toracica.
 DISSEZIONE AORTICA = posso vedere allargamento mediastino (guardo
trachea, polmoni ed ombra mediastino). Immagine: c’è un allargamento
mediastino, aorta dilatata a causa di DA
 EMBOLIA POLMONARE = RX è praticamente inutile, a volte si fa ma non nelle
patologie critiche. Ci possono essere opacità
 PNX IPERTESO = se positivo conferma il dato obiettivo, se negativo esclude un
PNX iperteso (di modesta entità)
 ROTTURA ESOFAGEA = possibili pneumomediastino e idro-pneumotorace

LABORATORIO
In PS si prendono in genere 3 provette  lilla (emocromo: emoglobina, piastrine e GR) + verde (tutta la biochimica:
troponina, creatinina, amilasi, lipasi, etc.) + azzurra (coagulazione: D-dimero) + EGA

MARCATORI DI DANNO MIOCARDICO

 TROPONINE = muscolo cardiaco quando va incontro ad ischemia rilascia troponine in circolo. Il danno non è
detto che sia legato a ischemia, ma anche in caso di traumi, cuore ha un danno e rilascia troponine. Ha
comunque un ruolo fondamentale per capire se c’è o no ischemia. Esclude IMA se negativa a 12h
dall’esordio del dolore
 D-DIMERO (con metodica ad alta sensibilità) = ci dice se c’è in corso un evento trombotico all’interno
del corpo. Se positivo non dirimente, se negativo esclude la presenza di malattia trombo-embolica venosa
 EGA ARTERIOSA

CASO CLINICO
SBAR = metodo per dare le consegne, R è quello che lasciamo in consegna, ed è la parte più importante: dentro ci sta
tutto ciò quello che non siamo riusciti a fare per il tempo + iter che deve essere ultimato. Non ci può essere R se non
ci sono SBA

 S (SITUATION)  signor Luigi in DEA per dolore toracico a riposo

 B (BACKGROUND)  signore 60 anni, ipertensione arteriosa, diabetico, storia di IMA
 A (ASSESSMENT)  dolore insorto da circa 30 minuti, centro-sternale con irradiazione agli arti superiori,
ingravescente e associato a dispnea, PV stabile, A normale perché ci parla, B anche, C tutto apposto, si
esegue ECG al triage
 R (RECOMMENDATION)  codice rosso e immediatamente trasferito in shock room per la valutazione
medica
Tratto ST sopra, poi sotto, poi sopra di qualche millimetro, e poi 7mm
sopra  ECG CON SOPRASLIVELLAMENTO TRATTO ST  SUBITO
IN SHOCK ROOM

ANGINA e IMA = localizzazioni di dolore tipiche il dolore TIPICO per

infarto è
RETROSTERNALE
irradiato all’arto
superiore SX, al giugulo e mascella sx. un’altra caratteristica per
dire tipico: dolore oppressivo e mette mano aperta sopra torace,
o entrambe le mani, o pugno (segni fisici) quello lo rende ancora più
tipico per infarto. L’infarto però ha anche localizzazioni meno
frequenti che lo rendono meno tipico: irradiazione verso dx, dolore
epigastrio, dorso nella zona tra le scapole (in cardiologia all’esame
chiede dolore tipico).

DOLORE TORACICO E SCA  la scomparsa del dolore con nitrati può

avvenire anche in un pz con patologia gastro-esofagea, quindi non è più un criterio per dire che il pz ha un infarto.
Inoltre, il dolore da SCA può scomparire anche con banali analgesici o gastroprotettori, non vuol dire che il pz non
abbia un infarto però.

SCA = sindromi in cui le arterie coronarie si tappano o arriva meno sangue. La funzione è quella di nutrire il
miocardio, di conseguenza se arrivano meno nutrienti le cellule del cuore iniziano a morire e patiscono del basso
apporto di O2  DOLORE DA SINDROME CORONARICA ACUTA
 NSTEMI = IMA senza sopraslivellamento tratto ST (3 alterazioni: può essere sottoslivellato o normale o T
invertita, ci possono anche essere nel STEMI ma soprattutto NSTEMI). L’incremento delle tropine
cardiospecifiche I e T differenzia le due forme:
o ANGINA INSTABILE = è una SCA, ma occlusione parziale, non c’è ancora ischemia del cuore. Nel
momento in cui faccio troponina, nell’IMA è aumentata, nell’angina instabile ho dolore ma
troponina è negativa quindi danno non ancora importante
o INFARTO MIOCARDICO SENZA SOPRASLIVELLAMENTO ST
 STEMI = IMA con sopraslivellamento tratto ST

SCA sono forme cliniche diverso dello stesso processo patologico: ANGINA INSTABILE (no ischemia cuore ma posso
avere alterazioni ECG NSTEMI)  NSTEMI (INFARTO MIOCARDICO SENZA SOPRASLIVELLAMENTO ST)  STEMI
(INFARTO MIOCARDICO CON SOPRASLIVELLAMENTO ST). È fondamentale visita, anamnesi, ECG (ci permette di
distinguere STEMI e NSTEMI), esami di lab (troponine negative ho angina)

PLACCA CORONARICA COMPLICATA  arteria coronarica in cui si forma placca (ipertensione arteriosa, fumo di
sigaretta, dislipidemia, obesità, familiarità) piena di colesterolo, finché tiene va bene ma possono rompersi: esce
colesterolo e altri fattori. Le piastrine possono tappare quel buco in cui esce il colesterolo, aggregazione piastrinica,
attivazione della cascata della coagulazione che ricopre il tappo di piastrine con tappo di fibrina (esame:
aggregazione piastrinica DIVERSA DA CASCATA COAGULAZIONE, sono due processi diversi, entrambi fanno parte
della formazione del trombo. Vengono contrastati con farmaci completamente diversi). Il sistema mette un tappo al
danno, ma il tappo diventa il danno più grosso, perché occlude la coronaria  non c’è più flusso sanguigno, non
arriva il nutrimento al cuore e quindi va in ischemia.

SCA
1. ST NON SOPRASLIVELLATO  angina instabile e NSTEMI  sottoslivellamento ST, T
invertita o ST normale
2. ST SOPRASLIVELLATO  STEMI
PZ CON DOLORE TORACICO, TEMPISTICHE
ECG A 12 DERIVAZIONI = ENTRO 10 MINUTI DALL’INGRESSO IN
PRONTO SOCCORSO. Se gliel’ha già fatto 118 guardo traccia, ma è
sempre meglio rifarlo perché viene fatto durante corsa in ambulanza e
non sono così affidabili. 6 derivazioni periferiche (polsi e caviglie) + 6
derivazione precordiali (sul torace del pz). Quello a 2 derivazioni non serve
a nulla. NB: se abbiamo un pz che di notte lamenta dolore toracico,
dobbiamo contestualmente prendergli i PV (saturazione, FR, FC, PA, TC,
GLICEMIA & DOLORE + ECG mentre aspettiamo medico). ECG ci permette
di fare diagnosi differenziale (NSTEMI/STEMI: gravissima che ha bisogno di accertamenti immediati), mi permette di
localizzare IMA, stratificare il rischio, scelta ed efficacia del trattamento. SOTTOSLIVELLAMENTO,
SOPRASLIVELLAMENTO (vedo slide). Spesso l’ECG può essere normale, a quel punto fare troponine: positive =
NSTEMI, negative = angina instabile.

DIAGNOSI
 ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
 ECG PRIMA POSSIBILE!!
 LABORATORIO
 ECOCARDIOGRAFIA  vedo parte di cuore che non si muove

TERAPIA SCA
1) ANTITROMBOTICA  antagonizzano formazione del trombo perché occlude il lume
o ANTIAGGREGANTI  antagonizzano effetto aggregante delle piastrine  TUTTA LA VITA
 ASPIRINA 300mg per os DA MASTICARE (la fa assorbire il più velocemente possibile)
 Se non è in grado di masticare faccio FLECTADOLO 500mg mezza fiala in SF 100cc in 10
minuti.
 Si dà anche un secondo antiaggregante: CLOPIDOGREL, PRASUGREL, TICAGRELOR
o ANTICOAGULANTI  antagonizzano la cascata della coagulazione, quindi evito che venga
ricoperto di fibrina che rende il tappo duro  SOLO IN EMERGENZA
 EPARINA BPM (ENOXAPARINA) EV o SC o FONDAPARINUX. Di solito si fa eparina sodica in
vena (esame: sappiamo che per antagonizzare trombo abbiamo bisogno sia di antiaggreganti
+ anticoagulanti)
2) ANTIDOLORIFICA  antagonizza il dolore
o NITRATI  attenzione NON in chi ha PAO sistolica <100, perché se no l’abbasso ancora di più e
creo dei danni. Se infarto dx evito nitrati, utilizzo Viagra nelle ultime 48h non può prendere nitrati
perché avrebbero effetto molto più potente e causare ipotensione, attenzione sempre a chiedere se
li ha assunti (è fondamentale in équipe dare sempre un doppio controllo, più ci sono persone
consapevoli di cosa stanno facendo più argina il dolore).
o MORFINA  inizio con dei boletti EV, ogni cc di siringa contiene 1mg di morfina, solitamente bolo
2cc, se no sono ripetibili
3) OSSIGENO  mai gasati troppo. Se sotto 95% gli metto O2 (sufficienti cannule nasali), se di suo il pz ha 97-
98% non gli metto O2 perché ne ha già a sufficienza
4) RIPERFUSIVA IN EMERGENZA
o ANGIOPLASTICA CORONARICA PERCUTANEA (PCI)  in
sala emodinamica, la fanno i cardiologi interventisti. È il gold
standard. Nello STEMI andrebbe fatta entro 1h dall’ingresso
del pz in DEA, man mano che passa il tempo, man mano i
miocardiociti muoiono  fili che arrivano fino alle coronarie,
passa attraverso trombo col filo, gonfia palloncino, schiaccia
trombo attraverso pareti, a volte si riesce anche ad aprire
stent che tiene trombo schiacciato contro le pareti. Ho di
nuovo lume che porta ossigeno e nutrienti verso il cuore.
 o TERAPIA FIBRINOLITICA  si faceva quando le sale emodinamiche non erano così diffuse. Si usa
ALTEPLASE EV che scioglie il trombo, ora si fa molto raramente perché spesso si trasferisce il pz in un
ospedale con sala emodinamica

(esame: approccio ABCDE)

CASO CLINICO
 S: Umberto condotto in DEA da MSA per intenso dolore intenso, toracico irradiato al dorso insorto dopo aver
mangiato Hamburger (!!!stava bene qualche secondo prima*)
 B: 55aa, iperteso, fumatore, in terapia con metadone per storia di abuso di oppioidi
 A: sofferente, agitato, richiede frequentemente, analgesia, PV: PA 210/108, FC 98bpm, FR 14, SPO2 97%, TC
36.6 (A ok B ok C pressione alta D ok), entro 10 minuti ECG
 R: codice rosso in antishock

ISOELETTRICA: normale, anche sotto normale, mezzo millimetro

sopra non è significativo (deve essere almeno 1mm).

PRECORDIALI: normale

È un ECG normale, potrebbe essere NSTEMI o patologie critiche

del torace. Se avessimo trovato innalzamento ST lo avremmo
messo subito in antishock ed avremmo
avuto subito diagnosi.

EGA è normale. Si esegue RX TORACE  trachea deviata a dx, c’è una fetta in più che non
dovrebbe esserci. C’è aorta toracica.

TC  aorta slaminata = DISSEZIONE AORTICA = aorta fatta da 3 strati concentrici, lume

interno, poi intima, parte muscolare (tonaca media) ed infine tonaca avventizia. Se la parte più
interna, endotelio, si rompe, sangue ci passa attraverso e si hanno quindi due
lumi: si crea sacca di sangue intorno  PERICOLOSA SE SI ROMPE  qualche
secondo di vita, emorragia talmente tanta e tale che non lo riprendiamo più 
DIAGNOSI CRITICA DI DOLORE TORACICO. Questo provoca DOLORE, spesso
DIETRO NELLA SCHIENA  l’aorta si appoggia dietro la colonna vertebrale, le
fibre nocicettive dell’aorta sono quelle posteriori, quindi potrebbe avere dolore
al dorso retro-scapolare = sembra una pugnalata alla schiena che ha sentito
improvvisamente.

1) TIPO I  ascendente e discendente TIPO A = interessa sempre

2) TIPO II  solo ascendente l’origine, quindi l’ascendente
3) TIPO III  solo discendente = TIPO B = SOLO discendente

DOLORE TORACICO DA = DOLORE TORACICO + PUGNALATA ALLA SCHIENA  migrante (prima schiena poi
torace), lacerante (molta probabilità che sia una dissezione aortica), improvviso (5 secondi prima sto bene 5 secondi
dopo sto male) *
Si può essere RAPIDI se si ha un buon METODO (ABCDE) + interpretare bene ciò che dice il paziente.
PNEUMOTORACE IPERTESO
CASO CLINICO
 S: condotto in DEA con MSA per grave dispnea ed ipotensione insorte successivamente alla comparsa di
dolore toracico trafittivo emitorace dx
 B: paziente di 77aa, BPCO di tipo enfisematoso con riacutizzazioni frequenti
 A: tachipnoico, ansioso, non riesce a completare le frasi PAO 80/60 FC 118 SP2 95% CON MASCHERA
RESERVOIR FR 24
 R: assegnazione codice

Pz non presenza alterazioni ECG. Il medico di guardia rileva la presenza di:

 Grave distress respiratorio
 Riduzione unilaterale dx del murmure vescicolare associata ad
ipertimpanismo  se suono sordo liquido o solido, se timpanico c’è
dell’aria
 Turgore vene giugulari
 Gravi segni di ipoperfusione sistemica

DIAGNOSI = CLINICA + ECOGRAFIA  PNEUMOTORACE IPERTESO

PNEUMOTORACE NORMALE = aria entra nella cavità polmonare, tra

pleura parietale e viscerale c’è sempre pressione negativa, ma nel momento in cui si buca il parenchima polmonare,
passa dell’aria tra p. viscerale e p. parietale  polmone si sgonfia perché non viene più tenuto a parete dalla
pressione negativa.

≠
PNEUMOTORACE IPERTESO si crea una condizione con VALVOLA UNIDIREZIONALE = aria entra e non esce più,
aumenta la pressione nella cavità toracica. Aumentando l’aria, si respira ancora con un polmone, ma la pressione
aumentata schiaccia i vasi venosi (VCS e VCI). Si verifica lo SHIFT DEL MEDIASTINO (VCS, VCI, atrio dx, ventricolo dx)
 vengono schiacciati i vasi, quindi il sangue non riesce più a tornare indietro (=TURGORE VENE GIUGULARI). Il
cuore funziona, ma non riceve abbastanza precarico. Ad ogni respiro che il pz fa, intrappola dentro aria che non
riesce ad uscire. Io devo bloccare questo meccanismo perché farà sempre collassare di più il polmone  schiaccia
cuore e grossi vasi.

Quindi, io artificialmente creo una porta d’uscita  IMMEDIATA

DECOMPRESSIONE  buco volontariamente la gabbia toracica con un tubo
(AGO-CANNULA 14-16G) e lo metto perpendicolarmente nel 2° spazio
intercostale a livello emiclaveare, e da questo ago funziona come porta sia in
ingresso che in uscita. Con questa manovra non si risolve il problema dello
pneumotorace, perché ci vuole una pressione negativa. Però, permettendo all’aria
di uscire permettiamo che i grossi vasi non vengano schiacciati, quindi favoriamo il
ritorno venoso. Il DRENAGGIO TORACICO, invece, viene messo in un secondo
momento a livello del 5° spazio intercostale emi ascellare, il tubo viene collegato
ad un sistema che crea pressione negativa e ricrea la pressione negativa per
riespandere il polmone. Una volta messo il tubo posso togliere l’ago-cannula. Il drenaggio sta anche giorni,
artificialmente riesce a tenere il polmone espanso.