Morbo di Conn

(v.D\disegni\eq elettr\ipokaliemia)
(v.D\disegni\endocr\conn algor)
(v.C\endocr\iperaldost second)
(v.pat.gen\edema)

EZ.:
adenoma surrenale (iperaldosteronoma), molto raram carcinoma, di 1 o ambedue i surreni. 75% dei casi.
In alcuni Pz ipertesi con alcalosi ipokaliemica è stata riscontrata la presenza di un adenoma secernente desossicorticosterone (DOC).
Questi pz hanno una ridotta attività reninica plasmatica, ma livelli di aldosterone normali o ridotti; ciò indica che l'eccessiva secrezione di
mineralcoricoidi è dovuta ad un ormone diverso dall'aldosterone.
iperplasia surrenale bilaterale nodulare (iperaldosteronismo idiopatico o pseudoprimario, pseudoiperaldosteronismo
primitivo). 15% dei casi.
Si tratta di pz che presentano le caratteristiche cliniche e biochimiche di iperaldosteronismo primitivo, ma nei quali non viene evidenziato
chirurgicamente alcun adenoma. Non si conosce la causa di questa forma di iperaldosteronismo.
Iperaldosteronismo glicocorticoide soppressibile (5% dei casi circa).
Raramente l'> del livello dei mineralcorticoidi è dovuto ad un difetto enzimatico nella sintesi del cortisolo ed in particolare ad un deficit della 11
o 17 idrossilazione. I livelli di ACTH saranno aumentati determinando un > della produzione del mineralcorticoide 11 DOC. L'ipertensione e
l'ipokaliemia possono essere corretti dalla somministrazione di glicocorticoidi che bloccano l'ACTH.
La Dx definitiva viene fatta dimostrando un > dei precursori della biosintesi del cortisolo nel sangue e nell'urina.
Talvolta la somministrazione di glicocorticoidi determina la correzione della PA e della kaliemia senza che possa essere dimostrato il deficit
delle idrossilasi 11 o 17.
Questi pz hanno livelli di aldosterone normali o lievemente > che non vengono soppressi completamente dopo infusione di fisiologica, ma
che diminuiscono dopo 2 ss di somministraz di desametazone (1-2mg/die).
Tale malatt viene trasmessa x via autosomica dominante ed è chiamata iperaldosteronismo regredibile con glicocorticoidi (GRA).
La malatt dipende da un chimerismo dovuto alla duplicazione del promotore del gene della 11-ß idrossilasi (il quale normalmente è sotto il
controllo dell'ACTH) che è fuso con la sequenza codificante x l'aldosterone-sintetasi.
Pertanto l'azione dell'aldosterone sintetasi che si esplica a livello della zona fascicolata sarà regolata esclusivamente dall'ACTH con modalità
simili alla regolazione della secrezione di cortisolo.
La screening è volto alla ricerca di questo chimerismo.
Dato che spesso la presenza del gene anomalo non si accompagna ad ipokaliemia, sarebbe opportuno sottoporre a screening tutti i pz con
livelli di renina plasmatica soppressi e con una storia di ipertens arter ad esordio giovanile o con familiarità x ipertens ad esordio giovanile.
il quadro istologico è quello di una iperplasia bilaterale.
Iperaldosteronismo indeterminato (5% dei casi circa) in cui la Kaliemia è normale e l'aldosteronemia è aumentata.
Questa forma però risponde all'espansione del volume plasmatico determinato dalla somministrazione di 11-DOC (desossicorticosterone).
Protebbe essere una forma in evoluzione verso l'iperplasia o l'aldosteronoma.
sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi è una rara causa autosom recessiva di ipokaliemia ed ipertens arteriosa.
E' dovuta ad un deficit di 11ß-irossisteroidodeidrogenasi x cui il cortisolo non può essere trasformato in cortisone e quindi si lega ai recettori x
i glicocorticoidi di tipo 1 (mineralcorticoidi) ed agisce come mineralcorticoide.
I pz posson essere identificati o attraverso la dimostrazione di unaumentato rapporto urinario cortisolo/cortisone o attraverso l'analisi genetica.
ingestione di caramelle o tabacco da masticare contenenti liquirizia, questa situazione produce una sindr che mima
l'iperaldosteronismo primitivo.
L'acido glicirrizinico contenuto in queste sostanze inibisce la 11ß-idrossisteroidodeidrogenasi consentendo al cortisolo di agire come un
mineralcorticoide provocando ritenz di Na, espansione del volume plasmatico e dei liquidi extracellulari, ipertensione e soppressione dei
livelli di aldosterone.

CLIN:
Ipertensione arteriosa da espansione del compartimento plasm, tuttav, sebben i pz abbian anche il compartimento extracellulare espanso,
generalm non son evidenti segni di edema (questo può essere repertato raramente in sede pretibiale in pz con associata nefropatia ed
iperazotemia) poiché presentano un fenomeno di "fuga" dalle conseguenze della ritenzione di Na dovuta ai mineralcorticoidi.
Le turbe elettrolitiche consistono in > Na, < K (<2.8-3mEq/L).
Alcalosi metabolica dovuta al fatto che gli H+ penetrano all'interno delle cell x compensare la perdita di K. Inoltre in situazioni di deficit di K
aumenta la capacità del tubulo contorto prossimale di riassorbire l'HCO3 filtrato.
L'alcalosi può esser responsabile di tetania, ipostenia, parestesie, paralisi soprattutto dei muscoli proximali.
Ipomagnesemia (ipoMg): se l'ipokaliemia è grave, anche i livelli sierici di Mg sono ridotti.
Aritmie ventricolari (alterazioni ECG: ond.T bass., iper Q-T).
Poliuria alcalina (da nefropatia kaliopenica).

DX:
(v.D\disegni\endocr\conn algor)
Legenda Conn, algoritmo

(*) il potassio plasmatico può essere normale nei pz con iperaldosteronismo che stanno assumendo diuretici risparmitori di K
(spironolattone, triamterene) o che hanno un ridotto apporto di Na ed un elevato apporto di K.

(**) questo test non deve essere effettuato se l'ipertensione è grave (PA diastolica>115mmHg) o se è presente insuff cardiaca. I livelli di
K plasmatico dovrebbero essere riportati alla norma prima dell'infusione di fisiologica.
Un metodo alternativo, che produce una soppressione analoga della secrezione di aldosterone, è rappresenato dal carico orale di Na (200
 mmol/die x 3gg) o dalla somministrzione di 10 mg di DOCA (desossicorticosterone acetato) IM q. 12h x 3gg (GRA, iperaldosteronismo
regredibile con i glicocorticoidi).

(***) x es, la sindr di Liddle, una rara malatt autos domin che mima l'iperaldosteronismo. Il difetto risiede nel gene che codifica la
subunità ß dei canali di membrana del Na. I livelli di renina e aldosterone sono ridotti a causa dell'attivazione continua dei canali del Na e
all'eccessivo riassorbimento di Na a livello del tubulo renale.

< kaliemia(v.equilibr idro-elettrol\ipokaliamia), il dato dev esser confermat da almen 3 dosaggi (dop esclusione dalla tr, x almeno 1-2ss, di
diuretici, anti-ipertensivi, steroidi, carbenoxolone, potassio, lassativi e metoclopramide).
Nell'iperaldosteronismo il K urinario è > 30mEq/24h, nell' ipoKaliemia da altre cause l'escrezione urinaria di K è < 30mEq/24h.
nell'ipertensione da Conn:
aldosterone plasm.(µ%) ÷ attività reninica plasm.(ng/‰) > 400, nell'ipertens.essenz.è < 200.
NB: nei pz con K < 2,5 mmol/L, un elevato rapporto di cui sopra in un campione occasionale, è generalmente sufficiente x porre la
dx di iperaldosteronismo primitivo senza effettuare ulteriori test.
> aldosterone plasmatico ed urinario (i prelievi, cosi com quello della renina ed eventualmente dell'angiotensina, devon esser ripetuti e
confermati x 3 mattine consecutive e prim ch il pz si alzi dal letto.
Dovrà inoltr esser preventivam applicato un ago-cannula da cui eseguire il prelievo x evitare lo stress dovut alla puntura dell'ago.
< della renina plasmatica che rimane soppressa anche dopo
test di stimolo: somministrazione di 40mg (2f) di lasix alle h12 ed alle h18, bere non + di 500ml di H2O ed il mattino successivo dosare la
renina dopo 4h di stazione eretta (nel normale la renina aumenta di 3 volte).
Tuttavia, dato che la renina rimane soppressa, dop.tale test, anche nel 25% degli ipertesi essenziali, risulterà + specifico il test di soppressione.
Dopo tale test, nei pz con Conn, l'aldosteronemia non scende a livelli normali (<10 ng%).
test di soppressione, questo test determina espansione del volume plasmatico e blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Il test consiste nella somministrazione di 11-DOC (desossicorticosterone) o nell'eseguire un carico di sale o nell'infondere 2L di fisiologica in 4h
(correggendo prima il K sierico).
E' il test + attendibile ai fini diagnostici.

Riassumendo:
I criteri diagnostici di iperaldosteronismo primitivo sono:
1) ipertens diastolica in assenza di edemi
2) ridotta secrez di renina (giudicata sulla base dell'attività reninica) che non > durante la deplezione di volume
(assunzione della posizione eretta, deplezione di Na).
3) ipersecrezione di aldosterone che non viene soppressa adeguatamente mediante l,espansione di volume (carico di
sali).

Dx di localizzazione
Questa andrà effettuata una volta dimostrata l'iposecrezione di renina e la non sopprimibilità della secrezione di aldosterone.
NB: è fondamentale differenziare se l'iperaldosteronismo è secondario ad un tumore o ad un'iperplasia surrenale bilaterale, in quest'ultim caso
infatti l'intervento chir no avrà alcun effetto sull'ipertensione.
_ TAC addom.
_ Scintigrafia con iodocolesterolo ch viene concentrato a livell delle ghiandole surrenali.
_ Cateterismo della vv.cava × dosare l'aldosterone a livello delle vv.surrenali.

TR:
_ Chirurgia.
NB: l'ipertens.può persist.dop.l'intervent.anch.se in forma non grave.
_ tr.medica: spironolattone (ALDACTONE) 100-400mg/di.