Progetto JCI in Regione Lombardia

Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005
GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION
Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale

Documento finale del Gruppo di Lavoro (GdL):
SOTTOPROGETTO 1 LOMBARDIA
– JOINT COMMISSION –
Componenti del GdL:
Agola Nicolina Anna, Barone Marilde, Berta Lucia, Bertoletti Teresina, Bianchi Margherita, Casa
Roberta, Cavalli Silvana, Cavenago Sonia, Cazzaniga Paolo, Cepparulo Renata, Cerati Cristina,
Cerri Angela, Della Fiorentina Fabio, Garlaschi Cristina, Maiavacca Rita, Milanesi Bruno, Osnaghi
Bianca, Panzali Annafranca, Patrini Emanuele, Renne Giuseppe, Rossi Giuseppe, Turrini Daniele,
Vanelli Sabina, Venturelli Claudia, Torresani Mino (Tutor)
Contenuto del documento

1 INTERESSI, OBIETTIVI ATTUALI E FUTURI DEL GDL................................................................2
2 L’ACCREDITAMENTO ALL’ ECCELLENZA SECONDO JCI..........................................................3
2.1 Premessa..........................................................................................................................3
2.2 Presentazione di Joint Commission.................................................................................3
2.3 L’approccio alla Qualità di JCI........................................................................................4
2.4 L’Accreditamento internazionale JCI..............................................................................4
2.5 Gli Standard di Accreditamento JCI................................................................................5
2.6 I Progetti sulla qualità di JCI..........................................................................................6
2.7 La Visita di Accreditamento JCI (Survey)......................................................................8
3 I° PROGETTO JCI IN REGIONE LOMBARDIA..........................................................................9
4 IL PROGETTO DI VALUTAZIONE A.O. DELLA REGIONE LOMBARDIA:......................................11
4.1 Riferimenti Normativi...................................................................................................11
4.2 Applicazione..................................................................................................................11
5 STRUTTURA DEL MANUALE JCI........................................................................................12
6 STANDARD SELEZIONATI PER IL I° ANNO E NUMERO DEGLI ELEMENTI MISURABILI: SCHEMA
RIASSUNTIVO.................................................................................................................... 13
7 ESTRATTO GLOSSARIO DAL MANUALE JCI........................................................................14
8 GLI STANDARD DEL PRIMO ANNO IN DETTAGLIO..................................................................16
8.1 L’area 1 (DP-PCA)......................................................................................................16
8.2 L’area 2 (SRU)............................................................................................................18
8.3 L’area 3 (PIPSS)..........................................................................................................20
8.4 L’area 4 (SIAC)...........................................................................................................22
8.5 L’area 5 (GPMQ).........................................................................................................24
9 RIFERIMENTI E LINK UTILI.................................................................................................25
10 Appendice: Pieghevole A.O. FBF (MI)............................................................................26
Sesto S.Giovanni (Mi) 24-25 Febbraio 2005
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1 Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL

Questo GdL si occupa, nell’ambito delle attività del Club della Qualità, degli aspetti
relativi all’accreditamento secondo gli Standard di Joint Commission International (JCI).
In particolare approfondisce le problematiche inerenti il Progetto triennale della Regione
Lombardia sulla Valutazione delle Aziende Sanitarie Accreditate relativamente a:
“Valutazione delle Performance qualitative” Di seguito per brevità identificato come
“Progetto JCI”.
Obiettivo:
 Affrontare ed approfondire il mondo JCI
Modalità di lavoro:
Esaminare gli Standard del I anno
 Esaminare gli standard del I° Anno del Progetto Regionale
 Condividerne l’interpretazione
 Confrontare le diverse esperienze di approccio al Progetto Regionale
Obiettivi futuri:
 Coinvolgimento di altre figure professionali (clinici, ecc.)

 Creare sottogruppi per temi specifici (esempio : Laboratorio)
 Individuazione di percorsi operativi
 Confronto sugli standard degli anni successivi
 Allestimento di una griglia di comparazione fra i due Sistemi: Requisiti ISO
9001:2000 e Standard JCI.
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2 L’accreditamento all’ Eccellenza secondo JCI

2.1 Premessa
L’attenzione crescente alle tematiche inerenti la Qualità in ambito sanitario ha portato, nel corso degli
ultimi, anni a guardare con sempre maggiore interesse alle esperienze internazionali in questo campo. Il
cammino già percorso dai paesi anglosassoni sui temi della Qualità e della Sicurezza in ambito sanitario,
è diventato così il riferimento principale sul piano internazionale per chi voglia introdurre anche nel
Sistema Sanitario del proprio Paese delle riforme che riorientino i servizi tradizionalmente offerti, verso
mete di “eccellenza”.
E’ infatti emersa la ricchezza di opportunità di miglioramento legata all’unione di strumenti della qualità
(come l’accreditamento), con una casistica di pazienti estremamente ricca, con l’evidenza scientifica e
l’esperienza acquisite in decenni di attività clinica (Linee Guida, Percorsi Diagnostico Terapeutici, …).
Partendo dall’idea di introdurre anche nel mercato sanitario italiano questa esperienza internazionale, nel
corso del 2001 si è perfezionata la collaborazione tra la Progea di Milano - società di consulenza in
ambito sanitario attiva dal 1987 - e la Joint Commission International (JCI), divisione internazionale della
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, il primo Ente di Accreditamento delle
strutture sanitarie negli Stati Uniti.
JCI è attualmente presente sul territorio italiano in partnership con Progea, con la quale ha avviato nel
2001 una sperimentazione di standard di qualità in Aziende Ospedaliere e IRCCS della Regione
Lombardia, della Regione Umbria, del Trentino e della Liguria.
Progea ha inoltre curato la traduzione italiana della seconda edizione in lingua inglese del Manuale “Joint
Commission International Accreditation Standard per Ospedali” disponibile da maggio 2004
L’esperienza condotta sinora consentirebbe di convalidare l’efficacia del metodo JCI come fonte di
stimoli estremamente ricca, in grado di motivare gli operatori sanitari e le strutture sanitarie ad ambire
alla Qualità in Sanità tramite processi sistematici e organizzati che ben possono guidare il complesso
percorso di ricerca dell’eccellenza nei servizi sanitari italiani.
2.2 Presentazione di Joint Commission
La “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations” (JCAHO) è nata negli Stati Uniti
d’America nel 1951 con lo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. I suoi prodromi sono
però ben più antichi. Infatti, già nel 1919, attraverso i primi cinque criteri di accreditamento delle strutture
sanitarie elaborati dall’American College of Surgeons, si sviluppò negli Stati Uniti il dibattito sulla
necessità di creare un soggetto giuridico con specifiche competenze nel settore della qualità
dell’assistenza sanitaria.
Dalla data della sua creazione ad oggi la JCAHO si è costantemente sviluppata nel settore qualità ed
accreditamento. Attualmente, circa 20.000 organizzazioni sanitarie sono accreditate JCAHO, tra cui:
 Ospedali (tutte le tipologie)

 Servizi di Assistenza Domiciliare
 Servizi Ambulatoriali
 Laboratori clinici
 Reti Ospedaliere Associate
 Servizi di Assistenza Psichiatrica
 Organizzazioni Cure di Lungo-degenza
 R.S.A. e Comunità Protette
 Servizi Clinici per Patologia
Partendo dal riconoscimento tributatogli a livello nazionale e dalle richieste di consulenza provenienti da
tutto il mondo, la JCAHO ha attivato dal 1999 un programma di accreditamento internazionale delle
strutture ospedaliere tramite la sua divisione Joint Commission International (JCI).
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La JCI si è quindi specializzata in programmi internazionali di sviluppo della qualità e della sicurezza
dell’assistenza sanitaria, fornendo servizi connessi con gli standard e il processo d’accreditamento.
Lo scopo di JCI é infatti quello di offrire alla comunità internazionale un processo di valutazione della
qualità e della sicurezza delle Organizzazioni Sanitarie basato su:
 Standard definiti attraverso un processo di ricerca del consenso su base internazionale al fine di
considerare le differenze nazionali di tipo culturale, legislativo, giuridico e istituzionale;
 Un sistema di indicatori di processo e di esito in grado di misurare il miglioramento continuo nei
servizi erogati e di consentire confronti tra organizzazioni diverse.
I programmi JCI di accreditamento internazionale sono attualmente strutturati per:
 Ospedali
 Laboratori Clinici
 Continuità Assistenziale (riabilitazione, assistenza cronica, accompagnamento alla morte)
 Aziende di Trasporto Medicalizzato
2.3 L’approccio alla Qualità di JCI
Il miglioramento della qualità e della sicurezza nell’assistenza offerta al pubblico rappresenta la mission
di Joint Commission International e il fondamentale obiettivo della sua metodologia di accreditamento.
L’approccio JCI alla qualità e alla sicurezza si fonda sullo sviluppo di un programma sistematico a livello
aziendale che preveda il monitoraggio e il miglioramento continuo in tutto il sistema e in tutte le funzioni
sia cliniche che amministrative della struttura sanitaria.
Questo approccio globale alla gestione e al miglioramento della qualità include i seguenti processi:
 Progettazione di nuovi processi clinici e manageriali

 Monitoraggio del livello di funzionamento dei processi attraverso la raccolta di indicatori
 Analisi dei dati
 Implementazione e sostegno dei cambiamenti che generano miglioramento
Il monitoraggio continuo, l’analisi e il miglioramento dei processi clinici e manageriali devono essere ben
organizzati e gestiti da una leadership forte per ottenere il massimo vantaggio. Questo approccio tiene
conto del fatto che la maggior parte dei processi clinici coinvolgono più unità nella stessa struttura.
Inoltre, quasi tutte le questioni relative alla qualità clinica e manageriale sono correlate le une alle altre; di
conseguenza, gli sforzi tesi a migliorare i processi devono essere ricondotti in un quadro sistematico della
qualità che richiede collaborazione e cooperazione trasversali all’interno dell’Azienda.
Gli standard di accreditamento elaborati da Joint Commission coprono l’intero spettro delle attività
cliniche e manageriali di un’azienda sanitaria, compreso il quadro sistematico per il miglioramento di tali
attività. La Qualità risulta quindi essere il risultato tangibile, in quanto misurabile, fornito
dall’applicazione della metodologia di accreditamento Joint Commission.
2.4 L’Accreditamento internazionale JCI
L’Accreditamento è, allo stesso tempo, una “filosofia” ed uno “strumento” della Qualità.
L’accreditamento rappresenta lo strumento più efficace ed esauriente di valutazione della qualità in sanità.
Lo strumento teorico di riferimento per l’accreditamento internazionale è un sistema organico di standard
- sempre aggiornati - nel quale è raccolto un consenso a livello internazionale. La valutazione viene
condotta da un team esterno di “pari” che riassumono i riscontri e le rilevazioni effettuate presso la
struttura sanitaria in una relazione finale, sulla base della quale un organo decisionale indipendente si
esprime in merito al rilascio dell’accreditamento.
Il manuale degli standard internazionali è quindi la base di lavoro su cui viene costruito il processo di
accreditamento. La preparazione all’accreditamento richiede tempo e una conoscenza approfondita degli
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standard. Gli esperti JCI e i consulenti Progea dispongono dell’esperienza necessaria al fine di definire un
piano d’azione il più possibile efficace che conduca l’organizzazione alla conformità agli standard e
all’accreditamento internazionale, oppure interventi di assistenza mirati alla progettazione di programmi
di miglioramento della qualità delle cure erogate.
Un ulteriore elemento di distinzione del metodo JCI è dato dalla possibilità reale di confronto tra
strutture:
 Gli standard JCI sono realmente applicabili ad ogni realtà ospedaliera, non esistono
differenziazioni a seconda del tipo di ospedale preso in esame;
 La raccolta e la gestione delle informazioni e dei dati di attività che gli standard prevedono,
favoriscono la definizione di indicatori comuni che rendono il confronto all’interno della struttura
e tra strutture diverse particolarmente agevole.
2.5 Gli Standard di Accreditamento JCI
Al fine di assicurare l’adattabilità del modello di accreditamento JCI agli eterogenei sistemi ospedalieri
internazionali, gli standard che costituiscono la base di valutazione degli ospedali non statunitensi sono
stati sviluppati e selezionati da un gruppo di studio internazionale. Tale gruppo comprende esperti di
diverse professionalità sanitarie e gestionali, provenienti da aree geografiche e culturali diverse: Europa
Occidentale, Europa Centrale e dell’Est, Medio Oriente, America Latina e America Centrale, Asia,
Oceania, Africa. La sperimentazione degli standard ne garantisce l’applicabilità a contesti con proprie
specificità culturali, sociali e religiose e a sistemi legali ed organizzativi eterogenei, fermo restando il
mantenimento di un livello uniforme che garantisca e assicuri aspettative elevate riferite alla cura del
paziente e alla sua sicurezza.
Gli standard internazionali sono raccolti in un Manuale che viene periodicamente aggiornato e rivisto.
Tale pubblicazione, intitolata “Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals”,
attualmente nella sua 2° edizione, è la base del sistema di accreditamento internazionale.
Gli standard internazionali definiscono in forma sistematica un set di raggiungibili aspettative per le
attività ospedaliere, coinvolgendo aspetti di struttura, di processo e di esito. Tali standard sono quindi
complessivamente in grado di esplicitare, dimostrare e misurare la qualità delle cure ospedaliere in
contesti diversi. Di conseguenza, consentono una organizzata e finalizzata gestione delle attività di
miglioramento.
Il sistema di standard JCI è costruito in modo da prendere in considerazione le principali funzioni
orientale al paziente e all’organizzazione. Gli standard internazionali Joint Commission sono quindi divisi
in due grandi aree tematiche:
 Standard centrati sul paziente

 Standard di gestione dell’organizzazione sanitaria
I cinque capitoli di standard orientati al paziente prendono in considerazione ciò che viene fatto
direttamente o indirettamente “per” e “al” paziente.
Standard orientati al paziente:
1. Accesso e continuità dell’assistenza (ACC)

2. Diritti del paziente e dei familiari (PFR)
3. Valutazione del paziente (AOP)
4. Cura del paziente (COP)
5. Educazione del paziente e dei familiari (PFE)
I sei capitoli relativi all’organizzazione fanno riferimento a tutto quanto viene fatto dalla struttura e dai
suoi leader per garantire e mantenere la qualità della cura attraverso una corretta organizzazione.
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Standard di gestione dell’organizzazione sanitaria
1. Miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (QPS)

2. Prevenzione e controllo delle infezioni (PCI)
3. Governo, leadership e direzione (GLD)
4. Sicurezza e gestione delle infrastrutture (FMS)
5. Formazione e qualifiche del personale (SQE)
6. Gestione delle informazioni (MOI)
Il sistema di standard JCI è comprensivo di 368 standard.

Esistono due tipi di standard ai fini dell’accreditamento JCI: gli standard “fondamentali” (o “Bold”) e gli
standard “non Bold” basata sul diverso grado di importanza attribuito allo standard.
Le aziende per essere accreditate devono dimostrare un’accettabile compliance a tutti gli standard,
seppure con criteri deiversi tra i Bold e i non bold” (vedi in seguito). Complessivamente, gli standard
fondamentali sono 197 e si riconoscono nel Manuale dal fatto di essere stampati in “grassetto”.
Gli Standard “fondamentali” sono stati selezionati dal gruppo di lavoro che ha progettato gli standard in
quanto riguardanti uno o più dei seguenti tre aspetti:
1. Tutela dei diritti fondamentali del paziente e dei familiari;

2. Sicurezza della struttura e dei processi;
3. Riduzione del rischio insito nel processo assistenziale.
Ciascuno standard internazionale Joint Commission si compone delle seguenti parti:
 Numero di identificazione
 Enunciazione dello standard in termini di principio fondamentale
 Dichiarazione dell’intento dello standard e di eventuali requisiti specifici
 Elenco degli elementi misurabili dello standard che sono oggetto di valutazione nel corso della
visita di accreditamento
I criteri di valutazione dei diversi standard al fine della formulazione del giudizio finale da parte del
gruppo di Verifica per l’Accreditamento sarà riportato di seguito .
2.6 I Progetti sulla qualità di JCI
La collaborazione tra JCI e Progea è sfociata nell’elaborazione di una serie articolata di proposte di
servizi consulenziali diversificati in ambito sanitario, che è possibile personalizzare a seconda delle
esigenze delle singole strutture sanitarie. Si tratta di servizi di consulenza appositamente studiati per
aiutare un’organizzazione a dotarsi di un proprio sistema della qualità, ad apportare miglioramenti in
taluni processi specifici relativi alla cura del paziente, a gestire la struttura in conformità con gli standard
e a sviluppare un personale altamente qualificato. Complessivamente, i servizi di consulenza aiutano le
organizzazioni a prepararsi all’accreditamento JCI. Le proposte si articolano in:
 Preparazione all’Accreditamento JCI

 Progettazione e Definizione di Sistemi di Indicatori
 Attività di consulenza
 Attività di Formazione
2.6.1 Preparazione all’Accreditamento JCI

La Valutazione Iniziale della Struttura Sanitaria.
La prima valutazione del grado di “compliance” rispetto al sistema di standard JCI serve a stabilire la
linea di partenza sulla base della quale è possibile formulare una pianificazione strategica per il
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successivo miglioramento.
Un team di consulenti JCI, composto da un medico, un infermiere ed un amministrativo valuta le attività
della struttura sanitaria nel corso di una visita che dura dai tre ai cinque giorni, secondo le dimensioni
dell’organizzazione. Ciascun membro del team esamina indistintamente tutti i vari aspetti connessi con
tutto il complesso degli standard, non soltanto gli aspetti direttamente correlati alla propria professione.
Così accade regolarmente che l’amministrativo si occupi di visionare le cartelle cliniche, l’infermiere
faccia domande sulla sicurezza ed il medico si informi sui sistemi di accoglienza dei pazienti.
Attraverso analisi di documenti scritti (politiche aziendali, procedure, protocolli), interviste alla direzione,
incontri con operatori (medici, infermieri, tecnici, amministrativi), interviste a pazienti e ai famigliari,
sopralluoghi alle infrastrutture ed ai reparti, si valuta lo scostamento dell’attività dell’intera struttura
rispetto agli standard.
Nell’ultima giornata di consulenza il team, dopo aver reso alla direzione un report finale nel quale sono
indicati i punti critici individuati, lavora con gruppi di operatori sulle aree tematiche specifiche e definisce
un piano d’azione (chi fa che cosa e quando) per sviluppare attività che portino la struttura ad essere in
linea con tutti gli standard.
La Simulazione della Visita di Accreditamento

La fase conclusiva per assicurarsi che l’organizzazione sia pronta a sostenere la visita di accreditamento
consiste nello svolgimento, su richiesta, di una simulazione condotta da un team di consulenti JCI,
durante la quale l’organizzazione ha anche la possibilità di fare una sorta di prova generale della visita di
accreditamento vera e propria. Al termine della simulazione, due sono le decisioni possibili: o
l’organizzazione è pronta per la visita di accreditamento oppure è necessaria una preparazione ulteriore.
2.6.2 Progettazione e definizione di un sistema di Indicatori
Un campo di azione in cui l’esperienza Joint Commission appare particolarmente promettente è l’attività
di ricerca, formazione e consulenza volta alla progettazione e messa a regime di sistemi di indicatori in
campo sanitario.
La possibilità di confrontare strutture diverse e di “standardizzare” il flusso informativo e il monitoraggio
dei dati che la stessa adesione agli standard richiede, consente infatti la progettazione di sistemi di
Indicatori sulla Qualità dei servizi erogati di indubitabile interesse per il controllo interno e per il
confronto esterno.
La ricchezza di potenzialità insite nel sistema di valutazione della Qualità JCI consente quindi di
identificare/sviluppare e implementare indicatori sia di processo che di esito direttamente correlati alla
realizzazione degli standard per l’accreditamento negli ospedali.
Tale comparabilità è potenzialmente ampliabile a livello internazionale con l’inserimento dei dati emersi
dagli indicatori nella base-dati della Joint Commission relativa alle strutture sanitarie statunitensi.
La consulenza della JCI-Progea in tale settore può quindi graduarsi e articolarsi in attività di formazione,
progettazione e messa a regime di sistemi informativi di monitoraggio delle attività di natura e
complessità molto diversa a seconda delle esigenze e dello stato esistente di raccolta e monitoraggio dati.
Si può comunque in estrema sintesi progettare interventi che conducano una singola struttura ospedaliera
o più strutture congiuntamente a:
 Identificazione/sviluppo di standard correlati a misure di processo o di performance utilizzabili dai

singoli ospedali inclusa la definizione del numeratore e del denominatore di ciascun indicatore.
Saranno inoltre identificati la popolazione di pazienti inclusi/esclusi, la definizione dell’origine
dei dati, le metodologie di trattamento del rischio, esempi pratici di applicazione degli indicatori,
etc.
 Definizione di un’appropriata infrastruttura tecnologica inclusa la formazione per lo sviluppo delle
misure di risultato (es.: algoritmi per il calcolo delle misure di performance, definizione dei dati
elementari ecc.), sviluppo di un software per la raccolta dei dati dagli ospedali, specifiche di
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trasmissione dei dati, sviluppo di un database centralizzato per raccogliere le trasmissioni dati
degli ospedali.
 Analisi statistiche dei dati e formulazione di modelli per le relazioni.
 Partecipazione a sistemi di monitoraggio e raffronto dati internazionali.
2.6.3 Attività di consulenza

Assistenza tecnica
A distanza di alcuni mesi, o comunque entro i tempi valutati idonei al termine della prima valutazione,
uno o più consulenti JCI verifica quale sia lo stato di avanzamento dei lavori all’interno dei gruppi creati
rispetto ai piani di azione mutuamente definiti. Questa fase del lavoro mira a portare la struttura al
raggiungimento del livello qualitativo proposto dagli standard.
La Simulazione della Visita di Accreditamento

La fase conclusiva per assicurarsi che l’organizzazione sia pronta a sostenere la visita di accreditamento
consiste nello svolgimento, su richiesta, di una simulazione condotta da un team di consulenti JCI,
durante la quale l’organizzazione ha anche la possibilità di fare una sorta di prova generale della visita di
accreditamento vera e propria. Al termine della simulazione, due sono le decisioni possibili: o
l’organizzazione è pronta per la visita di accreditamento oppure è necessaria una preparazione ulteriore.
2.6.4 Attività di Formazione
Il team multidisciplinare di consulenti JCI sviluppa un progetto formativo da realizzare con il personale
della struttura oggetto di consulenza. L’obiettivo di questo programma è quello di diffondere la logica
degli standard internazionali tra il personale, in modo da creare una tensione comune verso il
miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie ed assistenziali.
La formazione viene articolata in modo da centrare il più possibile quelle che sono state ritenute le aree di
maggiore debolezza nella struttura esaminata. Durante la fase di formazione possono svilupparsi progetti
paralleli finalizzati allo studio ed all’applicazione di indicatori di qualità all’interno delle strutture oggetto
d’indagine.
2.7 La Visita di Accreditamento JCI (Survey)
La visita sul posto per stabilire se l’organizzazione soddisfa o meno i requisiti di accreditamento JCI
rappresenta un processo del tutto distinto, a garanzia dell’equità e dell’imparzialità della valutazione. Nel
momento in cui un’organizzazione ritiene di essere pronta, inoltra una domanda direttamente all’Ufficio
Programma di Accreditamento JCI negli Stati Uniti. Il team di valutatori JCI, sempre composto da un
medico, un infermiere ed un amministrativo, a distanza di tempo svolgerà l’attività di verifica e
valutazione in loco degli standard. NOTA: Il team di valutatori non sarà composto dalle persone che
hanno già svolto l’attività di consulenza, formazione, assistenza tecnica e simulazione.
La Commissione di Accreditamento JCI si servirà dei riscontri emersi nel corso della visita di
accreditamento al fine di prendere una delle due decisioni possibili in merito al rilascio
dell’accreditamento:
 Accreditamento (l’organizzazione dimostra un grado adeguato di corrispondenza agli standard

JCI),
 Non Accreditamento (l’organizzazione non dimostra un grado adeguato di corrispondenza agli
standard JCI).
Il grado di corrispondenza agli Standard è valutato mediante l’attribuzione di un punteggio da 0 a 10 ad

ogni Elemento Misurabile di ciascuno Standard ed è considerato adeguato (Accreditamento) quando:
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Bold Standard (197) Not Bold Standard (171)

- Al massimo 1 elemento misurabile per ogni Standard ha - La media aggregata, calcolata su
un punteggio 0 (Zero) tutti gli standard, deve essere
- Ogni standard (considerato ogni elemento misurabile) almeno pari a 7
deve raggiungere una media di 5
- La media aggregata, calcolata su tutti gli Standard è
almeno 9
Il mancato soddisfacimento anche di uno solo dei precedenti requisiti determina il giudizio di “Non
Accreditamento” e la necessità di una ulteriore Survey (in genere dopo 6 mesi).
3 I° Progetto JCI in Regione Lombardia
Un primo progetto di sperimentazione della metodologia JCI è stato condotto dalla JCI e Progea con la
Regione Lombardia nel corso del 2001-2. Tale progetto era finalizzato, da un lato a sperimentare il
sistema di standard di Accreditamento JCI in diverse strutture ospedaliere pubbliche e private lombarde e,
dall’altro, a progettare ed implementare un sistema regionale di indicatori che consentissero di definire il
posizionamento e la comparabilità tra strutture diverse.
Il progetto ha coinvolto 10 strutture sanitarie (6 pubbliche e 4 private accreditate SSN).
Strutture pubbliche:
 Istituti Clinici di Perfezionamento Milano

 Istituto Ortopedico Gaetano Pini Milano
 Istituto Neurologico Besta Milano
 Azienda Ospedaliera San Gerardo Monza
 Azienda Ospedaliera Luigi Sacco Milano
 Ospedale di Circolo Saronno - Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio
Strutture private:
 Centro S.Giovanni di Dio Fatebenefratelli Brescia (Pilastroni)

 Istituto Europeo di Oncologia Milano
 Istituto clinico Humanitas Rozzano
 HSR Ospedale San Raffaele Milano.
Le fasi costitutive del progetto sono state:
1. Consulenza (una settimana nel periodo maggio-luglio 2001)

2. Formazione (parte a: sett – nov 2001)
3. Formazione (parte b: sett – nov 2001)
4. Assistenza tecnica (feb – ott 2002)
Il progetto si è concluso alla fine del mese di ottobre dell’ anno 2002.
L’analisi degli scostamenti rispetto agli standard ha evidenziato aree di criticità comuni che hanno
necessitato, ai fini dell’accreditamento, di specifiche azioni di miglioramento quali:
 Sviluppo di programmi di qualità e di formazione alla qualità condivisi (esistevano molti

programmi diversi tra loro e non socializzati)
 Maggior attenzione alla stesura di politiche e procedure che guidano l’attività sanitaria (la qualità
del lavoro è elevata, ma spesso non vengono redatti documenti scritti)
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 Maggior integrazione tra le professioni (diffondere il principio del risultato sul paziente come
sforzo congiunto di tutte le professioni sanitarie)
 Sviluppo dell’attenzione ai diritti del paziente e dei familiari e alla loro partecipazione al processo
di cura
 Definizione di processi per la gestione del farmaco dal momento dell’arrivo in ospedale al
momento della somministrazione al paziente
 Sviluppo di modelli applicativi che garantiscano alla documentazione clinica disponibilità,
completezza, tempestività ed interprofessionalità.
Anche le risorse necessarie ai fini del raggiungimento pieno degli standard JCI, sono state oggetto
d’analisi. Il risultato di questo ulteriore approfondimento aveva evidenziato una sostanziale necessità di
sforzi di natura organizzativa e, solo in minima parte, di sforzi di natura finanziaria per il raggiungimento
dei livelli qualitativi previsti dall’accreditamento JCI.
Nel complesso, quindi, la buona riuscita della sperimentazione ha spinto 5 ospedali a richiedere la visita
ispettiva (Survey) vera e propria.
Le strutture coinvolte nella fase “ispettiva” sono state le seguenti:
1. Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI)

2. Istituti Clinici di Perfezionamento Milano
3. Istituto Europeo di Oncologia Milano
4. Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia (Pilastroni)
5. Ospedale di Circolo di Saronno - Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio
Le ispezioni effettuate da un team JCI nel mese di Dicembre 2002 hanno portato ad un accreditamento
pieno per le prime quattro strutture e ad un accreditamento condizionato ad un feed back documentale da
effettuarsi dopo 6 mesi circa per la quinta struttura (che ha dato esito positivo il 27/06/2003).
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4 Il progetto di valutazione A.O. della Regione Lombardia:
“Programma triennale per l’implementazione del sistema

di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management della aziende
sanitarie pubbliche”
4.1 Riferimenti Normativi

 La Legge regionale n.31/97 all’articolo 13 ha sancito l’introduzione nelle strutture sanitarie di
«sistemi di verifica e di strumenti e di metodologie per il controllo di qualità dei servizi e delle
prestazioni nonché dell’ efficienza delle modalità di impiego delle risorse finanziarie».
Ha previsto inoltre che le aziende sanitarie debbano assicurare lo svolgimento di tutte le attività
necessarie per «realizzare la produzione, l’erogazione ed il controllo di prestazioni e servizi secondo
le norme Iso 9000».
 La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha emanato la d.g.r. n.46582 del 26
novembre 1999 dal titolo: «Individuazione delle aree e dei primi indicatori per l’attuazione del
sistema qualità nelle strutture sanitarie lombarde (L.r. n.31/97, art.13); approvazione della procedura
di riparto dei finanziamenti delle aziende sanitarie pubbliche per l’introduzione e lo sviluppo di
sistemi di qualità aziendali».
4.2 Applicazione
La Giunta Regionale della Lombardia in attuazione del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004 ha
affidato l’appalto del servizio per la implementazione del sistema di valutazione delle Aziende Sanitarie
accreditate, pubbliche e private e per la valutazione dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie
Pubbliche.
Si è aggiudicato l’appalto Joint Commission Resources, INC di Illinois- CHICAGO (USA).
Il contratto ha una durata triennale ed è in corso dal 1 Aprile 2004.
Obiettivo del Progetto Regionale è sviluppare un programma per la valutazione delle Aziende Sanitarie
accreditate finalizzato a:
1. Diffondere a tutti i portatori di interesse le informazioni relative alla valutazione per consentire
confronti e spinte al miglioramento
2. Verificare l’adozione ed il mantenimento di processi di miglioramento continuo da parte delle
strutture accreditate, pubbliche e private, attraverso specifiche misure di performance
economica e qualitativa
3. Valutare la performance dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Pubbliche.
La partecipazione al programma di valutazione è prevista negli obiettivi dei Direttori Generali

(nell’ambito del debito informativo).
La Regione Lombardia monitorerà l’avanzamento del progetto.
Il Progetto Regionale è costituito da 4 sotto progetti:
1. Sotto progetto “Valutazione delle performance qualitative”

2. Sotto progetto “Crisp”
3. Sotto progetto “Valutazione economica e della produttività”
4. Sotto progetto “Valutazione del management pubblico”
In merito a tale programma, l’interesse del nostro GdL si incentra sulla parte riguardante la valutazione
delle performance qualitative così come definito nello specifico Sottoprogetto 1 : “Valutazione delle
performance qualitative”.
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In particolare per quanto riguarda tale sotto progetto, la valutazione verterà sul grado di compliance
con una serie di Standard selezionati da JCI (58 dei 368 totali) articolati come di seguito descritto.
Il documento di riferimento per la selezione degli standard adottati per la valutazione delle
performance qualitative è costituito da:
“Joint Commission International Accreditation
Standard per ospedali”
nella sua Seconda edizione, valida dal Gennaio 2003 la cui traduzione ufficiale in italiano è stata curata
da Pro.ge.a. S.r.l.
5 Struttura del Manuale JCI

Manuale JCI Standard per Ospedali Ed.2° Valida dal Gennaio 2003
Capitoli per funzione (Originale JCI)
Sezione I: Standard centrati sul paziente
Set Description Descrizione
ACC: Access and Continuity of care Accesso e continuità dell’assistenza
PFR: Patients and Family Rights Diritti dei pazienti e dei familiari
AOP: Assessment of care Valutazione del paziente
COP: Care of patients Cura del paziente
PFE: Patients and Family Education Educazione del paziente e dei familiari
Sezione II: Standard centrati sull’organizzazione
Miglioramento della qualità e sicurezza dei
QPS Quality (improvement) and Patient Safety
pazienti
PCI Prevention and Control of the Infections Prevenzione e controllo delle infezioni
GLD Governance, Leadership and Direction Governo, leadership e direzione
FMS Facility Management and Safety Gestione e sicurezza delle infrastrutture
SQE Staff Qualification and Education Qualifiche e formazione del personale
MOI Management of Informations Gestione delle informazioni
In grassetto corsivo i set da cui sono stati selezionati gli Standard inseriti nel Progetto Regionale.
Criteri utilizzati per la selezione degli standard del Programma Regionale
1. Standard principalmente strutturali e di processo

2. Standard conformi a leggi o regolamenti italiani
3. Standard conformi all’attuale prassi medica
4. Standard conformi all'attuale disponibilità di risorse umane o altra tipologia di risorse
Aggregazione regionale
 Area 1. Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali (DP-PCA)
Set considerati: ACC, PFR, AOP
 Area 2. Sviluppo delle risorse umane (SRU)
Set considerati: SQE
 Area 3. Gestione dei processi di interscambio di servizi-prestazioni tra e intra strutture
sanitarie (PIPSS)
Set considerati: ACC, AOP
 Area 4. Sistema informativo amministrativo e clinico (SIAC)
Set considerati: MOI
 Area 5. Gestione dei processi di miglioramento della qualità (GPMQ)
Set considerati: QPS.
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Numero Standard selezionati per il triennio:
Anno 2004/2005 n° 22 standard

Per un Totale di n° 58 standard
Per ogni standard il manuale un certo numero di “elementi misurabili” (vedi glossario); di seguito sono
sinteticamente riportati, per ogni area, gli standard selezionati per il primo anno ed il numero dei relativi
elementi misurabili.
6 Standard selezionati per il I° anno e numero degli Elementi misurabili: schema

riassuntivo
AREA STANDARD N° ELEMENTI

MISURABILI
1) Diritti dei Pazienti e processi di presa ACC. 1 3
in carico clinici ed assistenziali ACC.1.1 5
accesso e continuità delle cure
diritti dei pazienti e familiari PFR.9 3
PFR.9.1 9
bisogni sanitari del paziente AOP.1 3
2) Sviluppo delle Risorse umane SQE.1.1 2
SQE.5 3
idoneità all’esercizio professionale SQE.7.1 2
SQE.10.1 2
3) Gestione dei processi di interscambio ACC.1.5 5
di servizi e prestazioni tra strutture ACC.2 8
sanitarie ed all’interno delle stesse ACC.2.3 3
ACC.4 7
accesso e continuità delle cure
ACC.3 5
4) Sistema Informativo amministrativo MOI.2 2
e Clinico MOI.1 3
MOI.1.4 3
gestione delle informazioni MOI.1.8 3
MOI.3.3.1 1
5) Gestione dei Processi di QPS.1.1 2
miglioramento della Qualità QPS.4 2
miglioramento qualità e sicurezza Pz. QPS.4.2 4
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7 Estratto Glossario dal Manuale JCI

(originale 73 voci)
Cartella clinica, cartella del paziente, cartella medica: un insieme scritto di informazioni riguardanti il
paziente, quali i risultati della valutazione, il dettaglio dei trattamenti, il diario clinico e la lettera di
dimissioni. Questo documento viene strutturato dai medici e dagli altri professionisti sanitari.
Continuità della cura: corretta combinazione tra bisogni del paziente ed appropriatezza delle cure; livello di
cura medica, infermieristica, psicologica ed anche a livello d’assistenza spirituale e sociale. Si sviluppa
all’interno di una organizzazione o coinvolgendo più organizzazioni.
Cura del paziente (processo): l’insieme delle attività che garantiscono accoglienza, comfort e trattamento di
una persona. Questo implica la responsabilità per la sicurezza, inclusi i trattamenti, i servizi, la cura e
la riabilitazione o altri programmi richiesti dall’Ospedale o dalla rete di assistenza per la persona.
Dati: Fatti, osservazioni cliniche o misure raccolte durante l’attività di valutazione. I dati prima della loro analisi
sono detti dati grezzi.
(Elementi misurabili): sono i requisiti dello standard e del suo intento che vengono valutati e votati durante il
processo di accreditamento (survey). Gli elementi misurabili elencano ciò che è richiesto per una
completa e totale aderenza allo standard. Ogni elemento è già considerato nello standard o nel suo
intento. L’elencazione degli elementi misurabili è realizzata per garantire chiarezza allo standard.
Gestione del rischio: attività cliniche e gestionali per identificare, valutare e ridurre il rischio di danni. Ciò può
essere applicato a pazienti, visitatori, personale e all’organizzazione stessa.
Informazioni (gestione delle -): la creazione, l’uso la diffusione e la tenuta di dati o di informazioni all’interno di
una organizzazione. La gestione delle informazioni è molto critica per l’efficacia e l’efficienza delle
attività dell’ospedale. La gestione delle informazioni include il ruolo del management nella produzione
e nel controllo nell’uso dei dati e delle informazioni nel lavoro quotidiano, la gestione delle risorse, la
tecnologia informatica ed i sistemi informativi.
Intento: una breve spiegazione del razionale e del significato di uno standard. L’intento può contenere il dettaglio
delle aspettative derivanti dallo standard che deve essere valutato durante il processo di “survey”.
Linee guida cliniche: regole che aiutano gli operatori sanitari ed i pazienti nella scelta della cura appropriata alle
condizioni cliniche. L’operatore sanitario è guidato attraverso tutti i passaggi (domande da fare, segni e
sintomi da ricercare, esami da prescrivere,valutazione della situazione, trattamenti da prescrivere).
Job description: esplicitazione della posizione di un dipendente, comprendente doveri, responsabilità e

condizioni necessarie per svolgere il lavoro.
Mission: una dichiarazione scritta che individua il proposito di una organizzazione o di una delle sue articolazioni.
La definizione della mission, in genere, precede l’individuazione delle finalità e degli obiettivi.
Misura: utilizzata per raccogliere dati quantificabili su funzioni, sistemi o processi.
Monitoraggio: la revisione delle informazioni su base regolare. Il monitoraggio ha l’obiettivo di identificare i

cambiamenti in determinate situazioni. Ad esempio le informazioni epidemiologiche per il direttore di
un distretto potrebbero riportare, su base mensile, i casi di meningite nelle zone a rischio.
Outcome: gli effetti che un intervento ha su uno specifico problema di salute. Riflette il proponimento
dell’intervento.
Piano di cura: piano che identifica il fabbisogno di cura di un paziente,rileva la strategia per soddisfar(ne) i
bisogni, documenta finalità ed obiettivi delle cure, evidenzia i criteri per la conclusione del trattamento
e documenta i progressi del paziente verso il raggiungimento delle finalità e degli obiettivi definiti. Si
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basa sulle informazioni ottenute durante la valutazione del paziente. La tipologia del piano può essere
definita da specifiche politiche e procedure, protocolli e linee guida, tracciati di cura oppure da una
combinazione di questi strumenti. Il piano di cura può comprendere prevenzione, assistenza,
trattamenti, cura o riabilitazione
Protocollo: un piano, o una serie di passaggi, che devono essere seguiti durante uno studio, una ricerca o un
intervento.
Riservatezza:
1. La limitazione di accesso a dati e informazioni per quei soggetti che hanno bisogno di un motivo e
di un permesso per l’accesso
2. Il diritto di un soggetto alla privacy personale e delle informazioni che lo riguardano, inclusa la
propria documentazione clinica.
Set di standard: la struttura ed i processi di cui è necessario disporre in un’organizzazione che vuole accreditarsi,
per:
 comparare diverse organizzazioni secondo standard oggettivi e attendibili;
 reclutare ed inviare valutatori opportunamente formati;
 raggiungere decisioni sull’accreditamento logiche ed attendibili;
 sostenere le politiche e le procedure relative.
Sicurezza: protezione da smarrimento, furto, distruzione o accesso ed utilizzo non autorizzati.
Sicurezza nel processo di cura: il livello al quale il rischio di un intervento clinico (per esempio l’uso di un
farmaco o di una procedura) e il rischio nell’ambiente di cura viene ridotto per pazienti ed altre
persone, incluso il personale.
Standard:
1. Per l’accreditamento, un set di aspettative predefinite da una autorità competente.Uno standard
definisce un accettabile livello di performance per una organizzazione o un individuo. Si riferisce a
strutture, processi o outcome misurabili.
2. Un livello atteso di performance che, se raggiunto, garantisce i più alti livelli di qualità di un
sistema.
Standard centrati sul paziente: sulla base dei proponimenti della JCI, sono quegli standard organizzati sulla
base di quanto viene erogato per il paziente o sul paziente (per esempio: educazione del paziente,
valutazione del paziente, apertura della cartella clinica).
Survey per l’accreditamento: verifica di un’organizzazione al fine di valutarne l’aderenza con l’applicabilità
degli standard e di determinarne lo stato di accreditamento. La verifica dell’accreditamento condotta
da JCI comprende:
 verifica di documenti, forniti dall’organizzazione, che mostrino la “compliance” agli standard;
 informazioni verbali circa l’implementazione degli standard o esempi della loro
implementazione;
 osservazione dell’attività sul campo da parte dei verificatori;
 formazione sulla “compliance” agli standard e sul miglioramento delle prestazioni.
Trasferimento: il formale passaggio della responsabilità per la cura di un paziente da:

1) un reparto all’altro,
2) un servizio clinico ad un altro,
3) un medico qualificato ad un altro,
4) un’organizzazione ad un’altra.
Valutazione basata sugli standard: un processo di valutazione che determina il livello di “compliance” di
un’organizzazione sanitaria o di un singolo professionista a standard predefiniti.
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8 Gli standard del primo anno in dettaglio
Per ogni area considerata vengono qui di seguito elencati gli standard selezionati e per ognuno viene
riportato: descrizione dello standard, intento, elementi misurabili e, quando presenti, ulteriori specifiche.
8.1 L’area 1 (DP-PCA)

“Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali “
si focalizza principalmente sulle relazioni tra fornitore delle prestazioni e paziente, centrando la sua
attenzione sul rispetto dei diritti del paziente, l’accesso tempestivo all’assistenza (diagnostica e
terapeutica), la valutazione dei bisogni del paziente e il trattamento secondo i bisogni identificati.
Per valutare la performance dell’organizzazione in questa area si prende in considerazione, nelle
differenti UU.OO ( Ricovero Ambulatorio, Pronto Soccorso, Servizi Diagnostici, …), l’esistenza di
politiche,procedure e protocolli, utilizzati nella pratica quotidiana e atti a organizzare il “flusso” del
paziente nel contesto di priorità stabilite con criteri predefiniti.
Aspetto chiave dell’assistenza tempestivamente erogata è rappresentato dalla disponibilità di servizi
diagnostici (laboratorio e radiologia) e dai tempi di risposta nelle condizioni di emergenza.
Gli standard selezionati per la valutazione di quest’ area sono riferiti a:
- accesso e continuità dell’assistenza ACC.1, ACC.1.1
- diritti del paziente e dei familiari PFR.9, PFR.9.1
- bisogni sanitari (valutazione) del singolo paziente AOP.1
ACC.1
Descrizione standard
il paziente accede ai servizi dell’ospedale sulla base di precisi bisogni identificati di assistenza sanitaria e
sulla base delle risorse e della mission dell’ospedale
Intento
è fondamentale una valutazione a scopo diagnostico per verificare che ci sia corrispondenza tra i bisogni
del paziente e le risorse /mission dell’ospedale affinché siano ammessi solo quei pazienti ai quali possono
essere corrisposte le cure idonee. La valutazione iniziale viene svolta nel punto di primo contatto (Guar-
dia Medica, 118 , Pronto Soccorso, …).
Elementi misurabili
1. la valutazione del paziente ha inizio tempestivamente nei punti di 1° contatto
2. sulla base di tale valutazione il paziente è accettato,compatibilmente alla mission dell’ospedale
3. le informazioni sui servizi erogati,gli orari di attività e il processo di accesso all’assistenza sono
fornite ai cittadini e alle istituzioni
4. il paziente è accettato solo se l’ospedale è in grado di fornirGli le prestazioni e le strutture
necessarie alla cura.
Ulteriori specifiche
sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso del paziente?
ACC.1.1
l’ospedale ha un processo di accettazione e ricovero.
Intento
il processo di accettazione è standardizzato per mezzo di politiche e procedure scritte conosciute e
applicate dal personale responsabile dell’accettazione. Tali politiche indirizzano il processo di
accettazione diretta tramite il Pronto Soccorso e il processo di presa in carico del paziente a scopo di
osservazione. Le politiche definiscono inoltre le modalità di gestione del paziente quando non vi siano
posti letto disponibili per il ricovero.
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Elementi misurabili
1. politiche e procedure sono utilizzate per standardizzare il processo di accettazione e ricovero
2. il personale conosce e applica le suddette politiche e procedure
3. le politiche e le procedure definiscono le modalità per il ricovero urgente
4. le politiche e le procedure definiscono le modalità di ricovero del paziente nell’area di
osservazione
5. le politiche e le procedure definiscono le modalità di gestione del paziente qualora non vi sia
disponibilità di posti letto presso il reparto o l’unità di destinazione o presso altri reparti di
degenza all’interno dell’ospedale.
sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni U.O.,procedure, regolamenti interni, linee
guida relativi alle procedure di accoglienza,presa in carico e dimissione del paziente?
PFR.9
il consenso informato del paziente è ottenuto attraverso un processo definito dall’ospedale e implementato
da personale addestrato.
Intento
il consenso informato permette di coinvolgere il paziente nelle decisioni riguardanti il trattamento.
Il consenso, che può essere ottenuto in diversi momenti durante il processo di cura, è definito in modo
chiaro per mezzo di politiche e procedure che incorporano leggi e regolamenti vigenti. Alcuni membri del
personale designati sono addestrati su come informare il paziente e i suoi familiari per poter ottenere e
documentare il consenso.
Elementi misurabili
1. l’ospedale ha un processo definito per l’ottenimento del consenso, descritto in politiche e
procedure.
2. il personale designato è addestrato sull’implementazione di politiche e procedure
3. i pazienti esprimono il consenso coerentemente con le politiche e procedure dell’ospedale.
esistono documenti per l’acquisizione del consenso informato?
PRF.9.1
il paziente e i familiari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui
professionisti sanitari al fine di poter effettuare una scelta consapevole.
Intento
oltre a informare il paziente e,se opportuno,i suoi familiari, su condizioni sanitarie dello stesso,
trattamento proposto,potenziali benefici e inconvenienti,possibili alternative, probabilità di successo,
possibili problemi relativi al recupero, possibili esiti del non trattamento, il personale fornisce al paziente
il nome del medico o altro professionista sanitario,principalmente responsabile della sua cura.
Elementi misurabili
1. i pazienti sono informati sulle loro condizioni
2. “ “ sul trattamento proposto
3. “ “ sui potenziali benefici e possibili inconvenienti del trattamento
4. “ “ sulle possibili alternative rispetto al trattamento proposto
5. “ “ sulle probabilità di successo del trattamento proposto
6. “ “ sui possibili problemi di recupero
7. “ “ sui possibili esiti del non trattamento
8. i pazienti conoscono l’identità del medico/professionista sanitario responsabile della loro cura
9. i pazienti sono informati circa l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire le procedure o i
trattamenti, se pianificati.
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AOP.1
descrizione standard
i bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l’ospedale sono identificati per mezzo di un processo
di valutazione prestabilito.
Intento
politiche e procedure ospedaliere definiscono il funzionamento del processo di accesso del paziente alla
struttura sanitaria, permettendo di accertare il motivo del suo ingresso. L’ottenimento delle informazioni
specifiche di cui necessita l’ospedale in questa prima fase sono definite nelle procedure.
Elementi misurabili
1. le politiche e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere raccolte per
pazienti in regime ambulatoriale e pazienti in regime di degenza.
2. politiche e procedure ospedaliere definiscono chi esegue la valutazione del paziente
3. le politiche ospedaliere identificano le informazioni da documentare all’ingresso del paziente
in ogni U.O. sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori procedure,regolamenti interni,linee
guida riguardanti le procedure di accoglienza ,presa in carico e dimissione del paziente?
8.2 L’area 2 (SRU)

“Sviluppo delle risorse umane”
si interessa alla adeguata formazione delle risorse umane, riferendosi sia al personale di assistenza
(medici,infermieri,farmacisti,dietisti,tecnici di laboratorio e radiologia,ecc)che al personale
amministrativo e di supporto (come il personale impiegato nella gestione delle informazioni o nelle fasi
iniziali dell’accoglienza).
Una efficace gestione delle risorse umane richiede un approccio sistematico e la valutazione della
performance dell’organizzazione in quest’area prevede l’esistenza di politiche e procedure scritte,
inserimento e formazione individualizzati, educazione continua, supervisione, valutazione delle
competenze necessarie all’ esercizio delle specifiche responsabilità assegnate e un chiaro sistema di
valutazione delle performance del personale.
Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono riferiti a:
- formazione e qualificazione del personale SQE.1.1, SQE.5, SQE.7.1, SQE.10.1
SQE.1.1
Le responsabilità di ogni membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job
description).
Intento
le responsabilità dei singoli membri del personale sono definite in una job description che è la base per
l’assegnazione di incarichi, per l’orientamento al lavoro e per la valutazione dell’adempimento delle
responsabilità attribuite.
Al fine di stabilire il fabbisogno di personale, i dirigenti, oltre a leggi e regolamenti, prendono in
considerazione i seguenti fattori:
-mission ospedaliera
-tipologia di pazienti serviti dall’ospedale e complessità e gravità dei loro bisogni
-servizi erogati dall’ospedale
-tecnologie impiegate nella cura dei pazienti
Elementi misurabili
1. le figure professionali non abilitate a esercitare la professione autonomamente hanno una “job
description”
2. le job description vengono periodicamente aggiornate.
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SQE.5
tutti i membri del personale sono orientati all’organizzazione e alle responsabilità specifiche delle proprie
mansioni all’atto della nomina in ruolo.
Intento
il modo attraverso cui le responsabilità specifiche del personale ( neoassunto di ruolo,a contratto o
volontario) contribuiranno alla realizzazione della mission ospedaliera dipende da un orientamento
generale all’organizzazione e un orientamento specifico alle responsabilità insite nelle mansioni proprie di
ogni singola posizione ospedaliera
Elementi misurabili
1. i nuovi membri del personale sono orientati all’organizzazione,alle responsabilità lavorative e ai
propri incarichi specifici.
2. i lavoratori a contratto ……(idem)
3. i volontari……(idem)
sono normalizzate le modalità per favorire l’inserimento operativo del personale di nuova acquisizione ?
Esiste un protocollo di inserimento adottato per tutti gli operatori inseriti nella struttura nel periodo
considerato?
SQE.7.1
l’ospedale tiene un archivio aggiornato delle abilitazioni,certificazioni o registrazioni professionali in
corso di validità,se richiesti da leggi, regolamenti o dall’ospedale, di ogni medico.
Intento
l’ospedale ha la responsabilità di garantire che i medici, abilitati a erogare prestazioni sanitarie senza
supervisione clinica, siano qualificati per erogare assistenza sanitaria specificando il tipo di cure che
possono fornire all’interno dell’organizzazione; questo al fine di garantire che mission, risorse
dell’ospedale e fabbisogni dei pazienti siano garantiti da personale medico qualificato.A tal fine vengono
valutate le credenziali che consistono in: abilitazione idonea e in corso di validità,completamento studi
medici e specialistici, addestramento e pratica supplementari.
E’ previsto, in caso di messa in discussione del rendimento individuale di un singolo membro del
personale medico, che l’ospedale attivi un processo di valutazione del rendimento individuale.
Elementi misurabili
1. c’è un fascicolo per ogni medico.
2. il fascicolo contiene copia di ogni abilitazione,certificazione o registrazione richiesti.
tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla
normativa vigente ?
SQE.10.1
l’ospedale tiene un archivio aggiornato delle abilitazioni,certificazioni o registrazioni professionali in
corso di validità,se richiesti da leggi,regolamenti o dall’ospedale,di ciascun membro del personale
infermieristico.
Intento
al momento della nomina in ruolo l’ospedale valuta le credenziali del personale infermieristico:
abilitazione idonea e in corso di validità, completamento degli studi infermieristici, tirocinio e pratica
supplementari.
E’ previsto, in caso di messa in discussione del rendimento individuale di un singolo membro del
personale infermieristico, che l’ospedale attivi un processo di valutazione del rendimento individuale.
Elementi misurabili
1. c’è un fascicolo per ogni membro del personale infermieristico
2. il fascicolo contiene copia di ogni abilitazione,certificazione o registrazione richiesti.
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Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla
normativa vigente ?
8.3 L’area 3 (PIPSS)

“ Gestione dei processi di interscambio di servizi-prestazioni tra e intra strutture sanitarie”
prende in considerazione uno degli aspetti più critici: il coordinamento e l’integrazione dell’assistenza tra
i differenti professionisti della stessa U.O., tra le varie UU.OO. di una stessa organizzazione sanitaria e tra
varie modalità e ambienti assistenziali come per esempio il coordinamento tra medicina di base e
ospedale per acuti. Per poter garantire l’erogazione di differenti servizi ben coordinati tra loro e “sicuri”
occorrono procedure,come per esempio quelle relative alle dimissioni,al trasferimento del paziente
presso altra struttura assistenziale,…) e occorrono inoltre la condivisione delle informazioni (processo da
monitorare) tra i professionisti coinvolti nel piano assistenziale, linee guida per la standardizzazione dei
processi assistenziali, politiche per il monitoraggio e la supervisione dei servizi appaltati all’esterno e
processi per la pianificazione dell’assistenza e per il coordinamento interdisciplinare.
Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono riferiti a
- accesso e continuità delle cure ACC.1.5, ACC.2, ACC.2.3, ACC.4, ACC.3
ACC.1.5
l’ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva o ad altre unità specialistiche è determinato
sulla base di criteri prestabiliti.
Intento
essendo le unità di terapia intensiva e quelle che forniscono prestazioni specialistiche (centro ustionati,
divisione trapianti,…) limitate, ogni ospedale deve stabilire dei criteri per l’identificazione dei pazienti
che necessitano di tale livello di cura. Tali criteri,elaborati da personale qualificato proveniente dalle unità
stesse, servono per l’accesso diretto del paziente all’unità (per es. dal P.S.) ,per il trasferimento da un
altro reparto o da altra struttura ospedaliera e ancora per stabilire quando opportuno sospendere il
trattamento e trasferire il paziente ad un diverso livello di cura.
Elementi misurabili
1. l’ospedale ha stabilito i criteri di ingresso e/o trasferimento presso reparti di terapia intensiva o ad alta
specialità
2. personale idoneo è coinvolto nell’elaborazione dei criteri
3. il personale è addestrato sull’applicazione dei criteri
4. i pazienti trasferiti o ricoverati presso i reparti ad alta specialità e le unità di terapia intensiva
rispondono a tali criteri
5. i pazienti che non rispondono più a tali criteri vengono trasferiti o dimessi
sono predisposte con gli operatori delle linee guida,dei regolamenti interni,che indichino il processo
assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità ?
ACC.2
l’ospedale progetta ed attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al
paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari.
Intento
in tutte le fasi del trattamento,dall’accettazione del paziente alla dimissione o trasferimento,i suoi bisogni
devono essere soddisfatti utilizzando risorse interne e,quando necessario, esterne. L’appropriato
trasferimento del paziente all’interno dell’ospedale è definito da criteri o politiche.
L’ospedale deve inoltre mettere in atto e implementare dei processi di continuità assistenziale e di
coordinamento fra il personale,a tutti i livelli, delle aree di emergenza e accettazione,servizi diagnostici e
servizi di cura,servizi di cura chirurgici e medici, ospedali e altre strutture assistenziali.
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I responsabili delle varie strutture e servizi collaborano alla stesura e implementazione dei processi con
l’utilizzo di criteri,politiche,procedure,linee guida. L’ospedale identifica i soggetti responsabili del
coordinamento dei servizi.
I soggetti incaricati possono coordinare l’assistenza in genere (ad es. tra i vari dipartimenti) o di singoli
pazienti (ad es. case manager) .
Elementi misurabili
1. i responsabili di servizi e strutture progettano e implementano i processi a sostegno della
continuità e del coordinamento dell’assistenza sanitaria
2. criteri o politiche prestabiliti determinano l’appropriatezza dei trasferimenti all’interno della
struttura
3. continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi della cura del paziente
4. l’assistenza è coordinata tra i servizi d’emergenza e l’accettazione
5. “ “ “ diagnostici e i servizi di cura
6. “ “ “ chirurgici e non-chirurgici
7. “ “ l’ospedale e le altre strutture assistenziali
8. i soggetti responsabili del coordinamento sono identificati.
la direzione garantisce ed esplica le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in
caso di urgenza od eventi imprevisti( clinici,organizzativi e tecnologici)?
ACC.2.3
la cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di
informazioni.
Intento
la cartella clinica,aggiornata e contenente schede,diari, note mediche, infermieristiche e simili,contenendo
informazioni utili e di supporto alla continuità
assistenziale del paziente,deve essere disponibile per tutto il periodo di degenza,per le visite ambulatoriali
e,se necessario,in altri casi.
I professionisti che hanno accesso alla cartella clinica sono individuati da politiche ospedaliere per
garantire la riservatezza delle informazioni relative al paziente.
Elementi misurabili
1. la politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alla cartella clinica
2. la cartella clinica è a disposizione di tali operatori
3. la cartella clinica è aggiornata per poter garantire la trasmissione delle informazioni più recenti.
ACC.4
esiste un processo per trasferire il paziente in modo appropriato presso altra struttura in modo da poter
soddisfare il suo bisogno di continuità assistenziale.
Intento
il processo di trasferimento,atto a garantire il bisogno di continuità assistenziale del paziente, deve
definire:
 le modalità di passaggio delle responsabilità tra professionisti sanitari e strutture assistenziali
 i criteri che definiscono l’appropriatezza del trasferimento
 chi è responsabile del paziente durante il trasferimento
 come agire quando non sia possibile effettuare il trasferimento presso un altro centro di cura.
Elementi misurabili
1. esiste un processo che regola il trasferimento dei paziente
2. il trasferimento si basa sui bisogni di continuità assistenziale del paziente
3. il processo definisce il trasferimento di responsabilità ad altro erogatore di prestazioni sanitarie o
struttura assistenziale
4. il processo definisce i criteri che stabiliscono quando il trasferimento debba ritenersi appropriato
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5. il processo definisce Chi è responsabile del paziente durante il trasferimento

6. il processo definisce le situazioni in cui non è possibile effettuare il trafserimento
7. i pazienti vengono trasferiti in maniera appropriata presso altre strutture.
la direzione definisce ed esplica le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in
caso di urgenza o eventi imprevisti (clinici,organizzativi o tecnologici)?
Progetti: network per patologia.
ACC.3
è previsto un processo per dimettere il paziente in modo appropriato oppure indirizzarlo ad altra struttura.
Intento
le dimissioni o l’invio del paziente presso altro professionista sanitario o altra struttura assistenziale
esterna all’ospedale,vanno valutati in base a criteri specifici stabiliti dal medico curante o dal responsabile
della cura del paziente. La continuità dell’assistenza può significare il rinvio del paziente a un medico
specialista,a un fisioterapista o un bisogno di medicina preventiva da coordinare presso il domicilio con i
familiari del paziente.
Poiché, per garantire che il bisogno di continuità assistenziale del paziente sia soddisfatto,è necessario un
processo organizzato,quando opportuno l’ospedale comincia a pianificare il processo di continuità il più
presto possibile già durante il trattamento in regime di ricovero.
I familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione delle dimissioni del paziente.
Elementi misurabili
1. esiste un processo organizzato per indirizzare e/o dimettere il paziente
2. invio e/o dimissione si basa sui bisogni di continuità assistenziale del paziente
3. l’idoneità del paziente alle dimissioni è determinata
4. se opportuno,la pianificazione per l’invio e/o la dimissione comincia all’inizio del percorso di cura
e,se opportuno,coinvolge i familiari del paziente
5. il paziente viene indirizzato e/o dimesso in modo appropriato
la direzione garantisce ed esplica le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in
caso di urgenza o di eventi imprevisti (clinici,organizzativi e tecnologici) ?
8.4 L’area 4 (SIAC)

“Sistema informativo amministrativo e clinico”
è incentrata sulla efficace,efficiente e tempestiva gestione delle informazioni e la loro trasmissione a chi è
responsabile della presa in carico delle decisioni, del miglioramento della qualità e della gestione del
rischio.
Ci sono informazioni di tipo clinico, dati relativi al risk management, al monitoraggio della qualità,dati
amministrativi, n° di accessi e loro tipologia per l’assistenza domiciliare integrata,dati relativi ai consumi
farmaceutici,le convenzioni in atto,il costo del personale,le attrezzature,gli appalti di servizio.
Dove è possibile le organizzazioni dovrebbero svolgere attività di confronto (benchmark) con altre
considerate di riferimento,per esempio con data base sugli outcome clinici.
JCI, per sviluppare un sistema di qualità in quest’area, propone l’uso dei numerosi standard e indicatori e
dei dati disponibili nei data base della Reg.Lombardia.CRS-SISS.
Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono riferiti a:
- gestione delle informazioni MOI.2, MOI.1, MOI.1.4, MOI.1.8, MOI.3.3.1
MOI.2
l’ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni paziente esaminato o trattato.
Intento
la cartella clinica,sempre presente per ogni paziente esaminato o trattato, ha un codice identificativo unico
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ed esclusivo,o altro metodo efficace, che permette di collegarla solo a quel determinato paziente Un’unica
cartella clinica e un unico codice identificativo ne permettono la rintracciabilità e di documentare le cure
fornite al paziente nel tempo.
Elementi misurabili
1. per ogni paziente esaminato o trattato dall’ospedale esiste una cartella clinica
2. le cartelle cliniche sono conservate utilizzando un codice identificativo unico o per mezzo di altro
metodo efficace.
Manuale della cartella clinica 2001
MOI.1
l’ospedale pianifica e attua dei processi che rispondano ai bisogni informativi di coloro che sono preposti
all’erogazione di prestazioni cliniche e alla gestione dell’ospedale e di tutti i soggetti esterni all’ospedale
che richiedono dati e informazioni.
Intento
La capacità di acquisire e fornire informazioni richiede una pianificazione efficace.Tale programmazione
tiene conto di dati provenienti da professionisti sanitari, da responsabili e dirigenti ospedalieri e da
soggetti esterni all’ospedale che richiedono o necessitano di dati e informazioni sulle attività e i processi
di cura dell’ospedale.
Le strategie di gestione delle informazioni tengono conto delle dimensioni dell’ospedale,della complessità
dei servizi erogati ,della disponibilità di personale preparato e di altre risorse umane e tecniche. Il piano
strategico comprende tutti i dipartimenti e i servizi dell’ospedale.
Elementi misurabili
1. nel processo di pianificazione vengono considerati i fabbisogni informativi di coloro che erogano i
servizi clinici
2. nel processo di pianificazione vengono considerati i fabbisogni informativi di coloro che
gestiscono l’ospedale
3. nel processo di pianificazione vengono considerati i fabbisogni e le esigenze informative di
soggetti ed enti esterni all’ospedale.
MOI.1.4
il piano prevede le modalità di trattamento circa la riservatezza,la protezione e l’integrità di dati e
informazioni.
Intento
per poter garantire la riservatezza dei dati, ancor più dei dati sensibili, ma al contempo poterne assicurare
l’accesso a scopo diagnostico-terapeutico,l’ospedale attua un processo che definisce la carica e la
funzione di chi accede ai dati allo scopo di determinare l’autorizzazione di accesso a ogni singola
categoria di informazioni.
Elementi misurabili
1. il piano prevede le modalità con cui viene mantenuta la riservatezza di dati e informazioni
2. il piano prevede le modalità con cui viene mantenuta la sicurezza/protezione di dati e informazioni
3. il piano prevede le modalità con cui viene mantenuta l’integrità di dati e informazioni
MOI.1.8
l’ospedale utilizza codici diagnostici, codici procedurali, simboli e definizioni standardizzati.
Intento
la standardizzazione di terminologie, nomenclature e definizioni facilita il confronto di dati e
informazioni all’interno dell’ospedale e tra strutture diverse.
L’utilizzo di codici diagnostici e procedurali uniformi facilita l’aggregazione e l’analisi dei dati. Anche
abbreviazioni e simboli sono standardizzati, conformemente a quelli nazionali e locali ufficialmente
riconosciuti.
Pag.: 23/27
Elementi misurabili
1. l’ospedale utilizza codici diagnostici standardizzati
2. l’ospedale utilizza codici procedurali standardizzati
3. l’ospedale utilizza simboli e definizioni standardizzati.
MOI.3.3.1
l’ospedale contribuisce a database esterni in conformità con leggi o regolamenti
Intento
l’ospedale raccoglie e analizza dati aggregati allo scopo di supportare l’assistenza sanitaria e poter
confrontare le sue performance con quelle di altri ospedali. In particolare i dati sulla gestione del
rischio,sulla gestione degli impianti fissi, sul controllo delle infezioni possono far comprendere
all’ospedale le performance attuali e, attraverso il confronto con altre organizzazioni, essere un efficace
strumento per individuare opportunità di miglioramento.
Elementi misurabili
1. l’ospedale contribuisce, con dati e informazioni, a database esterni in conformità con leggi o
regolamenti.
8.5 L’area 5 (GPMQ)

“Gestione dei processi di miglioramento della qualità”
Questa area è volta alla gestione della qualità e della sicurezza del paziente, oltre che alla
implementazione di un sistema che utilizzi dati di processo e di outcome per prendere decisioni e definire
strategie di miglioramento.
Gli standard JCI, oltre a essere in grado di valutare il grado di pianificazione al miglioramento della
qualità, permettono di individuare aree ove sia necessario un monitoraggio costante perché più a
rischio,come ad es. l’utilizzo degli emoderivati,infezioni nosocomiali,uso degli antibiotici,customer
satisfaction, ecc.
Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono:
- standard di pianificazione della qualità QPS.1.1, QPS.4, QPS.4.2
QPS.1.1
i dirigenti clinici e gestionali dell’ospedale collaborano alla pianificazione e all’implementazione dei
programmi per il miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti.
Intento
leadership e pianificazione sono essenziali per poter introdurre e mantenere nel tempo il miglioramento
della qualità e la riduzione dei rischi per il paziente e il personale. I dirigenti,che devono plasmare la
cultura della qualità nell’ospedale, realizzano un piano scritto che sia comprensivo di tutte le attività
dell’ospedale.
Elementi misurabili
1. i dirigenti clinici partecipano alla pianificazione e all’implementazione del programma di
miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti
2. i dirigenti gestionali partecipano alla pianificazione e all’implementazione del programma di
miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti
QPS.4
l’aggregazione e l’analisi dei dati è condotta in maniera sistematica da soggetti con esperienza,
conoscenze e capacità idonee all’interno dell’ospedale.
Intento
l’aggregazione e l’analisi dei dati, fornendo un riscontro continuo di informazioni, permette di
trasformarli in informazioni utili per formulare delle conclusioni e prendere delle decisioni nell’ottica del
miglioramento della qualità. Tale impegno coinvolge soggetti esperti in gestione delle informazioni,
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conoscitori di strumenti statistici ma anche soggetti con competenze cliniche e manageriali responsabili
del processo o del risultato oggetto della misurazione.
Elementi misurabili
1. i dati sono aggregati, analizzati e trasformati in informazioni utili
2. i soggetti con le adeguate esperienze,conoscenze e capacità cliniche o gestionali partecipano a tale
processo
QPS.4.2
i dati sono valutati in modo più intensivo a seguito di eventi inattesi significativi e di tendenze e
variazioni indesiderate
Intento
quando l’ospedale sospetta cambiamenti indesiderati rispetto alle aspettative (obiettivi, standard
riconosciuti, altri ospedali), avvia un’analisi approfondita dei dati volta a determinare dove sia più utile
concentrare il miglioramento. Per es. di fronte a reazioni accertate a trasfusioni di sangue, significative
reazioni avverse all’anestesia, ad alcuni farmaci,morti inattese o non spiegabili,…
Ogni ospedale stabilisce quali siano gli eventi significativi e i processi per la loro analisi intensiva.
Quando è possibile prevenire tali eventi l’ospedale riprogetta i processi per evitare il ripetersi dell’evento.
Elementi misurabili
1. l’analisi intensiva dei dati ha luogo quando si manifestano significativi livelli, modelli o tendenze
negativi
2. l’ospedale ha stabilito quali eventi sono da ritenersi significativi
3. l’ospedale ha stabilito il processo per l’analisi approfondita di questi eventi
4. gli eventi significativi sono analizzati quando accadono
__________________________________________________
9 Riferimenti e Link utili
Riferimenti:
“Programma triennale per l’implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del
management delle aziende sanitarie pubbliche”, Regione Lombardia-JCI, Luglio 2004;
“Standard JCI selezionati per il triennio” (per le strutture di ricovero e cura), JCI, Luglio2004;
“Standard per ospedali”, Joint Commission International Accreditation; II Edizione, Gennaio 2003.
Link utili:
Organismo/Istituzione Sito/E-mail
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL One Lincoln Centre, www.jcrinc.com
Suite 1340 Oakbrook Terrace, IL, 60181 USA
Tel. +1 630 268 2900 ; fax +1 630 268 7405
PRO.GE.A. S.r.l. info@progeaconsulenza.it
Via Vittadini, 3 - 20136 MILANO www.progeaconsulenza.it
Tel +39 02 58302994;fax +39 02 58304147
Regione Lombardia (RL) www.regione.lombardia.it
(RL)Direzione Generale Sanità www.sanita.regione.lombardia.it
Idirizzi E-Mail di appartenenti al GdL per informazioni ed approfondimenti:

Nominativo Recapito
Torresani Mino (Tutor) mino.t@libero.it
Cazzaniga Paolo (Pieghevole SBF; Elementi misurabili) p.cazzaniga@fbf.milano.it
Turrini Daniele (Strutturazione Documento) daniele.turrini@fastwebnet.it
daniele.turrini@ao-sanpaolo.it
Vanelli Sabina (Standard estesi) laban.cod@ao.lodi.it
Pag.: 25/27
10 Appendice: Pieghevole A.O. Ambulatorio, Pronto Soccorso, Servizi  Sistema informativo amministrativo e
Diagnostici…).
FBF (MI) clinico
 Sviluppo delle risorse umane Quest’area è orientata alla efficace, efficiente
VALUTAZIONE DELLE AZIENDE
Quest’area è orientata alla gestione ed e tempestiva gestione delle informazioni e la
SANITARIE allo sviluppo delle risorse umane, loro trasmissione a coloro che sono
intendendo con questo termine sia il responsabili della presa in carico delle
La Regione Lombardia nel giugno 2004 ha
personale di assistenza (medici, decisioni, del miglioramento della qualità e
avviato il Programma triennale per
infermieri, farmacisti, dietisti, tecnici di della gestione del rischio.
l’implementazione del sistema di
laboratorio e radiologia, eccetera) sia il Le informazioni di cui si tratta sono di tipo
valutazione delle aziende sanitarie
personale amministrativo e di supporto clinico come quelle che si trovano nelle
pubbliche e private.
che sia impegnato nella gestione delle cartelle cliniche, amministrative come quelle
In attuazione del Piano Socio Sanitario
informazioni o nelle fasi iniziali che si rilevano dalle schede di dimissione
2002-2004, è stato attuato da parte della
dell’accoglienza. ospedaliere o dai flussi informativi relativi alla
Regione Lombardia con il supporto tecnico
La verifica dell’adesione agli standard è attività specialistica ambulatoriale ed
di Joint Commission International
rappresentata da politiche e procedure economico-finanziarie quali quelle che si
(JCI), un programma finalizzato alla
scritte relative al reclutamento di ricavano dall’analisi dei principali fattori
verifica del processo di miglioramento
personale qualificato, all’inserimento ed produttivi (farmacia, personale,
continuo della qualità nei percorsi di
alla formazione, all’educazione continua e convenzioni, ..).
diagnosi e cura ospedaliera presso le
alla valutazione delle competenze e della La verifica è attuata in base all’utilizzo di
strutture accreditate (pubbliche e
performance del personale. standard ed indicatori relativi ai predetti dati
private).
clinici, amministrativi ed economico-finanziari.
Il Programma ha lo scopo di rilevare e  Gestione dei processi di
verificare l’aderenza delle strutture interscambio di servizi e  Gestione dei processi di miglioramento
sanitarie agli standard internazionali in prestazioni tra strutture sanitarie della qualità
riferimento a cinque aree: ed all’interno delle stesse Questa area è caratterizzata dal forte impegno
 Diritti dei pazienti e processi di Quest’area si focalizza sul coordinamento da parte della direzione aziendale sui temi
presa in carico clinici ed ed integrazione dell’assistenza tra della qualità e della sicurezza del paziente e
assistenziali differenti professionisti di una medesima dalla implementazione di un sistema che
Quest’area si focalizza principalmente U.O., tra differenti UU.OO. di una stessa utilizzi dati di processo e di outcome per
sulle relazioni tra chi fornisce la organizzazione sanitaria e tra differenti prendere decisioni e definire strategie di
prestazione ed il paziente, con una modalità ed ambienti assistenziali come il miglioramento.
particolare attenzione sul rispetto dei coordinamento tra l’ospedale per acuti e La valutazione di questa area è legato sia alla
diritti del paziente, l’accesso tempestivo la medicina di base. identificazione di aree ove sia richiesto un
all’assistenza diagnostica e terapeutica, la Al fine di garantire l’erogazione di monitoraggio costante come per esempio l’uso
valutazione dei bisogni del paziente ed il differenti servizi ben coordinati tra loro e del sangue, la customer satisfaction, le
trattamento secondo i bisogni identificati. “sicuri” occorre definire procedure che infezioni nosocomiali, l’uso degli antibiotici sia
La verifica dell’adesione agli standard è contengano criteri espliciti ed obiettivi per al grado di pianificazione del miglioramento
rappresentata dalla dimostrazione nelle le dimissioni ed il trasferimento dei della qualità.
differenti UU.OO. di politiche, procedure e pazienti e monitorare i processi chiari e
protocolli che sono implementati nella definiti di condivisione delle informazioni.
pratica quotidiana e nella specifica
modalità assistenziale (Ricovero,
Pag.: 26/27
PROGETTO
TRIENNALE DI
ADESIONE AGLI
STANDARD DELLA
JOINT
COMMISSION
INTERNATIONAL
…. PER MIGLIORARE IL
PROPRIO LAVORO
…. PER MANTENERE
L’AZIENDA A LIVELLI
COMPETITIVI
Pag.: 27/27

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Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005

GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION

Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale

Componenti del GdL:

Contenuto del documento

Sesto S.Giovanni (Mi) 24-25 Febbraio 2005

1 Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL

 Coinvolgimento di altre figure professionali (clinici, ecc.)

2 L’accreditamento all’ Eccellenza secondo JCI

2.2 Presentazione di Joint Commission

 Ospedali (tutte le tipologie)

I programmi JCI di accreditamento internazionale sono attualmente strutturati per:

2.3 L’approccio alla Qualità di JCI

 Progettazione di nuovi processi clinici e manageriali

2.4 L’Accreditamento internazionale JCI

2.5 Gli Standard di Accreditamento JCI

 Standard centrati sul paziente

Standard orientati al paziente:

1. Accesso e continuità dell’assistenza (ACC)

Standard di gestione dell’organizzazione sanitaria

1. Miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (QPS)

Il sistema di standard JCI è comprensivo di 368 standard.

1. Tutela dei diritti fondamentali del paziente e dei familiari;

Ciascuno standard internazionale Joint Commission si compone delle seguenti parti:

2.6 I Progetti sulla qualità di JCI

 Preparazione all’Accreditamento JCI

2.6.1 Preparazione all’Accreditamento JCI

La Simulazione della Visita di Accreditamento

2.6.2 Progettazione e definizione di un sistema di Indicatori

 Identificazione/sviluppo di standard correlati a misure di processo o di performance utilizzabili dai

2.6.3 Attività di consulenza

La Simulazione della Visita di Accreditamento

2.6.4 Attività di Formazione

2.7 La Visita di Accreditamento JCI (Survey)

 Accreditamento (l’organizzazione dimostra un grado adeguato di corrispondenza agli standard

Il grado di corrispondenza agli Standard è valutato mediante l’attribuzione di un punteggio da 0 a 10 ad

Bold Standard (197) Not Bold Standard (171)

3 I° Progetto JCI in Regione Lombardia

Il progetto ha coinvolto 10 strutture sanitarie (6 pubbliche e 4 private accreditate SSN).

 Istituti Clinici di Perfezionamento Milano

 Centro S.Giovanni di Dio Fatebenefratelli Brescia (Pilastroni)

Le fasi costitutive del progetto sono state:

1. Consulenza (una settimana nel periodo maggio-luglio 2001)

 Sviluppo di programmi di qualità e di formazione alla qualità condivisi (esistevano molti

Le strutture coinvolte nella fase “ispettiva” sono state le seguenti:

1. Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI)

4 Il progetto di valutazione A.O. della Regione Lombardia:

“Programma triennale per l’implementazione del sistema

4.1 Riferimenti Normativi

La partecipazione al programma di valutazione è prevista negli obiettivi dei Direttori Generali

La Regione Lombardia monitorerà l’avanzamento del progetto.

Il Progetto Regionale è costituito da 4 sotto progetti:

1. Sotto progetto “Valutazione delle performance qualitative”

5 Struttura del Manuale JCI

Criteri utilizzati per la selezione degli standard del Programma Regionale

1. Standard principalmente strutturali e di processo

Numero Standard selezionati per il triennio:

Anno 2004/2005 n° 22 standard

6 Standard selezionati per il I° anno e numero degli Elementi misurabili: schema

AREA STANDARD N° ELEMENTI

7 Estratto Glossario dal Manuale JCI

Job description: esplicitazione della posizione di un dipendente, comprendente doveri, responsabilità e

Misura: utilizzata per raccogliere dati quantificabili su funzioni, sistemi o processi.

Monitoraggio: la revisione delle informazioni su base regolare. Il monitoraggio ha l’obiettivo di identificare i