Lezione n. 53 del 12.05.

16 ANATOMIA II

PERINEO, GENITALI ESTERNI E RIPASSO PERITONEO

Argomenti: perineo posteriore, perineo anteriore maschile, perineo anteriore femminile, genitali esterni maschili, genitali esterni
femminili, ripasso peritoneo.

1. PERINEO
Il perineo è quell’area a forma quadrangolare di losanga, che sta al di sotto del pavimento pelvico, tra la faccia
interna delle cosce e anteriormente al sacro e al coccige. È delimitato:
 Anteriormente: sinfisi pubica e legamento arcuato
 Posteriormente: apice del coccige
 Lateralmente: tuberosità ischiatiche
 Limite profondo: superficie inferiore del diaframma pelvico
 Limite superficiale: cute

Una linea ideale che unisce le due tuberosità ischiatiche, la linea

interischiatica, divide il perineo in 2 triangoli:
 Triangolo anteriore  Triangolo urogenitale chiamato anche
perineo anteriore
 Triangolo posteriore  Triangolo anale, chiamato anche perineo
posteriore
Le due regioni perineali hanno una stratigrafia completamente diversa, essendo quella della regione
anteriore molto più complessa rispetto a quella posteriore. Inoltre, a differenza delle altre regioni corporee
dove i passaggi di stratigrafia erano graduali, qui si ha un passaggio on-off, ovvero a livello della linea
interischiatica la stratigrafia cambia completamente.
Convenzionalmente dato che il perineo è una zona di superficie si inizia a stratificare dall’esterno.

Ricordando alcune nozioni già dette, parliamo del muscolo elevatore dell’ano. Il muscolo elevatore dell’ano
ricorda la forma di un imbuto con l’apice rivolto verso il basso e la parte larga rivolta verso l’alto, la quale
corrisponde pressappoco allo stretto superiore della pelvi, la linea arcuata o linea innominata. Dall’apice
invece passano quegli gli organi che, dalla cavità addominopelvica, devono abboccare sulla superficie
corporea perineale, ovvero il canale urogenitale e l’ano. Dire che l’elevatore dell’ano assomiglia ad un imbuto
in realtà è una forzatura, perché gli manca la parte anteriore,
chiusa anteriormente dal piano osseo. Il muscolo ha quindi una
struttura a C, e non circolare. Non troviamo un foro centrale, ma
una fessura decentrata. Il muscolo elevatore dell’ano è suddiviso
in 3 parti, che prendono il nome dalle loro inserzioni: muscolo
ischiococcigeo, ileococcigeo e pubococcigeo. Dal margine
posteriore dell’elevatore dell’ano, ovvero dal muscolo
ischiococcigeo, il quale termina a margine libero, escono alcuni
rami vascolari e nervosi che si porteranno a vascolarizzare e
innervare strutture che sono esterne alla cavità addomino-pelvica.
Ad esempio troviamo il nervo sciatico e l’arteria pudenda interna,
che si chiama interna non perché decorre internamente nella
cavità pelvica, ma perché origina nella cavità pelvica e poi segue il

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margine posteriore del muscolo ischiococcigeo per
portarsi esternamente. Viene a trovarsi appiccicata
all’elevatore dell’ano e nella fossa ischio-rettale.
1.2 PERINEO POSTERIORE
Il modo migliore per studiare il perineo è quello di
fare delle sezioni frontali. Ad esempio quella
nell’immagine è una sezione frontale passante per il
canale anale, che si trova nel triangolo posteriore e
non al centro del perineo.

STRATIGRAFIA
1. Cute
2. Sottocute, che si continua con il connettivo lasso della fossa ischio-rettale, una struttura triangolare
compresa tra l’ischio lateralmente e l’elevatore dell’ano medialmente. Più si disseziona medialmente
vicino all’orifizio anale, meno sottocute c’è.
3. Muscolo elevatore dell’ano, che si continua medialmente con lo sfintere striato dell’ano. Inferiormente
il muscolo elevatore dell’ano e l’ischio sono rivestiti dalla fascia comune del corpo, la quale è
strettamente adesa all’epimisio del muscolo e da questo non è distinguibile. Dissezionando dall’esterno,
si corre il rischio di tagliare il muscolo, in quanto è sottile e compreso tra due strati di grasso, quello della
fossa ischio-rettale e quello del sottoperitoneo (come può accadere a livello del pavimento del cavo orale
con il muscolo miloioideo).
4. Sottoperitoneo, altro connettivo lasso con i suoi vasi e nervi in esso contenuti
5. Peritoneo

1.3 PERINEO ANTERIORE MASCHILE

Il perineo posteriore è uguale tra maschio e
femmina, mentre nel perineo anteriore troviamo
qualche differenza. Al centro nell’uomo troviamo
l’uretra, mentre nella donna la vagina.

STRATIGRAFIA
1. Cute
2. Sottocute, più o meno abbondante
3. Fascia perineale superficiale, posteriormente, vicino al perineo posteriore, si sdoppia per avvolgere il
muscolo trasverso superficiale. Nel perineo posteriore la fascia perineale superficiale non c’è. Tolgo la
fascia superficiale, vedo i muscoli bulbocavernoso (o bulbospongioso) e ischiocavernoso che terminano
a fondo cieco.
4. Loggia peniena o bulbo-peniena: è uno spazio connettivale, del grasso, con all’interno 3 strutture che
costituiscono le radici del pene: 2 pari laterali, i corpi cavernosi e una impari mediana, il corpo spugnoso
dell’uretra.
5. Fascia perineale media: fa da tetto alle radici del pene. La fascia perineale media è strettamente adesa
alla fascia perineale profonda. Tra le due fasce troviamo le ghiandole bulbouretrali o di Cowper, il cui
secreto viene riversato nell’uretra. L’immagine può trarci in inganno, ma tra le due fasce non c’è uno
spazio connettivale. Possiamo paragonarle ai blister di pillole. L’alluminio è la fascia perineale profonda
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 e la plastica bianca è la fascia perineale media. Le due fasce si separano solamente nei punti dove ci sono
le ghiandole, le quali sembrano prospettarsi nella loggia peniena, ma rimangono sempre tra le due fasce
(alcuni libri le mettono nella loggia peniena).
Anche la fascia perineale media presenta posteriormente delle fibrocellule muscolari disposte
trasversalmente, il muscolo trasverso profondo. In realtà non si sa ancora se sia compreso in uno
sdoppiamento della fascia perineale media o se si trovi tra la fascia perineale media e profonda.
Il muscolo trasverso profondo è in stretto rapporto con il muscolo sfintere esterno dell’uretra.
La muscolatura del perineo anteriore è chiamata anche diaframma urogenitale, che va a chiudere lo
spazio compreso tra i due bracci della C dell’elevatore dell’ano. Per i puristi il diaframma urogenitale non
è tutta la stratificazione (superficiale, media, profonda), ma solo la fusione tra la fascia profonda e media.
Bisogna inoltre notare che la fascia perineale media presenta anteriormente un orifizio, causato dal
passaggio dell’uretra.
6. Fascia perineale profonda, rispetto alle altre 2 fasce non ha il muscolo, come la fascia perineale media,
presenta un foro per il passaggio dell’uretra.
7. Fossa ischio-rettale: la trovo in posizione laterale, perché in posizione mediale ho la fascia perineale
profonda che si attacca all’elevatore dell’ano. Nel perineo posteriore la fossa ischio-rettale non ha un
pavimento, mentre nel perineo anteriore ce l’ha, ed è la fascia perineale profonda.
8. Muscolo elevatore dell’ano. Anteriormente all’uretra, in entrambi i sessi, manca la componente
muscolare dell’elevatore dell’ano, quindi il peritoneo è qui costituito solo dalle componenti fasciali. Viene
anche chiamato diaframma pelvico.
9. Sottoperitoneo
10. Peritoneo

1.4 PERINEO ANTERIORE FEMMINA

STRATIGRAFIA
1. Cute
2. Sottocute: più abbondante che nell’uomo
3. Fascia perineale superficiale: è diversa da quella maschile perché è interrotta al centro dal vestibolo della
vagina e dall’uretra. Anche nella donna troviamo lo sdoppiamento di questa fascia che avvolge il muscolo
trasverso superficiale.
4. Loggia bulbo clitoridea: corrispondente alla loggia peniena. Anche qui troviamo i corpi cavernosi e il
corpo spugnoso, anche se più piccoli.
5. Fascia perineale media: fa da tetto alla loggia bulbo-clitoridea. Come nel maschio troviamo il muscolo
trasverso profondo. Sono ancora presenti i due fori.

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6. Fascia perineale profonda: come nel maschio è strettamente adesa alla fascia perineale media, e tra le
due fasce troviamo le ghiandole di Bartolini. Sono ancora presenti i due fori.
7. Fossa ischio-rettale
8. Elevatore dell’ano
9. Sottoperitoneo
10. Peritoneo

MASCHIO

FEMMINA

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DIFFERENZE
 Fascia superficiale: nell’uomo non è bucata,
mentre nella donna ha 2 fori. Ma non è
proprio così. Infatti se guardiamo una sezione
trasversale, vediamo che posteriormente, a
livello della zona di passaggio tra il perineo
anteriore e posteriore, le 3 fasce perineali del
perineo anteriore si fondono costituendo il
rafe ano-bulbare. Anteriormente però la
fascia perineale profonda si fissa sul pube, sia
nel maschio che nella femmina, mentre la fascia superficiale e media nel maschio si fondono alla fascia
di Buck, che avvolge il pene la quale alla fine ha un buco, quindi possiamo dire che anche la fascia
perineale superficiale maschile è forata. Il pene è un’estensione anteriore della loggia bulbo-peniena.
Nella donna la fascia perineale media e superficiale si continuano nella fascia che avvolge il clitoride.
 Loggia bulbo-clitoridea / loggia peniena: la donna ha i corpi cavernosi più piccoli e ha il corpo spongioso
diviso in 2 perché l’uretra del maschio è un tubo che passa dentro al corpo spugnoso, mentre nella donna
è una doccia.
 Fascia perineale media: nella donna abbiamo 2 buchi, mentre nel maschio solo 1
 Fascia perineale profonda: nella donna abbiamo 2 buchi, nel maschio solo 1

2. GENITALI ESTERNI MASCHILI

2.1 PENE
Il pene consiste di una radice contenuta nel perineo anteriore e di un corpo che rappresenta la parte libera
dell’organo.

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RADICE
La radice del pene consta di
strutture di tessuto erettile
localizzate nel triangolo
urogenitale del perineo: le
due radici cavernose e il
bulbo. Le radici cavernose
sono le estremità posteriori
dei corpi cavernosi, mentre
il bulbo è l'estremità
posteriore, dilatata, del
corpo spongioso che
contiene l’uretra. Le due
radici cavernose sono
rivestite dai muscoli ischio-
cavernosi mentre il bulbo è
rivestito dal muscolo bulbo-
spongioso.
A livello della sinfisi pubica
la radice del pene si
continua con il corpo.

CORPO
È il prolungamento
anteriore del perineo
anteriore. In esso
riconosciamo il corpo
propriamente detto, il collo
e il glande.

Corpi cavernosi
I due corpi cavernosi formano gran parte del pene e costituiscono il tessuto erettile dell’organo. I corpi
cavernosi e il corpo spongioso sono costituiti da tessuto cavernoso ricco di fibrocellule muscolari lisce;
presentano delle cavità interne rivestite da endotelio nelle quali si può accumulare il sangue. Al centro
troviamo l’arteria cavernosa, chiamati anche vasi profondissimi, che non è nutritizia, ma funzionale perché
permette alle cavità del tessuto cavernoso di riempirsi. I muscoli ischiocavernosi e bulbospugnoso che
troviamo alla radice sono muscoli circolari striati che contraendosi aiutano i corpi a svuotarsi di sangue.
L’insieme dei due corpi cavernosi presenta una faccia superiore (dorsale) ed una inferiore (spongiosa o
uretrale). Sulla faccia uretrale tra i due corpi cavernosi è presente un ampio solco mediano nel quale è accolto
il corpo spongioso; dorsalmente un solco simile, ma più ristretto, accoglie il fascio neurovascolare dorsale.

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Corpo spongioso
II corpo spongioso del pene è attraversato dall'uretra. È
parzialmente accolto nel solco mediano presente sulla faccia
uretrale dei corpi cavernosi congiunti. A livello del corpo
propriamente detto il corpo spongioso è di forma cilindrica;
distalmente si espande, sopravanzando i due corpi cavernosi
(che terminano a livello del collo) per costituire il glande.
La diversità tra i corpi cavernosi e il corpo spongioso è che i
corpi cavernosi hanno delle cavità più grandi.

STRATIGRAFIA
1. Cute: riveste completamente il corpo del pene. Nella parte distale dell’organo essa è ripiegata a formare
il prepuzio, che ricopre il glande.
2. Sottocute, chiamato anche dartos: già incontrato a livello dello scroto, contiene connettivo lasso e
fibrocellule muscolari. Viene chiamato anche fascia superficiale del pene. Qui troviamo vasi e nervi
superficiali, nessuna arteria.
3. Fascia di Buck: è la fascia comune del corpo, riveste l’organo e tiene insieme i corpi cavernosi dorsali e il
corpo spugnoso ventrale. A livello della sinfisi pubica, la fascia di Buck forma una piega prima di
continuarsi con la fascia del Camper, andando a formare il legamento a fionda ed il legamento sospensore
del pene che si portano alla linea alba dell’addome appena sopra la sinfisi pubica continuandosi quindi
con la guaina dei retti.
4. Vasi e nervi profondi
5. Tonaca albuginea: uno strato di connettivo denso, ricco di fibre elastiche che avvolge entrambi i corpi
cavernosi, ma
rimangono
separati da un
setto fibroso
mediano.

3. GENITALI ESTERNI FEMMINILI

3.1 VULVA
MONTE DEL PUBE o DI VENERE
Il monte del pube è rappresentato da un’area di cute ricoperta
di peli, sopra la sinfisi pubica. A questo livello c’è un accumulo di
adipe.

GRANDI LABBRA

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Le grandi labbra sono due pliche cutanee che costituiscono i margini laterali della vulva. Ogni labbro ha una
superficie esterna pigmentata, ricoperta di peli, e una superficie interna liscia, rosea, con grandi follicoli
sebacei; tra la mucosa che costituisce le sue superfici (esterna ed interna) è presente tessuto connettivo lasso
frammisto a muscolatura liscia (simile al muscolo dartos scrotale).

PICCOLE LABBRA
Le piccole labbra sono due pieghe mucosali, formate da epitelio pavimentoso pluristratificato non
cheratinizzato, situate tra le grandi labbra, ai lati dell'orifizio vaginale.

VESTIBOLO
È la cavità che si forma tra le piccole labbra. Esso contiene gli orifizi vaginale e uretrale esterno; lo sbocco
delle due ghiandole vestibolari maggiori (del Bartolini) e di numerose ghiandole vestibolari mucose minori.
L’imene è un sottile strato di membrana mucosa che funge da barriera tra il vestibolo della vagina e il canale
vaginale. Il residuo dell’imene perforato assume l’aspetto di piccole escrescenze imenali rotonde, chiamate
anche caruncole mirtiriformi.

MEATO URETRALE
L'uretra si apre nel vestibolo circa 2,5 cm sotto il clitoride e sopra l’orifizio vaginale, con una breve fessura
sagittale con margini leggermente rilevati, il meato uretrale. Il meato possiede una notevole dilatabilità e una
morfologia molto varia: l'apertura può essere arrotondata, a fessura, falciforme o stellata.

BULBI DEL VESTIBOLO

I bulbi si trovano su entrambi i lati del vestibolo. Sono due masse oblunghe di tessuto erettile, lunghe 3 cm,
situate ai lati dell'orifizio vaginale.

GHIANDOLE VESTIBOLARI MAGGIORI o DEL BARTOLINI

Le ghiandole vestibolari maggiori corrispondono alle ghiandole bulbouretrali (di Cowper che nel maschio
sono annesse all’uretra). Si tratta di due piccole ghiandole, di forma rotonda od ovale, poste in profondità,
accanto all'orifizio vaginale, adiacenti all'estremità posteriore del rispettivo bulbo del vestibolo.

CLITORIDE
Il clitoride è una struttura erettile. E’ costituito da una radice, un corpo e un glande.

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ORGANOGENESI
Tra uomo e donna non ci sono differenze
radicali, in quanto nell’organogenesi si parte
tutti uguali.
Nel maschio il corpo spongioso inizia a
chiudersi, per poi essere completamente
chiuso.
Nella femmina inizia a chiudersi per separare
la via urogenitale dalla via digerente, ma il
resto rimane aperto per formare il vestibolo
della vagina e quello che nel maschio è lo
scroto va a formare le grandi labbra.

Si possono avere delle malformazioni

congenite, ad esempio l’ipospadia, dove ci
sono dei fori uretrali (uno solo di solito)
lungo l’asse del pene in posizione ventrale.
Questo avviene perché il corpo spongioso
durante l’organogenesi non si è fuso
completamente.

Un’altra malformazione è l’epispadia,

ovvero troviamo il foro uretrale sulla faccia
dorsale del corpo del pene. È molto più
infrequente dell’ipospadia perché questa
malformazione è dovuta a due eventi: la torsione del pene per portare l’uretra dorsale e un difetto della
chiusura del corpo spongioso.

Sono delle malformazioni che vengono curate chirurgicamente a pochi giorni dalla nascita.

Ci sono anche delle situazioni in cui il clitoride cresce troppo.

4. RIPASSO PERITONEO
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II peritoneo è la più estesa sierosa del corpo. Esso delimita la cavità peritoneale. Nel maschio la cavità
peritoneale è chiusa; nella femmina è aperta a livello delle tube uterine.
Nel peritoneo riconosciamo una porzione parietale che riveste le pareti interne dell’addome e della pelvi ed
una porzione viscerale che riveste gli organi contenuti nella cavità addomino-pelvica.
La cavità peritoneale è uno spazio sieroso virtuale compreso tra il peritoneo parietale e il peritoneo viscerale,
che contiene una piccola quantità di fluido sieroso, che lubrifica il peritoneo viscerale e permette agli organi
mobili di scivolare liberamente gli uni rispetto agli altri e rispetto alla parete addominale, ovviamente entro
i limiti imposti dai loro mezzi di fissità.
Tra il peritoneo e la fascia che riveste la cavità addominale (fascia trasversalis anteriormente, fascia renale
posteriormente) è presente il tessuto connettivo extraperitoneale che separa il peritoneo parietale dagli
strati muscolari delle pareti addominale e pelvica. Il tessuto connettivo extraperitoneale contiene tessuto
adiposo, che aumenta con l’obesità. Si parla di obesità viscerale, più frequente nel maschio.
Il tessuto connettivo extraperitoneale può essere distinto topograficamente in preperitoneale,
retroperitoneale, sottoperitoneale andando a costituire gli omonimi spazi connettivali.
Al contrario del peritoneo parietale, il peritoneo viscerale è strettamente aderente ai tessuti sottostanti dai
quali non può essere facilmente distaccato; lo strato connettivale sul quale poggia il mesotelio è infatti in
continuità con il connettivo della parete degli organi sottostanti e raramente contiene grandi quantità di
tessuto adiposo.

Ciò che contraddistingue maggiormente la porzione viscerale dalla porzione parietale del peritoneo sono i
vasi e i nervi. Il peritoneo è di origine mesodermica ed è costituito da un singolo strato di cellule mesoteliali
appiattite che poggiano su una lamina di tessuto connettivo. Il peritoneo parietale e quello viscerale si
sviluppano a partire rispettivamente dalla porzione somatica (parietale) e splancnica (viscerale) del
mesoderma che rivestono rispettivamente la cavità celomatica embrionale e l’intestino primitivo in essa
contenuto. Il peritoneo parietale è pertanto vascolarizzato da vasi somatici provenienti dalle pareti
addominali e pelvica. Il peritoneo viscerale è invece parte integrale degli organi che riveste; esso riceve infatti
la sua vascolarizzazione dai vasi degli organi che riveste. L’unica parte del peritoneo che ha vasi propri, i vasi
epiploici, è il grande omento perché non riveste nessun organo.
In modo simile, il peritoneo parietale è innervato dai rami dei nervi somatici che innervano i muscoli e la cute
della corrispondente parete addominale mentre il peritoneo viscerale è innervato da rami dei nervi afferenti
viscerali che raggiungono i visceri. Le diverse sensazioni che originano da stimoli che coinvolgono il peritoneo
parietale o quello viscerale riflettono queste differenze anatomiche dell’innervazione.
 Un dolore viscerale, non ben localizzato, avviene quando si stimola il peritoneo viscerale. Non è ben
localizzato perché l’innervazione sensitiva viscerale è più diffusa e quindi non si hanno stimoli precisi. Le
pareti degli organi non hanno fibre nocicettive, le prime che troviamo sono nel peritoneo. Quando noi
abbiamo mal di stomaco vuol dire che l’infiammazione ha già raggiunto i nocicettori del peritoneo.
 Un dolore ben localizzato deriva da una stimolazione meccanica, termica o chimica dei nocicettori del
peritoneo parietale. Il peritoneo parietale è innervato dai nervi metamerici che innervano la parete che
hanno una componente sensoriale per la cute, una componente motoria per i muscoli e una componente
sensoriale somatica per il peritoneo. Avendo questa componente somatica, se si irrita il peritoneo, ho
un dolore ben localizzato, come se avessi irritato uno specifico tratto di cute.
Per avere un’irritazione del peritoneo parietale è necessario un trauma, o si può passare da un dolore
viscerale a uno localizzato. In questo caso vuol dire che qualcosa è uscito dall’organo infiammato e ha
raggiunto il peritoneo parietale, come nel caso delle ulcere perforate.
 Il dolore riferito può essere il dolore del rene che scende verso la gamba, il dolore della colecisti che si
porta dietro. Si ha questo dolore riferito perché il dolore viscerale si porta agli stessi neuromeri del dolore
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 somatico. Il dolore della colecisti, ad esempio, si porta agli stessi neuromeri spinali dove arrivano i
dermatomeri della cute del dorso. Il neurone della lamina 5 del midollo spinale riceve il neurone a T
sensitivo somatico della cute e il neurone a T sensitivo somatico del peritoneo parietale che riveste la
parete addominale, però riceve anche il neurone a T sensitivo viscerale del peritoneo viscerale che riveste
la colecisti. Il neurone della lamina 5 proietta la via spino-talamo-corticale all’area 40 per la componente
protopatica del dolore e poi all’area 1,2,3 per la componente epicritica del dolore. Normalmente questo
neurone ha sempre trasferito il dolore somatico che deriva dalla stimolazione della cute e quindi quando
si ha un dolore viscerale che deriva dal peritoneo della colecisti, il neurone è comunque convinto di essere
stato stimolato dal punto di vista somatico perché è abituato a trasferire questo tipo di dolore. Questa
teoria viene chiamata teoria della convergenza, che sostiene che ai neuroni della lamina 5 arrivano sia i
neuroni somatici che viscerali.

Quando si parla di nervi bisogna ricordare che il peritoneo è innervato dai nervi toracici, il peritoneo pelvico
dai nervi addominali, ma la cupola del diaframma è innervata dal nervo frenico, che non è solo motorio ma
anche sensitivo.

Nel peritoneo riconosciamo, i mesi (organo-parete), gli omenti (organo-organo), i legamenti: tutte queste
strutture sono generalmente costituite da due foglietti di peritoneo tra le quali spesso decorrono i vasi ed i
nervi (nei mesi e negli omenti). La disposizione anatomica di queste strutture e degli organi in relazione con
esse (gli organi intraperitoneali) determina la suddivisione della cavità peritoneale (che è uno spazio sieroso)
in ulteriori spazi sierosi e recessi.
Oltre alle strutture sopra elencate val la pena ricordare le fasce di accollamento (di Toldt, di Treitz) derivate
dalla fusione di mesi primitivi.

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